• HOJA DE DATOS No. XI

Manejo del dolor en cuidados intensivos postquirúrgicos Varios millones de pacientes en todo el mundo pasan por las unidades de cuidados intensivos (UCI) cada año, de los cuales aproximadamente un tercio son admitidos para cuidados intensivos postquirúrgicos tras una intervención quirúrgica electiva o de emergencia [11]. Durante muchos años, las tasas de mortalidad o supervivencia han dominado las medidas de resultados para los cuidados intensivos. Recientemente, el tratamiento mucho más individualizado ha ido adquiriendo importancia. Los resultados a largo plazo evaluados tras la estancia en UCI incluyen calidad de vida, capacidad funcional y factores psicológicos. Además, el dolor crónico tras la estancia en UCI se considera actualmente una medida de resultado importante, ya que el dolor afecta seriamente a la calidad de vida del paciente y puede interferir en la recuperación de la capacidad funcional. Dolor agudo en pacientes adultos en UCI postquirúrgicas

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Muchos pacientes de las UCI postquirúrgicas padecen dolor tanto por su enfermedad o lesión quirúrgica tanto como por procedimientos realizados por los profesionales clínicos de UCI. El dolor agudo ha surgido como principal factor estresante para los pacientes de UCI [2,3], provocando estrés físico, trastornos de sueño y estrés psicológico, pudiendo afectar a la calidad de vida tras el alta de UCI [10]. Un poco más de la mitad de los pacientes de UCI refieren dolor agudo de intensidad moderada a severa mediante una escala de valoración numérica en la que se obtiene una puntuación de 5,0 (4,3-6,0). La extracción del tubo endotraqueal, la retirada del drenaje de la herida y la inserción de la arteria son los procedimientos más dolorosos reportados por los pacientes de UCI [8].

Valoración y manejo del dolor agudo en pacientes de UCI _____________________________________________________________________________________________

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La IASP reúne a científicos, clínicos, proveedores de servicios de salud y diseñadores de políticas para estimular y apoyar el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en un mejor alivio del dolor en todo el mundo.

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Varios estudios han demostrado claramente los beneficios de evaluar el dolor y la sedación en todos los pacientes de UCI, incluyendo los pacientes ventilados de forma mecánica, en términos de recuperación del paciente y su impacto económico. Estos beneficios incluyen reducción en la duración del soporte ventilatorio, la duración de la estancia en UCI y la disminución de la necesidad de fármacos hipnóticos cuando se evalúa el dolor [6]. Sin embargo, un sustancial número de pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica son incapaces de informar acerca de su dolor, debido al uso concomitante de fármacos sedantes o de su enfermedad (p.ej. lesión cerebral). La administración de sedación y analgesia (“sedoanalgesia”) mediante protocolos establecidos permite una movilización precoz, que está asociada con mejores resultados en pacientes de UCI postquirúrgicos: reducción de la estancia hospitalaria y en UCI y mejor movilidad funcional al alta hospitalaria [5,6]. Se recomienda el uso de técnicas de analgesia multimodal en pacientes de UCI para reducir la administración de opioides, minimizando así los problemas relacionados con el uso prolongado de altas dosis de opioides, como tolerancia, hiperalgesia y retirada [9].

Dolor crónico y reducción de la calidad de vida tras estancia en UCI postquirúrgica • Más de la mitad de los pacientes que sobrevivieron a la estancia postquirúrgica en UCI refirieron una reducción en la calidad de vida relacionada con la salud a los 6 años y posteriormente: el 52% tuvo problemas de morbilidad y en la actividad diaria; el 43% menciona alteraciones cognitivas; y un 57% refiere dolor y malestar [10]. En un reciente estudio observacional en una UCI médico-quirúrgica se observó que el 16% de los pacientes sin dolor previo experimentó dolor crónico relacionado con la UCI a los 6 meses tras el alta hospitalaria [1]. • Los factores de riesgo para el dolor crónico relacionado con la UCI no están bien establecidos y son necesarios más estudios prospectivos bien diseñados. La presencia de sepsis parece tener un papel marginal [1], y el dolor crónico postquirúrgico parece ser un modelo para identificar los factores de riesgo para el dolor crónico tras estancia en UCI [9]. Tanto la gravedad del dolor agudo como el tiempo de dolor intenso tras cirugía son factores de riesgo para el desarrollo de dolor crónico postoperatorio [4]. De modo similar, el infratratamiento del dolor durante la estancia postoperatoria en UCI parece ser un factor de riesgo para la persistencia del dolor tras el alta. Por ejemplo, los pacientes entrevistados desde los 3 a los 16 meses tras la hospitalización que padecían dolor recordaron dolor más intenso en UCI y durante los procedimientos aplicados en ella, que aquellos pacientes que no presentaban dolor en la actualidad. Por otro lado, la duración de la estancia en UCI, la admisión por emergencia y el uso de ventilación mecánica parecen no influir en la calidad de vida [10]. _____________________________________________________________________________________________

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La administración perioperatoria de opioides a menudo alivia el dolor a los pacientes. Sin embargo, los opioides no solo pueden producir los ya bien conocidos efectos secundarios sino que también pueden causar dependencia. Como dato importante cabe destacar que la dependencia iatrogénica a opioides tras la estancia en UCI y su impacto en la recuperación del paciente no han recibido mucho interés, mereciendo sin duda mayor atención [9].

BIBLIOGAFÍA [1] Baumbach P, Gotz T, Gunther A, Weiss T, Meissner W. Prevalence and characteristics of chronic intensive care-related pain: the role of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2016;44:1129–37. [2] Chanques G, Nelson J, Puntillo K. Five patient symptoms that you should evaluate every day. Intensive Care Med 2015;41:1347–50. [3] Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S. A prospective study of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology 2007;107:858–60. [4] Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, Kranke P, Komann M, Lehman T, Meissner W; euCPSP group for the Clinical Trial Network group of the European Society of Anaesthesiology. Chronic postsurgical pain in Europe: an observational study. Eur J Anaesthesiol 2015;32:725–34. [5] Hopkins RO, Mitchell L, Thomsen GE, Schafer M, Link M, Brown SM. Implementing a mobility program to minimize post-intensive care syndrome. AACN Adv Crit Care 2016;27:187–203. [6] Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J, DOLOREA Investigators. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009;111:1308–16. [7] Puntillo KA, Max A, Chaize M, Chanques G, Azoulay E. Patient recollection of ICU procedural pain and post ICU burden: the memory study. Crit Care Med 2016;44:1988–95. [8] Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M, Ionescu DC, Grintescu IM, Vasiliu IL, Maggiore SM, Rusinova K, Owczuk R, Egerod I, Papathanassoglou ED, Kyranou M, Joynt GM, Burghi G, Freebairn RC, Ho KM, Kaarlola A, Gerritsen RT, Kesecioglu J, Sulaj MM, Norrenberg M, Benoit DD, Seha MS, Hennein A, Periera FJ, Benbenishty JS, Abroug F, Aquilina A, Monte JR, An Y, Azoulay E. Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain(R) study. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:39–47. [9] Puntillo K, Naidu R. Chronic pain disorders after critical illness and ICU-acquired opioid dependence: two clinical conundra. Curr Opin Crit Care 2016;22:506–12. [10] Timmers TK, Verhofstad MH, Moons KG, van Beeck EF, Leenen LP. Long-term quality of life after surgical intensive care admission. Arch Surg 2011;146):412–8. [11] Wunsch H, Gershengorn HB, Cooke CR, Guerra C, Angus DC, Rowe JW, Li G. Use of intensive care services for medicare beneficiaries undergoing major surgical procedures. Anesthesiology 2016;124:899–907.

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AUTOR Patricia Lavand’homme, MD, PhD Departamento de Anestesiología y servicio del dolor postoperatorio Clínicas Universitarias Saint Luc Universidad Católica de Louvain Bruselas, Bélgica

REVISORES Michael Kent, MD Personal de Anestesiología Anestesia regional/Medicina de dolor agudo Centro médico militar nacional Walter Reed Profesor asociado Servicios Uniformados Universidad de las Ciencias de la Salud Bethesda, Md., Estados Unidos

Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN, FCCM Profesor Emérito y Científico Investigador Departamento de enfermería fisiológica Universidad de California, San Francisco San Francisco, California, Estados Unidos



TRADUCTORES Silvia de la Torre, MD Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain. Alex Barroso MD, PhD. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain.



Acerca de la asociación internacional para el estudio del dolor IASP es el principal foro profesional para la ciencia, la práctica y la

educación en el campo del dolor. La incripción está abierta para todos los profesionales involucrados en la investigación, diagnóstico y tratamiento del dolor. IASP cuenta con más de 7,000 miembros en 133 países, 90 capítulos nacionales y 20 grupos de especial interés.

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Como parte del Año Global para el tratamiento del dolor postoperatorio, IASP ofrece una serie de hojas de hechos que tratan sobre temas específicos relacionados con el dolor postoperatorio. Estos documentos han sido traducidos a múltiples idiomas y están disponibles para descarga gratuita. Visite www.iasp-pain.org/globalyear para más información.

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