INFORME DE VIAJE A PERÚ MONITOREO DEL COMPONENTE DE ATENCIÓN CLÍNICOPROGRAMÁTICA DE LA TB-DR DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS COMITÉ LUZ VERDE REGIONAL (rGLC) PERÚ, 09 AL 13 DE DICIEMBRE DE 2013

Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Promoviendo la salud respiratoria en países de bajos y medianos ingresos

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MONITOREO DEL COMPONENTE DE ATENCIÓN CLÍNICOPROGRAMÁTICA DE LA TB-DR DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS COMITÉ LUZ VERDE REGIONAL (rGLC) PERÚ, 09 AL 13 DE DICIEMBRE DE 2013

Consultores Consultores OPS/ La Unión • Edith Alarcón • Raimond Armengol • Rafael Laniado • Francisco León • Fernando Llanos • Jorge Matheu • Ernesto Montoro • Alfonso Tenorio • Amelia del Villar

ESNPCT/INS • José L. Cabrera • Jonathan Cámara • Brigitte Espíritu • Lorena León • Eliana Leyva • Alberto Mendoza • Denisse Vela • Luis Asencios

Agradecimientos El equipo integrante de la visita al componente TB DR de la ESNPCT quiere expresar su agradecimiento a todos aquellas personas e instituciones que contribuyeron a llevar a cabo la misión. Vaya nuestro especial reconocimiento al Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), ESNPCT, al INS, DIGEMID, DARES, Programa de VIH, las diferentes DISAS y DIRESAS visitadas, RP PATHFINDER, RP PARSALUD, al Comité Alto a la Tuberculosis de San Juan de Lurigancho y en especial a la oficina OPS/OMS de Perú

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Contenido

Abreviaturas ....................................................................................................................... 5 Resumen Ejecutivo ........................................................................................................... 6 Objetivos y actividades .................................................................................................... 8 Recomendaciones y acuerdos de la visita previa ........................................................ 8 Principales acuerdos y recomendaciones .................................................................... 15 I Informe detallado ............................................................................................................ 19 1)

Introducción ...................................................................................................................... 19

2)

Antecedentes .................................................................................................................... 19 Programa Nacional de control de la Tuberculosis....................................................... 19

3) a) b) c)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 19 Conclusiones........................................................................................................................................... 23 Recomendaciones ................................................................................................................................. 23

Información sobre TB-DR/MDR/XDR en el país............................................................ 23

4) a) b) c)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 23 Conclusiones........................................................................................................................................... 24 Recomendaciones ................................................................................................................................. 25

Compromiso político, alianzas, organización ............................................................. 25

5) a) b) c)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 25 Conclusiones........................................................................................................................................... 26 Recomendaciones ................................................................................................................................. 26

Laboratorio de bacteriología de la TB – Red de laboratorios..................................... 26

6) a) b) c)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 26 Conclusiones........................................................................................................................................... 29 Recomendaciones ................................................................................................................................. 30

Tratamiento de la TB-DR ................................................................................................. 31

7) a) b) c)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 31 Conclusiones........................................................................................................................................... 32 Recomendaciones ................................................................................................................................. 33

Gestión de medicamentos ............................................................................................. 33

8) a) b) c)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 33 Conclusiones........................................................................................................................................... 34 Recomendaciones ................................................................................................................................. 34

Sistema de registro e información ................................................................................. 35

9) a) b) c)

10) a) b) c)

11)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 35 Conclusiones........................................................................................................................................... 37 Recomendaciones ................................................................................................................................. 37

Control de infección .................................................................................................... 38 Hallazgos ................................................................................................................................................. 38 Conclusiones........................................................................................................................................... 39 Recomendaciones ................................................................................................................................. 39

Recursos Humanos, Capacitación y Asistencia Técnica ....................................... 39

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d) e) f)

12) a) b)

13) a) b) c)

Hallazgos ................................................................................................................................................. 39 Conclusiones........................................................................................................................................... 39 Recomendaciones ................................................................................................................................. 39

Plan Nacional de TB-DR .............................................................................................. 40 Hallazgos ................................................................................................................................................. 40 Conclusiones........................................................................................................................................... 41

Financiamiento y Fondo Mundial (GFATM) .............................................................. 41 Hallazgos ................................................................................................................................................. 41 Conclusiones........................................................................................................................................... 42 Recomendaciones ................................................................................................................................. 42

Anexos ............................................................................................................................... 43 Anexo 1. Términos de referencia ........................................................................................... 43 Anexo2. Actividades realizadas y establecimientos visitados........................................... 44 Anexo 3: Personas Entrevistadas .......................................................................................... 61

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Abreviaturas APP: APS: BK:

Alianza Público-Privada (PPM en inglés) Atención Primaria de Salud Baciloscopía de esputo (BK+ = baciloscopía positiva, BK (-) = Baciloscopía negativa) CAT: Categoría (o esquema) de tratamiento antituberculoso, usualmente señalado como CAT I, CAT II, CAT III y CAT IV (este último con drogas de 2ª línea) CLV: Comité Luz Verde (GLC en inglés) DGSP Dirección General de Salud de las Personas ESNPCT Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis FG: Fondo Global (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria: GFAMT) GLC: Green Light Committee (CLV en español) IDA: International Dispensary Association TB-MDR: Tuberculosis Multidrogorresistente MS: Ministerio de Salud ONG: Organización No Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PNT: Programa Nacional de Tuberculosis PPM: Public and Private Mix (APP en español) PpR Presupuesto por Resultados PSD: Pruebas de Sensibilidad a Drogas (referido a drogas antituberculosas) RAFA: Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos. RME Registro Medico Eletrônico TB: Tuberculosis PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDP: United Nations Development Programme.)

Medicamentos antituberculosos de 1ª y 2ª línea: Acido P-Aminosalicílico Amikacina Amoxicilina/Clavulánico Capreomicina Cicloserina Ciprofloxacina Claritromicina Clofazimina Estreptomicina Etambutol Etionamida

PAS Am Amx/Clv Cm Cs Cfx Clr Cfz S E Eto

Gatifloxacina Isoniacida Kanamicina Levofloxacina Moxifloxacina Ofloxacina Pirazinamida Protionamida Rifampicina Tioacetazona Viomicina

Gfx H Km Lfx Mfx Ofx Z Pto R Th Vi

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Resumen Ejecutivo Los objetivos de la misión fueron evaluar los avances en la implementación del manejo clínicoprogramático de la TB-DR, la implementación de las recomendaciones GLC regional efectuadas en 2012 y el cumplimiento de las metas del Fondo Mundial (GFATM) La población del Perú se estima en 30 135 875 habitantes; está dividido en 25 Regiones políticas y 3 regiones geográficas: costa, sierra y selva. El país ocupa el primer lugar en América en notificar TB DR (Casos TB-MDR: 1225 y casos TB-XDR: 84). Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. Lima y Callao tienen el 54% de casos de TB, 82% de TB-MDR y 89% TB-XDR. Existe un alto nivel de compromiso político para el control de la TB y especialmente de la TBDR, evidenciado en la designación de recursos económicos específicos, la fuerte estructura de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de TB y la aprobación reciente de la nueva Norma Técnica Nacional de Control de TB, que adopta las recomendaciones más importantes que las anteriores misiones de evaluación habían dejado al país. Las alianzas estratégicas existentes con otras instituciones del sector salud, con otros sectores del Estado, gobiernos locales y sociedad civil representan un inmenso potencial para fortalecer las acciones de prevención y control de la TB y la TB-DR, así como la atención de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la TB, sus familias y las comunidades en donde ellos residen. Han sido priorizadas diez regiones: Lima, Callao, Lima Provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica, Ancash y Moquegua En octubre del 2000 el GLC aprobó el primer proyecto para el manejo programático de la TBDR en el país, dándole acceso a DSL a precios concesionales y de calidad garantizada. En septiembre de 2003 se aprobó un proyecto de expansión para 2000 pacientes parcialmente financiado por el Fondo Mundial. Con este proyecto y posteriores se realizó la expansión a Lima-Callao y progresivamente al resto del país. El GLC y últimamente el rGLC han estado realizando evaluaciones de la implementación del proyecto y su expansión, las últimas tres evaluaciones tuvieron lugar en los años 2008, 2011 y 2012. La ESNPCT en 2012 notificó 28 025 casos de TB TF (Tasa de 93 por 100 000 hab.) De ellos 17 653 casos fueron TB BK+ (Tasa de 58,6 por 100 000 hab.) La detección de casos es del 100% de los estimados de OMS La actividad de detección de TB y TB-DR ha incrementado en los dos últimos años, no obstante la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. La coinfección TB/VIH es de 3,18% La mayor proporción de casos antes tratados la constituyen las recaídas con más del 60% El 81,5% de los casos nuevos están siendo evaluados por cohortes. El éxito terapéutico varió entre 68% y 75%. En el año 2011 no fueron evaluados 2 529 casos. La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas y el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico en las recaídas del 80% y en los abandonos recuperados del 62,6% En cuanto a diagnóstico de TB y TB-DR por laboratorio, están próximos a alcanzar el acceso universal a la PS rápida molecular: Genotype MTBDRplus/MODS y método de proporciones en cepas resistentes a H y/o R. Existe una red de laboratorios bien estructurada con laboratorios suficientes en relación a la población del país. Se encuentra en funcionamiento un sistema de transporte de muestras y cepas. Existe financiamiento para abastecer con insumos necesarios para el diagnóstico de TB y TB MDR. Se han logrado avances en la mejora de la infraestructura de los laboratorios de referencia y mejora en la bioseguridad de los laboratorios. Se ha implantado un programa de control de calidad para las pruebas convencionales de diagnóstico de TB. Se encuentra en etapa de implementación el nuevo método para control de calidad de BK (LQAS y panel).

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El Sistema de Información de Laboratorio NETLAB está disponible en la red de laboratorios. Existe un algoritmo para la detección de TB-MDR y TB-XDR por métodos rápidos y convencionales. Se han realizado estudios de Epidemiología Molecular en el INS y se ha realizado validación de cultivo y PS por el método de BACTEC MGIT 960 Para el tratamiento de la TB-DR se siguen los protocolos establecidos por guías internacionales y es fundamentalmente ambulatorio. La hospitalización tienen lugar en los UNET (Antiguos CEDEX) Están disponibles para la Estrategia drogas del grupo V para pacientes con XDR. Para los casos XDR se aplica el tratamiento alternativo domiciliario que incluye la visita de enfermería dos veces al día. Desde el 2007 al 2010 el éxito terapéutico de casos TB-MDR oscila alrededor del 60% con 8% de muertes y fracasos, los abandonos son el 18,6. La negativización del cultivo a los 6 meses de iniciado el tratamiento en casos MDR en el año 2010 fue de 64,6% Se cuenta con un sistema de registro e información en todos los niveles de atención. No se cuenta aún con un sistema nominal de casos de TB a nivel nacional dentro de un software. El actual software del Registro Medico Electrónico (RME) solo disponible para los casos resistentes, no permite la obtención de reportes automatizados y su manejo es centralizado, lo que dificulta el análisis de la información en forma oportuna. El NETLAB no es compatible con el RME por lo que la información de laboratorio también debe ser digitada. El NETLAB no emite reportes automáticos que facilite el análisis.. La TB y TB-DR como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud es objeto de detección y vigilancia. Algunos de los servicios visitados muestran debilidades en la implementación adecuada de las medidas de control de infección. Se han realizado actividades de capacitación, no obstante se evidencia insuficiente RRHH debidamente capacitado para las actividades programáticas de la ESNPCT en todos los niveles de atención. El Plan nacional es coherente con la situación de salud y criterios internacionales. El financiamiento para las actividades programáticas de control de TB y TB-DR está garantizado por el Estado a través del presupuesto por resultados (PpR) desde 2011, y complementado por las acciones propias de otras instituciones del sector de la salud tales como EsSalud, el Sistema Nacional Penitenciario y el Seguro Integral de Salud (SIS). El apoyo recibido a través del Fondo Mundial complementa adecuadamente las acciones gubernamentales para el control de la TB y TB-DR, y promueve actividades innovadoras exitosas para el control de la TB-XDR Las principales recomendaciones son: 1) Continuar garantizando el financiamiento de todas las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR por parte del Estado para poder impactar significativamente dada la situación epidemiológica de la TB en el país 2) Financiar la implementación del plan Lima-Callao, 2013- 2016 y el Plan 2013-2016: Lima Cercado - La Victoria a. Fortalecimiento de servicios de salud b. Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB c. Abordaje de determinantes sociales 3) Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la “Norma Técnica Nacional de TB” relacionadas con la vigilancia, prevención y control de la TB y TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud. 4) Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR. 5) Fortalecer el tratamiento y seguimiento de casos TB-MDR y XDR: • Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera.

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•

Proseguir con el plan de implementación de albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día • Tratamiento domiciliario a través de visitas de enfermería. 6) Realizar estudio de factibilidad para la introducción del GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo 7) Implementar la prueba rápida (inmunocromatografia lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo. 8) Asistencia técnica para el seguimiento de la implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad. Objetivos y actividades Objetivos  Evaluar los avances en la implementación del manejo clínico-programático de la TB-DR  Recolectar y analizar los datos sobre los resultados de la atención de los pacientes con TB-DR  Verificar avances en la implementación de las recomendaciones GLC-2012 y metas del FG Actividades • Entrevista con autoridades de OPS/OMS y Ministerio de Salud • Reuniones de trabajo con el equipo de la ESNPCT y VIH/sida, RP Pathfinder y RP Parsalud, INS, DARES y DIGEMID • Participación de la reunión multisectorial de San Juan de Lurigancho • Visitas al:  Almacén Central del MINSA  Laboratorio del Instituto Nacional de Salud, Laboratorios de la DISA Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur y DIRESA Callao  DISA y Red de Salud Lima Ciudad, Hospital Arzobispo Loayza y CS Juan Pérez Carranza  DISA Lima Este, Hospital Hipólito Unanue, CS Nocheto, CS Jaime Zubieta, CS E. Montenegro, CS Huáscar XV  DISA Lima Sur, Hospital Maria Auxiliadora, CMI San José.  DIRESA Callao, Hospital Daniel Alcides Carrión, CS Perú Corea Recomendaciones y acuerdos de la visita previa y situación actual Recomendaciones y acuerdos formulados en la visita previa (5 al 9 de noviembre de 2012) Tuberculosis Aunque el objetivo de esta visita fue evaluar el componente TBDR de la ESNPCT (Programa Nacional de TB), merece resaltarse que aunque la morbilidad disminuye, es una señal de alarma la disminución en la proporción de éxitos terapéuticos, la elevación de los abandonos y la existencia de una importante proporción de casos en los cuales se desconoce su evolución. Es un reto importante para la ESNPCT corregir esta situación, por una parte reforzando la aplicación del DOT (tratamiento directamente observado) y por otra parte intensificando la eficiencia del sistema de

Situación Actual

Es prematuro poder evaluar esta recomendación, no obstante se evidencia que la ESNPCT está realizando esfuerzos para reforzar el DOT y mejorar el sistema de información.

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información y su correspondiente informatización a los fines de conocer la situación de la TB en el país lo más exactamente posible. Régimen 2ª fase Es opinión unánime de esta misión que Perú debe aplicar en la 2ª fase del tratamiento de la TB un régimen trisemanal como mínimo Tuberculosis drogorresistente Es fundamental terminar de lograr la universalización de las PS especialmente en las jurisdicciones con mayor carga de TBDR a fin de evitar diagnósticos empíricos. La provisión amplia de DSL y fármacos del grupo V de OMS recién se ha logrado en 2012, por lo que es de esperar una mejoría importante de las curaciones a partir de las cohortes actualmente en formación. El porcentaje de éxito terapéutico debería superar como mínimo el 60% en futuras cohortes como reflejo de las acciones emprendidas en el último año por la ESNPCT Para las cohortes con información disponible (20072009), con entre 3 y 5 años de iniciadas, los pacientes aun en tratamiento deberían tener una salida evolutiva. Representan 14,4% del total de casos y pueden influir en el bajo éxito terapéutico Analizar la prevalencia y evolución de perfiles de resistencia en las distintas sub categorías de retratamientos para guiar el tratamiento en cada una de ellas Evaluar la importancia de la transmisión para generar casos de TBDR mediante estudios de epidemiología molecular en áreas de alto riesgo. Tratamiento Completar la actualización de las Guías de tratamiento de la TBDR, incluyendo todas sus formas (mono, poli, multi y extensamente resistente). Convendría incorporar al CERN representación de los Laboratorios de Bacteriología, de Enfermería/ Agentes DOT, Trabajadores Sociales y un representante de los pacientes (sociedad civil). De este modo se convertiría en un organismo multidisciplinario, más adecuado al enfoque de la TBDR que el exclusivamente medico que plantea la Estrategia Nacional 2013-2014. Cuando logre habilitarse la interfaz entre el registro de pacientes con TB-DR y la información de laboratorio (NETLAB) convendrá incorporar las

Está siendo aplicado

Se ha avanzado considerablemente en la universalización de las PSD. No obstante debe ser reforzado especialmente en pacientes antes tratados

Ha sido alcanzado el 60% de éxito en las cohortes de MDR. Para XDR aún no se ha alcanzado

Este valor actualmente está en alrededor de 4,7% Con el acceso universal a las PSD estarán disponibles los resultados de las mismas para indicar tratamiento. Es importante llevar el registro de resultados a efectos de vigilancia continua Se han realizado estudios. Se está cumpliendo

Actualizado

Realizado

Ha sido contemplado, pero aún no ha sido habilitada la interfaz.

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actas de las reuniones del CERN de cada paciente. Gestión de medicamentos anti-TB En proceso. En cuanto a Incluir DFC (y clofazimina), se ha iniciado el Adquirir medicamentos en combinación a dosis fijas proceso de inclusión en el petitorio para tratamientos de TB sensible nacional (DIGEMID), incluidos en la nueva NTS. Piloto de inicio en Lima Cercado y La Victoria Se ha realizado reuniones bimensuales con DIGEMID.DARES y ESNPCT a fin de fortalecer la información del suministro. Reuniones técnicas con los coordinadores de DEMID de las Limas a fin de fortalecer la programación y el suministro de medicamentos estratégicos y de Mayor coordinación en los procesos de soporte. 3 Reuniones por vía programación entre la ESN y los responsables de elluminate a nivel de las Regiones medicamentos a nivel local, regional y nacional, de salud con las DIREMID y ESR para mejorar el nivel de información que conduzca a PCT a fin de fortalecer la una programación más próxima a la realidad y la programación de medicamentos. optimización de los recursos. Se ha priorizado la participación de los Farmacéuticos de las Regiones a fin de fortalecer las BPA en el AEM y en los servicios del PCT, Programación y suministro de medicamentos e IMQ, adquisición de medicamentos de soporte. Se ha incluido en la NT las funciones de DIREMID y DARES. En cambios de norma, tomar en cuenta el tiempo de su implementación considerando el stock disponible Considerado de los medicamentos anteriormente adquiridos. Elaborar una metodología de programación que considere no solamente casos y consumo, sino Considerados también tratamientos. Recomendar al GDF, Fondo Mundial u OPS/OMS buscar proveedores para PAS. Ya existe en el país Realizado un laboratorio que está fabricando kanamicina Programación y suministro de Apoyar a DISAs para solucionar la disponibilidad de medicamentos e IMQ, adquisición de medicamentos de soporte medicamentos de soporte. La entrega de medicamentos a los servicios de la estrategia de TB para el tratamiento de TB sensible debería realizarse de manera mensual o por fases de tratamiento para minimizar los stocks a este nivel Está siendo considerado y evitar los riesgos de pérdida de la eficacia del medicamento por mal almacenamiento. No es recomendado el reingreso de medicamentos al sistema que no tuvieron adecuado mantenimiento

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de la cadena de calidad. Los medicamentos para el esquema de un paciente (por fase o mensual) deben guardarse de preferencia en cajas aislantes térmicas y no en cajas plásticas, esto protegería en mejor medida el problema de temperatura y humedad Mejorar la vigilancia de los responsables de medicamentos sobre los medicamentos entregados a enfermería y de los stocks que se maneja en enfermería Adoptar medidas rutinarias en el monitoreo del manejo de los medicamentos en los servicios de la estrategia TB, para garantizar el mantenimiento de la calidad del medicamento Implementar la distribución en dosis unitaria en los medicamentos para TB en los hospitales, que permita un mejor seguimiento del tratamiento al paciente Implementar un equipo multidisciplinario con la participación de por ejemplo, psicólogos, farmacéuticos, nutricionistas, para dar soporte al paciente durante su tratamiento. Fortalecer las áreas competentes del profesional farmacéuticos en la consejería a los pacientes de TB y la participación activa en el manejo del paciente, implementando espacios de consejería farmacéutica al inicio de la terapia, con el fin de mejorar el nivel de conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos y disminuir los problemas de abandono Incrementar la fármaco-vigilancia continua en pacientes con tratamiento antituberculosis Diseñar e implementar educación andragogica y lúdica al paciente utilizando material adecuado (grafico y lúdico) que facilitar su educación respecto a su enfermedad, su tratamiento farmacológico y los problemas relacionados a medicamentos que vaya recibiendo Sistema de gestión de medicamentos en general Implementar el uso del sistema informático SISMED con la tecnología apropiada en los centros y puestos que no lo poseen. Así como, ampliar la automatización de la información desde el documento de atención en farmacia. Realizar una evaluación de la información recopilada a fin de detectar los puntos a ser mejorados, e implementar un mayor control de calidad en la información generada Implementar una política de desarrollo de recursos humanos, que incluya capacitación,

Esta recomendación requiere ser documentada. Por el momento la Estrategia no la está aplicando

En proceso

En proceso

En proceso

Realizándose

Está siendo considerado

En proceso

Está siendo considerado

No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación

En proceso No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta

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remuneraciones apropiadas, estímulos, entre otros; con el fin de disminuir la elevada rotación de personal. Reglamentar la transferencia de presupuestos por resultados (PpR) de las Unidades Ejecutoras a las Direcciones de Salud para garantizar la disponibilidad de medicamentos de soporte (coordinaciones con MEF u otros niveles de gobierno). Implementar estrategias que permitan disminuir el número de productos desiertos: a. Mejorar el estudio de mercado (ajustes económicos a los productos con precios en el límite inferior, análisis económico del mercado, conseguir referentes internacionales, etc.) b. Implementar las adquisiciones internacionales mediante la Droguería de DARES o a través del Fondo Estratégico de OPS, UNICEF u otros. Promover en los gobiernos regionales y locales una mejor gestión del proceso de suministro Gestionar la implementación de la modalidad de adquisición por convenio marco

Para el Almacén Nacional (DARES): a. Adquisición de un sistema informatizado para almacén, que permita mejorar el manejo del almacén e información actualizada. b. Equipar al almacén con equipos apropiados para facilitar el trabajo y evitar riesgo de salud a los trabajadores (montacargas, balanzas, etiquetadora, embalaje automatizado, etc.) c. Implementar indumentaria con implementos de bioseguridad en los trabajadores. d. Dotar de recurso humano suficiente en relación al volumen de medicamentos que maneja

Para los Almacenes de DISAs: a. Implementar almacenes con buenas prácticas de almacenamiento que protejan adecuadamente a los medicamentos y también la salud de los trabajadores. b. Elaborar procedimientos de todas las operaciones realizadas, así como un flujo de procesos que sirva de guía al trabajador. c. Dotar de equipos apropiados a los almacenes

recomendación

No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación

Se ha realizado compras internacionales a través del Fondo estratégico para adquirir drogas de segunda línea No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación En proceso Se han realizado compras con convenios marco con EsSalud, Fuerzas Armadas a fin de lograr oportunidad del suministro. No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación. Se ha implementado página Web de DARES que permite monitorizar el suministro de medicamentos a las Regiones, así como ver los saldos de stock en el AEM. Se ha mejorado condiciones de almacenamiento en DARES y en proceso los AEM de regiones de Lima. Se ha elaborado y financiado un protocolo para evaluar la calidad de medicamentos en almacenes y lugares de expendio de los servicios de la ESPCT (INS, DIGEMID, ESNPCT). Se ha mejorado condiciones de almacenamiento en DARES y en proceso los AEM de regiones de Lima. Se ha elaborado y financiado un protocolo para evaluar la calidad de medicamentos en almacenes y lugares de expendio de los servicios de la ESPCT (INS, DIGEMID,

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para mantener los medicamentos e insumos de acuerdo a las exigencias de su naturaleza (aire acondicionado, cámaras especializadas), y cuidar la salud del trabajador. d. Mejorar los sistemas de informatización que ahora poseen, y dotar de sistemas adecuados para manejo de almacenes a los que aun adolecen de estos. e. Incrementar la vigilancia de DIGEMID en los almacenes públicos DISAs de los servicios de salud del Ministerio de Salud, Seguridad Social y Fuerzas armadas. Implementar áreas de fármacotecnica en las Direcciones de medicamentos para realizar el fraccionamiento apropiado de los medicamentos para los pacientes que lo requieren en centros y puestos de salud, que guarden los principios de garantía de calidad Control de infecciones

ESNPCT). No han sido visitadas suficientes DISAS durante la misión. No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación

No implementado

El exitoso modelo de control de infecciones aplicado en el Hospital H. Unanue debe ampliarse en primera instancia a todos los centros de atencion de tuberculosis, no solamente drogorresistentes, y luego a los servicios que manejan una proporción importante de pacientes enfermos o potencialmente enfermos, como las salas de emergencia, clínica medica, obstetricia, etc.

Está siendo aplicada la recomendación. Con asistencia técnica y financiera de FM se ha ampliado el monitoreo de cumplimiento de Planes de Control de Infecciones en hospitales a nivel nacional. Se han capacitado en control de infecciones en 2013: No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación

Sistema de Registro e información Para administrar la información correspondiente a los casos MDR, la ESNPCT cuenta con el aplicativo Registro Medico Electrónico (RME), el cual debe tener una interface con el NETLAB. Es importante acelerar la migración de la base de datos a un software que facilite la obtención de reportes y permita toma decisiones oportunas para el manejo y seguimiento de los afectados por TBDR (está planeada una consultoría externa a esos fines). Recursos humanos

Se ha logrado financiamiento para implementar sistema nominal (OGEI, ESNPCT: Plan Cercado - La Victoria) de TB sensible y TB resistente. Se ha ensayado el proceso de la interface, detectando problemas de incompatibilidad ,el cual está en proceso

Implementar una política de desarrollo de recursos humanos que incluya capacitación, remuneraciones apropiadas, estímulos al personal, para elevar su desempeño y disminuir la rotación

Garantizar la permanencia del personal capacitado

En proceso. La Reforma del Sector Salud plantea un incremento de la redistribución al personal médico y no medico a nivel nacional. No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación Mayor estabilidad en contratos de

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en sus respectivas áreas

Realizar actividades de capacitación sobre la fundamentación de las normativas

Aspectos políticos y financieros La aprobación de la Ley Marco TB/Perú significará un importante avance normativo en el control de la enfermedad en el país. Se recomienda la pronta finalización de las correcciones al proyecto y su envió al Congreso para su consideración. Es fundamental que los importantes recursos asignados a la ESNPCT, cuando son derivados a las Regiones del país sean utilizados con los fines específicos a los que fueron asignados, es decir las actividades de control LABORATORIO Incluir en los análisis sistemáticos el aporte del cultivo para la detección de casos en el país

Evaluar el Kit comercial para la realización del MODS tomando como referencia el método de las proporciones, analizar si por su costo es conveniente en relación con otras pruebas rápidas Evaluar la calidad en la rutina de trabajo de LPA implementado por comparación con lo resultados del método de referencia”

Consensuar y redactar un Plan de Expansión de pruebas rápidas especificando fundamentos para la selección de métodos en cada área y costos relativos y evitar la superposición de pruebas

Rediseñar el programa de Control de calidad de los BK en los laboratorios Intermedios(incorporando el análisis de los resultados de lectura de laminas y

tipo CAS: renovables anualmente, vacaciones, seguro social Capacitación de nueva norma: Capacitación nacional 4 al 6 de diciembre (más de 170 delegados de todo el país) y plan de réplicas a nivel nacional para el primer trimestre de 2014

Realizado

Implementado

Pendiente inclusión en la norma técnica y en el nuevo formato bacteriológico. Informe Bacteriológico resultado de BK (-) /cultivo (+). EL INS no ha incluido en uso del kit comercial de MODS en ninguna de sus directivas En proceso la evaluación operacional del rendimiento diagnóstico del Genotype en comparación a Agar en Placa Proporciones Mejorar informe de genotype De acuerdo a los lineamientos de la política emitidos por el INS sobre el uso de las pruebas rápidas para la detección de TB MDR. Se logró consenso con la ESN PCT para la Transferencia de pruebas a corto plazo, en Lima Ciudad y Lima Este se implementará la prueba molecular por tener alta prevalencia de TB MDR, y el GRIESS, está propuesto, para las Áreas de baja prevalencia de TB MDR Se han realizado talleres de capacitación 2012 y 2013 a nivel nacional sobre el nuevo

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situaciones simuladas , para evaluar la capacidad que tiene para detectar errores y reorientar medidas correctivas)”

Incorporar la Microscopía de fluorescencia con iluminación LED, después de su validación en terreno en los laboratorios con alta carga de trabajo (Hosp. H. Unanue)”

Identificar y corregir las causas de deficiencia en la preparación de medios de cultivos detectadas, proveer instrucciones para realizar los controles de calidad internos.”

Validar y transferir en el corto plazo la identificación rápida de M. tuberculosis, mediante Inmunocromatografía Lateral en los Laboratorios que realizan MODS y GRIESS Desarrollar análisis automáticos con el NetLab para analizar de manera uniforme todos los métodos diagnósticos en uso”

Desarrollar en el NetLab formatos que presentan en la información en acuerdo con los registros requeridos por la ESNP CT y los requeridos en los trabajos internos en los laboratorios”

procedimiento de Evaluación Externa de la calidad de las baciloscopías. implementando el nuevo método de EEC de las BK en las regiones en forma progresiva Se ha elaborado el manual, se ha dado las capacitaciones a nivel nacional (38 talleres a nivel nacional) El INS considerará la validación de microscopia con iluminación LED en áreas seleccionadas; pendiente formalización del pedido. No está incluido en la Norma Técnica Se ha reeditado el manual de control de calidad de medios de cultivo. Existen informes de control de calidad realizados por el Lab. de Referencia Nacional y cuando se detectan problemas se dan recomendaciones de mejora y se vuelve a evaluar. Avance en 8 DIRESAS/DISAS Validación ya está terminada. La transferencia se encuentra en proceso a las 5 Limas y Arequipa Informe de validación del método Reporte de consolidados para MODS Coordinar con ESNTB que tipo de consolidados se requieren El Net Lab, ha incorporado la información contenida en la ficha clínica-epidemiológica que utiliza el de ESNPCT. Formato de NETLAB es amigable pero pendiente evaluar nuevos formatos de nueva Norma Técnica

Principales acuerdos y recomendaciones Recomendaciones 1

2

Continuar garantizando el financiamiento de todas las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR por parte del Estado para poder impactar significativamente sobre su situación epidemiológica en el país. Presentar un propuesta al FM para una nueva subvención específica para la prevención y control de la

Responsables(s)

Tiempo para su cumplimiento

Ministerio de Salud/ESNPCT

Permanente

Ministerio de Salud/ESNPCT

2ª semestre de 2014 y 1er

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3

4

5

6 7

8 9 10

11

12

13

14

TB-DR ya que Perú puede ser considerado un país elegible para el nuevo modelo de financiamiento del Fondo Mundial que iniciará en 2014, Financiar la implementación del plan Lima-Callao, 20132016 y el Plan 2013-2016: Lima Cercado - La Victoria • Fortalecimiento de servicios de salud • Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB • Abordaje de determinantes sociales Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la “Norma Técnica Nacional de TB” relacionadas con la vigilancia, prevención y control de la TB y TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud. Implementar lo establecido en la norma en relación a recursos humanos necesarios para el adecuado manejo programático de la TB. Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR. Asegurar la compra oportuna de DFC y 5º grupo para XDR. Planificar un estudio de prevalencia de resistencia (adecuar los laboratorios para dar respuesta a tal fin) Garantizar sostenibilidad de la estrategia de tratamiento domiciliario para los afectados de TB-XDR Mejorar los resultados del tratamiento de la TB-DR a. Fortalecer la implementación de intervenciones interdisciplinarias e interinstitucionales tendientes a reducir el abandono del tratamiento b. Fortalecer las estrategias para reducir la letalidad, mediante el diagnóstico temprano e interviniendo en los pacientes coinfectados y en comorbilidades Fortalecer el tratamiento y seguimiento de casos TBMDR y XDR: a. Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera. b. Proseguir con el plan de implementación de albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día Implementar las medidas de control de infección estipuladas en la norma actual Sistema de registro e información Capacitar al personal y monitorear de forma continua los registros e informes preparados en los establecimientos de salud, con la finalidad de garantizar la calidad de la información obtenida Realizar control de calidad de la información recibida en el nivel central antes de ser ingresada a la base de datos.

trimestre 2015

Ministerio de Salud/ESNPCT

2014-2016

Ministerio de Salud/ESNPCT

2º semestre 2014

Ministerio de Salud/ESNPCT

1er trimestre 2015

ESNPCT/INS

1er trimestre 2015

Ministerio de Salud/ESNPCT/ DIGEMID

2º semestre 2014

ESNPCT/INS

2º semestre 2014

Ministerio de Salud/ESNPCT

Permanente

ESNPCT

Permanente

ESNPCT

Permanente

ESNPCT

2º semestre 2014

ESNPCT

2º semestre 2014

ESNPCT

1er semestre 2014

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26

Optimizar las coordinaciones con los representantes del Seguro Social (EsSalud) para obtener la información en forma oportuna e invitarlos a participar en las capacitaciones que se realicen en las DISAs/DIRESAs a nivel nacional. Establecer los requerimientos para contratar los servicios para la preparación de un software nominal on-line de los casos de TB a nivel nacional. Este software debe tener en cuenta los niveles de seguridad, confidencialidad, oportunidad y facilidad para los usuarios en el ingreso y obtención de reportes de acuerdo a lo establecido por la norma técnica. Integrar o contar con una interface del NETLAB en el corto plazo Modificar y/o adecuar y/o migrar a un software actualizado que facilite el ingreso de la información, así como la obtención de reportes que permita el seguimiento y obtención de indicadores que permita tomar decisiones oportunas en base a la información de los casos de TB-DR. Compatibilizar el Registro Médico Electrónico con el NETLAB Implementar la base de datos nominal de todos los casos de TB Implementar los registros dispuestos en la norma técnica actual Actualizar el software del NETLAB teniendo en cuenta que la solicitud de investigación bacteriológica en TB ha sido modificada en la actual norma técnica de salud para la prevención y control de la tuberculosis en el Perú (Diciembre 2013). Solicitar que al actualizar el software, se cuente con reportes automáticos que incluyan reportes sobre la vigilancia de la resistencia a los medicamentos y que consoliden la información periódicamente. Capacitar al personal del laboratorio sobre las indicaciones para la realización del cultivo y las pruebas de sensibilidad rápidas y convencionales, así como en las conservación, transporte y envío de resultados Monitorear el acceso de entrega de claves al NETLAB y verificar que los resultados de los análisis informados sean revisados por los solicitantes. Gestión de medicamentos Realizar los trámites necesarios y enviar la información a DARES para documentar (concentración, forma de presentación, etc.) la necesidad de adquirir las DFC, así como la inclusión de las DFC en el petitorio nacional único de medicamentos (PNUMER) antes del 14 de marzo del 2014 Implementar la utilización de las DFC en forma gradual,

ESNPCT

2º semestre 2014

ESNPCT/INS

4º trimestre 2014

ESNPCT

2º semestre 2014

ESNPCT/INS ESNPCT ESNPCT

1er trimestre 2015 2º semestre 2014 2º semestre 2014

ESNPCT/INS

1er semestre 2014

ESNPCT/INS

2º semestre 2014

ESNPCT/INS

1er semestre 2014

INS

1er semestre 2014

ESNPCT / DARES /DIGEMID

1er semestre 2014

ESNPCT /

1er semestre

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28

29

30

31 32 33 34 35

36 37

38 39 40 41 42 43 44

por lo que se recomienda que para el 2014 se programe medicamentos para cubrir un semestre, teniendo en cuenta que los trámites para compra internacional (por no contar con proveedores nacionales) demoran no menos de seis (06) meses, deberá iniciarse el trámite inmediatamente. Despachar, desde almacén central, esquemas de tratamiento completos de los medicamentos de primera línea. Mejorar el sistema de Gestión de Medicamentos con la finalidad de abastecer con stock suficiente a las DISAS/DIRESAS/GERESAS en forma oportuna. Fortalecer las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y transporte desde los Almacenes de la DARES hasta los EESS. Mejorar el sistema de información de suministro de medicamentos (SISMED), con la finalidad de monitorear, vigilar la disponibilidad de medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea (con alertas de stock crítico). Laboratorio Realizar estudio de factibilidad para la introducción del GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo. Finalizar la remodelación de los laboratorios que están en ejecución para la implementación de pruebas rápidas. Establecer y ejecutar un programa continuo de visitas de supervisión y capacitación. Actualizar las normas de procedimientos técnicos para los laboratorios Validar e Implementar la microscopía por fluorescencia LED en laboratorios con alta carga de BK (estudio de factibilidad). Ampliar el uso del MGIT 960 para realización de PS de 1era línea y validar para drogas de 2ª línea. Implementar la prueba rápida (inmunocromatografía lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo. Incluir en los análisis sistemáticos, el aporte del cultivo al diagnóstico de TB. Incorporar cepas controles para garantizar la calidad de la realización de los métodos rápidos (MODS/Griess). Implementar herramientas que permitan un mejor uso del NETLAB facilitando el análisis de la información. Coordinar la realización de investigaciones operativas en la red de laboratorios con el INS y la ESNPCT Continuar con el plan de universalización de las PSD Mejorar los tiempos de procesamiento y entrega de resultados en los distintos niveles. Se requiere el aseguramiento de la logística necesaria para el inicio de la encuesta nacional de resistencia a

DARES /DIGEMID

ESNPCT / DARES /DIGEMID ESNPCT / DARES /DIGEMID ESNPCT / DARES /DIGEMID ESNPCT / DARES /DIGEMID

ESNPCT/INS INS INS INS

2014

1er semestre 2014 2º semestre 2014 2º semestre 2014 2º semestre 2014

2º semestre 2014 2º semestre 2014 1er semestre 2014 2º semestre 2014

INS/ESNPCT

2º semestre 2014

INS

2º semestre 2014

INS

2º semestre 2014

INS/ESNPCT INS INS ESNPCT/INS ESNPCT/INS INS ESNPCT/INS

2º semestre 2014 1er semestre 2014 2º semestre 2014 2º semestre 2014 1er semestre 2014 2º semestre 2014 2º semestre 2014

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drogas 45

Asistencia técnica para el seguimiento de la implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad.

INS

2º semestre 2014

I Informe detallado 1) Introducción La población del Perú se estima en 30’135,875 habitantes, con una densidad de 23 habitantes/ km2 y dividido en 25 Regiones políticas y 3 regiones geográficas: costa, sierra y selva La morbilidad de casos de TB para el 2012: 31,705, con 28,025 casos nuevos de TB y 17,653 casos nuevos de TBP FP Ocupa el primer lugar en América en notificar TB DR (Casos TB-MDR: 1,225 y casos TB-XDR: 84). Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. Lima y Callao tienen el 54% de casos de TB, 82% de TB-MDR y 89% TB-XDR Han sido señaladas diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima Provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica, Ancash y Moquegua 2) Antecedentes En octubre del 2000 el GLC aprobó el primer proyecto para el manejo programático de la TBDR en el país, dándole acceso a DSL a precio concesionales y de calidad garantizada. Dicho proyecto sería implementado por Socios en Salud (PIH). No obstante el país ya tenía tiempo manejando casos de TB-DR En septiembre de 2003 se aprobó un proyecto de expansión para 2.000 pacientes parcialmente financiado por el Fondo Mundial (GFATM). Con este proyecto y posteriores se realizó la expansión a Lima-Callao y progresivamente al resto del país El GLC y últimamente el rGLC han estado realizando evaluaciones de la implementación del proyecto y su expansión Las últimas tres evaluaciones tuvieron lugar en los años 2008, 2011 y 2012. 3) Programa Nacional de control de la Tuberculosis a) Hallazgos La OMS1 estimó para el 2012 una incidencia de TB todas las formas (TBTF) de 29 000 casos (25 000 a 32 000)2, con una tasa de 95 por 100 000 habitantes (83 a 108). La detección de casos fue del 100%, notificándose 28.025 casos de TBTF con una tasa de 93 por 100 000 habitantes. De ellos 17 653 casos fueron de TB con baciloscopía positiva (TB BK+) con una tasa de 58,6 por 100 000 habitantes. Estos casos BK+ representan el 63% del total de casos nuevos.

CUADRO 1.- NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS. PERÚ 2012 CASOS NUEVOS Baciloscopía positiva

Nº 17 653

(%) 63

RETRATAMIENTO Recaídas

Nº 2 194

(%) 60

1

Los estimados de la carga de TB y de TB-MDR son calculados por la OMS en consulta con los países. Fuente: www.who.int/tb/data 2 Los rangos entre paréntesis representan intervalos de incertidumbre.

Página 19 de 63

Baciloscopía negativa Baciloscopía desconocida/ no efectuada Extrapulmonares (TBEP) Otros Total casos nuevos Total casos nuevos y recaídas

29 760

3 942

14

614

2

5 233 583 28 025

19 2 100

Tratamiento tras fracaso Tratamiento tras abandono

527

14

959

26

Total retratamientos

3 680

100

Total casos notificados

31 705

La actividad de detección de TB y TB-DR se ha incrementado en los dos últimos años: mientras que la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. La distribución de la carga de la carga de TB es muy diversa según región. Lima y Callao notifica el 54% de casos de TB, el 82% de TB-MDR y el 89% de la TB-XDR El tamizaje en pacientes con TB para descartar infección por VIH ha oscilado entre 50% a 70% de acuerdo a la información suministrada por la Estrategia y datos recogidos durante la misión, pero con una tendencia a aumentar progresivamente. La información presentada por el país a OMS y publicada por este organismo en 20123 fue que en ese año se conoció el estatus de VIH en 5 836 pacientes, lo que equivale al 18% (5 836 / 31 705) de los casos con TB notificados. La co-infección TB/VIH fue del 3,18% en 2012. El sistema de información sobre cobertura de pacientes con TB que han sido beneficiados con tamizaje para infección VIH debe ser mejorado. CUADRO 2. NOTIFICACION DE CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS. PERÚ, 2008 - 2012 CASOS NUEVOS

AÑO

TB PULMONBAR

TB TODAS SUS FORMAS

TOTAL

BK(+)

BK(-)*

TB EXTRA PULMONAR

TOTAL DE CASOS Morbilidad

Nº

TASA

Nº

TASA

Nº

TASA

Nº

TASA

Nº

TASA

N°

2008

28,887

103.8

23,746

85.3

17,781

63.9

-

-

5,141

18.5

33,446

2009

28,844

102.7

23,464

83.5

17,391

61.9

-

-

5,380

19.2

33,169

2010

28,207

95.7

23,019

78.1

17,198

58.4

-

-

5,188

17.6

32,394

2011

29,051

97.5

23,522

78.9

17,805

59.8

-

-

5,529

18.6

32,703

2012

28,025

93.0

22,792

75.6

17,653

58.6

-

-

5,233

17.4

31,705

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe * No se cuenta con BK (-), se cuenta solo con la variable BK (-) y Cultivo (-), y la diferencia en la tabla serian 8819 casos para el 2012

De los casos previamente tratados notificados, los fracasos representan la menor proporción variando entre un 11% y 15% en los últimos 5 años; mientras que la mayor proporción la constituyen las recaídas con más del 60%

CUADRO 3. NOTIFICACION DE CASOS DE TUBERCULOSIS PREVIAMENTE TRATADOS PAIS, 2008 - 2012 AÑO 3

CASOS PREVIAMENTE TRATADOS

TOTAL

Perfil de tuberculosis – Perú - 2012 www.who.int/tb/data

Página 20 de 63

RECAIDAS

ABANDONO RECUPERADO

FRACASOS

CASOS

2008 2009 2010

N° 3.092 2.999 2.780

% 67,8 69,3 66,4

N° 686 542 480

% 15,0 12,5 11,5

N° 781 784 927

% 17,1 18,1 22,1

N° 4.559 4.325 4.187

2011 2012

2.323 2.194

63,6 59,6

386 527

10,6 14,3

943 959

25,8 26,1

3.652 3.680

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe % sobre el total de casos previamente tratados

Fortalecimiento del tratamiento para TB sensible: disposición de uso de medicamentos antituberculosos a dosis fijas combinadas (DFC) y su administración tres veces por semana en la 2ª fase En los últimos 5 años disponibles (2007-2011), solo el 81,5% de los casos nuevos fueron evaluados por cohortes. El éxito varió entre 68% y 75%, con un promedio de 71,4%, los fallecidos mostraron un promedio de 2,2%, los fracasos 2,3%, los abandonos 4,7% y los transferidos 0,8%; si se incluyeran el 18,5% de casos no evaluados, estos resultados podrían cambiar notoriamente. Durante el periodo de los 5 años descritos no fueron evaluados 16 229 pacientes. En el último año 2011 no fueron evaluados 2 529 casos de quienes se desconoce la condición de egreso. CUADRO 4.- COHORTE TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE TB. PERÚ, 2007 – 2011 ÉXITO

FALLECIDO

FRACASO

ABANDONO

TRANSFERIDO

AÑO

Nº TOTAL CASOS

Nº

%*

Nº

%*

Nº

%*

Nº

%*

Nº

%*

EVALUA DOS

NOTIFICA DOS*

2007

13,164

74.0

302

1.7

204

1.1

648

3.6

97

0.5

14,415

17,796

2008

12,107

68.1

411

2.3

174

1.0

917

5.2

174

1.0

13,783

17,781

2009

12,526

72.0

368

2.1

697

4.0

847

4.9

111

0.6

14,549

17,391

2010

11,752

68.1

350

2.0

784

4.5

763

4.4

136

0.8

13,785

17,264

13,219 74.9 483 2.7 194 *Porcentaje sobre el total de casos notificados

1.1

999

5.7

229

1.3

15,124

17,653

2011†

†Información preliminar Porcentaje de pacientes evaluados: 2007: 81,0%, 2008: 77,5%, 2009: 83,7%, 2010: 79,8%, y 2011: 85,7% Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe

La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. (Ver nota al pie del cuadro 5) Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas, observando un promedio de éxito terapéutico de 80% con 4% de muertes, 6% de fracasos, 10% de abandonos y 1% de transferencias. En general se aprecia un aumento de fracasos en los dos últimos años y el porcentaje de abandonos alto y el doble del observado en casos nuevos. CUADRO 5-. COHORTE DE TRATAMIENTO DE CASOS DE TB PULMONAR BK+ PREVIAMENTE TRATADOS. (ESQUEMA 2) RECAÍDAS. PERÚ, 2006 – 2010 AÑO

ÉXITO Nº

%*

FALLECIDO Nº

%*

FRACASO Nº

%*

ABANDONO Nº

%*

TRANSFERIDO Nº

%*

Nº TOTAL CASOS EVALUA

NOTIFICA

Página 21 de 63

DOS

DOS*

2006

1.139

83,6

47

3,4

45

3,3

113

8,3

19

1,4

1.363

-

2007

1.476

79,9

56

3,0

75

4,1

211

11,4

29

1,6

1.847

2.559

2008

1.410

81,9

69

4,0

47

2,7

174

10,1

21

1,2

1.721

2.173

2009

1.395

75,5

76

4,1

203

11,0

156

8,4

18

1,0

1.848

2.160

2010

696

76,5

43

4,7

68

7,5

89

9,8

14

1,5

910

2.029

*Porcentaje sobre el total de casos evaluados †2010 Información preliminar Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe Nota: Año 2010 notificaron 20 DISAS/DIRESAS de 33 debido al retiro del Esquema dos.

Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico más bajo que en el caso de las recaídas, alcanzado el 62,6% con 5,3% de muertes, 2,6% de fracasos, 27,9% de abandonos y 1,6% de transferencias. (Cuadro 6) En general el porcentaje de abandonos es muy elevado comparándolo con los casos nuevos e inclusive con los casos de recaídas antes tratados. Lo que permite deducir que el paciente que ha sido perdido del seguimiento tiende a volver a ser perdido del seguimiento. CUADRO 6-. COHORTE DE TRATAMIENTO DE CASOS DE TB PULMONAR BK+ PREVIAMENTE TRATADOS. (ESQUEMA 2) ABANDONOS RECUPERADOS. PERÚ, 2006 – 2010 ÉXITO

FALLECIDO

FRACASO

ABANDONO

TRANSFERIDO

AÑO

Nº TOTAL CASOS

Nº

%*

Nº

%*

Nº

%*

Nº

%*

Nº

%*

EVALUA DOS

NOTIFICA DOS*

2006

153

68,3

12

5,4

7

3,1

51

22,8

1

0,4

224

224

2007

295

64,6

23

5,0

22

4,8

105

23,0

12

2,6

457

474

2008

240

60,2

21

5,3

7

1,8

125

31,3

6

1,5

399

468

2009

242

59,9

24

5,9

4

1,0

127

31,4

7

1,7

404

472

2010 149 62,3 11 4,6 5 2,1 73 30,5 1 0,4 *Porcentaje sobre el total de casos evaluados †2010 Información preliminar Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe Nota: Año 2010 notificaron 20 DISAS/DIRESAS de 33 debido al retiro del Esquema dos.

239

557

En el cuadro siguiente (cuadro 7) se aprecian las diferencias porcentuales en las condiciones de egreso de las cohortes de casos según categoría de ingreso. El éxito terapéutico más elevado ocurre en casos nuevos, mientras que el más bajo, y como es de esperar, ocurre en los casos XDR debido al alto porcentaje de muertes. El porcentaje de abandono es elevado en todas las categorías de ingreso, pero sobretodo en pacientes antes tratados luego de recuperación de abandono, seguido de casos XDR, MDR y TB/VIH. En TB/VIH la letalidad es elevada también y quizás pudiera ser atribuido a diagnóstico tardío o inicio tardío de la TARV

CUADRO 7.- RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Y TB/VIH (COHORTE 2011), CASOS ANTES TRATADOS, MDR Y XDR (COHORTES 2010). PERÚ

Página 22 de 63

Casos

Éxito

Abandono

Muerte

Fracaso

Tranfer.

Evalua.

%

%

%

%

%

Nuevos (2011)

15124

87,4

6,6

3,2

1,3

1,5

Recaídas (2010)

910

76,5

9,8

4,7

7,5

1,5

Abandonos (2010)

239

62,3

30,5

4,6

2,1

0,4

TB/VIH (2011)

855

69,7

18,2

12,1

0

0

MDR (2010)†

1074

60,8

18,5

7,1

5,8

1,0

18

22,2

22,2

50,0

5,6

0

Categoría de Ingreso

XDR (2010)

NOTA: Nuevos: % sobre casos evaluados (notificados 17.653, evaluados 15.124= 86%) Previamente tratados: Recaídas: % sobre casos evaluados (Notificados 2029, evaluados 910= 55%) Previamente tratados: Abandonos: % sobre casos evaluados (notificados 557, evaluados 239= 57%) Casos en retratamiento fueron notificados solo por 19 DISAS/DIRESAS de 33, debido a la eliminación de la CAT II por parte de la ESNPCT † Aun en tratamiento: 4,7% de los casos

b) Conclusiones La ESNPCT notificó en 2012 a 28.025 casos de TBTF (Tasa de 93 por 100.000 hab.) De ellos 17 653 casos fueron TB BK+ (Tasa de 58,6 por 100 000 hab.) La detección de casos es del 100%de los estimados de OMS La actividad de detección de TB y TB-DR ha incrementado en los dos últimos años, no obstante la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. Lima y Callao notifica el 54% de casos de TB, el 82% de TB-MDR y el 89% de la TB-XDR La coinfección TB/VIH es de 3,18% La mayor proporción de casos antes tratados la constituyen las recaídas con más del 60% El 81,5% de los casos nuevos están siendo evaluados por cohortes. El éxito terapéutico varió entre 68% y 75%. En el último año 2011 no fueron evaluados 2 529 casos. La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas y el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico en las recaídas del 80% y en los abandonos recuperados del 62,6%

 

c) Recomendaciones Programación y compra oportuna de DFC Evaluar sobre el total de casos notificados, mantener categoría “excluidos” solo para los casos nuevos en que se encuentra MDR antes de que fracasen.

4)

Información sobre TB-DR/MDR/XDR en el país

a) Hallazgos La última encuesta disponible de prevalencia de resistencia efectuada en el país fue en el año 2006 y mostró los siguientes resultados: – En los casos nuevos de TB pulmonar BK+: 5,3% de TB-MDR – En los casos de TB antes tratados: 23,2% de TB-MDR

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Actualmente no se está realizando y analizando sistemáticamente la vigilancia continua de la resistencia en pacientes antes tratados y casos nuevos En cuanto a la detección de casos TB-MDR en 2012, la OMS4 estimó para Perú una incidencia de 2190 casos (Intervalo de incertidumbre de 2020 - 2360) Para este mismo año el laboratorio informó haber confirmado 1225 casos de TB-MDR lo que representa un 56% de los casos estimados por OMS En cuanto a la detección de casos de XDR en el 2012 fueron notificados 84 casos (Hasta el tercer trimestres de 2013 fueron 39 casos reportados) En el gráfico 1 observamos que el número de casos de TB-MDR con PSD se ha mantenido bastante estable en los últimos 8 años, con un discreto aumento en el 2012, pero los casos de TB-XDR han ido aumentando progresivamente desde un caso en 1999 hasta 84 casos en 2012. GRÁFICO 1.- CASOS QUE ACCEDEN A DROGAS DE 2° LÍNEA POR RAFAS, TB DR, TB MDR Y TB XDR, PERÚ, 2012 Y 3° TRIMESTRE 2013* 2.500

2.436

Casos Aprobados 2.082

Casos con PS MDR

2.039

Casos XDR por PS

2.000

1.825 1.785 1.841 1.856

Nro de casos

1.631

2.105

1.704

1.451

1.500

1.204 1.198 1.191

1.182 1.000 683 404 252

500 3

66 44

394 265

451

1

5

728

697

7

5

779

8

1.120 1.126 1.109

1.190 1.225

884

12

17

25

52

70

63

81

50

84

0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Casos Aprobados Al 3° Trimestre 2013

1402

Casos Con PS Casos con PS MDR 1239

953

Casos que iniciaron tto 928

XDR por PS 39

De acuerdo a la información suministrada por la ESNPCT durante la misión y anteriormente a la OMS, se realizaron PSD al 79% de los pacientes nuevos (14.484/18.236), con confirmación de TB-MDR en el 3,9% (564/14 484) Por otra parte, a los casos antes tratados se les realizó las PSD de 1ª línea al 52% (1 902/3 680) confirmándose TB-MDR al 35% (661/1 902) Se sugiere que estos datos requieren una revisión por parte de la ESNPCT, pues llama la atención el alto porcentaje de pacientes nuevos en quienes se les realizó las PSD y por el contrario el bajo porcentaje en los pacientes antes tratados. Desde el año 2008 se realiza el test para VIH a más del 90% de los casos de TB-DR, encontrándose un porcentaje de positividad que oscila entre 3% y 4%..

•

b) Conclusiones Tasas elevadas de incidencia de TB sensible y TB-DR, concentrada en Lima y Callao

4

Los estimados de la carga de TB y de TB-MDR son calculados por la OMS en consulta con los países. Fuente: www.who.int/tb/data

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•

 

Tamizaje de infección VIH en pacientes con TB alrededor del 90% c) Recomendaciones Planificar un estudio de prevalencia de resistencia (adecuar los laboratorios para dar respuesta a tal fin) Financiar la implementación del plan Lima-Callao, 2013 – 2016 y el plan Cercado-La Victoria – Fortalecimiento de servicios de salud – Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB – Abordaje de determinantes sociales

5) Compromiso político, alianzas, organización a) Hallazgos El 2004 la estructura organizativa del MINSA transformo al Programa Nacional de TB existente desde varios años antes en la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TB (ESNPCT), encargada de establecer las normas y procedimientos para controlar la TB en el Perú; garantizar la detección, el diagnóstico y el tratamiento gratuito y supervisado a todos los pacientes con TB y TB-DR. La ESNPCT es enteramente responsable de las acciones de prevención y control de TB-DR de manera integrada a los servicios generales de salud a nivel nacional y su cobertura alcanza a todos los establecimientos del sector y otras instituciones. La TB-DR es considerada como una prioridad sanitaria nacional, con enfoque multisectorial e interinstitucional que pretende el abordaje integral de los afectados y sus familias en un contexto de alianzas estratégicas. La normativa vigente, que considera acciones de prevención y control de la TB-DR, incluye el Plan Estratégico Multisectorial 2010-2019; la Alianza Intergubernamental Lima Respira Vida, Juntos contra la Tuberculosis 2011-2015, que procura prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad; el Plan Nacional 2013-2016, cuyo objetivo es disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB-DR en el ámbito nacional con prioridad en poblaciones vulnerables y de alto riesgo; el Plan Lima y Callao 2013-2016, y la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis lanzada en noviembre de 2013. Para abordar el control de la TB y la TB-DR se han establecido alianzas estratégicas intra e intersectoriales. Al interior del sector salud, y de manera alineada con las directrices establecidas por el Ministerio de Salud, participan en el control de la TB y TB-DR instituciones como el Seguro Social (EsSalud), el Instituto Nacional Penitenciario, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional y los servicios médicos de las universidades, de las Iglesias y del sector privado. También participan muy activamente sociedades científicas de neumología e infectología, el Colegio Médico, el Colegio de Enfermeras, la Federación Médica y redes de enfermería y de promotores de salud. Alianzas con otros sectores del Estado incluyen a los Ministerios de Trabajo, Educación, Desarrollo e Inclusión Social, Mujer, Producción, Vivienda, Justicia y Transporte, con los cuales se destacan el apoyo nutricional a los afectados por TB a través del programa Canasta PAN TB, el fortalecimiento de los servicios de salud penitenciarios, el programa de Mejoramiento de Vivienda y la inclusión del tema de TB en la currícula básica regular. Modelos de participación de los gobiernos locales son la Alianza Intersectorial e Intergubernamental del distrito de El Agustino, uno de los de mayor tasa de incidencia y carga de TB-DR del país; el Plan TB Cero y la Casa de Alivio del distrito de La Victoria; el recientemente diseñado Plan Lima-Callao; el plan de control de TB en la DISA Lima Este y el

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Plan Cercado-La Victoria, estos dos últimos siguiendo la orientación de la iniciativa de Control de TB en Grandes Ciudades. Alianzas con otros cooperantes para el control de TB y TB-DR incluyen a la OPS/OMS, La Unión, Socios en Salud, FIND y el Fondo Mundial con sus receptores principales PARSALUD y Pathfinder, y universidades como la Universidad Peruana Cayetano Heredia, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y London School. Todos los proyectos desarrollados con estos cooperantes incluyen actividades de control de TB-DR. Se destaca la participación de múltiples Organizaciones de Afectados por la TB (OAT), con diferentes áreas de influencia geográfica, pero todas incluyendo temas relacionados con el control de TB-DR. El Ministerio de Salud reconoce retos relacionados con el mantenimiento y aumento del nivel de prioridad de la TB en la agenda gubernamental y no gubernamental para lograr la expansión de las acciones de control de la TB-MDR, que consideren acciones intersectoriales de abordaje de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la enfermedad y sus familiares, y adicionalmente acciones de prevención y control de la TB como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud. Sin duda, la implementación de las innovaciones de la nueva norma técnica de tuberculosis fortalecerá muchos aspectos relacionados con el acceso universal al diagnóstico rápido de TBDR y los nuevos esquemas de tratamiento con dosis fijas combinadas y medicamentos del quinto grupo.





 

 

b) Conclusiones Existe un alto nivel de compromiso político para el control de la TB y especialmente de la TB-DR, evidenciado en la designación de recursos económicos específicos, la fuerte estructura de la Estrategia Sanitaria Nacional de Control de TB y la aprobación reciente de la nueva Norma Técnica Nacional de Control de TB, que adopta las recomendaciones más importantes que las anteriores misiones de evaluación habían dejado al país en cuanto al control de TB y la TB-DR. Las alianzas estratégicas existentes con otras instituciones del sector salud, con otros sectores del Estado, gobiernos locales y sociedad civil representan un inmenso potencial para fortalecer las acciones de prevención y control de la TB y la TB-DR, así como la atención de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la TB, sus familias y las comunidades en donde ellos residen. c) Recomendaciones Mantener el nivel de prioridad nacional y regional para la prevención y control de la TB-DR, garantizando los recursos financieros, humanos y estructurales necesarios para este propósito. Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la Norma Técnica Nacional de TB relacionadas con la prevención y control de la TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud. Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR: Red de Laboratorio Asegurar la compra oportuna de DFC y 5º grupo para XDR. 6) Laboratorio de bacteriología de la TB – Red de laboratorios

a) Hallazgos En el año 2012, el INS reportó un total de 2 329 386 BK realizadas en el país, de las cuales 164 526 fueron de control. Se obtuvo una positividad del 1,8%. Se realizó la capacitación del

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personal de la red para la implementación en el 2014 del método de muestreo (LQAS) y panel para el control de calidad de la BK. No se ha incorporado aun la evaluación del aporte del cultivo al diagnóstico. Con relación a la realización de cultivos, la cifra reportada fue de 150 969 (21 213 de diagnóstico y 71 422 de control). Se obtuvo 21 213 aislamientos en el 2012, realizándose un total de 13 054 PS por métodos convencionales (2722 aislamientos se diagnosticaron como TB MDR) y 15 188 PS por métodos rápidos (MODS, Griess, Genotype MTBDRplus y BACTEC MGIT-960). Durante el primer semestre del 2013 se han realizado 9237 PS por métodos moleculares (Genotype) en el INS. La nueva Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis recientemente aprobada, establece la realización de cultivos y acceso universal al diagnóstico rápido de TB MDR a todo BK+. Con la realización de las PS, se demuestra la capacidad de que dispone la red para continuar con la investigación para la detección de TB MDR en grupos de riesgo. Se dispone en la actualidad de 6 laboratorios de la red que realizan PS por métodos rápidos y se realizó transferencia a 3 laboratorios (Lima Ciudad, Lima Sur y Lima Este) para la implementación en el próximo año, del método molecular Genotype (en espera de finalizar la readecuación de los laboratorios). La realización de PS para drogas de segunda línea realizadas en el LRNM utiliza la Cfx como quinolona. Se recomienda la incorporación de las quinolonas en uso y además, evaluar la sensibilidad a Amk. La siguiente tabla presenta el tiempo promedio (9,5 días) entre la fecha de toma de muestra y emisión del resultado de NETLAB de la prueba molecular (Genotype) en Lima-Callao durante el año 2012. CUADRO 8.- TIEMPO PROMEDIO ENTRE LA FECHA DE TOMA DE MUESTRA Y EMISIÓN DEL RESULTADO DE NETLAB DE LA PRUEBA MOLECULAR (GENOTYPE). PERÚ, LIMA-CALLAO 2012 Nº de pruebas con REGION DE SALUD Promedio días registro de fechas CALLAO I LIMA II (SUR) LIMA IV (ESTE) LIMA V (CIUDAD) TOTAL

16 51 691 837 1595

9.0 8.5 7.4 9.8 9.5

A continuación, se presenta el tiempo de demora del resultado de PS durante el primer semestre del 2013 en los laboratorios de Lima-Callao. El mayor tiempo de demora en obtener los resultados fue el laboratorio del Callao con un promedio de 53 días, el tiempo en el resto de los laboratorios fue entre 40-45 días.

GRÁFICO 2.- TIEMPOS DE DEMORA. RESULTADOS PS – EVALUACIÓN CERI. PERÚ, LIMA Y CALLAO, PRIMER SEMENTARE 2013

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En general, se aprecia una disminución en el tiempo de obtener resultados de las PS en los Laboratorios de Lima-Callao; lo que representa una mejoría en la espera de resultados para tomar decisiones terapéuticas en grupos de riesgo. Se necesita mejorar la garantía de calidad de las pruebas rápidas que se realizan en la red con la inclusión de cepas controles con patrones de sensibilidad y resistencia a las drogas evaluadas (H y R) provenientes del panel de cepas recibidas del LSN para estudios de proeficiencia. Durante el 2012, se realizó un estudio de validación del Genotype en el INS, además, se concluyó otro estudio para validar el MGIT-960. Se dispone de los algoritmos para la realización de PS por diferentes métodos para detección de TB MDR y TB XDR a partir de muestras de esputo y cultivos. Se tiene planificado para el 2014 la realización de una nueva encuesta de resistencia, no obstante, aún queda por realizar la revisión final del protocolo por parte de la ESNPCT y comenzar la capacitación de los RRHH que participarán en el estudio. No se ha incorporado en la red de diagnóstico el GeneXpert MTB/RIF, por la alta resistencia reportada a H (11,5% de resistencia inicial y 30,3% de resistencia adquirida según la última encuesta nacional), se continúa con la realización y expansión del método molecular Genotype MTBDRplus. Red de laboratorios La red de laboratorios está constituida por el Laboratorio Nacional de Referencia (LRNM) del INS, 23 Laboratorios de Referencia Regional, 43 Laboratorios de Nivel Intermedio, 1476 Laboratorios de Nivel Local y 5300 Unidades Tomadoras de Muestras. De esta red de laboratorios, 66 realizan cultivos (regionales e intermedios); 8 laboratorios efectúan pruebas rápidas, 3 laboratorios PS para fármacos de primera línea y el LRNM realiza PS para fármacos de segunda línea. El país cuenta con la cantidad suficiente de laboratorios por habitantes, según estándares de OPS para la Región. La red es coordinada por el LRNM. Su rol como centro de referencia nacional y rector para el establecimiento de normas y estándares es reconocido en la red. La Dirección del INS coordina con la ESNPCT el apoyo de la red de laboratorios a las estrategias de control de la TB. La red cuenta con un buen sistema de envío y transporte de muestras. Existe un abastecimiento estable de insumos para el diagnóstico de TB y TB MDR. En la red de laboratorios se emplean cultivos por los métodos Kudoh-Ogawa y LowensteinJensen. El cultivo líquido por BACTEC MGIT-960 solo se realiza en el INS. El LRNM efectúa control de calidad externo del cultivo; durante el 2012 se evaluaron 55 laboratorios de los cuales 7 dieron resultados no aceptables (12,7%). Para el control de calidad externo de la BK se analizan el 100% de las láminas positivas y el 10% de las negativas de los laboratorios regionales e intermedios. Se evaluó el 98,8% de los laboratorios, obteniéndose una concordancia del 99,6% en 29 566 láminas evaluadas. El actual método de control de calidad de BK representa una alta carga de trabajo por lo que se han

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realizado capacitaciones al personal de la red (100) y para el 2014 se comenzará con el método de muestreo por lotes (LQAS) y panel. Con relación al estudio de proficiencia de las pruebas de sensibilidad por el método de proporciones en agar para drogas de primera y segunda línea que realizó el Laboratorio Supranacional de Massachusetts al LRNM durante el 2012, se obtuvo resultados excelentes para H, R, Eto, Cfx y Cm (100% de sensibilidad y especificidad). Solo se obtuvo 1 resultado discordante para E, S y Km. Recientemente, se recibió directamente del Laboratorio Supranacional de Bélgica el panel de cepas para estudio de proficiencia correspondiente a la ronda 20 del 2013 el cual se encuentra en proceso de evaluación. Se debe incluir este control, no solo para el método de proporciones en agar sino también para el BACTEC MGIT 960 (SIRE). El LRNM ha finalizado recientemente la realización de investigaciones operativas encaminadas a validar la introducción de nuevos métodos diagnósticos: Genotype MTBDRplus, BACTEC MGIT-960 e inmunocromatografía lateral para identificación de Micobacterias. Este método de identificación debe ser extendido a los laboratorios regionales que realizan cultivos. No se ha evaluado e incorporado la microscopia por fluorescencia LED. Se han publicado en el último año cinco manuales para el control de calidad externo de baciloscopía, cultivo, pruebas de susceptibilidad por el método de las proporciones y para las pruebas rápidas MODS y Griess. No obstante, el último Manual de Procedimientos Técnicos para el Diagnóstico de TB fue publicado en 1997, por lo que aún no se han incorporado en la red de laboratorios las recomendaciones de los Manuales de OPS publicados en el año 2008 (Baciloscopía y Cultivo). Los laboratorios han mejorado su nivel de Bioseguridad, sobre todo el LRNM del INS que cuenta con una instalación BSLIII, además, se están realizando readecuaciones en la infraestructura de los laboratorios regionales de Lima para comenzar a realizar el diagnóstico por el método molecular. El personal cuenta con los medios de protección necesarios para su trabajo y se le realiza chequeo médico. Se ha garantizado la certificación periódica de las cabinas de seguridad biológicas en los laboratorios regionales que realizan PS, además de contar con el equipamiento necesario para todos los procedimientos diagnósticos que realizan. No existe una programación en el LRNM para la realización de supervisiones a la red de laboratorios. El INS ha realizado estudios de Epidemiología Molecular utilizando los métodos MIRU-VNTR-15 y Spoligotyping para determinar la diversidad genética de Mycobacterium tuberculosis con resistencia extendida en el Perú en cepas MDR Y XDR. Se recomienda de forma rutinaria la realización de estos estudios. Cada laboratorio utiliza diferentes temperaturas y tiempo para coagulación de los medios sólidos, así como diferentes formatos para el registro de las lecturas de los cultivos. No se utilizan cepas controles (sensibles y con resistencia a H y R) en la realización de las PS. Debe estandarizarse en la red de laboratorios los procedimientos de acuerdo a las recomendaciones de OPS. NETLAB: Se ha capacitado al personal, distribución de claves, se colocan los resultados de las diferentes pruebas para ser visualizado por los laboratorios de la red; pero existe demora en que los establecimientos de salud visualicen sus resultados. Debe perfeccionarse el sistema con vistas a facilitar su uso óptimo de manera que permita realizar el análisis de la información disponible.

•

b) Conclusiones Se está avanzando en el acceso universal a la PS rápida molecular: Genotype MTBDRplus/MODS y método de proporciones en cepas resistentes a H y/o R.

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Se dispone de los algoritmos para la realización de PS por diferentes métodos para detección de TB MDR y TB XDR a partir de muestras de esputo y cultivos. Existe una red de laboratorios estructurada con laboratorios suficientes en relación a la población del país. Se encuentra en funcionamiento un sistema de transporte de muestras y cepas. Existe financiamiento para abastecer con insumos necesarios para el diagnóstico de TB y TB MDR. Se han logrado avances en la mejora de la infraestructura de los laboratorios de referencia. Mejora en la bioseguridad de los laboratorios. Existe un programa de control de calidad para las pruebas convencionales de diagnóstico de TB. Se encuentra en etapa de implementación el nuevo método para control de calidad de BK (LQAS y panel). Cuentan con cantidad suficiente de RRHH en los laboratorios visitados. El Sistema de Información de Laboratorio NETLAB está disponible en la red de laboratorios. Existe un algoritmo para la detección de TB MDR y TB XDR por métodos rápidos y convencionales. Se realizan investigaciones operacionales. Se han realizado estudios de Epidemiología Molecular en el INS. Se ha realizado validación de cultivo y PS por el método de BACTEC MGIT 960

-

c) Recomendaciones Incluir en los análisis sistemáticos, el aporte del cultivo al diagnóstico de TB. Incorporar cepas controles para garantizar la calidad de la realización de los métodos rápidos (MODS/Griess). Realizar estudio de factibilidad para la introducción del GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo. Implementar herramientas que permitan un mejor uso del NETLAB facilitando el análisis de la información. Se debe coordinar la realización de investigaciones operativas en la red de laboratorios con el INS y la ESNPCT. Finalizar la remodelación de los laboratorios que están en ejecución para la implementación de pruebas rápidas. Establecer y ejecutar un programa continuo de visitas de supervisión y capacitación. Actualizar las normas de procedimientos técnicos para los laboratorios. Continuar con el plan de universalización de las pruebas PS. Mejorar los tiempos de procesamiento y entrega de resultados en los distintos niveles. Validar e Implementar microscopía por fluorescencia LED en laboratorios con alta carga de BK (estudio de factibilidad). Ampliar el uso del MGIT 960 para realización de PS de 1era línea y validar para drogas de 2da. línea. Asistencia técnica para el seguimiento de la implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad. Se requiere el aseguramiento de la logística necesaria para el inicio de la encuesta nacional de resistencia a drogas. Implementar la prueba rápida (inmunocromatografía lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo.

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7) Tratamiento de la TB-DR a) Hallazgos La estructura de los Comités de Expertos incluye un Comité Nacional y comités regionales de drogorresistencia (CNER, CRER/CER-DISA) los cuales están conformados y funcionando. El CNER comenzó a funcionar en 1998, se reúne al menos quincenalmente y cuando sea necesario. El diagnóstico y tratamiento de la TB y la TB-DR se basa en un algoritmo que se muestra en la figura siguiente (gráfico 3), y en general dicho algoritmo sigue los protocolos de tratamiento establecidos por guías internacionales. GRÁFICO 3.- ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TB Y TB-DR. PERÚ, 2013 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TB DR PATB TB P FP

TB P FN

TB EP

GENOTYPE

MODS

CULTIVO

Sensible H y R 2HRZE/4H3R3 Si BAAR (+) 2º mes

GENOTYPE, cultivo

Resistente a H 2RLfxZE/7RLfxE

Resistente a R

TB-MDR

6-8(LfxKmEtoCsZE)/12-18(LfxEtoCsZE) PSD 1 y 2L Proporciones TB DR no MDR TB MDR

Esquemas individualizados

TB XDR

Manejo de TB Resistente: Se base en la aplicación de esquemas estandarizados, empíricos e individualizados. A) Esquemas de tratamiento estandarizado para TB resistente: se aplica en caso de sospecha de TB MDR sin contar con los resultados de las PS; es un esquema transitorio y usualmente aplicado en: - Fracaso a esquema UNO - Paciente multitratado - Recaída temprana 6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs/12-16Lfx-E-Z-Eto-Cs Es indicado por el médico consultor y revisado por CRER/CER-DISA B) Esquemas de tratamiento empírico para TB resistente, es un esquema transitorio y se aplica en: - TB resistente según PS rápida o PS convencional de 1º línea - Contactos con casos resistente que no cuenten con PS Es Indicado por el médico consultor y revisado por CRER/CER-DISA Los esquemas de retratamiento estandarizado y empírico son reajustados de acuerdo al resultado de la PS convencional, con lo que se diseña un esquema

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individualizado, tomando en cuenta el historial de medicamentos, reacciones adversas, etc. C) Esquemas de tratamiento individualizado para TB resistente y se basa en los resultados de la PS y el historial de tratamiento El tratamiento quirúrgico se utiliza en aquellos pacientes en condiciones funcionales que lo permiten Desde 2012 se disponen drogas del grupo V (OMS) para pacientes con XDR: linezolid, imipenem, amoxicilina-clavulanato, con lo cual el pronóstico de enfermos considerados hasta el año anterior como “incurables” ha cambiado sustancialmente. El manejo de la TB-DR es fundamentalmente ambulatorio, con tratamiento supervisado. Los pacientes con TB-DR y que lo ameriten van siendo progresivamente asimilados por los UNET (CENEX Centros de Excelencia). El problema del paso de fase hospitalaria a ambulatoria de algunos pacientes y los pacientes con XDR sin domicilio, en malas condiciones sociales y económicas y que requieren cuidados de enfermería (como por ejemplo el mantenimiento del Port-A-Cath), se considera hacerlo a través de Albergues que serán ocupados por los pacientes durante por lo menos la fase inicial (con inyectables) de su tratamiento. Actualmente para casos XDR se aplica el tratamiento alternativo domiciliario que reciben medicamentos del quinto grupo. Este programa incluye el servicio de enfermería dos veces por día para la aplicación de los medicamentos endovenosos en casa, medidas de protección y bioseguridad, soporte clínico y psicoemocional, y el acondicionamiento de las viviendas El último año disponible para analizar los resultados del tratamiento de los casos MDR es el 2010 (Cuadro 9). Desde el 2007 al 2010 el éxito terapéutico es del 60% aproximadamente con 8% de muertes y fracasos. Los abandonos son más elevados: 18,6%. Debe hacerse un esfuerzo para reducir los abandonos. La negativización del cultivo a los 6 meses de iniciado el tratamiento en casos MDR en el año 2010 fue de 64,6%, mientras que para los casos XDR fue de 29,4%. Para este año 2010, los casos MDR nuevos y los antes tratados con drogas de 1ª línea tuvieron un éxito del 63,3%, mientras que los antes tratados que habían recibido drogas de 2ª línea el éxito fue de 46,9%. CUADRO 9.- RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA COHORTE DE PACIENTES TB-MDR. PERÚ, 2007 - 2010 Cohort e

casos notificados

ÉXITO

Muerte

Fracaso

Abandono

transferi do

En Tto.

Nº

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

2007

1011

611

60,4

102

10,1

79

7,8

181

17,9

11

1,1

27

2,7

2008

1113

668

60,0

85

7,6

96

8,6

217

19,5

10

0,9

37

3,3

2009

1156

678

58,7

86

7,4

98

8,5

215

18,6

11

1,0

68

5,9

2010

1074

653

60,8

76

7,1

62

5,8

199

18,5

11

1,0

73

6,8

Total

4354

2610

59,9

349

8,0

335

7,7

812

18,6

43

1,0

205

4,7

Fuente: Sistema RME Fecha: 22-11-13/jecc

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b) Conclusiones Para el tratamiento de la TB-DR se siguen los protocolos establecidos por guías internacionales y es fundamentalmente ambulatorio. La hospitalización tiene lugar en los UNET (Antiguos CEDEX) Están disponibles para la Estrategia drogas del grupo V para pacientes con XDR cambiando el pronóstico de los pacientes. Para los casos XDR se aplica

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el tratamiento alternativo domiciliario que incluye el servicio de enfermería dos veces por día para la aplicación de los medicamentos endovenosos en casa, medidas de protección y bioseguridad, soporte clínico y psicoemocional, y el acondicionamiento de las viviendas Desde el 2007 al 2010 el éxito terapéutico oscila alrededor del 60% con 8% de muertes y fracasos. Los abandonos son más elevados: 18,6%. La negativización del cultivo a los 6 meses de iniciado el tratamiento en casos MDR en el año 2010 fue de 64,6% c) Recomendaciones 1) Sostenibilidad de la estrategia de tratamiento intra-domiciliario para los afectados TBXDR 2) Mejorar los resultados del tratamiento de la TB-DR a. Fortalecer la implementación de intervenciones interdisciplinarias e interinstitucionales tendientes a reducir el abandono del tratamiento b. Fortalecer las estrategias para reducir la letalidad mediante el diagnóstico temprano e interviniendo en los pacientes coinfectados y en comorbilidades 3) Tratamiento y Seguimiento de casos TB-MDR y XDR a. Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera. b. Proseguir con el plan de implementación de albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día 8) Gestión de medicamentos

a) Hallazgos En reunión sostenida con representantes de DARES, DIGEMID y la ESNPCT se discutió acerca de los logros y dificultades en la gestión de medicamentos antituberculosos de primera y segunda línea. 1. La representante de DARES informa que: a. La oficina de DARES está en la disponibilidad de apoyar con el aprovisionamiento de los medicamentos de primera y segunda línea necesarios para el tratamiento de los afectados por tuberculosis. Adicionalmente informan que tienen permiso para funcionar como una droguería lo que significa que goza de facilidades para realizar importación de medicamentos. b. Durante el año 2012 y 2013 han establecido contacto para la compra internacional de medicamentos con el Fondo Estratégico a través de OPS Perú c. Ante la recomendación e inclusión en la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis sobre las Dosis Fijas Combinadas (DFC) para el tratamiento de TB sensible, deberá realizarse las gestiones necesarias para la inclusión dentro del petitorio nacional único de medicamentos (PNUME) d. Solicita que la ESNPCT realice el cuadro con las necesidades de medicamentos para el año 2014 en el que se incluya las DFC. 2. La representante de DIGEMID refirió lo siguiente: a. Que hasta el 15 de marzo se tiene tiempo para presentar la documentación para solicitar la inclusión de la DFC en el petitorio de medicamentos. b. También informan que tienen planificado para el 2014, la supervisión de las buenas prácticas de almacenamiento, distribución y transporte de medicamentos (las guías están en fase de pre-publicación), debido a que han encontrado que el 90% de

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establecimientos de salud no cumplen con las condiciones mínimas de las Buenas Prácticas de almacenamiento de medicamentos. 3. Con relación a la distribución de medicamentos de la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos (DARES) a las DISAs/DIRESAs/GERESAs está se realiza de forma trimestral, refieren que ha habido problemas durante el año 2013 con el abastecimiento por parte de los proveedores, debido a que los procesos de adquisición son diferentes de acuerdo al medicamento solicitado, no han ingresado en simultaneo, lo que ha hecho que no se repartan medicamentos por esquemas completos. 4. Adicionalmente los saldos que han estado reportando a través de Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos-Quirúrgicos (SISMED) ha reportado información no actualizada, lo que ha ocasionado información no real de los saldos en las DISAs y DIRESAS y el abastecimiento autorizado por DARES desde nivel central no ha sido suficiente.

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b) Conclusiones La Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (DARES) tiene la responsabilidad administrativa de la adquisición, distribución e importación de medicamentos por tener la condición de droguería. Existen problemas en las Direcciones de Salud en las Buenas prácticas de almacenamiento, distribución y transporte de los medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea. En relación al fraccionamiento de medicamentos para la preparación de formulaciones para niños y pacientes con bajo peso, no se cuentan con la infraestructura ni recursos humanos que puedan realizar éstos preparados magistrales. En la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis se ha incluido el uso de Dosis Fijas Combinadas (DFC) para el tratamiento de TB sensible. El actual SISMED no ofrece información actualizada y oportuna para la toma de decisiones

1)

2)

3) 4) 5) 6)

c) Recomendaciones La ESNPCT debe realizar los trámites necesarios y enviar la información a DARES para documentar (concentración, forma de presentación, etc.) la necesidad de adquirir las DFC, así como la inclusión de las DFC en el petitorio nacional único de medicamentos (PNUMER) antes del 14 de marzo del 2014. La utilización de las DFC se realizará en forma gradual por lo que se recomienda que para el 2014 se programe medicamentos para cubrir 1 semestre, teniendo en cuenta que los trámites para compra internacional (por no contar con proveedores nacionales) demoran no menos de seis (06) meses, deberá iniciarse el tramite inmediatamente. La entrega desde almacén del nivel central deberá hacerse por esquemas de tratamiento completos para los medicamentos de primera línea. Mejorar el sistema de Gestión de Medicamentos con la finalidad de abastecer con stock suficiente a las DISAS/DIRESAS/GERESAS en forma oportuna. Fortalecer las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y transporte desde los Almacenes de la DARES hasta los EESS. Mejorar el sistema de información de suministro de medicamentos (SISMED), con la finalidad de monitorear, vigilar la disponibilidad de medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea (con alertas de stock crítico).

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9) Sistema de registro e información a) Hallazgos La información de las actividades de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos de TB y TB-DR que se genera en todos los establecimientos de salud públicos y privados es registrada por los responsables de la estrategia en sus diferentes niveles. El Registro de Información Operacional de la ESN PCT en sus diferentes niveles utiliza los siguientes instrumentos de registro (estos registros son manuales): • Formato de solicitud de investigación bacteriológica • Libro de registro de sintomáticos respiratorios • Libro de registro de muestras para investigación bacteriológica en tuberculosis • Libro de registro y seguimiento de pacientes con medicamentos de primera línea • Libro de registro y seguimiento de pacientes con medicamentos de segunda línea • Tarjetas de control de tratamiento con medicamentos de primera y segunda línea • Formatos de derivación y transferencia de pacientes • Formato de notificación de reacciones adversa de medicamentos anti-tuberculosis • Formato de notificación de pacientes fallecidos con tuberculosis Los instrumentos de información que utilizarán a partir de enero del 2014 se ajustan a las recomendaciones internacionales para la notificación y seguimiento de los casos de TB y TBDR: • Informe operacional trimestral • Informe bacteriológico trimestral • Estudios de cohorte - Pacientes con TB pulmonar frotis positivo que inician tratamiento con medicamentos de primera línea. - Pacientes con TB resistente que inician tratamiento con medicamentos de segunda línea. Para la consolidación de los informes, las ESPCT regionales realizan la consolidación a través de bases de datos en Excel, no se cuenta con un software ad hoc. Actualmente, la ESNPCT consolida toda la información operacional que las DISAS/DIRESAS remiten en físico y/o correo electrónico en una base de datos en Access. A partir de la aprobación de la norma técnica, está previsto tener una base nominal para todos los casos de tuberculosis (niño/niña, adolescente, joven, adulto, adulto mayor) en línea, lo que permitirá tener información en tiempo real en cuanto a su notificación, evolución y condición de egreso. Esta información servirá de base para la elaboración automática de los informes operacionales, estudios de cohortes y evaluación de indicadores operacionales y epidemiológicos, que permitan la toma de decisiones en forma oportuna. El registro médico electrónico (RME) es un software que es manejado en el nivel central por la Unidad Central de TB-DR, para lo cual cuenta con personal técnico que ingresa la información remitida por las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional. Los datos que se ingresan están reportando desde su aprobación a recibir un tratamiento para drogorresistencia hasta su condición de egreso. Sistema de información del laboratorio de micobacterias El sistema de información on-line denominado NETLAB sirve para registrar e informar los cultivos y PSD rápida y convencional de 1ª y 2ª línea procesados por el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias, Laboratorio Regional de Lima Sur, Lima Ciudad, Callao y Arequipa.

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Este software es administrado por el INS y contiene las variables de la solicitud de investigación bacteriológica de la Norma Técnica de la ESNPCT del año 2006. El tiempo utilizado para registrar los informes en el sistema varía de acuerdo a la prueba realizada. De este sistema informático se pueden obtener reportes, para lo cual deben exportar la información a una base de datos y analizar la información, no tiene reportes establecidos automáticos. El acceso al NETLAB es mediante un “password y login” facilitado por el INS, actualmente ellos los facilitan a los responsables regionales y tiene una vigencia de 6 meses. Tiene un sistema de semáforo que da alertas sobre los tiempos utilizados para el reporte de los resultados del cultivo y PSD, sin embargo este no es utilizado para toma de decisiones. No cuenta con una alerta que nos permita conocer las fechas en que los solicitantes acceden a los resultados. La fuente de información primaria para el registro del NETLAB es la solicitud de investigación bacteriológica en TB, la misma que con frecuencia no está correctamente llenada. De acuerdo a la información operacional recolectada por la ESNPCT, durante el año 2012 se realizaron e informaron por todas las instituciones del país un total de 2 549 662 baciloscopías de diagnóstico (7% más que el año 2011) y 157 065 cultivos. En el “Informe bacteriológico trimestral”, los responsables de los laboratorios regionales, consolidan la información de baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad de su ámbito jurisdiccional y la envían al Instituto Nacional de Salud, sin embargo esta información no es consolidada ni analizada. A partir de este año, en el reporte se deben informar trimestralmente el número total y las positivas de las siguientes pruebas realizadas: baciloscopías, cultivos, pruebas de sensibilidad rápida, pruebas de sensibilidad en Löwestein Jensen y Pruebas de sensibilidad en agar en placa de 1ª y 2ª línea. Organización de la referencia de muestras para las pruebas rápidas Las pruebas rápidas se encuentran disponibles en:  MODS: DISAs Lima Lima Sur y DIRESAs Callao, Arequipa, Ica y Lima; y en las DIRESAs Arequipa, Madre de Dios, Tacna.  GRIESS está disponible en la DISA Lima Ciudad.  Genotype MTBDRplus: en el Instituto Nacional de Salud. El año 2014 se realizará en 3 laboratorios más: DISA Lima Ciudad, Hospital Nacional Hipólito Únanue y Hospital Apoyo María Auxiliadora. Durante el año 2013 se realizaron un total de 8 904 pruebas rápidas por los laboratorios del Instituto Nacional de Salud y la Dirección Lima Ciudad CUADRO 10.- NÚMERO DE PRUEBAS RÁPIDAS PARA DIAGNÓSTICO DE TB REALIZADAS POR LOS LABORATORIOS DEL INS Y LA DIRECCIÓN LIMA CIUDAD. PERÚ 2013

Total pruebas N° INS 6.781 Lima Ciudad 2.123 Total 8.904 Laboratorio

Sensibles N° % 2.971 43,8 1.450 68,3 4.421 49,7

Resistentes N° % 3.810 56,2 673 31,7 4.483 50,3

MDR N° 2.299 178 2.477

XDR % 60,3 26,4 55,3

N° 196

% 5,1 -

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Las muestras para pruebas rápidas son remitidas por los laboratorios de las DISAs y DIRESAS al INS, a excepción de los que realizan MODS y Griess. Se nos informa que el tiempo utilizado para registrar los informes en el NETLAB, para el reporte de la PSR Genotype por parte del INS, está entre 3 a 6 días a partir de la fecha de recepción de la muestra.

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• • •

• • • •

b) Conclusiones Se cuenta con un sistema de registro e información en todos los niveles de atención. Se realiza la referencia y contra-referencia de los afectados por tuberculosis con la finalidad de facilitar la administración de su tratamiento (más cercano a su domicilio), así como para la atención especializada en los hospitales Las DISAs/DIRESAs envían la información operacional a nivel central para su consolidación. Si bien es cierto el envío de la información operacional de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud se encuentra dentro de los límites establecidos para el tiempo de presentación, aún existe dificultades para la recopilación de los informes operacionales por parte de la Seguridad Social (EsSalud). No se cuenta con un sistema nominal de casos de TB a nivel nacional dentro de un software. El actual software del RME no permite la obtención de reportes automatizados y su manejo es centralizado, lo que dificulta el análisis de la información en forma oportuna. El NETLAB contiene variables que permite analizar factores demográficos, factores de riesgo de los casos y las fechas de tiempo utilizado para el diagnóstico, sin embargo no emite reportes automáticos que facilite el análisis y no es compatible con el RME por lo que la información de laboratorio también debe ser digitada Los informes sobre los resultados de las pruebas de sensibilidad tanto convencionales como rápidas son sobre el total de pruebas realizadas, no diferencian si a un paciente se les realiza una o más pruebas En proceso de implementación las PS: Genotype MTBDRplus, el MODS y el método de proporciones para proveer el acceso universal. Se dispone de los algoritmos para la realización de PS por diferentes métodos para detección de TB MDR y TB XDR a partir de muestras de esputo y cultivos. Indicadores de monitoreo en proceso de mejoramiento: detección de SR, tasa de cura, abandono, cobertura de diagnóstico de VIH y TB-MDR

1)

2) 3)

4)

5)

c) Recomendaciones Capacitación y monitoreo continuo de los registros e informes preparados en los establecimientos de salud, con la finalidad de garantizar la calidad de la información obtenida. Realizar control de calidad de la información recibida en el nivel central antes de ser ingresada a la base de datos. Optimizar las coordinaciones con los representantes del Seguro Social (EsSalud) para obtener la información en forma oportuna e invitarlos a participar en las capacitaciones que se realicen en las DISAs/DIRESAs a nivel nacional. Establecer el requerimiento para contratar los servicios para la preparación de un software nominal on-line de los casos de TB a nivel nacional. Este software debe tener en cuenta los niveles de seguridad, confidencialidad, oportunidad y facilidad para los usuarios en el ingreso y obtención de reportes de acuerdo a lo establecido por la norma técnica. Modificar y/o adecuar y/o migrar a un software actualizado que facilite el ingreso de la información, así como la obtención de reportes que permita el seguimiento y obtención

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de indicadores que permita tomar decisiones oportunas en base a la información de los casos de TB-DR. 6) Integrar o contar con una interface del NETLAB en el corto plazo 7) Compatibilizar el Registro Médico Electrónico con el NETLAB 8) Implementar la base de datos nominal de todos los casos de TB 9) Implementar los registros dispuestos en la norma técnica actual 10) Actualizar el software del NETLAB teniendo en cuenta que la solicitud de investigación bacteriológica en TB ha sido modificada en la actual norma técnica de salud para la prevención y control de la tuberculosis en el Perú (Diciembre 2013). 11) Solicitar que al actualizar el software, se cuente con reportes automáticos que incluyan reportes sobre la vigilancia de la resistencia a los medicamentos y que consoliden la información periódicamente. 12) Capacitar al personal del laboratorio sobre las indicaciones para la realización del cultivo y las pruebas de sensibilidad rápidas y convencionales, así como en las conservación, transporte y envío de resultados. 13) Monitorear el acceso de entrega de claves al NETLAB y verificar que los resultados de los análisis informados sean revisados por los solicitantes. 14) Implementar el acceso universal a la PS rápida molecular a través del funcionamiento de 3 nuevos laboratorios que cubrirán la demanda de Lima y Callao. 15) Disminuir el tiempo en emitir los resultados de la PS rápida por el INS. 16) Realizar un estudio de factibilidad para la utilización del GeneXpert en zonas de difícil acceso y en las que por la infraestructura existente no sea posible realizar otro tipo de prueba de sensibilidad rápida. 10) Control de infección a) Hallazgos Con asistencia técnica y financiera de FM se ha ampliado el monitoreo de cumplimiento de Planes de Control de Infecciones en hospitales a nivel nacional. Se ha capacitado al personal de salud en control de infecciones para TB y en 2013 se logró la capacitación de 449 personas en los 16 establecimientos, que incluyen profesionales y no profesionales de las áreas de elevado riesgo de transmisión de TB y autoridades representativas de cada institución considerando a: dirección general, emergencia, hospitalización (medicina, cirugía, UCI, etc.) consultorios externos, neumología, psicología, psiquiatría, farmacia, laboratorio, epidemiología, planeamiento estratégico, logística y área de mantenimiento. La TB y TB-DR como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud es objeto de detección de casos y vigilancia por parte de la ESNPCT. En el gráfico 4, se aprecia un aumento en los casos de TB sensible y en cambio una reducción en la TB-MDR Si bien algunos servicios muestran un CI adecuado en algunos de los servicios visitados se evidenciaron debilidades en la implementación adecuada de las medidas de control de infección

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GRÁFICO 4.- CONTROL DE INFECCIONES. NÚMERO DE CASOS DE TRABAJADORES DE SALUD CON TUBERCULOSIS. PERÚ. 2000 - 2012 Casos de TB MDR

Casos de TB Sensible 300

50 250

250 196

Número de Casos

200 144

150 93

66

0

3838

40

38

35

30

30

26

25

100

50

209 205 215

46 45

45

73 56 52 58

100

24 21

20

14

15

11

10 5 0

1 0 1 2 2 1 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013

Fuente: Informes Operacionales 2008-2012/Sabana Histórico 2000-2007 ESNPCT/DGSP/MINSA/PERÚ

• •

 

b) Conclusiones La TB y TB-DR como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud es objeto de detección y vigilancia. Algunos de los servicios visitados muestran debilidades en la implementación adecuada de las medidas de control de infección c) Recomendaciones Implementar las medidas de control de infección estipuladas en la norma actual Asistencia técnica 11) Recursos Humanos, Capacitación y Asistencia Técnica

d) Hallazgos La Reforma del Sector Salud considera el incremento de la redistribución del personal médico y no medico a nivel nacional así como mayor estabilidad en contratos de tipo CAS: renovables anualmente, vacaciones, seguro social, etc. Capacitación en la nueva norma: se realizaron actividades de capacitación nacional del 4 al 6 de diciembre (más de 170 delegados de todo el país) y se elaboró un plan de réplicas a nivel nacional para el primer trimestre de 2014. Ver el punto 10 (Control de infección) para otras capacitaciones.

•

e) Conclusiones Se han realizado actividades de capacitación, no obstante se evidencia insuficientes RRHH debidamente capacitado para las actividades programática de la ESNPCT (servicios de salud, laboratorio y farmacia) en todos los niveles de atención. f) Recomendaciones 1) Asistencia técnica para el seguimiento del cumplimiento de la implementación de los nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad.

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2) Implementar lo establecido en la norma en relación a recursos humanos necesarios para el adecuado manejo programático de la TB. 12) Plan Nacional de TB-DR a) Hallazgos El país se adhiere a la ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS y plantea reducir sustancialmente la carga de tuberculosis para 2015, en consonancia con los ODM y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis: para el 2015 reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a 1990. Para final del 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes) Con el PLAN ESTRATEGICO MULTISECTORIAL 2010 – 2019 se propone disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y la morbi-mortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el año 2019 se reduzca la incidencia de TB pulmonar frotis positivo a menos de 40 casos por 100 mil habitantes Ha sido formalizada la “ALIANZA INTEGUBERNAMENTAL LIMA RESPIRA VIDA JUNTOS CONTRA LA TUBERCULOSIS” la cual se propone prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad. La meta propuesta es disminuir los casos de TB en el quinquenio 2011 – 2015. En el PLAN NACIONAL 2013 – 2016 se plantea disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB resistente a medicamentos (TB MDR y TB XDR) en el ámbito nacional, y prioritariamente en poblaciones vulnerables y de alto riesgo. Adicionalmente se ha formalizado el “Plan 2013 – 2016: Lima y Callao” y el “Plan 2013 – 2016: Lima Cercado - La Victoria”. El Plan 2013-2016: Lima y Callao comprende los establecimientos de Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur y Callao en donde, siguiendo criterios de priorización (Total de casos, Casos de TB Pulmonar frotis positivo y casos de TB MDR), se prevé en un primer momento la intervención prioritaria (2014) con 80 establecimientos fortalecidos (80% de carga de enfermedad): RRHH, infraestructura, equipamiento, transporte de muestras y otros gastos operativos y en un segundo momento de expansión (2015-1016) el 100% de EESS priorizados de Lima y Callao. Criterios para la expansión de la cohorte La expansión es parte de una estrategia oficial para el acceso al diagnóstico y manejo de casos de TB-MDR La vigilancia de la TB-DR está implementada (Monitoreo continúo o encuestas periódicas de resistencia a drogas) Los patrones de la sensibilidad a drogas de pacientes previos están disponibles. Se cuenta con información de las cohortes previas de pacientes incluidos en GLC Se cuenta con información de las cohortes previas de pacientes NO incluidos en GLC, o acciones concretas para recolectarla. El diagnóstico se basa en PSD con control de calidad asegurada. Las drogas están disponibles y con calidad asegurada Los resultados del tratamiento son aceptables en base a las condiciones de las cohortes. Acciones sobre TBDR / VIH incluidas en el plan estratégico Privados de libertad y otros grupos vulnerables están incluidos en el plan

Situación * SI Parcialmente SI SI SI SI SI SI SI SI

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estratégico El control de infección en las unidades de salud que tratan casos de TBDR es adecuado El tamaño y condiciones de la expansión de la cohorte planificada es realista de acuerdo a la carga de casos de TB-DR, la capacidad diagnóstica y de tratamiento Los fondos están disponibles para la cohorte presente y la de expansión en relación a: Capacitación Diagnóstico Drogas Tratamiento DOT Apoyo para aspectos psicosociales y económicos del tratamiento

Parcialmente, pero se está avanzando SI

Cohorte actual SI SI SI SI SI

Nueva cohorte SI SI SI SI SI

b) Conclusiones Plan nacional coherente con la situación de salud, recursos y criterios internacionales 13) Financiamiento y Fondo Mundial (GFATM) a) Hallazgos Perú ha pasado de ser un país de renta media baja y desarrollo humano bajo a uno de renta media alta y desarrollo humano alto, gracias al crecimiento económico, mayor asignación de gasto público para programas sociales, mejoras en la ejecución y fiscalización de los programas, y mayor control social. En 2006 se destinaron 15.1 millones de dólares para el control de la TB y en 2013 se destinaron 87.4 millones de dólares. La estrategia de ejecución de recursos financieros basada en PpR ha facilitado desde 2011 el aumento de cobertura de las acciones de prevención y control de TB. Adicionalmente se ha logrado la complementariedad de estas acciones a través del incremento de la cobertura del Seguro Integral de Salud (SIS) que garantiza la realización de exámenes auxiliares para el diagnóstico y control de la TB, así como los tratamientos quirúrgicos, cuando están indicados y la hospitalizacion. El Estado financia todas las actividades de prevención y control de la TB-DR. Perú ha contado con el apoyo del Fondo Mundial en tres rondas, la segunda, la quinta y la octava. Con las dos primeras subvenciones se ha logrado elevar las condiciones de diagnóstico precoz, así como el acceso al tratamiento gratuito y eficaz, y mayores niveles de adherencia. La subvención de la ronda VIII ha apoyado al país en fortalecer la respuesta nacional para el diagnóstico precoz en población general y de mayor vulnerabilidad para la TB, TB MDR y XDR; mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento brindando acceso a tratamiento integral a la TB MDR y XDR, y apoyo social integral a los pacientes XDR. Este proyecto es conducido por la CONAMUSA, que actúa como MCP y es implementado por PARSALUD II y PATHFINDER, como receptores principales (RP). Las actividades están previstas a ser desarrolladas en cinco años, divididas en dos fases (1ra fase: febrero 2010 - enero 2012 y 2da Fase: febrero 2012 enero 2015). De los cinco objetivos del proyecto, tres de ellos están directamente relacionados con el control de la TB-DR, mientras los otros dos están indirectamente relacionados a través de algunas actividades específicas. Entre los objetivos específicos de TB-DR, el objetivo 2 busca universalizar el diagnóstico de TB-MDR / XDR mediante la expansión del diagnóstico rápido en la red nacional de laboratorios de salud pública; el objetivo 3 pretende universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB-MDR / XDR, expandiendo el acceso a

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tratamiento en las 25 regiones del país y fortalecer los entornos comunitarios y los servicios de salud para la atención y tratamiento integral; y el objetivo 4 busca universalizar el apoyo integral a los afectados de TB-XDR y sus contactos con un enfoque de concordancia. La ejecución del proyecto se está haciendo en armonía con la ESNPCT, dando respuesta a las necesidades y realidades cambiantes de la situación epidemiológica de la TB y TB-DR. En los últimos años se ha garantizado la atención y tratamiento gratuito para los casos de TB-DR en el país, y el proyecto actual del Fondo Mundial ha logrado complementar este esfuerzo ampliando el acceso a un diagnóstico más oportuno de TB-MDR y XDR, gracias al fortalecimiento de la capacidad de los laboratorios para la realización de pruebas rápidas y pruebas de sensibilidad de primera y segunda línea. Adicionalmente se han implementado acciones de atención y apoyo psicoemocional, nutricional, quirúrgico, de comorbilidades y complicaciones por RAFA, encaminadas a fortalecer la adherencia al tratamiento y mejorar la calidad de vida de los afectados por la TB, contribuyendo así a la eficacia del tratamiento. De igual manera, las acciones de apoyo integral han estado orientadas a limitar la cadena de contagio con un enfoque de concordancia donde se respetan los derechos humanos de los afectados. Se destaca el tratamiento alternativo domiciliario para pacientes TB-XDR que reciben medicamentos del quinto grupo, programa aprobado por el FM mientras se ejecutaba la segunda fase del proyecto. Este programa incluye el servicio de enfermería dos veces por día para la aplicación de los medicamentos endovenosos en casa, medidas de protección y bioseguridad, soporte clínico y psicoemocional, y el acondicionamiento de las viviendas. El desempeño programático del proyecto es considerado excelente por el Fondo Mundial y su calificación es A1.



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b) Conclusiones El financiamiento de las actividades programáticas de control de TB y TB-DR está garantizado por el Estado a través del presupuesto por resultados desde 2011, y complementado por las acciones propias de otras instituciones del sector de la salud tales como EsSalud, el Sistema Nacional Penitenciario y el Seguro Integral de Salud (SIS). El apoyo recibido a través del Fondo Mundial complementa adecuadamente las acciones gubernamentales para el control de la TB y TB-DR, y promueve actividades innovadoras exitosas para el control de la TB-XDR. c) Recomendaciones 1) Es fundamental que el Estado continúe garantizando el financiamiento del total de las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR con el propósito de impactar significativamente sobre la situación epidemiológica de la TB en el país. 2) En los dos años restantes de la segunda fase del proyecto del Fondo Mundial se debería priorizar las actividades que apoyen la implementación de la nueva Norma Técnica Nacional, en especial aquellas relacionadas con los objetivos 2, 3 y 4 relacionadas con el control de la TB-DR. 3) Dado que Perú puede ser considerado un país elegible para el nuevo modelo de financiamiento del Fondo Mundial que iniciará en 2014, se recomienda que el país participe para una nueva subvención específica para la prevención y control de la TB-DR

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Anexos Anexo 1. Términos de referencia

Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud

Misión de Monitoreo y Evaluación del componente de atención de la TB-DR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis de Perú. OPS/OMS - Comitê Luz Verde Regional

Términos de Referencia Perú, 9 al 13 de diciembre 2013 Objetivos:  Evaluar los avances en la aplicación de la estrategia Alto a la TB, con énfasis en: Estrategias de diagnóstico y tratamiento de los casos nuevos de TB, seguimiento de los Estándares Internacionales y Respuesta de la red de laboratorios  Evaluar el grado de implementación del plan de expansión del Manejo Programático de la TB-R/M/XDR  Evaluar la respuesta al plan de expansión (infraestructura de salud y laboratorio, recursos humanos, financieros, gestión de medicamentos de segunda línea (DSL) y suministros)  Recolectar, analizar y verificar la información sobre el manejo de los pacientes con TB– R/M/XDR en tratamiento con DSL e identificar retos en dicho manejo  Verificación del cumplimiento de las actividades y metas de la propuesta al Fondo Mundial y la coordinación con el MCP y otros subreceptores  Evaluar el progreso en los logros y cumplimiento de las recomendaciones de las últimas visitas de monitoreo del control de la TB y del componente de TB – R/M/XDR Aspectos clave a ser evaluados y revisados 1) Evaluar el Plan estratégico en el componente de MDR. Actualización de la Guía Nacional de atención de la TB-DR, Guía Nacional de Control de Infección (CI), 2) Coordinación entre el componente de manejo de la TB-MDR, el PNT, el sistema de atención primaria, hospitales de Referencia y otros hospitales nacionales y unidades de tratamiento ambulatorio de casos de TB-DR, sistema penitenciario, otros proveedores de salud 3) Coordinación con la red de laboratorios, laboratorio de referencia nacional, laboratorio supranacional 4) Evaluación de la efectividad del/los comité(s) TB-MDR y de la calidad del manejo de casos y las estrategias para: a) búsqueda de casos y diagnóstico y los retardos b) tratamiento, administración de la medicación y seguimiento de los casos, retardos en el inicio de tratamiento y abordaje de la pérdida al seguimiento. c) Manejo de Reacciones Adversas a los medicamentos de 2da línea 5) Plan de gestión de medicamentos e insumos (cuantificación, compra, importación, almacenaje, distribución y administración al paciente). Mecanismo de compra utilizado (FE o GDF). 6) Situación actual de los servicios y red de laboratorio y métodos de diagnostico implementados Página 43 de 63

7) Estrategias de control de infección 8) Coordinación entre TB/HIV y TB-MDR/VIH. 9) Sistema de información para el análisis de los datos de TB sensible y TB resistente 10) Fondo Mundial (GFATM) – Receptor principal y componente TB-MDR: a) Verificación de la implementación de los objetivos y actividades propuestas en el proyecto del Fondo Mundial b) Cumplimiento de las metas de la propuesta del Fondo Mundial, 11) Necesidades de asistencia técnica Anexo2. Actividades realizadas y establecimientos visitados Grupo 1: Composición del grupo Dr. Raimond Armengol – La Unión Dra. Amelia del Villar – OPS/OMS Perú Dr. Francisco Xavier León – OPS/OMS – WDC Por la ESNPCT: Dr. José Luis Cabrera Q.F. Eliana Leyva Lic. Denisse Vela Instituciones visitadas: DISA Lima Ciudad:  Jefatura de la DISA Lima Ciudad  Hospital Arzobispo Loaiza  C.S. Juan Pérez Carranza DISA Lima Sur:  Hospital María Auxiliadora  Hospital San José Almacén Central DARES (Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos de Salud) Reuniones Especiales: Reunión multisectorial en municipio de San Juan de Lurigancho Reunión con el coordinador de la Estrategia Nacional de VIH Jefatura de la DISA Lima Ciudad Presentación de la situación del control de la TB en la DISA V Lima Ciudad. Dr. Luis Guamaní, Director de la DISA Dr. Roberto Canales Dr. Eloy Valencia, Coordinador de la Estrategia Sanitaria La DISA V Lima Ciudad tiene una población de 3 914 969 habitantes distribuidos en 22 distritos de los cuales 6 son considerados del alto riesgo por sus altas tasas de TB y determinantes

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sociales (La Victoria, Rímac, Santa Rosa, Independencia, Puente Piedra y Comas); la DISA V está compuesta por 4 redes de salud y 13 micro-redes de las que hacen parte 142 establecimientos de salud pertenecientes al Ministerio de Salud (MINSA), 7 pertenecen a EsSalud (Seguro Social), 3 al Instituto Penitenciario, 4 a las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, 2 al sector privado pero que notifican al MINSA y 5 Centros de Excelencia Hospitalarios (UNET). En 2012 se realizaron 4 098 148 consultas en mayores de 15 años encontrándose 110 650 sintomáticos respiratorios (SR) equivalente a 2.7%, llama la atención el porcentaje de SR detectados por las instituciones no pertenecientes al MINSA (0.6%) con número de consultas equivalente casi al 50% (2 546 839) del total. La tasa de incidencia de TB en 2012 fue de 144.6 por 100 000 habitantes que correspondió a 5608 casos de TB de los cuales 4940 (88%) fueron casos nuevos y 2924 (52%) tuvieron TB Pulmonar con baciloscopía positiva. Así mismo se notificaron 327 casos de TB MDR y 23 de TB XDR la mayoría de los cuales está en la Red Lima Ciudad; en relación a los contactos se alcanzó a examinar al 85% de los censados. En 2012 se realizó tamizaje de VIH a 2960 (53%) pacientes con TB de los notificados con una positividad del 21% (613 casos), hasta el tercer trimestre de 2013 el 5% de los casos tamizados fueron positivos para VIH y se ha realizado la prueba al 77% de los casos TB notificados. El plan de intervención para el control de la TB en esta DISA tiene como objetivos fortalecer la gestión y organización en las micro-redes, así como fortalecer la atención integral de las personas con TB en los establecimientos de salud priorizados e incrementar las acciones de promoción y participación comunal en la prevención de la TB en la DISA V Lima Ciudad. La red de laboratorio está compuesta por 116 laboratorios que procesan baciloscopía, 9 que procesan cultivos y 1 laboratorio de referencia que procesa pruebas de sensibilidad. En 2012 se realizaron 246 516 BK de diagnóstico de las cuales 9577 (3.8%) fueron positivas, así también se realizaron 43 267 cultivos de diagnóstico con una positividad de 9.8%; el control de calidad de las BK muestra concordancia del 100% y es realizado una vez por año junto con los medios de cultivo y pruebas de sensibilidad. Durante el año 2013 han tenido desabastecimiento de PAS y Levofloxacina en la presentación de 250 mg ante lo cual están fraccionando la tableta de 500 mg que disponen y la falta de PAS fue solventada con Amoxicilina más Ácido Clavulánico. Hospital Arzobispo Loaiza Personal entrevistado: Dr. Alexander Espinoza.- Director Dr. Mario Danilla.- Jefe de neumología Dr. José Cornejo.- Jefe de control de TB Dr. Jorge Velásquez.- Jefe de Laboratorio Se trata de un hospital general de referencia nacional, cuenta con pabellón exclusivo de neumología dentro del cual existen 4 de las 24 habitaciones de aislamiento para pacientes con TB-XDR que se dispone en el país, cada habitación tiene 1 cama acondicionada con medidas de bioseguridad acorde a los estándares requeridos y un baño compartido que también cuenta con presión negativa; el tiempo de ocupación de estas camas es permanente con periodos de estadía variable entre los pacientes, actualmente tienen casos en lista de espera para ser ingresados y en los que se requiere hospitalización urgente se busca aislamiento en otras salas con pobres medidas de bioseguridad. La necesidad de camas de aislamiento en este hospital es de 12, disponen del espacio necesario y la capacidad profesional con un total de 10 neumólogos, existe buena predisposición en su personal por lo que es necesario realizar

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abogacía en las autoridades para la adecuación del espacio e incrementar 8 camas más de aislamiento. El hospital dispone de Unidad Especializada en atención de TB (UNET) de construcción nueva donde funciona un área de consulta externa con 4 consultorios en la planta baja, un laboratorio que se encuentra en proceso de equipamiento actualmente realiza baciloscopias y cultivos en medio de Ogawa Kudo que es preparado en el mismo laboratorio, cuenta con los equipos para realizar pruebas de sensibilidad pero no cuenta con los insumos necesarios, el lugar para recolección de muestras se encuentra en la parte externa. En el laboratorio trabajan 5 personas: 3 realizan baciloscopía y 2 realizan cultivo, procesan 120 baciloscopias en promedio por día. En esta UNET reciben tratamiento tanto pacientes ambulatorios como hospitalizados, no cuentan con stock de medicamentos, cuando se diagnostica un caso de TB realizan la solicitud de medicamentos a la farmacia para iniciar el tratamiento, este proceso suele tardar entre 24 y 48 horas, posteriormente se coordina con la unidad de salud a donde será derivado el paciente para la continuación. En 2012 diagnosticaron 8 casos de TB sensible entre el personal de salud del hospital la mayoría dentro de los médicos residentes y no se dispone de un protocolo para tamizaje de TB en personal de nuevo ingreso laboral. Centro de Salud Juan Pérez Carranza Personal entrevistado: Dr. Alembert Polo Nicho, Director del Centro de Salud Lic. Gaby Alvarez, Responsable de la Estrategia de TB Pérez Carranza es un centro de salud de atención primaria, su estructura física es antigua y los espacios no son los adecuados para la atención a los enfermos con TB especialmente el área donde se recolectan las muestras que no cuenta con ventilación adecuada y está dentro del edificio, los enfermos llegan con el pedido de baciloscopía al PCT para la toma de muestra y no hay un cruce de información posterior para verificar si todos los SR que fueron enviados llegaron al PCT o si todos los enviados recolectaron la muestra de esputo. La ventilación en los consultorios donde se atienden los casos de TB tampoco es la adecuada existen ventiladores que introducen aire desde el exterior justo desde donde está el área de recolección de muestras. Están tratando a 74 casos de TB con medicamentos de primera línea y 20 con drogas de segunda línea, realizan prueba de VIH al 95% de los pacientes con TB y tienen 7 casos de coinfección TB/VIH uno de los cuales fue diagnosticado en el Centro de Salud. Tuvieron desabastecimiento de PAS y Levofloxacina de 250 mg por lo que están fraccionando las tabletas de 500 mg; en los casos de intolerancia gástrica fraccionan las dosis de Etionamida, Ciclocerina, PAS y Amoxicilina más Clavulánico por lo que el paciente debe retornar a la unidad de salud para la segunda toma de medicamentos. En los casos de TB que reciben drogas de primera línea continúan con dos dosis semanales en la segunda fase. El Centro de Salud cuenta con laboratorio que procesa baciloscopias, reciben un promedio de 20 muestras por día que son estudiadas por dos técnicos; en 2012 no tuvieron placas discordantes en el control de calidad. Jefatura de la DISA Lima Sur Presentación de la situación del control de la TB en la DISA Lima Sur. Dr. José Arca.- Director Lic. Virginia López Alarcón.- Coordinadora de la Estrategia de TB. Biol. Ángela San Martín.- Coordinadora de laboratorio. La DISA Lima Sur tiene una población de 2 187 450 habitantes, está compuesta por 3 redes y 18 micro-redes de salud en las que existen 118 unidades de salud y 3 UNET pertenecientes al Página 46 de 63

MINSA, 7 son de EsSalud y 4 del Instituto Penitenciario. El equipo humano con el que cuenta a nivel central la DISA para el control de la TB está conformado por 1 médico, 5 enfermeras y 1 informático. El número de consultas en mayores de 15 años en el primer semestre de 2013 fue de 1 063 599 y la detección de SR de 32 013 (3.0%), se diagnosticaron en total 1940 casos de TB que representa una tasa de 112 por 100 000 habitantes de los cuales 105 fueron TB-MDR y 3 TBXDR. Se realizó prueba de VIH a 1079 (51.64%) pacientes con TB con una positividad de 36 (3.3%) casos, también se realizó prueba de Diabetes a 651 (33.5%) con una positividad de 49 (7.5%) casos. La red de laboratorio está conformada por 40 laboratorios que procesan baciloscopias y 3 que realizan cultivos. En 2012 realizaron 163 939 baciloscopias de las cuales 5297 (3.2%) resultaron positivas y 25 507 cultivos con una positividad de 4647 (18.2%). Hospital María Auxiliadora Personal entrevistado: Dr. Edgar Benito.- Subdirector Dr. Jorge de Los Ríos.- Jefe de Neumología Dra. Zuly Ruíz.- Responsable de TB del hospital Es un hospital de referencia nacional que atiende a la población de la zona sur de Lima, dispone de una UNET con capacidad para 10 camas de hospitalización de las cuales 1 es para TB-XDR, la infraestructura es nueva con áreas amplias y buena ventilación e iluminación, en esta UNET se va a implementar un laboratorio con capacidad para realizar cultivos y pruebas de sensibilidad espacio que al momento esta vacío debido a que la obra aún no ha sido entregada por inconformidad en la recepción lo que ha obligado a realizar readecuaciones y sobre todo la instalación de extractores de aire para crear presión negativa, proceso que está siendo completado y esperan ser utilizadas a inicios de 2014; la UNET dispone de 6 neumólogos que a su vez son consultores nacionales de TB. La identificación de SR en el hospital para 2012 fue de 5109 (34%) de los SR esperados, no se realiza triaje de SR en la consulta externa y no disponen de un registro nominal de los casos de TB diagnosticados, tampoco se lleva registro diferenciado sobre los tipos de TB que se han presentado. Un hallazgo muy importante es el diagnóstico de casos de TB entre el personal de salud que labora en este hospital, en 2012 se diagnosticaron 4 casos de TB sensible y en lo que va de 2013 han diagnosticado 2 más predominando entre los médicos y enfermeras del área de emergencias. No se dispone de un protocolo para tamizaje de TB en personal de nuevo ingreso laboral, manifiestan que se oferta el examen médico general anual para todos los empleados sin embargo su aceptación y realización es muy escasa (menos del 40%). Existen problemas logísticos para la entrega de medicamentos y posterior administración a los pacientes, no cuentan con stock mínimo lo que provoca demora en el inicio de tratamiento a los casos recién diagnosticados en este hospital. Centro Materno Infantil San José Personal entrevistado: Lic. Vanesa Quintana, enfermera de la Unidad Esta unidad de salud brinda cobertura a una población de 87 926 habitantes, en 2012 su tasa de incidencia de TB fue de 123 por 100 000 habitantes, notificaron 5 casos de TB-MDR y en hasta en tercer trimestre de 2013 llevan notificados 6. Cuenta con laboratorio que procesa baciloscopía y cultivo en medio de Ogawa Kudoh, actualmente tratan a 19 casos de TB con medicamentos de 2ª línea y 120 casos con medicamentos de 1ª línea.

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Esta unidad tiene como fortaleza su personal bien capacitado y muy comprometido, cuenta con 8 profesionales entre médicos y enfermeras, existe un neumólogo que realiza funciones de consultor. Su infraestructura es adecuada con espacios bien ventilados e iluminados donde se atienden a los enfermos con TB. Al momento de la visita no pudo recibirnos la responsable de la Estrategia de TB. Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (DARES) Personal entrevistado: Q.F. Janeth Macías Q.F. Geovanny Olivera D.F. Patricia Hernández DARES es la institución encargada de la estimación, programación, compra, almacenamiento y distribución de medicamentos no solo para TB sino también para otras enfermedades. Los medicamentos anti TB se encuentran almacenados en un lugar adecuado que cuenta con control de temperatura de 21oC en promedio y humedad del 64% en promedio, el registro tanto de temperatura como de humedad se realiza tres veces al día, así mismo el almacén está organizado por tipo de medicamento y numero de lote. La mayoría de los medicamentos se compran a la industria nacional excepto: quinolonas, capreomicina, linezolid y el PAS que se compra a laboratorios extranjeros, mensualmente se emite un reporte de la cantidad existente en las bodegas y las fechas de vencimiento sin embargo actualmente mantiene en stock 93 818 ampollas de 1g. con fecha de vencimiento abril de 2014, cantidad que no será consumida en su totalidad y por tanto corre el riesgo de caducarse en bodega. En este año hubo desabastecimiento de PAS que se presentó debido al vencimiento de 140 000 sobres/dosis, para solventar este desabastecimiento se realizó la compra de 250 000 sobres de los cuales han llegado 79 980 que serán distribuidos inmediatamente y los restantes 170 000 están por llegar en los próximos meses. Cuando se efectúa la compra de los medicamentos se realiza control de calidad antes de su ingreso a las bodegas pero no se realiza ningún tipo control durante su vida útil, tampoco se verifica las condiciones de transporte y almacenamiento en los lugares de destino, durante la visita se pudo observar un vehículo que realiza el transporte de los medicamentos el mismo que no cumplía con las condiciones para mantenimiento de la temperatura adecuada durante el transporte. Una de las dificultades encontradas es que las Direcciones de Salud deben enviar a retirar el medicamento de los almacenes centrales y ocurre lo mismo con las unidades de salud hacia sus almacenes de referencia, por tanto este mecanismo pone en riesgo las buenas prácticas de transporte. Reuniones Reunión multisectorial Comité Alto a la Tuberculosis de San Juan de Lurigancho Personal asistente: Lic. Marlene Rojas Peña Lic. Rosalin Toribio Dra. Nancy Zerpa El comité se está conformado por varias instituciones: 1. Municipalidad De San Juan De Lurigancho (SJL) 2. Unidad De Gestión Educativa Local Nº 05 Página 48 de 63

3. Hospital San Juan De Lurigancho 4. Promoción De La Salud De La Red SJL 5. EsSalud Aurelio Díaz Ufano 6. Asociación De Promotoras De Salud SJL 7. Epidemiologia De La Red SJL 8. Universidad Cayetano Heredia 9. Sistema Metropolitano De Salud (Sisol) SJL 10. Socios En Salud 11. Espc-Tb De La Red SJL 12. Proyecto USAID Calidad En Salud 13. Diócesis De Chosica 14. Aspat- SJL 15. Disa IV Lima Este 16. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis 17. Instituto Nacional Penitenciario 18. Penal Castro Castro 19. Penal De Lurigancho 20. Representante Distrital de Vaso de Leche 21. Defensoría Del Pueblo 22. Municipalidad De Lima El comité tiene un plan de acción consensuado y se reúne oficialmente el tercer miércoles de cada mes con el fin evaluar y planificar actividades. Entre los logros de este comité multisectorial está el haber conseguido una ordenanza municipal para mejoramiento del entorno de tres sub centros de salud además cuentan con una red de 80 promotores capacitados que apoyan el tratamiento domiciliario de pacientes MDR y XDR, realizan campañas de educación a las personas sobre tuberculosis, se ha conseguido incrementar la detección de SR así como el acceso, cobertura de pruebas rápidas para detección de resistencia y disminución de pérdida en el seguimiento de enfermos por TB. En los centros penitenciarios el comité está trabajando conjuntamente con los municipios para el mejoramiento de los lugares donde se atienden a los enfermos de TB. Reunión con Coordinador del Programa Nacional de VIH Dr. Carlos Benítez Dr. Rubén Vásquez Se puede observar estrecha coordinación entre las dos Estrategias, las normas que fueron elaboradas tanto para HIV como para TB contemplan guías similares para el manejo de los casos con coinfección TB/VIH, actualmente la Estrategia de VIH está trabajando en la consecución de tres productos: 1) Norma de Coinfección TB/VIH, 2) Guía de Manejo de TB/VIH y 3) Directiva. Dentro de las actividades de colaboración las normas de TARGA contemplan el tamizaje de TB en los casos de VIH a quienes les realizan baciloscopía y RX de tórax además del despistaje clínico; se está fortaleciendo la administración de TPI en todos los pacientes con VIH a quienes se descartó TB activa y administran INH por un año, la Estrategia de TB suministra la INH y se encarga de las baciloscopías mientras que la Estrategia de VIH suministra las pruebas de VIH para descarte en todos los pacientes con TB. El sistema de información entre los dos programas es una debilidad, no se puede cruzar información, no existe registro nominal de pacientes, se reúnen una vez al año con la finalidad de comparar los registros.

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En general existe buena coordinación entre las dos estrategias, lo que sin duda redundará en beneficio de los enfermos con coinfección TB/VIH. INFORME DE VISITA DE EVALUACION GRUPO 2 1. LIMA DISA ESTE 2. CENTRO DE EXCELENCIA DE ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE 3. CENTRO DE SALUD NOCHETO Lima-Perú, 10 de Diciembre de 2013 Equipo evaluador OPS/GLC Dr. Rafael Laniado-Laborin Neumólogo y Epidemiólogo-México Dr. Fernando Llanos Asesor de VIH/SIDA (OPS Perú) Dr. Alfonso Tenorio Gnecco Asesor Región Andina (OPS-Perú) Dr. Jonathan Cámara Neumólogo – ESNPCT Lic. Brigitte Espíritu ESNPC VISITA A DISA LIMA ESTE ANTECEDENTES El Cono Este es el nombre extraoficial de una subregión de Lima Metropolitana, conformada por 7 distritos ubicados en la parte oriental de la ciudad. DISA Lima Este tiene una área de influencia de más de 2.5 millones de habitantes HALLAZGOS La incidencia de TB en DISA Lima Este en 2012 fue de 152 casos por 100,000 habitantes; de ellos 354 casos eran TB-MDR y 28 se clasificaron como TB-XDR (33.3% del total diagnosticados en todo el país en 2012). Existe un gran compromiso político por parte de la alcaldía para la atención integral de los pacientes con TB, y de hecho se ha utilizado el término municipalidad en la atención de esta población de pacientes que radican en el cono oeste. La atención de los pacientes se lleva a cabo a través de un sistema denominado redes y microrredes. DISA cuenta con dos redes, Lima Este Metropolitano y San Juan de Lurigancho; estas a su vez cuentan con microrredes (por ejemplo Microred Santa Anita de quien depende a su vez el Centro de Salud Nocheto). DISA Lima Este cuenta con 67 centros que pueden procesar baciloscopías y dos centros con capacidad técnica para llevar a cabo cultivos. Se apoyan en el laboratorio del Instituto Nacional de Salud para pruebas rápidas de sensibilidad a los fármacos antituberculosis. FORTALEZAS DE DISA LIMA ESTE 1. Personal experto y entusiasta en la atención de pacientes con tuberculosis, que ha explorado nuevas oportunidades de desarrollo al involucrar al gobierno municipal en el desarrollo de las actividades de la ESNPCT en una estrategia que incluye la atención de los determinantes sociales además de los aspectos médicos 2. Contar con 67 unidades capaces de procesar baciloscopías OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO 1. Terminar de equipar el laboratorio de DISA Lima Este que contará con la capacidad de llevar a cabo pruebas de biología molecular (GenoType) lo que permitirá acortar los tiempos de espera de resultados de los test de sensibilidad 2. El almacén de medicamentos no cuenta en este momento con el PAS, que si bien es un fármaco relativamente débil, se requiere frecuentemente para complementar los Página 50 de 63

esquemas de pacientes con formas con resistencia muy extensa. Es necesario adquirirlo (no existe desabasto mundial del fármaco en este momento PERSONAS ENTREVISTADAS Dr. Luis Alberto Fuentes Tafur Dr. Cayo Manlio Salazar VISITA AL CENEX Y HOSPITAL HIPOLITO UNANUE ANTECEDENTES El Hospital Hipólito Unanue es uno de los 4 hospitales de referencia de TB-DR en la Ciudad de Lima, (los otros: Hospital María Auxiliadora, Instituto del Niño, y Hospital Cayetano Heredia) y el más importante en el país. Su área de influencia incluye a una población estimada en 2.3 millones de habitantes. Atiende un promedio de 400,000 consultas por año, de las cuales más de 8,000 corresponden a la especialidad de Neumología (2%). Este hospital aloja al Centro de Excelencia (CENEX) para la atención de pacientes con tuberculosis, construido como un edificio independiente dentro de los terrenos del hospital hace aproximadamente 4 años. Cuenta con instalaciones construidas de acuerdo a normas de bioseguridad básicas (ambientes con ventilación natural, sistemas de luz ultravioleta, extractores portátiles con filtros de alta eficiencia) destinadas a salas de espera, área de consulta externa con 6 consultorios atendidos por médicos especialistas, un auditorio para actividades académicas, un área externa para recolección de muestras de expectoración y un área de laboratorio de tuberculosis aún en proceso construcción e instalación de sistema de ventilación. El área de hospitalización y laboratorio actualmente en funciones se encuentran dentro de las instalaciones del hospital. HALLAZGOS Área de Laboratorio. El nuevo laboratorio del CENEX, planeado para como una instalación de bioseguridad nivel tres, aun no se encuentra funcionando debido a que han tenido problemas para que funcione adecuadamente el sistema de presión negativa. Se espera que entre en funcionamiento a principios del próximo año. Área de hospitalización. El área de hospitalización, se encuentra dividida en tres áreas: pacientes con TB TSF ingresados por alguna complicación, pacientes con TB-MDR y pacientes con TB-XDR; a su vez estas áreas están divididas en sala de hombres y mujeres. Las áreas son comunes y en una misma sala puede haber pacientes recién ingresados y bacilíferos y pacientes hospitalizados desde meses atrás que han convertido ya su cultivo; esto en potencia se asocia a riesgo de reinfección con una nueva cepa. 1. No cuenta con áreas de aislamiento respiratorio; se han separado los pacientes de acuerdo a si su cepa es pansensible, MDR o XDR pero los patrones de resistencia de los pacientes puede ser muy diferente lo que representa un riesgo de una reinfección con otra cepa FR. 2. Ventilación natural muy generosa, sin embargo, se observó circulación del aire tanto de adentro hacia afuera (deseable) como a la inversa (riesgo de diseminación del bacilo) en algunos de las áreas comunes de hospitalización de pacientes. 3. Dado el enorme número de pacientes con TB XDR y el número limitado de camas el tiempo de espera para iniciar tratamiento para pacientes con TB-XDR puede ser de meses lo que incrementa el riesgo de transmisión en la comunidad y de mortalidad. Los pacientes con TB-XDR se hospitalizan principalmente para la administración en infusión de medicamentos por vía intravenosa un par de veces al día. Se deben explorar algunas Página 51 de 63

estrategias alternativas (hospital de día, casa de alivio, etc.) y realizar un estudio de costo/eficiencia para la implementación de seguimiento ambulatorio de los pacientes con TB DR a fin de disminuir el tiempo de espera para la hospitalización y tratamiento. 4. Aparentemente la capacidad de las lámparas UV es insuficiente dados los espacios tan amplios y lo pequeño de las lámparas. 5. Las salas de hospitalización cuentan con filtros bilógicos de alta eficiencia portátiles, beneficioso para el control de infecciones. 6. No se identificaron áreas específicas de visita, de terapia ocupacional o de socialización y entretenimiento, incluso de visita conyugal, fundamentales para este tipo de pacientes con hospitalizaciones muy prolongadas y quienes en buena parte gozan de aceptable salud. FORTALEZAS DEL CENEX: 1. Personal médico experto y comprometido 2. Compromiso político importante verificado por: a) Inversión en el Centro de Excelencia b) Compra de equipos de diagnóstico sofisticados. d) Disponibilidad de medicamentos de segunda línea y de tratamiento de XDR independiente del costo. e) Emisión de resoluciones ministeriales que declaran la TB como prioridad y emergencia nacional y que favorecen con incentivos a los pacientes. f) Captación de financiamiento tanto nacional como internacional. 3. Atención especializada de la TB DR. 4. Ubicación estratégica del hospital que hace accesible el centro de excelencia a los pacientes con TB de más escasos recursos OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO 1. Dado el número limitado de camas, existe un considerable retraso para iniciar el tratamiento de los pacientes con TB-XDR. Los hospitales de Lima cuentas con 40 camas para hospitalización de pacientes con TB-FR y simplemente en 2012 se diagnosticaron 84 nuevos casos de TB-XDR, más los que han ido acumulando en años anteriores y durante el 2013. Es urgente se exploren estrategias alternativas para agilizar el inicio del tratamiento con la consecuente reducción en la morbimortalidad y trasmisión en la comunidad. 2. Es urgente que el laboratorio del CENEX empiece a funcionar, pues dada la excesiva demanda de cultivos y test de sensibilidad a fármacos el retraso en este momento en la entrega de resultados de la prueba Genotype es de dos a tres semanas. El Centro de Excelencia (CENEX) en el Hospital Hipólito Unanue es estratégico y de gran apoyo al Programa de Control de la Tuberculosis, ya que brinda atención de excelencia a los pacientes que acuden para diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. PERSONAS ENTREVISTADAS Dr. Mario Suarez, Director del Hospital Hipólito Unanue Dr. Dante Vargas, Neumólogo clínico, experto en TB-FR VISITA AL CENTRO DE SALUD NOCHETO ANTECEDENTES El Centro de Salud Nocheto forma parte de la microrred Santa Anita que a su vez pertenece a la red Metropolitana de DISA Lima Este. Se encuentra capacitado para atender y supervisar a pacientes con TB-MDR y pacientes con XDR que no están recibiendo ya fármacos intravenosos. La unidad cuenta con una clínica de tuberculosis dentro de los terrenos del Centro de Salud pero en una instalación independiente del edificio principal. Página 52 de 63

. HALLAZGOS Los pacientes que se atienden en el Centro de Salud ingresan directamente a la clínica de TB sin necesidad de pasar o permanecer en la sala de espera principal. La clínica cuenta con una localizada en la parte exterior del edificio, rudimentaria pero que permite la obtención de las muestras de expectoración en un lugar con excelente ventilación. Cuenta con un pequeño almacén para los elementos de la canasta básica de apoyo nutricional. Cuenta además con un área para la administración supervisada de los medicamentos y aplicación de los fármacos inyectables. Fue posible observar al personal de enfermería durante la atención de un paciente. FORTALEZAS DEL CENTRO DE SALUD NOCHETO 1. Se encuentra situado estratégicamente dentro del área de influencia lo que permite supervisar estrictamente el tratamiento sin necesidad de que los pacientes tengan que trasladarse con el consecuente costo económico y de tiempo 2. Su ubicación dentro de la unidad reduce el riesgo de trasmisión al resto del personal y pacientes que reciben atención médica por otros padecimientos. Dado que la entrada es independiente y la clínica no cuenta con letreros externos que indiquen sus funciones no es un factor que contribuya a la estigmatización de los pacientes 3. Cuenta con su propio laboratorio para el procesamiento de baciloscopía lo que acorta el tiempo de espera para el reporte de los resultados OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO  Si bien es cierto que el personal utiliza respiradores N95 durante la atención de los pacientes, la habitación utilizada como consultorio no cuenta prácticamente con ventilación (solo tiene una pequeña ventana que da un espacio con mínimo flujo de aire. Se puede instalar un extractor de pared para generar recambio del aire y complementar con una lámpara de luz UV (la habitación es tan pequeña que seguramente una lámpara será suficiente  El médico tratante nos informa que existe un retraso en los reportes de resultados del GenoType de hasta 3 semanas, perdiendo la prueba su característica de prueba rápida, retrasándose las modificaciones al esquema terapéutico de los pacientes en caso de tratarse de una cepa resistente PERSONA ENTREVISTADA Dr. Martin Ramos Martínez, responsable de la Clínica de Tuberculosis Lima-Perú, 11 de Diciembre de 2013 1. CENTRO DE SALUD JAIME ZUBIETA 2. CENTRO DE SALUD MONTENEGRO 3. CENTRO DE SALUD HUASCAR XV VISITA A CENTRO DE SALUD JAIME ZUBIETA ANTECEDENTES El Centro de Salud Jaime Zubieta tiene un área de influencia que ofrece cobertura a una población de aproximadamente 55,000 habitantes. HALLAZGOS La incidencia de TB en este CS Jaime Zubieta en el 2012 se reportó en 198 por 105 habitantes. Se trata de un centro de salud antiguo, en males condiciones arquitectónicas. La atención de los pacientes con TB se lleva a cabo en un edificio independiente del edificio principal. A un

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costado de la entrada a la clínica de TB se encuentra un pequeño cubículo para que los pacientes aporten la muestra de expectoración que solo cuenta con ventilación natural. En el 2013 han diagnosticado 92 pacientes, de los cuales 5 han sido transferidos a otra unidad; de los restantes, 60 son casos pansensibles y 27 presentan resistencia, uno de ellos clasificado como XDR. La tasa de abandono es alta, con 16 pacientes de los cuales han podido recuperar solo a dos. Los pacientes acuden al centro diariamente para recibir su tratamiento bajo supervisión. El centro cuenta con un laboratorio que procesa muestras para baciloscopía para el CS Jaime Zubieta y otros tres centros que no cuentan con laboratorio; en promedio se procesan 50 muestras por día. Cuando estas resultan positivas se envían al laboratorio central para prueba de GenoType. Dichas muestras son enviadas tres veces por semana. Nos reporta el médico que el retraso para recibir los resultados es en promedio de 10 días. El laboratorio tiene además que procesar muestras sanguíneas, de orina y heces para el resto de los servicios que se prestan en la unidad. El espacio es pequeño y no es posible separar físicamente los espacios para procesar los distintos tipos de muestras. El control de calidad de baciloscopía lo lleva a cabo el laboratorio de Salud Pública, sin embargo el reporte de control de calidad es del mes de diciembre de 2012. Se realiza la pesquisa de sintomáticos respiratorios de manera cotidiana así como la investigación de contactos mediante la evaluación clínica, rayos x de tórax y aplicación de PPD. Se utiliza la isoniacida por seis meses para tratamiento de infección latente. FORTALEZAS DEL CS JAIME ZUBIETA 1. Personal comprometido y entusiasta en la atención de pacientes con tuberculosis a pesar de las limitaciones físicas de la unidad 2. La Clínica de TB se encuentra independiente del edificio principal de la unidad reduciendo así el riesgo de infección. 3. Contar con laboratorio con capacidad de procesar baciloscopías OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO 1. Se nos informa que el CS será demolido próximamente para construir uno nuevo, por lo que quizás no valga la pena invertir en forma importante para mejorar las condiciones del mismo; sin embargo con el fin de reducir el riesgo de infección se debe instalar un ventilador (o abanico) para dirigir la corriente de aire lejos del personal e instalar una lámpara de luz UV en las dos habitaciones (mismas que podrán ser removidas e instaladas en la nueva unidad 2. Se debe planear cuidadosamente la transición de los pacientes para evitar la interrupción de los tratamientos cuando el CS sea eventualmente demolido PERSONAS ENTREVISTADAS Dra. Janeth Rodríguez, Directora de la unidad Dr. Luis Villanueva, médico a cargo de la clínica de TB Lic. Enf. Paulina Guaman VISITA AL CENTRO DE SALUD MONTENEGRO La Clínica de TB se encuentra alojada en un nuevo edificio dentro de los terrenos del Centro de Salud Montenegro, con un diseño muy apropiado para la atención de los pacientes con TB HALLAZGOS El acceso al centro se hace a través de una puerta alejada de la entrada principal, evitando la necesidad de que los pacientes con TB ingresen a través de la sala de espera general del centro, reduciendo así el riesgo de infección. Actualmente tienen bajo control a 19 pacientes, 4 de ellos con cepas resistentes. No tienen pacientes con TB-XDR. Uno de sus pacientes abandonó tratamiento y han fracasado diversas

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estrategias para recuperarlo. Otro paciente lleva un tratamiento muy irregular con frecuentes faltas a tratamiento. El centro depende de la ventilación natural exclusivamente como medida de bioseguridad. Sin embargo las dos ventanas por donde debe generarse un flujo de aire de la posición del trabajador de la salud hacia el paciente, dan un angosto pasillo y a un muro que limita considerablemente la entrada de aire. Las muestras de expectoración son enviadas a un laboratorio de la red; en los casos con baciloscopía positiva se envía una nueva muestra al LSP para examen de GenoType. El retraso promedio para recibir los resultados es de dos semanas. La unidad cuenta con una pequeña cocina para enseñar a los pacientes como preparar alimentos más saludables y nutritivos. Desafortunadamente la dotación de los víveres de la canasta básica se encuentra suspendida por el momento. FORTALEZAS DEL CS MONTENEGRO: 1. Instalaciones modernas, dignas y bien distribuidas que permiten una adecuada atención de los pacientes con TB 2. Personal entusiasta y comprometido, con conocimiento de la norma de TB OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO 1. Se deben utilizar ventiladores (o abanicos) que permitan dirigir la corriente de aire en forma adecuada 2. Se deben instalar lámparas de luz UV en la sala de espera, pasillo y dos habitaciones donde se atienden los pacientes PERSONAS ENTREVISTADAS Dr. Raul Verastegui Núñez, Director de la Unidad Lic. Enf. Viviana Cunchaya VISITA AL CENTRO DE SALUD HUASCAR XV El Centro de Salud Huascar es una unidad que se encuentra ubicada en un edificio antiguo. Cuenta con una clínica de tuberculosis dentro de los terrenos del Centro de Salud pero en una instalación independiente del edificio principal. HALLAZGOS De acuerdo a la información disponible en el centro, la incidencia de TB en el año 2012 fue de 359 casos por 100,000 h. La tasa de curación es de 70% y de abandono es de 22%; no se reportan fracasos en la cohorte actual. Cuenta con el apoyo de 7 promotoras voluntarias para la administración de DOT domiciliario cuando el caso así lo amerita. Al momento de la visita tienen bajo control de tratamiento a 133 pacientes, 24 de ellos con cepas resistentes. Los pacientes ingresan directamente a la clínica de TB sin necesidad de pasar o permanecer en la sala de espera principal. La clínica cuenta con una área localizada en la parte exterior del edificio, rudimentaria pero que permite la obtención de las muestras de expectoración en un lugar con buena ventilación. El centro cuenta con laboratorio para procesar muestras de baciloscopía (15-20 por día) pero al parecer no cuentan con control de calidad o este no se documenta de manera adecuada. FORTALEZAS DEL CENTRO DE SALUD NOCHETO 1. Su ubicación dentro de la unidad reduce el riesgo de trasmisión al resto del personal y pacientes que reciben atención médica por otros padecimientos. Dado que la entrada es independiente y la clínica no cuenta con letreros externos que indiquen sus funciones no es un factor que contribuya a la estigmatización de los pacientes Página 55 de 63

2. Cuenta con su propio laboratorio para el procesamiento de baciloscopía lo que acorta el tiempo de espera para el reporte de los resultados 3. El personal de enfermería conoce la norma oficial y la aplica apropiadamente. A pesar del número elevado de pacientes, están familiarizadas con las particularidades de los casos OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO Debido al elevado número de pacientes que se atienden en la clínica, incluyendo casos MFR, debe dotarse a la unidad de equipo para asegurar que el flujo de aire siga la dirección apropiada (ventiladores o extractores) y colocar lámparas de luz UV en las tres habitaciones. PERSONA ENTREVISTADA Dr. Igor Ramos, responsable de la Clínica de Tuberculosis Lic. Enf. Wendy Alcazar Lic. Enf. Julissa Uanaeca Lima-Perú, 12 de Diciembre de 2013 1. DIRESA CALLAO 2. HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION 3. CENTRO DE SALUD PERU COREA VISITA A DIRESA CALLAO ANTECEDENTES La DIRESA Callao cuenta con un sistema de 3 redes de salud y 13 microrredes con 47 Centros de Salud, 12 de los cuales tienen capacidad de procesar baciloscopías de expectoración. Además cuenta con tres hospitales (Daniel Alcides Carrión, el Hospital Naval y un hospital de ESSALUD. La DIRESA Callao cubre a una población censada en 967,170 habitantes (2012). HALLAZGOS La incidencia de TB en la DIRESA en el 2012 se reportó en 109 por 105 habitantes. En el 2012 se diagnosticaron 1,058 casos nuevos, de los cuales 186 se reportaron como extrapulmonares (solo 43 se confirmaron bacteriológicamente; en 75 el diagnóstico se basó en los hallazgos histopatológicos y en los restantes 68 casos el diagnóstico fue clínico). Se diagnosticaron 100 nuevos casos de TB-MDR y 7 casos XDR de los cuales 4 actualmente se encuentran hospitalizados en el Hospital Alcides Carrión). La tasa de curación se reporta en 87.1% en el 2012, con una mortalidad de 1.4 por 105. La tasa de abandono fue de 10.4% en el 2012, representando un ligero aumento con respecto a los años previos. La tasa de fracaso para el 2012 se reporta 1.1%. Se calcularon 76,885 contactos esperados, de los cuales se identificaron 43,682 contactos y solo 42,856 (55.7%) fueron examinados; solo 592 (1.38%) recibieron tratamiento de infección latente con isoniacida. 938 contactos presentaban ya baciloscopía positiva (2.18%) al momento del tamizaje. De 199 contactos solo 88 (44%) recibieron tratamiento con isoniacida. Se investigaron 194 contactos de casos MDR (100 casos MDR, 1.94 contactos por caso); el tamizaje de los contactos detectó 20 casos de TB-MDR (10.3%). FORTALEZAS DE LA DARISA CALLAO 1. Todos los pacientes tienen acceso a pruebas rápidas para diagnóstico de resistencia a fármacos antituberculosos. Cuentan con vehículos (uno de ellos exclusivo para transportar las muestras positivas al Laboratorio del INS) para el transporte de las muestras. En pacientes con baciloscopía negativa son referidos para pruebas de sensibilidad a fármacos con el método MODS. Página 56 de 63

2. Contar con consultores intermedios lo que permite agilizar el inicio del tratamiento en pacientes con tuberculosis resistente. 3. Contar con 12 centros capaces de procesar muestras para baciloscopía OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO 1. Se debe intensificar el tamizaje de los contactos (solo se estudió el 55.7% durante el 2012) 2. Se debe intensificar el tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniacida, especialmente en los pacientes con co-infección con VIH (solo el 44% recibió profilaxis en el 2012) 3. Agilizar los reportes de las pruebas rápidas moleculares que actualmente tienen un retraso de aproximadamente 3 semanas 4. Incidir sobre los determinantes sociales de la enfermedad facilitando que los pacientes con TB tengan acceso a los diversos programas del Sistema Integral de Salud. PERSONAS ENTREVISTADAS Dr. Aldo Lama Morales, Director de la unidad Dr. Marco Adriance, Director de Salud de la Personas Dr. Eduardo Nicoletti, Director General de Salud Dr. Christian Obregoso, Encargado de la Estrategia de Tuberculosos, DIRESA Callao Lic. Lidia Santillan Sandoval, Equipo Técnico ESR-PCT Lic. Adriana Valencia Vilca, Equipo Técnico ESR-PCT VISITA AL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION El hospital Daniel Alcides Carrión es un hospital del Ministerio de Salud ubicado en la Provincia Constitucional del Callao que brinda atención de salud integral a nivel especializado. Se ha establecido en sus instalaciones un Centro de Excelencia (CENEX) para el tratamiento hospitalario de pacientes con TB-MDR y TB-XDR. HALLAZGOS El CENEX del hospital fue inaugurado en Septiembre de 2013. Cuenta con 12 camas para confinamiento (4 para pacientes con TB-XDR). La unidad cuenta únicamente con dos lámparas de luz UV en los pasillos pero no se encuentran funcionando (se requiere conectarlas a la corriente eléctrica). Ninguno de los cuartos cuenta con presión negativa, ventilación adecuada (los cuartos solo cuentan con una ventana pequeña), filtración de aire ni lámparas de luz UV. A pesar de la lista de espera para pacientes con XDR que requieren hospitalizarse para tratamiento con fármacos intravenosas, el CENEX del hospital tenía en el momento de la visita 6 camas desocupadas. FORTALEZAS DEL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION: 1. Instalaciones modernas, dignas y bien distribuidas en el CENEX que permiten una adecuada atención de los pacientes con TB 2. Incrementa el número de camas disponibles para los pacientes con TB-XDR lo que permitirá reducir el tiempo de espera para iniciar el tratamiento 3. Personal entusiasta y comprometido, con conocimiento de la norma de TB OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO 1. El centro debe dotarse de medidas para reducir el riesgo de infección para el personal dada las características de los pacientes que ahí se atienden. Debe incrementarse el número de recambios de aire (mínimo 6 recambios por hora), filtrar el aire (HEPA) e instalar lámparas de luz UV.

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2. Debe mejorarse la coordinación para que las camas del CENEX no se encuentren desocupadas mientras existan pacientes XDR en lista de espera. PERSONAS ENTREVISTADAS Lic. Enf. Carol Aredo Tello VISITA AL CENTRO DE SALUD PERU COREA El Centro de Salud Perú Corea es una unidad que se encuentra ubicada en un edificio recientemente remodelado. HALLAZGOS El hospital cuenta con una pequeña clínica de tuberculosis para pacientes ambulatorios que tiene acceso directo sin necesidad de entrar a la sala de espera general del centro. La clínica carece de medidas de bioseguridad; la ventilación es virtualmente nula; el cubículo para recolección de muestras de expectoración se encuentra al costado de la sala de espera y permite el paso de aerosoles a la clínica. El centro tiene registrados 70 ingresos en 2013; actualmente se encuentran 32 pacientes bajo tratamiento con esquema Categoría I (incluyendo 8 con esquema extendido por co-morbilidad), 7 pacientes con TB-MDR y ningún paciente con XDR. En 2013 nueve pacientes han abandonado, 7 han fallecido y no se han registrado fracasos. De sus 70 ingresos 22 se han registrado como extrapulmonares La pesquisa de sintomáticos respiratorios tiene un promedio de 57 sintomáticos por mes. El centro cuenta con laboratorio para procesar muestras de baciloscopía (15-20 por día). FORTALEZAS DEL CENTRO DE SALUD PERU COREA 1. Su ubicación dentro de la unidad reduce el riesgo de trasmisión al resto del personal y pacientes que reciben atención médica por otros padecimientos. Dado que la entrada es independiente y la clínica no cuenta con letreros externos que indiquen sus funciones no es un factor que contribuya a la estigmatización de los pacientes 2. Cuenta con su propio laboratorio para el procesamiento de baciloscopía lo que acorta el tiempo de espera para el reporte de los resultados 3. El personal de enfermería conoce la norma oficial y la aplica apropiadamente. OPORTUNIDADES DE FORTALECIMIENTO  Debido al elevado número de pacientes que se atienden en la clínica, incluyendo casos MFR, debe dotarse a la unidad de equipo para asegurar que el flujo de aire siga la dirección apropiada (ventiladores o extractores) y colocar lámparas de luz UV en las tres habitaciones.  Intensificar la pesquisa de sintomáticos respiratorios PERSONAS ENTREVISTADAS Dr. Marco Arica Palomino, Director del Centro de Salud Perú Corea Dr. Miguel Lanao, responsable de la Clínica de Tuberculosis

INFORME DE VISITA DE EVALUACION GRUPO 3 Ernesto Montoro Jorge Matheu Edith Alarcon ESNPCT LABORATORIO: Lugares Visitados: • Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias (INS) • Laboratorio de la UNET del Hospital Nacional Hipólito Unanue Página 58 de 63

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Laboratorio de Referencia de la DISA Lima Este Laboratorio de Referencia de la DISA Lima Ciudad Laboratorio de Referencia de la DISA Lima Sur Laboratorio de Referencia de la DIRESA Callao

Visita al LRNM, INS: El laboratorio cuenta con personal suficiente para las actividades que realiza como LRNM (20 personas). Las facilidades del laboratorio son óptimas, garantizando condiciones de Bioseguridad de nivel III (BSL III) El LRNM realiza el método rápido molecular Genotype para muestras que se reciben de todo el país. Los resultados se colocan en NETLAB en 3 días y los resultados que confirman resistencia de cepas por el método de proporciones en agar están disponibles en 6 semanas. No existe una programación para realizar visitas de supervisión a la red de laboratorios. Se han realizado capacitaciones para transferencia tecnológica (Genotype) y para el uso de NETLAB y del nuevo método de control de calidad de BK. Las normas de laboratorio de que dispone la red fueron publicadas en el año 1997. La red ha ido modificando diferentes procedimientos técnicos (preparación de medios de cultivos sólidos) que ameritan ser normados por el LRNM. Se han realizado diferentes investigaciones operativas con vistas a validar nuevos métodos diagnósticos, no obstante, se deben realizar otras encaminadas hacia métodos recomendados por OPS/OMS (microscopia de fluorescencia LED, GeneXpert). Centro de Excelência Hosp. Hipólito Unanue Se visitaron las nuevas instalaciones del laboratorio que comenzará en Enero del 2014. El laboratorio cuenta con buenas condiciones para un nivel de Bioseguridad II+. Se encuentran instalados los nuevos equipos y se realizará diagnóstico rápido molecular, el personal ya ha sido entrenado, además realizaran cultivo por BACTEC 960. DISA LIMA Este: Se concluyó la ampliación del laboratorio, pero no se contempló el sistema de ventilación. Se solicitó nuevo financiamiento para concluir la remodelación del laboratorio. El laboratorio Lima Este abarca 8 Distritos, 75 establecimientos. Se tiene contemplado realizar Genotype para el 2014, el personal fue capacitado. El programa NETLAB está incorporado a todos los laboratorios. Se han capacitado para el sistema NETLAB a 26 personas en el 2013 y 42 para el CC externo de BK. Reciben láminas para CC de BK de los 7 distritos del DISA Este, reciben 100% de positivas y 10% de negativas, realizan una programación trimestral. Cuentan con un transporte diario para trasladar las muestras al INS para realizar Genotype (4-8 muestras/día); en el 2013 se han enviado 905 muestras, en 3 días reciben el resultado por NETLAB, lo imprimen y envían el resultado a las unidades. Hace 1 año no realizan el método Griess, desde que se comenzó la remodelación del laboratorio. Realizan cultivos a muestras procedentes de los 65 establecimientos, se siembran todas las muestras BK +. Según cronograma, recogen las muestras por día, realizan 30 cultivos. Utilizan método Ogawa, decontaminan la muestra durante 15-20 minutos con NaOH al 4%. Este método se va a sustituir por N-acetil L cisteína cuando comiencen con Genotype. No realizan identificación de cultivos. No analizan el Aporte del Cultivo al Diagnóstico (ACD). Realizan supervisiones a los laboratorios, se priorizan aquellos que presenten resultados discordantes en el CC de BK.

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DISA Lima Ciudad: El DISA Lima Ciudad cuenta con 142 establecimientos de salud, 112 laboratorios, 4 redes. Laboran 8 personas en el laboratorio. En el 2012 realizaron 286 244 BK y en el 2013, 228 700, reportan 4% de BK+. Realizan CC BK a todas las láminas positivas y las 2 siguientes negativas. Cultivos realizados en Lima Ciudad en el 2012: 62 467 y hasta el tercer trimestre del 2013, 46 357, reportan 9,8% de cultivos + (bajo ACD). Cultivos realizados en el LRR en 2012, 9987. Comenzaron a realizar PS en el 2006 por el método de proporciones a muestras BK neg/CU + y en el 2007 incorporaron Griess para los BK+. Envían muestras al INS para Genotype y las cepas que resulten MDR se envían para hacer método de proporciones en agar. Utilizan el NETLAB, cada establecimiento revisa los resultados, no entregan resultado en físico. Los resultados del Genotype lo reciben en 5-7 días. Se realiza supervisión programada a los laboratorios de la red. El laboratorio se está readecuando para comenzar Genotype en 2014. Por dificultades en la ventilación del laboratorio, se están realizando las PS en el Hosp. Sergio Benales. DISA Lima Sur: La red está formada por 40 laboratorios de primer nivel (BK) y 3 laboratorios intermedios (2 realizan cultivos). Se implementó en el 2008 el método MODS, los resultados se colocan en NETLAB a los 10 días. Realizan identificación por inmunocromatografía lateral. Se realizó capacitación en NETLAB para distribuir claves de acceso. Los laboratorios intermedios no ingresan a NETLAB los resultados de cultivos. Comenzará en el 2014 nuevo método de CC de BK. Realizan PS por MODS y proporciones, utilizan cepa control H37Rv y cepa conocida de paciente con monorresistencia a H, no se utiliza cepa para R. El laboratorio descarta las muestras recibidas con ficha de solicitud incompleta. Se recomienda no descartar muestras recibidas en el laboratorio para diagnóstico. En el libro de registro de resultados de cultivo; no se anotan las lecturas realizadas a los cultivos. Se recomienda realizar y anotar las lecturas semanales de los cultivos. Los resultados por MODS que resultan resistentes, se envían las cepas al INS para confirmar por el método de proporciones. No envían a los laboratorios resultados de PS en físico. DISA Callao: Atienden 42 establecimientos de salud que forman 3 redes con 15 laboratorios locales Realizan cultivo por Ogawa y método MODS. Los medios de cultivos se coagulan a diferentes temperaturas en dependencia del medio elaborado (debe estandarizarse la misma temperatura de coagulación). Utilizan diferentes libros para anotar lectura y resultados de los cultivos. Los resultados de cultivos en medio sólido se notifican antes de las 8 semanas (los resultados de los cultivos deben informarse como negativos a las 8 semanas). No hacen identificación de cultivos. CC de BK lo realizan a las láminas positivas (100%) y las 2 siguientes negativas. Para los controles de MODS se utiliza la cepa H37RV y una cepa MDR (debe utilizarse cepa con monorresistencia a H y R). Cuentan con transporte para recogida de las muestras. Colocan los resultados de cultivos y MODS en NETLAB, además entregan resultados en físico.

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Se envían muestras BK+ al INS para Genotype. Los resultados por MODS que resultan resistentes, se envían las cepas al INS para su confirmación por el método de las proporciones en agar. Se realizan supervisiones a los laboratorios. Se encuentran realizando investigación con la Universidad sobre genotipificación de cepas M. tuberculosis. El LRNM no tiene conocimiento sobre la investigación que se está realizando. Anexo 3: Personas Entrevistadas          

QF Lucy Karina Yuncaccalca Mamaní – Equipo de acceso de DIGEMID QF Miriam Noemí Cuba Mendoza - Equipo de acceso de DIGEMID QF Oswaldo Martín Trillo Limaylla – DIGEMID QF Eliana Leyva Puente – ESNPCT QF Lisbeth Monzón Vega – DARES QF Hugo Pinto Guerra – DARES Dr. José Luis Cabrera Q.F. Eliana Leyva Lic. Denisse Vela

Personas entrevistadas en el LRNM del INS: Dr. Cesar Cabezas. Jefe del INS Dra. Lely Solaris. Directora General del Centro Nacional de Salud Publica Biol. Luis Asencios. LRNM Biol. Omar Cáceres Rey, Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular Biol. José Casquero - Centro de Excelencia Hosp. Hipólito Unanue Dr. Mario Suarez, Director del Hospital Hipólito Unanue Dr. Dante Vargas, Neumólogo clínico, experto en TB-FR Dra. Vilma Acurio - DISA LIMA Este: Dr. Luis Alberto Fuentes Tafur Dr. Cayo Manlio Salazar Dra. Milagros Ramírez Lic. Carmen Suárez - DISA Lima Ciudad: Dr. Luis Guamaní, Director de la DISA Dr. Roberto Canales Dr. Eloy Valencia, Coordinador de la Estrategia Sanitaria Dra. Gloria Yale Cajahuanca, Directora del Lab. - DISA Lima Sur: Dr. José Arca.- Director Lic. Virginia López Alarcón.- Coordinadora de la Estrategia de TB. Biol. Angela San Martín.- Coordinadora de laboratorio Biol. Angela San Miguel Vargas Página 61 de 63

Dra. Teófila Carmen Estacio, Directora Laboratorio - DISA Callao: Dr. Aldo Lama Morales, Director de la unidad Dr. Marco Adriance, Director de Salud de la Personas Dr. Eduardo Nicoletti, Director General de Salud Dr. Christian Obregoso, Encargado de la Estrategia de Tuberculosos, DIRESA Callao Lic. Lidia Santillan Sandoval, Equipo Técnico ESR-PCT Lic. Adriana Valencia Vilca, Equipo Técnico ESR-PCT Biol. Jenny Reque, Encargada Lab. TB Biol. Omar Salazar Lic. María del Carmen Morales Hospital Arzobispo Loaiza Dr. Alexander Espinoza.- Director Dr. Mario Danilla.- Jefe de neumología Dr. José Cornejo.- Jefe de control de TB Dr. Jorge Velásquez.- Jefe de Laboratorio Centro de Salud Juan Pérez Carranza Dr. Alembert Polo Nicho, Director del Centro de Salud Lic. Gaby Alvarez, Responsable de la Estrategia de TB Hospital María Auxiliadora Dr. Edgar Benito.- Subdirector Dr. Jorge de Los Ríos.- Jefe de Neumología Dra. Zuly Ruíz.- Responsable de TB del hospital Centro Materno Infantil San José Lic. Vanesa Quintana, enfermera de la Unidad Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (DARES) Q.F. Janeth Macías Q.F. Geovanny Olivera D.F. Patricia Hernández Coordinación del Programa Nacional de VIH Dr. Carlos Benítez Dr. Rubén Vásquez CS Nocheto Dr. Martin Ramos Martínez, responsable de la Clínica de Tuberculosis CS Jaime Zubieta Dra. Janeth Rodríguez, Directora de la unidad Dr. Luis Villanueva, médico a cargo de la clínica de TB Lic. Enf. Paulina Guaman CS Montenegro Dr. Raul Verastegui Nuñez, Director de la Unidad Lic. Enf. Viviana Cunchaya Página 62 de 63

CS Huascar XV Dr. Igor Ramos, responsable de la Clínica de Tuberculosis Lic. Enf. Wendy Alcazar Lic. Enf. Julissa Uanaeca Hospital Daniel Alcides Carrión Lic. Enf. Carol Aredo Tello CS Corea Perú Dr. Marco Arica Palomino, Director del Centro de Salud Dr. Miguel Lanao, responsable de la Clínica de Tuberculosis

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