FACULTAD LATINOAMERICANA DE CIENCIAS SOCIALES SEDE MÉXICO

Maestría en Población y Desarrollo Sobrepeso y obesidad en adultos mexicanos: el rol de la política social, factores demográficos y condiciones socioeconómicas Daniel Lozano Keymolen Directores: Dra. Maria Cristina Gomes Da Conceição Dr. Ismael Campos Nonato Seminario de tesis: Población y familia Tesis para optar al grado de Maestro en Población y Desarrollo Novena Promoción, 2010-2012 Julio, 2012

_____________________________________________________________________________ *Para cursar este posgrado se contó con una beca otorgada por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) del Gobierno de México.

Agradecimientos Gracias a:

La Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO) Sede México, por la oportunidad de formar parte de la novena promoción (2010-2012) de la Maestría en Población y Desarrollo.

Mi directora de tesis Dra. Maria Cristina Gomes Da Conceição por su apoyo y enseñanzas a lo largo del proceso, así como por su orientación en mi formación académica.

Dr. Ismael Campos Nonato por aceptar codirigir mi proyecto. Por su tiempo y enseñanzas sobre la nutrición humana.

Dr. Ignacio Méndez Ramírez por su tiempo y por permitirme conocer a un gran profesor. Por sus enseñanzas, gracias.

Mtra. Lucía Hernández Barrera por su orientación a lo largo del proceso.

Dra. Cecilia Gayet por aceptar formar parte de mi jurado en tiempos extraordinarios.

Los profesores de la Maestría en Población y Desarrollo, en especial al Dr. Virgilio Partida Bush y el Mtro. Alejandro Alegría Hernández.

Resumen Se analizan dos factores identificados como causales de sobrepeso u obesidad: dieta y actividad física. Sin embargo, se exploran otras dimensiones que se han relacionado como factores de tipo demográfico, de las condiciones sociales o de la política social, haciendo énfasis en cada una de las mismas. La población de estudio son los adultos mexicanos entrevistados en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, cuyo rango de edad es 20-59 años. Se planteó una regresión logística multinomial que permita conocer los mejores predictores y la contribución de dichos predictores en la prevalencia de sobrepeso u obesidad. Los resultados permiten establecer que: a) el consumo de alimentos refinados, grasas y azucares, así como las bebidas azucaradas se relacionan con una mayor probabilidad de obesidad, b) un nivel de actividad física alto reduce la probabilidad de obesidad, c) el sexo, la edad, la escolaridad, la etnicidad y, el área de residencia están relacionados con la prevalencia de sobrepeso u obesidad, d) las mujeres del nivel socioeconómico bajo tienen mayores probabilidades de sobrepeso u obesidad, si bien la relación se amplía a los individuos del nivel socioeconómico alto, e) se asoció menor probabilidad de obesidad en individuos de localidades rurales.

Palabras clave: sobrepeso, obesidad, consumo de alimentos, actividad física, factores demográficos, nivel socioeconómico, programa Oportunidades.

Summary We analyze two factors identified as causes of overweight or obesity: diet and physical activity. However, we explore other dimensions that have been implicated as factors of demographic, social conditions or social policy, focusing on each of them. The study population consisted of Mexican adults interviewed in the National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) 2006, whose age range is 20-59 years. It raised a multinomial logistic regression that allows to know the best predictors and the contribution of these predictors in the prevalence of overweight or obese. The results indicate that: a) the consumption of refined foods, fats and sugars and sugary drinks are associated with increased likelihood of obesity, b) a high level of i

physical activity reduces the likelihood of obesity, c) sex , age, education, ethnicity and area of residence are related to the prevalence of overweight or obese, d) women of low socioeconomic status are more likely to be overweight or obese, while the relationship is extended to individuals of high socioeconomic status, e) was associated lower likelihood of obesity in individuals of rural communities.

Keywords: overweight, obesity, food consumption, physical activity, demographic factors, socioeconomic status, program opportunities.

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INDICE

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 1 CAPÍTULO 1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL ........................................................................ 3 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................ 3 1.1 LA OBESIDAD EN MÉXICO, MAGNITUD Y DISTRIBUCIÓN ............................................... 4 1.2 LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA, EPIDEMIOLÓGICA Y NUTRICIONAL ...................... 6 1.2.1 LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA ........................................................................................ 6 1.2.2 LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA ................................................................................... 8 1.2.3 LA TRANSICIÓN NUTRICIONAL .......................................................................................... 8 1.3 ¿QUÉ ES LA OBESIDAD? ......................................................................................................... 10 1.3.1 MEDICIÓN Y EVALUACIÓN DE LA OBESIDAD .............................................................. 10 1.4 DESEQUILIBRIO ENTRE INGRESO Y GASTO DE ENERGÍA ............................................ 13 1.4.1 ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA ............................................................................ 13 1.4.1.1 CAMBIOS EN LA OFERTA Y CONSUMO DE ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS ............................ 14 a) Aumento del consumo de determinados alimentos ....................................................................... 15 b) Aumento de la oferta de alimentos industrializados en los mercados ........................................ 16 c) Cambios en la estructura de precios de los alimentos................................................................. 17 d) Mercado versus decisiones individuales ...................................................................................... 19 1.4.1.2 AUMENTO DE LA DEMANDA DE ALIMENTOS ............................................................................. 20 1.4.1.3 CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN NUTRICIONAL ......................................................................... 21 1.4.1.4 CAMBIO EN EL PATRÓN ALIMENTARIO DE LA POBLACIÓN MEXICANA: MAYOR DISPONIBILIDAD Y CONSUMO DE ALIMENTOS CON ALTA DENSIDAD ENERGÉTICA ............................. 21 1.4.2 REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA ........................................................................... 25 1.4.2.1 LA CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA .................................... 27 1.5 CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ................................................................................... 29 1.5.1 COSTOS ECONÓMICOS Y SOCIALES DE LA OBESIDAD ............................................... 31 1.6 ASPECTOS SOCIALES DE LA NUTRICIÓN .......................................................................... 32 1.6.1 LOS FACTORES DEMOGRÁFICOS EN LA NUTRICIÓN .................................................. 33 a) Sexo............................................................................................................................................... 33 b) Edad .............................................................................................................................................. 35 c) Educación. “La educación tiene un efecto, consistente, creciente y duradero en la salud”. ....... 36 d) Etnicidad ....................................................................................................................................... 37 e) Ruralidad y urbanidad .................................................................................................................. 38 1.6.2 CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS: POBREZA Y OBESIDAD ................................... 40 1.6.3 EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA .............. 42 1.6.3.1 LAS POLÍTICAS SOCIALES ORIENTADAS A MEJORAR LA NUTRICIÓN ....................................... 42 CAPITULO 2. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN......................................................... 46

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2.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 46 2.2 HIPÓTESIS.................................................................................................................................. 47 2.4 METODOLOGÍA ........................................................................................................................ 48 2.5 SOBRE LA FUENTE DE INFORMACIÓN: ENSANUT 2006 .................................................. 48 2.5.1 LAS UNIDADES DE ANÁLISIS DE LA ENSANUT 2006 ...................................................... 49 2.5.2 EL DISEÑO DE LA ENSANUT 2006....................................................................................... 50 2.6 POBLACIÓN DE ESTUDIO ....................................................................................................... 51 2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................... 51 2.7.1 ANÁLISIS EXPLORATORIO DE LA BASE DE DATOS Y CONSTRUCCIÓN DE LA MUESTRA ......................................................................................................................................... 51 2.8 VARIABLE DEPENDIENTE: SOBREPESO U OBESIDAD .................................................... 52 2.9 VARIABLES INDEPENDIENTES ............................................................................................. 53 2.9.1 FACTORES CAUSALES: DIETA Y ACTIVIDAD FÍSICA ................................................... 53 2.9.1.1 EL CONSUMO DE ALIMENTOS DE LOS ADULTOS MEXICANOS .................................................. 53 2.9.1.2 EL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA................................................................................................ 59 2.9.2 OTROS FACTORES RELACIONADOS CON EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD: EL ENTORNO OBESIGÉNICO............................................................................................................. 60 2.9.2.1 FACTORES DEMOGRÁFICOS DEL NIVEL INDIVIDUAL ............................................................... 60 2.9.2.2 ÁREA DE RESIDENCIA: RURAL Y URBANA ................................................................................ 61 2.9.2.3 LA CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA ........................................................................................... 61 2.9.2.4 LA POLÍTICA SOCIAL................................................................................................................. 62 2.10 MODELO DE ANÁLISIS Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS ....................................................... 62 2.11 DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................................... 63 CAPÍTULO 3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES ................................................ 65 3 ANÁLISIS DE LA VARIABLE DEPENDIENTE Y VARIABLES INDEPENDIENTES ............ 65 3.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA DISTRIBUCIÓN DEL IMC .............................................. 65 3.2 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL CONSUMO DE ALIMENTOS ............................................. 66 3.2.1 ANÁLISIS BIVARIADO: IMC EN RELACIÓN CON EL CONSUMO DE ALIMENTOS .. 68 3.3 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA ........................................ 70 3.3.1 ANÁLISIS BIVARIADO: IMC Y ACTIVIDAD FÍSICA ........................................................ 71 3.4 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS FACTORES DEMOGRÁFICOS .................................... 72 3.4.1 ANÁLISIS BIVARIADO DEL IMC Y LAS VARIABLES DEMOGRÁFICAS ..................... 73 3.4.2 ANÁLISIS BIVARIADO DEL IMC Y LA VARIABLE ÁREA DE RESIDENCIA ............... 75 3.5 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA Y ANÁLISIS BIVARIADO EN RELACIÓN AL IMC ........................................................................................... 76 3.6 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL PROGRAMA OPORTUNIDADES Y ANÁLISIS BIVARIADO EN RELACIÓN AL IMC ........................................................................................... 77

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3.7 INTERACCIÓN ENTRE VARIABLES...................................................................................... 78 3.8 CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO .......................................................................................... 80 CAPÍTULO 4. MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTINOMIAL PARA EL ANÁLISIS DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD ........................................................................... 81 4.1 LA REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTINOMIAL ..................................................................... 81 4.2 SUPUESTOS DE LA REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTINOMIAL........................................ 82 4.3 ESPECIFICACIÓN DEL MODELO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTINOMIAL ........ 83 4.3.1 AJUSTE DE LOS MODELOS Y PRUEBA DE HIPÓTESIS .................................................. 83 4.4 ESTIMACIÓN DE LOS MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTINOMIAL ........ 84 4.4.1 MULTICOLINEALIDAD ENTRE VARIABLES ................................................................... 84 4.4.2 CÁLCULO DE PROBABILIDADES ....................................................................................... 88 4.4.3 AJUSTE FINAL ........................................................................................................................ 96 CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 98 FUENTES DE CONSULTA ............................................................................................................ 106 ANEXO ............................................................................................................................................ 117

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INTRODUCCIÓN Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, el sobrepeso y la obesidad está presente hasta en el 70% de los adultos mexicanos. La problemática se extiende pues se sabe que la obesidad es factor de riesgo de hipertensión arterial, problemas cardiovasculares y determinados tipo de cáncer cuya atención representa elevados costos en los sistemas de salud. La presente investigación analiza el sobrepeso y la obesidad en los adultos mexicanos según las relaciones que guarda con dos factores causales identificados: consumo de alimentos (dieta) y el nivel de actividad física (inactividad). Sin embargo, la literatura ha mostrado la incidencia de factores de corte social y económico en la distribución de la problemática. De ahí que se busque encontrar posibles relaciones con factores de tipo demográfico, de condición socioeconómica y de política social. Se trata de una investigación de tipo transversal y evalúa datos en el momento de la ENSANUT 2006. Considerando como variable dependiente el Índice de Masa Corporal (IMC), se aplica el análisis de la distribución del sobrepeso y obesidad en adultos mexicanos con edad 20-59 años. Se plantean las variables independientes: •

Tomando como referencia investigaciones previas, se evalúa la dieta en los adultos mexicanos mediante la formación de 4 grupos de alimentos: 1) Alimentos refinados, grasas y azucares, 2) Alimentos tradicionales a base de maíz, frijol y chile, 3) Frutas y verduras y, ante la evidencia del incremento del consumo de bebidas azucaradas, se pone a prueba: 4) Grupo de bebidas azucaradas.

•

Considerando el nivel de actividad física mediante los criterios de clasificación del IPAQ, base para la ENSANUT, se evalúa el nivel de actividad física de los adultos mexicanos.

•

Variables de corte demográfico: el sexo, la edad, el nivel de escolaridad y la condición de etnicidad.

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La condición socioeconómica mediante la reclasificación del índice de nivel socioeconómico validado en la ENSANUT.

•

El programa Oportunidades, dada su cobertura y porque abarca las características de la población de estudio. El área de residencia mediante el contraste entre localidades rurales y urbanas.

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Mediante una regresión logística multinomial se analizan los predictores que mejor ajusten las probabilidades de sobrepeso y obesidad mediante la incorporación gradual de las dimensiones de análisis: Dieta, Actividad física, Factores demográficos, Condición socioeconómica y, Política social. El cuerpo de la presente investigación es el siguiente: En el capítulo 1 se desarrolla el marco teórico-conceptual que sirve de base. Se exploran los conceptos que subyacen al incremento de la obesidad, los métodos de su evaluación y la determinación del IMC como mejor método de análisis en estudios poblacionales, así como las dimensiones de análisis y sus relaciones establecidas y posibles con la problemática. El capítulo 2 contiene la metodología de la investigación. Se plantean las preguntas de investigación que surgen tras la revisión de la literatura, las hipótesis que buscan responder a tales preguntas, así como los objetivos que se persiguen. El tratamiento a las variables, procesos de recodificación y distribuciones obtenidas. En el capítulo 3 se lleva a cabo el análisis descriptivo de los procedimientos descritos en el capítulo anterior mediante diversos niveles de análisis: univariado, bivariado y multivariado. Se aplican los factores de expansión con los cuales se tiene representatividad. Se realizan diversas pruebas estadísticas que permitan robustecer el análisis que, hipotéticamente siguen una distribución normal como lo es la r de Pearson y otras que no cumplen este supuesto como la Ji-cuadrada. Se realiza además el análisis de varianza (ANOVA), que es una serie de estadísticos empleados para conocer la partición de la varianza en diferentes variables explicativas, probando interacciones entre las variables. En el capítulo 4 se plantea el modelo de regresión logística multinomial. Se ha decidido optar por este tipo de modelo porque se busca conocer las probabilidades de tener sobrepeso u obesidad frente a peso normal en función de los distintos niveles de las variables independientes seleccionadas y observar cómo se van modelando dichas probabilidades mediante el control de las demás variables. Asimismo, esta técnica estadística permite ir controlando los efectos de las interacciones que, en el caso de esta investigación resultan imprescindibles, hayan o no salido significativos en el análisis ANOVA por lo que se incorporan aquellas que teóricamente son importantes. Finalmente, el capítulo 5 contempla las conclusiones a las que se llega después del análisis realizado. Se ponen a prueba las hipótesis plateadas y se sugieren una serie de recomendaciones a partir de lo anterior. 2

CAPÍTULO 1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

1. Planteamiento del problema La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial, de curso crónico, en la cual se resaltan aspectos de tipo genético, ambiental y de los estilos de vida. Se caracteriza por un balance positivo de peso corporal, que ocurre cuando las calorías ingeridas exceden el gasto energético, resultando en depósitos de grasa en el cuerpo. Es decir, se presenta un desequilibrio energético, resultado de que se consume más energía de la que se gasta (Barquera, Campirano, Campos, Safdie, Rivera y Tovar, 2002; García-García, 2004; Zhang y Wang, 2004; Secretaría de Salud, 2008; Sangnam, Hongwei, Ming, huber, Smith, Ory y Phillips, 2012). Asimismo, es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo II, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades osteoarticulares y ciertos tipos de cáncer como el de mama y próstata (Barquera, 2006; Instituto Nacional de Salud Pública, 2011). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), hacia el 2008, 1500 millones de adultos de 20 años y más tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos (Organización Mundial de la Salud, 2012). Actualmente, la presencia de la epidemia del sobrepeso y la obesidad se da en casi todos los países, si bien ésta depende o se ha desarrollado en concomitancia con las condiciones específicas de cada sociedad. Por ejemplo, “en los países de bajos ingresos la obesidad es más común en mujeres de mediana edad, las personas de mayor nivel socioeconómico y las que viven en comunidades urbanas. Además, en muchos países en desarrollo que se encuentran en fase de transición económica, a menudo coexisten en la misma población (o incluso en la misma familia) niveles crecientes de obesidad con desnutrición crónica” (Secretaría de Salud, 2008, p. 12).

Considerando la evidencia a nivel nacional e internacional se han diseñado una serie de políticas sociales cuya tarea principal es reducir la prevalencia de obesidad resaltando el papel de diversos actores involucrados en la problemática. En diferentes países se ha subrayado la importancia que tiene la libertad de elección del consumidor sobre sus alimentos. Si bien la mayoría de esos programas reconoce también la importancia del ambiente social, la industria alimentaria y de los medios de comunicación para promover una vida saludable (Secretaría de Salud, 2010). 3

El consenso entre los expertos en salud pública es que “los cambios en los genes, la biología y la sicología a nivel individual no pueden explicar el rápido aumento de la obesidad, por lo que debe ampliarse el ámbito de estudio e incluir elementos como la política social y los cambios sociales y económicos” (Sallis y Glantz, 2009, p. 132). Dentro de dichos cambios puede hacerse referencia a la influencia de los factores demográficos y la dinámica poblacional, así como también a las condiciones socioeconómicas de individuos o de sus hogares pues influyen en el proceso de la salud y enfermedad.

1.1 La obesidad en México, magnitud y distribución En México, la estimación de la cifra de personas con sobrepeso y obesidad ha tendido al alza, tal y como lo evidencian las Encuestas Nacionales de Salud y de Nutrición1 que, con metodologías similares de diseño, muestreo y de uso de instrumentos de recolección y análisis de datos, realizadas en conjunto por la Secretaría de Salud (SSa) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), han permitido llevar a cabo análisis y comparaciones en el tiempo. Por ejemplo, “se ha estimado que actualmente más del 60% de la población mayor a 20 años padece obesidad en México. Al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre el año de 1988 (Encuesta Nacional de Nutrición I) y el año de 1999 (Encuesta Nacional de Nutrición II) en las mujeres en edad reproductiva, y las prevalencias entre 1994 (Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas) y el año 2000 (Encuesta Nacional de Salud), tanto en hombres como en mujeres mayores de 20 años de edad, se observa que entre 1988 y 1999 la prevalencia de sobrepeso y obesidad se incrementó cerca del 70% (de 35 a 59%): el sobrepeso (IMC de 25 a 29.9 kg/m2) aumentó cerca de 50% (de 24 a 35%), y la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) 150% (de 9 a 24%)” (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006, pp. 12-14).

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT), “mostró que alrededor de 30% de la población mayor a 20 años (34.5% mujeres, 24.2% hombres) presentaba 1

En México se han llevado a cabo importantes Encuestas Nacionales de Salud y de Nutrición. En 1988 se llevó a cabo la primera encuesta con cobertura nacional cuyos resultados permitieron tener conocimiento de la magnitud de la alimentación y estado nutricio materno-infantil. En 1999, el INSP realiza la segunda encuesta nacional de nutrición que, dada la muestra de la misma le da representatividad urbana y rural. Fuente: (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006).

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obesidad.” Sin embargo, no sólo la población adulta padece sobrepeso y obesidad. “En la población menor a 12 años también resalta el problema, pues la prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad reportada por la ENSANUT fue de 26%, (26.8% para niños y 25.4% para las niñas)” (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006, p.77). Es decir, “el sobrepeso y la obesidad se presentan en todos los grupos de edad” (Secretaría de Salud, 2010, p.9). La evidencia ha mostrado que a medida que se ha incrementado la incidencia de la obesidad, lo han hecho también las tasas de mortalidad por enfermedades relacionadas con la obesidad (Secretaría de Salud, 2008). A nivel de la salud pública existe consenso en que las modificaciones en el ingreso y la incorporación de la mujer en el mercado laboral, generaron cambios en la producción, comercio y distribución de alimentos2. Las concentraciones de la población en zonas urbanas y metropolitanas generaron una marcada demanda de alimentos por lo que se incrementaron los procesos de industrialización de los alimentos como mecanismo para satisfacer la demanda. La industria alimentaria3 ha llevado a una mayor disponibilidad de alimentos industrializados ricos en grasas saturadas y azúcares simples, formando el llamado patrón occidental de alimentación que ha sido asociado al incremento de las tasas de sobrepeso y obesidad (Popkin, 1993). Dichos cambios se asocian no solo con el incremento de la obesidad sino también con las enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la nutrición de las personas. En México se observó que “el trigo comenzó a sustituir al maíz, al mismo tiempo que el consumo de otros productos disminuye, la variedad de cereales industrializados acrecienta su consumo…debido a una mayor disponibilidad en el mercado y a un amplio intercambio cultural” (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006, p. 60). En este sentido, “las encuestas de alimentación de 1979 y 1989 realizadas en el medio rural, indicaron el incremento en el consumo de grasas y azucares, así como una disminución en el consumo de frutas, verduras, cereales integrales y leguminosas” (Pérez, Nazar, Salvatierra, Pérez-Gíl, Rodríguez, Castillo y Mariaca 2011, p. 162). 2

En países como México estos cambios se acentuaron con la entrada del país en la fase de economía abierta en la década de los años ochenta del siglo XX. 3 “La industria alimentaria abarca no sólo a los países industrializados, sino también a todo el resto del mundo, ya que afecta primero a los procesos productivos, algunos de los cuales tienen ahora como objetivo el suministro de alimentos a gran escala y, más recientemente, afectan al consumo mismo, ya que los productos de la cocina industrial y de la agricultura industrializada juegan un papel determinante en el abastecimiento alimentario de los países en desarrollo. En los últimos 50 años gran parte de las funciones de producción, conservación y preparación de los alimentos se han trasladado desde el ámbito doméstico y artesanal a complejas estructuras industriales y de servicios que han facilitado, entre otras cosas, una situación de profusión alimentaria desconocida hasta hace pocos años”. Fuente: Pérez, Nazar, Salvatierra, Pérez-Gil, Rodríguez, Castillo y Mariaca, 2011, pp.161-162.

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Se observó también que el cambio en la alimentación “influyó en la llamada transición epidemiológica, pues la dieta es un factor determinante en las fisiopatología de las enfermedades crónico no transmisibles, como en el caso de la obesidad que muestra un aumento no solo en los países desarrollados sino también en los países en desarrollo” (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006, p. 61).

Ante la evidencia de los cambios ocurridos en los terrenos demográficos, epidemiológicos y socioeconómicos, investigadores como Barry Popkin plantearon que dichos cambios se han sucedido en conjunto a otra serie de cambios relacionados con la composición de la dieta y la disponibilidad de alimentos.

1.2 La transición demográfica, epidemiológica y nutricional Planteamientos descriptivos orientados a explicar tales cambios, conocidos con el nombre genérico de transición demográfica, transición epidemiológica y transición nutricional, han sido resultado del análisis de los cambios observados en la dinámica demográfica, en la salud y en la dieta. La transición demográfica ha sido descrita como el proceso en el cual las poblaciones cambian de altas tasas en la fecundidad y de mortalidad a bajas tasas en estos mismos indicadores. Posteriormente, se formuló la transición epidemiológica, modelo que describe el paso de un patrón de predominancia de las enfermedades y causas de muerte infecciosas a otro en el cual predominan las enfermedades y las causas de muerte crónicas. Finalmente, la transición nutricional ha sido planteado como un modelo que describe los cambios en la dieta y en la composición de los alimentos. A continuación se revisan con mayor detalle cada uno de estos modelos.

1.2.1 La transición demográfica En el siglo XIX Europa atravesaba por importantes modificaciones en su régimen de mortalidad y de fecundidad. Según Gomes (2001) “investigadores como Rabiowicz y Adolph Laundry observaron determinadas cambios en las tendencias poblacionales y surgen patrones descriptivos de los descensos en la mortalidad y en la fecundidad, denotando el término como Revolución Demográfica” (p. 20). Al inicio de los años treinta del siglo XX se desarrolló “el concepto de ‘Transición Demográfica’ (Notestein, 1945) que a partir de la propuesta de Laundry consolidó un 6

patrón descriptivo capaz de reunir los trazos regulares e identificar algunas regularidades presentes en el proceso de reproducción de las sociedades (Chesnais, 1986 y 1990)” (Gomes, 2001, p. 34). Es decir, la transición demográfica ha servido como punto de partida para analizar la dinámica de la población. De acuerdo con dicho modelo, se observan patrones persistentes y cambios en los componentes demográficos a lo largo del tiempo y en sociedades específicas, según cuatro etapas: 1. Régimen antiguo, de equilibrio demográfico “natural” con altas tasas de mortalidad y fecundidad. 2. Fase de descenso de la mortalidad y altas tasas de fecundidad, con aceleración del crecimiento demográfico. 3. Fase de descenso de la fecundidad y contracción del crecimiento demográfico. 4. Régimen moderno, de equilibrio demográfico asociado con mortalidad y fecundidad bajas y controladas (Gomes, 2001, p. 20).

Si bien la transición demográfica supone que todos los países del mundo deberán pasar y concluir todas las etapas de transición, “la evidencia empírica ha probado sistemáticamente que esta ‘evolución’ no tiene un patrón único, lineal o unidireccional en todos los países y en todos los contextos. Sin embargo, aún considerándose las heterogeneidades temporales y direccionales, la inevitabilidad de las regularidades y etapas subsecuentes del proceso de transición demográfica no se cuestiona” (Gomes, 2001, p. 23).

En resumen, la transición demográfica señala que al declinar la mortalidad disminuye la alta fecundidad como resultado de un periodo en el que se incrementan los niveles de vida lo cual genera un descenso en las tasas de natalidad. Esto, pues la transición demográfica es una descripción del curso de indicadores demográficos en la mayoría de los países industrializados (Weeks, 1984). En México, al igual que en diversos países, en los últimos sesenta años se han experimentado diversos cambios en los patrones de mortalidad infantil y adulta y, también en la fecundidad.

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1.2.2 La transición epidemiológica Los cambios observados en la disminución de la mortalidad infantil y adulta se debieron a la disminución de las enfermedades infecciosas. Por lo que la transición demográfica se relaciona directamente con una transición epidemiológica. El proceso de transición epidemiológica se define como el cambio de una alta prevalencia de enfermedades infecciosas asociadas a desnutrición, hambre y un mal saneamiento del medioambiente, hacia una alta prevalencia en las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), si bien ambos coexisten en los países en desarrollo. Abdel Omran (1971) fue el primero en describir tal proceso al detectar que mientras descendías los niveles de enfermedades infecciosas, enfermedades asociadas con una mala higiene y deficiente alimentación, aumentaban los niveles de enfermedades relacionadas con la dieta y los estilos de vida, dándole el nombre de enfermedades provocadas por el hombre. Para esto “determinó tres etapas de la transición: a) hambruna y enfermedades infecciosas, b) reducción de las anteriores y, c) el aumento de las enfermedades crónicas” (Barquera, 2006, p. 28).

1.2.3 La transición nutricional El modelo de transición nutricional fue propuesto por Barry Popkin (1993), al proponer que las etapas denominadas transición demográfica y transición epidemiológica son complementadas por otra serie de etapas relacionadas con el consumo de alimentos pues permite “identificar los hábitos alimentarios y la exploración de sus relaciones con los factores económicos, sociales, demográficos y de la salud […] pues la transición demográfica y la transición epidemiológica afectan y son afectados por el cambio nutricional” (p. 144). Popkin estableció que: 1. Los grandes cambios en el crecimiento demográfico, la estructura por edades y la distribución

espacial

están

estrechamente

vinculados

con

las

tendencias

nutricionales y con la dieta. 2. Los papeles de la industria alimentaria y el Estado determinan la estructura de la dieta durante el aumento del desarrollo económico. 3. Los cambios en la estructura socioeconómica conducen a cambios en el papel de las mujeres y cambios en los hábitos alimentarios. 4. La modificación de la dieta está relacionada con cambios en el conocimiento público sobre el papel de la dieta en la promoción de la salud y las enfermedades. 8

5. La interacción entre la transición epidemiológica, socioeconómica y los cambios demográficos determinan el ritmo y la naturaleza de la transición nutricional.

Continúa Popkin (1993) al señalar que “los cambios en la dieta se reflejan en los resultados nutricionales, tales como cambios en la estatura promedio y la composición corporal. En parte resultado de que las sociedades modernas parecen estar al borde de una dieta llena en grasas, azúcar y alimentos refinados y bajos en fibra, lo que a menudo se resume como dieta occidental” (pp. 145-146).

En el pasado se consideraba que la obesidad sólo era manifiesta en los países desarrollados, con lo cual se asociaba el padecimiento y sus comorbilidades como padecimientos exclusivos de los grupos socioeconómicos más privilegiados. Actualmente se observa, a nivel global, la gradual modificación de la distribución de la desnutrición y de la obesidad entre grupos socioeconómicos, siendo cada vez más frecuente en los países en desarrollo (Barquera, 2007; Sangnam, Hongwei, Ming, Huber, Smith, Ory, Phillips, 2010). Sin embargo, el cambio descrito depende de la fase de la transición por la que cada país atraviesa. México experimenta una fase en la cual se ponen de manifiesto importantes modificaciones en la alimentación de la población (Instituto Nacional de Salud Pública, 2011). Los cambios en el patrón de nutrición se dan con el paso de una alta prevalencia de desnutrición hacia la predominancia de mala nutrición por exceso4 en una misma población (González de Cossío, Rivera, López y Rubio, 2008). La mala nutrición se expresa a través de modificaciones en los niveles y composición nutricional de los alimentos consumidos por la población. La grasa saturada, los azúcares y los alimentos refinados o procesados, pero bajos en vitaminas y minerales y otros micronutrientes, pasan a ser los más consumidos, mientras que se reduce el consumo de cereales, legumbres y alimentos ricos en fibra (Popkin, 1993; Bourgues, 2001; Barquera, Campirano, Campos, Safdie, Rivera y Tovar, 2002; Rivera, Barquera, González de Cossio, Olaiz y Sepúlveda, 2004; Organización Mundial de la Salud, 4

La mala nutrición ha sido reconocida como uno de los grandes temas de la nutrición de las poblaciones de los países en desarrollo. En México, organismos como el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) ha advertido que la presencia del fenómeno se debe a la existencia de un gran porcentaje de niños con sobrepeso y obesidad y, por el otro, con un déficit de nutrientes que llevan a la desnutrición. Fuente: Rivera, Shamah, Villalpando, Cuevas, Mundo y Morales, 2007.

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2012). Este cambio ha influido sobre la transición epidemiológica, ya que “la dieta es un factor determinante en la fisiopatología de las enfermedades, como en el caso de la obesidad” (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006, p. 62). En el siguiente punto se describe la obesidad, así como el tratamiento y metodologías de clasificación y valoración que se han desarrollado para facilitar su diagnóstico.

1.3 ¿Qué es la obesidad? La obesidad es una acumulación excesiva de grasa corporal que resulta perjudicial para la salud (Organización Mundial de la Salud, 2012). Se caracteriza por un incremento de peso mayor al 20% del peso ideal5 esperado de acuerdo a la edad, la talla y el sexo de cada individuo.

1.3.1 Medición y evaluación de la obesidad La identificación de los individuos que padecen obesidad permite poseer información sobre el riesgo de morbi-mortalidad, así como para la búsqueda de tratamientos e intervenciones oportunas que podrían prevenir la aparición de la obesidad, sus comorbilidades o complicaciones (Secretaría de Salud, 2008). Para la evaluación de la obesidad se han propuesto una serie de procedimientos o métodos orientados a conocer no sólo su presencia, sino también su grado y severidad, “así como para conocer el porcentaje de tejido graso y adiposidad que permiten establecer el riesgo de mortalidad prematura o morbilidad por enfermedades crónicodegenerativas” (Campos, Barquera y Tolentino, 2006, p.115). De ahí que el individuo deba someterse a una exploración física de antropometría para detectar la presencia y grado de obesidad, para la que se disponen de varios métodos e indicadores. El Índice de Masa Corporal (IMC)6 es uno de los métodos más propicios y universalmente más utilizado para medir la presencia y grado la obesidad en individuos y poblaciones, dadas sus características: costo mínimo, elaboración simple y precisión alta (Campos, Barquera y Tolentino, 2006).

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Más que buscar un “peso ideal”, con el concepto se considera que para cada altura existe un rango de peso saludable. En la actualidad, éste es uno de los conceptos más utilizados pues permite reducir riesgos y complicaciones de salud. Fuente: Campos, Barquera y Tolentino, 2006. 6 El Índice de Masa Corporal fue propuesto originalmente por Adolph Quetelet al observar continuidades entre el crecimiento de la persona y el incremento del peso corporal.

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El IMC mide el balance entre peso adecuado y estatura del individuo7, se obtiene a partir de dividir el peso del individuo entre la talla en metros al cuadrado. Es decir, [peso (kilogramos)/estatura (m2)]. Por ejemplo, el cálculo del IMC de un individuo con un peso de 80 kgs., y una talla de 1.76 mts., se realiza de la siguiente manera: 80 (kgs.)/ 1.76 (mts.2) =80/3.0976 =25.83 Como resultado, el IMC de un individuo con un peso de 80 kilogramos y una talla de 1.76 metros es igual a 25.83. El IMC se clasifica en rangos a partir de una serie de puntos de corte que permiten conocer el grado de severidad del padecimiento. En el siguiente cuadro se resumen los puntos de corte sugeridos por la OMS.

Cuadro 1. Puntos de corte para la evaluación del IMC según criterios de la OMS Fuente IMC Criterio 40.0 Fuente: WHO/Europe/Body-MassIndex-BMI

“Otros métodos económicos y de fácil determinación son la plicometría8, la medición de circunferencias de cintura y la circunferencia abdominal, si bien estos no tienen la precisión del IMC” (Campos, Barquera y Tolentino, 2006, p. 118).

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El IMC no siempre reconoce o predice de manera estricta la grasa corporal, como en el caso de los adultos mayores o de los atletas, por ejemplo. Lo anterior ha suscitado diversas opiniones que consideran que el IMC no es un buen método para medir la obesidad en personas de baja talla ni en grupos étnicos como los mexicanos. Sin embargo, investigaciones del Centro de Investigación en Nutrición y Salud (CINyS), del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y la Secretaría de Salud (SSa), al igual que múltiples estudios internacionales, han demostrado que el IMC es un buen indicador. Fuente: Campos, Barquera y Tolentino, 2006. 8 Método mediante el cual se mide el grosor de los pliegues de la piel con lo cual se determina el nivel de grasa corporal.

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“La circunferencia abdominal, mide la distribución de grasa corporal y es el mejor predictor de riesgo de salud en algunas circunstancias” (Secretaría de Salud, 2008, p.41). Esta medida se da entre el punto medio entre la última costilla y la cresta iliaca9. En el siguiente tabulado se resumen los criterios empleados para la evaluación y clasificación de la Circunferencia de Cintura, así como los riesgos en la salud.

Cuadro 2. Índice de cintura-cadera y estimación de los riesgos en la salud por sexo Riesgo a la salud Hombres Mujeres >0.95 cm. >0.85 cm. Alto 0.90-0.95 cm. 0.80-0.85 cm. Moderado 94 cm. Alto Moderado

>80 cm.

>88 cm.

.Fuente: SSA (2008). Guía para el manejo y tratamiento de la obesidad

Ahora bien, independientemente de los métodos empleados para el diagnóstico y evaluación del sobrepeso y obesidad, es importante reconocer los factores que tanto a nivel individual como poblacional influyen en su presencia.

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La cresta ilíaca es el nombre que recibe el borde superior del ala del ilion que se extiende hasta el margen de la pelvis mayor. La cresta ilíaca es palpable tanto en un hombre como en una mujer en toda su extensión,1 de forma general convexa y levemente curva o sinuosa con concavidad interna en el frente y hacia afuera por detrás. Deja en su interior una cavidad que a menudo se denomina fosa iliaca.

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1.4 Desequilibrio entre ingreso y gasto de energía La causa fundamental de la obesidad se encuentra en el desequilibrio que se da entre las calorías que se consume y las que se gastan, es decir, se consume más energía de la necesaria10. Se provoca entonces, el incremento de los depósitos de grasa corporal y en consecuencia la ganancia de peso corporal perjudicial (Barquera, Campirano, Campos, Safdie, Rivera y Tovar, 2002; Zhang y Wang, 2004; García-García, De la Llata y Kaufer-Horwitz, 2008; Secretaría de Salud, 2008; Sangnam, Hongwei, Ming, Huber, Smith, Ory y Phillips, 2010). En las últimas décadas se ha observado que la serie de modificaciones en el modelo económico han impactado en la existencia de cambios en los patrones dietarios, cuyo efecto se ha dejado sentir en la salud y en la nutrición de la población. La creciente tasa de obesidad en los países de bajos ingresos se piensa es atribuible a la creciente urbanización y globalización de las producción y comercialización de alimentos (Sangnam, Hongwei, Ming, Huber, Smith, Ory y Phillips, 2010). Por otra parte, se ha identificado que la práctica de actividad física ha sido relacionada con diversos elementos de la salud, como una menor probabilidad de un peso no saludable y un mayor padecimiento de enfermedades coronarias, hipertensión arterial, diabetes y depresión. A continuación se describen algunos de estos.

1.4.1 Alimentación y actividad física La obesidad es una enfermedad compleja. El aumento de esta enfermedad a nivel individual como en las poblaciones tiene su génesis en distintas causas, entre las cuales se identifican factores del estilo de vida, de tipo genético, y de tipo ambiental. Sin embargo, dos factores han sido identificados como elementos determinantes en el incremento del sobrepeso y la obesidad y de la conformación del llamado entorno obesigénico: la modificación de las dietas y la reducción de la actividad física11 (Secretaría de Salud, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2011). Durante mucho tiempo y dada su relación con el consumo de alimentos se consideraba que la obesidad se trataba de un problema, en general, de conducta. Actualmente se reconoce su carácter multifactorial, resultado de la necesidad de conocer 10

La energía resulta fundamental para el desarrollo de las necesidades básicas en el organismo humano. Es indispensable para mantener un buen estado de salud y varía tanto a lo largo de la vida de una persona como entre distintos individuos (Organización Mundial de la Salud, 2011). 11 El estilo de vida hace referencia a las condiciones en las que los individuos desarrollan sus actividades, en esta investigación se hace referencia a la dieta y a la práctica de actividad física como el estilo de vida.

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tanto su génesis como su desarrollo. La obesidad se ha relacionado con los cambios en los estilos de vida de los consumidores, es decir con los cambios ocurridos en la alimentación, dada la mayor disponibilidad y accesibilidad de alimentos de alta densidad energética a bajo costo, y en la baja práctica de actividad física. En esta investigación se entienden los estilos de vida como resultado de dos grandes elementos: las modificaciones en la alimentación y, la reducción de la actividad física. A continuación se explican estos dos procesos por separado. El aumento de la industrialización, la urbanización y la mecanización que tiene lugar en la mayoría de los países del mundo va asociado a cambios de la dieta y los hábitos; en particular, las dietas contienen cada vez más alimentos ricos en grasas y energía y los modos de vida son más sedentarios (Secretaría de Salud, 2008; Powell y Chaloupka, 2009). Se atiende a una sedentarización de las actividades y la reducción de la actividad física. En México, datos de la Encuesta Nacional de la Juventud 2005 indican que “de la población en el grupo etario 12-14, del sexo masculino, solo el 63.9% practicaba actividad física, y solo el 47.8% del sexo femenino lo hacían. Estos datos se reducen en el grupo de edad 25-29, en el cual solo 34.2% de los hombres y el 15.4% de las mujeres desarrollaba algún tipo de actividad física” (Secretaría de Salud, 2010, p. 17).

En el caso de los cambios en los hábitos alimenticios se destacan cuatro elementos clave que, al desarrollarse, han permitido cambios en los patrones nutricionales. Estos cuatro elementos varían al interior y entre países, así como entre grupos de la población.

1.4.1.1 Cambios en la oferta y consumo de alimentos industrializados En general, el mundo ha atendido a modificaciones drásticas en la industrialización de alimentos, pues “varios de los alimentos consumidos por la población se procesan mediante tecnología compleja” (González-Castell, González, Barquera y Rivera, 2007, p. 345). La industrialización de los alimentos ha llevado a una mayor producción y oferta de los mismos, así como al abaratamiento de sus precios, favoreciendo el aumento en el consumo de alimentos procesados. Por ejemplo, Barquera y Tolentino (2005) han encontrado que en México “entre 1986 y 1998 el consumo de postres y refrescos se elevó 6.2 y 37.2%, respectivamente, mientras que en el mismo periodo el consumo de frutas y 14

verduras disminuyó 29.3%. De la misma manera, el consumo de azúcar aumentó significativamente entre la población en general. En 2003, fue de casi 48 kg per cápita, más del doble del promedio mundial (21kg per cápita)” (p. 144).

En este sentido, “de acuerdo a datos de la ENSANUT 2006 el consumo de bebidas azucaradas representaba el 22.3% de la ingesta calórica de los adultos mexicanos, mientras que el resto 77.7%, proviene del consumo de alimentos sólidos” (Secretaría de Salud, 2010, p. 346). La industrialización o modernización de los alimentos en México se ha asociado a una gradual sustitución de la dieta tradicional de las poblaciones del país, que tiene un fuerte origen y contenido de tradición prehispánica basada en maíz, frijol, chile, tomate, calabaza y pescado12, por otra elevada en alimentos industrializados, que se acompaña de elevados costos en la salud. Se ha observado también que la industria alimentaria ha acarreado no solo la sustitución de la dieta en la población mexicana, como resultado de la masificación de alimentos industrializados, sino también el abandono en la producción y consumo de especies de maíz y frijol. Por ejemplo, Duana (2004) encontró que “la caída en el gasto del frijol se asocia con el aumento en el precio del producto, el cual fue de un 232.5% de 1992-2002, con la caída en el poder adquisitivo de la población, la concentración del consumo en los deciles de menores ingresos y, de acuerdo con información cualitativa referente a algunas regiones del país, a una valoración social negativa al consumo de ese producto” (p. 48).

a) Aumento del consumo de determinados alimentos Los modelos de consumo de alimentos se parecen cada vez más en todo el mundo y se orientan hacia alimentos más caros como por ejemplo, carne y productos lácteos. “El consumo de carne en los países en desarrollo ha pasado de los 10 kg anuales por persona entre 1964-1966 a 26 kg en 1996-1997. Se prevé que aumente hasta los 37 kg anuales por persona en el 2030” (Castañon, Solleiro y Del Valle, 2003). Situaciones como la anterior se ven favorecidas cuando no existen claras políticas que busquen una mayor diversidad en la producción de alimentos. Por ejemplo, la 12

Para un mejor conocimiento sobre la base de la alimentación tradicional mexicana, productos, guisos y preparaciones consúltese: Iturriaga, J. (1998). Las cocinas de México I y II, FCE.

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Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) (2011) estima que “buena parte del aumento en la producción de alimentos en el futuro será debido a una mayor productividad. En los países en desarrollo, casi el 70% del aumento de la producción de cultivos se deberá a un mayor rendimiento de la agricultura; alrededor del 20% será debido a la expansión de la superficie de labranza y alrededor del 10 por ciento será el resultado de cultivos múltiples y a periodos de barbecho más cortos”.

De acuerdo a datos de 1999 del Centro para el Control y Prevención de enfermedades (CDC en inglés) de los Estados Unidos, solo el 23.9% de los estudiantes consumía frutas y verduras observándose descensos en el resto de la población (Massey-Stokes, 2002; Powell y Chaloupka, 2009). Mientras que en México, “se estimó que el consumo anual per cápita de carnes frías y embutidos se duplicó durante los últimos cinco años al pasar de 2.8 kg en 1994 a 5.2 kg en 1999, de los cuales las carnes frías representan 15% del consumo de carne” (Castañon , Solleiro y Del Valle, 2003, p. 14).

Por su parte Tolentino, Barquera y Safdie (2006) encontraron que el grupo de carnes y lácteos ocupaba el primer lugar en el gasto destinado a alimentos en el periodo 19841998. Asimismo, se ha estimado que las familias rurales en México destinan en promedio mayor porcentaje de su gasto total al consumo de alimentos en comparación con sus contrapartes urbanas, mientras que los pobres rurales destinaban en promedio 47.5% de su gasto total al consumo de alimentos, los pobres urbanos destinan poco más de 42%, es decir, una brecha de aproximadamente 5.5%. Se identificó también, que el maíz es el alimento más consumido por los pobres rurales y urbanos 6.4% y 5.3% respectivamente (Chávez, Villarreal, Cantú, y González, 2009).

b) Aumento de la oferta de alimentos industrializados en los mercados En la actualidad, el procesamiento de los alimentos ha experimentado importantes cambios. De los procesos realizados en el hogar, hacia el predominio de productores e industrializadores

de

alimentos

existen

grandes

diferencias.

Los

alimentos

industrializados implican una serie de procesos llevados a cabo mediante tecnología 16

compleja cuya finalidad es el alargamiento de vida en los anaqueles (González-Castell, Gónzález, Barquera y Rivera, 2007). El papel desempeñado por la industria alimentaria ha sido determinante en el patrón de consumo en México pues es importante señalar que en el decenio de los ochenta la industria alimentaria creció a una tasa promedio anual de 2.4% (Castañon, Solleiro y Del Valle, 2003). Considerando que “una fuente importante de consumo de energía en las familias mexicanas se da a través de la ingesta de carbohidratos, mediante los cereales y la carne, la variedad de cereales industrializados disponibles en el mercado, el consumo de estos productos se ha incrementado en las últimas tres décadas” (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006, p. 61).

Actualmente se estima que el consumo per cápita de alimentos industrializados en México es de 505 dólares, en un mercado que tiene un valor de 55,695 millones de dólares, y se proyecta un crecimiento de 2.3% a tasa anual en el periodo que va de 2010 a 201513. Lo anterior resulta contrastante pues estudios del INSP indican que en México “en 21% y 13% de las localidades urbanas y rurales respectivamente, no se expenden frutas o verduras de forma regular, mientras que grasas, azúcares, bebidas, cereales y huevo se pueden conseguir en el 100% de las localidades. En comunidades indígenas el problema se agrava, ya que solo en 12.7% de los hogares indígenas estudiados existía disponibilidad de frutas y verduras en la cantidad igual o superior al mínimo recomendado por el propio INSP. La disponibilidad era igual o mayor en hogares no indígenas, en 36.2% de los cuales se disponía de frutas en cantidades superiores al mínimo recomendado. Para las verduras se informa mayor disponibilidad que para las frutas, pero la misma brecha entre hogares indígenas y no indígenas (37.5 y 64% respectivamente)” (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006, pp. 59-60).

c) Cambios en la estructura de precios de los alimentos En México, la estructura de precios de los alimentos en la década de los ochentas fue diferente a la de los noventas, de modo tal que en la primera las verduras y los productos derivados de maíz y trigo fueron los alimentos que tuvieron menos

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http://redac.org.mx/noticia.php?IdNoticia=216

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incrementos en su precio, si bien en la siguiente década fueron de los productos que experimentaron mayor aumento de su valor (Bourgues, 2001), situación continua en la primer década del siglo XXI. Por ejemplo, “entre enero de 2005 y junio de 2008 el precio internacional del maíz, producto de gran relevancia para la dieta de los mexicanos, se incrementó 241%, el del arroz, 670%, y el del trigo, 279.3%, mientras que el precio medio de la canasta de productos agropecuarios se incrementó de manera significativa a partir de 2006. En marzo de 2008 el valor de dicha canasta tuvo un incremento de 62% en relación con 2005” (Chávez, Villareal, Cantú y González, 2009, p. 2).

Se ha señalado como un gran parteaguas en la historia de los precios y producción e los alimentos, la entrada del país en el TLCAN14. Eso se debió a los compromisos del capítulo agrícola, que son determinantes para México ya que la negociación implicaba un cambio en el patrón de cultivos. En el 2000 las importaciones de alimentos en México alcanzaron más de 8,200 millones de dólares. Para el 2006 las importaciones de productos básicos como maíz, soya y oleaginosas, sorgo, trigo, arroz y algodón representaron el 60% de las importaciones agropecuarias (Torres, 2001). “México es considerado un país importador neto de alimentos. Más de un 80% de las importaciones agropecuarias son de granos básicos, oleaginosas y productos derivados” (Ita, 2007, p. 6). “Las importaciones han aumentado consistentemente a partir del TLCAN y para 2006 se habían más que duplicado, al grado que actualmente México importe el 95% de su consumo de oleaginosas” (Lelo de Larrea, 2009, p. 58). “El maíz es el perdedor neto de la negociación del TLCAN en la agricultura15. Después de catorce años de operación la supuesta protección extraordinaria para el cultivo, ha sido eliminada sistemáticamente desde 1996, (con excepción de 1994 y 1997), por decisión unilateral del gobierno mexicano. Ello implicó la eliminación de la protección para alrededor de 3.2 millones de productores, la mayoría de los pequeños productores del país” (Ita, 2007, p. 7).

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Tratado de Libre Comercio para América del Norte, firmado por Canadá, Estados Unidos y México. A partir de 1999, el gobierno mexicano eliminó la empresa estatal Conasupo, encargada de regular el mercado de los granos básicos en apoyo a productores y consumidores. Después de la firma del tratado el maíz era el único grano comercializado por la paraestatal. Tras su desaparición, la producción del grano quedó en dominio de transnacionales: Maseca, Minsa, Cargill, Arancia, Archer Daniels Midland. Fuente: Ita, 2007. 15

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Es un hecho que el incremento de los precios y sus continuas variaciones constituyen una amenaza para la seguridad alimentaria16 de los países en desarrollo, en especial en la población en situación de pobreza. De acuerdo con el Banco Mundial, en 2010-2011 el aumento de los costos de los alimentos llevó a cerca de 70 millones de personas a la pobreza extrema (Organización Mundial de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2011). En México, Chávez, Solleiro y Del Valle (2009), analizando datos de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto en los Hogares (ENIGH) 2006 estimaron que un “incremento de 15% en el precio de los alimentos implica que, ceteris paribus, aproximadamente 2% de la población pasa a ser pobre alimentario17” (p. 12).

d) Mercado versus decisiones individuales Estableciendo que la principal causa de sobrepeso y obesidad se debe a la ingesta de un número mayor de calorías a las necesarias y ante el vertiginoso aumento de la obesidad, organizaciones de suma importancia han establecido una serie de recomendaciones y planes o estrategias para el combate de la pandemia descrita. Por ejemplo, la OMS elaboró estrategias globales con las siguientes recomendaciones: la disminución de sal, azúcar y grasa en los alimentos industrializados, vigilar el papel de la industria alimentaria, el control de la propaganda en los alimentos para niños, el aumento de la información nutricional en las etiquetas de los alimentos, la fiscalización de la calidad en el embalaje e inversiones en programas para la salud (Amador, 1996; Secretaría de Salud, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2011). Sin embargo, presiones de las grandes multinacionales productoras de alimentos, principalmente las estadounidenses, consiguieron que el contexto de la recomendación de la OMS destacara la responsabilidad individual en la adopción de una alimentación más saludable. De esta manera, las compañías ganan más fuerza para defenderse de las acciones de los consumidores que por ejemplo, reclaman compensaciones a las cadenas de comida rápida y a los productores de alimentos industrializados considerados como saludables (Amador, 1996; Organización Mundial de la Salud, 2011).

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La seguridad alimentaria se define “cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana”, (Organización de las Naciones unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2009). Al igual que otros conceptos empleados en el análisis de la alimentación, la definición de seguridad alimentaria ha experimentado modificaciones siendo actualmente aceptado que implica 4 dimensiones, a saber: disponibilidad de los alimentos, acceso a los alimentos, utilización y estabilidad. 17 En la sección 6.1 La nutrición en la pobreza de este capítulo se profundiza sobre esta cuestión.

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Amartya Sen (1996) ha señalado que los escenarios descritos por Malthus, con respecto a la reducción de la producción de alimentos mientras se incrementa la población, están lejos de ser la causa del hambre. Se trata pues de un entramado en el cual se ven confrontados los intereses de los consumidores y los del mercado de alimentos que busca la incorporación de sus productos en las dietas de los consumidores, mismos que han sido factor para que actualmente existan 700 millones de personas con hambre en el mundo (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2011). El sobrepeso y la obesidad han estado profundamente relacionados con la economía y las oscilaciones de los alimentos producto del mercado. Por lo que, tanto el consumo como “la producción comercial de alimentos depende, al igual que otras actividades económicas, de los mercados y de los precios” (Sen, 1996, p. 255), más que de las decisiones de los individuos.

1.4.1.2 Aumento de la demanda de alimentos El consumo de alimentos está en gran parte determinado por el precio de los mismos y por supuesto, por el ingreso de las personas. Cuando el ingreso de las personas o lo hogares es restringido, éstos buscan maximizar la oportunidad de compra sin importar los errores o las supuestas cualidades nutricionales de los alimentos, pues es un hecho que los sectores sociales más desprotegidos destinan la mayor parte de su ingreso a la compra de alimentos (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2011). Dicho proceso suele denominarse como el consumo de las masas (Méndez y Gómez, 2009). En los últimos treinta años se han suscitado importantes cambios o ajustes en el modelo económico de las naciones los cuales han suscitado modificaciones en el ingreso de los individuos y las familias que han impactado en el patrón del consumo alimentario y con ello, se han visto favorecidas profundas transformaciones en el estado nutricional de la población (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006). Analizando el aumento de alimentos en México, Ortíz-Hernández (2006) encontró que “la disponibilidad de cereales en México se incrementó de 175 kg por habitante por año en el periodo 1979-1981 a 181.1 en 1984-1986, para después disminuir a 177.1 en 1994-1996; de igual modo la disponibilidad de verduras aumentó de 42.0 en 1979-81 a 52.9 en 1989-91, para luego reducirse a 44.6 en 1994-1996; 20

por otra parte, la disponibilidad de carne disminuyó de 44.9 en 1984-1986 a 42.0 en 1989-1991, tendencia que se revirtió pues para 1999-2001 la cantidad disponible fue de 60.5 kilogramos. Asimismo, la disponibilidad de energía alimentaria se mantuvo sin cambios sustanciales (alrededor de 3,000 kilocalorías por habitante por día) en las décadas de los ochenta y noventa; sin embargo, la disponibilidad de grasa aumentó debido al incremento en la disponibilidad de carnes, huevo y leche; asimismo se incrementó la disponibilidad de azúcar” (p. 17).

1.4.1.3 Cambios en la composición nutricional A lo largo de las últimas cuatro décadas se ha observado que las dietas de los países menos desarrollados están basados en el consumo de grasas, pero principalmente en la ingesta de carbohidratos. En específico, la FAO ha estimado que los carbohidratos constituyen el 80% de la dieta de las poblaciones latinoamericanas, mientras que en los países desarrollados, los carbohidratos representan el 40-45% de la dieta (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2004). En México, pueden observarse también el cambio en el consumo de determinados nutrimentos. Se trata de un fenómeno observado cuando se cambia de la ingesta mayoritaria de verduras y derivados del maíz por la ingesta de carnes rojas, en especial de res y puerco, así como el consumo de azúcares, harinas derivadas del trigo y alimentos con alto contenido en grasas. En este sentido, el Centro de Investigación en Nutrición y Salud (CINyS) del INSP a partir de las ENIGH 1984-1998, detectó que “la dieta de la población mexicana se caracteriza por un contenido elevado de grasa, colesterol y azúcares, y menor consumo de ácidos grasos poli-insaturados y fibra, destacando como alimentos más consumidos la carne, el huevo, la leche, así como que una fuente importante en la dieta de las familias mexicanas lo constituyen los carbohidratos (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006, p. 60).

1.4.1.4 Cambio en el patrón alimentario de la población mexicana: mayor disponibilidad y consumo de alimentos con alta densidad energética Ante los elementos de cambios en la alimentación que a nivel global se están identificando, es importante analizar estos cambios en México. Como lo señalan Ortiz, Vázquez y Montes (2001), el estudio de la alimentación en México se ha hecho mediante una serie de enfoques: como asunto de Estado, mediante el análisis económico 21

del patrón alimentario, en los estudios antropológicos que resaltan el papel de los hábitos y, en los estudios nutricionales sobre consumo de alimentos. Sin embargo, es importante incluir dentro de estas clasificaciones la incidencia del cambio tecnológico en el consumo de alimentos y del cambio en el patrón alimentario18. La introducción masiva de alimentos industrializados en México se incrementó de manera importante en los últimos 30 años. El proceso de cambio en el modelo económico ha provocado diversos ajustes entre los que se encuentra cambios en el patrón alimentario. Es así como la transición nutricional ha modificado el consumo de alimentos en la población mexicana al pasar de una dieta rural de autoconsumo de maíz y frijol, es decir, una dieta basada en productos naturales sin procesos de industrialización, a una dieta comercial altamente industrializada con un alto contenido de harinas refinadas, sin fibras y altas en azúcar y grasa (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006). El CINyS del INSP ha realizado estudios sobre el consumo de alimentos en México a partir de datos de las ENIGH 1984-1998, identificando que el consumo de productos con carbohidratos refinados registró un incremento aproximado del 10% en el periodo, mientras que el de refrescos un aumento del 40%. Esto provocó que “México se colocara en el primer lugar mundial de consumo de refresco con alrededor de 160 litros anuales per cápita” (Tolentino, Barquera y Safdie, 2006, p. 61). Con el proceso de industrialización en México la población tendió a concentrarse en el ámbito urbano de manera que los patrones de consumo alimentario fueron modificándose. En los últimos años se han modificado de manera sustancial los hábitos alimentarios de la población, “la cultura alimentaria nacional, con su amplia forma de expresiones regionales y locales, asumió tendencias al cambio, orientadas a homogeneizar los patrones de consumo mediante la incorporación paulatina de nuevos componentes en la alimentación cotidiana, el consumo de trigo ha ido sustituyendo en cierta medida al de maíz y el consumo de alimentos autóctonos ha ido disminuyendo, las tendencias al cambio se han dado por igual en el medio rural y en el urbano aunque están mucho más marcadas en este último, sobre todo en los estratos de ingresos medios y altos” (Duana, 2004, p. 32). 18

Un patrón alimentario se refiere al conjunto de productos que un individuo, familia o grupo de familias consumen de manera ordinaria, según un promedio habitual de frecuencia estimado en por lo menos una vez al mes; o bien, que dichos productos cuenten con un arraigo tal en las preferencias alimentarias que puedan ser recordados por lo menos 24 horas después de consumirse. Fuente: Torres, 2001.

22

En otras investigaciones sobre el patrón de consumo alimentario se ha encontrado que del total “del consumo en alimentos de los hogares, 20.6% corresponde al consumo en carnes, pescados y mariscos de todos los tipos. El 13.2% se refiere al consumo en cereales, donde se incluye al maíz en grano, harina de maíz, masa de maíz, tortilla de maíz, productos de maíz, harina de trigo, tortillas de harina, pasta para sopa, galletas, pan, otros productos de trigo, arroz, productos de arroz y otros cereales, frituras y sopas. El 9.6% es consumo en leche y sus derivados. Las verduras representan 8.7%, las cuales incluyen las legumbres, leguminosas y semillas” (Borbón, Robles y Huesca, 2005, p. 124).

Por su parte, Díaz y Benítez (2010) a partir del estudio de la ENIGH 2006 encontraron que la leche y sus derivados se ubican en el cuarto lugar de los alimentos consumidos en función de gasto, la proporción destinada a este rubro varía entre 7 y 12%, dependiendo del estrato de ingreso. Considerando las bases de datos de las Encuestas Nacionales de Nutrición, algunos estudios realizados en México han permitido caracterizar parte de los patrones dietarios de la población mexicana y llevar a cabo determinadas asociaciones con sobrepeso y obesidad o con sus desenlaces en enfermedades crónicas. Este tipo de estudios han sido respaldados por otros realizados en Brasil, Corea y Grecia, que han documentado la presencia de un patrón dietético tradicional y la modificación de éste por un patrón con un alto contenido de alimentos altamente procesados, azúcares refinados, grasas y una abundancia de energía densa (Lozada, Flores, Rodríguez y Barquera, 2007; Flores, Macías, Rivera, Lozada, Barquera, Rivera-Dommarco y Tucker, 2010). Empleando datos de la ENN-1999 para mujeres de 12 a 19 años, representativos de casi 5 millones de individuos, Lozada, Flores, Rodríguez y Barquera (2007) analizaron el consumo de 21 grupos de alimentos mediante dos tipos de análisis: por factores y por conglomerados. Formando 3 patrones dietarios denominados “urbano-pobre”, “rural” y “occidental”, en el análisis por conglomerados encontraron que “el urbano-pobre se caracterizó por una ingesta importante de maíz y derivados (20%) y alimentos industrializados (17%); en el patrón “rural” predominaron el maíz y derivados (48%), los alimentos de trigo y de frijol y leguminosas (~6% cada uno); mientras que en el patrón “occidental” el trigo y derivados aportaron 19% de la energía y la carne roja y procesadas 11%” (p. 267). 23

Mientras que en el análisis por factores detectaron que “en el factor 1, predominaron los alimentos de trigo, postres y botanas y carne roja y procesadas; el factor 2 se caracterizó por consumo alto de lácteos bajos en grasas y cereal de caja. En el factor 3 hubo un consumo alto de refrescos y bebidas azucaradas y de alimentos industrializados y en el factor 4 destacaron el grupo de agua y café, los dulces y el frijol y las leguminosas” (p. 268).

Con datos de la ENSANUT 2006 para 15,951 adultos con edad 20-59 años, Flores, Macías, Lozada, Barquera, Rivera-Dommarco y Tucker (2010), basándose en la ingesta energética de un total de 30 grupos de alimentos identificaron 3 patrones alimentarios más importantes: alimentos refinados y dulces (patrón RS), alimentos tradicionales (patrón T) y, alimentos diversos (patrón D)19. En sus resultados encontraron que “el patrón T se caracterizaría por una baja diversidad de alimentos donde el maíz y alimentos derivados del maíz proporcionaban el 47% de la ingesta energética. El patrón RS tuvo una mayor contribución del alcohol (9.4%) y pan blanco (9.4%), así como de comida rápida, dulces y bocadillos (7.7%). Finalmente, el patrón D tenía la menor contribución de maíz (15.5%) y la mayor contribución de grasa láctea (8.0%), arroz, pasta carne, aves, grasas saturadas y huevo. Tras el análisis encontraron que el patrón RS y D se asociaron con un 14% y un 17% de tener sobrepeso y 20% de obesidad en comparación con el patrón dietético T” (pp. 1871-1872).

Por otra parte, investigadores como Felipe Torres (2011) han descrito que el cambio en el patrón alimentario está acompañado por un cambio de patrón en la distribución de alimentos en el mercado mediante un proceso en el cual “lo novedoso en los sistemas de suministro y altamente susceptible a las influencias internacionales que se sustentan en la homogeneidad del producto y permea a todos los estratos sociales, sin romper con las tradiciones locales, sino

19

Para identificar los patrones dietarios del estudio, los alimentos fueron agrupados de acuerdo a lo siguiente: 1) maíz, tortillas y alimentos con base en maíz; 2) Antojitos mexicanos; 3)Pan integral y tortillas integrales; 4) productos elaborados con base en azúcar; 5)alto contenido en fibra y cereales listos para consumir; 6) bajo contenido en fibra; 7) papas; 8) pasta; 9)comida rápida; 10) alcohol; 11) Frijoles y legumbres; 12) fruta fresca; 13)vegetales frescos; 14) jugos de frutas frescas; 15) vegetales industrializados y sopas; 16) aves de corral; 17) carne roja; 18) embutidos; 19)pescado; 20) productos del mar; 21) lácteos bajos en grasa; 22) alimentos con grasa láctea; 23) huevos; 24) aceites vegetales; 25) grasa saturada; 26) dulces; 27) bebidas ligeras; 28) snacks salados; 29) galletas; 30) café y té.

24

que las adapta al pragmatismo de los nuevos mercados de consumo masificado, donde la expansión de las tiendas modernas y de supermercados se han vuelto más comunes, sobre todo en los espacios urbanos, por encima del modelo tradicional de alimentos que carece de apoyo para satisfacer las exigencias del núcleo de consumo mayoritario” (p. 20).

1.4.2 Reducción de la actividad física El aumento de la industrialización, la urbanización y la mecanización que tiene lugar en la mayoría de los países del mundo va asociado a cambios de la dieta y los hábitos, donde los modos de vida y las actividades son más sedentarios20 (Secretaría de Salud, 2008). Los trabajos o actividades con tendencia al sedentarismo han aumentado en las últimas décadas, sobre todo en los espacios urbanos y en las ciudades, lo que implica una menor actividad física21 y un menor gasto energético (Heinen y Darling, 2009). Dicha reducción se ha visto favorecida por cambios en los patrones de recreación, transporte y trabajo, pues demandan un menor gasto de energía (Rivera, Shamah, Villalpando, Cuevas, Mundo y Morales, 2008). El rol de la energía en la etiología de la obesidad ha sido investigado debido a la capacidad del organismo para almacenar energía cuando es consumida en exceso o cuando el balance entre el consumo y el gasto se altera22 (Barquera, Campirano y Barquera Fernández, 2006). Por su parte organismos internacionales como la FAO (2004) han definido a la actividad física como el segundo mayor componente de gasto diario de energía. La actividad física es un importante determinante del peso corporal, pues existe evidencia que indica que cuando ésta es regular protege contra un aumento de peso corporal perjudicial23 (Organización Mundial de la Salud, 2003; Secretaría de Salud, 20

Las conductas sedentarias se definen como aquellas que requieren un gasto mínimo de energía (Sallis y Glantz, 2009). 21 La actividad física puede ser cualquier actividad, desde las realizadas en el ámbito domestico hasta las practicadas en el centro laboral o educativo. Así, la actividad física no sólo se refiere al ejercicio físico (Macías y Flores, 2009). 22 El gasto de energía del organismo se divide en tres componentes principales: gasto energético basal o tasa metabólica basal; efecto térmico de los alimentos o acción dinámica específica, y actividad física. Fuente: Barquera, Campirano y Barquera Fernández, 2006. 23 La actividad física desempeñada cobra importancia pues existen pruebas contundentes de que los niveles moderados a altos de forma física conllevan un riesgo considerablemente menor de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, y de que esos beneficios se aplican a todos los grados del Índice de Masa Corporal Fuente: Secretaría de Salud, 2008.

25

2010), pues a actividad física y la buena forma física (entendiendo por tal la capacidad para realizar actividad física), además de los factores genéticos, influyen en gran manera en la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el exceso de peso y la obesidad (Organización Mundial de la Salud, 2011). Por ejemplo, Morimoto, Oguma, Yamazaki, Sokejima, Nakayama y Fukuhara (2006), encontraron que la actividad física recurrente resulta un mecanismo mediante el cual se reducen los riesgos de padecer ECNT, “en específico con una reducción de entre 30 y 40% del riesgo de padecer cáncer de colon y en 20-30% de reducción en cáncer de mama” (p. 537). Por su parte, Sangnam, Hongwei, Huber, Smith, Ory y Philips (2010) al analizar la práctica de actividad física en la población adulta de China encontraron que las personas más activas son 61% menos propensos a desarrollar obesidad. Por tanto, un bajo nivel de actividad física es tanto una causa como una consecuencia del incremento de peso Organización Mundial de la Salud, 2003; González de Cossío, Rivera, López y Rubio, 2008). La inactividad física constituye el cuarto factor de riesgo más importante de mortalidad mundial pues es causa del 6% de las muertes mundiales, solo superada por la hipertensión 13% y el consumo de tabaco 9%. Es además, causa del 21-25% de los cánceres de colon, 27% de los casos de diabetes y un 30% de los casos de cardiopatía isquémica Organización Mundial de la Salud, 2011). Además de las implicaciones en la salud, supone carga para los sistemas de salud. En los EE.UU., se ha estimado que en 2003, la atención de los problemas derivados de la inactividad física costaron 24,000 millones de dólares aunados a los 70,000 millones de costos directos de la obesidad (Secretaría de Salud, 2008). En una investigación llevada a cabo con datos de la ENSANUT 2006 para 15,901 adultos >20 años, Gómez, Hernández, Morales y Shamah (2009) encontraron que “la actividad física está inversamente asociada con la prevalencia de sobrepeso y obesidad si bien esta asociación solo fue significativa para los hombres” (p. S624). En este sentido, la Secretaría de Salud estima que sólo 35% de las personas entre 10 y 19 años de edad son activas. Más de la mitad de los adolescentes pasan 14 horas semanales o más frente a la televisión, y una cuarta parte de ellos pasa hasta tres horas diarias en promedio según datos de la Encuesta Nacional de Juventud (ENJUVE) 2005. Entre los adolescentes y adultos jóvenes (de 12 a 29 años de edad) tan sólo 40% practica algún tipo de actividad física (Secretaría de Salud, 2008). Elementos como los mencionados y la falta de espacios destinados a la práctica de actividad física han sido descritos como parte fundamental del problema. De hecho, “se 26

sabe que el recreo y las clases de actividad física son los únicos momentos de práctica de actividad física para muchos niños mexicanos” (Secretaría de Salud, 2010, p. 16). Existen diversos aspectos que deben considerarse en la práctica de la actividad física pues ésta se desarrolla con otro tipo de actividades o conductas que van desde lo social hasta lo biológico24. Entre los más mencionados se encuentra el tipo de alimentación, el tabaquismo, la práctica de ejercicio, el consumo de alcohol, el nivel de estrés o las horas de sueño (Macías y Flores, 2009). La actividad física regular constituye un factor protector para el desarrollo de obesidad y que modos de vida sedentarios forman un factor causal (Secretaría de Salud, 2008), se han desarrollado una serie de métodos para medir el nivel de actividad física realizada sea por individuos o poblaciones. La OMS ha realizado una serie de recomendaciones sobre el nivel de actividad física a desarrollar, independientemente del sexo, raza, etnia o nivel de ingresos. Por ejemplo, para el grupo de edad 18-64 años, recomienda “mínimo 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada, o 75 minutos de actividad física vigorosa, o alguna combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas. Todas las actividades deberían ser realizadas en periodos de al menos 10 minutos cada uno” (Organización Mundial de la Salud, 2011).

1.4.2.1 La clasificación y evaluación del nivel de actividad física Los cuestionarios especializados en investigación epidemiológica han demostrado su eficacia para medir y evaluar el nivel de actividad física (Macías y Flores, 2009). Uno de estos instrumentos ha sido desarrollado por el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ en inglés)25 construido para conocer el nivel de actividad física

24

Los individuos realizan actividades físicas obligatorias y actividades individuales. Las actividades obligatorias pocas veces se pueden evitar en un entorno social dado, y se imponen a las individuales por las exigencias económicas, culturales o sociales. En cambio, las llamadas actividades individuales, que si bien pueden no ser indispensables en lo social y lo económico, resultan importantes para la salud, el bienestar y una buena calidad de vida en general. Dentro de tales pueden clasificarse la práctica de ejercicio físico o el desempeño de las tareas domésticas opcionales pueden contribuir al desarrollo y el bienestar, así como la participación en forma individual o colectiva. Fuente: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2004. 25 El desarrollo de una medida internacional para la evaluación de la actividad física comenzó en Ginebra en 1998 y fue seguida de un extensivo examen de confiabilidad y validez hecho en 12 países en el año 2000. Los resultados finales sugieren que estas medidas tienen aceptables propiedades de medición para usarse en diferentes lugares y en diferentes idiomas, y que son apropiadas para estudios nacionales poblacionales de prevalencia de participación en actividad física. Los cuestionarios internacionales sobre

27

en estudios de población y cuya aplicación se recomienda en adultos con edad 15-69 años. Para tal fin se han desarrollado dos versiones del cuestionario, versión larga y versión corta26, construidos considerando adaptaciones culturales y del lenguaje para su aplicación a nivel mundial. Se trata de cuestionarios cuya información se considera una medida continua (International Physical Activity Questionnaire, 2005). El IPAQ evalúa la actividad física relacionada con distintas esferas de la vida social: •

La actividad física durante el tiempo de ocio.

•

Actividades domésticas y de jardín.

•

Actividad física relacionada con el trabajo.

•

Actividad física relacionada con el transporte.

La evaluación de la actividad física implica poder diagnosticar el nivel desarrollado. El cuestionario IPAQ desarrolla una clasificación que permite estandarizar los resultados del análisis de la actividad física. Para lograrlo, se llevó a cabo el cálculo de los MET como una medida que expresa el gasto energético por arriba del nivel de gasto energético basal27 (International Physical Activity Questionnaire, 2005). Mediante un sistema de ponderación28 de cada tipo de actividades, el cuestionario IPAQ permite clasificar el nivel de actividad física desarrollado. El grupo IPAQ desarrolló una clasificación del nivel de actividad física mediante los siguientes criterios de evaluación:

actividad física (IPAQ) comprenden una serie de 4 cuestionarios. Fuente: International Physical Activity Questionnaire, 2005 26 Para consultar los cuestionario del IPAQ véase: https://sites.google.com/site/theipaq/questionnaires 27 Se define como el total de energía requerido por el organismo en estado de reposo, y depende de la edad, el sexo, el peso corporal, los medicamentos suministrados, el clima y de factores genéticos. Fuente: Barquera, Campirano, Campos y Safdie, 2006. 28 Los siguientes ponderadores se utilizan para el análisis de los datos: Caminar= 3.3 MET; Actividad moderada= 4.0 MET y; Actividad vigorosa= 8.0 MET.

28

Cuadro 4. Criterios y descripciones para la evaluación de la actividad física de acuerdo al tipo de actividades según IPAQ Criterio Descripción Tipos de actividades Actividad baja Este es el nivel más bajo de actividad física. Aquellos individuos que no cumplen con los criterios para las categorías 2 o 3 son considerados inactivos. Actividad moderada Cualquiera de los 3 siguientes criterios: Actividades que implican un gasto de energía de • 3 o más días de actividad intensa de al menos 20 entre 3-5.9 MET/hora. No incluye caminar. minutos por día; • 5 o más días de actividad intensa o moderada o caminar al menos 30 minutos por día; • 5 o más días de cualquier combinación de caminata de intensidad moderada o vigorosa. Actividades con un mínimo de 600MET-min/semana. Actividad alta Actividades agrícolas, aeróbicos, excavar, bicicleta Cualquiera de los siguientes 2 criterios: rápida, levantar objetos pesados, actividades que • Actividad física intensa en al menos 3 días a la aumenten el ritmo de la respiración. Implica un semana y la acumulación de al menos 1500 METmin/semana; gasto superior a 6 MET/hora. • 7 o más días de cualquier combinación de caminata de intensidad moderada o vigorosa: actividades de intensidad alcanzando un mínimo de al menos 3000 MET-minutos/semana Fuente: Elaborado a apartir de IPAQ. Scooring protocol, 2005.

La ENSANUT 2006 desarrolló una versión abreviada del International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), con la finalidad de poder clasificar el nivel de actividad física desarrollado por la población mexicana (Banco Mundial-Secretaría de Desarrollo Social, 2008). El levantamiento de la información se realizó mediante la versión corta del IPAQ (Gómez, Hernández, Morales y Shamah, 2009), pues resulta adecuada para usar en sistemas regionales y nacionales de vigilancia epidemiológica (International Physical Activity Questionnaire, 2005). En el siguiente punto se hace énfasis en las dimensiones y padecimientos que a nivel de la salud se destacan en torno al sobrepeso y obesidad.

1.5 Consecuencias de la obesidad La obesidad, además de ser un producto de la mala alimentación y estilo de vida, constituye el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas tales como diabetes tipo

2

(DT-2),

hipertensión

arterial

(HTA),

dislipidemias, problemas musculoesqueléticos

enfermedades

cardiovasculares,

y respiratorios, así como con

determinados tipos de cáncer como de colon y mama que se asocian con un aumento en la morbilidad y mortalidad (Secretaría de Salud, 2008; Organización Mundial de la Salud, 2012). Algunos datos vienen a confirmar lo anterior. En México, entre 1998 y 2002 la DT-2 representó el 30% de las muertes de adultos mexicanos. Según datos de la ENSANUT 2006, la tasa de DT-2 en la población mayor de 20 años fue de 14.4%, lo que representa 7.3 millones de personas (Villalpando, 29

2011). Asimismo, datos del INEGI29, indican que la tasa de mortalidad en México por DT-2 en el 2008 fue de 70.9 por cada 100,000 habitantes, mientras que en el 2009 fallecieron 77,699 personas por DT-2. Con respecto a la HTA, se sabe que en México, la prevalencia según la ENSA 2000 fue superior para los hombres (34.2% y 26.3%, hombres y mujeres respectivamente), “informándose también que de manera similar a lo informado por los EE.UU. y Canadá, la prevalencia en las mujeres se incrementa hacia los 50 años (63.7%) entre 65-69 años vs 54.9% en hombres de edad similar” (Velázquez, Rosas, Lara, Pastelín, Sánchez, Attie y Tapia, 2003, p. 23). En México, se ha estimado la prevalencia de hipercolesterolemia desde 1988 con la Encuesta Nacional de Seroepidemiológica (ENSE) al detectarse valores medios de colesterol de 184 y 185 mg/dL para hombres y mujeres respectivamente. Con la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) 1994 la prevalencia de hipercolesterolemia aumentó hasta en un 10% con respecto a los datos de 1988, mientras que con la ENSA 2000 se confirmó un aumento de hasta el 21% (Barquera, Campos y Aguilar, 2009, p. 20). A través de datos de la ENSA 2000 se estimó que la prevalencia de hipercolesterolemia por previo diagnóstico era de 6.4%, y que se incrementó a 8.5% con la ENSANUT 2006. Por su parte, Lara, Rosas, Pastelín, Aguilar, Attie y Velázquez (2004) mediante la aplicación de un estudio tipo III de la OMS aplicado a 120,005 individuos en 6 centros urbanos de México, detectaron que la prevalencia de Colesterol HDL (colesterol >200 mg/dL) era de 43.3% para población con promedio de dad 44.1 años, encontrando una relación directa entre esta prevalencia y el IMC. La obesidad es un factor de riesgo a la salud y en la esperanza de vida de los individuos. En los EE.UU., Preston y Stokes (2011) estimaron que un hombre de 20 años, y con un IMC superior a 45 kg/m2 se estima pierde 13 años de su vida debido a la obesidad, equivalente a una reducción del 17% en la esperanza de vida considerando a ésta como de 78 años. Concluyen que los efectos de la obesidad reducen la longevidad en todos los países que van desde medio año, para las mujeres de Suiza, y de año y medio

en

los

hombres

de

los

EE.UU.,

así

como

que

cuando

la

obesidad es hipotéticamente eliminada, los beneficios para la esperanza de vida son un

29

http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html.

30

25% a 40% mayor en países como los Estados Unidos y Canadá, 2 de los países con más altas tasas de obesidad en el mundo. En México, Monteverde y Novak (2008) con datos del Estudio Nacional sobre Envejecimiento en México (ENASEM 2001 y 2003) encontraron que “el exceso de peso, de acuerdo a los 2 últimos quintiles, incrementa el riesgo de mortalidad a los 60 años y más. Hasta 11% de las muertes registradas durante 2001-2003 habrían sido evitables si las personas hubiesen tenido peso ideal” (p. 6).

1.5.1 Costos económicos y sociales de la obesidad Los costos de la obesidad y de las enfermedades relacionadas no sólo impactan los sistemas sanitarios, sino también tienen afectaciones sobre la economía de los individuos y sus hogares, pues los individuos con obesidad ven reducidas sus capacidades laborales, académicas y sociales. En los EE.UU., se ha estimado que conforme aumenta el IMC de los trabajadores lo hace el número de días de incapacidad, situación compleja pues de la misma manera se ha proyectado que en el 2015, el 25% de la población estadounidense trabajadora sea obesa (Jitendra, Bartels, Manczyk, Mithilesh y Bharat, 2011). Es decir, la obesidad es causa de empobrecimiento porque disminuyen la productividad laboral y provoca gastos catastróficos en salud relacionados con las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). “Por ejemplo, actualmente 12% de la población mexicana que vive en pobreza tiene diabetes y 90% de esos casos se pueden atribuir a sobrepeso y obesidad” (Secretaría de Salud, 2010, p. 11). Considerando los gastos de la atención médica de las enfermedades atribuibles a la obesidad (costos directos) así como los que son resultado de la pérdida de productividad por muerte prematura (costos indirectos), en México se ha estimado que “los costos directos se incrementaron en un 61% en el periodo 2000-2008, considerando el valor de 2008, al pasar de 26,283 millones de pesos a por lo menos 42,246 millones de pesos. Es decir, el costo para 2008 representó el 33.2% del gasto público federal en servicios de salud a la persona, presupuestado en ese ejercicio fiscal. Una situación similar ocurre con el llamado costo indirecto, pues ha aumentado de 9,146 millones de pesos en el 2000 (valor del 2008) a 25,099 millones de pesos en el 2008. Esto implica una tasa de crecimiento promedio anual de 13.51%. Por lo que se proyecta que el costo total del sobrepeso y la obesidad para el 2017 ascienda a 150,860 millones de pesos (Secretaría de Salud, 2010, pp. 11-12). 31

Ante tal escenario, aspectos relativos a los incrementos en los costos en los sistemas de salud cobran relevancia pues tanto en México, como en el ámbito internacional, la alta prevalencia en las ECNT y de las discapacidades relacionadas con las mismas, tienen una carga económica sobre los sistemas de atención a la salud (Omran, 1971; Lozano, Murray y Frenk, 1999; Barquera, Campirano, Campos y Safdie, 2002; Organización Mundial de la Salud, 2011). En el caso de México se estima que el costo directo de estos padecimientos para 2008 “representó el 33.2% del gasto público federal en servicios de salud a la persona, presupuestado en ese ejercicio fiscal y se estima que para el 2017 alcance los 77,919 millones de pesos” (Secretaría de Salud, 2010, p. 9). Otra de las implicaciones sociales y económicas de la obesidad se observa cuando al aumentar el IMC de las personas, los gastos en salud de las familias se incrementan, resultado de las enfermedades y discapacidades resultado de la obesidad. Por ejemplo, “en los Estados Unidos se estimó que con un IMC de 30-35 el gasto anual es de 1,017 dólares mientras que para un IMC de 35-40 puntos de 1,549 dólares anuales” (Heinen y Darling, 2009, p. 102).

1.6 Aspectos sociales de la nutrición El desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado de salud de la población, por cómo se distribuyen los problemas de salud a lo largo del espectro social y por el grado de protección que gozan las personas afectadas por la enfermedad. Los determinantes sociales de la salud son las condiciones de vida que se observan desde la primera infancia, la escolaridad, el empleo, la calidad del medio ambiente en que se desenvuelve la población. Dichas circunstancias son moldeadas por la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel global, nacional y local, los que a su vez son influenciados por decisiones políticas (Organización Mundial de la Salud, 2009). El nivel de acceso a los alimentos depende de los ingresos y derechos que individuos y familias pueden tener en el entorno social e institucional donde se desarrollan. Es decir, cuando las condiciones del ambiente son inadecuadas, aparece el hambre crónica, que no es sólo una cuestión de alimentos y de cuidado sino que se trata de un fenómeno por el que las personas carecen, como dice Amartya Sen de “libertad para actuar al negárseles la posibilidad de ganar suficiente dinero para poder adquirir una mejor alimentación, recibir educación y desarrollar habilidades para el enriquecimiento de su vida” (Sen, 1996, p. 258). 32

Sin embargo, ha sido claro que en situaciones de desventaja social, las posibilidades de tener una buena alimentación se ven limitadas. La seguridad alimentaria se vulnera ante “los efectos acumulados de las crisis en el ingreso que limitan la accesibilidad a los alimentos, los efecto del declive de la producción agropecuaria y, la ausencia de políticas públicas que trasciendan las medidas coyunturales de atención” (Torres, 2011). Así, identificar algunos de los factores relacionados con la obesidad no puede estar desligado de las condiciones sociales y económicas de los individuos y familias (Zhang y Wang, 2004; Sangnam, Hongwei, Huber, Smith, Ory y Phillips, 2010).

1.6.1 Los factores demográficos en la nutrición Las modificaciones en los tipos de dieta, así como en las actividades orientadas al sedentarismo afectan el padecimiento de sobrepeso y obesidad, dichas modificaciones se explican a través de las condiciones sociales, económicas y socioculturales de los individuos. Como señala Gracia (1997) “sí por un lado los factores de tipo tecnológico o socioeconómico han marcado las tendencias en la alimentación, por otro lado la delimitación de las variables condicionantes de dicha población sirven para delimitar aún más dichos cambios” (p. 154). En esta investigación se busca resaltar la trascendencia que los factores demográficos tienen en la determinación del sobrepeso y obesidad en la población adulta mexicana. Se enlistan los que se han de considerar y que encuentran respaldo en la literatura relacionada.

a) Sexo Las diferencias sustanciales que se observan entre la salud y el sexo han sido documentadas. Crosnoe (2007) demostró que las implicaciones de padecer sobrepeso y obesidad son más notorias para las mujeres que en los hombres pues éstas responden a cuestiones de caracterización e imagen social del cuerpo, asignadas y diferenciadas social y culturalmente. El modelo clásico de propagación de la obesidad en una población comienza por las mujeres de mediana edad de los grupos de ingresos altos, pero a medida que la epidemia avanza la obesidad va haciéndose más común entre las personas (especialmente las mujeres) de los grupos de menor nivel socioeconómico (Secretaría de Salud, 2008). A nivel biológico se sabe también que la mayor prevalencia de obesidad en las mujeres es producto de características biológicas y psicológicas, así como de situaciones sociales. 33

En comparación con los hombres, el mayor porcentaje de masa grasa en las mujeres determina un gasto energético menor por kilogramo de peso, lo que hace más difícil perder el sobrepeso ganado (García-García, De la Llata y Kaufer-Horwitz, 2008). Según estimaciones de la OMS correspondientes a 2008: 1,500 millones de adultos >20 años tenían sobrepeso. De esta cifra, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. (Organización Mundial de la Salud, 2011). A nivel regional o nacional se muestran determinadas similitudes. En diferentes zonas del mundo se ha observado una tendencia similar. En una investigación realizada por Brunello, Michaud y Sanz de Galdeano (2009), utilizando datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) para el periodo 1990-2004, encontraron que las prevalencias de obesidad se habían incrementado mostrando diferenciales por sexo, 76.9% en el Reino Unido (25% hombres y 27.5% mujeres), 78,6% en los Países Bajos (9.5% hombres y 12.5% mujeres), 67,9% en España (12.5% hombres y 13% mujeres), y el 68,9% en Suecia (10% hombres y 11% mujeres). Utilizando datos para el año 2003 en España, Ruano, Gil, Aguirregoicoa, Craido, Duque y García (2011) estimaron que la prevalencia de obesidad fue del 14.5%, resultando significativamente más alta en la mujeres 15.75 y de 13.39% para los hombres. Morrill y Chinn (2004) encontraron que la prevalencia de obesidad para la población estadounidense es diferenciable por sexo, siendo el aumento de 62% para los hombres y de 166% para las mujeres y que el 50% de las mujeres del nivel socioeconómico más bajo eran obesas. De acuerdo a estimaciones de 2003-2004, 62% de las mujeres estadounidenses presentaban un IMC >25, de las cuales 33% eran obesas y el 7% obesas mórbidas (Abbel, Egan, Wilson, Lipsitz, Woolson y Lackland, 2007). La obesidad representa aproximadamente entre el 41 y el 67% de la diferencia en la longevidad de EE.UU. entre las mujeres y los hombres (Metha y Chang, 2011). Por su parte, Chaiyapong, Neal, Chariyalestark, Kunanusont, Phoolcharoen y Suriyawongpaisal (2004) utilizando datos de la Encuesta Nacional de Salud II de Tailandia encontraron que la presencia de sobrepeso y obesidad, ajustando por la edad, fue mayor para las mujeres que para los hombres (33.9% vs 19% en sobrepeso y 8.8% vs 3.5% en obesidad, respectivamente). En México, “de 1980 al 2006, la prevalencia de obesidad y sobrepeso se ha triplicado, en particular en la población adulta: 39.5% de los hombres y mujeres 34

mayores de 20 años tienen sobrepeso y 31.7% obesidad” (Secretaría de Salud, 2010, p. 7). La ENSA 2000 indicó que la obesidad se presentaba especialmente en la cuarta y quinta década de vida, en las que se identificaron prevalencias superiores a 20% en hombres y 40% en mujeres (Barquera, Campos, Rojas y Rivera, 2010). Por su parte, Rodríguez y Pérez (2010, p. 32) en un estudio a partir de la ENIGH 2002 y 2005 encontraron que en México “las mujeres que presentaron hipertensión están relacionadas con un aumento del IMC de 0.33 a 0.88%, y en enfermedades del corazón con un aumento del 0.32 y 1.14 por ciento”. Además, el sedentarismo es mayor en mujeres que entre hombres (Secretaría de Salud, 2010) y como se ha señalado el sedentarismo es uno de las principales determinantes en la presencia de obesidad.

b) Edad La edad de los individuos es uno de los grandes determinantes de la salud. Además, se ha identificado que la edad influye en la percepción que sobre la salud, el padecimiento de enfermedades, la imagen corporal y sobre el comportamiento se tiene (Abbel, Egal, Lipson, Lipsitz, Woolson y Lackland 2007; Duvigneaud, Wingjdaele, Matton, Philippaerts, Lefevre, Thomis, Delecleuse y Duquet, 2007; Morales, Hernández, Gómez, Shamah, Cuevas y Nasau, 2009). Se ha observado que el IMC y la prevalencia de obesidad se incrementan conforme se da el paso a la edad adulta y se incrementa hasta la sexta década de vida, si bien ésta declina hacia el grupo de edad 65-74. (Morrill y Chinn, 2004; Barquera, 2008; Abell Egal, Lipson, Lipsitz, Woolson y Lackland 2007; Baum y Ruhm, 2007; Levy, Mabry, Wang, Gortmaker, Huang, Marsh, Moodie y Swinburn, 2011). La evidencia de la asociación entre la obesidad y la morbilidad y el riesgo de mortalidad ha sido documentada, sin embargo, esta asociación puede atenuarse con la edad (Kuk y Ardern, 2009). Investigaciones realizadas en la población de los Estados Unidos han encontrado que el aumento de la prevalencia de obesidad puede observarse a través de la distribución por edad (Morrill y Chinn, 2004; Baum, 2007). Por ejemplo, Baum y Ruhm (2007) encontraron que el IMC se incrementó por grupos de edad, así el grupo 24-38 años presentaba un IMC promedio de 24.734 en 1976-80 y 27.609 en 1999-2004, lo que implica un incremento del IMC de 0.119 kg/m2 por año. En México, se ha encontrado que de 1980 al 2006, la obesidad se había triplicado para las personas mayores a 20 años. Analizando el aumento de la obesidad por grupos 35

de edad, los resultados de la ENSA 2000 indicaron que el mayor índice de obesidad se dio en los grupos de edad 20-29, 30-39, 40-49 y 50-59 (Barquera, Campos, Rojas y Rivera, 2010). Además, se pudo mostrar que entre 1994 y 2000, en la categoría de edad 20-39 años hubo un aumento de 6.9% en un lapso de 6 años (47%) (Secretaría de Salud, 2008).

c) Educación. “La educación tiene un efecto, consistente, creciente y duradero en la salud”. La relación entre la educación y la salud es cada vez más sólida. Al respecto se ha investigado y relacionado una asociación positiva entre el incremento en los niveles educativos de la población y una mayor longevidad30 (Caldwell, 1979; Baker, Leon, Smith, Collins y Movit, 2011). La literatura en demografía ha destacado el papel de la educación como un indicador de la condición socioeconómica (Baker, Leon, Smith, Collins y Movit, 2011). Dentro de la literatura de la demografía y de la epidemiología social existen numerosos reportes de información coherentes de asociación entre la salud y el nivel educativo sobre todo a partir de los ciclos de educación experimentados ocurridos a partir de la década de los años cincuenta, así como con la asociación entre la edad y los riesgos en la salud, la mortalidad, el uso de tabaco y drogas y los accidentes (Baker, Leon, Smith, Collins y Movit, 2011). Por lo que el nivel educativo resulta ser fundamental para el curso de vida y la economía (Sen, 1996). Diversas investigaciones han sugerido la aparente relación entre el padecimiento de la obesidad con un bajo rendimiento escolar, un bajo nivel educativo, así como con bajas retribuciones31 (Crosnoe, 2007). Baum y Ruhm (2007) encontraron que una mujer de 20 años de edad, cuya madre tenía 9 años de educación era 25% menos propensa a ser obesa que un hombre correspondiente (7.7 vs 10.2%). Si bien a los 40 años la prevalencia de predicción es idéntica, en las mujeres cuya madre tenía 16 años de escolaridad la prevalencia es inferior a las tres quintas partes de probabilidades de ser obesas como sus pares varones (8.6 vs 15%).

30

Actualmente se señala que el desarrollo económico en general, aunado a la educación, provoca un mejor cuidado de la salud. 31 La asistencia a centros educativos incrementa las perspectivas de vida, así como el conocimiento que sobre la sociedad posea un individuo. Por lo que un bajo nivel educativo se considera una barrera significativa para el desarrollo tanto personal como profesional y una fuente considerable de desigualdades sociales y de la salud.

36

A nivel de la población, en el contexto de la transición nutricional se reconoce que a medida que los individuos más educados y con mayores ingresos son los primeras en dejar atrás la subnutrición. En consecuencia, este tipo de individuos son quienes ajustan mejor su dieta y elevan su actividad física para evitar la obesidad. Sin embargo, esto no es definitivo pues Blanchflower y Oswald (2009) encontraron que las personas con mayor educación tienden a suponer mayor su peso al real, pues estas personas tienen una comparación con personas más delgadas. En México, Denova, Castañon, Talavera, Flores, Macías, Rodríguez, Flores y Salmerón (2011) con datos de la ENSANUT 2006 al analizar patrones dietarios en adolescentes mexicanos encontraron que el patrón denominado occidental, con un alto contenido de alimentos refinados, azúcar y grasa saturada se presentó entre los adolescentes de mayor escolaridad. En una investigación realizada por Baum y Ruhm (2007), se pudo identificar que el 26% de la población sin estudios superiores eran obesos, mientras que solo el 15% de los graduados de universidad presentaban obesidad. En México, se ha encontrado que la obesidad tiene mayor prevalencia en individuos de recursos económicos bajos y con niveles de educación menor; por ejemplo se ha reportado una prevalencia de 24.1% en individuos que no terminaron la educación secundaria, y 13.1% en individuos con nivel universitario (Secretaría de Salud, 2008).

d) Etnicidad En muchos países de ingresos altos, las poblaciones indígenas tienen una mayor carga de obesidad y diabetes que la población no indígena pues un factor que influye en la composición corporal y en el riesgo obesidad de una población es su origen étnico. Sin embargo, poco se sabe sobre estos patrones en países de medianos y bajos ingresos (Baum, 2007; Stoddard, Handley, Vargas y Schillinger, 2011). Morrill y Chinn (2004), encontraron que la obesidad es más prevalente en la población hispana de los Estados Unidos, que con respecto a la población negra no hispana y la población blanca. Por su parte Baum y Ruhm (2007) encontraron que el “31% de los blancos no hispanos, con edad >20 años eran obesos en 2003-2004, comparados con el 37% de hispanos y 45% de los no hispanos negros” (p. 28). Además, En Estados Unidos, las poblaciones hispana adulta y de origen africano tienen un riesgo mayor de padecer hipertensión y otras enfermedades de riesgo cardiovascular.

37

Utilizando datos de la NHAES I y II de los Estados Unidos, Abell, Egal, Lipsitz, Woolson y Lackland (2009) encontraron que la prevalencia de obesidad en las mujeres afroamericanas aumentó 22% en las menores de 30 años, 42% en las mayores de 50-60 años, pero después de 60 años de edad, la prevalencia de la obesidad comenzó a declinar, y entre los mayores de 70 años, el 26% fueron clasificados como obesos. Entre las mujeres blancas, la prevalencia de obesidad aumentó del 11% en los menores de 30 años al 21% en 50 a 60 años de edad. Después de los 60 años de edad, la prevalencia de obesidad se mantuvo. Asimismo, Abell, Egal, Lipsitz, Woolson y Lackland (2009) (citando a Flegal, Carroll, Odgen y Johnson 2000) señalan que 28.7% de los blancos presentaban obesidad, 39.9% de los blancos, mientras que 34.4% de los México-americanos eran obesos. Los cambios en la composición racial y por edad de la población explicarían la variabilidad en la obesidad. El 34.4% de los obesos estadounidenses son de origen mexicano y se encontraban dentro del grupo de edad 20-59 por lo que se prevé que la obesidad aumente 0.43 puntos porcentuales hacia el 2050 dado el crecimiento poblacional de 11.81% en 2005 a 21.72% en 2050 (Baum, 2007). La relación entre el padecimiento de obesidad y la pertenencia a determinado grupo racial puede estar relacionada con las condiciones sociales y económicas en las que se desenvuelve dicho grupo. Pabon-Nau, Cohen, Meigs y Grant (2010) encontraron que el grupo de los México-americanos presentaba el mayor nivel de IMC pues se trata de la minoría racial con mayor antigüedad y que, en general, los hispanos nacidos en Estados Unidos reportaron altos índices de educación secundaria (70-87%) y empleo (69-75%). Stoddard, Handley, Vargas y Schillinger (2011) realizaron una investigación con datos de la Encuesta de Vida de las Familias Mexicanas de 2002 para 19,577 adultos mexicanos indígenas de >20 años, cuyos resultados sugieren que los adultos indígenas presentan una probabilidad más baja de obesidad que los adultos no indígenas. Resultados similares muestran García-García, De la Llata y Kaufer-Korwitz (2008) pues de acuerdo a datos de la ENSA 2000 se encontró que los adultos indígenas tienen menos obesidad (13.5% vs. 24.5%) y adiposidad central (31.1% vs. 43.1%) que los no indígenas.

e) Ruralidad y urbanidad Las zonas rurales se definen por su menor densidad de población, por el tipo de bienes y menos ampliamente por el tipo de servicios. La investigación del estado y nutricional de 38

la población mexicana en áreas rurales y urbanas ha mostrado las diferencias entre estos contextos. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988, analizada por el INSP, reveló la existencia de una gran inequidad en el estado nutricio de la población entre regiones, mientras las diferencias entre las poblaciones rurales y urbanas disminuyen o incluso están invertidas (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006). Asimismo, las encuestas de alimentación de 1979 y 1989 realizadas en el medio rural, indicaron el incremento en el consumo de grasas y azucares así como una disminución en el consumo de frutas, verduras, cereales integrales y leguminosas (Pérez, Nazar, Salvatierra, Pérez-Gil, Rodríguez, Castillo y Mariaca, 2011). Se ha encontrado que las familias rurales destinan en promedio mayor porcentaje de su gasto total al consumo de alimentos en comparación con sus contrapartes urbanas, mientras que los pobres rurales destinaban en promedio 47.5% de su gasto total al consumo de alimentos, los pobres urbanos destinan poco más de 42%, es decir, una brecha de aproximadamente 5.5%. Asimismo, se identificó que el maíz es el alimento más consumido por los pobres de áreas rurales y urbanas 6.4% y 5.3% respectivamente (Chávez, Villareal, Cantú y González, 2009). Arroyo, Fernández, Loría, Pardío, Laviada, Vargas-Ancona y Ward, (2007) empleando datos para poblaciones rurales y urbanas de Yucatán, México, encontraron los hombres y mujeres jóvenes de áreas rurales tuvieron un IMC significativamente mayor que sus contrapartes urbanas con un IMC para las mujeres de 29.3 rurales y 27.8 para urbanos y, 28.1 y 25.8 para los hombres respectivamente. Por otra parte, los datos de IMC y talla fueron muy parecidos en los grupos maduros rurales y urbanos con un IMC de 29.8 para mujeres rurales y 30.7 para urbanas, mientras que en hombres el IMC fue de 27.9 y 26.8, respectivamente. El análisis de la ENSANUT 2006 se encontró que la mujeres de zonas urbanas y rurales poseen una prevalencia de obesidad ligeramente mayor que los hombres: 30.1% en localidades urbanas y 18.2% en las rurales, mientras que la prevalencia en varones es de 29.5% y 16.5%, respectivamente (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006). Por su parte, Denova, Castañon, Talavera, Flores, Macías, Rodríguez y Salmerón (2010) con datos de la misma ENSANUT encontraron que el patrón dietario rural “predominó en las mujeres que residían en áreas rurales, en aquellas que tenían poca o ninguna escolaridad, en las que hablaban alguna lengua indígena, y que habitaban en la región sur y que se ubicaban en el tercil inferior del índice de condiciones de vivienda” (p. 925). 39

1.6.2 Condiciones socioeconómicas: pobreza y obesidad Las desigualdades en la forma en que está organizada la sociedad hacen que las posibilidades de desarrollarse en la vida y gozar de buena salud estén mal distribuidas dentro de una misma sociedad y entre distintas sociedades (Organización Mundial de la Salud, 2009). La pobreza es y ha sido por mucho tiempo una cuestión prioritaria en la mayoría de los países. Su reducción se sitúa dentro de los objetivos principales que los Estados se plantean en materia económica y social. En este sentido, las políticas que los Estados desarrollan buscan servir como base para la reducción de la pobreza (Secretaría de Desarrollo Social, 2010). La pobreza afecta a individuos y familias de todo el mundo. La pobreza es la “carencia forzada” para cubrir las “necesidades básicas” de los individuos, a su vez éstas se clasifican en: salud, nutrición, vivienda y abrigo, educación, trabajo, recreación. Ahora también se considera que la carencia de ingresos monetarios, falta de tecnología, agricultura sostenible y la presencia de mortalidad infantil son parte de las características de la pobreza (Beccaría, Feresy y Sáinz, 1997; Pérez, 2007). Cuando en un hogar faltan los recursos necesarios para satisfacer las necesidades de sus miembros, éstos padecen mayor deserción escolar, mayores enfermedades y desnutrición, así como de menores oportunidades de encontrar empleos más productivos y mejor remunerados. Mecanismos como los anteriores posibilitan que la pobreza se transmita de una generación a otra (Secretaría de Desarrollo Social, 2010). En México, la Ley General de Desarrollo Social establece que el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social

(CONEVAL) es el organismo

encargado de establecer la metodología oficial para la medición de la pobreza32 (Secretaría de Desarrollo Social, 2010). Para que un hogar sea considerado como pobre, es necesario construir una línea de pobreza33 en la cual se compara el ingreso total corriente con el gasto total del mismo. Es decir, se considera la capacidad del hogar para la adquisición de bienes y servicios a costa del ingreso total del hogar que puede ser provisto por uno o varios miembros del hogar (Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social-Instituto Nacional de Estadística y Geografía, 2008). 32

Dicha metodología fue diseñada por el Comité Técnico de Medición de la Pobreza a partir de datos de la ENIGH 2000. Para realizarlo se tomó en cuenta que dentro del estudio de la pobreza se considera la predominancia de tres enfoques: a) medidas monetarias, b) medidas no monetarias y, c) medidas mixtas. La línea de pobreza es una medida monetaria que se construyó tomando en cuenta el valor de la Canasta Básica Alimentaria (CBA) propuesta por el INEGI. Se diseñó a partir del ingreso del hogar, tomando como referencia el ingreso per cápita, y ajustando el valor de la CBA de acuerdo a los Subíndices del Índice Nacional de Precios al Consumidor. Fuente: Cortés y Hernández, 2001. 33 El método de las líneas de pobreza fue propuesto por Amartya Sen.

40

Cuando el conjunto de ingresos no alcanza para satisfacer las necesidades básicas establecidas (educación, salud y alimentación) se considera que se trata de un hogar en situación de pobreza extrema, o sea se establece la línea de pobreza. Sin embargo, esta condición no es excluyente, pues el gasto del hogar puede superar dicha línea de pobreza pero a costa del endeudamiento. Se consideran tres estimaciones de acuerdo al diseño del Comité de Medición de la Pobreza: a) Pobreza alimentaria se establece cuando existe la incapacidad para obtener una canasta básica alimentaria, aun si se hiciera uso de todo el ingreso disponible en el hogar para comprar dicha canasta. b) Pobreza de capacidades es la insuficiencia del ingreso disponible para adquirir la canasta básica alimentaria y efectuar los gastos necesarios en salud y en educación, aun utilizando todos los ingresos disponibles y, c) Pobreza de patrimonio se da cuando existe la insuficiencia para comprar una canasta básica alimentaria, así como los gastos necesarios en salud, vestido, vivienda, transporte y educación, aun cuando todos los ingresos del hogar se destinen para dichos fines (Cortés y Hernández, 2001).

Cuadro 5. Evolución de las líneas de pobreza en los hogares de México, según estimaciones del CONEVAL Año Pobreza Alimentaria Pobreza de Capacidades Pobreza de Patrimonio 1992 3 141,113 2000 4 384,487 2006 2 813,874 Fuente: CONEVAL, 2008.

4 287,508 5 972,949 4 269,023

8 248,539 10 821,786 9 410,821

Si bien Baum y Ruhn (2007) señalan que la asociación entre estatus socioeconómico e IMC no está claramente definida en países de altos ingresos, ya que el IMC ha demostrado ser inversamente proporcional al nivel de ingresos. Encontraron que 23% de los hombres y mujeres blancos de los EE.UU., con un ingreso familiar superior al 400% de la línea de pobreza eran obesos en 2002 en comparación con sus homólogos pobres con 40%. Por su parte, Sangnam , Hongwei, Huber, Smith, Ory y Phillips (2010) hallaron que en China para 1989, el 9.3% de las personas con bajos ingresos consumieron 30% de la energía a partir de grasas, y el 33.5% de la grasa en 2006. Mientras que el 18.5% de los individuos con ingresos altos, en 1989, consumió 30% de la energía a partir de grasa y el 53.4% de la grasa en 2006. En México, se ha encontrado 41

que la obesidad suele ir asociada a los niveles socioeconómicos más bajos, especialmente entre las mujeres (Secretaría de Salud, 2008). El sobrepeso y la obesidad pueden presentarse como “secuelas de la desnutrición en las etapas tempranas de la vida, tal como suele ocurrir en situaciones de pobreza. Por ejemplo, los niños que crecen en desnutrición almacenan más grasas con respecto a las proteínas, lo que tiende a aumentar el sobrepeso y la obesidad” (Secretaría de Salud, 2010). Las dietas características de la población en situación de pobreza se caracterizan por ser de alta densidad energética y de baja densidad de nutrimentos, pues éstos aportan mayor volumen, saciedad y palatabilidad a un menor costo. “Son dietas en las que predominan los carbohidratos y lípidos, así como una alta densidad energética considerablemente superior a la que se requiere” (García-García, De la Llata y KuferHorwitz, 2008, p. 227). El aumento de la pobreza incide en los niveles de inactividad física tal y como lo señala la OMS (2011), pues ante el rápido crecimiento de las grandes ciudades en desarrollo la inactividad física se multiplica dada la casi inexistencia de parques, aceras e instalaciones deportivas y recreativas, la mala calidad del aire, la densidad del tráfico, el aumento de la criminalidad y la superpoblación. La pobreza disminuye la oportunidad de los pobres de practicar actividades físicas pues estos destinan la mayor parte de sus ingresos y tiempo a la realización de actividades con las cuales obtener ingresos.

1.6.3 El sobrepeso y la obesidad como problema de salud pública El consenso entre los expertos en salud pública es que los cambios en los genes, la biología y la sicología a nivel individual no pueden explicar el rápido aumento de la obesidad, por lo que debe ampliarse el ámbito de estudio e incluir elementos como la política social y los cambios sociales (Sallis y Glantz, 2009). Sin embargo, existe una dificultad de aplicar este tipo de conductas a la población que sufre en general de obesidad pues para logarlo es indispensable contar con los recursos monetarios necesarios, donde las políticas públicas sean adecuadas para atender las necesidades de la población obesa (Organización Mundial de la Salud, 2012).

1.6.3.1 Las políticas sociales orientadas a mejorar la nutrición En México se han implementado una serie de políticas y programas orientados a la alimentación de la población, haciendo énfasis en los grupos vulnerables (Barquera, 42

Rivera-Dommarco y Gasca, 2001). Entre ellos se han desarrollado diversas tareas, según la época, enfocados a brindar subsidios a la producción y el consumo de alimentos (incluyendo apoyos generalizados y dirigidos), venta al menudeo de alimentos básicos subsidiados, programas de distribución directa de alimentos a hogares, desayunos escolares, la fortificación de alimentos de consumo generalizado y, más recientemente, la distribución de suplementos farmacológicos con micronutrientes y la fortificación de alimentos dirigidos a poblaciones específicas (Rivera, Shamah, Villalpando, Cuevas, Mundo y Morales, 2008). La mayoría de los programas federales fueron implementados en una época en la que la obesidad no era considerada como un problema de salud pública. Sin embargo, se ha observado que el sobrepeso y la obesidad afectan a todos los grupos sociales y la gravedad de sus consecuencias permite identificar la necesidad de una política integral, multisectorial y multinivel (Secretaría de Salud, 2010; Instituto Nacional de Salud Pública, 2011). En este sentido, se ha subrayado que la participación del Estado debe tener un carácter intersectorial, donde sea posible identificar, tratar y combatir las causas y las enfermedades asociadas con el sobrepeso y la obesidad. De ahí que se hayan puesto en marcha mecanismos de evaluación que permitan poseer conocimiento sobre el padecimiento, como las diversas Encuestas Nacionales de Salud (Secretaría de Salud, 2010). La ENSANUT 2006 permitió conocer que hasta 40.2% de los hogares en el ámbito nacional es beneficiario de algún programa de ayuda alimentaria. Algunos de los cuales tienen una gran cobertura y otros se consideran de menor tamaño dado el tamaño de la población atendida. A continuación se listan los programas de apoyo alimentario contemplados por la ENSANUT 2006 y la cobertura al momento de la encuesta. Se agrupan según el nivel de cobertura.

Programas con poca cobertura poblacional: •

Programa Espacios de Alimentación, Encuentro y Desarrollo. Beneficia al 0.2% de los hogares (PEAED).

•

Programa de Apoyo Alimentario (PAL). Beneficia al 0.3% de los hogares.

Programas con alta cobertura poblacional: •

Despensas DIF (Sistema Integral de Desarrollo de la Familia). Beneficia al 3.7% de los hogares del país. A nivel estatal se observa que la mayor parte de su cobertura se 43

encuentra en los estados de Durango, Nuevo León y Tamaulipas (alrededor de 10%). En el caso contrario, Campeche, Chiapas y el Distrito Federal son las entidades con menor porcentaje de beneficiarios de despensas del DIF (1.5%). •

Desayunos Escolares del DIF. Beneficia al 7.1% de los hogares del país. A nivel estatal se observa que se distribuyen sobre todo en el Estado de México y Chiapas (21.8% y 19.9%, respectivamente), seguidos de Hidalgo, Morelos, Tabasco y Tlaxcala, con coberturas cercanas a 10%. El resto de las entidades registra porcentajes menores de 10%, en particular Baja California, con apenas 0.6% de la población como beneficiaria de este programa.

•

Suplementos, Vitaminas y Minerales (SVM). Beneficia al 6.4% de los hogares indígenas del país. Tiene una distribución la región con mayor número de hogares es el sur (45.4%) y luego el centro (30.7%); en la región norte es de casi 10% y en la Ciudad de México es apenas de 1.3%.

•

Programa social de Abasto de Leche Liconsa (Liconsa). Beneficia 7.8% de los hogares del país. La región con mayor número de hogares es el sur (45.4%) y luego el centro (30.7%); en la región norte es de casi 10% y en la Ciudad de México es apenas de 1.3%.

•

Oportunidades, beneficia al 25.3% de los hogares del país. La región con mayor número de hogares es el sur (45.4%) y luego el centro (30.7%); en la región norte es de casi 10% y en la Ciudad de México es apenas de 1.3% (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006, p. 17).

La ENSANUT 2006 constituye un instrumento de evaluación de la política de desarrollo social. Como se señala “las encuestas nacionales de nutrición son un insumo indispensable para guiar el diseño de programas y políticas dirigidas a la prevención y control de la mala nutrición”. (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006, p. 9). El Programa Oportunidades es uno de los principales instrumentos de política social en México. Su objetivo es apoyar a familias que viven en condición de pobreza con el fin de potenciar las capacidades de sus miembros y ampliar sus alternativas para alcanzar mejores niveles de bienestar social y económico mediante la coordinación de acciones interinstitucionales y de corresponsabilidad. El programa en sí, ha permitido desarrollar criterios de focalización de acuerdo al porcentaje de individuos que reciben recursos (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006a; Secretaría de desarrollo Social, 2010). 44

Se sabe que en 2005, 5 millones de familias fueron beneficiadas por Oportunidades de acuerdo a lo siguiente: a) Apoyo alimentario: $185 por familia al mes, b) Becas educativas de tercero de primaria a educación media superior, c) Atención en salud mediante revisiones médicas, pláticas sobre temas de alimentación y salud y suplementos alimenticios para menores de 5 años (Rivera, Shamah, Villalpando, Cuevas, Mundo y Morales, 2008). En cuanto a su componente de alimentación, según evaluaciones de programa, éste ha contribuido a que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres sea menor al promedio nacional en todos los estados de la muestra de evaluación, desde 40.4% en Guerrero a 61.1% en Querétaro, contra un promedio nacional de casi 70% (Secretaría de Desarrollo Social, 2010). Se considera que los resultados positivos se deben a las pláticas de orientación nutricional del programa. Una vez establecido los factores causales de sobrepeso y obesidad, alimentación e inactividad física, así como algunos de los factores que se analizaran en esta investigación, política social, condición socioeconómica y factores demográficos, en el siguiente capítulo se plantean las preguntas, hipótesis, objetivos y metodología.

45

CAPITULO 2. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN La obesidad es uno de estos asuntos públicos más importantes y trascendentales dadas las relaciones que se establecen con otros aspectos y dinámicas de la vida social. En este sentido, se busca llevar a cabo el desarrollo de mejores herramientas que ayuden a comprender el entorno obesigénico. A continuación, se describen las preguntas de investigación que surgen en torno a lo descrito a lo largo del capítulo 1, así como los objetivos y las hipótesis que guían esta investigación. Posteriormente, se describe la metodología que se seguirá, la población de estudio, la descripción de la fuente de información, así como las variables de cada una de las dimensiones del análisis y el tratamiento dado a las mismas.

Diagrama sobre las dimensiones a relacionar en la investigación Sobrepeso y obesidad

Factores causales

Actividad física (Sedentarización)

Consumo de alimentos (Dieta)

Relación con factores sociales, demográficos y económicos

Factores demográficos

Condiciones socioeconómicas

Política social

2.1 Preguntas de investigación 1. Considerando el aumento en el consumo de alimentos industrializados, con alto contenido de carbohidratos refinados y grasa saturada, así como la reducción en el consumo de frutas, verduras, y alimentos tradicionales mexicanos a base de maíz integral y frijoles, ¿cuál es el patrón alimentario que se relaciona más con el sobrepeso y obesidad en la población adulta participante en la ENSANUT 2006? 2. ¿Cuál es la contribución de diferentes grupos de alimentos: a) alimentos refinados, grasas y azucares, b) bebidas azucaradas y, c) alimentos tradicionales? 46

3. ¿Cuál es la contribución que tiene la actividad física en el desarrollo de sobrepeso u obesidad en la población adulta participante de la ENSANUT 2006? 4. ¿Cuáles son los factores demográficos relacionados con el sobrepeso y la obesidad en los adultos mexicanos? 5. ¿Cuál es la contribución de los diferenciales socioeconómicos entre los adultos mexicanos con sobrepeso y obesidad? 6. ¿Qué rol juega el programa Oportunidades en el sobrepeso y obesidad de la población adulta mexicana?

2.2 Hipótesis 1. El patrón alimentario de los adultos mexicanos orientado a un mayor consumo de alimentos industrializados, con un alto contenido de grasas y azúcar, está más asociado con el sobrepeso y la obesidad, que un patrón de consumo de alimentos tradicionales mexicanos a base de maíz frijol y semillas. 2. El grupo de bebidas azucaradas es el patrón de consumo que tiene un mayor peso en la determinación de sobrepeso y obesidad. 3. La escasa actividad física en los adultos mexicanos favorece el desarrollo de sobrepeso y obesidad. 4. Los principales factores demográficos relacionados con el sobrepeso y la obesidad, son: el nivel educativo, el sexo, la edad, la condición de etnicidad y la urbanidad. 5. La pobreza y la obesidad están más fuertemente correlacionadas en los contextos urbanos. 6. El programa Oportunidades resulta un factor de protección para la obesidad, particularmente en los contextos rurales.

2.3 Objetivos 1. Establecer la contribución del consumo de alimentos refinados y grasas en el desarrollo de sobrepeso y obesidad, en los adultos mexicanos participantes en la ENSANUT 2006. 2. Establecer la contribución del consumo de bebidas azucaradas en el desarrollo de sobrepeso y obesidad, en los adultos mexicanos participantes en la ENSANUT 2006. 3. Identificar la contribución que tiene el nivel de actividad física sobre el desarrollo de sobrepeso y obesidad, en los adultos mexicanos participantes en la ENSANUT 2006.

47

4. Identificar la contribución que tienen los factores demográficos sobre el desarrollo de sobrepeso y obesidad, en los adultos mexicanos participantes en la ENSANUT 2006. 5. Identificar la contribución que tienen las condiciones socioeconómicas sobre el desarrollo de sobrepeso y obesidad, en los adultos mexicanos participantes en la ENSANUT 2006. 6. Establecer la contribución del programa Oportunidades sobre el desarrollo de sobrepeso y obesidad en los adultos mexicanos participantes en la ENSANUT 2006.

2.4 Metodología La presente investigación es de tipo transversal. Sigue la revisión bibliográfica de estudios anteriores que establecen que los factores identificados como causales en el sobrepeso y obesidad son el tipo de alimentación y el nivel de actividad física. Pero analiza otras dimensiones para relacionarlas con el sobrepeso y obesidad: a) factores demográficos, b) condiciones socioeconómicas y, c) política asocial: programa Oportunidades. Las variables correspondientes a cada una de las dimensiones empleadas en el análisis fueron tratadas y procesadas, por lo que en cada punto correspondiente se explica el procedimiento realizado, el número de casos válidos, casos perdidos y porcentajes de los mismos. El análisis estadístico de los datos se realiza con el programa Stata 11.1, mediante el modulo SVY (Survival Data Analysis) para muestras complejas lo que permite controlar el efecto de diseño de la ENSANUT 200634. Una vez establecidas las preguntas, hipótesis, objetivos y metodología de la investigación, en el siguiente punto se describe la fuente de información para la misma: la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006.

2.5 Sobre la fuente de información: ENSANUT 2006 La fuente de información empírica para esta investigación serán los datos contenidos en la base de datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 200635, no sólo por ser la más actualizada en cuanto a información del estado nutricional de la población mexicana, sino también porque permite realizar análisis sobre las condiciones 34

El procesamiento de la información mediante el modulo svy (análisis de datos de encuesta) de Stata requiere de una serie de procedimientos que en su momento se explicarán. 35 En el mes de octubre de 2011 inició el levantamiento de información correspondiente a la ENSANUT 2011-2012.Fuente:http://www.insp.mx/noticias/nutricion-y-salud/1579-preven-iniciar-en-septiembrelaen saunt2011.html

48

socioeconómicas, demográficas, de salud, hábitos de alimentación y actividad física, así como de políticas públicas. La ENSANUT 2006 recabó información del padecimiento de enfermedades crónico-infecciosas, de la calidad y la utilización de los servicios públicos y privados de salud, así como la derechohabiencia al sistema de salud pública en México y los gastos de los hogares en materia de salud. El marco conceptual sobre el que se diseñó fue determinado por las características de salud, sino también con referencia a las características socioeconómicas y demográficas de la población de acuerdo al XII Censo General de Población y Vivienda (2000) (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006). La información obtenida permite diferenciar las características de la población por regiones geográficas, localidades de residencia urbana y rural, así como divisiones estatales y grupos poblacionales (niños, escolares, adolescentes, adultos y adultos mayores). En concreto, se señala que los objetivos de la ENSANUT son los siguientes: •

Estimar la frecuencia y distribución en los ámbitos nacional, regional, urbano y rural, y para cada una de las entidades federativas en México, de indicadores positivos de salud; factores de riesgo de enfermedad, estado nutricio y deficiencias de nutrimentos; enfermedades (agudas y crónicas), y lesiones.

•

Contribuir a la evaluación de programas y políticas que inciden en la salud de la población.

•

Identificar y conocer los factores socioeconómicos y de estilos de vida asociados con la salud y las enfermedades estudiadas.

•

Identificar los factores relacionados con la accesibilidad, utilización y percepción de la calidad de los servicios de salud (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006).

2.5.1 Las unidades de análisis de la ENSANUT 2006 La ENSANUT 2006 contiene información sobre diversos actores de la salud pública: •

Hogar, definido como el conjunto de personas, relacionadas por algún parentesco o no, que habitualmente duermen en una vivienda bajo el mismo techo, beneficiándose de un ingreso común, aportado por uno o más de los miembros del hogar.

•

Utilizadores de servicios de salud, son las personas del hogar que buscaron o recibieron atención dentro de los seis meses anteriores a la fecha de la encuesta por

49

enfermedad, lesión, accidente, o servicios preventivos y de rehabilitación. Los servicios preventivos incluyeron: vacunación, revisión del niño sano, planificación familiar, cuidado del embarazo, prueba del papanicolau, servicio dental, obtención de certificado médico, atención de las brigadas de salud, pláticas de educación para la salud, programa de control de diabetes o hipertensión arterial. •

Niños, son las personas del hogar entre cero y nueve años de edad.

•

Adolescentes, son las personas del hogar en el grupo de edad de 10 a 19 años de edad.

•

Adultos, son las personas del hogar de 20 o más años de edad (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006).

La encuesta cubrió 48,304 viviendas; 206,700 integrantes del hogar; 24,098 niños; 25,166 adolescentes; 45,446 adultos; 50,027 serologías micronutrientes y; 90,267 antropometrías (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006). En el presente estudio sólo se analizarán las unidades definidas como Adultos36, pues la información recabada contempla aspectos relativos al tipo de alimentación, actividad física, condiciones socioeconómicas, de asignación de programas de política social y factores demográficos. Para tener un mayor control del manejo de la información así como de las variables contempladas para este trabajo se procederá a considerar: •

El cuestionario de adultos de 20 años o más.

•

El cuestionario sobre la frecuencia en el consumo de alimentos de los adultos.

2.5.2 El diseño de la ENSANUT 2006 El diseño muestral de la ENSANUT 2006 es probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados. La encuesta se realizó con una muestra probabilística nacional de alrededor de 47,000 hogares, seleccionando 55 Áreas Geoestadísticas Básicas (AGEB) en cada entidad del país (Instituto Nacional de Salud Pública-Centro de Investigación en Nutrición y Salud, s/a).

36

En un apartado posterior se define y se justifica porque se seleccionó a la población adulta de 20-59 años.

50

La estratificación37 de las unidades muestrales se realizó tomando en consideración las variables de tamaño de localidad y estatus de incorporación al programa Oportunidades. La asignación del tamaño muestral entre los estratos se realizó de forma proporcional a su tamaño, excepto en aquellas entidades en que se amplió el tamaño de la muestra, en las cuales la ampliación se distribuyó entre los estratos que incluían hogares incorporados al programa Oportunidades38. Lo anterior implica que el diseño de la muestra de la encuesta no es autoponderado (Instituto Nacional de Salud Pública, 2006).

2.6 Población de estudio La población objetivo de esta investigación son los individuos de 20-59 años, porque los mayores de 60 años se encuadran en criterios diferentes de clasificación del IMC, que presentan peso normal, sobrepeso y obesidad según puntos de corte del IMC. Es necesario llevar a cabo el cálculo del IMC de los individuos entrevistados en la ENSANUT 2006 y, siguiendo los criterios o puntos de corte señalados por la OMS, considerar los resultados correspondientes al sobrepeso y obesidad y contrastar con los resultados correspondientes a un IMC normal. Como este modelo de investigación es para adultos con un rango de edad 20-59 años, se seleccionarán solo los casos entre ese rango de edad. Se tomará como base el cuestionario aplicado a los Adultos >20 años para tener lograr el cálculo del IMC, el nivel de actividad física, así como de las características demográficas de los mismos. Por su parte, el cuestionario de Nutrición permitirá caracterizar el patrón dietario de los adultos mexicanos.

2.7 Operacionalización de las variables 2.7.1 Análisis exploratorio de la base de datos y construcción de la muestra Explorando la ENSANUT 20006 se encuentra que la base de datos Adultos contiene información de 45,241 casos, mientras que el modulo Nutrición contiene información de 29,272 casos. Sin embargo, investigadores del INSP han validado 16,494 casos con información sobre dieta para adultos con rango de edad 20-59 años, a partir de los 37

La estratificación de la muestra de acuerdo al tamaño de la localidad en la ENSANUT 2006 se realizó de acuerdo a los siguientes criterios: I) Área metropolitana: 100,000 y más habitantes y/o capitales de estado, II) Complemento urbano: localidades de 2,500 a 99,999 habitantes y, c) Rural: localidades con menos de 2,500 habitantes. Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006. 38 El número de hogares del padrón de Oportunidades que se incluyó en la muestra original fue de casi 12,000 hogares (se esperaba recuperar alrededor de 10,200 hogares considerando una tasa de no respuesta de 15%) Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública –Centro de Investigación en Nutrición y Salud, s/a.

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cuales se han recalculado los factores de expansión que permiten los casos de la ENSANUT 2006 tengan representatividad (Flores, Macías, Rivera, Lozada, Barquera, Rivera-Dommarco y Tucker, 2010). La muestra de estudio de esta investigación se establece a partir de los casos validados con información de dieta. Se procedió a unir las variables sobre la actividad física, de política social, del nivel socioeconómico y demográficas contenidas en el modulo Adultos a los casos validados de dieta. Mediante una serie de filtros se fue delimitando la muestra del estudio. 1. Las respuestas codificadas con los valores 88 “No sabe” y 99 “No responde”, de las

variables originales, fueron tratadas como valores perdidos en el momento de realizar la recodificación en todas las variables empleadas. 2. Los valores correspondientes a IMC de bajo peso fueron recodificados como valores

perdidos. 3. Se excluyeron de la muestra las mujeres que declararon estar embarazadas. 4. Se tomaron como valores válidos del IMC los situados entre 10 y 58 kg/m2. Al

procesar los valores se encuentra que el rango de valores de la muestra es igual a: 10.55974-57.66317 kg/m2. 5. El número de casos a analizar será determinado por la relación entre casos con

valores de IMC pues es la variable dependiente de la investigación, casos a los cuales se les aplicarán los factores de expansión recalculados con los cuales puedan tener representatividad. Por lo que la muestra final consiste de 15,440 casos que, aplicando los factores de expansión son representativos de 46,571938 adultos mexicanos.

2.8 Variable dependiente: sobrepeso u obesidad La presente investigación define al IMC como variable dependiente. Se construye una variable multinomial que permita llevar a cabo comparaciones entre la población con resultados de IMC dentro del parámetro normal y aquella señalada con sobrepeso y con obesidad. Es decir, Normal vs. Sobrepeso y Normal vs Obesidad. La reclasificación propuesta, a partir del previo cálculo del IMC, quedaría de la siguiente manera: 0= Peso normal 1= Sobrepeso 2=Obesidad 52

Se procederá a clasificar el IMC obtenido de acuerdo a los puntos de corte propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) pero se realiza una reclasificación formando 3 criterios. Es decir, se sustituirán 1) Bajo peso, 2) Peso Normal, 3) Preobesidad, 4) Obesidad tipo I, 5) Obesidad tipo II, 6) Obesidad tipo III, por las siguientes categorías: 1) Peso Normal, 2) Sobrepeso y, 3) Obesidad. En el siguiente cuadro resumen puede observarse el número de casos que considera la encuesta, así como la clasificación que tendrían los mismos de acuerdo a los puntos de corte señalados.

Cuadro 6. Distribución del IMC en los adultos mexicanos Puntos de corte Casos Porcentaje 4,904 31.76% Peso normal 5,812 37.64% Sobrepeso 4,724 30.60% Obesidad 15,440 100.00% Total Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos de la ENSANUT 2006.

Se tienen 4,904 casos (31.79%) que se clasifican como peso normal, 5,812 (37.64%) con sobrepeso y, 4,724 (30.560%) casos estarían clasificados como obesidad.

2.9 Variables independientes Siguiendo con los objetivos planteados para este trabajo, se lleva a cabo una breve descripción de las variables independientes o explicativas. En los siguientes cuadros, elaborados en EXCEL, se resume la información de acuerdo a cada una de las variables consideradas.

2.9.1 Factores causales: dieta y actividad física 2.9.1.1 El consumo de alimentos de los adultos mexicanos La ENSANUT captó el consumo de alimentos por los adultos mexicanos a partir de una submuestra representativa a nivel nacional del 30%, proporciona información para 29,272 casos sobre el consumo de alimentos de los adultos mexicanos (Rodríguez et al, 2009). A través de un cuestionario de frecuencia y cantidad de consumo por 7 días, procedimiento iniciado con la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 (ENN-1999).

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“El instrumento de recolección de información de dieta fue adaptado de la versión del cuestionario semi-cuantitativo de frecuencia de alimentos del Manual de Procedimientos para Proyectos de Nutrición, publicado por el INSP, cuyo cuestionario incluyó un total de 101 alimentos agrupados en 14 grupos. Para cada alimento, se preguntó el número de días de ingesta por semana, el número de veces por día, el tamaño de la porción y el número de porciones consumidas en los siete días antes de la fecha de la encuesta39” (Lozada, Flores, Rodríguez y Barquera, 2007, p. 267).

A su vez, en la ENN-1999 los patrones dietéticos se obtuvieron mediante el método de 24 horas. Se calculó el contenido de energía y nutrimentos utilizando un compendio de cuatro tablas de composición de alimentos y tres bases de datos que se compilaron y se revisaron en el INSP. Los resultados se expresan como consumo y porcentajes de adecuación de acuerdo a las recomendaciones establecidas en la décima revisión de la Recommended Dietary Allowances (RDA) y la Dietary Reference Intakes (DRI), así como de la Base de datos de composición de alimentos World Food Program (Universidad de California, Davis, Davis California) y las Tablas de Alimentos del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) (Instituto Nacional de Salud Pública, 2001). Por tanto, los patrones alimentarios de la ENSANUT 2006 se diseñaron de forma empírica, con base en los patrones de consumo observados con la ENN-1999 (Flores, Macías, Rivera, Lozada, Barquera, Rivera-Dommarco y Tucker 2010. Si bien la encuesta busca, entre otros objetivos, conocer la cuantía de nutrimentos de acuerdo al consumo alimentario de la población, para los fines de esta investigación se busca identificar el tipo de alimentos más consumidos por los mexicanos al momento de la ENSANUT 2006. Es decir, no se empleará el análisis de micronutrientes. Como se especifica en el inicio de este capítulo, se busca probar la siguiente hipótesis: “El patrón alimentario de los adultos mexicanos orientado a un mayor consumo de alimentos modernos, con un alto contenido de grasas y azúcar, es más fuertemente asociado con el sobrepeso y la obesidad, comparado con el patrón de 39

La submuestra de dieta de la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 estuvo constituida por 4,200 hogares para cada uno de los tres grupos de edad. La selección de individuos en cada submuestra se hizo de la siguiente manera: Preescolares, Escolares y Mujeres: Las variables de estudio fueron el estado nutricio, a través de indicadores antropométricos, la ingestión dietética y estado de los siguientes micronutrimentos: vitaminas A, E, C, ácido fólico, hierro y zinc, por determinaciones bioquímicas. Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública, 2001.

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consumo de alimentos tradicionales mexicanos a base de maíz, frijol y chile, controlándose los factores del entorno obesogénico”. Para poner aprueba esta hipótesis es necesario construir grupos de alimentos. Se toma como referencia los trabajos de Lozada, Flores, Rodríguez y Barquera, (2007) y Flores, Macías, Rivera, Lozada, Barquera, Rivera-Dommarco y Tucker, (2010) pues estos fueron realizados con datos de la ENN-1999 y de la ENSANUT 2006, respectivamente. Lozada, Flores, Rodríguez y Barquera, (2007) clasificaron el consumo de alimentos en la ENN-1999 en 21 grupos de acuerdo con la composición de macronutrientes y otros componentes como la fibra: maíz y derivados; trigo y derivados; cereales de caja altos en fibra; cereales de caja bajos en fibra; arroz, papa y otros cereales; frijol y leguminosas; oleaginosas; frutas y verduras; pollo y aves; carne roja y procesadas; pescado y mariscos; lácteos bajos en grasa; lácteos y huevo; aceites vegetales; grasas saturadas; dulces; postres y botanas; alimentos industrializados; alcohol; refrescos y bebidas azucaradas y; agua y café. Para el análisis de los patrones dietarios construyeron tres categorías: patrón dietario rural, patrón dietario occidental. Para los mismos encontraron que de acuerdo al aporte energético en urbano–pobre el mayor provino de alimentos de maíz (20%), industrializados (17%), de trigo (10%) y refrescos (7.54%). En el patrón dietario rural fueron: el maíz y derivados (48.1%), trigo y derivados (6.70%) y frijol y leguminosas (6.28%); mientras que en el patrón occidental, el trigo y derivados aportaron 19% de la energía; los alimentos de maíz y carne roja y procesadas aportaron 13.6 y 10.6% respectivamente, mientras que los productos lácteos bajos en grasas (8.28%) y las frutas y verduras (6.46%) también fueron de las proporciones más altas. Por su parte, Flores, Macías, Rivera, Lozada, Barquera, Rivera-Dommarco y Tucker (2010) a partir de datos para 15,95140 adultos con edad 20-59 años, formaron 30 grupos de alimentos: tortillas de maíz y alimentos a base de maíz; pan blanco y tortillas de trigo; papas; comida rápida; alcohol; frijol y leguminosas; fruta fresca; vegetales frescos; sopas industrializadas; carne roja; carne procesada; pescado; productos del mar; aves de corral; productos lácteos bajos en grasa; aceites; dulces y pastelillos; snacks; galletas saladas; huevo; grasa saturada; galletas; café y agua. Mediante un análisis del aporte energético de los alimentos encontraron que las dietas con alto contenido de 40

En su investigación Flores, Macías, Rivera, Lozada, Barquera, Rivera-Dommarco y Tucker,, (2010) disponían de información dietética para 16,494 adultos. Las personas con consumos superiores a 5 DE por encima de la media de la ingesta de energía (3,3% de esta muestra o 543) fueron excluidos del análisis. La muestra final de 15.951 individuos de 20-59 años, representativa de 47.946.764 adultos.

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grasa, azúcar y alimentos refinados están altamente relacionadas con el sobrepeso y obesidad. Encontraron que este patrón se caracteriza por la contribución más alta de alcohol, refrescos, pan blanco, comida rápida, dulces y golosinas saladas. En esta investigación se plantea analizar la contribución de las bebidas azucaradas al sobrepeso y obesidad. El modelo de transición nutricional plantea “el cambio de una dieta ‘tradicional’ (en general basada en cereales, con abundante fibra y pocos alimentos densos en energía) a una dieta de tipo ‘occidental’ (la cual suele ser abundante en alimentos altamente procesados, harinas refinadas, alimentos altamente energéticos, azucares y grasas)” (Lozada, Flores, Rodríguez y Barquera, 2007, p. 4).

Considerando lo anterior, se propone agrupar la información sobre el consumo de alimentos de la ENSANUT 2006 formando los siguientes grupos: 1 grupo de alimentos refinados, azucares y grasas (RG), 1 grupo de bebidas azucaradas (BA), 1 grupo de alimentos tradicionales a base de maíz, frijol y chile (AT) y, 1 grupo de frutas y verduras (FV). Enseguida se muestra la reagrupación propuesta, así como los alimentos en cada grupo: •

Alimentos refinados y grasas (RG). Este grupo de alimentos es homogéneo pues si bien contiene granos se trata de productos procesados en los que pierden su integridad. Se incluyen alimentos ricos en grasas, harinas y azúcares cuyo consumo se considera no recomendable pese a su alto consumo: alcohol, torta o sándwich, hamburguesa, pizza, hotdog, arroz rojo, pan blanco, pan integral, galletas saladas, margarina, mantequilla, mayonesa, crema, chocolate, dulce, pastel o pay, donas y churros, pan dulce, pastelillos y donas industrializados, galletas dulces, frituras.

•

Bebidas azucaradas (BA). Dado el alto consumo de azúcares por la población mexicana, se ha decidido incluir un grupo de alimentos que incluya: refresco normal, refresco de dieta, café agregando azúcar, té o infusión agregando azúcar, jugo y agua agregando azúcar y bebidas con azúcar.

•

Alimentos tradicionales a base de maíz, frijol y chile (AT). Los alimentos tradicionales a base de maíz, principal grano tradicionalmente consumido en México, constituyen la base de la dieta de la gran mayoría de la población mexicana cuyos resultados se han validado en la ENN-1999 (Lozada et al, 2007). Este grupo de alimentos incluye tortilla y antojitos mexicanos que son de un alto consumo en la 56

población mexicana. En el caso de la tortilla, Flores et al (2010), en su análisis de la ENSANUT 2006 encontraron que las tortillas constituyen hasta el 25% de la ingesta diaria de energía de los adultos mexicanos, mientras que el consumo de antojitos representa el 5.4%. Los frijoles son una leguminosa cuya cantidad de proteínas es similar a la de la carne, además de que se recomienda su consumo con cereales, tortillas y pastas. Se incluyen los siguientes alimentos: tortilla de maíz, tortilla de nixtamal, sopes, tlacoyos, quesadillas, pozole, tamal, atole de maíz, chile y frijol (refrito y de olla). •

Frutas y verduras (FV). Dada su importancia en la procuración de una buena dieta41, alto contenido de vitaminas y minerales, fibra, pocas calorías, contenido de hidratos de carbono simple y un contenido de entre el 80 y 90% de agua se ha decidido incluir todo el consumo de estos alimentos: plátano, jícama, naranja o mandarina, manzana o pera, melón o sandía, guayaba, mango, papaya, piña, toronja, fresa, otra fruta, jitomate, hojas verdes (acelgas, espinacas, quelites), chayote, zanahoria, calabacita, brócoli o coliflor, col, ejotes, elote, lechuga, nopales, pepino, aguacate, otra verdura.

La base de datos de Nutrición de la ENSANUT 2006 preguntó sobre los siguientes criterios para conocer el consumo de alimentos por parte de los adultos mexicanos: 1. ¿Cuántos días consumió (alimento)? 2. ¿Cuántas veces al día consumió (alimento)? 3. Número de porciones consumidas. 4. Tamaño de la porción.

Se busca conocer solo el tipo de alimento consumido de acuerdo a los grupos definidos, se emplearán los 4 reactivos para cada alimento. Por ejemplo, las variables n802a, n802b y n802c permiten conocer el consumo de pan blanco, al preguntar por los días de consumo, las veces en que se consumió y, el número de porciones consumidas, respectivamente.

41

La calidad del conjunto de alimentos que se consumen al día, o la calidad de la dieta tiene relación con la calidad de la alimentación, por lo que una buena alimentación se define por una buena dieta, la cual se le ha denominado “dieta correcta” o “dieta recomendable. Dentro de las características de una buena dieta se señala: completa, equilibrada, inocua, suficiente, variada y adecuada. Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública, s/a.

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El procedimiento para el cálculo del consumo de alimentos se lleva a cabo para cada una de las variables. Se procedió a multiplicar de acuerdo a la siguiente fórmula:

= [(Número de días de consumo del alimento) * (Número de veces) * (Porciones)] Realizado lo anterior se procedió al análisis de los 15,440 datos validados en la muestra con información de dieta. Lo anterior busca conocer el consumo de alimentos por los adultos mexicanos de acuerdo a los últimos 7 días previos a la ENSANUT 2006 por lo que los puntos de corte serán estimados mediante el análisis de quintiles de consumo. El análisis a realizar será a través del contraste de número de porciones por semana bajo los tres siguientes criterios: 1. Hasta 7 porciones por semana: Consumo bajo. 2. 8 a 14 porciones por semana: Consumo medio. 3. Más de 14 porciones por semana: Consumo alto. . A partir de lo anterior, se procedió a reagrupar los alimentos de acuerdo a los grupos propuestos.

Cuadro 7. Distribución del consumo de alimentos según grupo Grupo de alimentos Consumo Observaciones Porcentaje RG Consumo bajo 9,198 59.57 Consumo medio 3,564 23.08 Consumo alto 2,678 17.34 BA Consumo bajo 8,879 57.21 Consumo medio 4,807 31.13 Consumo alto 1,754 11.36 AT Consumo bajo 4,168 26.99 Consumo medio 3,212 20.80 Consumo alto 8,060 52.20 FV Consumo bajo 8,005 51.85 Consumo medio 4,021 26.04 Consumo alto 3,414 22.11 Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos ENSANUT 2006, previo procesamiento de las variables originales.

58

2.9.1.2 El nivel de actividad física Con la ENSANUT 2006 se aplicó el cuestionario corto de actividad física del IPAQ a una submuestra de 20,360 hombres y mujeres de 20 a 69 años que vivían en el hogar al momento de la encuesta. El cálculo del nivel de actividad física de acuerdo al IPAQ requiere de la suma de la duración (minutos) y la frecuencia (días) de las actividades vigorosas, actividades moderadas y/o caminar. La ENSANUT 2006 proporciona información sobre el desarrollo de actividad física, mediante frecuencia (días de práctica) e intensidad (horas y minutos) de acuerdo a las variables: •

Actividades vigorosas: a101, a102a, a102b

•

Actividades moderadas: a104, a105a, a105b

•

Caminar: a107, a108a, a108b

Para clasificar el nivel de actividad física se consideró los siguientes criterios: •

Actividad alta: 3000 y más MET/minutos de actividad.

•

Actividad moderada: Al menos 600 MET /minutos de actividad.

•

Actividad baja: ninguno de los 2 anteriores criterios.

Una vez procesada la información correspondiente al tamaño de la muestra seleccionada y, de acuerdo a los criterios del IPAQ se obtuvieron los siguientes resultados.

Cuadro 8. Frecuencia y porcentaje de la actividad física en los adultos mexicanos según IPAQ Categoría

Casos

Porcentaje

Actividad baja

10,202

66.08%

Actividad moderada

3,234

20.95%

Actividad alta

2,004

12.98%

15,440 Total Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos ENSANUT 2006, previo procesamiento de las variables originales.

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2.9.2 Otros factores relacionados con el sobrepeso y la obesidad: El entorno obesigénico 2.9.2.1 Factores demográficos del nivel individual Las variables originales de la base de datos, así como los criterios que se emplearon se sometieron a un proceso de recodificación42. •

Sexo. Se recodificó la variable para identificar hombres y mujeres en la encuesta: 1=Hombre, 2=Mujer.

•

Edad. La ENSANUT 2006 captó la edad de los entrevistados de manera desplegada conteniendo información en un rango de 20-99 años, por lo que se procedió a agruparla recodificando la edad formando grupos de edad de 10 años quedando de la siguiente manera: 20-29 años; 30-39 años; 40-49 años y 50-59 años.

•

Educación. En la ENSANUT 2006 se preguntó sobre el último nivel de estudios aprobado por el entrevistado. Se consideró esta variable observada a través del nivel de estudios del entrevistado de acuerdo a las siguientes categorías: 1) primaria y menos, 2) secundaria, 3) media superior y, 4) superior.

•

Etnicidad. La ENSANUT 2006 recopiló información sobre el dominio de alguna lengua indígena. Se decidió considerar este criterio agrupando el dominio de alguna lengua indígena, quedando de la siguiente manera: 1) Sí y, 2) No.

En el siguiente tabulado se muestra la frecuencia de cada una de las variables demográficas recodificadas, incluyendo valores válidos y perdidos, así como porcentaje de valores válidos.

42

Véase Anexo, Cuadro A.

60

Cuadro 9. Frecuencia y porcentaje de las variables demográficas en los adultos mexicanos Variable SEXO

Categorías

Casos

Porcentaje

Hombre Mujer

5,773 9,667

37.28% 62.43%

20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años

3,667 5,268 4,002 2,503

23.68% 34.02% 25.84% 16.16%

Primaria y menos Secundaria Media superior y más

8,959 4,207 2,274

57.86% 27.17% 14.69%

1,839 13,601

11.88% 87.83%

EDAD

ESCOL

ETNIC Sí No LOCAL Rural 6,358 41.06% Urbana 9,082 58.65% Fuente: Elaboración propia a partir de la ENSANUT 2006, previo procesamiento de las variables originales.

2.9.2.2 Área de residencia: Rural y urbana •

Ruralidad/urbanidad. La ENSANUT 2006 captó información sobre el tipo de localidad de acuerdo a tres criterios: rural, urbana y metropolitana (ver cuadro I). Se decidió agrupar las localidades urbanas y las áreas metropolitanas para formar una categoría. De tal manera que las categorías quedan: 1) rural

y, 2)

urbano/metropolitana (Cuadro 9).

2.9.2.3 La condición socioeconómica Para conocer el nivel socioeconómico de los entrevistados por la ENSANUT 2006, la encuesta proporciona la variable nivel_se, construida mediante deciles de ingreso. Esta variable fue construida a partir de otras variables sobre las condiciones socioeconómicas del hogar, servicios básicos y posesión de electrodomésticos (Flores et al, 2010). Se recodificará la variable considerando las siguientes categorías: •

Decil 1-4= nivel bajo.

•

Decil 5-7= nivel medio.

•

Decil 8-10= nivel alto.

Procesada la variable se muestra en el siguiente cuadro la distribución obtenida.

61

Cuadro 10. Frecuencia y porcentaje de la distribución del nivel socioeconómico de los adultos mexicanos Nivel socioeconómico

Casos

Porcentaje

Nivel bajo

11,390

73.77%

Nivel medio

3,083

19.97%

967

6.26%

Nivel alto

15,440 Total Fuente: Elaboración propia a partir de la ENSANUT 2006, previo procesamiento de las variables originales.

2.9.2.4 La política social La ENSANUT 2006 permitió conocer que hasta 40.2% de los hogares en el ámbito nacional es beneficiario de algún programa de ayuda alimentaria. Algunos de los cuales tienen una gran cobertura y otros se consideran de menor tamaño dado el tamaño de la población atendida. En esta investigación solo se considera el programa Oportunidades porque este supone apoyo a la alimentación de las personas en mayor desventaja social. Programas como Abasto de Leche Liconsa no se consideran pues los beneficiarios de éste son para menores de 12 años y personas mayores de 60 años. La ENSANUT proporciona la variable para la identificación de la población beneficiaria del programa Oportunidades: tipo, mediante los siguientes criterios: 1) Oportunidades, 2) No Oportunidades. En el siguiente tabulado se muestra la distribución del programa Oportunidades según la ENSANUT 2006, previa exclusión de los valores perdidos.

Cuadro 11. Frecuencia y porcentaje de la distribución de beneficiarios del programa Oportunidades Variable

Categorías

Casos

Porcentaje

Oportunidades

7,267

47.07%

No Oportunidades

8,173

52.93%

Oportunidades

15,440 Total Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos ENSANUT 2006, previo procesamiento de las variables originales.

2.10 Modelo de análisis y pruebas estadísticas En el siguiente capítulo se lleva a cabo el análisis descriptivo de los resultados contenidos en este capítulo con la aplicación de los ponderadores de representatividad. 62

Para poder encontrar respuesta a las preguntas planteadas en este capítulo así como para verificar las hipótesis planteadas se describen los procedimientos que se llevan a cabo. 1. Análisis descriptivo tanto de la variable dependiente como de las variables independientes. Análisis de las relaciones entre la variable dependiente y las variables independientes, es decir, análisis bivariado sobre la distribución de los casos. 2. Pruebas de consistencia considerando los valores de significancia: estadístico r de Pearson, prueba χ2, y análisis de varianza (ANOVA) con interacción entre variables.

2.11 Diseño metodológico Se han delimitado las variables de estudio. La variable dependiente es el IMC y las variables independientes o covariables: RG (consumo de alimentos refinados, grasas y azúcares), BA (Consumo de bebidas azucaradas), AT (Consumo de alimentos tradicionales), FV (Consumo de frutas y verduras), AF (Nivel de actividad física), SEXO, EDAD, ESCOL (Escolaridad), ETNIC (Condición de etnicidad), LOCAL (Área de residencia), NSC (Nivel socioeconómico) y TIPO (programa Oportunidades), con las cuales se desarrollará una regresión logística multinomial para el análisis del sobrepeso y la obesidad en los adultos mexicanos.

63

Cuadro 12. Variable dependiente e independientes de la investigación Variables independientes Variables causales Variable dependiente Variables del consumo de alimentos Índice de Masa Corporal (IMC) • Consumo de alimentos refinados, grasas y azúcares (RG) • Consumo de bebidas azucaradas (BA) • Consumo de alimentos tradicionales a base de maiz, frijol y chile • Consumo de frutas y verduras (FV) Sobre la actividad física • Nivel de actividad física (AF) Variables del entorno social y económico Factores demográficos del nivel individual •Sexo (SEXO) •Edad (EDAD) • Escolaridad (ESCOL) •Etnicidad (ETNIC) Condiciones sociales •Localidad de residencia (LOCAL) Condiciones socioeconómicas • Nivel socioeconómico (NSC) Política social • Programa Oportunidades (TIPO) Fuente: Elaboración propia.

64

CAPÍTULO 3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES Este capítulo tiene por objetivo analizar las distintas dimensiones relacionadas con el estudio del IMC de los adultos mexicanos. Es decir, los alimentos consumidos y el nivel de actividad física como factores causales de obesidad. Se busca además, encontrar la probabilidad de tener determinado IMC de acuerdo a la presencia de elementos de tipo demográfico, condición socioeconómica y de política social mediante el programa Oportunidades. En los siguientes puntos se lleva a cabo el análisis descriptivo de los procedimientos descritos en el capítulo 2 mediante diversos niveles de análisis: univariado, bivariado y multivariado. Se aplican los factores de expansión con los cuales se tiene representatividad. Se realizan diversas pruebas estadísticas que permitan robustecer el análisis que, hipotéticamente siguen una distribución normal como lo es la r de Pearson y otras que no cumplen este supuesto como la χ
43. Se realiza además el análisis de varianza (ANOVA), que es una serie de estadísticos empleados para conocer la partición de la varianza en diferentes variables explicativas, probando interacciones entre las variables.

3 Análisis de la variable dependiente y variables independientes 3.1 Análisis descriptivo de la distribución del IMC Se parte del análisis de la distribución del IMC en los adultos mexicanos aplicando los ponderadores Se han agrupado los resultados en las siguientes categorías: 1) peso normal, 2) sobrepeso y, 3) obesidad.

Cuadro 13. Distribución del IMC en los adultos mexicanos Puntos de corte Población representada Porcentaje 14,538,805 31.22% Peso normal 17,722,662 38.05% Sobrepeso 14,310,471 30.73% Obesidad 46,571,938 Total Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos de la ENSANUT 2006.

La distribución del IMC en la población adulta mexicana muestra que el sobrepeso es más común en los adultos mexicanos. De los 15,440 casos válidos, representativos de 43

Véase Anexo.

65

46,571938 adultos mexicanos el 38.05% (17,722662) presentaba sobrepeso. Se observa que 31.2% (14,538805) presentaban un peso adecuado de acuerdo a la edad, la talla y el sexo de cada individuo, mientras que el 30.73% (14,310471 adultos) presentaban un IMC >=30kg/m2. El incremento de peso mayor al 20% del peso ideal esperado en los adultos mexicanos fue de hasta el 68.78% según este análisis, lo que indica una correspondencia con los resultados oficiales de la encuesta, citados en el capítulo 1, indican la presencia combinada de sobrepeso y obesidad hasta en el 70% de los adultos mexicanos. En el siguiente punto se lleva a cabo el análisis del consumo de alimentos por los adultos mexicanos. Posteriormente, se analiza el IMC de acuerdo a los 4 grupos de alimentos formados.

3.2 Análisis descriptivo del consumo de alimentos En los siguientes cuadros, tabulados y gráficos se muestran la distribución y medidas de asociación que tiene el consumo de alimentos de acuerdo a los grupos formados: RG, BA, AT y, FV. El análisis que se realiza es de tipo transversal y solo refleja el consumo de alimentos al momento de la encuesta. En el primer gráfico se muestra la distribución del consumo de alimentos por grupo.

Gráfico 1. Distribución del consumo de alimentos según grupo

RG

BA

AT

FV

0

100 200 300 Porciones consumidas en los últimos 7 días Fuente: Elaboración propia previo procesamiento de las variables originales.

66

Como puede observarse el consumo alimentos muestra valores extremadamente altos: 176.57 para RG, 182.88 para BA, 291.88 para AT y, 87.55 para FV. Se ha decidido mantener estos valores. En la siguiente tabla se muestran la media, desviación estándar, e intervalo de confianza del consumo de alimentos según la clasificación propuesta.

Tabla 14. Distribución del consumo de alimentos por los adultos mexicanos según consumo Grupo de alimentos Consumo bajo Consumo medio Consumo alto 52.93% 24.49% 22.58% RG 23.61% 23.84% 52.55% BA 31.31% 30.58% 38.12% AT 50.88% 29.37% 19.75% FV

Media 6.033749 20.32321 11.99141 9.377695

Error Estándar (IC-95% ) 0.1061521 5.825507-6.241992 0.2658792 19.80162-20.84479 0.2195856 11.56064-12.42217 0.1482449 9.086877-9.668512

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la ENSANUT 2006.

Considerando la reagrupación propuesta, es posible analizar lo siguiente: el consumo de RG muestra que de los 46,571938 adultos representado, el 51.81% (24,128921) tenía un “consumo bajo”; el 26.73 (12,448679) un “consumo medio” y; el 21.46% (9,994338) un “consumo alto”. Con respecto al consumo de BA se observa que de los adultos mexicanos representados, el 54.17% (25,228019) un “consumo bajo”, el 32.57% (15,168480) un “consumo medio” y; 13.26% (6,175439) un “consumo alto”. Se observa un alto consumo de BA en los adultos mexicanos según estos criterios. El consumo de AT muestra que el 34.50% de los adultos mexicanos representados en la muestra (16,067319) tenía un “consumo bajo”; el 22.15% (10,315684) un “consumo medio” y; el 43.35% (20,188935) un “consumo alto” de AT. Se observa que más del 40% de los adultos representados tenía un consumo elevado de este tipo de alimentos. En el consumo de frutas y verduras (FV) se observa que el 47.16% de los adultos mexicanos representados en la muestra (21,963326) tenía un “consumo bajo”, el 27.59% (12,849198) un “consumo medio” y; el 25.25% (11,759414) un “consumo alto” de FV. Se observa que más del 25% de los adultos representados tenía un consumo elevado de este tipo de alimentos. La media del consumo semanal de RG es de 6.03 porciones con un error estándar (EE) de 0.11. El consumo de BA tuvo una media de 20.32 porciones con un EE de 0.27. La media del consumo de AT es de 12 porciones con un EE de 0.22. Por último, el consumo de FV muestra una media de 9.37 porciones con un EE de 0.15 porciones.

67

Una vez realizado lo anterior, se construyen tablas de contingencia que permitan observar el número de casos entre el IMC y cada uno de los grupos de alimentos. Se aprovecharan los despliegues de stata y se incluirán los estadísticos R de Pearson y Chicuadrada de Pearson.

3.2.1 Análisis bivariado: IMC en relación con el consumo de alimentos En la tabla 1 se presenta la relación entre el IMC y el consumo de alimentos según grupo, así como las pruebas r de Pearson44 y la prueba χ
.

En el caso de la prueba χ
, para todas las variables la prueba se realizó considerando

las siguientes hipótesis: H0: Las variables son independientes H1= No H0

Tabla 1. Distribución del IMC según consumo de alimentos por grupo, en porcentajes RG Población IMC Consumo bajo Consumo medio Consumo alto representada r de Pearson Prob.∗ Chi-cuadrada Peso normal 48.84% 24.96% 26.20% 14,538,805 -0.0488 0.0000 91.4106 Sobrepeso 53.66% 24.13% 22.21% 17,722,662 Obesidad 56.17% 24.46% 19.37% 14,310,470 BA Peso normal 22.83% 23.84% 53.33% 14,538,805 -0.0174 0.0310 15.7694 Sobrepeso 23.85% 23.63% 52.52% 17,722,662 Obesidad 21.97% 24.57% 30.96% 14,310,470 AT Peso normal 41.25% 27.27% 31.48% 14,538,805 -0.0763 0.0000 115.768 Sobrepeso 44.06% 28.87% 27.07% 17,722,662 Obesidad 44.97% 31.45% 23.57% 14,310,470 FV Peso normal 51.29% 29.46% 19.25% 14,538,805 0.0173 0.0312 30.3363 Sobrepeso 49.24% 29.53% 21.23% 17,722,662 Obesidad 51.94% 29.40% 18.66% 14,310,470 ∗Prueba realizada con un valor de p