REPAROS ANATÓMICOS DE SUPERFICIE CADERA Como la articulación de la cadera se encuentra en la profundidad y está recubierta de manera densa por músculos, no es posible palpar sus componentes. Se puede determinar la posición aproximada del centro articular de una persona viva en relación con la superficie anterior: el centro de la articulación se halla en un plano horizontal que atraviesa la parte superior de los trocánteres mayores, el cual es posible palpar. Este plano pasa 1 cm por debajo del tercio medio del ligamento inguinal. Debemos recordar que el hueso coxal resulta de la unión del ilion, pubis e isquion. Cada uno ofrece un extremo para la palpación: el ilion, la cresta ilíaca con sus espinas. El pubis, su cuerpo y el reborde de sus ramas. El isquion, su tuberosidad. El fémur, su trocánter mayor. Comencemos palpando cresta ilíaca con sus espinas superiores: La cresta ilíaca es subcutánea. En condiciones normales están a nivel entre sí. E.I.A.S: colóquese frente al paciente. En las personas delgadas estas prominencias óseas son subcutáneas, pero en los individuos obesos están cubiertas por tejido adiposo y quizás sea más difícil encontrarlas. Se ubican en el extremo anterior de la cresta ilíaca. La localización de las E.I.A.S es de gran valor para la medición de los miembros inferiores. E.I.P.S: deslizando nuestros dedos por la cresta ilíaca hacia atrás y al terminar este recorrido, caemos al final en una depresión u hoyuelo (justamente por encima de las regiones glúteas), la prominencia anterior a esa depresión es la E.I.P.S, punto posterior de la cresta. Estas espinas son subcutáneas y se palpan con facilidad. El sujeto puede colocarse en decúbito lateral, con la cadera que está por encima en flexión. Trocánter Mayor: mientras sus pulgares están aún colocados sobre las E.I.A.S mueva los otros cuatro dedos hacia abajo, se lo ubica a 10-12cm por de abajo de la parte media de la cresta ilíaca. El borde posterior del trocánter mayor es relativamente descubierto, y como tal, se palpa con facilidad. Las porciones anterior y lateral están cubiertas por el TFL y el Glúteo Medio y son menos accesibles a la palpación. Conviene realizar la palpación mientras se efectúan rotaciones de cadera. Tuberosidad Isquiática: está localizada en la parte media de la región glútea, a nivel aproximado del pliegue glúteo. Es difícil de palpar si la cadera se halla en extensión, puesto que está cubierta por el glúteo mayor y cojines de grasa. Sin embargo, si la cadera se encuentra en flexión, el glúteo Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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mayor se mueve hacia arriba y la tuberosidad se hace fácilmente palpable. Se encuentra en el mismo plano horizontal que el trocánter mayor. Pubis: su palpación no tiene dificultades. Articulación Sacroilíaca: no es palpable a causa de lo saliente del ilion y de los ligamentos de sostén. El centro de la articulación, a nivel de S2 es cruzado por una línea imaginaria trazada entre las E.I.P.S. Otra línea trazada por la parte alta de las crestas ilíacas cruza la C.V entre las espinosas de L4 y L5.  Palpación de tejidos blandos. - Triángulo de Scarpa: paciente en decúbito supino con cadera del lado a explorar en flexión, abducción y rotación externa, rodilla en flexión en descanso sobre la rodilla opuesta. +Arcada crural, ligamento inguinal: localizado entre E.I.A.S y tubérculo púbico (ubicado un poco por fuera de la sínfisis púbica). +Arteria Femoral: bajo el ligamento inguinal, aproximadamente a nivel de su punto medio se palpa el latido de la misma. - Músculo Sartorio: forma el borde lateral del triángulo. Es palpable en su origen (ligeramente por debajo de la E.I.A.S). Es aquí donde resulta fácil apreciar su forma de banda, sobre todo cuando la pierna se eleva unos 15cm del suelo en posición supina con la rodilla ligeramente flexionada. Actividad funcional: sentarse con las piernas cruzadas o en posición de sastre (posición que adoptaban para coser) es una actividad funcional, si bien el músculo sartorio ayuda a generar cualquier movimiento que implique la flexión de la rodilla y la cadera juntas, combinado con la rotación lateral del muslo. - Pectíneo: no es posible palparlo por su situación profunda. Actividad funcional: este músculo es flexor y aductor de la art. de la cadera en posición erguida, y para algunos autores, rotador medial. También es un extensor y rotador lateral en flexión completa, si bien sigue realizando un movimiento de aducción. Como en el caso de muchos otros músculos del cuerpo, el músculo pectíneo puede realizar acciones distintas según su posición inicial y la posición relativa de su origen e inserción. - Primer Aductor (aductor corto o menor): es palpable cuando los miembros inferiores se encuentran en abducción. Forma así una saliente muy perceptible que se extiende desde la región de la sínfisis hacia la porción media del muslo. También cuando se aduce la pierna contra una resistencia. Es particularmente prominente la porción proximal del músculo, con consistencia de cordón. - Aductor Mayor: es un músculo profundo y, por tanto, difícil de palpar, aunque si se hace presión con los dedos justo encima del cóndilo medial del fémur, es posible identificar el tubérculo del aductor.

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Este músculo es aductor de cadera, aunque la porción posterior ayudará al movimiento de extensión de la misma. Algunos investigadores creen que este músculo, junto con el aductor largo o medio, rota internamente la art. de la cadera, si bien en el pasado se pensaba que también actuaban de rotadores externos. Que el músculo actúe de rotador medial o lateral depende de la posición del muslo y de la línea de acción del músculo respecto al eje mecánico del fémur. Todos los aductores son importantes para impedir el desequilibrio lateral durante la fase de sustentación del peso del cuerpo al caminar. Actividad funcional de los aductores: aunque está bastante claro que estos músculos son aductores del muslo, parecen trabajar con más fuerza cuando la articulación de la cadera se halla en posición neutra, es decir, en la posición anatómica. No cabe duda de que trabajan con fuerza y sinérgicamente cuando la rodilla y la cadera se flexionan y extienden al mismo tiempo que aguantan el peso del cuerpo. Trabajan al caminar porque aducen la pierna que está sobre el suelo, con lo cual hacen que incida la línea de gravedad sobre el pie sustentante. También contribuyen a mantener el delicado equilibrio de la pelvis sobre la art. de la cadera. Los músculos aductores, en grupo, intervienen en gran medida cuando se sostiene un objeto entre las rodillas en posición sedente, por ej., al sentarse sobre un caballo, en especial cuando se está moviendo. - Psoas Ilíaco: no es palpable, puesto que se encuentra en ubicación profunda con respecto a otros músculos y fascias. Actividad funcional: la acción y actividad funcional del psoas se incluyen con las del músculo ilíaco por lo que a la flexión de la cadera se refiere, si bien el músculo psoas mayor actúa con independencia sobre la región lumbar de la columna cuando su extremo inferior está fijo. Al levantarse desde una posición en decúbito, el músculo de ambos lados ayuda a erguir el peso considerable del tronco, y éste es un momento en que los músculos abdominales están trabajando con fuerza para flexionar el tronco. De hecho, es muy importante que los abdominales entren en acción pronto, porque impiden que la columna lumbar se mueva hacia delante antes de que el tronco empiece a alzarse. Erguir primero la cabeza impide que se produzca este movimiento involuntario y potencialmente peligroso. - Glúteo Medio: se palpa con más facilidad con el paciente en decúbito lateral y la pierna libre en unos cuantos grados de abducción. Esta posición hace que el músculo sobresalga con claridad. Palpe el origen justamente por debajo de la parte media de la cresta ilíaca. El vientre muscular es palpable hasta su inserción en el trocánter mayor. Otra manera de realizar la palpación consiste en mantenerse de pie alternativamente sobre una y otra pierna. Se colocan los dedos en ambos lados y se camina lentamente. Se notará que los músculos entran en acción con alternancia. Actividad funcional: el músculo glúteo medio desempeña un papel vital al caminar, correr y cuando se lleva peso sobre una extremidad. Cuando la extremidad opuesta deja de tocar el suelo, la pelvis de ese lado tiende a caer por la pérdida de apoyo desde abajo. El músculo glúteo medio de la otra pierna trabaja para mantener, o incluso para elevar un poco, el lado opuesto de la pelvis, lo cual permite a la extremidad que no toca el suelo impulsarse hacia delante y dar el siguiente paso. Al caminar o al correr, este músculo no solo es importante porque sostiene, sino también porque ayuda a otros músculos como el glúteo menor y el TFL a producir la rotación de la art. coxofemoral. En esta ocasión, con el fémur como punto más fijo, su papel es el de controlar la rotación de la pelvis en el mismo lado. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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- Glúteo Mayor: es más palpable cuando el paciente está en decúbito prono, con las regiones glúteas contraídas o con cadera en extensión. Actividad funcional: al ser un poderoso extensor del muslo, sobre todo cuando la cadena está flexionada, este músculo es adecuado para cumplir su papel con movimientos tan poderosos como subirse a un taburete, escalar y correr, sin embargo, no se usa mucho como extensor al caminar normalmente. Junto con los músculos isquiotibiales participa en la elevación del tronco desde una posición flexionada, como al ponerse de pie erguido estando flexionado hacia delante. También poseen el control principal para flexionar el cuerpo hacia delante, ya que este movimiento se produce sobre todo en la art. de la cadera. El glúteo mayor desempeña un papel importante para equilibrar la pelvis sobre las cabezas femorales y ayuda a mantener la postura erguida. Su capacidad para favorecer la rotación externa del fémur estando de pie ayuda a elevar el arco longitudinal interno del pie. El papel del glúteo mayor estando una persona sedente no debe pasarse por alto. Aunque las tuberosidades isquiáticas soportan la mayor parte del peso del tronco en esta posición, la presión se alivia de forma regular en estos puntos óseos mediante una contracción estática y a veces dinámica del músculo que eleva las tuberosidades del isquion sobre las superficies de sustentación. Entonces el músculo se relaja y el peso desciende. A veces el peso se desplaza de lado a lado con el uso alternante del glúteo mayor de cada lado. - Glúteo Menor: Buscar la EIAS. Dejar que los pulpejos de los dedos se deslicen hacia abajo y atrás en dirección al trocánter mayor del fémur. A dos dedos de distancia se estará sobre el bulto del músculo. Ahora se hace girar medialmente la pierna y se notará que el vientre del músculo se contrae con fuerza. Se hace lo mismo en el otro lado, se procede a caminar, se sentirá que el músculo se contrae en alternancia cada vez que una pierna soporte el peso del cuerpo. Actividad funcional: este músculo parece desempeñar un papel importante en la sustentación y control de los movimientos de la pelvis. Es un músculo potente y bien desarrollado que usa su fuerza al máximo al caminar y correr cuando la otra pierna no está en contacto con el suelo. Cuando la pierna se mueve hacia delante, la pelvis de ese mismo lado también se balancea hacia delante. De esta manera se emplea la cadera de la pierna que soporta el peso del cuerpo como fulcro del movimiento, tanto aguantando la pelvis como balanceándola hacia delante en el lado opuesto. - Piramidal: su palpación no es fácil porque el músculo está situado en lo profundo de la nalga, y una gran parte del mismo se encuentra en la pelvis. En posición anatómica es rotador externo del muslo. Sin embargo, en posición sedente, interviene en el importante movimiento de abducción estando bien situado para dicha acción. Es un músculo importante por mantener la cabeza del fémur en el acetábulo. Actividad funcional: hay que recordar que muchas veces sólo tenemos en cuenta la acción de un músculo en la posición anatómica. En posición sedente, la tracción de los músculos cambia y el movimiento generado tal vez tenga poca o ninguna relación con la acción previa. El músculo

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piramidal interviene de forma particular en las siguientes actividades: a) abducción en posición sedente, por ej., pasar de una silla a otra sin levantarse. b) sacar las piernas de un coche para levantarse. c) estabilizar la pelvis cuando gira el tronco. d) controlar el equilibrio de la pelvis cuando se permanece de pie dentro de un autobús en movimiento. - Obturador Interno: en la posición anatómica, este músculo es rotador lateral del muslo que mueve el trocánter mayor hacia atrás por medio de la art. de la cadera, que usa de fulcro. Sin embargo, cuando la cadera se flexiona en ángulo recto, mueve el extremo superior del fémur medialmente y, por lo tanto, el extremo inferior se mueve lateralmente como en abducción. Actividad funcional: igual que en el caso del músculo piramidal. Además controla la estabilidad del tronco cuando la persona sentada se mece de lado a lado. Por las mismas razones, dar vueltas en el suelo, sentado o a gatas requiere un considerable esfuerzo de este músculo. - Géminos Superior e Inferior: ayudan al obturador interno en su acción. Como este músculo gira en torno a la escotadura ciática menor, pierde parte de su potencia; esto, por supuesto, se compensa con la tracción ejercida por los géminos. - Cuadrado Crural: en la posición anatómica, es un rotador externo de la art. de la cadera; con ésta flexionada, actúa como abductor de la misma. - Obturador Externo: se halla situado a nivel profundo, por debajo del espeso músculo glúteo mayor, y es casi imposible distinguir la contracción de este de la del tejido muscular que lo recubre, sobre todo porque el músculo glúteo mayor suele contraerse al mismo tiempo. Tiene la misma acción que el músculo anterior. Actividad funcional: los músculos piramidal, géminos, obturadores interno y externo y el cuadrado crural recuerdan los peldaños de una escalera y por consiguiente, se suele aludir a ellos como la escalera de músculos. Las actividades funcionales de estos músculos deben considerarse en conjunto. En posición anatómica desempeñan un papel importante en el control de la pelvis, sobre todo cuando sólo un pie está tocando el suelo, como al andar. Son responsables, junto con el glúteo mayor y la porción posterior del glúteo medio, del movimiento de rotación lateral de la pierna en la fase de balanceo hacia delante. En posición sedente, andando a cuatro patas o al girar sobre uno mismo estando tumbado, desempeñan un papel completamente diferente, pues producen la abducción de la cadera y controlan así los movimientos de la pelvis sobre el muslo flexionado. - Tendones de la Corva (isquiotibiales): Bíceps crural, Semitendinoso y Semimembranoso. Forman una masa grande de músculo que se puede palpar en la cara posterior del muslo e intervienen en la extensión de la cadera, la flexión de la rodilla y la rotación de la rodilla flexionada.

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Son palpables desde su origen hasta su inserción. Para palpar sus orígenes comunes en isquion, colocar al paciente en decúbito lateral y que lleve la rodilla hacia el tórax. Actividad funcional: los tres músculos cruzan la cara posterior de las articulaciones de la cadera y la rodilla. No cabe duda que la flexión de la rodilla y su efecto estabilizador es una función muy importante de estos músculos, aunque para tal acción sería suficiente un músculo más pequeño. La extensión de la articulación de la cadera cuando es el muslo quien se mueve también requeriría la acción de un grupo de músculos más pequeños, sobre todo si recordamos que el músculo glúteo mayor está bastante mejor situado para desempeñar esta tarea. Por otra parte, la elevación del tronco desde una posición flexionada requiere mucha más potencia, ya que los músculos trabajan con la palanca del brazo que es muy corta: el isquion y su rama. El peso del tronco que actúa sobre el otro lado de la articulación de la cadera es considerable. El modo de acción de este grupo de músculos puede ser la razón de que se lesionen con tanta frecuencia durante la práctica de actividades deportivas. La causa más corriente de lesión deportiva parece ser las carreras en el atletismo, muy frecuentes durante los primeros 10-20m. Suele achacarse a una preparación inadecuada y a un mal calentamiento, lo cual es verdad hasta cierto punto, pero hay que recordar que durante esta fase de la carrera los isquiotibiales se contraen con fuerza y actúan sobre dos articulaciones. Al comienzo de la carrera, el deportista está echado hacia delante a fin de favorecer el movimiento en lo posible. Los tacos de salida sirven para aumentar el grado de inclinación delante y, por tanto, los isquiotibiales están trabajando al máximo, tanto para mantener el tronco elevado en una posición erguida como para mantener el tronco en una posición que evite que el cuerpo se derrumbe hacia delante en esta posición. Al mismo tiempo, las extremidades inferiores se extienden hacia delante para cubrir tanto terreno como sea posible, pero con la rodilla flexionada para impedir que los pies toquen el suelo. Los músculos isquiotibiales tienen que estar bajo una tensión inmensa en esta posición y no es sorprendente que el músculo pueda lesionarse. Los isquiotibiales desempeñan un papel importante en el mantenimiento del equilibrio de la pelvis estando de pie, sobre todo cuando la parte superior del tronco se aleja del eje vertical. Al trabajar junto con los músculos abdominales en sentido posteroinferior, consiguen alterar la inclinación anteroposterior de la pelvis, lo cual afectará la lordosis lumbar. Finalmente, los isquiotibiales intervienen en la desaceleración del movimiento hacia delante de la tibia cuando la pierna que no toca el suelo se extiende al caminar, de forma que impide que la rodilla se lesione en extensión. - Nervio Ciático: es el nervio más grande del cuerpo, corre en sentido vertical por la línea media de la parte posterior del muslo, emite ramas hacia los tendones de la corva y, a continuación, se divide en dos ramas terminales, los nervios CPI y CPE. Sale de la pelvis por el orificio ciático mayor cubierto por el músculo piramidal de la pelvis. Está localizado a mitad de distancia entre trocánter mayor y tuberosidad isquiática. Cuando la cadera se encuentra en extensión el nervio ciático está cubierto por el músculo glúteo mayor, pero cuando se encuentra en flexión, éste queda descubierto. Si se hace presión con firmeza en la depresión de tejidos blandos que se encuentran en el punto medio, se estará en condiciones de percibir al nervio ciático por debajo del tejido grasoso. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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 Prueba de Trendelenburg. Este procedimiento tiene por objeto valorar la potencia del glúteo medio. Colóquese detrás del paciente y observe los hoyuelos que están por encima de las E.I.P.S y los pliegues subglúteos. En condiciones normales, cuando el paciente carga sobre ambas piernas, estos hoyuelos y pliegues se hallan a nivel. A continuación pida al paciente que se sostenga sobre una pierna. Si se conserva erguido, el músculo glúteo medio del lado que sostiene el cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso, y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene al cuerpo. Esta elevación indica que el músculo del lado apoyado funciona bien: Signo – de Trendelenburg. Sin embargo, si la pelvis del lado que no sostiene al cuerpo desciende, el músculo glúteo medio del lado en el que se apoya será débil o no funcionará.: Signo + de Trendelenburg. Durante la marcha el glúteo medio actúa de manera muy semejante a una varilla estabilizadora, puesto que impide que la cadera no apoyada descienda y se produzca inestabilidad. RODILLA REPAROS ANATÓMICOS DE SUPERFICIE Los contornos óseos de la rodilla son prominentes y se palpan con facilidad. Pedimos al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las rodillas en flexión de 90° (sentándonos en un banco frente a él), momento en que la piel está tensa sobre los huesos y hace más definidas las prominencias esqueléticas. Además, músculos, tendones y ligamentos de la articulación se relajan durante la flexión sin carga de peso, lo que hace más fácil palpar las saliencias óseas y los bordes articulares. Conviene tener a mano un fémur y la propia rodilla. - Región Anterior: Región rotuliana: a la inspección grosera ya distinguimos una prominencia mediana, la rótula, que está fija en el surco troclear durante la flexión, y es móvil sobre el mismo durante la extensión. Sobre la línea media se alinean de arriba abajo: el tendón cuadricipital, la rótula, el tendón rotuliano (poderoso y amplio, aproximadamente de 4cm de largo y 2cm de ancho) y el tubérculo tibial. El tendón cuadricipital se pone de manifiesto para la palpación extendiendo la rodilla. Entre el tendón y el plano óseo está interpuesto el fondo de saco subcuadricipital. Más abajo se palpa la rótula, con su forma triangular, y el tendón rotuliano. Seguimos el tendón en sentido distal hasta el sitio en el que se inserta y palpamos una saliencia ósea muy importante: la tuberosidad anterior de la tibia. Más abajo aún, y siempre sobre la línea media, palpamos la cresta tibial, borde anterior prominente de la diáfisis tibial.

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Siguiendo dos líneas pararrotulianas, paralelas a la anterior, tendremos por arriba la terminación de los vastos que convergen sobre el tendón cuadricipital y rótula. El músculo vasto interno es la parte del cuadriceps que más rápidamente se atrofia en los padecimientos de la rodilla. Por debajo y a los lados del tendón rotuliano, encontramos depresiones. Cuando se presiona sobre ellas en realidad se está palpando una parte de la interlínea articular entre fémur y tibia (la demarcación superficial de la articulación de la rodilla está representada por una línea horizontal que bisecciona este tendón). Por debajo se percibe el reborde superior, afilado, de la meseta tibial. Del lado externo, bajando de la interlínea y del borde anterior del platillo tibial, caemos sobre el tubérculo de Gerdy, que es una gran prominencia ósea. Volviendo a la interlínea articular, ascendemos hasta el cóndilo femoral externo, cubierto en parte por la rótula, tiene menos superficie para la palpación que el cóndilo interno. Si la rodilla está en flexión a más de 90°, sin embargo, se vuelve palpable una parte más amplia de la superficie articular del cóndilo. El epicóndilo se encuentra en posición lateral en relación con el cóndilo. Desde epicóndilo, y moviendo hacia atrás y hacia abajo el pulgar a través de la interlínea articular, encontramos la cabeza del peroné. Esta se encuentra situada al mismo nivel aproximadamente que el tubérculo tibial. Por debajo de la cabeza del peroné alcanzamos a palpar su cuello, que es abrazado por el nervio ciático poplíteo externo. Del lado interno, por dentro del tubérculo tibial anterior, se encuentra la superficie subcutánea de la tibia, por debajo de la ceja de la meseta tibial, ésta área tiene importancia por la inserción de la pata de ganso. Ahora, tomando como punto de referencia la interlínea articular, nos dirigimos hacia arriba, y encontramos el cóndilo femoral interno. La mayor parte del cóndilo es accesible a la palpación si la rodilla se encuentra en flexión de más de 90°. Se constata perfectamente en lo alto la transición entre diáfisis y cóndilo femoral, ello es debido a que el cóndilo es muy saliente a ese nivel, mucho más que el externo, debido en gran parte a que el eje del fémur se “inserta” en valgo sobre la pierna. Hacia la parte interna del cóndilo se puede localizar el tubérculo del tercer aductor (en la porción medial posterior del epicóndilo interno), en el extremo distal de la depresión natural que se encuentra entre el vasto interno y los tendones de la corva. Con la rotación medial de la tibia, el menisco medial sobresale hacia delante, mientras que con la rotación lateral es el menisco lateral el que se palpa pero en menor medida. El movimiento de la tibia bajo el fémur es bastante apreciable.

Por disciplina palpatoria conviene ahora reconocer: a) La línea transversal de la interlínea articular, en leve flexión de rodilla de 160° la punta de la rótula está al mismo nivel de la interlínea, en flexión de 90° está a 2 cm por encima de ella. b) La línea transversal de las tres prominencias óseas: tubérculo anterior de la tibia, tubérculo de Gerdy, cabeza de peroné. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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Región posterior:

Hueco poplíteo o corva. Ninguna parte de la articulación puede identificarse en sentido posterior. Las masas musculares limitan un rombo en cuyo interior pasan los elementos nobles de muslo a pierna. El límite interno de éste rombo está dado por los bordes del semitendinoso y semimembranoso por arriba y adentro; por el del bíceps crural por arriba y afuera (se pueden identificar con la rodilla flexionada contra una resistencia); y los de los gemelos abajo y de ambos lados. Palpación de tejidos blandos. -

Superficie anterior:

Cuadriceps: es el extensor principal de la articulación. El recto femoral cruza por delante la articulación de la cadera y, por tanto, es flexor de la misma. Cada músculo parece tener su papel concreto en la extensión de la rodilla y a menudo se activan en momentos distintos de la amplitud de movimiento; por ej., el músculo vasto medial se activa más en la fase final de la extensión y se cree que opone resistencia a la tendencia de la rótula a moverse en sentido lateral, provocada por la angulación del fémur. Dos de los músculos del grupo del cuadriceps, los vastos, forman protuberancias visibles en los lados interno y externo de la rodilla y se palpan con facilidad. Se vuelven más prominentes durante la contracción isométrica. Nótese que la masa muscular del vasto interno se extiende más allá que la masa muscular del vasto externo. Como los otros músculos del cuadriceps están envueltos en una túnica aponeurótica, es difícil palparlos, valórelos como unidad. Actividad funcional: el músculo cuadriceps interviene en las actividades con movimiento, por ejemplo, al subir escaleras y al hacer sentadillas. El músculo recto femoral realiza su función sobre todo en la fase de balanceo al caminar cuando la extremidad inferior se impulsa hacia delante y la rodilla se extiende. El músculo vasto medial, en la fase final de extensión de la rodilla, ayuda al mecanismo de bloqueo de la articulación cuando el fémur gira en sentido medial. Sorprendentemente, estando de pie se registra muy poca o ninguna acción en el cuadriceps, ya que en esta posición las rodillas están bloqueadas. En estas ocasiones, si las rodillas reciben un golpe por detrás, las piernas se desplomarán hacia delante casi con toda seguridad. Sin embargo, si se permanece de pie dentro de un vehículo en movimiento, el cuadriceps estará activo. Cuando se permanece de pie sobre una sola pierna, todos los músculos en torno a la rodilla trabajan estáticamente para mantener la estabilidad de la articulación. -

Superficie interna:

Músculos Sartorio, Recto Interno, Semitendinoso y Semimembranoso: se encuentran en el lado pósterointerno de la rodilla. Los tendones de estos músculos forman una saliente visible que cruza la articulación antes de insertarse en la porción inferior de la meseta tibial medial. Ayudan a sostener el lado medial de la articulación de la rodilla, que está sometido a tensión considerable durante la marcha a causa del ángulo en valgo entre fémur y tibia. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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Para palpar estos tendones estabilice la extremidad del paciente sujetando la pierna con nuestra propia pierna con firmeza, esto le deja a Ud. libre las manos para realizar la palpación. Además, está Ud. en condiciones de ofrecer resistencia contra la flexión de la rodilla, lo que hace prominente los tendones. Ahueque la palma de la mano y de los dedos alrededor de la rodilla y perciba la consistencia firme de los tendones. De este grupo tendinoso, el más posterior e inferior que se puede palpar es el del semitendinoso. El tendón siguiente, que es el del recto interno, se encuentra un poco por delante y en posición medial en relación al tendón del semitendinoso. El tendón del recto interno se vuelve más prominente si se ofrece resistencia a la rotación interna de la pierna. Los tendones de los músculos semitendinoso y recto interno son redondos y no deben ser confundidos con el tendón más profundo del semimembranoso que se conserva muscular hasta su inserción. La banda amplia y gruesa del músculo situado justamente por encima del tendón del recto interno es el Sartorio. Como no es tan tendinoso como el recto interno y el semitendinoso, el tendón del sartorio es más difícil de palpar. Se palpa con mayor facilidad en su extremo proximal justo por debajo de la EIAS. Es aquí donde resulta fácil apreciar su forma de banda, sobre todo cuando la pierna se eleva unos 15cm del plano en posición supina con la rodilla ligeramente flexionada. La inserción del semimembranoso se encuentra en ubicación profunda en relación con este grupo de tendones de la porción posterior de la tibia; se puede palpar si se clavan los dedos entre los tendones del semitendinoso y recto interno. En el sitio común de inserción de estos músculos se encuentra la bolsa de la pata de ganso. Actividad funcional de los músculos isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps), sartorio y recto interno: 1. Isquiotibiales: se suele pensar que la rotación de la rodilla ejercida por la acción de estos músculos se produce cuando el pie no toca el suelo, si bien esto no es del todo cierto. No cabe duda de que es más fácil describir la rotación que se produce cuando el pie no toca el suelo, pero en la práctica la rotación se produce cuando los pies están firmemente asentados en el suelo. Por ej., considérese la acción de moverse lateralmente de una silla a otra. Los pies están fijos y el peso del cuerpo se carga sobre ellos, aunque la persona permanece en una posición sedente y sólo permite que las nalgas dejen de estar en contacto con el asiento. Entonces se mueve el tronco de lado girando el fémur sobre la superficie superior de la tibia. esto se consigue mediante la acción combinada de los rotadores mediales de una rodilla y los rotadores laterales de la otra. Finalmente, hay que tener en cuenta la acción simultánea de los isquiotibiales sobre las articulaciones de la cadera y la rodilla. Esta situación se da cuando el deportista acelera en una curva. Los isquiotibiales trabajan para que el tronco adopte una posición más erguida, al tiempo que se flexiona la rodilla de la pierna que está en la fase de balanceo para dar la siguiente zancada. Cuando el cuerpo se ve forzado a ceñirse a la curva, los isquiotibiales también tienen que generar una rotación de la rodilla para obtener esta fuerza de giro. Algunos creen que los isquiotibiales actúan de sujeción entre la parte posterior de la pelvis y la tibia, que además ajusta la relación entre los dos huesos. Esto es especialmente importante cuando el cuerpo cambia de postura durante un movimiento activo, ya que intervienen fuerzas adicionales debido a la aceleración de los segmentos del cuerpo. Este concepto explicaría de algún modo porqué los deportistas sufren tantas lesiones en los isquitibiales.

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2. Sartorio: sentarse con las piernas cruzadas o en la posición de sastre es una actividad funcional, si bien el músculo sartorio ayuda a generar cualquier movimiento que implique la flexión de la rodilla y la cadera juntas, combinado con la rotación lateral del muslo, como al encoger las extremidades inferiores al nadar. 3. Recto Interno: como flexor de rodilla, este músculo ayuda a los isquiotibiales a realizar actividades flexoras sencillas, como al comienzo de la fase de balanceo de la pierna al caminar, cuando la rodilla debe flexionarse. También ayuda cuando es necesaria una flexión fuerte, como cuando se impulsa el cuerpo hacia delante sobre el asiento deslizante de un bote de remos. Al montar a caballo, el músculo recto interno se utiliza en todas sus acciones. Cuando el jinete se sujeta con las piernas, el músculo ayuda a los aductores, al tiempo que ayuda a controlar las rodillas flexionadas. Con la rodilla semiflexionada ayudará a realizar la rotación medial de la pierna sobre el muslo. -

Superficie Lateral o Externa:

Tendón del Bíceps Crural: cuando la rodilla está en flexión, este tendón se vuelve prominente en el sitio por el que cruza la articulación de la rodilla antes de insertarse en la cabeza del peroné. Cintilla Iliotibial: está situada más hacia delante, sobre la porción lateral de la rodilla. Es palpable en el punto en el que se inserta en el tubérculo lateral tibial. No es músculo ni tendón, sino más bien una banda larga y gruesa de fascia. Se palpa con más comodidad cuando la rodilla está en extensión y la pierna se eleva, o cuando se hace flexión con la rodilla en contra de resistencia. El borde anterior, inmediatamente lateral en relación con el polo superior de la rótula, es la porción más disponible para la palpación. Nervio Ciático Popliteo Externo: es palpable en el sitio por el que cruza el cuello del peroné. El nervio puede hacerse rodar con mucha suavidad entre la punta del dedo y el cuello del peroné, ligeramente por debajo de la inserción del bíceps. Debe ser palpado con mucho cuidado puesto que la presión excesiva puede lesionarlo (caída del pie). -

Superficie Posterior:

Fosa Poplítea: hay un grupo de elementos importantes que la cruzan: a) nervio tibial posterior (rama del nervio ciático), es el elemento más superficial que cruza la región poplítea. b) vena poplítea: se encuentra directamente por debajo del nervio tibial posterior. c) arteria poplítea: es el elemento más profundo de la región y corre pegado a la cápsula articular. Cuando la rodilla se encuentra en extensión, la fascia que cubra la fosa se pone tensa y los elementos que están por debajo son difíciles de palpar. Sin embargo, fascia y músculos se relajan en flexión y se vuelven accesibles las zonas más profundas de la fosa. Como la arteria poplítea está cubierta por fascia, nervio y vena, puede ser difícil percibir el pulso poplíteo. Músculos Gemelos: las dos cabezas de estos músculos son palpables en su origen en la superficie femoral posterior, justamente por encima de los cóndilos, cuando el individuo hace flexión con la rodilla contra resistencia. Las cabezas de estos músculos no se perciben con tanta claridad como los tendones de la corva, que están justamente por arriba. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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- Rotación Axial Pasiva: prono. - Rotación Axial Activa: prono y supino. - Cajón Anterior y Posterior: - con rodilla flexionada 90°: paciente en decúbito supino. La rodilla que se va a explorar en ángulo recto, pie apoyado sobre la camilla. El examinador bloquea el píe del paciente sentándose encima, para a continuación sujetar con ambas manos la extremidad superior de la pierna. - con rodilla en extensión: una mano sujeta la cara posterior del muslo mientras que la mano anterior, sujetando el extremo superior de la pierna, intenta movilizarla de adelante a atrás y viceversa ( Test de Lachmann – Trilleot). Esta exploración es complicada, puesto que el movimiento es de poca amplitud, y por consiguiente difícil de afirmar. -

Cajón Posterior: Ligamento Cruzado Posterior Interno.

-

Cajón Anterior: Ligamento Cruzado Anterior Externo. TOBILLO, PIE Y BÓVEDA PLANTAR REPAROS ANATOMICOS DE SUPRFICIE.

Posición del paciente: sentado en el borde de la camilla con las piernas colgando libres. Explorador sentado frente a él. Estabilice el pie y la parte inferior de la pierna con una mano sujetando al primero por el calcáneo. En esta posición es más fácil manipular el pie hacia diversas posturas para hacer la palpación. Como los huesos del pie en su mayor parte son subcútaneos, sus prominencias constituyen los puntos de referencia más prácticos. Tobillo. Es práctico considerar cuatro sectores: 1) El sector medio anterior. 2) El sector interno: maléolo tibial con sus tres goteras. 3) El sector externo: maléolo peroneo con sus tres goteras. 4) El sector medio posterior. 1) En el sector medio anterior se palpa el latido de la arteria pedía, que pasa exactamente en esta ubicación media. Para ser palpada debe recordarse que su trayecto sigue una línea que va desde la línea media anterior del tobillo al extremo posterior del primer espacio interóseo. La interlínea articular está disimulada por delante por el plano tendinoso saliente.

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El tendón del tibial anterior es el más prominente y el más medial de la región. Pida al paciente que haga dorsiflexión e inversión del pie, pálpelo en sentido distal hasta su inserción en la superficie interna de la base del primer metatarsiano y la primera cuña y en sentido proximal hasta llegar al vientre muscular en la superficie lateral de la diáfisis tibial. Tendón del extensor del dedo gordo: es inmediatamente externo con respecto al anterior y se vuelve más prominente cuando se extiende de manera activa el dedo gordo. Pálpelo a lo largo del dorso del pie hasta su inserción en la base de la falange distal del dedo. Tendón del extensor común de los dedos: es externo respecto al anterior, pálpelo primero por el sitio por el que cruza la articulación del tobillo. En posición distal el tendón se divide en cuatro partes (F 1 de los cuatro últimos dedos). Los tendones se hacen prominentes a la palpación cuando se extienden los dedos del pie.

2) En el sector interno reconocemos: a) b) c) d)

El maléolo tibial. La gotera premaleolar interna. La gotera retromaleolar interna. La gotera submaleolar interna.

a) Se ve y se palpa como una saliencia triangular, convexa transversal y longitudinalmente. b) Está limitada por fuera por el relieve del tendón del tibial anterior, que se palpa mejor al

supinar el pie activamente.

c) Es por donde transcurren tres tendones y un paquete vasculonervioso, es allí donde se

palpa el latido de la arteria tibial posterior. De los tres tendones (tibial posterior, flexor común y flexor propio), el tendón del tibial posterior se palpa mejor por debajo y delante de la punta del maléolo, especialmente cuando colocamos el pie en flexión plantar e inversión (la planta mira hacia adentro), y si lo seguimos hacia abajo llegamos a la prominencia del tubérculo del escafoides (más notable en los pies planos). [ El tibial anterior, como su nombre lo indica, se inserta más anteriormente (primera cuña y base del primer metatarsiano).] El tendón del flexor común de los dedos pasa por detrás del anterior. Se pide flexión activa de los dedos y se le opone resistencia: se percibe su movimiento inmediatamente por detrás del tendón del tibial anterior, justamente por encima del maléolo interno. El tendón del flexor propio se encuentra en realidad en la superficie posterior del tobillo y no alrededor del maléolo tibial; corre a lo largo de la superficie posterior de la tibia. Como es profundo no pude ser palpado.

d) Se presenta a la palpación de relieves óseos y del tendón del tibial posterior. El primero de

estos relieves es el tubérculo del escafoides, para no confundirlo, se hace notar que poniendo la articulación en ángulo recto lo encontramos a nivel de la línea que prolonga hacia abajo la superficie cutánea de la cara anterior de la pierna. Sobre la línea vertical del maléolo interno (aproximadamente a un través de dedo del mismo), viniendo desde la

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planta sobre las partes blandas, llegamos en un momento a tocar una prominencia ósea bien notable: es el relieve del Sustentaculum Tali o apófisis menor del calcáneo (repisa que ofrece el calcáneo para sostener el “os talus”, es decir, el astrágalo).

3) En el sector externo reconocemos: a) b) c) d)

El maléolo peroneo. La gotera premaleolar externa. La gotera retromaleolar externa. La gotera submaleolar externa.

a) Tiene su punta a 1 cm más abajo y a 1 cm más atrás que el maléolo tibial. La interlínea articular esta a 2 cm por encima de la punta del maléolo. Es convexo, y es más alargado que el maléolo interno. b) Presenta a 3 cm por encima de la punta del maléolo el punto anterior de la articulación tibioperonea inferior. c) Los tendones de los peroneos laterales pasan inmediatamente por detrás del maléolo en su trayecto por alcanzar el tobillo. El PLC está más cerca del maléolo, en tanto que el PLL se encuentra justamente por detrás. d) Haciendo pronar el pie se palpan bien los relieves de los peroneos laterales largo y corto. En una vertical que sigue el maléolo peroneo, debajo de la punta del mismo, se palpa a veces muy bien en ciertas personas, sobre la cara externa del calcáneo, una prominencia: es el tubérculo peroneo, que separa los tendones peroneos laterales entre sí (PLC por arriba, PLL por abajo). Poniendo el pie en flexión dorsal activa, se palpan por delante los relieves tendinosos del peroneo anterior y extensores; y por debajo un vientre muscular contraído: el pedio o extensor corto de los dedos del pie, que da sus tendones a los cuatro primeros dedos. Recubierto por el tendón del músculo pedio, a unos 3 cm por delante del pico del maléolo peroneo, se palpa el seno del tarso.

4)En el sector medio posterior reconocemos: El relieve del tendón de Aquiles. Es el más grueso y poderoso del cuerpo. Es palpable desde el tercio posterior de la pantorrilla hasta el calcáneo.

Pie y Bóveda Plantar.

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El pie, base de sustentación del cuerpo, presenta una parte POSTERIOR que continúa la columna vertical del miembro inferior hacia abajo y qué a groso modo, es un 40% de su longitud, y una ANTERIOR, libre, que representa el 60% de su longitud. Se habla en forma práctica, aunque no muy precisa anatómicamente, de retropie (ese 40% posterior), de mediopie (parte anterior del tarso y posterior del metatarso) y de antepie.

ANATOMICAMENTE, el esqueleto del pie se descompone en tarso, metatarso y dedos. Desde el punto de vista TOPOGRAFICO, se le reconocen tres regiones: dorsal, plantar y dedos. - Cara dorsal: en antepie y mediopie es convexa, con su línea más alta a lo largo del eje: cabeza del astrágalo- 1° metatarsiano. Es sitio de pasaje de los tendones extensores largos y cortos. La arteria pedia se introduce en la base del primer espacio interóseo. La palpación debe llevarse a cabo a lo largo de los cinco ejes óseos, de los cuatro espacios interóseos y de los bordes laterales. Lo más saliente son la cabeza y base del primer metatarsiano, la cabeza y base del quinto metatarsiano (la parte saliente de su base es la apófisis estiloides, lugar de inserción del PLC). - Cara plantar: la gruesa capa cutánea, subcutánea (colchón grasoso) y muscular, impiden palpar bien los elementos óseos desde la planta. La prominencia ósea central de la región posterior del pie es el tubérculo medial, amplio del calcáneo. La mayor parte de los músculos de la superficie plantar del pie nacen de éste hueso. Sus orígenes no son palpables a causa del cojín graso, grueso que lo cubre. Presenta una neta diferencia entre las zonas de piel hiperqueratósica ( de apoyo) y las de piel más fina correspondientes al arco de las bóvedas plantares. Para explorar la zona, colocar al paciente en decúbito supino con el tobillo en posición neutra. La piel de apoyo corre a lo largo de tres sectores: cubre la zona posterior (del talón), se continua con una faja externa (de 1/3 del ancho del mediopie) y reaparece a lo ancho a nivel de las cabezas de los metatarsianos, en el rodete dígitoplantar, tambien llamado talón anterior. Desde el punto de vista de su ARQUITECTURA, la cara plantar presenta tres puntos de mayor apoyo y dos bóvedas: los primeros están dotados de piel hiperqueratósica adaptada a esa función. En el esqueleto los tres puntos de apoyo se ubican en la cara inferior de la tuberosidad mayor del calcáneo, en las cabezas del 1° y 5° metatarsianos. La bóveda longitudinal (interna) va en su arcada máxima desde el punto de apoyo posterior al de la cabeza del 1° metetarsiano. La bóveda transversal (anterior) transcurre entre las cabezas del 1° y 5° metatarsianos.

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El pie recibe, a través de la articulación del tobillo, todo el peso del cuerpo, y lo transmite a tierra en la siguiente proporción: 50% a través del calcáneo (punto de apoyo posterior), 50% a través del antepie, cuyos apoyos normales son las cabezas del 1° y 5° metatarsiano. Con el calzado de tacos altos se altera la distribución por partes iguales de las fuerzas a transmitir, y un 80% del peso del cuerpo pasa por el antepie, que no está arquitecturado para esa sobrecarga. Si a ello se le agrega la forma puntiaguda del zapato, que mantiene los dedos “acucuruchados” se ejerce la actitud y la fuerza necesarias para que las señoras paguen su tributo a la moda adquiriendo antiestéticas deformaciones del antepie, arco anterior hundido por el peso (antepie plano), dedos en martillo, hallux valgus, etc. Dedos del pie. En condiciones normales se encuentran planos y rectos contra el suelo cuando cargan peso. Tienen mucho menos valor funcional que los de la mano. El más importante, con mucho, es el dedo gordo, que se ayuda en la etapa de “despegue” del pie durante la marcha. Partes Blandas.  Tríceps Sural: formado por el músculo Gastrocnemio o Gemelo y el músculo Sóleo. Gastrocnemio: junto con el Sóleo , es el principal extensor (o flexor plantar) de la articulación del tobillo. Genera la fuerza propulsora necesaria para la locomoción. Al cruzar la articulación de la rodilla, actúa también como un poderoso flexor de esa articulación, si bien no es capaz de ejercer simultáneamente toda su potencia sobre ambas articulaciones. Por ej., si la rodilla está flexionada, el gastrocnemio es incapaz de ejercer toda su potencia sobre la articulación del tobillo, y viceversa. Actividad funcional: al correr, caminar y saltar, genera una cantidad considerable de fuerza propulsora. Si tenemos en cuenta la potencia necesaria para impulsar el cuerpo por el aire, no cabe duda de que el tríceps es uno de los músculos más potentes del cuerpo. Llevar habitualmente zapatos de taco alto puede acortar considerablemente las fibras de este músculo, ya que las dos inserciones de las fibras musculares se hallan cerca la una de la otra. Si se ha producido este acortamiento, se experimentará cierta dificultad para caminar descalzo o con zapatos planos debido a la dorsiflexión limitada de la articulación del tobillo. Sóleo: se halla situado de tal forma que impide que, estando de pie, el cuerpo se caiga hacia adelante en la articulación del tobillo (la proyección del centro de gravedad cae por delante de la articulación), y por tanto es un importante músculo postural (su inserción inferior es el punto fijo). La contracción intermitente del músculo cuando estamos de pie favorece el retorno venoso mediante los vasos comunicantes que unen los sistemas venosos profundo y superficial que atraviesan su sustancia. Palpación de los músculos de la pantorrilla: desplazando la mano desde el dorso de la rodilla, se notarán los dos grandes vientres musculares del gastrocnemio a ambos lados de la parte superior de la pantorrilla. Ambos pueden palparse también en su unión a un tendón aplanado y ancho, justo a medio camino de la pantorrilla. La unión entre las fibras musculares y el tendón es muy clara y es en esta línea donde se producen muchas lesiones de la pantorrilla.

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El músculo sóleo no es fácil de palpar porque está a nivel profundo. Estando de puntillas, se puede palpar el bulto del músculo a ambos lados del gastrocnemio. Si la mano desciende un poco más por la pantorrilla hallará el tendón aplanado de Aquiles, cuya apariencia es estrecha y se vuelve redondeado a nivel de la articulación del tobillo. Luego se expande ligeramente hacia su inserción en la sección media de la superficie posterior del calcáneo.  Tibial Anterior: es dorsiflexor del pie. Cuando actúa con el Tibial Posterior es inversor del pie. Actividad funcional: Actúa junto con otros músculos que lo rodean y mantiene el equilibrio del cuerpo durante el transcurso de las actividades de la parte superior del cuerpo que modifican la distribución del peso. El músculo tibial anterior no sólo es responsable de la dorsiflexión del pie cuando la extremidad inferior se mueve hacia delante durante la fase de balanceo al caminar – con lo cual impide que los pies tropiecen con el suelo -, sino que controla la colocación del pie en el suelo después del contacto inicial del talón. Junto con otros dorsiflexores, desempeña por tanto, un papel importante en el contacto del pie con el suelo al caminar o al correr, de forma que se somete a tensión durante estas actividades, sobre todo en terreno irregular. Palpación: tanto el vientre como el tendón se pueden ver y palpar cuando el pie está en dorsiflexión contra una resistencia, estando el tendón en sentido más medial en la articulación del tobillo.  Tibial Posterior. Es el principal inversor del pie, actuando junto con el tibial anterior. Mediante su inserción en el tubérculo del navicular, tira hacia arriba y adentro, y por tanto, gira el antepié de modo que la cara plantar se orienta medialmente. Es también un extensor de la articulación del tobillo, si bien su contribución es pequeña; el tríceps se halla mejor situado y tiene una línea más directa de acción. A pesar de todo, si el tendón de Aquiles se rompe, el tibial posterior sigue produciendo flexión plantar. Dadas sus inserciones en la tibia y peroné, la contracción del tibial posterior tiende a acercar estos dos huesos. Por consiguiente, durante la flexión plantar, los maléolos se aproximan para mantener la presión sobre la parte posterior más estrecha de la superficie troclear del astrágalo. Actividad Funcional: colabora manteniendo el equilibrio de la tibia sobre el pie, especialmente cuando el peso del cuerpo tiende a moverse lateralmente. Al ser un poderoso inversor del pie, controla el antepié al caminar y al correr, situándolo de tal forma que el arco medial no esté completamente plano. Sus numerosas expansiones tendinosas ayudan a mantener los distintos arcos del pie.  Peroneo Largo: es un eversor del pie porque lo eleva desde el lado lateral de la pierna y pasa en torno al lado lateral del pie. Al pasar por detrás del maléolo lateral hasta la cuña media y el 1°metatarsiano, el peroneo largo produce la flexión plantar del pie, siendo el lado medial de éste arrastrado hacia abajo, como en pronación. Vale la pena mencionar que la inserción de éste músculo se encuentra en los mismos dos huesos que la del músculo tibial anterior, aunque este último músculo se aproxima a su inserción desde el lado medial del pie. Se cree que proporciona un estribo a los arcos del pie y ayuda a controlar su altura durante la actividad. La inserción de ambos músculos en la cuña media y el 1°M subraya la

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importancia del control del lado medial del pie durante la actividad, sobre todo cuando se anda por un terreno irregular. Actividad funcional: estando de pie, el músculo peroneo largo, junto con los otros músculos que lo rodean, ayuda a mantener la posición erecta. Controla el balanceo lateral al ejercer presión sobre el lado medial del pie sobre el suelo. Esta función se aprecia mejor estando de pie sobre una pierna, cuando el músculo trabaja duro para mantener la pierna sobre el pie e impedir que el cuerpo se caiga hacia el lado opuesto. Sin embargo, su actividad funcional principal se produce durante las acciones poderosas del pie como al correr, sobre todo en terreno accidentado. En este caso, su control, junto con el del músculo tibial anterior, sobre el lado medial del pie y el 1°metatarsiano (del dedo gordo) debe ser vital. Palpación: se puede palpar su tendón en la zona maleolar como anteriormente se mencionó. También de la siguiente manera: estando el paciente sentado, se colocan los dedos sobre el lado lateral de la rodilla y se localiza la cabeza del peroné justo debajo del nivel articular. El tendón del bíceps femoral se puede identificar procedente del muslo. Se desplazan los dedos hacia abajo, manteniendo la yema del dedo índice sobre la cabeza del peroné y extendiendo las otras yemas de los dedos por la zona lateral del peroné. Manteniendo los dedos en esta posición, se pide la elevación del lado externo del pie. Se apreciará la contracción del vientre muscular vertical.  Peroneo Corto: es un eversor del pie y flexor plantar del tobillo. Actividad funcional: este músculo se halla también situado adecuadamente para impedir el balanceo lateral estando de pie. Al mantenerse de pie sobre una sola pierna, ayuda a impedir que el cuerpo se caiga hacia el otro lado, por lo que trabaja con un origen e inserción invertidos. Al caminar o al correr, sobre todo por una superficie irregular, desempeña un papel importante en el control de la posición del pie y evita que este se invierta demasiado. Palpación: si se colocan los dedos en el vientre del PLL y luego se desplazan hacia abajo hasta la mitad inferior del peroné (pero en la misma línea vertical), se puede palpar el vientre del PLC cuando se realiza la eversión del pie con flexión plantar. Se puede seguir el curso del tendón hasta su inserción en el tubérculo del 5° metatarsiano.  Peroneo Anterior: actúa de eversor débil y dorsiflexor del pie en la articulación del tobillo. Actividad funcional: es difícil valorar la importancia de este pequeño músculo, ya que sus acciones nos las ocultan otros músculos que tienen palancas mecánicas mucho mejores. En algunos casos, este músculo está ausente. Sin embargo, se extiende por encima del fascículo anterior del LLE del tobillo, y es conocido porque se lesiona con mucha frecuencia en las lesiones por inversión. Se halla, por tanto, bien situado para impedir la inversión excesiva del pie durante las actividades deportivas y tal vez sea responsable de mantener reducido en n° de lesiones. Palpación: es muy difícil de palpar.  Extensor Largo del dedo gordo: extiende todas las articulaciones del dedo gordo, pero sobre todo la metatarsofalángica. También es un poderoso dorsiflexor del pie. Actividad funcional: al correr, el dedo gordo del pie es la última parte de éste que deja el contacto del suelo, y por ello la tracción final se obtiene de los músculos flexores largos de los dedos. Tras esto, el dedo debe volver a la posición extendida al mismo tiempo que el pie realiza un movimiento de dorsiflexión con ligera inversión para que el talón pueda tocar el suelo durante la siguiente fase Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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en la que soportará el peso del cuerpo. Al extender el dedo gordo y dorsiflexionar el pie, se consigue dejar espacio libre a la superficie. Hay que reparar en que el dedo gordo no posee ningún músculo lumbrical o interóseo asociado con él y que, por consiguiente, la extensión de la articulación interfalángica depende por completo del extensor largo del dedo gordo. Palpación: si se extiende el dedo gordo del pie, el tendón del músculo resultará visible al cruzar la articulación MTF del mismo hasta su inserción en la base de la falange distal. Se trazará su curso con los dedos; se apreciará cómo cruza la cara anterior de la articulación del tobillo lateral al tendón del músculo tibial anterior. Desde aquí, el tendón se palpará al extenderse hacia arriba y lateralmente antes de profundizar entre los músculos que lo rodean. Si continuamos subiendo los dedos unos 12cm y dejamos que se desplacen un poco lateralmente, podremos sentir el músculo contrayéndose bajo los dedos cuando el dedo gordo se flexione y extienda de forma rítmica.  Extensor Largo de los dedos: es extensor de los cuatro dedos laterales en las articulaciones MTF, y también ayuda a la extensión de las interfalángicas. Sin embargo, es incapaz de realizar esta última acción sin ayuda, que depende sobre todo de los músculos lumbricales. Como el músculo cruza por la parte anterior de la articulación del tobillo, también colabora con la dorsiflexión del pie. Actividad funcional: al caminar y al correr, el músculo extensor largo mueve los dedos hacia arriba después de que se hallan flexionado antes de despegar del suelo, y los mantiene lejos del suelo hasta que el talón y el pie hayan hecho nuevamente contacto con el suelo. Palpación: el vientre del músculo se palpa con facilidad en la cara anterolateral de la pierna. Desde la cabeza del peroné, justo debajo de la articulación de la rodilla, se desplazan los dedos hacia abajo y medialmente unos 2cm. Al levantar los dedos de los pies del suelo, se apreciará cómo se contrae el músculo. En la parte anterior del tobillo se identificará el tendón que sobresale con claridad, lateral a los de los músculos tibial anterior y extensor largo del dedo gordo. Hacia abajo se divide en cuatro tendones individuales que se extienden hacia cada uno de los cuatro dedos laterales. Cada tendón se mantiene aparte de la articulación MTF a su paso hacia el dorso del dedo.  Extensor Corto de los dedos: la porción medial del músculo ayuda al extensor largo del dedo gordo a extender este dedo en la articulación MTF, mientras que los otros tres tendones ayudan al extensor largo de los dedos. Colabora con los lumbricales en la extensión de las articulaciones interfalángicas, si bien es incapaz de hacerlo de forma independiente. Actividad funcional: ayuda a los extensores largos a alejar los dedos del suelo al correr y al andar. Palpación: los tendones son difíciles de seguir distalmente porque no se pueden discernir de los del músculo extensor largo de los dedos.  Lumbricales: vinculan los músculos flexores de los dedos con los extensores. Debido a su inserción en la falange proximal, su contracción produce la flexión de los dedos en la articulación MTF, si bien, como también se insertan en la vaina extensora, extiende las articulaciones interfalángicas. Actividad funcional: la acción de los lumbricales impide que los dedos adopten forma de garra durante la fase propulsora de la deambulación. La parálisis de estos músculos provoca que los músculos extensores hiperextiendan los dedos del pie en las articulaciones MTF.

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Los nervios que inervan estos músculos parecen tener muchas más fibras de las necesarias para unos músculos tan pequeños, aunque un gran n° de ellas son sensoriales. Esto induce a pensar que tal vez cumplan una función importante en la información de retroalimentación relacionada con la tensión desarrollada entre los músculos flexores y extensores. Este tipo de información tiene mucha importancia para la locomoción, sobre todo porque el punto de inserción de los lumbricales está lejos de los vientres de los músculos extensores y flexores. Palpación: no es posible, porque se hallan a nivel profundo en la plante del pie.  Flexor Largo de los dedos: flexiona los cuatro dedos laterales. Flexiona primero las articulaciones IFD, luego las IFP y finalmente, las MTF. Su curso por detrás del maléolo medial implica que éste músculo también colabore en la flexión plantar en la articulación del tobillo (en este caso, disminuye su acción flexora sobre los dedos). Actividad funcional: en la fase propulsora de actividades como el correr, saltar o caminar, el flexor largo mueve los dedos hacia abajo y hacia el suelo para obtener el máximo agarre y tracción durante la fase de despegue. Cuando el cuerpo está de pie, los dedos tienden a agarrarse al suelo para mejorar el equilibrio.  Flexor Accesorio (Cuadrado Plantar): ayuda a los tendones del flexor largo de los dedos a flexionar todas las articulaciones de los cuatro dedos laterales. Al tirar de la cara lateral del tendón del flexor largo, cambia la dirección de la tracción, de modo que los dedos se flexionan hacia el talón y no hacia el maléolo medial. Actividad funcional: desempeña un papel importante en la deambulación cuando el flexor largo de los dedos ya se ha acortado debido a la flexión plantar del tobillo. Este músculo ejerce su acción sobre los tendones del flexor largo, de forma que los dedos pueden flexionarse, ceñirse al suelo y aportar sustentación y tracción durante la fase propulsora. Esta acción significa en esencia que el flexor largo de los dedos actúa poderosamente sobre dos articulaciones al mismo tiempo, un fenómeno inusual. Palpación: no es posible, por su situación profunda.  Flexor Corto de los dedos: flexiona sobre todo la articulación IFP de los cuatro dedos laterales, seguida por la flexión de las articulaciones MTF. Actividad funcional: participa, al igual que el músculo flexor largo, en generar la tracción de los dedos cuando es necesario. Palpación: idem al anterior.  Flexor Largo del dedo gordo: flexiona todas las articulaciones de este dedo. Al cruzar la articulación del tobillo, ayuda a producir la flexión plantar del pie. Actividad funcional: tiene mucha importancia porque genera gran parte de la tracción final del pie al caminar. En este punto del ciclo de la deambulación, la pantorrilla ya ha generado su máxima potencia y los flexores de los cuatro dedos laterales están terminando de completar su máxima contracción. La flexión del dedo gordo es, por tanto, el acto final antes de que el pie deje el suelo para dar el siguiente paso. También hay que recordar que el músculo es un factor importante en el mantenimiento del arco longitudinal medial. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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Palpación: idem al anterior.  Flexor Corto del dedo gordo: flexiona la articulación MTF de este dedo. Actividad funcional: ayuda al flexor largo de ese dedo en el despegue final del suelo. Al acompañarle los músculos abductor y aductor del dedo gordo hasta su inserción, la fijación de ese dedo durante la fase de propulsión debe tener mucha importancia, probablemente para asegurar la generación de la máxima fuerza. Cuando el dedo gordo se deforma, como en los casos de hallux valgus, cuando la punta del dedo se orienta lateralmente y la base medialmente, se pierde la fuerza de tracción y el paciente tiene dificultad para correr y a veces incluso para caminar a paso lento. Palpación: idem al anterior.  Flexor Corto del dedo pequeño: es un flexor de la articulación MTF que colabora sosteniendo el arco longitudinal lateral del pie.  Abductor del dedo gordo: abduce el dedo gordo (se mueve medialmente) en la articulación MTF y también ayuda a flexionarlo en esta articulación. Actividad funcional: debido a su posición a lo largo del lado medial del pie yunto con su inserción en el dorso y parte anterior del arco longitudinal medial, puede actuar como un arco de flecha cuando el pie se emplea para impulsar el cuerpo hacia delante. Su inserción en el lado medial del dedo gordo también ayuda a controlar la posición central de este dedo cuando se flexiona.  Abductor del dedo pequeño: abduce este dedo (se aleja del 2° dedo) en la articulación MTF y también ayuda a flexionarlo en esta misma articulación. Actividad funcional: como el músculo se extiende desde las partes posterior a anterior del arco longitudinal lateral, actúa de arco de flecha de forma parecida al abductor del dedo gordo. No hay dudas de que el músculo entra en acción al correr o al saltar para asegurar que el arco se mantiene a pesar de la tensión.  Interóseos dorsales: abducen los dedos a nivel de las MTF, si bien esta acción no tiene mucha importancia en el pie. Junto con los interóseos plantares, producen la flexión de las MTF. Actividad funcional: son músculos poderosos y pequeños y su actividad se combina con la de los interóseos plantares para controlar la dirección de los dedos durante cualquier actividad violenta, lo cual permite a los músculos flexores largos y cortos realizar acciones adecuadas. Estos músculos, por su relación con la articulación MTF, pueden flexionarlas y elevar las cabezas del 2°, 3° y 4° M, lo cual ayuda a mantener el arco metatarsiano anterior.  Aductor del dedo gordo: genera un movimiento de aproximación del dedo gordo hacia el 2° dedo y flexiona la primera articulación MTF. Actividad funcional: junto con el abductor del dedo gordo, ayuda a controlar la posición de este dedo de modo que pueda producirse su flexión activa y así se consiga una tracción final necesaria para caminar, correr o saltar. Debido a su posición transversal cruzando el antepié, también ayuda a mantener en arco metatarsiano anterior del pie. El movimiento del músculo aductor se produce casi en ángulo recto respecto a la falange y, por tanto, presenta una ventaja mecánica sobre el abductor del dedo gordo. Si se deja que caiga el arco Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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longitudinal medial y el pie se desplaza medialmente y los dedos lateralmente, el movimiento del músculo aductor superará el del músculo abductor y aumentará la deformidad.  Interóseos Plantares: aducen el 3°, 4° y 5° dedo hacia el 2°. Junto con los interóseos dorsales flexionan las articulaciones MTF de los tres dedos laterales. Actividad funcional: con la ayuda de los interóseos dorsales y el abductor del 5° dedo, controlan la posición del 3°, 4° y 5° dedos durante la fase de despegue o al caminar o al correr. También colaboran a la hora de impedir que se aplanen los dedos en exceso cuando el peso recae de repente sobre el antepié.

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