Field Trip/Medical Release Form 2019-20 Student’s Legal Name/Nombre legal del estudiante

Grade_______________

I authorize my child to participate in school sponsored field trips.

Yes/si

No

Autorizo a mi niño(a) participar en las excursiones de la escuela.

Does your child take medication on a regular basis? If yes, list below ¿Toma su niño(a) alguna medicina regularmente? Si contestó sí, anotelas abajo

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Does your child have any health problems? If yes, check all that apply ¿Tiene su niño(a) algún problema de salud? Si contestó sí, marque todo lo que se aplica ______Asthma/Asma ______Diabetes/Diabetes ______ Epileptic Seizures/Ataques de epilesia ______Heart/Corazon ______Vision/vision ______ Disablilities/ Discapacidades _______________________________________________________________________________________________________ Is EPI Pen needed/ ¿Es necesaria la pluma EPI?____________

Allergic Reactions to/Reacciones alergicas a: ________________________________________ Others/otras

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Insurance Provider/Compana de poliza

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Policy Number/Numero de poliza

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I, the undersigned, do hereby authorize officials of Hennessey Public Schools to contact directly the persons named in this document, and do authorize the named physicians to render such treatment as may be necessary in an emergency, for the health of said child. In the event the physician, other persons named in this document, or parents cannot be contacted, the school officials are hereby authorized to take whatever action is deemed necessary in their judgment, for the health of the aforesaid child. I will not hold the school district financially responsible for the emergency care and/or transportation of said child. Al firmar este documento, autorizo a los oficiales de las Escuelas Públicas Hennessey llamar a las personas aquí mencionadas y, también autorizo al medico aquí mencionado prestar los servicios necesarios, en caso de emergencia, para la salud de mi niño(a). En caso que no puedan localizar al(a los) doctor(es), a las personas aquí mencionadas o, a los padres, autorizo a los oficiales de la escuela tomar cualquier acción necesaria, de acuerdo a su buen juicio, para la salud de mi niño(a). El distrito escolar no será responsable por los gastos del servicio de emergencia y/o los gastos de transporte de dicho(a) niño(a). Doctor

Phone/Telefono

Hospital Choice/Hospital de preferncia

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Emergency Contacts/en caso de emergencia llame a

Phone

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Telefono Printed Parent/Guardian Names Padre/tutor nombre impreso Parent/Guardian Signature/padre/guardian firma

Phone Telefono Dated Signed/fecha del la firma

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