Manual de trastornos de la personalidad Descripción, evaluación y tratamiento Vicente E. Caballo (coord.)
~ EDITORIAL
SINTESIS
Manual de trastornos de la personalidad Descrip·ción, evaluación y tratamiento
Manual de trastornos de la personalidad Descripción, evaluación y tratamiento Vicente E. Caballo (coord.)
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© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono 91 593 20 98 http://www.sintesis.com ISBN: 84-9756-210-0 Depósito Legal: M. 27.749-2004 Impreso en España- Printed in Spain
Relación de autores
Alden, Lynn E. University o[ British. Columbia, Vancouver, Be, Canadd. Andrés, Verania. Centro de Psicología "Bertrand Russell': Madrid, España. Bas, Francisco. Centro de Psicología "Bertrand Russell': Madrid, España. Bas, Susana. Centro de Psicología "Bertrand Russell': Madrid, España. Bautista, Rebeca. Universidad ''Miguel Herndndez': Elche, Alicante, España. Caballo, Vicente E. Universidad de Granada, Granada, España. Davis, Roger D. Institute for Advanced Studies in Personology and Psychopathology, Coral Gables, Florida, Estados Unidos. Freeman, Arthur. Philadelphia College o[ Osteopathic Medicine, Pensilvania, Estados Unidos. Freeman, Lisa Yacono. Johm Hopkim University School o[Medicine, Pemilvania, Estados Unidos. Garda Palacios, Azucena. Universidad Jaume L Castellón, España. García Sánchez, J. Estíbaliz. Universidad Complutense de Madrid, España. Garrosa Hernández, Eva. Universidad Autónoma de Madrid, España. Gracia, Ana. Universidad de Granada, Granada, España.
Graña Gómez, José Luis. Universidad Complutense de Madrid, España. Hunt, Michelle Saxen. Philadelphia College o[ Ósteopathic Medicine, Pensilvania, Estados Unidos. Koldobsky, Néstor M. S. Universidad de La Plata, Argentina. López-Gollonet, Cristina. Universidad de Granada, Granada, España. López Torrecillas, Francisca. Universidad "de Granada, Granada, España. Meagher, Sarah. Institute for Advanced Studies in Personology and Psychopathology, Coral Gables, Florida, Estados Unidos. Meersmans, Miguel. Universidad de Granada, Granada, España. Mellings, Tanna M. B. University o[ British Columbia, Vancouver, BC, Canadd. Millon, Theodore. Imtitute for Advanced Studies in Personology and Psychopathology, Coral Gables, Florida, Estados Unidos. Moreno-Jiménez, Bernardo. Universidad Autónoma de Madrid, España. Muñoz Rivas, Marina J. Universidad Autónoma de Madrid, España. Núñez, Raquel. Centro de Psicología "Bertrand Russell': Madrid, España.
e
5
Manual de trastornos de la personalidad
Ryder, Andrew G. University ofBritish
Oldham, John M. Medical University of
Columbia, Vancouver, Be, Canadd.
South Carolina, Se, Estados Unidos. Orozco, Carmen. Universidad de Granada, Granada, España. Overholser, James C. Case Wéstern Reserve University, Cleveland, Ohio, Estados Unidos. Pérez, Miguel. Universidad de Granada, Granada, España. Prieto, Arturo. Universidad de Viña del Mar, Chile.
Santiago López, Soledad. Centro Asisten-
cial San Juan de Dios y Universidad de Mdlaga, España. Valenzuela, Javier. Centro de Psicología "Psicobuleia': Granada, España. Verdejo, Antonio. Universidad de Granada, Granada, España. Wessler, Richard L. Pace University, Nueva York, Estados Unidos.
Abreviaturas
MCMI = Inventario Clínico Multiaxial, de Millon MM PI = Inventario Multifásico de la Personalidad, de Minesota TP = Trastorno de la personalidad TT PP = Trastornos de la personalidad TPP = Trastorno paranoide de la personalidad TEP = Trastorno esquizoide de la personalidad TETP = Trastorno esquizotípico de la personalidad TAP = Trastorno antisocial de la personalidad TLP = Trastorno límite de la personalidad THP = Trastorno histriónico de la personalidad TNP = Trastorno narcisista de la personalidad TPE = Trastorno de la personalidad por evitación TPD = Trastorno de la personalidad por dependencia TOCP = Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad TPAP = Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad TADP = Trastorno autodestructivo de la personalidad TDP = Trastorno depresivo de la personalidad TSP = Trastorno sádico de la personalidad
6
7
/
Indice
Prólogo, John M Oldham ...................................... .... ............... ..................... ..........
23
1. Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad ...................
25
Vicente E. Caballo 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.
Introducción ....................................................................................... Breve historia ...................................................................................... Componentes de la personalidad .................................................... .... Personalidad y trastornos de la personalidad ........................................ Clasificación de los trastornos de la personalidad ................................
1.5.1. El planteamiento categorial frente al dimensional .................... 1.5.2. Problemas en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad .. 1.6. 1. 7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12.
Características clínicas .......... ..... .................... .................. .................... Epidemiología y curso .,. ...................................................................... Aspectos diversos relacionados con los trastornos de la personalidad ... Etiología ............................................................................................. Evaluación de los trastornos de la personalidad ................................... Tratamiento de los trastornos de la personalidad ....................... .......... Conclusiones .....~.~............................................................................... 9
25 26 27 31 31 34 35 36 36 38 40 41 44 49
Índice
Manual de trastornos de la personalidad
4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 4.10. 4.11.
Parte 1 Descripción de los trastornos de la personalidad EL GRUPO EXTRAÑO O EXCÉNTRICO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
2. El trastorno paranoide de la personalidad ........................................... ..
59
El trastorno esquizotípico de la personalidad: diagnóstico ................... Características clínicas ......................................................................... Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... Epidemiología y curso ......................................................................... Etiología ............................................................................................. Evaluación .......................................................................................... Tratamiento ........................................................................................ Conclusiones y tendencias futuras .......................................................
95 95 100 101 102 103 104 106
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista Introducción ...................................................................................... . Revisión histórica ............................................................................... . Estilo paranoide de personalidad: El tipo vigilante ............................. . El trastorno paranoide de la personalidad: diagnóstico ....................... . Características clínicas ........................................................................ . Epidemiología y curso ........................................................................ . Diagnóstico diferencial y comorbilidad .............................................. . Etiología ............................................................................................ . Evaluación ......................................................................................... . Tratamiento ....................................................................................... . Conclusiones y tendencias futuras ...................................................... .
59 60 61 62 64 68 68 69 70 71 74
El trastorno esquizoide de la personalidad ............................................ .
75
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11.
3.
EL GRUPO VOLUBLE O IMPULSNO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
5.
4.
Introducción ...................................................................................... . Revisión histórica ............................................................................... . Estilo esquizoide de personalidad: El tipo asocial ............................... . El trastorno esquizoide de la personalidad: diagnóstico ...................... . Características clínicas ........................................................................ . Diagnóstico diferencial y comorbilidad .............................................. . Epidemiología y curso ....................................................................... .. Etiología ............................................................................................ . Evaluación ......................................................................................... . Tratamiento ....................................................................................... . Conclusiones y tendencias futuras ..................................................... ..
75 76
El trastorno esquizotípico de la personalidad ........................................ . Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
91
4.1. Introducción ...................................................................................... . 4.2. Revisión histórica ............................................................................... . 4.3. Estilo esquizotípico de personalidad: El tipo excéntrico ...................... .
91 92 93
IO
77 79 79 84 85 86 87 88 88
109
Vicente E. Caballo y Francisca López Torrecillas 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11.
Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista y Cristina López-Gollonet 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11.
El trastorno antisocial de la personalidad .... ............ ................ ..............
6.
Introducción ....................................................................................... Revisión histórica ................................................................................ Estilo antisocial de personalidad: El tipo agresivo ................................ El trastorno antisocial de la personalidad: diagnóstico ......................... Características clínicas ......................................................................... Epidemiología y curso ......................................................................... Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... Etiología ............................................................................................. Evaluación .......................................................................................... Tratamiento ........................................................................................ Conclusiones y tendencias futuras .......................................................
109 110 112 115 115 120 120 122 126 132 134
El trastorno límite de la personalidad .....................................................
137
Vicente E. Caballo, Ana Gracia, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 6.11.
Introducción ....................................................................................... Revisión histórica ................................................................................ Sobre la denominación del trastorno límite de la personalidad ............ Estilo límite de personalidad: El tipo inestable .................................... El trastorno límite de la personalidad: diagnóstico .............................. Características clínicas ......................................................................... Epidemiología y curso ......................................................................... Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... Etiología ............................................................................................. Evaluación .......................................................................................... Tratamiento ................... ,....................................................................
6.11.1. Hospitalización :.................................................................... 6.12. Conclusiones y tendencias futuras ................ ................ .......................
II
137 138 139 140 142 144 149 149 151 154 156 160 160
fndice
Manual de trastornos de la personalidad
7.
El trastorno histriónico de la personalidad ............................................. Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista y Cristina López-Gollonet
161
7.1. Introducción ....................................................................................... 7.2. Revisión hIstórica ................................................................................ 7.3. Estilo histriónico de personalidad: El tipo teatral ................................ 704. El trastorno histriónico de la personalidad: diagnóstico ....................... 7.5. Características clínicas ......................................................................... 7.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 7.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ........ ....................................... 7.8. Etiología ............................................................................................. 7.9. Evaluación .......................................................................................... 7.10. Tratamiento ..................•...................................... ,.............................. 7. 10.1. La terapia de integración, de Horowitz ..................... ..............
7.11. Conclusiones y tendencias futuras ............................................... ........
161 162 163 165 166 170 170 171 172 173 173 174 175 175
8. El trastorno narcisista de la personalidad ...............................................
177
7.10.2. La terapia cognitiva, de Beck ............... ................................... 7.10.3. La terapia de valoración cognitiva, de Wessler .......... ................
Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista y Cristina López-Gollonet 8.1. Introducción ....................................................................................... 8.2. Revisión histórica ................................................................................ 8.3. Estilo narcisista de personalidad: El tipo enamorado de sí mismo ........ 804. El trastorno narcisista de la personalidad: diagnóstico ......................... 8.5. Características clínicas ......................................................................... 8.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 8.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 8.8. Etiología ............................................... ,.............................................. 8.9. Evaluación .......................................................................................... 8.10. Tratamiento ........................................................................................ 8.11. Conclusiones y tendencias futuras ........................... ............................
177 178 178 180 180 186 187 187 188 189 191
EL GRUPO ANSIOSO O TEMEROSO DE LOS TRASTORNOS DE LA PÉRSONALIDAD
9.
El trastorno de la personalidadpor evitación ......................................... Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista, Cristina López-Gollonet y Arturo Prieto
193
9.1. Introducción ....................................................................................... 9.2. Revisión histórica ................................................................................ 9.3. Estilo evitador de personalidad: El tipo sensible .................................. 904. El trastorno de la personalidad por evitación: diagnóstico ................... 9.5. Características clínicas ......................................................................... 9.6. Epidemiología y curso .........................................................................
193 194 197 199 199 204
I2
9.7. 9.8. 9.9. 9.10.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... Etiología ............................................................................................. Evaluación .......................................................................................... Tratamiento ...............................•.....................'...................................
9.11. Conclusiones y tendencias futuras .. ................................................ .....
205 206 210 211 211 213 213
10. El trastorno de la personalidad por dependencia ...................................
215
9.10.1. La terapia cognitiva, de Beck .................................................. 9.10.2. Tratamiento farmacológico .....................................................
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista 10.1. 10.2. 10.3. lOA. 10.5. 10.6. 10.7. 10.8. 10.9. 10.10. 10.11.
Introducción ....................................................................................... Revisión histórica ................................................................................ Estilo dependiente de personalidad: El tipo apegado ........................... El trastorno dependiente de la personalidad: diagnóstico .................... Características clínicas ......................................................................... Epidemiología y curso ......................................................................... Diagnóstico 4iferencial y comorbilidad ............................................... Etiología ..... :....................................................................................... Evaluación .......................................................................................... Tratamiento ........................................................................................ Conclusiones y tendencias futuras .......................................................
215 216 217 220 220 224 225 226 227 227 229
11. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad .............................
231
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista 11.1. Introducción ................................................. ...................................... 11.2. Revisión histórica ........................................................................ :....... 11.3. Estilo obsesivo-compulsivo de personalidad: El tipo perfeccionista ...... 1104. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: diagnóstico ........ 11.5. Características clínicas ......................................................................... 11.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 11.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 11.8. Etiología ............................................................................................. 11.9. Evaluación .......................................................................................... 11.10. Tratamiento ...................................................... .................................. 11.11. Conclusiones y tendencias futuras .............................................. o.. ......
231 232 232 234 236 241 242 243 244 244 246
.. ÜTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
12. Trastornos de la personalidad no especificados .......................................
249
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista 12.1. Introducción .......................................................................................
I3
249
Manual de trastornos de la personalidad
fndice
12.2. El trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad .............. ..
12.2.1. Revisión histórica ................................................................. .. 12.2.2. Estilo pasivo-agresivo de personalidad: El tipo sin prisas .......... .. 12.2.3. El trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad: diagnóstico ........................................................................... . 12.2.4. Caracterlsticas clínicas ........................................................... . 12.2.5. Epidemiología y curso ........................................................... .. 12.2.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. .. 12.2.7. Etiología .............................................................................. . 12.2.8. Evaluación ........................................................................... . 12.2.9. Tratamiento ......................................................................... .
249 249 250
12.4. Conclusiones y tendencias futuras ..................................................... ..
251 252 257 257 257 259 260 260 260 261 262 262 266 267 267 268 268 269
13. Trastornos de la personalidad relegados y olvidados ............................ .
271
12.3. Trastorno depresivo de la personalidad .............................................. ..
12.3.1. 12.3.2. 12.3.3. 12.3.4. 12.3.5.
12.3.6. 12.3.7. 12.3.8. 12.3.9.
Revisión histórica .................................................................. . Estilo depresivo de personalidad: El tipo serio .......................... . El trastorno depresivo de la personalidad: diagnóstico .............. . Características clínicas ........................................................... . Epidemiología y curso ............................................................ . Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. .. Etiología .............................................................................. . Evaluación ........................................................................... . Tratamiento ......................................................................... .
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista 13.1. Introducción ..................................................................................... .. 13.2. Trastorno autodestructivo (masoquista) de la personalidad ................ ..
13.2.1. Revisión histórica .................................................................. . 13.2.2. Estilo autodestructivo de personalidad: El tipo altruista .......... .. 13.2.3. El trastorno autodestructivo (masoquista) de la personalidad: diagnóstico ............................................................................ . 13.2.4. Caracterlsticas clínicas ........................................................... . 13.2.5. Epidemiología y curso ........................................................... .. 13.2.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. .. 13.2.7. Uso y abuso del diagnóstico de TADP: algunas cuestiones ........ . 13.2.8. Etiología .............................................................................. . 13.2.9. Evaluación ........................................................................... . 13.2.10. Tratamiento ......................................................................... . 13.3. El trastorno sádico de la personalidad ................................................ .
13.3.1. 13.3.2. 13.3.3. 13.3.4.
Revisión histórica .................................................................. . Estilo sddico de personalidad: El tipo cruel .............................. . El trastorno sddico de la personalidad: diagnóstico .................. .. Características clínicas ........................................................... .
I4
271 272 272 272 273 275 278 278 279 280 281 281 282 282 282 284 284
[3.3.5. 13.3.6. 13.3.7. 13.3.8. 13.3.9.
Epidemiología y curso ........................................................... .. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. .. Etiología .............................................................................. . Evaluación ........................................................................... . Tratamiento ......................................................................... .
13.4. Conclusiones y tendencias futuras ..................................................... ..
288 289 289 290 290 291
14. Alteraciones y cambios de personalidad después de daño cerebral ......
293
Carmen Orozco, Miguel Meersmam, Antonio Verdejo y Miguel Pérez 14.1. Introducción ...................................................................................... . 14.2. El cambio de personalidad en el dafio cerebral .................................. .. 14.3. Clasificación y diagnóstico ................................................................. .
14.3.1. Nosología de los trastornos mentales orgdnicos ........................ .. 14.3.2. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para alteraciones de la personalidad debidas a una enfermedad médica .............. . 14.3.3. Criterios diagnósticos de la CIE-1 Opara alteraciones en la personalidad debidas a una enfermedad médica .............. . 14.4. Traumatismos craneoencefálicos ......................................................... . 14.5. Epilepsia del lóbulo temporal ............................................................ .. 14.6. Enfermedad de Parkinson .................................................................. .
~!:~: ~~~~~~:~t~.~.:.~~~:.i.~~.~~.~~~.~.~~.~.~.~~.~~~{.~~~~~~.::::::::::::::::::: 14.8.1. Cuestionarios y escalas no específicos .... ,'.................................. . 14.8.2. Cuestionarios específicos ........................................................ . 14.8.3. Cuestionarios y escalas neuroconductuales y de adaptación psicosocial ............................................................................. . 14.8.4. Andlisis de la conducta manifiesta .......................................... . 14.9. Conclusiones .................................................................................... ..
294 294 297 297 298 299 300 304 306 310 312 313 314 317 319 320
Parte 11 Evaluación de los trastornos de la personalidad 15. La evaluación de los trastornos de la personalidad .............................. .
325
Bernardo Moreno-Jiménez y Eva Garrosa Herndndez 15.1. La evaluación de los trastornos de la personalidad .............................. .
15.1.1. Sistemas de evaluación .......................................................... . 15.1.2. Criterios diagnósticos ............................................................ .. 15.1.3. El marco teórico de la evaluación ........................................... .
I5
325 326 327 328
indice
Manual de trastornos de la personalidad
15.2. La evaluación mediante cuestionarios ................................................. . ,329 15.2.1. El Inventario Clinico Multiaxial de Millon-IJI ...................... . 330 15.2.2. El Inventario MultiftÍsico de Personalidad de Minnesota ........ .. 333 15.2.3. Relaciones entre el MCMI y el MMPI .................................... . 334 15.2.4. Otros cuestionarios generales ................................................. .. 335 15.3. La evaluación mediante entrevistas ................................................... .. 337 15.3.1. Entrevistas generales ............................................................. .. 338 15.3.2. Otras entrevistas generales ..................................................... .. 339 15.3.3. Relaciones entre cuestionarios y entrevistas .............................. . 340 15.4. Listas de comprobación ..................................................................... . 342 15.5. La evaluación específica de los trastornos de la personalidad .............. .. 343 15.5.1. Trastorno paranoide de la personalidad (F60. O) ...................... . 343 15.5.2. Trastorno esquizoide de la personalidad (60.1) ...................... .. 344 15.5.3. Trastorno esquizotipico de la personalidad (F21) .................... . 344 15.5.4. Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2) ...................... . 345 15.5.5. Trastorno limite de la personalidad (F60.31) ........................ .. 346 15.5. 6. Trastorno histriónico de la personalidad (F60.4) .................... .. 347 15.5.7. Trastorno narcisista de la personalidad (F60.8) ...................... . 347 15.5.8. Trastorno de la personalidad por evitación (F60.6) ................ .. 349 15.5.9. Trastorno de la personalidad por dependencia (F60.7) ............ . 349 15.5.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (F60.5) ...... .. 349 15.5.11. Trastorno de la personalidad no especificados (F60.9) .............. . 350 15.6. La evaluación dimensional: los rasgos de la personalidad ........ \:.: ........ .. 351 15.7. Problemas y tendencias en la evaluación de los trastornos de la personalidad .................................................................................... . 355 15.7.1. Problemas de diagnóstico y evaluación .................................... . 355 15.7.2. Tendencias .......................................................................... .. 357
16. Formulación clínica de los trastornos de la personalidad ...................... .
359
José Luis Graña, J Estibalk Garcia y Marina J Muñoz 16.1. Introducción ...................................................................................... . 16.2. Fase descriptiva de la formulación clínica .......................................... ..
16.2.1. Definición del problema ....................................................... .. 16.2.2. Análisis.fUncional descriptivo ................................................ .. 16.2.3. Análisis histórico ................................................................... . 16.3. Fase inferencial de la formulación clínica .......................................... .. 16.3 1 D tagn . ó.' , tOS l' . , ........................ .. . .. sUco segun sIStemas de elasifi t cacton 16.3.2. Formulación clinica y modelo psicopatológico .......................... .
16.3.3. Contraste de hipótesis ........................................................... .. 16.4. Fase de tratamiento ............................................................................ . 16.5. Fase de evaluación de resultados ........................................................ ..
I6
359 362 362 366 372 377 378 381 384 385 388
Parte III Tratamiento de los trastornos de la personalidad 17. Terapia cognitivo-conductual de los trastornos de lA personalidad .......... .
391
Francisco Ras, Raquel Núñez, Susana Ras y Verania Andrés 17.1. Introducción ...................................................................................... . 17.2. Modelo estándar de intervención ...................................................... .. 17.3. Técnicas especiales ............................................................................. .
17.3.1. Técnica de Reestructuración Cognitivo-Conductual Sistemática pasado-presente-foturo ........................................................... . 17.3.2. Técnica de Reestructuración Cognitivo-Conductual Sistemática
391 392 407
17.4. Ejemplos de tratamiento .................................................................... .
407 412 414
17.4.1. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP): presentación de un caso ........................................................ .. 17. 4.2. Trastorno de la personalidad por evitación: presentación de un caso 17. 4.3. Un caso clinico: El trastorno histriónico de la personalidad ...... . 17. 4.4. Un caso de trastorno de la personalidad por dependencia ........ .. 17. 4.5. Caso Q' Un trastorno limite de la personalidad ...................... .
414 416 419 423 426
18. El tratamiento de diferentes trastornos de la personalidad por medio de la terapia de valoración cognitiva .................................. ..
441
Richard L. Uíéssler
18.5. Conclusiones ....................................................................... :............. .
441 442 444 445 445 447 448 450 453 455 458 460
19. La terapia de esquemas, de Young .......................................................... ..
463
18.1. 18.2. 18.3. 18.4.
Introducción ...................................................................................... . Prevalencia ............................................................................. ;: .......... . Los criterios de Millon ...................................................................... .. El tratamiento de los trastornos de la personalidad ............................ ..
18.4.1. 18.4.2. 18.4.3. 18.4.4. 18.4.5. 18.4.6. 18.4.7.
La terapia de valoración cognitiva (TVC) .............................. . El énfasis especial en los valores .............................................. . La TVC y otras formas de terapia cognitivo-conductual .......... .. El tratamiento del trastorno de la personalidadpor dependencia .. El tratamiento del trastorno histriónico de la personalidad ...... .. El tratamiento del trastorno narcisista de la personalidad ........ . El tratamiento del trastorno de la personalidad por evitación .. ..
Javier Valenzuela y Vicente E. Caballo 19.1. Introducción ...................................................................................... . 19.2. La terapia de esquemas ...................................................................... .. 19.3. Concepto de esquemas tempranos d~daptativos .............................. .
I7
463 463 464
Manual de trastornos de la personalidad
19.4. 19.5. 19.6. 19.7.
indice
Dimensiones y tipos de esquemas ....................................................... Procesos de los esquemas ..................................................................... Modos de esquemas ............................................................................ Desarrollo y aplicación de la terapia de esquemas ................................
19.7.1. Fase de evaluación y educación ............................................... 19.7.2. Cambio de esquemas .............................................................. 19.8. Conclusiones y tendencias futuras .......................................................
20.
El tratamiento del trastorno límite de la personalidad por medio de la terapia dialéctica conductual .. .............. ............ .............. ................
464 469 471 472 472 475 481
22.
22.1. Introducción ....................................................................................... 22.2. Cuestiones diagnósticas ....................................................................... 22.3. El tratamiento del trastorno de la personalidad por evitación ..............
23.
20.2.1. Areas problemdticas en el trastorno límite de la personalidad. Reorganización de los criterios diagnósticos .............................. 20.2.2. La perspectiva dialéctica ......................................................... 20.2.3. El modelo biosocial ...... .................. .......... ................ .............. 20.3. La terapia dialéCtica conductual ..........................................................
20.3.1. 20.3.2. 20.3.3. 20.3.4. 20.3.5. 20.3.6. 20.3.7.
Visión general del tratamiento .......... ............ .................. ........ Modos de aplicación del tratamiento ....................................... Acuerdos entre el paciente y el terapeuta .... .................. ............. Estructura del tratamiento .............. .............. ................ .......... Reducción de conductas suicidas ........ .............. .................. ...... Reducción de conductas que interfieren en el proceso de terapia.. Reducción de conductas que interfieren en la calidad de vida del paciente .. ......... .......... ............... ............... ................. ....... 20.3.8. Entrenamiento en habilidades comportamentales ..................... 20.4. Conclusiones ......................................................................................
21. Terapia leónica para la estabilización emocional (Ico-Estemo) ..........
483 484
21.5.1. Inicio de la terapia y reflexión sobre las conductas habituales ante la ftustración (hipótesis de foncionamiento) ...................... 21.6. Modalidad de aplicación ................................................................... 21.7. Discusión ............................................................................................
I8
22.3.1. Estudios empíricos .................................................................. 22.3.2. Un esquema de tratamiento cognitivo-interpersonal .................
537 537 541 541 550
El tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de la personalidad por dependencia .........................................................
571
James
497 498 501
24.
513 513 514 516 521 522 522 534 535
Overholser
23.2.2. Ambito 2: Mejorar las perspectivas de sí mismo ........................ 23.2.3. Ambito 3: Mejora delfoncionamiento social.. ................ .......... 23.2.4. Ambito 4: Enftentarse a los antecedentes ocurridos durante el desarrollo ...........................................................................
496
501 502 511
e
23.1. Introducción ....................................................................................... 23.2. El tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de la personalidad por dependencia ................................................................................. 23.2.1. Ambito 1: Estabilizar las reacciones emocionales ......................
485 485 487 491 491 495
Soledad Santiago López 21.1. El origen de la Terapia leónica .. ........ ........ ............ ................ .............. 21.2. Necesidad de elaborar un modelo explicativo de la conducta inestable o inadaptada ....................................................................................... 21.3. Modelo terapéutico y fundamentación teórica del mismo ................... 21.4. Objetivos de la terapia ........................................................................ 21.5. Breve descripción de la terapia ............................................................
537
483
Azucena García Palacios 20.1. Introducción ....................................................................................... 20.2. Teoría dialéctica del trastorno límite de la personalidad .......................
El tratamien~o del tr~~orn~ de la personalidadpor evitación: una perspectIVa cogmttvo-tnterpersonal ................................................... Lynn E. Alden, Tanna M B. Mellings y Andrew G. Ryder
571 573 574
577 580
23.3. Conclusiones y directrices futuras .......................................................
582 583
Terapia formacológicapara los trastornos de la personalidad .............
587
Néstor M S. Koldobsky 24.1. Introducción ....................................................................................... 24.2. Tratamiento de dimensiones o características clínicas específicas con posible origen biológico ................................................................
24.2.1. 24.2.2. 24.2.3. 24.2.4. 24.2.5. 24.2.6. 24.2.7.
Las perturbaciones a nivel cognitivo .......... .............. ................ Los síntomas relacionados con el déficit o el aislamiento social... Anormalidades neuropsicológicas ............................................. La conducta impulsiva/agresiva .............................................. Alteraciones del estado de dnimo ............................................. Ansiedad ....... ........... ................... .............. .................. .......... Agresividad/violencia .............................................................
24.3. Modelos teórico-prácticos para el tratamiento farmacológico de los TT pp 24.4. Mecanismos de acción de las diferentes clases de psicofármacos ..........
24.4.1. 24.4.2. 24.4.3. 24.4.4.
Antidepresivos ........................................................................ Ansiolíticos ............................................................................ Anticonvulsivantes ................................................................. Nuevas directrices: los antagonistas opioides ...... .......................
587 588 590
591 591 592 593 594 595 595 602 602 606 607 608
Manual de trastornos de la personalidad
lndice
24.4.5. La poliformacia .................................................................... . 24.4.6. Otro tema de interés: la aceptación de los tratamientos ............ . 24.5. Algoritmos desarrollados por 5010ff .................................................. .. 24.6. Conclusiones .................................................................................... .. 24.7. Directrices futuras .............................................................................. .
25.
c¡:nm:~o:!:;:,.~!0dei!::~:::f/d1/~~.~~~~~~~.~~~~?~~~~~~~~~~ ...... .
610 610 611 614 615
25.6.1. Comprender la naturaleza de los trastornos de la personalidad .. 25.6.2. Aceptar el impacto en la vida y las implicaciones del trastorno de la personalidad sin pesimismo injustificado ........................ . 25.6.3. Asumir el trastorno y su resistencia al cambio .......................... . 25. 6. 4. Poseer las habilidades necesarias para afrontar un trastorno de la personalidad .................................................................. . 25.6.5. Mantener la motivación para manejar los retos constantes de un trastorno de la personalidad .......................................... . 25.6.6. Ser capaz de enfrentarse a la frustración ................................ .. 25.6.7. Tener una red de apoyo para los "días dificiles" ........................ . 25.6.8. Ser capaz de mantener la estructura necesaria para el tratamiento 25.6.9. Ser capaz de mantener la colaboración terapéutica en los "días malos" ................................................................ . 25.6.10. Desarrollar una perspectiva optimista sobre el foturo .............. .. 25.6.11. Mantener los objetivos de la terapia realistas, observables y medibles 25.6.12. Ser capaz de controlar la ira y el comportamiento impulsivo ..... 25.6.13. Adoptar un enfoque de solución de problemas ante las diferentes situaciones ............................................................................ . 25.6.14. La capacidad de ver problemas en el horizonte y poder cortarles el paso .................................................................................. . 25.6.15. La capacidad de autovigilarse ................................................ . 25.6.16. La capacidad de vigilar a los demds ...................................... .. 25.6.17. Ser capaz de utilizar las tareas para casa como un importante instrumento terapéutico ......................................................... . 25.6.18. Adquirir las habilidades para afrontar la ansiedad que surge en la terapia .......................................................................... . 20
25.7. Conclusión ....................................................................................... ..
617 617 618 619 621 622 623 623 627 629 631 632 634 635 636 638 640 642 643 645 646 648 650 651
653 654 655
26. Psico~erapia s.inérgica: Más allá de las formas contemporáneas de pSIcoterapIa ............................................................................................ .
Arthur Freelrftan, Michelle Saxen Hunt y Lisa Yacono Freeman 25.1. Introducción ...................................................................................... . 25.2. Los trastornos de la personalidad ...................................................... .. 25.3. Obstáculos y paralelismos en la relación terapéutica: transferencia y contratransferencia ......................................................................... .. 25.4. La relación terapéutica en el tratamiento del paciente con un trastorno de la personalidad .............................................................................. . 25.5. Colaboración terapéutica ................................................................... . 25.6. Retos para la terapia .......................................................................... ..
25.6.19. La capacidad y la voluntad de establecer y mantener límites ..... 25.6.20. La capacidad y la voluntad de buscar ayuda cuando se necesita.
657
Roger D. Davis, Theodore Millon y Sarah Meagher 26.1. Introducción ..................................................................................... .. 26.2. Orientaciones contemporáneas .......................................................... .
26.8. Conclusión ....................................................................................... ..
657 658 659 659 661 662 662 664 665 667 668 669 670 672 676 679 681 683 684 684 685 686 687 688 690 690 692 695 696 696
Bibliografta ......................................................................................................... .
699
26.2.1. La terapia breve .................................................................... . 26.2.2. El enfoque de los factores comunes .......................................... . 26.2.3. El eclecticismo técnico ........................................................... .. 26.3. La evaluación de las orientaciones contemporáneas en psicoterapia .... .
26.3.1. 26.3.2. 26.3.3. 26.3.4.
La terapia breve .................................................................... . El enfoque de los factores comunes .......................................... . El eclecticismo terapéutico ..................................................... .. Conclusión ........................................................................... .
26.4. La personalidad como constructo: implicaciones para la teoría y la terapia
26. 4.1. El contraste con los modelos de rasgo léxicos ............................ .. 26.4.2. El contraste con el pasado de orientación hacia las escuelas ...... .. 26.5. Una teoría evolucionista de la personalidad ........................................ .
26.5.1. 26.5.2. 26.5.3. 26.5.4. 26.5.5. 26.5.6. 26.5.7. 26.5.8. 26.5.9. 26.5.10.
El contraste con los modelos léxicos de rasgo ............................ .. El contraste con los enfoques integradores ................................ . Una ciencia de la personología .............................................. .. La psicoterapia sinérgica ....................................................... .. Potenciar los emparejamientos .............................................. .. Las secuencias catalíticas . ...................................................... .. Los dmbitos de la personalidad .............................................. . Ámbitos foncionales .............................................................. . Ámbitos estructurales ............................................................ .. La planificación de los arreglos sinérgicos ................................ .
26.7. Obstáculos a la psicoterapia sinérgica ................................................ ..
26. 7.1. 26. 7.2. 26. 7.3. 26. 7. 4.
La confosión entre estilos y rasgos de personalidad .................... . Los patrones diagnósticos actuales ........................................... . Los obstdculos a los estudios sobre los resultados terapéuticos ...... . La educación de los profesionales ............................................ .
652 2I
Prólogo John M. Oldham
Comprender y tratar los trastornos graves de la personalidad ocupa un lugar cada vez más importante en nuestra área. El concepto unificado de estrés/vulnerabilidad sobre la enfermedad se aplica de igual manera a todas las categorías de los principales trastornos mentales (Paris, 1999), incluyendo, por supuesto, los trastornos de la personalidad; este marco es totalmente compatible con el modelo basado en un continuo de la psicopatología, un sistema de clasificación básicamente cuantitativo. Así, un paciente con factores de riesgo inherentes para desarrollar un trastorno del estado de ánimo, con una cantidad x de carga genética para la falta de regulación del mismo y con una cantidad y de estrés ambiental, especialmente en las etapas críticas z de desarrollo, podría progresar una forma de trastorno límite de la personalidad (TLP) o bien, con una mezcla diferente de x, ~ z podría desarrollar, por el contrario, un trastorno bipolar. Un paciente con factores de riesgo para derivar en una esquiwfrenia podría, de nuevo con "dosis" distintas de vulnerabilidad y estrés, desarrollar bien un trastorno esquiwtípico de la personalidad o bien una esquiwfrenia. El pensamiento integrador de las líneas anteriores, apoyándose más en las nociones dimensionales que en los tradicionales sistemas categoriales de clasificación, está guiando y reelaborando nuestra comprensión de los trastornos de la personalidad. Parece claro que éstos son frecuentes en la población en gee-eral, aunque es probable que haya una considerable variabilidad en las tasas de prevalencia de trastornos específicos de la personalidad en las diferentes culturas (Torgersen, Kringlen y Cramer, 2001). Estos trastornos son mucho más frecuentes en las poblaciones clínicas (Weissman, 1993), especialmente aquellos que implican elevados niveles de malestar o deterioro emocional en el funcionamiento social o laboral, como el trastorno límite de la personalidad (Gunderson, 2001), y estos pacientes con frecuencia padecen al mismo tiempo otros trastornos psiquiátricos, como el depresivo mayor o el causado por el consumo de sustancias psicoactivas (Oldham,1994). Se están desarrollando directrices prácticas basadas en datos empíricos para los trastornos de la personalidad, tales como las "Directrices Prácticas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para el tratamiento de pacientes con un trastorno límite de la personalidad" (American Psychiatric Association Practice Guidelines flr the Treatmmt ofPatimts with Borderline Personality Disorder) (APA, 2001). Los análisis metaestadísticos so-
23
Manual de
tra~tornos
de la personalidad
bre tratamiento llevan a la clara conclusión de que éste es eficaz para ~stos trastornos, especialmente una variedad cada vez mayor de enfoques psicoterapéuticos (Leichsenring y Leibing, 2003). Se están realizando y publicando nuevos estudios sobre tratamiento, muchos de los cuales implican disefios de distribución aleatoria y con grupos control, lo que contribuye de forma significativa a nuestra base de datos y muestra de manera más sólida que estos trastornos pueden ser comprendidos y tratados. En este ambiente enriquecido de los trastornos de la personalidad, el Manual de trastornos de la personalidad, dirigido por Vicente Caballo, constituye un fantástico complemento para la bibliografía. Este amplio volumen resume de forma excelente el estado actual de nuestro conocimiento sobre los trastornos de la personalidad, incluyendo una revisión de las controversias actuales sobre su clasificación, etiología, curso y tratamiento. El libro analiza después, de forma sistemática, cada trastorno específico de la personalidad, utilizando un esquema uniforme en cada capítulo con el fin de permitir una fácil comparación entre los trastornos. Se describen con detalle los métodos para evaluarlos, incluyendo entrevistas estructuradas, métodos de auto informe y la evaluación clínica. Una de las principales virtudes de esta obra es su fuerte énfasis en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Se presentan nuevos avances en la terapia de valoración cognitiva, en la dialéctica conductual y en la de esquemas, junto con otros enfoques como la terapia icónica, la cognitivo-interpersonal y la psicoterapia sinérgica. Además, se incluye un capítulo que repasa la psicofarmacología de los síntomas como componente de un tratamiento amplio de los trastornos de la personalidad. Considerado en su totalidad, este volumen constituye una contribución de enorme valor al área.
1 Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad Vicente E. Caballo Universidad de Granada (España)
LI.
Introducción
Si nos detenemos a pensar por un momento en nuestro comportamiel1~o podremos darnos cuenta de que a veces actuamos de manera poco lógica, inflexible, desconfiada, explotadora, agresiva, sumisa, falsa; altiva, incompetente, etc. Estas conductas no sólo nos afectan negativamente a nosotros mismos, sino también a otras personas de nuestro entorno. Mortunadamente, dichos comportamientos se encuentran limitados en el tiempo y no se mantienen más allá de un período breve y concreto. Sin embargo, para los individuos que tienen un trastorno de la personalidad (TP) este tipo de acontecimientos no 'constituyen episodios aislados, sino que se prolongan a lo largo de sus vidas, impregnando gran parte de su discurrir existencial. Los trastornos de la personalidad (TT PP) se caracterizan por ser patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas que comienzan muy temprano en la vida y se perpetúan a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones. Suelen constituir desviaciones importantes de lo que serían los patrones de vida normal y, especialmente, de comportamiento interpersonal dentro del grupo sociocultural al que pertenece el individuo. El funcionamiento social y laboral de los individuos con un TP puede estar deteriorado, pero generalmente mantienen su contacto con la realidad. Los individuos con este tipo de problema muchas veces se sienten cómodos con los síntomas característicos de dicho problema debido, quizá, a que los conceptos sobre sí mismos que poseen y los patrones de comportamiento que manifiestan son lo único que conocen y recuerdan (ü'Connor y Dyce, 2001). Estos autores sefialan que los sujetos con un TP a menudo valoran positivamente estas características propias que son perturbadoras para su entorno. Así, podríamos decir que algunos TI PP son "egosintónicos", mientras que la mayoría de los otros trastornos clínicos son estados "egodistónicos", es decir, que se sienten como extrafios e indeseables. Como se ha sefialado anteriormente, los TT PP están más estrechamente ligados a las expectativas culturales que los demás trastornos clínicos y el diagnóstico sobre problemas de la personalidad se lleva a cabo en las personas que valoran positivamente sus conductas y pensamientos desadaptativos.
25
Capítulo 1: Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad
Manual de trastornos de la personalidad
Los TT PP a menudo acompafian o provocan numerosos problemas en el individuo y/o en el entorno, tales como delitos, suicidios, abuso de sustancias psicoactivas, problemas interpersonales, violencia, problemas laborales, conflictos de pareja, problemas académicos, etc. Su tratamiento es difícil y costoso y cuando acompañan a otro trastorno clínico, suelen dificultar y prolongar el tratamiento del mismo. Los trastornos de la personalidad constituyen un área de notable actualidad en el campo de la salud mental, y son ampliamente publicitados en los medios de comunicación, especialmente algunos de los más llamativos (p. ej., el trastorno antisocial de la personalidad o el trastorno histriónico de la personalidad). No obstante, su estudio se en.cuentra plagado de dificultades y controversias como veremos en las siguientes secciones.
nalidad. Se apartó de la orientación psicoanalítica y buscó un enfoque ateórico y descriptivo. Se afíadieron criterios diagnósticos específicos y los trastornos de la personalidad fueron emplazados en un eje separado (el Eje II) para subrayar la importancia de su diagnóstico. Los cambios realizados en el DSM-I1I-R (APA, 1987) yen el DSM-IV trataron de aumentar la validez de las categorías del trastorno de la personalidad incorporando los datos generados en la creciente bibliografía empírica. Aunque las descripciones actuales del DSM intentan representar una síntesis óptima entre la tradición clínica y los hallazgos empíricos, probablemente continuarán evolucionando con el tiempo, a medida que aumente nuestra comprensión acerca de estos trastornos .
1.3. Compon~tes d~ la personalidad ·1.2.
Breve historia
'.
Los tipos y trastornos de la personalidad se han descrito desde hace miles de afios, como se ilustra en la descripción de los cuatro temperamentos hipocráticos: el melancólico (pesimista), el sanguíneo (optimista), el colérico (irritable) yel flemático (apático). Es interesante observar que en la teoría griega inicial de estos temperamentos, determinados por la proporción relativa de los cuatro humores corporales (bilis negra, sangre, bilis amarilla y flema, respectivamente), ya se reflejaban los actuales intentos por descubrir las bases biogenéticas de la personalidad. A principio del siglo XIX, psiquiatras como Pinel, Esquirol, Rush y Pritchard describieron los tipos de personalidad socialmente inadaptados que observaban en situaciones clínicas. Al comienzo del siglo XX se describieron tipos más específicos de la personalidad; Janet (1901) y Freud (Breuer y Freud, 1955) definieron los rasgos psicológicos asociados a la histeria, la precursora del trastorno histriónico de la personalidad. Actualmente los trastornos de la personalidad se encuentran incluidos en las últimas ediciones de las dos principales clasificaciones nosológicas de los trastornos mentales, el DSM (DSM-N-TR, APA, 2000) Yla CIE (CIE-lO, OMS, 1992). Aunque los trastornos . de la personalidad se han incluido en todas las versiones del DSM, sólo los trastornos paranoide, obsesivo-compulsivo y antisocial han sido "miembros estables" del mismo desde sus inicios en el DSM-I (APA, 1952). Algunas categorías actuales (p. ej., el trastorno límite de la personalidad) fueron afiadidas en posteriores ediciones, mientras que otras (p. ej., el trastorno de la personalidad por inadecuación) fueron eliminadas. El sustrato teórico de las categorías del DSM para los trastornos de la personalidad ha cambiado también con el paso del tiempo (Gunderson, 1992). El DSM-I, publicado en 1952 por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association), definía los trastornos de la personalidad no como patrones crónicos y estables, sino como rasgos que no funcionaban correctamente bajo situaciones estresantes y que producían un comportamiento inflexible y desadaptativo. El DSM-I1 (APA, 1968) subrayó que los trastornos de la personalidad incluían no sólo una conducta socialmente desviada, sino también malestar y deterioro del funcionamiento. El DSM-I1I (APA, 1980) realizó varios cambios relevantes en la conceptualización y clasificación de los trastornos de la perso26
Podemos hablar de la personalidad como una mezcla de factores temperamentales (determinados por la biología) y caracterológicos (determinados por el ambiente). Seguidamente abordamos con brevedad dichos componentes de la personalidad:
A) Temperamento
El temperamento se refiere a las influencias innatas, genéticas y constitucionales que influyen sobre la personalidad. Es decir, constituiría la dimensión biológica de la personalidad. Cloninger et al. (1993) han planteado cuatro posibles dimensiones biológicas del temperamento:
1
1. "Búsq'ueda de novedad o activación conductual". Se refiere a una tendencia genética a implicarse en actividades exploratorias que lleven a la estimulación placentera o a otras recompensas, o bien a un comportamiento que evite el aburrimiento o la monotonía. . 2. "Evitación del dafio o inhibición conductual". Se refiere a la inhibición de comportamientos que conducirían al castigo, a situaciones nuevas o a la frustración. 3. "Dependencia de la recompensa o m,antenimiento conductual". Es la tendencia constitucional a responder a las situaciones reforzan tes y a mantener comportamientos que continúan produciendo placer o que alivian el castigo. 4. "Persistencia". Es la tendencia a continuar realizando una conducta a pesar de los posibles obstáculos o dificultades. Otros autores (p. ej., Costa y McCrae, 1985) hablan de cinco grandes factores temperamentales de la personalidad (Big Five), que serían los siguientes: 1. "Neuroticismo". Tendencia al malestar psicológico y a la conducta impulsiva. 2. "Extraversión". Tendencia a implicarse en situaciones sociales y a sentir alegría y optimismo. 27
Capítulo 1: Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad
Manual de trastornos de la personalidad
3. '~pertura a la experiencia". Curiosidad, receptividad a nuevas ideas y expresividad emocional. 4. "Amabilidad". Grado en que se muestra compasión y hostilidad hacia los demás. 5. "Responsabilidad". Grado de organización y compromiso con los objetivos personales.
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B) Carácter .9
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El carácter se refiere a factores psicosociales, aprendidos, que influyen sobre la personalidad. Buena parte del carácter se forma a lo largo de la experiencia y del proceso de socialización. Los esquemas se encontrarían dentro del concepto de carácter, al ser algo aprendido, generalmente durante la infancia. El carácter, incluyendo los esquemas (de especial relevancia en los trastornos de la personalidad), reflejaría la dimensión psicológica de la personalidad (Sperry, 1999). y ha sido habitualmente el carácter lo que ha constituido el objetivo de tratamiento para las distintas terapias dirigidas a la modificación de los TP.
Sobre los esquemas. Los esquemas se refieren a las creencias básicas que utiliza un individuo para organizar su visión sobre sí mismo, el mundo (incluyendo a las demás personas) yel futuro. Segal (1988) define los esquemas como "elementos organizados a partir de experiencias y reacciones pasadas que forman un cuerpo relativamente compacto y persistente de conocimiento capaz de dirigir las valoraciones y percepciones posteriores". Cottraux y Blackburn (2001), siguiendo los planteamientos de Aaron Beck, describen tres niveles de procesamiento de la información relevantes pat:a la comprensión de los trastornos de la personalidad. El primer nivel se compone de esquemas, que almacenan postulados y suposiciones básicas que se utilizan para interpretar la información. Sólo la información que concuerda con los esquemas es procesada de forma completa. El segundo nivel consta de procesos cognitivos o distorsiones cognitivas. Aquí, la asimilación de la experiencia al contenido de un esquema predomina sobre la acomodación de un esquema a los hechos de la experiencia. En el tercer nivel, los procesos cognitivos traducen los esquemas en pensamientos automáticos. Éstos se definen como monólogos, diálogos o imágenes internos que no son conscientes a menos que el individuo fije su atención en ellos. En el cuadro 1.1 se presenta una descripción de los distintos trastornos de personalidad, según el DSM-IY, desde la posición de estos cinco "grandes" factores. Existen muchos planteamientos sobre las dimensiones básicas de la personalidad, pero no parece que por ahora se vaya a alcanzar un acuerdo sobre esta cuestión. El olvido del temperamento en las terapias para los TP ha podido ser una de las principales razones de la poca eficacia de dichas terapias. La propuesta de Sperry (1999) de cambiar el carácter y modular el temperamento a la hora de llevar a cabo una intervención para los TP merece la pena ser tenida en cuenta (véase más adelante el apartado dedicado al tratamiento). 28
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