GUATEMALA, NOVIEMBRE 2017

LOS PILARES DE LA SAN Y LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Luis F. Linares López

Introducción En 1965 el 63.5 % de los niños menores de cinco años padecían desnutrición crónica (DC) - baja talla para la edad - y en 2014-2015 afectaba al 46.5 %. Entre 2011 y 2017 Guatemala era el quinto país del mundo con la mayor tasa de DC y el primero de América Latina.1 La evolución en los últimos 50 años es desesperantemente lenta. A ese ritmo, se requieren 90 años para alcanzar la tasa que tenía El Salvador en 2010-2014 (ASIES, 2017: 41 y 195).

Editor Asociación de Investigación y Estudios Sociales © 2017 10ª. Calle 7-48 zona 9, PBX: 2201-6300; FAX.: ext. 268. www.asies.org.gt, [email protected] Ciudad de Guatemala, Guatemala, C.A.

El elevado nivel de DC plantea, en primer lugar, un problema de carácter ético. Es el equivalente de una condena a perpetuidad por el daño irreversible que causa y casi la mitad de los niños guatemaltecos ve seriamente comprometida sus posibilidades de pleno desarrollo y de aprovechar sus potencialidades. A ello se agregan los costos en materia de atención en salud (incremento del riesgo de enfermedades y muerte), rendimiento educativo -repitencia y deserción escolar - y pérdidas en productividad. Un estudio de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y del Programa Mundial de Alimentos (PMA) estimó ¹

https://www.unicef.org/lac/UNICEF_Key_facts_and_figures_on_Nutrition_ESP.pdf

que los costos de la desnutrición global (bajo peso para la edad), INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS 2 la ASOCIACIÓN en cohorte deDE 2004 de niños menores de SOCIALES 5 años en los ámbitos de salud, educación y productividad ascendían a Q12,771 millones (CEPAL-PMA, 2006: 17).

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Por ello, la reducción de las diferentes formas de desnutrición, particularmente la crónica, es uno de los principales desafíos – si no el más importante – en Guatemala. Un aspecto fundamental para tener avances significativos y sostenidos es la atención de los cuatro pilares de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN). El propósito de este boletín es contribuir al conocimiento de las implicaciones que tiene la atención de esos pilares – particularmente el pilar cuatro: aprovechamiento biológico – y señalar la importancia de continuar la implementación e institucionalización del Modelo Incluyente de Salud (MIS). Previamente conviene hacer referencia a los derechos a la salud y a la alimentación, pues estos fundamentan las obligaciones del Estado relativas a la SAN.

Autor Luis F. Linares López Grupo Editorial Ana Lucía Blas Lilliana López Pineda Guisela Mayén Ana María de Specher Diagramación Cesia Calderón Impresión Centro de Impresiones Gráficas –CIMGRAGuatemala, 2017 La investigación y publicación se realizó con la colaboración de la Fundación Konrad Adenauer de la República Federal de Alemania (KAS). El contenido de esta publicación es responsabilidad exclusiva de ASIES. En ningún caso debe considerarse que refleja los puntos de vista de la Unión Europea. Se permite la reproducción total o parcial de este documento, siempre que se cite la fuente.

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CONTENIDO 1. Los derechos a la salud y a la alimentación PÁG. 3 2. Los cuatro pilares de la SAN PÁG. 4 3. La atención primaria de la salud PÁG. 7 4. El Programa de Extensión de Cobertura PÁG. 9 5. El Modelo Incluyente de Salud PÁG. 10 Conclusiones PÁG. 11 referencias  PÁG. 12

LOS PILARES DE LA SAN Y LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

1. Los derechos a la salud y a la alimentación El fin supremo del Estado, según preceptúa el artículo 1 de la Constitución Política de la República (CPR) es la realización del bien común. Este es definido como el “conjunto de condiciones sociales que permitan a los ciudadanos el desarrollo expedito y de su propia perfección” (Juan XXIII, 1981: 147 y 148). El artículo 94 de la CPR manda al Estado velar “por la salud y asistencia social de todos los habitantes”, para lo cual debe desarrollar acciones de “prevención, promoción, recuperación, rehabilitación y coordinación (…) y las complementarias pertinentes, a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y social”. De esta manera enuncia, en pocas palabras, una política de salud integral, que refuerza al declarar a la salud como un bien público. El artículo 99 consagra el derecho a la alimentación al indicar que el Estado debe velar “porque la alimentación y nutrición reúna los requisitos mínimos de salud” y que las instituciones especializadas coordinarán entre sí o con organismos internacionales competentes, para lograr un sistema alimentario nacional efectivo. Las disposiciones anteriores son congruentes con la normativa internacional sobre la materia. La Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) asienta en su artículo 25 que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”, y lo ratifica en los artículos 11 y 12 del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966). El Código de Salud (Decreto Número 90-97) desarrolla las normas constitucionales relativas a la salud, agregando que el derecho a las acciones de salud no admite discriminación y que es responsabilidad de los ciudadanos “velar, mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria” (artículos 1 y 3). Sin embargo, el artículo 4 contradice al artículo 94, cuando expresa que el Estado garantizará “la prestación de servicios gratuitos a las personas y sus familias cuyo ingreso no les permita costear parte o la totalidad de los servicios de salud”, abriendo la puerta para la focalización como finalidad – y no como medio para alcanzar la universalidad – y la visión reduccionista de los deberes del Estado en materia de salud.

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seguridad alimentaria y nutricional D I S P O N I B I L I D A D

A C C E S O

C O N S U M O

A L O S

D E

A P R O V E C H A M I E N T O

2. Los cuatro pilares de la SAN Los pilares de la SAN son enumerados en los artículos 28 a 31 de la Ley del Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional, SINASAN (Decreto Número 32-2005), al puntualizarlas corresponsabilidades institucionales relacionadas con la SAN. Su propósito principal es agrupar las acciones institucionales orientadas al logro de la SAN. Son descritos en varios instrumentos de política, como la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (2005) y el Plan Estratégico de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PESAN) 2012-2016. Los cuatro pilares de la SAN son:

B I O L Ó G I C O

D E

D E L O S alimentos Tomada de la carátula de Vida, enfermedad y muerte en Guatemala, de Carlos Gehlert Mata, 1980. Editorial Universitaria, Universidad de San Carlos de Guatemala.

LOS PILARES DE LA SAN Y LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS La disponibilidad está determinada por la producción, distribución, comercio interno y externo, procesamiento y conservación de los alimentos. En la producción influyen varios factores, como el capital, tierra, mano de obra, disponibilidad de agua, insumos y recursos tecnológicos (SESAN, 2014: 19). La mayor parte de los alimentos proviene de lo que Bulmer-Thomas (2011), en su estudio sobre la economía política de Centroamérica, denomina “agricultura de uso interno”, a cargo de micro, pequeños y medianos agricultores, que históricamente ha competido con desventaja en cuanto a disponibilidad de tierras y relegada en las políticas de desarrollo agropecuario. La distribución incluye el almacenamiento, transporte y comercialización de los alimentos, a nivel mayorista y minorista. Su eficiencia contribuye a reducir las pérdidas poscosecha, preservar la calidad e inocuidad de los alimentos e influye en su precio al consumidor. Los costos de transporte son afectados por el desarrollo y condiciones de la infraestructura vial. Es indudable que, a pesar de las deficiencias en la producción agropecuaria, no hay problema de disponibilidad de alimentos. El volumen generado permite la exportación de numerosos alimentos e incluso Guatemala es uno de los principales proveedores de frutas, hortalizas y granos para El Salvador. Los que no se pueden producir o que solamente se producen en una parte del año, son importados y la disponibilidad es permanente y variada. Sin embargo, hay un sector de población que enfrenta situaciones críticas de disponibilidad de alimentos. Para 2011 se estimaba una población total de 14.7 millones, de la cual el 51 % (7.5 millones) correspondía al 1.3 millones de hogares agropecuarios, con un promedio de 5.3 integrantes. De esos hogares el 48 % está considerado de infrasubsistencia y subsistencia (casi uno de cada cuatro hogares del país) y el 13 % carece de tierra (MAGA, 2012: 31). Para dichos hogares la disponibilidad y el acceso de alimentos depende de su capacidad productiva, por lo que son vulnerables al hambre estacional. Diversos estudios demuestran una clara relación entre el estado nutricional de las familias campesinas y el acceso a la tierra. Así, el riesgo de tener niños desnutridos es 3.2 veces mayor en familias que tienen menos de dos manzanas de tierra en comparación con las que tienen más de cinco. La situación tiende a empeorar, pues en las dos últimas décadas ha disminuido la superficie dedicada al cultivo de alimentos en tanto aumenta la dedicada a productos como palma africana, azúcar y banano (Palmieri y Delgado, 2011: 19 y 20).

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ACCESO A LOS ALIMENTOS Para las familias que no producen los alimentos que consumen o no los producen de manera suficiente, el acceso a ellos depende de su capacidad de compra, la que proviene mayoritariamente de sus ingresos laborales, ya se trate de trabajo asalariado o por cuenta propia. Por ello el “factor condicionante más importante en el acceso a los alimentos es el ingreso económico que en combinación con el nivel de precios determina la capacidad adquisitiva real de los distintos grupos sociales” (SESAN, 2014:20). El costo de la canasta básica alimentaria (CBA) reportada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) para octubre de 2017 es de Q3,549.40 (INE, 2017: 4), en tanto el salario mínimo vigente en el mismo año para actividades agrícolas y no agrícolas ascendía a Q2,893.21 (Acuerdo Gubernativo Número 288-2016) y el ingreso promedio de los asalariados era de Q2,232 en 2016 (Prado, 2017: 41) El costo de la CBA de octubre de 2017 es 7.5 % menor al de 2016. Fernández, Araujo y Vleeming (s.f:13) señalan que los costos de la CBA reportada por el INE para mayo de 2017 están sobredimensionados y que son 22 % más altos respecto a los precios de una cadena de supermercados y 35 % superiores a los de otra cadena, lo que generó comentarios en cuanto a que el salario mínimo está igualmente sobreestimado y que, adicionalmente, lo “normal” es que en una familia trabaje más de una persona, por lo que el costo de la CBA no depende únicamente del ingreso que percibe un solo miembro de la familia. Sin embargo, es necesario tener presente que el salario mínimo busca que un trabajador cubra “sus necesidades normales de orden material, moral y cultural” y las de su familia (artículo 103 del Código de Trabajo) y no solo el costo de los alimentos. Respecto al número de personas que pueden convertirse en receptores de ingresos dentro de un hogar, es importante tomar en consideración que alrededor de uno de cada cuatro hogares está encabezado por madres solteras.

CONSUMO DE ALIMENTOS Además de que los alimentos estén disponibles y puedan ser adquiridos por la población, para la SAN es necesario que las personas tomen “decisiones adecuadas sobre la selección, uso, combinación, preparación y distribución intrafamiliar de alimentos inocuos, saludables y pertinentes culturalmente”. El consumo es influenciado por patrones culturales, hábitos y prácticas específicas de los grupos etarios, la distribución y control –posición dominante- dentro del grupo familiar y la educación y comunicación en alimentación y nutrición (SESAN, 2014: 21). Cabe señalar, en cuanto a la comunicación, que la publicidad orientada al consumo de alimentos y bebidas tiene enorme influencia sobre los hábitos de la población.

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APROVECHAMIENTO BIOLÓGICO DE LOS ALIMENTOS El aprovechamiento o no de los alimentos por parte de las personas está vinculado estrechamente a la presencia o ausencia de enfermedades y a su severidad, especialmente las infecciosas, que causan y a la vez son resultado del estado nutricional. Por tanto es indispensable asegurar el acceso adecuado, en cantidad y calidad, a servicios de salud y saneamiento básico, lo que incluye primordialmente agua segura – potable o apta para el consumo humano, no solamente entubada –, sistemas sanitarios de disposición de excretas, e higiene personal y del hogar (SESAN, 2014: 21).

3. La atención primaria de la salud Hasta los inicios del siglo XX la atención de la salud estuvo a cargo de hospitales fundados o administrados por organizaciones privadas, como la Hermandad de la Caridad que dirigió el Hospital General San Juan de Dios a lo largo del siglo XIX, u órdenes religiosas como los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios (de ahí el nombre del Hospital General) y las Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paúl, que llegaron en Guatemala en 1862 y se hicieron cargo de los hospitales General, de Antigua y Amatitlán. En el siglo XIX se establecieron los de Quetzaltenango (1844), Escuintla, Chiquimula (1862), Retalhuleu (1875) y en 1894 estaban en construcción los hospitales de Mazatenango, San Marcos y Cobán. La iniciativa y los recursos provenían generalmente de las municipalidades, del clero y de vecinos organizados en sociedades de beneficencia (Machado, 1982). El antecedente más antiguo de institucionalidad pública de salud es el Consejo Supremo de Salubridad Pública, establecido en mayo de 1906 por el Código Orgánico de Salubridad Pública, que fue la primera

ley de salud y que la concebía en forma integral, con acciones de prevención y recuperación (Rivera, 1996). En 1907 es creada la Dirección General de Vacunación, a la que sucedió en 1925 la Dirección General de Salubridad Pública, que es sustituida, según dispuso el Código de Sanidad de 1932, por la Dirección General de Sanidad Pública, que dependía directamente del presidente de la República (Linares y Brolo, 2010). El 26 de diciembre de 1944, a la vez que la Junta Revolucionaria de Gobierno reorganizó el Organismo Ejecutivo, creó el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), con el nombre de Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social2 (Rivera, 1997: 309) y el primer ministro fue el doctor Carlos Federico Mora. La Ley del Organismo Ejecutivo (Decreto Número 93, de abril de 1945), incluye entre las funciones del MSPAS la organización de campañas de higienización orientadas a prevenir 2

Denominación oficial de los ministerios hasta la Constitución de 1945, aunque también se usaba ministerio.

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y combatir las enfermedades, conservar la salud y, como un resabio del racismo liberal decimonónico, “mejorar la raza” (artículo 22). Un hito importante es la fundación, el 14 de diciembre de 1949, del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), que es la segunda institución regional centroamericana más antigua, después del Consejo Superior Universitario Centroamericano (CSUCA) de 1948. El Código de Sanidad de 1936 (Decreto Número 1877), que sustituyó al de 1932 y estuvo vigente hasta 1979, cuando se emite el primer Código de Salud (Decreto Número 45-79), contemplaba acciones en materia de lo que ahora se conoce como salud preventiva: higiene, medidas profilácticas para prevenir las enfermedades transmisibles, ingeniería sanitaria (saneamiento ambiental), control sanitario de alimentos y bebidas, entre otras. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la atención primaria de la salud como “la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país”,3 y la promueve desde la década de los 70, adoptándola como fundamento para lograr la meta “Salud para todos en el año 2000” (Feo y Tobar, 2013: 20). Como ya se señaló, la primera acción de salud que considera el artículo 94 de la CPR es la prevención y el vigente Código de Salud (Decreto Número 90-97), dedica la mayor parte de su contenido a las acciones de promoción y prevención. A partir de mediados del siglo pasado se plantearon varias propuestas para la atención del primer nivel. Bejamín Son Turnil, destacado dirigente social que participó en la fundación de la prestigiosa Asociación de Cooperación para el Desarrollo Rural de Occidente (CDRO), sistematizó una propuesta

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http://www.who.int/topics/primary_health_care/es/

de servicios comunales de salud, partiendo de las unidades de salud implementadas en Santa Cruz del Quiché entre 1972 y 1973 que, entre otras actividades, realizaron campañas masivas de vacunación. Las unidades de Quiché tuvieron como referencia las experiencias – pioneras en Guatemala- en la formación y trabajo de promotores de salud, que en 1962 iniciaron la misión católica Maryknoll en Jacaltenango (Huehuetenango) y la Clínica Behrhorst, del médico y misionero evangélico Carroll Behrhorst en la ciudad de Chimaltenango (Son, 1980: 41 y 42). Como reconocimiento a la ilustre trayectoria salubrista de uno de los fundadores de ASIES, el doctor Carlos Gehlert Mata, quien fuera catedrático de Medicina Preventiva y Social de la Universidad de San Carlos de Guatemala y ministro de Salud Pública y Asistencia Social de 1987 a 1990, entre otros cargos, se hace referencia a su estudio Vida, enfermedad y muerte en Guatemala, publicado en 1980, como otro importante aporte que propone un programa de salud basado en la prevención. Gehlert Mata (1980: 48) plantea que a partir de los centros de salud que se establecerían en cada distrito (cabecera municipal) el énfasis debe darse en la prevención más que en la curación, y que en las aldeas y caseríos (totalmente desprotegidos en esa época) debían funcionar las unidades básicas de salud, a cargo de un técnico en salud rural (TSR), un promotor en salud general y un promotor en salud bucal, escogidos por la comunidad organizada. El principal cometido del TSR sería “detectar precozmente el aparecimiento de cualquier circunstancia que altere el equilibrio que normalmente favorece el estado de salud”, y tendría capacidad para ofrecer las primeras medidas básicas de salud.

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4. El Programa de Extensión de Cobertura La respuesta a las necesidades de atención primaria de salud de la población excluida (estimada en 1996 en el 46 % del total de población del país) fue la creación en 1997, del Programa de Extensión de Cobertura (PEC). El MSPAS diseñó un conjunto de cuatro servicios básicos de salud: atención de la mujer; atención de la niñez; atención a la demanda por morbilidad y urgencias; y promoción y educación en salud. La implementación del PEC se hizo mediante contratos con organizaciones no gubernamentales (ONG), que debían atender un promedio de 10,000 personas en cada una de las jurisdicciones definidas, agrupadas en sectores de 30 familias y atendidas por un médico o enfermera ambulatorio, facilitadores, educadoras en salud y nutrición, facilitadores comunitarios y vigilantes de salud (USAID-Calidad en Salud, 2008: 1 y 2). Entre 1990 y 2010 la cobertura pasó de 2.9 millones a 4.5 millones de personas, pero diversos estudios señalaron que el “paquete mínimo” del PEC se limitaba a intervenciones, también mínimas, para mujeres en edad fértil y niños menores de cinco años, rurales y en pobreza extrema de los municipios seleccionados (Verdugo et al., 2008: 5 y 6). En 2013 el PEC cubría 198 municipios (Prensa Libre, 11/10/13). Los servicios del PEC eran provistos por un médico o enfermera ambulatorio que hacía una visita mensual a cada comunidad. El equipo de atención de cada jurisdicción estaba integrado por un trabajador contratado por cada nueve personas voluntarias. En 2006 el MSPAS tenía contratadas 85 ONG, que prestaban servicios en 26 áreas de salud (20 departamentos) y cubrían 8,596 lugares poblados de los 27,356 existentes, utilizando solamente el 10 % del presupuesto asignado al ministerio. Fue

calificado como “un orgullo para los guatemaltecos y un ejemplo a seguir, debido a que es un modelo probado en otros países” (USAID-Calidad en Salud, 2008: 2) Un estudio sobre el sistema de salud afirma que la cifra de 4.5 millones se refiere a la población total de las jurisdicciones bajo convenio y no a la cobertura real, que se limitaba a los niños menores de cinco años y a las mujeres en edad reproductiva, pero no daba una atención integral en salud. Sin embargo, reconoce que atendió con bastante eficacia el programa de inmunizaciones. Concluye que el PEC era insuficiente, que la prestación de servicios a través de ONG no mostraba ninguna superioridad frente a los provistos por entidades públicas y que de ser un programa transitorio se le asumió como sustituto del primer nivel de atención o un modelo de atención per se (Menkos, 2011: 74 a 76). En 2013 el gobierno se retrasó en los pagos a las ONG ejecutoras. En octubre, representantes de las ONG declararon que solamente les había trasladado recursos equivalentes a la mitad del presupuesto asignado para ese año (Prensa Libre, 11/10/13). En julio de 2014 el MSPAS canceló 220 contratos a 18 ONG, que en 1,200 centros de convergencia atendían alrededor de 2.6 millones de personas. El presidente Otto Pérez lo justificó, afirmando que las ONG no prestaban servicios a las comunidades más lejanas, que los recursos del programa (Q275 millones) se utilizarían para comprar medicamentos, y que los médicos cubanos sustituirían el trabajo de las ONG.4

http://republica.gt/2014/07/29/reduccion-de-saludprimaria-impactara-hambre-cero_bd0169/

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5. El Modelo Incluyente de Salud La implantación del PEC motivó la constitución, en 1998, de la Instancia Nacional de Salud (INS) 5 que condujo un proceso de debate sobre la reforma de la salud (Ajú y Oliva, s.f: 12). Entre 2000 y 2002 la INS impulsó un diagnóstico del sistema que identificó las debilidades del PEC y sirvió de base para que Medicus Mundi Navarra (MMN) e integrantes de la INS desarrollaran una propuesta de primer nivel de atención en salud, que denominaron Modelo Incluyente de Salud (MIS). En 2008 con el apoyo de MMN se establece el Instituto de Salud Incluyente (ISIS), que asume el liderazgo de la implementación del MIS, para validarlo mediante una experiencia piloto (Feo y Tobar, 2013: 15). En marzo de 2004, con el soporte de la Unión Europea el consorcio integrado por MMN y la Catholic Organisation for Relief and Development Aid (CORDAID) inició experiencias piloto en Guineales y Xejuyup, Santa Catarina Ixtahuacán (Sololá) y San Juan Ostuncalco (Quetzaltenango), que duraron cinco años. En 2008 comenzó una segunda fase, buscando que el MSPAS adoptara el modelo y lo replicara en otros ámbitos territoriales (Ajú y Oliva, s.f:14 y 16). En 2009 se realiza un proceso de cabildeo ante el nuevo gobierno, con presentaciones ante el MSPAS y la Comisión Interinstitucional de Cohesión Social. A finales de 2010 el MSPAS asignó fondos a los proyectos piloto y los extendió a los distritos de 5

Integrada entre otras por la Asociación de Servicios Comunitarios de Salud (ASECSA), pastorales de salud, la Coordinadora Nacional de Organizaciones Campesinas (CNOC), la Fundación de Desarrollo Comunitario (FUNDESCO), Fundación Ecuménica Esperanza y Fraternidad (ESFRA), Asociación para la Promoción y el Desarrollo de la Comunidad (CEIBA), incluyendo algunas ONG ejecutoras del PEC, como Cooperativa del Recuerdo, Asociación IDEI y Pies de Occidente.

Cuilco (Huehuetenango), Cubulco (Baja Verapaz) y La Unión (Zacapa). En 2011, mediante acuerdo ministerial, fue legalizado el Modelo de Atención Integral de Salud, cuyo primer nivel se fundamentaba en el MIS. Se estanca a partir de 2012, pues el nuevo gobierno prioriza la continuación del PEC. Expertos del nivel central del MSPAS valoraban la experiencia del MIS, pero señalaban que “ha sido identificado con programas del gobierno anterior y que por ello hay mucho celo en relación a su extensión” (Feo y Tobar, 2013: 16). La comparación entre el costo de funcionamiento del MIS – experiencia de Guineales – y del PEC reveló que el costo anual de una unidad del MIS ascendía a Q1,205,147 y del PEC a Q1,324,461, pero el gasto en medicamentos del MIS era de Q336,847, en tanto que el PEC solamente destinaba Q133,817 y la ejecutora percibía un overhead de Q115,307 (Feo y Tobar, 2013: 34). Las bases del MIS son las siguientes: • La estrategia de articulación institucionalcomunitaria en el primer nivel de atención, a partir de la cual se estructuran los siguientes elementos: ordenamiento u organización territorial y asignación equitativa de recursos; identificación y caracterización de los territorios en los que se va a trabajar; y delimitación de tres a seis sectores en cada territorio. • Formación de equipos de trabajo: luego de caracterizar el territorio se asignan los equipos operativos de trabajo y los equipos de apoyo. • Programas operativos: se integran tres programas (individual, familiar y comunitario), con las acciones necesarias para alcanzar los resultados esperados. Su organización

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comprende subprogramas, definidos a partir del enfoque de ciclo o curso de la vida, asegurando la atención integral a la población: infantil, a preescolares y escolares, a adolescentes, a mujeres y hombres, así como adultos mayores (ASIES, 2017: 120). Mediante Acuerdo Ministerial del MSPAS Número 261-2016, nuevamente se oficializó el MIS (en 2011, como se indicó anteriormente), estableciendo que es el modelo de atención en salud del ministerio, con la finalidad de “contribuir al acceso universal de la población, a una atención integral e incluyente de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud” (artículo 1).

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Pese a que el gobierno, en el informe de su primer año, incluye entre los logros la adopción del MIS como modelo de atención primaria y se reporta la organización de 3,432 territorios, divididos en 6,963 sectores y 20,733 comunidades (Segeplán, 2016: 47), dos meses después de la renuncia de la ministra de Salud Pública, Lucrecia Hernández, su sustituto, Carlos Soto, informó que el MIS ya no continuaría, “por ser muy caro y porque no funcionaba”, pues de los programas previstos solamente se realizó el mapeo de necesidad de puestos de salud; y que su propósito es trabajar en los tres niveles, no solamente el primer nivel de atención, pues no se puede “dejar de pensar en los hospitales” (Prensa Libre, 23/10/17).

Conclusiones • Para alcanzar la seguridad alimentaria y nutricional de la población es fundamental trabajar en forma simultánea y coordinada en sus cuatro pilares, pero el final del proceso – el aprovechamiento biológico de los alimentos tiene una importancia particular, pues permite culminar satisfactoriamente las restantes dimensiones de la SAN. • Para que el aprovechamiento de los alimentos sea una realidad es indispensable el eficaz y eficiente funcionamiento, con cobertura universal, del primer nivel de atención de salud, que pone el énfasis en las acciones de prevención, para evitar los riesgos de la desnutrición, la enfermedad y la muerte. • La somera revisión de los antecedentes institucionales de la salud pública permite señalar que la relevancia de la prevención

estuvo presente desde siempre. Pero como sucede en muchos ámbitos de la vida nacional, el reconocimiento de la importancia de un tema se queda en lo puramente declarativo, que no es acompañado de acciones concretas y de la asignación de los correspondientes recursos. • A pesar de la evidencia de experiencias exitosas – como la descrita por Son Turnil – y de propuestas pertinentes – como la desarrollada por Gehlert Mata - a partir de 1997 y durante 17 años, los sucesivos gobiernos optaron por el PEC, que incurrió en una extrema focalización, constituyendo un mero paliativo que impedía cumplir con los mandatos legales y compromisos plasmados en políticas públicas- incluyendo los Acuerdos de Paz – relativos a garantizar a toda la población el acceso a servicios integrales de salud.

• LaASOCIACIÓN adopciónDE del Modelo Incluyente de Salud INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS SOCIALES 12 (MIS) por el MSPAS y su ampliación a partir de las experiencias piloto implementadas durante 12 años, ofreció la oportunidad de contar con un efectivo y probado sistema de atención primaria, con posibilidades de alcanzar a toda la población, particularmente a la más vulnerable, por lo que resulta desalentadora e irresponsable la decisión anunciada por el titular de la cartera de Salud, de suspender el proceso de implantación del MIS, aparte que incumple deberes, al mantenerse vigente a la fecha de revisión (14/11/2017), el acuerdo ministerial que lo oficializó.

• Si bien es cierto que el MSPAS no puede desatender los otros niveles, particularmente el tercer nivel (hospitalario) por las enormes carencias que enfrenta y alta demanda de la población, debe impulsar, fortalecer y dotar de recursos adecuados al primer nivel, pues de su buen desempeño depende el descongestionamiento de los otros niveles y, fundamentalmente, el goce del derecho a la salud.

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