LIVERPOOL FC AMERICA Formulario de Informacion del Jugador 2015-2016 Nombre de Jugador: __________________________________________ Fecha de Nacimiento (mes/dia/ano): __________________ Direccion Postal: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad: ____________________________________ Estado: ___________________ Codigo Postal: ___________________________ Telefono de Casa: ______________________________________________________ Correo Electronico Primario: _____________________________________________ Correo Electronico Secundario: ___________________________________________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre de Madre: _____________________________________________________ Telefono Cellular:________________________ Empleador: ___________________________________________________________ Titulo:_________________________________ Correo Electronico: _____________________________________________________ Telefono de Trabajo: ____________________________________________________ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nombre de Padre:______________________________________________________ Telefono Cellular:________________________ Empleador: ______________________________________________________ Titulo:_________________________________ Correo Electronico: _____________________________________________________ Telefono de Trabajo: ____________________________________________________ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................... INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre de Contacto:_________________________________ Telefono de Contacto:_________________________________ Nombre del Medico:__________________________________ Compania de Seguro:_________________________________

Relacion:_______________________________________________ Correo Electronico:_______________________________________ Telefono:_______________________________________________ Numero de Poliza:_______________________________________

IMPORTANTE – DEBE LEER PERMISO PARA JUGAR: Yo, el padre/tutor de el registrante, un menor, estoy de acuerdo que yo y el registrante cumplire con las reglas del USYSA/US CLUB, sus organizaciones afiliadas (Liverpool FC America). Reconociendo la posibilidad de lesiones fisicas asociadas con el futbol y en vista de USYSA/US CLUB aceptando al registrado para su programa de futbol y actividades, Yo libero, eximir de responsabilidad y/o de otra manera indemnizar al USYSA/US CLUB sus organizaciones afiliadas (Liverpool FC America) y sus miembros, oficiales, entrenadores, arbitros, patrocinadores, empleados, y designados agentes, incluyendo propietarios de los campos y instalaciones usadas para actividades, por danos civiles, ambos real y punitive, para que yo o el jugador nombrado arriba de otra manera podrian ser elegibles. Nosotros estamos de acuerdo a jugar exclusivamente por el ano futbolistico del 2015-2016 con Liverpool FC America. POLITICA DE PAGO/REEMBOSLO: Como padre o tutor legal del jugador nombrado arriba, yo estoy de acuerdo de que soy responsable del pago de la cuota de inscripcion. Nosotros estamos de acuerdo en cumplir con las necesidades financieras del equipo de nuestro jugador y Liverpool FC America. Nos damos cuenta de que los honorarios; hasta e incluyendo, pero no limitado a, registracion y costo de uniforme; no son reembolsables. Estamos de acuerdo a jugar por el ano futbolistico del 2015-2016 con Liverpool FC America y cumplire con todo USYA/US CLUB y reglas gobernantes del cuerpo de asociasion y directrices establecidas por Liverpool FC America. Emos leido y entendido la forma de Obligacion Financiera para los estandares de pago, requisitos y expectativas y estoy de acuerdo con las condiciones de pago requeridos.

Nombre Impreso del Jugador __________________________________________________________________ Nombre Impreso de Padre / Tutor Legal _________________________________________________________ Firma de Padre / Tutor Legal _______________________________________ Fecha _____________________