REPAROS ANATÓMICOS DE SUPERFICIE.

ATM Es una articulación superficial, de la que se pueden sentir los movimientos a través de la piel, está separada de ésta por tejido celular laxo. Por detrás se encuentra el conducto auditivo externo. Para palpar A.T.M, coloque el dedo índice en el conducto auditivo externo y haga presión hacia delante. Pídale al paciente que abra y cierre la boca con lentitud, conforme lo hace, se vuelve palpable el movimiento del cóndilo mandibular en la punta de su dedo índice. Se deben palpar ambos lados de manera simultánea. De manera alternativa, se pueden palpar los cóndilos colocando sus dedos índices justamente por delante de la oreja del paciente pidiéndole que abra la boca, el cóndilo mandibular se moverá hacia delante y se apreciará una gran depresión que es la cavidad de la articulación. La apófisis cigomática, perceptible bajo la piel marca el límite entre las regiones temporal y maseterina. Por arriba de ella, la fosa temporal, está ocupada por el músculo temporal. Pueden palparse los músculos temporal y masetero al contraerse. El maxilar inferior puede ser explorado en una gran extensión. Determina la configuración de la parte inferior del macizo facial y su ángulo pósteroinferior es una referencia importante. También puede palparse la sínfisis mentoniana. El hueso hioides es superficial por delante. Se pueden palpar su cuerpo y caras laterales haciendo pinza con los dedos índice y pulgar. Se le pida al paciente que degluta, de ésta manera se hace perceptible el movimiento del hueso. Por encima, entre el hioides y la mandíbula, se encuentra la región suprahioidea. Palpación del Pterigoideo Externo: coloque su índice en la boca del sujeto, entre la mucosa y la encía superior, y haga que la punta de su dedo índice llegue hacia atrás, después del último molar superior, hasta el cuello de la mandíbula. A continuación pida al paciente que abra y cierre la boca con lentitud. A medida que el cuello de la mandíbula oscila hacia delante y la boca se abre, percibirá que el músculo se aprieta contra la punta de su dedo.

RAQUIS EN CONJUNTO Reparos anatómicos de superficie. Utilizar para la demarcación de los reparos cinta adhesiva o lápiz demográfico. -

Protuberancia occipital externa. Línea bimastoidea. Columna de apófisis espinosas.

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Apófisis espinosa de axis: aproximadamente a 5 cm. de la protuberancia occipital externa. Séptima vértebra cervical: prominente. A 15 cm. de la protuberancia occipital externa. A veces ocurre que C6 o D1 se palpan más salientes que C7. En general, las apófisis espinosas entre C2 y C6 se palpan con dificultad, ya que se sitúan profundamente. Se debe flexionar el cuello al máximo. Para la numeración de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales y lumbares recordar tres líneas transversales: Uniendo los extremos internos de las espinas del omóplato: D3. D7 se proyecta a nivel de los ángulos escapulares. A nivel de la línea superior de las crestas ilíacas: espacio entre L4 y L5. Hay que recordar que las apófisis espinosas dorsales son bastante oblicuas, de modo que el cuerpo vertebral está por encima de la apófisis que se palpa. Sacro: se palpa por su cara posterior superficial. El coxis se palpa bien en la parte alta del surco interglúteo. Los cuerpos vertebrales de C1 y C2 se palpan por tacto faríngeo, y la parte final del sacrocoxis por tacto rectal. Acromion. Arcos costales. Trocánter mayor: a 10 o 12 cm. de la cresta ilíaca. Músculos: los músculos de las goteras vertebrales ocupan estos espacios sin tener individualidad funcional. Los músculos de la capa superficial: Trapecio por arriba, Dorsal ancho: desde el ángulo inferior de la escápula hacia abajo ASI Reparos anatómicos de superficie -

Cresta ilíaca y sus espinas. Pubis y sus ramas. Isquiones Sacro y coccix. Las ASI no son palpables a causa de lo saliente del íleon y de los ligamentos de sostén. El centro de la articulación se encuentra a nivel deS2. RAQUIS LUMBAR Reparos anatómicos de superficie.

Existe considerable variación en la localización de los puntos óseos de una persona a otra e incluso de un lado a otro del mismo individuo. Esto es sobre todo evidente en la región del tronco, donde la longitud de las espinas puede variar considerablemente, estando anguladas de forma distinta o incluso en ocasiones. Por tanto, la mejor forma de identificar las espinas vertebrales es contar hacia abajo o hacia arriba a partir de puntos óseos de referencia conocidos y cotejarlos con otras demarcaciones superficiales. Las demarcaciones superficiales más evidentes son las espinas orientadas posteriormente; sin embargo, su palpación puede variar considerablemente debido a la lordosis, en las regiones cervical y lumbar, y a la cifosis, en las regiones torácica y sacra de la C.V.

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La región lumbar presenta una lordosis parecida a la de la región cervical, y por consiguiente, no es fácil identificar las apófisis espinosas. Para palpar la columna lumbar, siéntese en un banquito por detrás del paciente, que debe estar de pie. También se puede examinar toda la región lumbar estando el paciente en decúbito prono y con apoyo suficiente bajo el abdomen para elevar la región lumbar y nivelarla. A continuación, coloque los dedos en las partes altas de la cresta ilíaca y los pulgares sobre la línea media del dorso, nos encontramos a nivel de la unión entre L4 y L5. Las espinosas de L4 y L5 indican los niveles reales de los cuerpos vertebrales y son un punto de referencia excelente a partir del cual se identifican las otras vértebras (a diferencia de la región dorsal). E.I.P.S: éstas se localizan con facilidad, puesto que están directamente por debajo de los hoyuelos visibles que hay justamente por encima de las regiones glúteas (a unos 3 cm a cada lado de la línea media). Localice la espinosa de S2 o el espacio entre S1 y S2, mediante trazado de una línea imaginaria entre las E.I.P.S. En la zona del triángulo sacro, las hendiduras entre las apófisis espinosas más pequeñas, o la falta de cualquiera de las apófisis sacras o lumbares, sugieren espina bífida. El hueco visible o palpable entre una apófisis y la siguiente puede indicar espóndilolistesis (deslizamiento de una vértebra sobre otra hacia delante, más a menudo: L5 sobre S1 o de L4 sobre L5), fenómeno secundario a defecto óseo (espondilolisis) de los elementos posteriores de la columna. Si se proyecta una línea horizontal que pase a través del ombligo nos encontramos con la transversa de L3. Con cuidado se pueden palpar los pequeños espacios entre las apófisis espinosas de L4 a S2 e identificar las apófisis. A cada lado de la línea media hay una columna poderosa de tejido muscular que se extiende desde la parte posterior del sacro y asciende hacia la región torácica. En una palpación profunda y lateral a ésta masa muscular, se palparán pequeños tubérculos apuntados que descienden por ambos lados. Son las puntas de las apófisis transversas y se localizan justo por encima del nivel del centro de sus apófisis espinosas correspondientes. Por encima del nivel de la apófisis espinosa de L1 se puede palpar la punta de la XII costilla a nivel del cartílago de la V costilla en la parte anterior y descansando en el plano transpilórico. La articulación sacroilíaca no es palpable a causa de lo saliente del íleon y de los ligamentos de sostén. El centro de la articulación se encuentra a nivel de S2. Siguiendo la cresta ilíaca (que es subcutánea) hacia delante, encontramos las EIAS. En las personas delgadas estas prominencias son subcutáneas. Tubérculos púbicos: son protuberancias óseas palpables. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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Con el paciente en decúbito supino palpar reborde costal. Con el paciente en decúbito lateral: palpamos las tuberosidades isquiáticas localizadas en la parte media de la región glútea, a nivel aproximado del pliegue glúteo. Si la cadera se encuentra en flexión se hace fácilmente palpables. Coxis: se palpa muy bien en la parte alta del surco interglúteo. Partes blandas: Conformación abdominal: el abdomen normal tiene la forma aproximada de un cilindro aplanado. En los niños es algo globoso, sobre todo por el tamaño desproporcionado del hígado en relación con otros órganos. En el adulto es aplanado. En la edad madura y vejez vuelve a ser globoso por relajación de la pared y acumulación de grasa en el panículo subcutáneo. El grado de inclinación pélvica influye en la conformación, cuando la lordosis se acentúa, el vientre se hace prominente, inversamente, la rectificación de la lordosis aplana el abdomen en sentido antero posterior. Músculos abdominales: son un factor clave de sostén de la columna lumbar, la debilidad da por resultado un aumento anormal de la lordosis lumbar. Recto anterior del abdomen: se palpa por debajo del reborde costal, a los lados de la línea alba. Se extienden en sentido vertical y central sobre la parte anterior del abdomen, y se palpan con facilidad cuando el tronco se flexiona contra una resistencia. En una persona atlética debería ser posible palpar las tres intersecciones tendinosas transversas, así como la línea alba. Oblicuos: la naturaleza plana de los mismos dificulta su palpación en todas las personas, excepto las musculadas. Oblicuo menor: se palpa colocando la mano plana sobre la parte inferior del abdomen, en la zona ánterolateral de la cresta ilíaca y en dirección del ombligo, hasta la última costilla. Oblicuo mayor: por debajo del reborde costal y lateralmente, por fuera del anterior, colocando la mano plana en dirección al ombligo al flexionar contra una resistencia. Cuando una persona tose, es posible apreciar una contracción combinada de todos los músculos abdominales si colocamos la mano sobre el centro del abdomen. El aumento de la tensión dentro de la pared abdominal anterior se aprecia durante cualquier “acto expulsivo”* Músculos paraespinales: solo es palpable la capa superficial. Para palpar estos músculos, colóquese detrás del paciente y pídale que extienda el cuello, de modo que se afloje la fascia que a estos músculos. Deben ser palpados como unidad a cada lado de la columna. Es posible sentir la contracción de cada una de las masas musculares cuando se apoya el peso alternativamente sobre una y otra pierna. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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Ligamentos: Supraespinoso e Interespinoso: unen las apófisis espinosas de las vertebras lumbares y sacras por detrás. El Supraespinoso conecta las espinosas desde C7 hasta el sacro. Los interespinosos como se encuentran entre las espinosas y no sobre ellas, no son palpables.

Nervio Ciático: es el nervio más grande del cuerpo. Sale de la pelvis por el orificio ciático mayor, cubierto por el músculo piramidal de la pelvis. Está localizado a mitad de distancia entre trocánter mayor y tuberosidad isquiática. Con la cadera en flexión, ejerciendo presión con firmeza se estará en condiciones de percibir al nervio por debajo del tejido graso. (en decúbito lateral). Con el paciente en posición supina: ubicamos la arcada inguinal o ligamento inguinal. Se encuentra entre la EIAS y tubérculo púbico.

*Las acciones realizadas por los 8 músculos de la pared abdominal pueden relacionarse con la función consistente en aumentar la presión intraabdominal. Esto se consigue con los músculos planos que tiran de la vaina del músculo recto, a través de sus aponeurosis, aplanando el abdomen y comprimiendo las vísceras abdominales. Si el diafragma mantiene su tono y resiste el desplazamiento ascendente, el aumento subsiguiente de la presión es importante en los llamados “actos expulsivos”: orinar, defecar, vomitar, parir.

RAQUIS DORSAL Reparos anatómicos de superficie En la región torácica es fácil identificar las apófisis espinosas, sobre todo si la persona está sentada con el tronco flexionado.  C7, vértebra prominente. Cuando se encuentran dos vértebras prominentes, la más baja es C7; cuando se encuentran tres, la del medio es C7.  Columna de apófisis espinosas. Las apófisis espinosas dorsales son bastante oblicuas, de modo que el cuerpo vertebral se encuentra por encima de la espinosa que se palpa.  Cada apófisis espinosa parece estar bastante apuntada hasta D11. La apófisis de D12 es aplanada y se parece y se parece a la de una vértebra lumbar.  Recordar que uniendo los extremos internos de las espinosas del omóplato encontramos D3. En la proyección de los ángulos escapulares encontramos D7.  El punto más saliente del dorso corresponde a D5.  Con el paciente en decúbito prono, puede palparse una línea de tubérculos más pequeños, aproximadamente a 2 cm a cada lado de las espinosas. Son las caras posteriores de las apófisis transversas, y como suelen estar cubiertas por los largos músculos de la espalda, son mucho menos fáciles de palpar. Están en la línea con la parte superior del cuerpo vertebral correspondiente, a diferencia da las espinosas.  Ángulo escapular: corresponde al 7° espacio intercostal.  Esternón. Angulo de Louis: aproximadamente a 1 cm de la horquilla supraesternal (se proyecta sobre D2) se palpará una cresta ósea, mas allá de la cual el esternón cambia de Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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dirección (articulación del manubrio con el cuerpo del esternón): corresponde a la 2° costilla. Se proyecta entre D4 y D5.  Primer espacio intercostal: se ubica inmediatamente por debajo de la clavícula (a ambos lados de la escotadura supraesternal).  12° costilla: corresponde al borde inferior de la arcada costal inferior.  Músculos de las correderas vertebrales: se palpan sin individualizarse. - Expansión torácica. La palpación permite confirmar el grado de expansión torácica, para lo cual se procede de la siguiente manera: 1. Estando el paciente sentado, el explorador se sitúa por detrás y aplica la cara palmar de sus dedos índices, medios, anulares y meñiques sobre las fosas supraclaviculares, en tanto los pulgares se mantienen unidos sobre las apófisis espinosas de las primeras vértebras dorsales. Con esta técnica se explora la expansión de los vértices pulmonares. 2. Siempre por detrás del paciente, se colocan las manos de plano en la cara lateral de ambas bases pulmonares, con los dedos apoyados en los espacios intercostales. Con esta técnica se comprueba la expansión de las bases pulmonares. 3. Con el paciente acostado, se aplican las palmas de las manos, con los dedos en los espacios intercostales de la cara anterior del torax, en tanto el paciente respira primero medianamente, y luego con mayor intensidad. De este modo se explora la expansión de los lobulos superiores. - Elasticidad. Normalmente la elasticidad torácica es mayor en niños y mujeres. En los ancianos, el tórax deviene rígido por la osificación de los cartílagos costales y la pérdida de flexibilidad osteoarticular. - Examen de la movilidad diafragmática. Se coloca al paciente en decúbito supino o sentado. Si bien el diafragma no se palpa debido a su situación profunda, se percibe su movimiento y se observan los efectos de su contracción. Estando el paciente sentado y relajado, o bien, en decúbito supino, situar las dos manos en la base del tórax, con los dedos alargados sobre las últimas costillas, los pulgares ligeramente hundidos bajo el reborde costal inferior (apéndice xifoides). Después de una espiración completa, se sentirá que la pared abdominal empuja hacia fuera al tomar aire, se notará también como se elevan y se mueven hacia fuera las costillas inferiores al mismo tiempo que el esternón. A cada inspiración forzada se sentirá la presión del diafragma sobre los pulgares.

RAQUIS CERVICAL - Pruebas activas de los arcos de movilidad: Flexión y extensión. El paciente debe ser capaz de tocar el tórax con la barbilla (arcos normales de flexión) y mirar directamente hacia el techo (arcos normales de extensión). Rotación. El sujeto debe ser capaz de mover la cabeza lo suficiente hacia ambos lados de modo que la barbilla quede casi en línea con el hombro. Lic. Adriana Bär. Prof adjunta Biomecánica

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Inclinación lateral. Pida al paciente que trate de tocar su hombro con la oreja, asegurándose que no compense los movimientos levantando el hombro hacia arriba. En condiciones normales, debe ser capaz de inclinar la cabeza 45° aproximadamente hacia cada hombro. Reparos anatómicos de superficie. La palpación se realiza con el paciente en posición supina, ya que los músculos que cubren las prominencias más profundas del cuello se encuentran relajados en dicha posición y los elementos óseos se definen mejor.  Superficie Anterior: El examinador al costado del paciente, apoyando el dorso del cuello en una mano, mientras que con la otra mano se palpa. -

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Hueso Hioides: se encuentra por encima del cartílago tiroides, en el plano horizontal está enfrente a C3. Se palpa haciendo pinza con los dedos pulgar e índice y se le pide al paciente que degluta., de esta manera se hace perceptible el movimiento del hueso. Cartílago Tiroides: su porción superior está en protrusión: es la “nuez” o “manzana” de Adán; ésta indica el nivel de C4 y su parte inferior indica el nivel de C5. No es tan amplio como el hueso hioides, pero sí más largo en sentido céfalocaudal. Primer Anillo Cricoideo: se encuentra por debajo del borde inferior, bien definido, del cartílago tiroides, frente a C6 (único anillo completo de la serie cricoidea). Se le pide al paciente que degluta. No es tan notable como el cartílago tiroideo. Está inmediatamente por encima del sitio de traqueotomía de urgencia. Tubérculo Carotídeo: o tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6. Son dos, y se encuentran a 2,5 cm por fuera del anillo cricoideo. Son pequeños, y deben ser palpados por separado ya que la palpación simultánea puede restringir la circulación de ambas carótidas que corren junto a los tubérculos. Apófisis transversa de C1: es una saliente dura ubicada entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis estiloides del cráneo, justamente por detrás de la oreja. Es la más ancha y se palpa con relativa facilidad.

 Superficie Posterior: El examinador se coloca por detrás del paciente y ahueca las manos bajo el cuello, de modo que la punta de los dedos se encuentren en la línea media. Se debe sostener la cabeza para que el paciente no tenga necesidad de usar los músculos del cuello para sostenerla, y se lo alienta para que se relaje. También puede realizarse el examen colocando al paciente en decúbito prono, con la frente apoyada en las manos y la barbilla un poco hundida. -

Occipucio: porción posterior del cráneo. Protuberancia Occipital Externa: es una saliente redondeada en la línea media, señala el centro de la línea superior de la nuca. Línea Superior de la Nuca: reborde transversal pequeño, se extiende hacia fuera desde ambos lados de la protuberancia occipital externa. Apófisis Mastoides: se perciben al palpar en sentido lateral desde la línea superior de la nuca. Se proyectan a la altura de C2. Los ángulos maxilares a la altura de C3. Apófisis Espinosas de las Vértebras Cervicales: se hacen descender los dedos desde la base del cráneo. La primera que se palpa es la espinosa de C2, aproximadamente a 2 cm por debajo

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de la P.O.E. Hay un hueco profundo entre las dos demarcaciones, ya que C1 no tiene apófisis espinosa. Se continúa la palpación hasta D1. - Carillas Articulares (articulaciones apofisarias intervertebrales): se debe mover cada mano a partir de la espinosa de C2 en sentido lateral, se encuentran a 2,5 cm aproximadamente. Se hallan en la profundidad, por debajo del Trapecio y se sienten como pequeñas cúpulas. No siempre se las palpa con claridad y para poder percibirlas el paciente tiene que estar relajado por completo. (Las articulaciones situadas entre C5 y C6 son afectadas más a menudo en caso de alteraciones patológicas como la osteoartritis por ej., y son más sensibles).  Palpación de Tejidos Blandos. El paciente continúa en posición supina.  Zona Anterior. Está limitada en sentido lateral por los dos EcoM, por arriba por la mandíbula, y por debajo por la escotadura supraesternal. -

EcoM: para una buena palpación se pide al paciente que vuelva la cabeza hacia el lado opuesto al que se quiere explorar. Es un músculo largo y tubular, palpable desde su origen hasta su inserción. Cadena de Ganglios Linfáticos: si son normales, no suelen ser palpables. Se los encuentra a lo largo del borde medial del EcoM. Glándula Tiroides: se encuentra por delante del cartílago tiroides, está distribuida en forma de H. Si es normal se percibe muy vagamente. Pulso Carotídeo: la arteria se sitúa junto al tubérculo carotídeo (C6). El pulso es palpable si se hace presión con el índice y el medio, se palpa un lado por vez. Glándula Parótida: cubre en parte el ángulo afilado de la mandíbula. En condiciones normales no se palpa de manera definida. Fosa Supraclavicular: se ubica por encima de la clavícula, lateralmente respecto a la escotadura supraesternal. El músculo cutáneo del cuello cruza la fosa pero no oculta sus contornos. Aunque no es palpable, la cúpula del pulmón se extiende hasta la fosa. Si hay costilla cervical, esta puede ser palpada a nivel de la fosa.

 Zona Posterior: El paciente se coloca en posición sedente y el examinador por detrás. -

Trapecio: se lo palpa desde la tuberosidad occipital externa a D12, y lateralmente a nivel de la clavícula, acromion y espina del omóplato. Iniciar la exploración en las porciones superiores prominentes a ambos lados del cuello. Su inserción no se palpa de manera clara. Los músculos Trapecio y EcoM comparten una inserción contínua a lo largo de la base del cráneo hasta la mastoides, sitio en el que se separan. Comparten también la misma inervación (nervio espinal o XI par y ramas del Plexo Cervical profundo). Ligamento Cervical Superior o Nucal: va desde la tuberosidad occipital externa a C7, durante la palpación de las apófisis espinosas, está directamente bajo la punta de los dedos y la misma va a depender directamente del grado de tensión de este ligamento

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