México D.F, a ___ de ____________ 201_.

TV AZTECA, S.A.B. DE C.V. PERIFÉRICO SUR 4121 COL. FUENTES DEL PEDREGAL 14141, MÉXICO, D.F. PRESENTE

Estimados señores: Por medio de la presente en mi carácter de padre/ madre, manifiesto bajo protesta de decir verdad que cuento con las facultades necesarias para ejercer la patria potestad del menor de edad ________________________________________, por lo que otorgo la más amplia autorización para que TV Azteca, S.A.B. de C.V. (LA EMPRESA) o el tercero que esta última designe, haga uso de los derechos de explotación y uso de la imagen de mi hijo(a), término que incluye las características físicas y voz, para la transmisión y retransmisión por cualquier medio a perpetuidad, de su participación en el programa de televisión MASTERCHEF (EL PROGRAMA), incluyendo promocionales, segmentos, pruebas de cámara, ensayos, etc. Reconozco que en mi carácter de padre/ madre he sido informado (a) y he comprendido la descripción y alcances físicos y emocionales de la participación de mi hijo (a) en EL PROGRAMA, por lo que acepto que su participación es de forma voluntaria conociendo los riesgos que le supone su participación, por lo que eximo y libero desde este momento a LA EMPRESA de cualquier responsabilidad y contra cualquier reclamo, denuncia, demanda, y gastos que surjan relacionados con su participación en EL PROGRAMA, y cualquier riesgo, lesión, enfermedad, accidente, leve o grave que pudiera sufrir en virtud de su participación en EL PROGRAMA.

Atentamente, PADRE

MADRE

Nombre: _________________________________

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Firma: ___________________________________

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Con la comparecencia y aceptación: MENOR DE EDAD Nombre: ________________________________

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