MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT _____________________________________________________________________________________ PAQUETE DE REGISTRO DE ESTUDIANTES PARA ESTUDIANTES QUE ESTÁN INSCRITOS EN LOS GRADOS K AL 12 A continuación se enumeran los documentos de registro necesarios para el registro: Carta de bienvenida de nuestro Superintendente de Escuelas Formularios de inscripción • Formulario de registro de estudiante con información de contacto de emergencia • Registro de la lista de contactos • Verificación de la información de residencia y custodia • Solicitud de Registros • Encuesta de país y lengua materna (ESOL) • Formulario de evaluación de la salud (que debe completar el médico) • Requisitos de inmunización del estado de Nueva York para ingresar a la escuela • Historial de salud (para ser completado por el padre / tutor) • Historia del desarrollo del padre / tutor (solo para grados K-5) • Uso de Notificación de Plaguicidas. Además del paquete de registro completado, también se requiere que proporcione la siguiente documentación para completar el proceso de registro: Documentación adicional: • Prueba de edad: acta de nacimiento original o, si no está disponible, registro de bautismo (nacional o extranjero) o pasaporte (nacional o extranjero). Si ninguno de estos está disponible, entonces cualquiera de los siguientes documentos, si existen durante al menos dos años: • • • • • • • • • •

licencia de conducir oficial Estado u otra identificación emitida por el gobierno foto de identificación escolar con fecha de nacimiento tarjeta de identificación del consulado registros hospitalarios o de salud tarjeta de identificación militar dependiente Documentos emitidos por agencias federales, estatales o locales (es decir, la Agencia de Servicio Social local o la Oficina Federal de Reasentamiento de Refugiados) Órdenes judiciales u otros documentos emitidos por el tribunal documento tribal nativo americano; dorado Registros de agencias de ayuda internacional sin fines de lucro y agencias voluntarias

• Foto reciente del alumno • Registro de inmunizaciones • Físico actual - a más tardar 12 meses

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT _____________________________________________________________________________________ • • •

Registros escolares anteriores, si están disponibles: último boletín de calificaciones, IEP, etc. 3 pruebas de residencia: vea el formulario "Verificación de información de residencia y custodia" Custodia: si el menor no vive con ambos padres, se debe proporcionar custodia legal si está disponible, o se deben completar las declaraciones juradas de custodia. Una declaración jurada de cuidado, custodia y control está disponible a pedido.

Cuando su documentación esté en orden, contáctenos para programar una cita. La Oficina de Registro Central está ubicada en la Oficina del Distrito de Falls, 100 Myrtle Avenue, Mahopac, NY. Contacto primario Elfriede Schober, Registrarse Teléfono: 845-621-0656 x13902 Correo electrónico: [email protected] Contacto alternativo Marie Micol, Registrarse Teléfono: 845-621-0656 x 13905 Correo electrónico: [email protected]

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT REGISTRADOR

Formulario de inscripción para alumnos

s

Foto presentada por el/la alumno/a

Favor de escribir con claridad con tinta azul o negra .

APELLIDO ______________________________________ PRIMER NOMBRE _________________________________ INICIAL SEGUNDO NOMBRE _________ Ciudad donde nació______________ estado_______________________ país si no fue en Estados Unidos________________hombre / mujer

Fecha de nacimiento ___________ Fecha de entrada en Estados Unidos.________. Fecha de entrada en escuelas de EE.UU __ DOMICILIO ________________________________ ______________________ INTERSECCIÓN MÁS CERCANA_______________________________ Ciudad DIRECCIÓN POSTAL (si es diferente)___________________________PROBLEMAS DE CUSTODIA 1 Sí / No ¿SE REQUIEREN SERVICIOS ESPECIALES:?

Estudiantes del idioma de inglés / ESOL: Sí / No

Educación Especial/IEP:

Sí / No

ETNICIDAD ¿Es el niño hispano, Latino, o de origen español? (Origen hispano, Latino o español significa una persona cubana, mexicana, puertorriqueña, Centro o sudamericana o de otra cultura u origen español, independientemente de la raza)_____Sí, hispano ____ No, no hispano Seleccione una o más razas en los siguientes cinco grupos raciales (marque todos los grupos que incumban a su hijo, por lo menos uno): ___Indio norteamericano o nativo de Alaska Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de América del Norte y del Sur y que mantiene su identificación cultural a través de la afiliación con o reconocimiento de la comunidad tribal.

___Asiático/a

Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios del lejano Oriente, sudeste asiático o el subcontinente indio, que incluye, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam Una persona con orígenes en cualquier grupo racial negro de África

___Negro o Afroamericano ___Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawaii, Guam, Samoa y otras

islas del Pacífico Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, norte de África o medio Oriente

___Blanco/a

INFORMACIÓN DE PADRE/MADRE /TUTOR RESIDENTE Si el/la alumno/a reside con Padres de Acogida o Tutor Legal, se requiere documentación de apoyo Nombre ________________________ __ ___Padre/madre ___Padrastro/Madrastra ___Tutor Legal _________Otro hombre/ mujer Empleador/Ocupación ___________________________ __________________ Dirección de correo electrónico___________________________ Teléfono del hogar ( )_________________ Teléfono del trabajo ( )______________ Celular ( )_____________________ Lugar de trabajo: Ciudad y estado ___ horas: ___ a ___ días laborales: __LU __Tues __Thurs __Wed __Fri Nombre ___________________________ ___Padre/madre ___Padrastro/Madrastra ___Tutor Legal __________Otro hombre /mujer Empleador/Ocupación _____________________________________________ Dirección de correo electrónico __________________________ Teléfono del hogar ( )_________________ Teléfono del trabajo( )__________________ Celular ( ____)___________________ Lugar de trabajo: Ciudad y estado ___ horas: ___ a ___ días laborales: __ lunes __ martes __ miércoles __ jueves __ viernes SI CORRESPONDE, INFORMACIÓN DE PADRES / TUTORES NO RESIDENTES Nombre ________________________________ ___Padre/madre ___Padrastro/Madrastra ___Tutor Legal ___________Otro hombre/mujer Empleador/Ocupación __________________________________________ Dirección de correo electrónico _____________________________ Dirección Postal (si es diferente de la del alumno/a): _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Los padres pide correos adicionales: ___Si ___ No Teléfono del hogar ( )_________________ Teléfono del trabajo ( )______________ Celular ( )_____________________ Lugar de trabajo: Ciudad y estado ___ horas: ___ a ___ días laborales: __ lunes __ martes __ miércoles __ jueves __ viernes ¿HA ASISTIDO ALGUNA VEZ AL DISTRITO CENTRAL ESCOLAR DE MAHOPAC?: Sí / No EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE FECHAS: ____________ VIENE DE: Nombre de la escuela ________________________________________________ ciudad y estado ________________________________ PARA LA INSCRIPCIÓN DEL GRADO K, ESCUELA PREESCOLAR A QUE ASISTIÓ ____________________________________________________

DEBE SER LLENADO POR PERSONAL DE LA ESCUELA STUDENT ID NO. _______________________ PROOF OF BIRTH: BUS NO. TO _______

___ Original Birth Certificate ONLY

ENTER DATE _______________

SCHOOL CODE __________

MAP CODE __________ RECORD OF IMMUNIZATIONS:

GRADE _________ Yes

/

No

BUS NO. FROM _______ Página 1 de 2

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT REGISTRADOR

Distrito Escolar Central de Mahopac – formulario de inscripción de alumnos ¿Está su hijo/a actualmente bajo una orden de suspensión o expulsión de otro distrito escolar? ¿Está su hijo actualmente bajo consideración de suspensión o expulsión de otro distrito escolar? ¿Está su hijo actualmente implicado en el sistema de justicia juvenil? sí ___ no___ HERMANOS Y HERMANAS (incluir a todos los niños que viven con la familia): NOMBRE Y APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO

ESCUELA CORRIENTE

GRADO

si __________ sí __________

no __________ no __________

SE ESPERA QUE SISTA MCSD si es SI– SEXO FECHA DE INICIO PARA USO DE MCSD

¿ALGUNO DE LOS HERMANOS MENORES DE CINCO AÑOS TIENE NECESIDADES ESPECIALES?

___ Sí ___ No

INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA EMERGENCIAS En caso de emergencia, los padres/tutores indicados en la página uno de este formulario son los primeros en ser contactados. En el caso de que no pueda ser contactado, indique a continuación tres contactos adicionales Por favor incluya la ciudad y el estado con el fin de ayudarnos a determinar el contacto más cercano a la escuela. Las personas a continuación tienen la autorización para recoger a su hijo/a en el caso de que usted no pueda ser contactado. RELACIÓN CON EL ALUMNO (ejemplo, abuelo, vecino, proveedor de cuidado de niños)

CONTACTO (1): _____________________________

_______________________________

NÚMERO DE TELÉFONO

MARQUE CON UN CÍRCULO

(

) ____________ hogar celular trabajo

CONTACTO (2): _____________________________

_________________________________

(

) _____________ hogar celular trabajo

CONTACTO (3): _____________________________

__________________________________ (

) _____________ hogar celular trabajo

PROVEEDOR DE SALUD: _____________________________________________ DENTISTA:

______________________________________________________

TELÉFONO (

) _______________________

TELÉFONO (

) ______________________

SI DESEO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE SALUD INDICADO, ES MI RESPONSABILIDAD NOTIFICAR A LA ENFERMERA DE ESTE CAMBIO. DOY PERMISO PARA QUE LA INFORMACIÓN DE SALUD SE COMPARTA CON PERSONAL DE LA ESCUELA. CONSENTIMIENTO PARA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA

En caso de accidente, enfermedad repentina u otra causa que, a juicio de la enfermera escolar u otra persona a cargo, requiere asesoramiento o tratamiento más allá de la ayuda general, doy permiso para que se llame a una ambulancia para el transporte de mi hijo/a al hospital más cercano. Además, doy permiso al hospital para que trate a mi hijo/a. Entiendo que se hará todo lo posible para contactarme si ocurrieran las circunstancias mencionadas anteriormente. Reconozco que cuando la escuela pide ayuda de esta manera, está actuando en mi nombre, y que cualquier atención médica que recibe mi hijo/a es mi obligación y no de la escuela.

______________________________________ Firma del padre/madre/tutor

_______________________ Fecha

Nota: Como procedimiento la escuela pedirá a los padres que no envíen sus hijos a la escuela si muestran signos de infección significativa. Si su hijo ha tenido fiebre (de 100° F. o más) no debe volver a la escuela hasta que su temperatura haya sido normal durante por lo menos 24 horas. Haga que su proveedor de salud revise toda inflamación de ojos o erupción del cuerpo para determinar si es contagiosa.

Si un/a niño/a requiere algún medicamento durante las horas escolares, uno de los padres o adulto responsable deberá entregar el medicamento a la enfermera escolar. Debe estar en el envase original con un formulario de permiso llenado por los padres y el proveedor de salud y firmado por el/la padre, madre o tutor. Los alumnos no deben traer medicamentos con ellos (incluyendo los medicamentos de venta libre como Tylenol). ______________________________________ Firma del padre/madre/tutor

_______________________ Fecha

Yo (Nosotros) afirmo (afirmamos) que la información dada en este formulario es verdadera y correcta. Yo (Nosotros) entiendo (entendemos) que el Distrito puede investigar cualquier alegación contenida en este formulario y puede solicitar prueba escrita de cualquier declaración. Con el fin de verificar la información o las declaraciones en este formulario (incluso cualesquiera documentos y declaraciones juradas de apoyo), yo (nosotros) doy (damos) mi (nuestro) consentimiento para que se use este formulario (incluso cualesquiera documentos y declaraciones juradas de apoyo) o de cualquier información contenida en e(entendemosste formulario al Distrito Escolar Central de Mahopac, al propietario o a cualquier tercero en cumplimiento de la investigación del distrito escolar. Yo (Nosotros) entiendo (entendemos) que si se decide que las alegaciones contenidas en este formulario (incluyendo los documentos y declaraciones juradas de apoyo) no son verdaderas y exactas, Yo (nosotros) seré(seremos) considerados responsable por el pago de la matrícula al distrito.

____________________________________________ Firma del padre/madre/tutor

_______________ Fecha

1

Consulte los procedimientos de inscripción para asuntos de custodia. Página 2 de 2

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT

Hoja de contactos de inscripción Mahopac Central School District Office 179 East Lake Boulevard, Mahopac, NY 10541 Teléfono: 845-628-3415Fax: 845-628-0261 Sitio web del distrito: www.mahopac.k12.ny.us Oficina de Registro Central 100 Myrtle Avenue, Mahopac, NY 10541 Inscripción para grados K-12 y transporte: Elfriede Schober Teléfono: 845-621-0656 ext.13902 Fax: 845-628-3034 Inscripción para evaluaciones de preescolar: Marie Micol Teléfono: 845-621-0656 ext. 13905 845-628-3034 Portal de padres: Marie Micol Teléfono: 845-621-0656, ext. 13905 - correo electrónico: [email protected] Escuela Secundaria de Mahopac 421 Baldwin Place Road, Mahopac, NY 10541-4631 Teléfono: 845-628-3256 Fax: 845-628-4380 Registradora: Elfriede Schober (Oficina de Inscripción Central – 845-621-0656, ext.13902) Enfermera: Lynn Karst-845-628-3256, ext. 11700 Escuela Intermedia Mahopac 425 Baldwin Place Road, Mahopac, NY 10541-4631 Teléfono: 845-621-1330 Fax para Orientación: 845-628-2012 Registradora: Lynne Mongon, ext. 12600 Enfermera: Alicia Foley, ext. 12700 Escuela Primaria Austin Road 390 Austin Road, Mahopac, NY 10541-2777 Teléfono: 845-628-1346 Fax: 845-628-5521 Registradora: Donna Tritremmel, ext. 15502 Enfermera: Teresa Sedran – 845-628-4574 Escuela Primaria Fulmar Road 55 Austin Road, Mahopac, NY 10541-4521 Teléfono: 845-628-0440 Fax: 845-628-5714 Registradora: Susan Cammarano, ext. 14501 Enfermera: Noreen Beichert – 845-628-3457 Escuela Primaria Lakeview 112 Lakeview Drive, Mahopac, NY 10541-2316 Teléfono: 845-628-3331 Fax: 845-628-5849 Registradora: Lisa Cancel, 16503 Enfermera: María Brunetti – 845-628-3777 Transporte - garaje de transporte escolar – Oficina del Distrito de Falls 100 Myrtle Avenue, Mahopac, NY 10541 - Phone: 845-628-7447 Edificios y terrenos- instalaciones – L:\Tech Share\Registration\Registration Packets and Forms\Registration Packet for Grades K-12 (SPANISH)\3 - Registration Contact ListSpanish.doc

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT

23 Secor Road, Mahopac, NY 10541 - teléfono: 845-628-3331 ext. x16901

L:\Tech Share\Registration\Registration Packets and Forms\Registration Packet for Grades K-12 (SPANISH)\3 - Registration Contact ListSpanish.doc

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT 179 East Lake Boulevard, Mahopac, NY 10541-4645 (845) 628-3415 Fax (845) 628-0261 Dr. Greg Stowell Superintendente Asistente para Servicios del Personal del Alumnado

Dennis Creedon, Ed.D. Superintendente de Escuelas

Estimados Padres/Tutores: Bienvenidos al Distrito Escolar Central de Mahopac. Los padres/tutores y el distrito escolar forman una alianza importante para asegurar que cada alumno/a en nuestras escuelas adquiera las habilidades, conocimientos, actitudes y habilidades interpersonales que le permitirán funcionar eficazmente en la comunidad y llevar una vida productiva y exitosa en un mundo cambiante. Esto es muy importante cuando los alumnos tienen una discapacidad educativa. Por lo tanto, por favor, sepa que el Departamento de Personal del Alumno está aquí para ayudarle si su hijo/a tiene o se sospecha que tiene una discapacidad educativa. Abajo está la información de contacto de los administradores de la educación especial en cada nivel y un enlace al Departamento de Educación del Estado de Nueva York sobre la "Guía sobre educación especial para padres" en inglés y español. La guía para padres proporciona una visión general de los derechos de los padres con respecto a la recomendación y la evaluación de su hijo/a para los propósitos de servicios de educación o programas especiales cuando se inscribe a un alumno o alumna en la escuela pública. •

Elizabeth Blessing Administradora de Educación Especial Fuera del Distrito – todos los niveles de grado [email protected] (845) 621-0656, ext. 13704 •

Christine Shea-Coelho Administradora de Educación Especial Preescolar y Primaria [email protected] (845) 621-0656, ext. 13710

•

Catherine Sweeney Administradora de Educación Especial Secundaria- Escuela Media & Escuela Secundaria [email protected] (845) 628-3256, ext. 11640

Guía sobre educación especial para padres Inglés http://www.p12.nysed.gov/specialed/Publications/Policy/parentsguide.pdf Español http://www.p12.nysed.gov/specialed/Publications/Policy/spanishparentguide.htm

Atentamente, Greg Stowell Superintendente Asistente para Servicios del Personal del Alumnado y Educativos (845) 628-3415, ext. 10710

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT OFICINA DE INSCRIPCIÓN CENTRAL

Verificación de residencia y custodia Hoja de información para padres/tutores INTRODUCCIÓN Como parte del proceso de inscripción de un/a niño/a en el Distrito Escolar de Mahopac, se les pide presentar información que permita al distrito verificar si tal niño/a tiene legalmente derecho a una educación en Mahopac. La educación de cada niño en nuestras escuelas es una responsabilidad que asumimos con seriedad. Cada niño requiere espacio, tiempo del personal y útiles, los que son gastos a cargo del distrito. Esperamos que entiendan la obligación que tenemos hacia quienes pagan impuestos de asegurarnos que estamos inscribiendo sólo a aquellos niños que tienen derecho a dicha educación. Los padres/ tutores son responsables por el pago de matrícula si la residencia PRINCIPAL de los padres no se encuentra dentro del Distrito Escolar Central de Mahopac. Si usted se traslada fuera del Distrito Escolar Central de Mahopac y no retira a sus hijos de acuerdo a las reglas de distrito, también será responsable de pagar matrícula. NOTA: La Ley de Educación (sección 3202.1) afirma que la residencia de los padres es la residencia oficial de los alumnos.

RESIDENCIA LEGAL Usted tendrá que dar prueba a la escuela de que reside en el Distrito Escolar de Mahopac. Los documentos que deban presentarse variarán dependiendo de si usted es dueño de su casa o alquila/arrenda. (Una factura de impuestos o de escritura NO es aceptable como prueba) • Propietario: Si usted es dueño de su propio hogar, usted debe proporcionar al menos tres (3) de los siguientes: 1. Factura reciente (electricidad/gas, teléfono) o notificación de orden de conexión 2. Factura reciente de TV/ TV por cable 3. Seguro para la protección de la vivienda 4. Factura de tarjeta de crédito (American Express, VISA, MasterCard, Discover, Capital One, etc.) 5. Licencia de conducir 6. Documentos de impuesto sobre la renta de (W2), que indique la residencia PRINCIPAL de los residentes • Inquilino: Si usted alquila, debe entregar un contrato de alquiler firmado por el inquilino y el propietario o una declaración jurada notariada de propietario. Además, debe proveer dos de los siguientes: 1. Factura reciente (electricidad, gas, teléfono) o factura de TV por cable 2. Licencia de conducir 3. Factura de tarjeta de crédito (American Express, VISA, MasterCard, Discover, Capital One, etc.) • Si vive con un familiar o amigo: Usted debe presentar una Declaración Jurada notariada de residencia y por lo menos dos (2) de los siguientes: Factura reciente de servicios públicos, teléfono o cable del miembro de la familia o amigo

La Declaración Jurada del Propietario y la Declaración Jurada de Residencia están disponibles en nuestro sitio web o en la oficina de Inscripción Central. CUIDADO, CUSTODIA Y CONTROL Bajo la ley del Estado de Nueva York, un niño o niña tiene derecho a asistir a la escuela en el distrito en el que reside. Generalmente esto será con los padres o padre/madre del niño. A veces, sin embargo, el niño está viviendo con alguien que no es el padre/madre. Se considera entonces que el niño reside con la persona que tiene cuidado, custodia y control. Si está inscribiendo a su propio hijo o hija y él/ella vive con usted, se supone que como padre usted tiene cuidado, custodia y control. Si este no es el caso, se le pedirá más información durante la inscripción, o cuando se revisa el material de inscripción. 1. ¿quién se encarga del cuidado, custodia y control del niño o niña? 2. ¿Cuál es la residencia legal de esa persona? L:\Tech Share\Registration\Registration Packet\Verification of Residency & Custody Form_10_24_11.doc

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT REGISTRADOR

SOLICITUD DE REGISTROS Consentimiento de los padres

Oficina de registrador y oficina de educación especial Nombre y dirección de la escuela anterior

Número de teléfono:

Por este medio, doy consentimiento para que se comparta la información referente a mi hijo/a: Nombre del alumno o alumna: Nombre del padre o madre:

Fecha de nacimiento: Relación:

Firma del padre o madre:

Fecha:

REVISAR LA INFORMACIÓN ADJUNTA:

información general del alumno o alumna corresponde)

Departamento de Educación Especial (si

Expediente acumulativo del alumno___ Informes psicológicos/psiquiátricos ___ Datos de logro ___ ____Informes del habla/lenguaje ____ Informe de calificaciones ___ Expedientes de educación especial y 504 __Resultados de los Exámenes estandarizados ___ Historial social ___ Todos los registros relacionados con la salud _____Otros _____Otros ___ Por favor transferir IEP a IEP directo . Mahopac Central School District ESTE FORMULARIO, ADEMÁS DE LOS ACCESORIOS, DEBEN ENVIARSE A LA ATENCIÓN DE LA OFICINA DE LA SECRETARIA DE LA ESCUELA QUE SE INDICA A CONTINUACIÓN:

___ Mahopac High School, 421 Baldwin Place Road, Mahopac, NY 10541 ___ Mahopac Middle School, 425 Baldwin Place Road, Mahopac, NY 10541 ___ Austin Road School, 390 Austin Road, Mahopac, NY 10541 ___ Fulmar Road School, 55 Fulmar Road, Mahopac, NY 10541 ___ Lakeview Elementary, 112 Lakeview Drive, Mahopac, NY 10541

Tel: 845-628-3256 Tel: 845-621-1330 Teléfono: 845-628-1346 Teléfono: 845-628-0440 Teléfono: 845-628-3331

LA INFORMACIÓN SOBRE EDUCACIÓN ESPECIAL SÓLO DEBE ENVIARSE A LA ATENCIÓN DE SERVICIOS ESTUDIANTILES A LA ESCUELA QUE SE INDICA A CONTINUACIÓN:

Grados 9no, 10mo, 11mo y 12mo ___ Mahopac High School, 421 Baldwin Place Road, Mahopac, NY 10541 628-3415, ext. 11640 Grados 6 º, 7 º y 8 º ___ Mahopac Middle School, 425 Baldwin Place Road, Mahopac, NY 10541 3415, ext. 12650 Grados K al 5 Escuela de ___ Mahopac Falls, 100 Myrtle Avenue, Mahopac, NY 10541 ext. 13704

Teléfono: (845-628-3256)

Teléfono: (845-621-1330) 628-

Teléfono: 845-621-0656,

Edificio del registrador MCSD: Marque arriba el edificio apropiado y escriba su nombre y extensión a continuación. ______________________________

____________

Tecnología 18/11/13 L:\Tech Share\Registration\Registration Packet\Registration Packet for Grades K-12 (SPANISH)\6 - Request for RecordSpanish.doc

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT SERVICIOS ESTUDIANTILES ESOL

ENCUESTA DE IDIOMA Y PAÍS Debe ser llenado por padre/madre o tutor Nombre del alumno o alumna: _____________________________ Fecha de nacimiento ___________ Escuela:

______________________________________ Grado/aula ______________________

Nombre del padre, madre o tutor ________________________________________________________ Persona que llena la encuesta madre padre tutor PAÍS Nombre del país donde nació el hijo o hija (país de nacimiento) _____________________________ Si el país de nacimiento no es los Estados Unidos o territorios a su alrededor, por favor llene lo siguiente: ¿Nació el niño o niña en el extranjero, de padres estadounidenses que estaban viajando, trabajando o apostados en el ejército? ________Sí _______ No ¿Fue su hijo/a adoptado en el extranjero? ___ Sí ___ No Nombre del último país donde el niño/niña residió antes de entrar en los Estados Unidos (país de origen) ________________ ¿Cuándo ingresó su hijo/a por primera vez a los Estados Unidos? Fecha:_______________________ ¿Cuándo ingresó su hijo/a por primera vez a la escuela en los Estados Unidos? Fecha:______________ IDIOMA DEL HOGAR ¿Su hijo/a recibió ESOL (inglés como segunda lengua) en su escuela anterior?

Sí

No

Fecha de inicio de los servicios ESOL __________________________________________________ Nombre de la escuela anterior Dirección de la escuela anterior

______________________________________________________ _______________________________

Teléfono _______________

Instrucciones: Marque con un círculo la respuesta correcta para cada una de las siguientes preguntas sobre su hijo/a: 1. ¿Qué idioma aprendió su hijo/a cuando comenzó a hablar?

Inglés

Otro _________________

2. ¿Qué idioma habla la familia en la casa la mayor parte del tiempo?

Inglés

Otro _________________

3. ¿Qué idioma habla la madre con el niño/niña la mayor parte del tiempo?

Inglés

Otro _________________

4. ¿Qué idioma habla el padre con el niño/niña la mayor parte del tiempo?

Inglés

Otro _________________

5. ¿Qué idioma habla el niño/niña con su madre la mayor parte del tiempo?

Inglés

Otro _________________

6. ¿Qué idioma habla el niño/niña con su padre la mayor parte del tiempo?

Inglés

Otro _________________

7 ¿Qué idioma habla su hijo/a con sus hermanos y hermanas la mayor parte del tiempo? 8 ¿Qué idioma habla su hijo/a con sus amigos/as la mayor parte del tiempo? Revisado en abril de 2007

Inglés

Inglés

Otro _________________

Otro _______________

REQUIRED NYS SCHOOL HEALTH EXAMINATION FORM TO BE COMPLETED IN ENTIRETY BY PRIVATE HEALTH CARE PROVIDER OR SCHOOL MEDICAL DIRECTOR Note: NYSED requires a physical exam for new entrants and students in Grades Pre-K or K, 1, 3, 5, 7, 9 & 11; annually for interscholastic sports; and working papers as needed; or as required by the Committee on Special Education (CSE) or Committee on Pre-School Special education (CPSE). STUDENT INFORMATION Name:

Sex:  M  F

DOB:

School:

Grade:

Exam Date:

HEALTH HISTORY

Allergies ☐ No

☐ Medication/Treatment Order Attached

☐ Yes, indicate type ☐ Food Asthma

☐ No

☐ Insects

☐ Latex

☐ Anaphylaxis Care Plan Attached

☐ Medication

☐ Medication/Treatment Order Attached

☐ Yes, indicate type ☐ Intermittent

☐ Persistent

☐ Environmental

☐ Asthma Care Plan Attached

☐ Other : ___________________________

☐ No

☐ Medication/Treatment Order Attached ☐ Yes, indicate type ☐ Type: __________________________

☐ Seizure Care Plan Attached Date of last seizure: ______________

Diabetes ☐ No

☐ Diabetes Medical Mgmt. Plan Attached

Seizures

☐ Medication/Treatment Order Attached

☐ Yes, indicate type ☐Type 1 ☐ Type 2

☐ HbA1c results: ____________ Date Drawn: _____________

Risk Factors for Diabetes or Pre-Diabetes: Consider screening for T2DM if BMI% > 85% and has 2 or more risk factors: Family Hx T2DM, Ethnicity, Sx Insulin Resistance, Gestational Hx of Mother; and/or pre-diabetes. Hyperlipidemia: ☐ No

☐ Yes

Hypertension: ☐ No

☐ Yes

PHYSICAL EXAMINATION/ASSESSMENT Height:

Weight:

BP:

TESTS Positive Negative Date PPD/ PRN ☐ ☐ Sickle Cell Screen/PRN ☐ ☐ Lead Level Required Grades Pre- K & K Date ☐ Test Done ☐ Lead Elevated > 10 µg/dL ☐ System Review and Exam Entirely Normal

Pulse:

Respirations:

Other Pertinent Medical Concerns One Functioning: ☐ Eye ☐ Kidney ☐ Testicle ☐ Concussion – Last Occurrence: __________________________ ☐ Mental Health: ________________________________ ☐ Other:

Check Any Assessment Boxes Outside Normal Limits And Note Below Under Abnormalities ☐ HEENT

☐ Lymph nodes

☐ Abdomen

☐ Extremities

☐ Speech

☐ Dental

☐ Cardiovascular

☐ Back/Spine

☐ Skin

☐ Social Emotional

☐ Neurological

☐ Musculoskeletal

☐ Neck ☐ Lungs ☐ Genitourinary ☐ Assessment/Abnormalities Noted/Recommendations:

☐ Additional Information Attached

Diagnoses/Problems (list)

ICD-10 Code

_________________________

_____________

_________________________

_____________

_________________________

_____________

_________________________

_____________

Rev. 5/4/2018

Page 1 of 2

Name:

DOB:

Vision Distance Acuity Distance Acuity With Lenses Vision – Near Vision Vision – Color ☐ Pass ☐ Fail Hearing Pure Tone Screening Scoliosis Required for boys grade 9 And girls grades 5 & 7

Deviation Degree:

Right 20/ 20/ 20/

SCREENINGS Left 20/ 20/ 20/

Right dB

Left dB

Referral

Notes

☐ Yes ☐ No

Referral ☐ Yes ☐ No

Negative ☐

Positive Referral ☐ ☐ Yes ☐ No Trunk Rotation Angle:

Recommendations: RECOMMENDATIONS FOR PARTICIPATION IN PHYSICAL EDUCATION/SPORTS/PLAYGROUND/WORK ☐ Full Activity without restrictions including Physical Education and Athletics. Use the Interscholastic Sports Categories (below) for Restrictions or modifications ☐ Restrictions/Adaptations Includes: baseball, basketball, competitive cheerleading, field hockey, football, ice ☐ No Contact Sports hockey, lacrosse, soccer, softball, volleyball, and wrestling Includes: archery, badminton, bowling, cross-country, fencing, golf, gymnastics, rifle, ☐ No Non-Contact Sports Skiing, swimming and diving, tennis, and track & field ☐ Other Restrictions: ☐ Developmental Stage for Athletic Placement Process ONLY Grades 7 & 8 to play at high school level OR Grades 9-12 to play middle school level sports Student is at Tanner Stage: ☐ I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐ V ☐ Accommodations: Use additional space below to explain ☐ Brace*/Orthotic ☐ Colostomy Appliance* ☐ Hearing Aids ☐ Insulin Pump/Insulin Sensor* ☐ Medical/Prosthetic Device* ☐ Pacemaker/Defibrillator* ☐ Protective Equipment ☐ Sport Safety Goggles ☐ Other: *Check with athletic governing body if prior approval/form completion required for use of device at athletic competitions .

Explain: _____________________________________________________________________________ MEDICATIONS ☐ Order Form for Medication(s) Needed at School attached List medications taken at home:

☐ Record Attached

IMMUNIZATIONS ☐ Reported in NYSIIS HEALTH CARE PROVIDER

Received Today: ☐ Yes ☐ No

Medical Provider Signature:

Date:

Provider Name: (please print)

Stamp:

Provider Address: Phone: Fax: Please Return This Form To Your Child’s School When Entirely Completed. Rev. 5/4/2018

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Mahopac Central School District

Dental Health Certificate- Optional Parent/Guardian: New York State law (Chapter 281) permits schools to request an oral health assessment at the same time a health examination is required. Your child may have a dental check-up during this school year to assess his/her fitness to attend school. Please complete Section 1 and take the form to your registered dentist or registered dental hygienist for an assessment. If your child had a dental check-up before he/she started the school, ask your dentist/dental hygienist to fill out Section 2. Return the completed form to the school's medical director or school nurse as soon as possible.

Section 1. To be completed by Parent or Guardian (Please Print) Last

Child’s Name: Birth Date:

/ Month

School:

/ Day

First

Sex: Year

Male

Middle

Will this be your child’s first oral health assessment?

Yes

No

Female

Name

Grade

Have you noticed any problem in the mouth that interferes with your child’s ability to chew, speak or focus on school activities?

Yes

No

I understand that by signing this form I am consenting for the child named above to receive a basic oral health assessment. I understand this assessment is only a limited means of evaluation to assess the student’s dental health, and I would need to secure the services of a dentist in order for my child to receive a complete dental examination with x-rays if necessary to maintain good oral health. I also understand that receiving this preliminary oral health assessment does not establish any new, ongoing or continuing doctor-patient relationship. Further, I will not hold the dentist or those performing this assessment responsible for the consequences or results should I choose NOT to follow the recommendations listed below.

Parent’s Signature______________________________________________________________ Date

Section 2. To be completed by the Dentist/ Dental Hygienist I. The dental health condition of _______________________________ _______ on__________ (date of assessment) The date of the assessment needs to be within 12 months of the start of the school year in which it is requested. Check one: Yes, The student listed above is in fit condition of dental health to permit his/her attendance at the public schools. No, The student listed above is not in fit condition of dental health to permit his/her attendance at the public schools. NOTE: Not in fit condition of dental health means, that a condition exists that interferes with a student's ability to chew, speak or focus on school activities including pain, swelling or infection related to clinical evidence of open cavities. The designation of not in fit condition of dental health to permit attendance at the public school does not preclude the student from attending school. Dentist’s/ Dental Hygienist’s name and address (please print or stamp)

Dentist’s/Dental Hygienist’s Signature

Optional Sections - If you agree to release this information to your child’s school, please initial here.

II. Oral Health Status (check all that apply). Yes Yes

Yes

No Caries Experience/Restoration History – Has the child ever had a cavity (treated or untreated)? [A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was extracted as a result of caries OR an open cavity]. No Untreated Caries – Does this child have an open cavity? [At least ½ mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to darkbrown coloration of the walls of the lesion. These criteria apply to pits and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present]. No Dental Sealants Present

Other problems (Specify):_______________________________________________________________________________

II. Treatment Needs (check all that apply) No obvious problem. Routine dental care is recommended. Visit your dentist regularly. May need dental care. Please schedule an appointment with your dentist as soon as possible for an evaluation. Immediate dental care is required. Please schedule an appointment immediately with your dentist to avoid problems. (3/2018)

X

NYS Required

X

NYC Required

X

NYS Optional

X

NYC Optional

NYS and NYC Screening & Health Exam Requirements New Pre K Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Entrant or K* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

HEARING SCREENING: Pure Tone

X

X

X

X

X

X

X

SCOLIOSIS SCREENING Boys

X

Girls

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X

X

VISION SCREENING Color Perception

X X

Fusion Near Vision

Distance Acuity Hyperopia

X

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X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

*Determine if your Kindergarten or Pre K students are your district's new entrants.

Health Examination Overview New Entrant

X

Pre K Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade or K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Health Examination** X

Dental Certificate

X

**Health Examinations may be either a Health Appraisal (health exam performed by the School Medical Director) or Health Certificate (health exam performed by the student's primary medicalprovider). They must be dated no more than 12 months prior to the start of the school year in which they are required, or the date of entrance to the school for new entrants.

This sample resource was created by the New York State Center for School Health and is located at www.schoolhealthny.com in the Laws|Guidelines|Memos - Effective July 2018 (revised 2/2018)

Año escolar 2018-19 Requisitos de vacunación del estado de Nueva York para poder inscribirse y asistir a la escuela1 NOTAS:

Los niños que se encuentran en prekindergarten deben contar con las vacunas apropiadas para su edad. La cantidad de dosis depende del calendario recomendado por el Advisory Committee for Immunization Practices (Comité Asesor de Prácticas de Vacunación, ACIP). Para los alumnos desde prekindergarten hasta 10.º grado, los intervalos entre las dosis de vacunas deben corresponder al calendario de vacunación recomendado por el ACIP para personas de 0 a 18 años de edad. (Excepción: no es necesario que se revisen los intervalos entre las dosis de la vacuna antipoliomielítica para alumnos de 5.º, 11.º y 12.º grados). Las dosis recibidas antes de la edad mínima o de intervalos mínimos no son válidas y no cuentan para la cantidad de dosis que se enumeran a continuación. NO es necesario que se revisen los intervalos entre dosis de vacunas para alumnos de 11.º a 12.º grados. Consulte las notas al pie de página para obtener información específica sobre cada vacuna. Los niños que se inscriben en clases sin grado deben cumplir con los requisitos de vacunación de los grados en los que podrían estar según su edad. Los requisitos de dosis DEBEN leerse con las notas al pie de página de este calendario.

Vacunas

Vacuna que contiene los toxoides tetánico y diftérico y vacuna contra la tos ferina (DTaP/DTP/Tdap/Td)2

Prekindergarten (guardería, Head Start, jardín de infantes o Pre-k)

4 dosis

Vacuna que contiene los toxoides diftérico y tetánico y refuerzo de la vacuna contra la tos ferina (Tdap)3

Kindergarten y 1.º, 2.º, 3.º y 4.º grados

5.º grado

6.º, 7.º, 8.º, 9.º y 10.º grados

5 dosis o 4 dosis si la 4.ª dosis se administró a los 4 años de edad o más o 3 dosis si tiene 7 años de edad y si la serie empezó cuando tenía 1 año de edad o más

3 dosis

No corresponde

Vacuna antipoliomielítica (IPV/OPV)4 3 dosis

4 dosis o 3 dosis si la 3.ª dosis se administró a los 4 años de edad o más

11.º y 12.º grados

1 dosis

4 dosis o 3 dosis si la 3.ª dosis se administró a los 4 años de edad o más

3 dosis

3 dosis

Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola (MMR)5

1 dosis

2 dosis

Vacuna contra la hepatitis B6

3 dosis

3 dosis o 2 dosis de la vacuna contra la hepatitis B para adultos (Recombivax) para niños que recibieron las dosis en intervalos de por lo menos 4 meses entre los 11 y 15 años

Vacuna contra la varicela7

1 dosis

2 dosis

1 dosis

2 dosis

1 dosis

7.º, 8.º y 9.º grados 1 dosis

12º grado: 2 dosis o 1 dosis si la dosis se administró a los 16 años de edad o más

Vacuna antimeningocócica conjugada (MenACWY)8 No corresponde

Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)9 Vacuna conjugada contra el neumococo (PCV)10

1 a 4 dosis

No corresponde

1 a 4 dosis

No corresponde

Department of Health

1. Una constancia serológica comprobada de anticuerpos de sarampión, paperas, rubéola, hepatitis B, varicela o poliomielitis (para todos los serotipos) constituye una prueba aceptable de la inmunidad a estas enfermedades. El diagnóstico de un médico, asistente médico o enfermero de práctica avanzada de que un niño tuvo la enfermedad de la varicela es una prueba aceptable de la inmunidad a esta. 2. Vacuna de toxoides diftéricos y tetánicos y tos ferina acelular (DTaP). (Edad mínima: 6 semanas) a. Los niños que comienzan la serie a tiempo deben recibir una serie de 5 dosis de la vacuna DTaP a los 2 meses, 4 meses, 6 meses y 15 a 18 meses de edad, además a los 4 años de edad o más. La cuarta dosis puede administrarse a partir de los 12 meses de edad, siempre que hayan transcurrido por lo menos 6 meses desde la tercera dosis. Sin embargo, no es necesario que se repita la cuarta dosis de DTaP si se administró al menos 4 meses después de la tercera dosis de DTaP. La dosis final de la serie debe administrarse en el cuarto cumpleaños o después. b. Si la cuarta dosis de DTaP se administró a los 4 años de edad o más, la quinta dosis (refuerzo) de vacuna DTaP no es necesaria. c. Para los niños nacidos antes del 1/1/2005, solo se requiere inmunidad a la difteria y las dosis de DT and Td cumplen con este requisito. d. Los niños mayores de 7 años de edad que no estén completamente vacunados con la serie de vacunas DTaP infantiles deben recibir la vacuna Tdap como la primera dosis en la serie de vacunas para ponerse al día; si se necesitan más dosis, se debe administrar la vacuna Td. Si recibieron su primera dosis antes de su primer cumpleaños, entonces requerirán cuatro dosis, siempre y cuando la dosis final se haya recibido a los cuatro años de edad o más. Si recibieron su primera dosis en o después de su primer cumpleaños, entonces requerirán tres dosis, siempre y cuando la dosis final se haya recibido a los cuatro años de edad o más. Una vacuna Tdap (o una vacuna DTaP administrada de forma incorrecta) recibida a los 7 años de edad o más servirá para cumplir con el requisito de Tdap para 6º grado. 3. Vacuna de toxoides diftéricos y tetánicos y tos ferina acelular (Tdap). (Edad mínima: 7 años) a. Los alumnos de 11 años de edad o más que ingresan a los grados de 6º a 12º deben recibir una dosis de Tdap. Se cumpliría este requisito al recibir una dosis a los 7 años de edad o más. b. Los alumnos de 10 años de edad que ingresan a 6º grado y que no han recibido la vacuna de Tdap satisfacen los requisitos hasta que cumplen 11 años de edad. 4. Vacuna antipoliomielítica inactivada (VAPI) o vacuna antipoliomielítica oral (OPV). (Edad mínima: 6 semanas) a. Los niños que comienzan la serie a tiempo deben recibir una serie de IPV a los de 2 meses, 4 meses y 6 a 18 meses de edad y a los 4 años de edad o más. La dosis final de la serie debe administrarse en el cuarto cumpleaños o después y al menos 6 meses después de la dosis anterior. b. Para los alumnos que recibieron la cuarta dosis antes de su cuarto cumpleaños y antes del 7 de agosto de 2010, es suficiente administrar 4 dosis con al menos 4 semanas de separación. c. Si la tercera dosis de la vacuna antipoliomielítica se administró a los 4 años de edad o más y por lo menos 6 meses después de la dosis anterior, no se requerirá la cuarta dosis. d. No es necesario que se revisen los intervalos entre dosis de vacunas para alumnos de 5.º, 11.º y 12.º grados para el año escolar 2018-19. e. Si tanto la OPV como la VAPI se administraron como parte de una serie, el número total de dosis e intervalos entre dosis es el mismo que el recomendado para el programa de VAPI de EE. UU. Si solo se administró la OPV, y todas las dosis se administraron antes de los 4 años de edad, se debe administrar 1 dosis de VAPI a los 4 años de edad o más y la última dosis de la OPV debe administrarse por lo menos 6 meses después. 5. Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola (MMR). (Edad mínima: 12 meses) a. La primera dosis de la vacuna MMR debe haberse administrado en el primer cumpleaños o después. Para considerarse válida, la segunda dosis debe haberse administrado al menos 28 días (4 semanas) después de la primera dosis.

c. Paperas: Es necesaria una dosis para prekindergarten y para el 11.º y 12.º grados. Son necesarias dos dosis para los grados kindergarten hasta el 10.º grado. d. Rubéola: Es necesaria por lo menos una dosis para todos los grados (prekindergarten hasta 12). 6. Vacuna contra la hepatitis B a. La dosis 1 debe administrarse en el nacimiento o en cualquier momento posterior. La dosis 2 debe administrarse al menos 4 semanas (28 días) después de la dosis 1. La dosis 3 debe administrarse al menos 8 semanas después de la dosis 2 Y al menos 16 semanas después de la dosis 1, PERO no antes de las 24 semanas de edad. b. Se cumpliría el requisito con dos dosis de la vacuna contra la hepatitis B para adultos (Recombivax) administradas con al menos 4 semanas de separación a la edad de 11 a 15 años. 7. Vacuna contra la varicela. (Edad mínima: 12 meses) a. La primera dosis de la vacuna contra la varicela debe haberse administrado en el primer cumpleaños o después. Para considerarse válida, la segunda dosis debe haberse administrado al menos 28 días (4 semanas) después de la primera dosis. b. Para los niños menores de 13 años, el intervalo mínimo recomendado entre dosis es de 3 meses (si la segunda dosis se administró por lo menos 4 semanas después de la primera dosis, se puede aceptar como válido); para los niños de 13 años o más, el intervalo mínimo es de 4 semanas. 8. Vacuna antimeningocócica conjugada ACWY. (Edad mínima: 6 semanas) a. Es necesaria una dosis de vacuna meningocócica conjugada (Menactra o Menveo) para los alumnos que ingresan a 7.º, 8.º y 9.º grados. b. Para los estudiantes del 12.º grado, si la primera dosis de la vacuna antimeningocócica conjugada se administró a los 16 años de edad o más, no se requiere la segunda dosis (refuerzo). c. La segunda dosis debe haberse administrado al menos 16 años o más. El intervalo mínimo entre dosis es de 8 semanas. 9. Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib). (Edad mínima: 6 semanas) a. Los niños que comienzan la serie a tiempo deben recibir la vacuna Hib a los 2 meses, 4 meses, 6 meses y 12 a 15 meses de edad. Los niños mayores de 15 meses deben ponerse al día de acuerdo al programa de recuperación del ACIP. La dosis final debe recibirse a los 12 meses de edad o después. b. Si se recibieron 2 dosis de vacuna antes de los 12 meses de edad, solo se requieren 3 dosis si la dosis 3 se administra entre los 12 y 15 meses de edad y al menos 8 semanas después de la dosis 2. c. Si la dosis 1 se recibió entre los 12 y 14 meses de edad, solo se requieren 2 dosis si la dosis 2 se administró al menos 8 semanas después de la dosis 1. d. Si la dosis 1 se recibió a los 15 meses de edad o más, solo se requiere 1 dosis. e. No se requiere la vacuna Hib para niños de 5 años de edad o más. 10. Vacuna conjugada contra el neumococo (PCV). (Edad mínima: 6 semanas) a. Los niños que comienzan la serie a tiempo deben recibir la vacuna PCV a los 2 meses, 4 meses, 6 meses y 12 a 15 meses de edad. Los niños mayores de 15 meses deben ponerse al día de acuerdo al programa de recuperación del ACIP. La dosis final debe recibirse a los 12 meses de edad o después. b. Los niños de 7 a 11 meses de edad que no han sido vacunados tienen la obligación de recibir 2 dosis, con al menos 4 semanas de separación, seguidas de una tercera dosis a los 12 a 15 meses de edad. c. Los niños de 12 a 23 meses de edad que no han sido vacunados tienen la obligación de recibir 2 dosis de la vacuna con al menos 8 semanas de separación. d. Si se recibió una dosis de la vacuna a los 24 meses de edad o más, no se requieren dosis adicionales. e. Para obtener más información, consulte la tabla de PCV disponible en el Folleto de Instrucciones de Encuestas Escolares en: www.health.ny.gov/prevention/immunization/schools

b. Sarampión: Es necesaria una dosis para prekindergarten. Son necesarias dos dosis para los grados kindergarten hasta 12. Para obtener más información, póngase en contacto con:

Departamento de Salud del Estado de Nueva York Bureau of Immunization Room 649, Corning Tower ESP Albany, NY 12237 (518) 473-4437 New York City Department of Health and Mental Hygiene Program Support Unit, Bureau of Immunization, 42-09 28th Street, 5th floor Long Island City, NY 11101 (347) 396-2433

2405 (Spanish)

New York State Department of Health/Bureau of Immunization health.ny.gov/immunization

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MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT OFICINA DE SALUD FORMULARIO DE HISTORIAL DE SALUD DEBE SER LLENADO POR LOS PADRES ALUMNO/A _____________________________ FECHA DE NACIMIENTO______________

GRADO ___

ENFERMEDADES: (Dar las fechas) Historia Varicela Tos ferina Tuberculosis (TB) Expuesto expuesto/contacto Anemia Diabetes Alergias:

Fecha

Fecha Epilepsia Enfermedades del corazón Enfermedad del riñón Enfermedad de Lyme Fiebre reumática Enfermedad de la quinta

Fecha Asma Bronquitis Neumonía Freq. Condiciones del oído Estreptococos en la garganta Fiebre escarlata

Alimentos: __________________________ Medicamentos: ______________________________ Insectos: __________________________ Ambiental (pasto, polvo, etcetera): ________

____ OTROS DATOS DE SALUD PERTINENTES Dificultades de visión ______________________________________ Lentes: SÍ ______ No ______ Antecedentes familiares de anomalías de percepción de color SÍ ______ No ______ Dificultades auditivas ________________________________Prótesis auditiva: SÍ _____ No ______ Impedimentos físicos ________________________________________________________________________ Fiebre alta _________________________________________ Con convulsiones SÍ ______ No ___ Cirugías de: Amígdalas ____________________________ Apendicetomía _______________ Hernia ______________ Tubos en los oídos ___________________ Otras: _____________________________________________________ Fracturas ______________________________________ Suturas o lesiones graves ______________________________ Hospitalización: Razón ________________________________________________________________ _____________ ________________________________________ Fecha: ____________________ Medicamentos: Tomados en la casa Sí ___________ No ___________ ¿Con qué frecuencia? _________ Tomados en la escuela Sí ___________ No ___________ ¿Con qué frecuencia? _________ Nombre del medicamento __________________________________________________________________ Nombre del médico ________________________________________________________________________ Domicilio y número de teléfono _______________________________________________________________ Menstruación: Comenzó a edad: _______ Regular: Sí ____ No ____ Dolorosa: Sí___ No ____ ¿Puede el niño/la niña llevar a cabo un programa completo de trabajo escolar? SÍ ____ No _____ ¿Puede participar en todas las actividades de educación física? SÍ ____ No _____ Si no, dar la razón por la que no puede _________________________________________________________ ¿El niño tiene defectos irremediables? SÍ ____ No _____ ¿Hay necesidad de alterar el programa escolar? SÍ ____ No _____ Si la respuesta es sí, dar la razón ____________________________________________________________________ Nota: Como procedimiento, la escuela pedirá a los padres que no envíen sus hijos a la escuela si muestran signos de infección significativa. Si su hijo/a ha tenido fiebre (de 100° F. o más) no debe volver a la escuela hasta que su temperatura haya sido normal durante por lo menos por 24 horas. Haga revisar por su proveedor de salud toda inflamación de ojos o erupción del cuerpo para determinar si es contagiosa. Si un niño o niña requiere algún medicamento durante las horas escolares, el medicamento debe entregarse a la enfermera de la escuela en la botella original con un formulario de permiso llenado por los padres y el médico. Los alumnos no deben llevar con ellos ningún medicamento (incluido el Tylenol). Doy permiso para que la información de salud se comparta con la escuela y el personal de servicios estudiantiles. Fecha ______________________

Firma del padre/la madre:

_________________________________________

L:\Tech Share\Registration\Registration Packet\Registration Packet for Grades K-12 (SPANISH)\10 - Nurse_all health history formSpanish (3).doc(10 - 2012)

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT OFICINA DE SALUD

Formulario del historial de desarrollo (GRADO PS y K-5 SOLAMENTE) Estimados padres: Pedimos que llene este formulario para dar al personal una visión más clara del desarrollo de su hijo/a. Este seguirá siendo parte de la carpeta de salud de su hijo/a. Nombre del hijo o la hija_____________________________Fecha de nacimiento_______________ 1. Historial de desarrollo Embarazo: Término completo Parto: normal ________ Peso al nacer: Libras ________ Edad del niño o niña cuando comenzó a: Edad del niño o niña cuando comenzó a:

________ Si no, ¿cuántas semanas? _________ Si no, ¿qué dificultades? _____________ Onzas ____________ Caminar ________ Hablar ____________ usar el baño: día ___ noche ____________

2. ¿Su hijo/a asistió a una guardería/preescolar?

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿cuál? ________________________________________________________ ¿Por cuánto tiempo? ______________________________________________________________ (años) (medio día) (día entero) 3. ¿Su hijo/a ha tenido previamente dificultades o retrasos físicos, de desarrollo o educacionales? Yes No Por favor, especifique ________________________________ 4. Su hijo/a ha recibido servicios especiales a través del distrito tales como: Habla

Terapia ocupacional

Educación Especial

Sala de Recursos

Terapia física

¿Su hijo/a tiene problemas con el habla en este momento? Sí No Por favor, especifique ________________________________ 5. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en el hogar? _________________________________ ¿Se habla un segundo idioma en el hogar? _________________________________

__________________________________ Firma del padre/la madre

________________________________ Fecha

L:\Tech Share\Registration\Registration Packet\Registration Packet for Grades K-12 (SPANISH)\11 - Nurse_grK_5 developmental history formSpanish.doc (05-06)

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT

OFICINA DE SALUD

La ley de Educación del Estado de Nueva York requiere exámenes físicos de cada alumno/a cuando ingresan al distrito, a kindergarten, y al segundo, cuarto, séptimo y décimo grados. El médico de familia puede cumplir mejor este requisito ya que tiene más información sobre la salud de su hijo/a. Dicho examen será aceptable si se administra no más de doce meses antes del inicio del año escolar en que se solicita el examen. Si su hijo/a ha tenido un examen de rutina con su médico de familia, pida al médico que llene este formulario. La parte de salud dental del formulario puede separarse y devolverse a la enfermera de la escuela después que lo llene su dentista. UNA VEZ QUE SE LLENA EL FORMULARIO DE EXAMEN FÍSICO, DEBE SER REGRESADO A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE. SI SU HIJO TIENE UNA CITA MÉDICA, POR FAVOR HAGA SABER A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA CUÁL ES LA FECHA DE LA CITA. El médico de la escuela analizará a todos los alumnos de los grados mencionados anteriormente, para los que no tenemos un registro de examen físico hecho por el médico de familia.

NOTA: Como procedimiento, la escuela pedirá a los padres que no envíen sus hijos a la escuela si muestran signos significativos de infección. Si su hijo/a ha tenido fiebre (de 100° F. o más) no debe volver a la escuela hasta que su temperatura haya sido normal por lo menos durante 24 horas. Haga revisar por el médico toda inflamación de ojos o erupción en el cuerpo para determinar si es o no contagiosa. Si un niño requiere algún medicamento durante las horas escolares, el medicamento debe entregarse a la enfermera escolar en la botella original con un formulario de permiso llenado por los padres y el médico. Los alumnos no deben llevar con ellos ningún medicamento (incluido el Tylenol). La enfermera administrará un examen de audición a todos los nuevos alumnos que ingresan a la escuela y a todos los de K, 1, 3, 5, 7 y 10 º grado. Todos los alumnos de Kindergarten reciben un examen de visión cercana y percepción de color. Todos los alumnos nuevos y de K, 1, 2, 3, 5, 7 y 10 º grados reciben un examen de visión de distancia. Es obligatorio el examen de escoliosis para los alumnos de los grados 5, 6, 7, 8 y 9 que no han sido revisados por su médico privado.

formulario de examen físico 1 (2 de diciembre 2014)

Mahopac Central School District Instalaciones 25 Secor Road Mahopac, NY 10541-2316 Teléfono (845) 621-6610 – Fax (845) 621-5470 email:[email protected]

George Prine Director de Instalaciones III

Estimados Padres/Tutor y Personal de la escuela: Adjunto encontrará una explicación de la nueva ley de notificación de plaguicidas. Esta carta es para informarles que el Distrito de la Escuela Central de Mahopac actualmente continuará utilizando lo que se llama un sistema integrado de control de plagas, por el que se utilizan métodos alternativos para controlar los posibles problemas en nuestro distrito (por ejemplo, hormigas, insectos, abejas, etcetera). Le aseguramos que el distrito escolar Central de Mahopac NO tiene intención alguna de utilizar cualquier tipo de plaguicida en los edificios de la escuela que sea potencialmente perjudicial. No dude en llamarme si tiene alguna pregunta al respecto.

Atentamente,

George Prine

MAHOPAC CENTRAL SCHOOL DISTRICT Notificación inicial a las personas con relación parental y al personal de acuerdo a la sección 409-H de la ley de educación del estado. Estimados Padres/Tutor y Personal de la escuela: La sección 409-H de la Ley del Estado de Nueva York, en vigencia desde el 1 de julio de 2001, requiere que las escuelas primarias y secundarias públicas y privadas notifiquen por escrito a todas las personas con relación parental, docentes y personal acerca del uso periódico de pesticidas durante el año escolar. Se requiere que el distrito escolar Central de Mahopac mantenga una lista de las personas con relación parental, docentes y personal que deseen recibir con 48 horas previas una notificación por escrito acerca de determinadas aplicaciones de pesticidas. Las siguientes aplicaciones de pesticidas no están sujetas a requisitos de notificación previa: • • • • • • • •

Una escuela permanece desocupada por 72 horas continuas, después de una aplicación. Productos antimicrobianos. Rodenticidas no volátiles en estaciones de cebo a prueba de manipulaciones en áreas inaccesibles a los niños. Los geles de sílice y otras gomas, espumas o geles no volátiles listos para su uso en áreas inaccesibles a los niños. Ácido bórico y disódico octavario tetra hidratado. La aplicación de biopesticidas designados por la EPA. La aplicación de materiales designados exentos por la EPA conforme a la ley 40CFR152.25. El uso de productos en aerosol con un aerosol dirigido en envases de 18 onzas o menos cuando se utilizan para proteger a los individuos de una amenaza inminente de insectos que pican y muerden como arañas venenosas, abejas, avispas y avispones.

En el caso de una aplicación de emergencia necesaria para proteger contra una amenaza inminente para la salud humana, se hará un esfuerzo de buena fe para dar notificación por escrito con 48 horas previas a la aplicación a quienes están en esa lista de notificación. Si desea recibir notificación con 48 horas previas a las aplicaciones de pesticidas que están programadas para la escuela, por favor llene el formulario a continuación y devuélvalo al distrito escolar Central de Mahopac. Para más información sobre estos requisitos, el representante de pesticida de la escuela es el Sr. George Prine, Director de Instalaciones III, 112 Lakeview Drive, Mahopac, NY 10541 (845) 621-6610, fax (845) 621-5470, o envíe correo electrónico a [email protected]. EN IMPRENTA Fecha: ________________ Edificio escolar afiliado con: _______________________________________ Nombre del alumno o alumna: ________________________________________________ Domicilio: ___________________________________________ Teléfono durante el día:_______________________ Teléfono durante la noche: ______________ Correo electrónico: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________