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Gérmenes Resistentes. Consideraciones Terapéuticas. Dr. Guillermo Recúpero. Prof. Adjunto Cátedra de Infectología. Junio 2012 ...
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Gérmenes Resistentes Consideraciones Terapéuticas Dr. Guillermo Recúpero Prof. Adjunto Cátedra de Infectología

Junio 2012

Razonamiento Inicial Ambulatorio IACS

(R) Bacteriana

Morbi-Mort

I. Hospitalaria

Infecciones asociadas a los sistemas de salud • Hospitalizaciones anteriores. • Hemodializados. • Tratamientos antibacterianos domiciliarios. • Catéteres en pacientes ambulatorios. • Residencia en hogares de ancianos.

Tratamiento empírico inicial • • • • • • • •

Urgencias Infectológicas Meningitis, Encefalitis Herpética Neutropénico febril, Esplenectomizado Sepsis grave Endoftalmitis Infección respiratoria baja con Insuficiencia respiratoria Celulitis necrotizante Absceso peridural Endocarditis protésica precoz

Impacto del tratamiento antibiótico inapropiado Antibiotic

Mortality (%)

Inappropriate empiric therapy

52

Appropriate empiric therapy

12

 Relative risk of mortality in patients receiving

inappropriate therapy was 4.3 (95% CI 3.5–5.2)  Multivariate analysis: inappropriate antibiotic treatment was the most important independent risk factor for death Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

I.H. POR GÉRMENES RESISTENTES

¿Qué diferencia existe entre los gérmenes de la comunidad y los gérmenes I.H.?

I.H. POR GÉRMENES RESISTENTES La diferencia fundamental entre los gérmenes IH. Es su RESISTENCIA a los antimicrobianos

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Surgimiento de resistencia a los antimicrobianos Bacteria sensible

Bacteria resistente Mutaciones Transferencia de genes de resistencia

Nueva bacteria resistente

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

xx

Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos

xx

xx

Cepas resistentes raras Exposición a antimicrobianos

xx

xx

xx

Cepas resistentes predominantes

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención Agente patógeno sensible Patógeno Patógeno Resistente Prevención de la transmisión

Prevención de la infección Infección

Resistencia a los antimicrobianos

Diagnóstico y tratamiento eficaces

Uso acertado Uso de antimicrobianos

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados 12 Rompa la cadena 11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay cura 9 Sepa rechazar la vancomicina 8 Trate la infección, no la colonización 7 Trate la infección, no la contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos 4 Consulte a los expertos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno 2 Retire los catéteres 1 Vacune

Prevención de la transmisión Uso acertado de los antimicrobianos

Diagnóstico y tratamiento eficaces Prevención de la infección

¿Necesitamos nuevos antimicrobianos?  Bacterias resistentes a los antimicrobianos usuales  S. aureus multiresistente  Enterococcus spp.  BGN productores de BLEEs  P. aeruginosa y otros BGN no fermentadores  Terapia secuencial (¿reducción del costo ?)  Menor presión de los antibióticos sobre las bacterias (¿rotación terapéutica ?)  Estimulo permanente de la industria farmacéutica

Gérmenes Problemas • • • • •

Cocos Gram Positivos Estafilococo Enterococo Neumococo Bacilos Gram Negativos Enterobacterias Bacilos Gram (-) no fermentadores

Bacilos Gram Negativos Asociados a infecciones intrahospitalarias Bacterias Enteropatógenas: Shigella sp., Salmonella sp., E.coli, Campylobacter sp. Otras Enterobacterias: Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp. Bacilos Gram negativos no fermentadores: Pseudomonas aeruginosa, S.maltophilia,B.cepacea, Acinetobacter sp.,

ESTAFILOCOCO El Estafilococo Aureus es el 1º agente, 20 % de los aislamientos globales. El MR ocupa la 3º posición es una entidad única por si solo. MR IH: multiresistente. Comunidad: menos R: difundido a toda la población. Actualmente hay un 50 % de R en los aislamientos globales.

ESTAFILOCOCOS METI R SAMR Prevalencia de un 50 % Aparecieron cepas R a Vanco Aparecieron cepas R en la comunidad

Estafilococos Resistentes a Vancomicina • • • •

VAN-S: Vancomicina sensibles. VISA: sensibilidad intermedia. h-VISA: población heterogénea. VIRSA: Vancomicina altamente resistente.

Estafilococo Estafilococo aureus

HOSPITAL

E R ih

E R com

COMUNIDAD

ES

E R ih

E R com

ES

ESTAFILOCOCOS METI R DE LA COMUNIDAD Sitios de Infección: • Piel y partes blandas • Respiratorio Sensibilidad: (S) a TMS, Clindamicina, Gentamicina, Rifampicina, Vancomicina y Teicoplamina

Tratamiento

ESTAFILOCOCOS METI R • VANCOMICINA TEICOPLAMINA • LINESOLID • DAPTOMICINA • TIGECICLINA

Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia Linesolid •

Espectro: Esrafilococos Met S y Meti R Enterococo vanco R

Via endovenosa y oral • Infecciones respiratorias, piel y partes blandas. •

DAPTOMICINA •Pertenece a una nueva familia de antibióticos: los lipopéptidos cíclicos. Vial 350mg. Adm. perfusión IV a de 4 mg/Kg c/24 h. • Aprobada por la EMEA (Enero 2006) para el tto. de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos causadas por MS y MR

DAPTOMICINA • Mecanismo de acción: Despolarización del potencial de membrana de gram +, originando una rápida inhibición de síntesis de proteínas, ADN y ARN. Actividad bactericida rápida, sin ocasionar lisis celular. • Espectro de actividad: Selectivo hacia grampositivos, incluyendo las resistentes a meticilina, vancomicina y linezolid. • No se han identificado mecanismos de resistencias a Daptomicina ni resistencia cruzada con otras clases de antibióticos.

Tigeciclina Espectro de Acción: • Cocos Positivos Met. Resistente. • Anaerobios. • Bacilos Gram negativos no Pseudomonas.

Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia • Tetraciclinas Utilizadas en Esrafilos Meti R

Antibacterianos para estafilococo

• MSSA: Cef. 1º G, Rifam, Tms, Macrólidos. • MRSAc: Clinda, Tms, Rifam, Cipro, Mino • MRSAh: Vancomicina Bacteriemia: Daptomicina Neumonías: Linesolid Piel y P. Blandas: Tigeciclina

Antibacterianos para estafilococo Vancomicina: Siempre con CIM, dosis altas, mientras se pueda medir niveles, puede ser útil el tratamiento en infusión continua.

• No es útil Clinda + Rifam • Asociaciones útiles: Tms + Rifam: Inf. osteoarticulares Tms + Vanco: Bacteriemia y Neumonias Vanco + Clinda en partes blandas

Criterios de la sensibilidad del Neumococo a la Penicilina

CIM (mcg/mL) Meningitis No meningitis (penicilina iv)

S

I

8

En Argentina no se ha detectado neumococos con CIM > 8 mcg/mL

ENTEROCOCO Antibacterianos de elección: Ampicilina + Gentamicina Resistentes: Vancomicina Problema actual: Resistencia a Vancomicina

Bacilos Gram Negativos

Cultivo positivo - E. Coli

Valor del antibiograma

Resistencia de Bacilos Gram Negativos I.H. Enterobacterias, Pseudomonas y Acinetobacter Cepas IH Afectan a varios ATB: Bl, Qui, Aminog. Importantes implicancias clínicas. Hay cepas R a Carbapenem. Reincorporación de Colistina.

RESISTENCIA BACTERIANA MECANISMOS DE RESISTENCIA

• • • •

Disminución de la permeabilidad. Inactivación enzimática. Modificación quimica del sitio blanco. Sintesis de una nueva enzima resistente.

RESISTENCIA BACTERIANA INACTIVACION ENZIMATICA Depende de plásmidos R. Los antibacterianos afectados por este tipo de R son: • R a bectalactámicos. • R a cloranfenicol • R a aminoglucósidos

RESISTENCIA BACTERIANA DISMINUCIÓN DE LA PERMEABILIDAD Modificación de una barrera preexistente: Afectación de una porina (Pseudomonas) Alteración en la cápsula. Extrucción activa: Bombeo desde el interior de la bacteria. Aleración del mecanismo de transporte activo: Se altera el transporte del atb en el interior de la bacteria.

Betalactamasas Características • • • •

Espectro: BL de espectro reducido: Penicilinasas BL Cefuroximasas. BLEE: afecta varios atb no afecta carbapnem. Carbapenemasas.

Factores asociados a BLEE • • • • •

Catéteres Gastrostomía Cx abdominal Hospitalización prolongada Atb previos: Cefalosp., Tmsm, Quinolonas, etc. • Residencias en geriátricos.

Factores asociados a BLEE • • • • •

Comorbilidades Úlceras de decúbito Hemodiálisis Respirador Deficit nutricional

BLEE • Los animales son reservorios de BLEE • Antibacterianos de uso veterinario inducen a formación de BLEE • Las BLEE predominantes son CTXM • Brote de E. Coli en la comunidad con BLEE. CTXM, se lo ha encontrado en animales domésticos.

BLEE: Conclusiones • Las enterobacterias sobre todo E. Coli y Klebsiella tienen R en aumento considerable. • La R a ciprofloxacina está aumentando. • Hay diferencia de R entre los grupos de Carbapenem: 9% al Ertapenem. • Elevada R a los antibacterianos clásicos.

BLEE: Medidas de Control USO RACIONAL DE ANTIBACTERIANOS • BLEE asociadas a un uso aumentado de Cefalosporinas. • La Ciprofloxacina influye en la R de Pseudomonas.

BLEE: Medidas de Control • • • • • •

Aislamiento de contacto. Habitación individual. Guantes, camisolín. Cohortes de pacientes y personal. Lavado de manos. Vigilancia de pacientes que vienen de otras instituciones. • Limpieza estricta de reservorios.

Porcentaje de resistencia de cepas de Ecoli aisladas de pacientes en la comunidad Período: enero del 2009 a marzo del 2010 • Número de cepas: 64

• Grupo etario: 1 mes a 14 años Antimicrobianos tmp/s

% de resistencia 56,25%

sulbactam –amp.

34%

cefalotina

41%

cefixime ciprofloxacina imipenen

6% 13% 0%

RESISTENCIA DE E.COLI EN I.URINARIA EN LA COMUNIDAD Grupo etario: 1 mes a 14 años

40 30 20 10

ANTIBIÓTICOS

ip en en im

na ci pr of lo xa ci

ce fix im e

a tin ce fa lo

-a m p.

0

su lb ac ta n

R E S I S T E N C I A

50

p/ s

D E

60

tm

%

Porcentaje de resistencia de cepas de Ecoli aisladas de pacientes en la comunidad Período: enero del 2009 a marzo del 2010 • Número de cepas: 63

• Grupo etario: 14 años a 50 años Antimicrobianos

% de resistencia

tmp/s

27%

sulbactam –amp.

50%

cefalotina

22%

cefixime ciprofloxacina nitrofurantoína imipenen

2% 25% 15–18 % 0%

RESISTENCIA DE E.COLI EN I.URINARIA EN LA COMUNIDAD Grupo etario: 14 años a 50 años

40 30 20 10

ANTIBIÓTICOS

ip en em im

oí na

ni tr of ur an t

na

ci pr of lo xa ci

ce fix im e

a tin ce fa lo

-a m p.

0

su lb ac ta n

R E S I S T E N C I A

50

p/ s

D E

60

tm

%

Porcentaje de resistencia de cepas de Ecoli aisladas de pacientes en la comunidad Período: enero del 2009 a marzo del 2010 • Número de cepas: 71

• Grupo etario: más de 60 años Antimicrobianos

% de resistencia

tmp/s

65%

sulbactam –amp.

70%

cefalotina

56%

cefixime

21%

ciprofloxacina

58%

imipenen

0%

RESISTENCIA DE E.COLI EN I.URINARIA EN LA COMUNIDAD Grupo etario: más de 60 años

60 50 40 30 20 10

ANTIBIÓTICOS

ip en en im

na ci pr of lo xa ci

ce fix im e

a tin ce fa lo

-a m p.

0

su lb ac ta n

R E S I S T E N C I A

70

p/ s

D E

80

tm

%

P. aeruginosa aisladas de enero a mayo 2011 Total ANTIBIOTICO RESISTENTE SENSIBLE AMICACINA 10 90 CEFTAZIDIMA 15 85 CIPROFLOXACINA 22 78 GENTAMICINA 16 84 IMIPENEM 23 77 MEROPENEM 15 85 PIPERACILINA/TAZOBACTAMA 16 84 Cepas (n) :

172

Antibacteriano Piperacilina Pipera-Tazo Cefoperazona Ceftazidima Cefepime Imipenem Meropenem Gentamicina Amicacina Ciprofloxacina Colistin

%R 40 20 53 25 21 28 30 45 32 43 0

Bacilos Gram negativos (R) • • • • •

Caftazidima, Amicacina Piepracilina-tazobactam Imipenem,Meropenem, Ertapenem Colistina Tigeciclina

Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia Carbapenem Imipenem Meropenem Doripenem Esrafilos Meti S, Estreptococos, Enterococos, Enterobacterias, Pseudomonas, Anaerobios

Ertapenem No cubre Pseudomonas

Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia Aminoglucósidos • Gentamicina • Amikacina

Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia • Colistin Se reactivó para Psudomonas y Bacilos gram negativos multiresistentes.

Pseudomonas aeruginosa

Tratamiento ACINETOBACTER PAN RESISTENTE • CIM a Imipenem > de 16-32 ug/ml Altas dosis de Imipenem • CIM a Imipenem > 256 ug/ml: Imipenem + Colistina+ Rifampicina Tigeciclina+Colistina • Doripenem en caso de Aba OXA 58 + (Mientras Imipenenm y Meropenem presentan 100 % de resistencia, Doripenem presenta 33 % de aislamiento con CIM > 8 ug/ml.

ACTIVIDAD DE 10 ANTIMICROBIANOS FRENTE A Bacteroides grupo fragilis

Origen/antibiótico

AMS

PTZ

FOX

IMI

DOR

ETP

MXF

CLI

TIG

Abdomen- Bf (n=102)

96

99

83

98

96

94

92

75

100

Abdomen-Bgf (n=108)

85

98

65

99

99

95

87

58

99

XII CAM 2010. Subcomision de Bacterias Anaerobias (SADEBAC-AAM)

Datos Locales

Episodios de Bacteriemia Hospital Centro de Salud Enero a Mayo 2008

Total de muestras

144

Hemocultivos Positivos

31

Bacilos Gram Negativos

14

Estafilococos

12

Enterococo

1

Estreptococo Viridans

1

Cándida

3

Etiologías de las Bacteriemias BACILOS GRAM NEGATIVOS Klebsiella Pneumoniae E. Coli Citrobacter Enterobacter Pseudomona Acinetobacter

14 5 2 1 4 1 1

Etiologías de las Bacteriemias ESTAFILOCOCOS Oxa Sensible Oxa Resistente

12 4 8

Estafilococos en Piel y P.B. Mes de Mayo 2008 Hospital Centro de Salud

Germen Estafilo Au (11) Est.Coag. Neg. (9)

Oxa S 3

Oxa R 8

2

7

Sensibilidad de bacilos Negativos I.H. Germen

Cro

Caz Amic

PiT

Cipro Imip

Citrobacter

R

R

S

R

R

S

Klebsiella

R

R

S

R

R

S

E. Coli

R

R

S

R

R

S

Pseudomona

R

R

S

R

R

S

Enterobacter

R

R

R

R

R

S

I.H. POR GÉRMENES RESISTENTES MUESTRAS BACTERIOLÓGICAS Según tipo de IH Hemocultivo Retrocultivo Urocultivo Cultivo de BAL Punción aspiración Biopsias bacteriológicas

MUCHAS GRACIAS