Asma Aguda. Plaza V, Rodrigo GJ (editores).

9

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España. Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE) G.J. Rodrigo Gorina1, V. Plaza Moral2

INTRODUCCIÓN El asma constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el mundo(1). En Estados Unidos es responsable de más de 1,5 millones de consultas en los servicios de urgencias (SU), de aproximadamente unas 500.000 hospitalizaciones y de unas 5.000 muertes por año(2, 3). En la última década han tenido lugar diferentes avances tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta enfermedad. Así, se ha puesto el énfasis en la educación de los pacientes, en el uso de medidas objetivas de la obstrucción bronquial y en la utilización de corticoides inhalados (CCSI) para lograr el control de la enfermedad(4). Sin embargo, a pesar de estos progresos, diferentes investigaciones señalan una prescripción insuficiente de CCSI, así como una escasa utilización de medidas objetivas de la obstrucción bronquial(5, 6). Desde otra perspectiva, muy pocos estudios se han focalizado en la evaluación de los cambios producidos en el manejo del asma agudizada durante un cierto período de tiempo. Unas pocas investigaciones se han limitado al estudio de asmáticos provenientes

de unos pocos centros o ciudades, durante un corto período(7-10). A los efectos de llenar este vacío de la literatura científica, llevamos a cabo un estudio internacional (España y ocho países de Latinoamérica) cuyo objetivo fue evaluar las modificaciones producidas durante un período de 10 años (1994-2004), en las características de los asmáticos que requirieron hospitalización como consecuencia de una exacerbación de su enfermedad.

MÉTODOS El proyecto EAGLE, acrónimo en español de «Estudio del Asma Grave en Latinoamérica y España» fue promovido por las secciones o áreas de asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Fueron seleccionados todos los pacientes hospitalizados (> 48 horas) por asma agudizada severa en 19 hospitales de España (nueve centros) y Latinoamérica (diez centros), durante los años 1994, 1999 y 2004. Constituyeron criterios de inclu-

Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, ([email protected]). Departament de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona ([email protected]).

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108 •

G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral

sión tener más de 200 camas, así como un SU y una unidad de cuidados intensivos (UCI) activos durante los años seleccionados. Se identificaron y revisaron todas las historias clínicas de pacientes (15-69 años de edad) hospitalizados con un diagnóstico primario de crisis asmática (Clasificación Internacional de Enfermedades [ICD], Novena Revisión, código 493.01 e ICD, Décima revisión, códigos J45 y J46). El estudio recibió la aprobación de los comités de ética de cada centro. En caso de más de una hospitalización durante uno de los años seleccionados, el análisis fue restringido a la última de ellas. La revisión de las historias clínicas incluyó información acerca de la edad y sexo de los pacientes, el año y mes de hospitalización, el uso de medicamentos de control (CCSI, beta-agonistas de larga duración [LABA] o teofilina) previamente a la hospitalización, la dosis utilizada de CCSI (en microgramos de beclometasona, o equivalente), el cumplimiento del tratamiento y el control médico periódico, la severidad del asma (de acuerdo con los criterios del GINA)(11), la realización previa de estudios sobre el estado alérgico del paciente (Prick-test, RAST u otros), el mejor y el peor valor previo a la hospitalización del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1 expresado como % del predicho), las hospitalizaciones previas por asma, las causas probables de la exacerbación, el peor pH arterial registrado durante la hospitalización, el uso y los valores registrados del VEF1 o FEM (flujo espiratorio máximo) en el SU, la duración de la hospitalización, el ingreso a la UCI y su duración, y la frecuencia de episodios de paro respiratorio, intubación o ventilación mecánica (VM) y fallecimientos durante la hospitalización. A los efectos de valorar las variaciones experimentadas en las hospitalizaciones a través de las diferentes estaciones del año, el verano fue definido como el período compren-

dido entre Julio y Septiembre para el hemisferio norte, y entre Enero y Marzo para el hemisferio sur, el otoño como el período comprendido entre Octubre y Diciembre para el hemisferio norte y entre Abril y Junio para el hemisferio sur, el invierno como el período comprendido entre Enero y Marzo para el hemisferio norte y entre Julio y Septiembre para el hemisferio sur, y la primavera como el período comprendido entre Abril y Junio para el hemisferio norte, y entre Octubre y Diciembre para el hemisferio sur. Se describió la tendencia en la prescripción de CCSI en 1994, 1999 y 2004 mediante el índice de unidades de envases de CCSI (solos o combinados) vendidos por cada 10.000 habitantes de población y año en cada país participante. Los datos de población fueron obtenidos del U.S. Census Bureau, International Data Base (http://www.census.gov/) y los de ventas de envases de corticoides inhalados en Latinoamérica y España de MIDAS Report. IMS Health (http://www.imshealth.com/). Todos los datos fueron analizados mediante la versión 12.0 del programa estadístico SPSS para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se analizaron los datos recogidos para cada variable en conjunto y para cada región por separado (España y Latinoamérica). En el caso de variables continuas fueron calculadas la media ± 1 DE. Las diferencias entre las medias de los distintos grupos se evaluaron utilizando el análisis de la varianza de una o dos vías. La prueba chi-cuadrado con la corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher fueron usadas para las variables categóricas. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para valorar el grado de asociación entre las variables de morbilidad y mortalidad seleccionadas y el índice de ventas de envases de CCSI. Se empleó la regresión lineal en la descripción del consumo de CCSI para cada

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España...

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TABLA I. Asmáticos hospitalizados por exacerbación severa estratificados por año y país* País Argentina Brasil Chile Colombia México Perú España Uruguay Venezuela Todos

1994

1999

2004

Todos

21 (2,9) 44 (6,1) 0 3 (0,4) 157 (21,9) 15 (2,1) 393 (54,7) 53 (7,4) 32 (4,5) 718 (23,6)

32 (2,7) 40 (3,4) 91 (7,8) 54 (4,6) 207 (17,8) 18 (1,5) 647 (55,5) 44 (3,8) 33 (2,8) 1.166 (38,4)

26 (2,2) 39 (3,4) 81 (7,0) 128 (11,1) 120 (10,4) 26 (2,3) 673 (58,3) 39 (3,4) 22 (1,9) 1.154 (38,0)

79 (2,6) 123 (4,0) 172 (4,0) 185 (6,1) 484 (15,9) 59 (1,9) 1.713 (56,4) 136 (4,5) 87 (2,9) 3.038

*Número de pacientes (porcentaje).

área geográfica y en la determinación de la variación producida por cada una de las variables de morbilidad y mortalidad analizadas por unidad de cambio del índice de ventas de envases de CCSI. Para todas las pruebas estadísticas, se consideró como significativo un valor de p < 0,05 utilizando una hipótesis bidireccional. También fueron calculados los intervalos de confianza (IC) al 95% mediante las fórmulas corrientes(12).

RESULTADOS Un total de 3.038 pacientes (37,5% con edad entre 15 y 34 años, 32,5% entre 35 y 55 años, y 30% >55 años) que cumplieron los criterios de inclusión fueron evaluados (Tabla I). La mayoría presentaron al ingreso crisis asmáticas severas y muy severas (49,2% FEM < 50% del predicho, 27,2% FEM < 30%, y 23,6% FEM > 50%). Análisis de todos los pacientes estratificado por año La tabla II muestra los cambios ocurridos en los pacientes durante los tres años seleccionados para estudio. Se constató un aumento en la edad promedio de los pacientes así como en el porcentaje del sexo femenino. También se incremen-

taron significativamente la realización de pruebas alérgicas así como de los controles médicos periódicos. A través de los tres años estudiados se constató un incremento en el uso de CCSI y LABA, junto con un aumento en la realización de pruebas de función pulmonar. Finalmente, el peor pH arterial promedio registrado durante la hospitalización aumentó significativamente con los años. Por el contrario, fueron constatadas disminuciones significativas en el uso del VEF1 o FEM en el SU (desde un 33,3% en 1994 a 26,1% en el 2004, p = 0,0001), en el uso previo de teofilina como medicación de control, y en la duración de la hospitalización (8,5 días en 1994, 7,4 días en 1999, y 7,1 días en 2004, p = 0,0001). Por un lado se produjo un aumento significativo en el porcentaje de pacientes con exacerbaciones severas, y por otro, una disminución en la frecuencia de crisis con riesgo vital. La mayoría de los pacientes hospitalizados presentaban un asma persistente moderada y severa, y fueron hospitalizados en forma predominante durante los meses de otoño e invierno. Los pacientes también mostraron durante el período estudiado, un aumento en la frecuencia de infecciones respiratorias altas (IRA), así como una disminución en los aeroalergenos como factores desencadenantes. A pesar

110 •

G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral

TABLA II. Características de los asmáticos agudos hospitalizados divididos por año* Variable

1994

1999

Edad, años, media (DE) (3.038) 38,0 ± 19,5 42,2 ± 20,0 Sexo: masculino/femenino, % (3.038) 33,6/66,4 31,8/68,2 Severidad del asma, % (2.593) Intermitente 15,7 18,9 Persistente leve 23,3 16,9 Persistente moderada 40,8 34,0 Persistente severa 20,2 30,2 Estación de la hospitalización, % (3.038) Verano 21,6 19,8 Otoño 28,1 32,7 Invierno 27,7 31,1 Primavera 22,6 16,4 Tests alérgicos, % (1.917) 33,5 38,5 Cumplimiento del tratamiento, % (2.371) 62,8 67,0 Control medico periódico, % (2.593) 47,2 62,1 Hospitalizaciones previas, % (2.853) 58,2 58,6 Pruebas de función pulmonar previas, % (1.379) 37,6 51,6 80,5 ± 19,5 81,4 ± 23,0 Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (1.379) 60,9 ± 21,9 58,9 ± 22,0 Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (1.109) Uso previo de CCSI, % (2.870) 23,8 27,0 Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (842) 847± 506 833 ± 450 Uso previo de LABA, % (2.838) 0,6 8,9 Uso previo de teofilina, % (2.846) 29,1 16,7 33,3 22,9 Uso del VEF1/FEM en el SU, % (3.037) Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (806), % del predicto 41,5 ± 17,5 40,4 ± 14,3 Severidad de las exacerbaciones, % (806) Leve-moderada 24,7 19,9 Severa 41,4 53,9 Con riesgo de vida 33,9 26,2 Duración media (DE) de la hospitalización, días (3.023) 8,5 ± 7,2 7,4 ± 4,7 Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización (2.229) 7,38 ± 0,09 7,40 ± 0,08 Causa de la agudización, % (2.998) IRA 50,1 61,9 Neumonía 4,8 6,1 Aeroalergenos 8,6 4,0 Medicamentos 0,4 0,3 Ejercicio 0,7 0,3 Estrés 0,1 0,1 Gases 0,4 0,4 Otros 6,3 4,4 Desconocida 28,6 22,5 Ingreso a UCI, % (3.038) 7,8 6,1 Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (206) 71,2 ± 136,6 56,4 ± 112,6 Intubación traqueal/VM, % (.2770) 5,0 5,6 Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (110) 71,6 ± 180,0 50,0 ± 114,7 Paro respiratorio, % (3.038) 2,9 2,7 Fallecimientos, % (3.038) 1,0 0,9

2004 45,1 ± 17,7 28,0/72,0

P

Todos

0,0001 42,3 ± 19,2 0,02 30,7/69,3

20,5 16,9 31,9 30,7

0,0001

18,7 18,3 34,9 28,1

21,4 26,5 28,6 23,5 41,5 67,8 57,6 59,7 44,9 78,3 ± 24,5 57,6+/-21,6 43,5 966+/-421 29,1 11,2 26,1

0,0001

0,02 0,1 0,0001 0,7 0,0001 0,3 0,2 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

20,8 29,3 29,4 20,5 38,2 66,2 60,5 58,9 45,8 80,0 ± 23,4 58,9+/-21,9 32,6 897+/-452 14,5 17,3 26,6

43,7 ± 16,3

0,04

42,6 ± 16,3

26,0 51,3 22,7 7,1 ± 5,6

0,01

23,6 49,2 27,2 7,5 ± 5,7

0,0001

7,40 ± 0,08

0,0001 7,39 ± 0,08

58,8 6,2 2,6 0,2 0,2 0,2 0,4 4,7 26,7 6,8 65,9 ± 71,3 6,6 80,0 ± 115,2 1,8 0,7

0,0001

0,3 0,7 0,3 0,6 0,2 0,7

57,8 5,8 4,6 0,3 0,4 0,1 5,0 5,0 25,5 6,7 67,7 ± 106,3 5,3 67,7 ± 136,3 2,4 0,8

*Números en paréntesis representan el número de pacientes disponibles para cada variable. CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias;UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España...

de estas mejoras (con la excepción de la disminución en el uso del VEF1 o FEM), no existieron cambios en la frecuencia de los ingresos a la UCI, de paro respiratorio, de intubación y/o VM, de las hospitalizaciones previas y de la mortalidad intrahospitalaria. Análisis de los pacientes españoles y latinoamericanos estratificado por año Las tablas III y IV presentan los cambios producidos en los asmáticos de origen español y Latinoamericano, y la tabla V resume las diferencias encontradas entre ambas muestras. Los asmáticos españoles hospitalizados presentaron aumentos significativos en la edad, en el uso previo de pruebas de función pulmonar, en el uso de CCSI y LABA como medicaciones de control, en la severidad del asma, y en el pH arterial durante la hospitalización, así como reducciones también significativas en la duración de la hospitalización y en la frecuencia de ingreso a UCI. Por otro lado, los latinoamericanos mostraron aumentos significativos en la edad, en la frecuencia de pacientes de sexo femenino, en la severidad del asma, en la realización de pruebas alérgicas, en el control médico periódico, en la frecuencia de IRA como desencadenante de la crisis, en la realización de pruebas previas de función pulmonar, y en el uso de CCSI y LABA como medicaciones de control. Por otra parte disminuyeron significativamente los aeroalergenos como factores desencadenantes y el uso de teofilina. En forma adicional, los asmáticos latinoamericanos presentaron una reducción en el uso del VEF1/FEM en el SU, en la frecuencia de crisis con riesgo vital, así como aumentos en la frecuencia de crisis severas y en la duración del ingreso a UCI. Los asmáticos hospitalizados de origen latinoamericano fueron más jóvenes y mostraron un asma más severa que los españoles. También

• 111

recibieron menos CCSI y LABA. Existió una correlación entre el uso de CCSI y la severidad del asma. A mayor severidad, mayor utilización de CCSI, aunque (Fig. 1) los asmáticos de origen español recibieron más CCSI que los latinoamericanos en todos los niveles de severidad de la enfermedad. En forma inversa, los asmáticos de origen latinoamericano utilizaron más teofilina como medicación de control que los españoles. Las IRA fueron causas menos frecuentes de exacerbación en los asmáticos de Latinoamérica, mientras que los españoles fueron evaluados mediante pruebas de función pulmonar de forma más frecuente que los latinoamericanos. Comparados con los españoles, los pacientes latinoamericanos presentaron un incremento de las hospitalizaciones durante los meses de verano. También los latinoamericanos mostraron un menor cumplimiento del tratamiento y un peor seguimiento médico periódico. De la misma forma, los asmáticos latinoamericanos fueron estudiados menos frecuentemente con relación al estado alérgico de su enfermedad, comparados con los españoles. Finalmente, también presentaron una mayor frecuencia de hospitalizaciones previas, de intubación o VM, y del uso del VEF1 o FEM en el SU. Sin embargo, no existió diferencia en la severidad de las exacerbaciones entre ambas muestras. Ingresos en UCI y mortalidad intrahospitalaria En general, 206 asmáticos (6,8% de todos los pacientes hospitalizados, IC 95%: 5,9 a 7,7%) fueron ingresados a la UCI (Tabla VI). Comparados con los pacientes que no requirieron ingreso, los asmáticos admitidos en la UCI presentaron una mayor ocurrencia de intubación, de paro respiratorio y de hospitalizaciones previas, así como en los valores de pH arterial y del VEF1 o FEM en el SU. Adicionalmente, los pacientes

112 •

G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral

TABLA III. Características de los asmáticos agudizados españoles hospitalizados divididos por año* Variable Edad media (DE), años (1.713) Sexo: masculino/femenino, % (1.713) Severidad del asma, % (1.346) Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Estación de la hospitalización,% (1.713) Verano Otoño Invierno Primavera Tests alérgicos, % (1.074) Cumplimiento del tratamiento % (1.273) Control medico periódico, % (1.494) Hospitalizaciones previas, % (1.617) Pruebas de función pulmonar previas, % Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho, (883) Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho, (685) Uso previo de CCSI, % (1.579) Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (669) Uso previo de LABA, % (1.564) Uso previo de teofilina, % (1.594) Uso del VEF1/FEM en el SU, % (1.712) Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (288) % predicho Severidad de las exacerbaciones, % (288) Leve-moderada Severa Con riesgo de vida Duración media de la hospitalización, días (1.710) Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización (1.495) Causa probable de la exacerbación (1.692), % IRA Neumonía Aeroalergenos Medicamentos Ejercicio Estrés Gases Otros Desconocida Ingreso a UCI, % (1.712) Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (83) Intubación/VM, % (1.713) Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (51) Paro respiratorio, % (1.713) Fallecimientos, % (1.713)

1994

1999

2004

P

Todos

43,2 ± 17,1 30,5/69,5

45,0 ± 18,0 31,5/68,5

47,7 ± 17,4 27,8/72,2

20,6 23,1 33,0 23,4

23,4 18,4 32,4 25,8

22,5 18,7 34,3 24,6

0,6

16,8 26,5 31,0 25,7 56,3 66,1 62,3 58,6 45,2 82,4 ± 22,3 64,4 ± 22,6 38,4 846+/-483 1,2 23,2 20,6

19,3 32,9 33,2 16,5 54,5 70,0 63,3 54,5 55,0 83,8 ± 21,9 60,9 ± 21,5 41,7 833+/-415 13,5 12,0 17,9

18,4 27,8 27,8 26,0 54,0 71,4 62,9 57,1 51,8 81,7 ± 23,5 61,1 ± 20,6 56,4 913+/-328 43,3 6,6 13,7

0,001

42,6 ± 18,0

39,9 ± 13,6

40,5 ± 14,3

0,1

41,1 ± 15,2

30,9 43,2 25,9 8,8 ± 6,7

18,1 56,9 25,0 7,4 ± 4,3

20,6 51,4 33,0 6,9 ± 5,0

0,04

20,8 51,4 27,8 7,5 ± 5,3

7,38 ± 0,09

7,40 ± 0,07

7,40 ± 0,07

58,3 66,9 3,3 3,3 5,3 4,1 0,5 0,3 0,4 0,2 0 0 0,8 0,6 3,3 1,4 28,1 23,3 7,4 4,5 92,7 ± 185,6 73,6 ± 167,7 3,3 4,9 91,9 ± 232,6 59,4 ± 164,5 3,6 2,3 1,0 0,6

66,4 3,8 2,3 0,3 0,3 0,2 0,5 2,7 23,5 3,7 37,4 ± 38,2 4,6 39,3 ± 63,9 1,8 1,0

0,0001 45,6 ± -17,7 0,3 29,8/70,2 22,4 19,6 33,3 24,7

17,6 29,4 30,6 22,4 0,8 54,7 0,2 69,7 0,9 62,9 0,4 56,4 0,008 51,5 0,2 81,9 ± 22,7 0,2 61,7 ± 21,5 0,0001 46,9 0,04 871+/-396 0,0001 23,1 0,0001 12,2 0,01 16,9

0,0001

0,0001 7,39 ± 0,08 0,3

0,02 0,3 0,4 0,6 0,1 0,6

64,8 3,5 3,6 0,4 0,2 0,1 0,6 2,4 24,4 4,8 69,4 ± 149,3 4,4 65,6 ± 172,5 2,3 0,9

*Números en paréntesis representan el número de pacientes disponibles para cada variable. CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España...

• 113

TABLA IV. Características de los asmáticos agudizados latinoamericanos hospitalizados divididos por año* Variable Edad media (DE), años (1.325) Sexo: masculino/femenino, % (1.325) Severidad del asma, % (1.247) Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Estación de la hospitalización,% (1.325) Verano Otoño Invierno Primavera Tests alérgicos, % (843) Cumplimiento del tratamiento, % (1.098) Control medico periódico, % (1.099) Hospitalizaciones previas, % (1.236) Pruebas de función pulmonar previas, % (1.325) Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (496) Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (426) Uso previo de CCSI, % (1291) Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (173) Uso previo de LABA, % (1274) Uso previo de teofilina, % (1252) Uso del VEF1/FEM en el SU, % (1325) Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (518) % predicho Severidad de las exacerbaciones, % (518) Leve-moderada Severa Riesgo de vida Duración media (DE) de la hospitalización, días (1.313) Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización (734) Causa probable de exacerbación, % (1306) IRA Neumonía Aeroalergenos Medicamentos Ejercicio Estrés Gases Otros Desconocida Ingresos a UCI, % (1.325) Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (123) Intubación/VM, % (325) Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (59) Paro respiratorio, % (1.325) Fallecimientos, % (1.325)

1994

1999

2004

P

Todos

31,7+/-20,3 37,2/62,8

38,7+/-21,7 32,2/67,8

41,5+/-17,4 28,3/71,7

10,3 23,6 49,3 16,8

14,4 15,4 35,6 34,6

18,2 14,8 29,3 37,7

0,0001

14,8 17,1 36,5 31,6

27,4 30,2 23,7 18,8 4,7 59,3 29,6 57,8 28,3 76,8 ± 18,2 53,6 ± 18,5 7,9 853 ± 628 0 35,8 48,6

22,9 33,4 28,5 16,2 22,2 63,5 60,6 63,8 44,8 77,8 ± 24,3 55,7 ± 22,5 9,4 829 ± 607 3,5 22,7 29,1

25,6 24,7 29,7 20,0 20,8 63,5 49,6 63,5 35,3 66,3 ± 23,9 52,9 ± 22,1 26,3 1116 ± 591 10,1 17,4 43,5

0,07

0,0001 0,4 0,0001 0,2 0,0001 0,0001 0,4 0,0001 0,01 0,0001 0,0001 0,0001

25,0 29,2 27,8 18,2 17,3 62,5 48,9 62,2 37,4 73,7 ± 23,7 54,4 ± 21,7 15,3 1000 ± 613 5,1 23,9 39,1

40,0± 17,1

40,8 ± 14,8

43,5 ± 16,9

0,02

41,5 ± 16,5

21,5 40,5 38,0 8,2 ± 7,6

21,2 51,7 27,1 7,5 ± 5,1

30,6 51,2 18,2 7,3 ± 6,5

0,0001

0,1

25,1 48,9 26,8 7,6 ± 6,3

7,38 ± 0,09

7,39 ± 0,08

7,40 ± 0,09

0,2

7,39 ± 0,08

39,7 6,6 12,8 0,3 1,3 0,2 0 10,0 29,1 8,3 48,1 ± 36,2 5,5 42,0 ± 30,3 2,2 0,9

55,6 9,5 4,1 0,4 0,6 0,2 0,2 7,8 21,6 8,1 44,5 ± 45,6 5,8 41,7 ± 39,6 3,1 1,2

48,0 9,6 3,2 0 0 0,1 0,1 7,9 31,1 11,2 78,7 ± 79,2 8,1 103 ± 131 2,1 0,2

0,0001

48,9 8,8 5,9 0,2 0,5 0,2 0,2 8,3 26,9 9,3 60,3 ± 63,0 6,6 69,6 ± 96,3 2,5 0,8

0,0001 38,0+/-20,2 0,02 32,0/68,0

0,1 0,01 0,2 0,05 0,5 0,2

*Números en paréntesis representan el número de pacientes disponibles para cada variable. CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.

114 •

G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral

TABLA V. Diferencias entre asmáticos hospitalizados españoles y latinoamericanos (todos los años)* Variables Edad media (DE), años Sexo: masculino/femenino, % Severidad del asma, % Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Estación de la hospitalización, % Verano Otoño Invierno Primavera Tests alérgicos, % Cumplimiento del tratamiento, % Control medico periódico, % Hospitalizaciones previas, % Pruebas de función pulmonar previas, % Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho Uso previo de CCSI, % Dosis media (DE) de CCSI, microgramos Uso previo de LABA, % Uso previo de teofilina, % Uso del VEF1/FEM en el SU, % Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU, % predicho Severidad de las exacerbaciones, % Leve-moderada Severa Riesgo de vida Duración media (DE) de la hospitalización, días Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización Causa probable de exacerbación, % IRA Neumonía Aeroalergenos Medicamentos Ejercicio Estrés Gases Otros Desconocida Ingreso a UC, % Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas Intubación/VM, % Duración media (DE) de la intubación/VM, horas Paro respiratorio, % Fallecimientos, %

España

Latinoamérica

p

45,6 ± 17,7 29,8/70,2

38,0 ± 20,2 32,0/68,0

0,0001 0,2

22,4 19,6 33,3 24,7

14,8 17,1 36,5 31,6

0,0001

17,6 29,4 30,6 22,4 54,7 69,7 62,9 54,6 51,5 81,9 ± 22,7 61,7 ± 21,5 46,9 870+/-396 23,1 12,2 16,9 41,1 ± 15,2

25,0 29,2 27,8 18,2 17,3 62,5 48,9 62,2 37,4 73,7 ± 23,7 54,4 ± 21,7 15,3 1000 ± 613 5,1 23,9 39,1 42,5 ± 16,5

0,0001

20,8 51,4 27,8 7,5 ± 5,2 7,39 ± 0,08

25,1 48,1 26,8 7,6 ± 6,3 7,39 ± 0,08

0,3

64,8 3,5 3,6 0,4 0,2 0,1 0,6 2,4 24,4 4,8 69,4 ± 149,3 4,4 65,6 ± 172,5 2,3 0,9

48,9 8,8 5,9 0,2 0,5 0,2 0,2 8,3 26,9 9,3 60,3 ± 63,0 6,6 69,6 ± 96,3 2,5 0,8

0,0001

0,0001 0,0001 0,0001 0,0002 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,009 0,0001 0,0001 0,0001 0,2

0,8 0,2

0,0001 0,5 0,01 0,8 0,8 0,8

CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = betaagonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España...

% 50

p= 0,0001

40 30 20 10 0 1994 LABA

1998 Año

2004

CCS

Teofilina

Figura 1. Cambios en los fármacos preventivos empleados para el tratamiento habitual del asma en los tres años evaluados (CCSI = corticoesteroides inhalados; LABA=betaagonistas adrenérgicos de acción larga).

ingresados en UCI mostraron un asma más severa y una mayor duración de la hospitalización. Finalmente, los factores desencadenantes más frecuentes fueron las neumonías y los aeroalergenos, comparados con los asmáticos que no requirieron ingreso a UCI. Aunque la mayoría de estos ingresos ocurrieron durante el otoño e invierno, no existió diferencia con los asmáticos no ingresados a UCI. Finalmente, hubo 25 fallecimientos (0,8% de todas las hospitalizaciones, IC 95% 0,6 a 1,2%) durante los tres años estudiados. Factores tales como la presencia de paro respiratorio, intubación o VM o ingreso a UCI, incrementaron la probabilidad de fallecimiento por asma. Así, los pacientes que requirieron ingreso a UCI presentaron una tasa de mortalidad de 8,3%, aumentando hasta un 24,7% en aquellos que experimentaron paro respiratorio. Finalmente, la tasa de mortalidad entre los asmáticos intubados o sometidos a VM fue de 2,5%. Los asmáticos fallecidos presentaron una mayor severidad de la enfermedad así como de las exacerbaciones. Casi todos los fallecimientos ocurrieron en pacientes

• 115

de sexo femenino (95%). Se constató una relación entre la mortalidad y la edad de los pacientes; la mayoría de los fallecimientos se produjeron en pacientes > 50 años (< 35 años 12%, 35 a 50 años 20% y > 50 años 68%). Los pacientes fallecidos presentaron también una mayor duración de la hospitalización, así como un mayor uso previo de teofilina. A diferencia de los asmáticos ingresados en UCI, aquellos que fallecieron presentaron una variación estacional, con un máximo durante los meses de invierno. Diferencias regionales en las ventas de CCSI y sus correlaciones con la morbimortalidad por asma Durante los tres años de estudio se constató un progresivo incremento en la venta de envases de CCSI en todos los países participantes, tal y como muestra la tabla VII. No obstante, el volumen de dichas ventas fue notablemente superior en España en comparación con las observadas en los países latinoamericanos participantes. Así, el índice de envases de CCSI vendidos por 10.000 habitantes y año en España fue de 821 en 1994, 1.510 en 1999 y 2.383 en 2004 (p= 0,043) mientras que en Latinoamérica fue de 21,3 67,2 y 119,5 (p= 0,024) para cada año, respectivamente. La tabla VII resume las ventas globales de envases de CCSI y el índice relativo del consumo de CCSI según la población censada en cada uno de los países participantes y para cada año estudiado. Cuando toda la muestra se analizó conjuntamente, se constató una tendencia lineal y una correlación positiva entre el número de ingresos hospitalarios y el número de fallecimientos con la venta de envases de CCSI, pero ninguna de ellas alcanzó la significación estadística (Tabla VIII). Por el contrario, la tendencia lineal de la regresión y la correlación fueron negativas y estadísticamente significativas entre el

116 •

G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral

TABLA VI. Características de todos los pacientes hospitalizados divididos por ingreso a UCI y fallecimiento Variable

Edad media (DE), años Sexo: masculino/femenino, % Severidad del asma, % Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Estación de la hospitalización, % Verano Otoño Invierno Primavera Cumplimiento del tratamiento, % Control medico periódico, % Hospitalizaciones previas, % Pruebas de función pulmonar previas, % Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho Uso previo de CCSI, % Uso previo de LABA, % Uso previo de teofilina, % Uso del VEF1/FEM en el SU, % Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU, % predicho Duración media (DE) de la hospitalización, días Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización Causa probable de exacerbación, % IRA Neumonía Aeroalergenos Medicamentos Ejercicio Estrés Gases Otros Desconocida Ingreso a UCI, % Intubación/VM, % Paro respiratorio,% Fallecimientos, %

Ingresos a UCI Sí (n= 206)

No (n= 2.831)

43,5 ± 19,6 32,0/68,0

42,2 ± 19,3 30,7/69,3

10,3 9,2 33,3 42,1

P

Fallecimientos

P

Sí (n= 23)

No (n= 3015)

0,3 0,7

58,6 ± 18,8 8,0/92,0

42,2 ± 19,1 31,0/69,0

0,0001 0,02

19,4 19,1 34,9 26,7

0,0001

0 8,7 26,1 65,2

18,9 18,5 34,9 27,7

0,001

19,9 30,1 29,1 20,9 58,4 60,0 72,7

20,9 29,2 29,4 20,5 67,0 56,8 57,9

0,9

20,9 29,2 29,2 20,6 66,3 57,0 58,8

0,03

0,03 0,4 0,0001

8,0 32,0 52,0 8,0 66,7 56,3 70,8

45,6

42,2

0,3

45,3

52,0

0,5

74,8 ± 20,3

79,2 ± 23,6

0,08

66,4 ± 20,2

79,1 ± 23,4

0,05

56,7 ± 20,2 29,6 11,1 32,1 34,0

59,1 ± 22,0 32,9 15,3 16,3 26,0

0,3 0,3 0,1 0,0001 0,01

47,8 ± 23,7 41,7 18,2 41,7 24,0

59,0 ± 21,7 32,6 15,0 17,2 26,6

0,06 0,3 0,9 0,004 0,9

34,1 ± 12,7

42,7 ± 16,2

0,0001

27,0 ± 9,1

42,1 ± 16,1

0,002

11,0 ± 8,3

7,3 ± 5,4

0,0001

11,9 ± 12,2

7,5 ± 5,6

0,0001

7,25 ± 0,15

7,41 ± 0,06

0,0001

7,20 ± 0,1

7,40 ± 0,08

0,0001

31,7 12,1 7,5 1,0 1,0 0,5 1,0 12,1 31,7

59,6 5,3 4,4 0,3 0,3 0,1 0,4 4,6 25,1

0,0001

4,2 0,2 0,3

0,0001 0,0001 0,0001

58,0 5,7 4,6 0,3 0,4 0,1 0,4 5,0 25,4 6,3 5,3 1,8

0,3

20,9 33,0 8,3

40,0 16,0 0 0 0 0 0 12,0 32,0 68,0 16,0 72,0

0,9 0,9 0,3

0,0001 0,05 0,0001

CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = betaagonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España...

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TABLA VII. Evolución del consumo de corticosteroides inhalados en España y Latinoamérica en los tres años estudiados de la década 1994-2004 en los países participantes del proyecto EAGLE Población (habitantes) 1994 Latinoamérica Argentina Brasil Chile Colombia México Perú Uruguay Venezuela España

1999

Venta de CCSI (nº envases) 2004

384.488.746 415.024.206 442.301.117 34.864.440 37.073.828 39.144.753 160.994.257 173.293.681 184.101.109 14.000.060 14.975.383 15.823.957 35.588.746 39.016.113 42.310.775 91.337.896 98.616.905 104.959.594 23.374.974 25.581.874 27.544.305 3.193.413 3.304.234 3.399.237 21.134.951 23.162.188 25.017.387 39.690.970 39.953.263 40.280.780

1994

1999

Índice* 2004

1994

1.101.400 2.624.700 6.263.500 417.300 939.900 1.380.700 295.800 877.200 2.583.700 116.100 230.500 285.500 92.100 164.300 285.600 120.700 271.000 1.285.600 18.500 37.700 61.600 4.700 8.300 9.400 36.200 95.800 371.400 3.258.507 6.032.900 9.598.121

1999

2004

21,3 67,2 119,5 120 250 350 20 50 140 80 150 180 20 40 60 10 20 120 7 10 20 10 30 30 10 40 150 821 1.510 2.383

Los datos de población se obtuvieron del U.S. Census Bureau, International Data Base. CCSI: corticosteroides inhalados, que se expresa en unidades de envases vendidas. *El índice expresa las unidades de envases de CCSI vendidas por cada 10.000 habitantes de población en un año.

TABLA VIII. Coeficientes de regresión lineal, IC95% y coeficientes de correlación de las variables de morbilidad y mortalidad con la venta de envases de CCSI para las dos áreas geográficas analizadas por separado y conjuntamente Número de hospitalizaciones vs venta de envases B

IC95%

r

p

España 0,17 –1,04 a 1,39 0,87 0,32 Latinoamérica 1,53 –16,5 a 19,6 0,73 0,47 Todos 0,11 –0,01 a 0,23 0,77 0,07

Ingresos UCI (%) vs venta de envases B

IC95%

r

Número de muertes vs venta de envases p

-0,002 –0,01 a 0,01 -0,92 0,24 0,03 –0,20 a 0,26 0,85 0,34 -0,003 –0,004 a -0,001 -0,88 0,02

B

IC95%

r

p

0,002 -0,01 a 0,01 0,89 0,29 -0,001 -0,44 a 0,44 -0,03 0,97 0,001 -0,001 a 0,003 0,59 0,21

B: coeficiente de regresión lineal; IC95%: intervalo de confianza del 95%; r: coeficiente de correlación de Pearson; p: valor p.

número de pacientes que precisó ingreso en la UCI y la venta de envases (B = –0,003; IC95% de –0,004 a –0,001 y r: –0,88; p = 0,02 respectivamente). Efectuado el análisis por separado no se observó ninguna asociación estadística significativa entre las variables de morbilidad y mortalidad, con la venta de envases de CCSI (Tabla VIII). No obstante, entre los pacientes españoles se constató una correlación positiva del número de ingresos hospitalarios (coeficien-

te de correlación de Pearson r= 0,87) y de las muertes (r= 0,89) con la venta de envases de CCSI, pero negativa para la proporción de pacientes que precisó ingreso en la UCI (r= –0,92). En Latinoamérica las mismas correlaciones también fueron positivas para el número de ingresos hospitalarios (r= 0,73) y la proporción de los que precisaron ingreso en la UCI (r= 0,85), pero negativa para el número de fallecidos (r= –0,03). En la tabla VIII se exponen, además de

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G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral

TABLA IX. Características de los pacientes con asma moderada y grave hospitalizados por agudización y estratificados según si recibían o no, previamente a la misma, corticosteroides y/o combinados con beta-adrenérgicos de larga duración inhalados (n= 1.543) CCSI + LABA (n= 493)

CCSI (n= 456)

Sin CCSI (n= 594)

p

Características demográficas y clínicas previas a la agudización Edad, años (876) 48 (15 DE) Mujeres, % (1543) 75,7 CCSI, (μg) (650) 951 (397 DE) Buen cumplimiento terapéutico % (1236) 85,3 Revisiones periódicas (1371) 89,2 Estudio alérgico previo % (915) 67,3 Ingresos previos (1458) 80,6 75 (22 DE) Mejor % VEF1 del teórico (857) 58 (17 DE) Peor % VEF1 del teórico (704)

47 (15 DE) 77 991 (475 DE) 85,6 86,2 49,1 83,4 72 (23 DE) 52 (20 DE)

44 (15 DE) 65,2 0 58,4 45,8 32,2 68,9 73 (24 DE) 55 (22 DE)

0,001 0,001 0,242 0,001 0,001 0,001 0,001 0,450 0,009

Datos de la agudización Peor pH (1158) Peor % FEM del teórico (491) Días de estancia (1533)* Ingresos en UCI, % (1543) Horas de estancia en UCI (133)* Intubación, % (1409) Horas de intubación (77)* Paro cardiorrespiratorio, % (1541) Fallecidos, % (1543) Mejor % VEF1 del teórico al alta (438)

7,39 (0,08 DE) 42 (16 DE) 7 (1, 96) 7,7 48 (4, 288) 9,2 24 (1, 192) 2,6 1,3 48 (19 DE)

7,37 (0,11 DE) 42 (18 DE) 7 (2, 68) 11,1 48 (1, 432) 9 46 (1, 456) 4,6 1,2 48 (20 DE)

0,002 0,939 0,354 0,018 0,077 0,014 0,370 0,197 0,940 0,009

7,39 (0,09 DE) 41 (14 DE) 7 (1, 45) 6,5 24 (2, 968) 14,3 24 (1, 968) 3 1,4 54 (16 DE)

En cada variable se muestra entre paréntesis el número de casos del que se disponía para efectuar el análisis. *Las variables muestran la mediana, mínimo y máximo de la distribución. DE: desviación estándar de la media; CCSI: corticosteroide inhalado; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; LABA: beta-adrenérgicos de larga duración: pH: equilibrio ácido-base; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

las correlaciones descritas, los coeficientes de regresión y sus IC 95% respectivos, que se determinaron para todas las variables de morbilidad y mortalidad en función de la unidad de cambio del índice de ventas de CCSI producido. Análisis de las características del asma y de la agudización asmática de los pacientes con asma moderada y grave en función del tratamiento preventivo que recibían En 1.543 enfermos se pudo determinar que padecían, antes de las crisis asmática, un asma persistente moderada o grave (según criterios GINA)(11). De éstos, 493 recibían previamente

a la agudización CCSI más LABA, 456 solo CCSI y 594, ni uno ni otro. La tabla IX resume las diferencias observadas en las principales variables clínicas evaluadas entre los tres subgrupos mencionados. Se constató que los pacientes que no recibían un tratamiento preventivo eficaz, ni CCSI ni LABA, eran significativamente más jóvenes, presentaban una mayor proporción de hombres, un presumible menor cumplimiento terapéutico, se les practicaba menos exploraciones complementarias (pruebas de alergia) y revisiones periódicas, en comparación con los otros dos subgrupos de pacientes que sí recibían un tratamiento preventivo habitual (CCSI más

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España...

LABA, o solo CCSI). Respecto a los datos obtenidos en la agudización, se observó que estos pacientes sin tratamiento preventivo previo padecían crisis más graves, pues cursaron con un significativo menor pH y una mayor proporción de estos pacientes precisó ingreso en la UCI. Es interesante destacar que los pacientes que recibían antes de la agudización LABA (junto con CCSI), no sólo no presentaron una mayor proporción de fallecimientos o crisis más graves, sino que incluso precisaron una significativa menor cantidad de horas de intubación orotraqueal y al alta hospitalaria, un mayor valor porcentual del VEF1, que los enfermos que sólo recibían antes CCSI.

DISCUSIÓN El objetivo de este estudio internacional, multicéntrico y retrospectivo consistió en la evaluación de los cambios producidos en las características de los pacientes asmáticos agudos hospitalizados, durante un período de 10 años, en España y ocho países de Latinoamérica. Así, fueron revisadas todas las historias clínicas de los pacientes asmáticos hospitalizados en 19 hospitales durante los años 1994, 1999 y 2004. En general, la información obtenida sugiere una significativa mejoría en el manejo de los asmáticos tanto durante el período comprendido entre las exacerbaciones, como durante las hospitalizaciones (en términos de uso de CCSI, LABA y teofilina como medicaciones de control, así como en la duración de las hospitalizaciones). Los asmáticos hospitalizados durante el año 2004 fueron los que mostraron las alteraciones fisiológicas más leves (valores promedio mayores del pH arterial y del VEF1 o FEM en el SU). Estas tendencias han sido reportadas previamente por diferentes estudios(7,13,14). También fue constatada una tendencia a la disminución

• 119

de los fallecimientos producidos durante la hospitalización. La tasa global de mortalidad para todos los pacientes estudiados durante los tres años fue de 0,8% (IC 95%: 0,6 a 1,2%); este dato concuerda con las estimaciones previas de mortalidad intrahospitalaria, o en las UCI(14, 15). Más aún, hubo una tendencia durante el período estudiado a una reducción en la frecuencia de paro respiratorio (2,9% en 1994, 2,7% en 1999 y 1,8% en 2004, p = 0,2). Sin embargo, el optimismo derivado de las mejoras anteriormente establecidas, se vio opacado por otros datos que nos indican deterioro o ausencia de mejoría durante el período estudiado. Un área de deterioro significativa incluyó la reducción en el uso del VEF1 o FEM como parte de la evaluación de los pacientes en el SU. En concordancia con estos hallazgos, un estudio reciente de origen español acerca del manejo de asmáticos agudos hospitalizados, reportó la medida del FEM en sólo 30% de estos pacientes(16). Se ha establecido claramente que la medida de la función pulmonar mediante VEF1 o FEM constituye la única forma objetiva de evaluar la obstrucción de la vía aérea, y es una parte fundamental tanto de la evaluación de la severidad de la exacerbación (evaluación estática), como de la respuesta al tratamiento (evaluación dinámica) en asmáticos mayores de 5 años de edad(1,4,11,17). Estos hallazgos sugieren la posibilidad de que muchos de los pacientes hospitalizados por asma agudizada fueron ingresados, tratados y dados de alta en forma inapropiada. Aunque las razones que explican la subutilización del VEF1 o FEM en los SU no son claras, factores tales como la congestión de estos servicios o la fragmentación en el tiempo de los médicos, características habituales de la práctica diaria de la medicina de emergencia, han sido considerados como responsables(18-20). Otras variables importantes como los ingresos en UCI (6,5% de

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los pacientes hospitalizados), la frecuencia de hospitalizaciones previas (58,9% de los pacientes), y la frecuencia de intubación y VM (5,3% de los pacientes hospitalizados), permanecieron estables durante el período de tiempo estudiado. En forma consistente con hallazgos previos(21,22), nuestro estudio mostró un aumento en la edad de los pacientes y un predominio creciente del sexo femenino en función del tiempo; se ha sugerido que estas diferencias pueden atribuirse a variaciones hormonales, aunque no se ha postulado ningún mecanismo específico(23,24). Este estudio también mostró una distribución estacional de las hospitalizaciones con un máximo durante el otoño y el invierno, la que se relaciona tanto con los meses con bajos niveles de polen, como con aquellos donde se presentan las infecciones virales más frecuentemente(14, 25). Las infecciones respiratorias de origen viral se encuentran asociadas a la mayoría de las exacerbaciones del asma, tanto en niños(26) como en adultos(27, 28). También, esta distribución estacional se relacionó con un incremento en la frecuencia de IRA y neumonías, y una disminución en la frecuencia de los aeroalergenos como desencadenantes. Cuando las muestras española y latinoamericana fueron analizadas separadamente, surgieron claras diferencias entre ambas. Así, los asmáticos españoles mostraron niveles más altos en la calidad del manejo de su enfermedad en el período comprendido entre las exacerbaciones (mejor evaluación de su condición alérgica, mejor cumplimiento del tratamiento de la enfermedad, un control periódico más regular, mayor número de pacientes a los que se les realizaron pruebas de función pulmonar, así como una menor frecuencia de hospitalizaciones previas). Ellos también fueron tratados más intensamente con CCSI y LABA, y recibieron menos teofi-

lina como medicamentos de control. De acuerdo con esto, los pacientes españoles presentaron un asma menos severo, así como un mejor manejo intrahospitalario (menor frecuencia de ingresos a UCI e intubaciones). Tanto los pacientes españoles como los latinoamericanos mostraron una correlación directa entre el uso de CCSI y la severidad del asma. Sin embargo, un hecho preocupante fue la baja frecuencia de utilización de medicamentos antiinflamatorios entre los pacientes latinoamericanos con asma persistente moderada y severa (alrededor de un 20%). Este hecho sugiere un considerable subtratamiento de estos pacientes. Finalmente, este estudio también reveló la presencia de una monitorización objetiva insuficiente de la enfermedad en el período intercrítico. Esto fue verdadero para ambas muestras de pacientes. Así, a pesar de que uno de los objetivos del GINA(11) consiste en alcanzar una función pulmonar normal o casi normal, sólo un 51,8% de los pacientes españoles hospitalizados y un 35,5% de los latinoamericanos reportaron haber realizado dichas pruebas. Nuevamente, estos datos concuerdan con estudios previos europeos y latinoamericanos(29, 30). Con relación a los ingresos a UCI y los fallecimientos de los pacientes hospitalizados, los datos de este estudio también han resultado consistentes con investigaciones anteriores(9,13). Así, un 6,7% de los pacientes hospitalizados requirieron ingreso a UCI, y la tasa de mortalidad de esos pacientes fue de 8,3%. Por otro lado, la necesidad de intubación y VM fue baja, y la tasa de mortalidad en este grupo resultó del 2,5%. En forma similar, estudios desarrollados en las últimas dos décadas han mostrado una tasa de mortalidad comprendida entre 0 y 6%(31-33). Por el contrario, la mortalidad aumentó dramáticamente en aquellos pacientes que presentaron paro respiratorio (24,7%), falleciendo uno de

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cada cuatro de ellos. Para destacar constituye el hecho de que los fallecimientos ocurrieron casi exclusivamente en asmáticos de sexo femenino, y la mayoría en pacientes > 55 años de edad. Diversos estudios recientes muestran que en algunas zonas geográficas mundiales (Finlandia, Sudáfrica, Argentina) la morbimortalidad está disminuyendo significativamente(34). Las causas de este descenso están por determinar, pero probablemente la mejora en el manejo global de estos pacientes, y particularmente el mayor uso de los CCSI en los últimos años, parecen haber contribuido a ello de forma decisiva(35). Nuestro estudio constata resultados ambivalentes, pues por un lado evidenció un incremento significativo en el uso de los CCSI, tanto en Latinoamérica como en España. Pero por otro, ello sólo se asoció a un descenso de las crisis de asma de riesgo vital, al reducirse la proporción de pacientes que precisó un ingreso en la UCI (resultado concordante con recientes observaciones en el ámbito español(36)), pero no se correlacionó con una mejora de los principales parámetros de morbilidad (número de ingresos hospitalarios) y de la mortalidad. Por lo tanto, estos resultados podrían indicar que si bien existen algunos datos esperanzadores, todavía queda un importante margen de mejora y que probablemente un mayor número de pacientes debería recibir CCSI para poder asociarlo a un descenso de la morbimortalidad. Otros aspectos interesantes a destacar del estudio es la constatación de que los asmáticos moderados y graves que recibían previamente a la crisis CCSI, presentan un perfil clínico diferencial que se traduce en un mejor manejo de su enfermedad previa y parecen presentar una agudización menos grave. Ello permitiría especular con el hecho de que recibir un tratamiento antiinflamatorio previo podría atenuar la inflamación aguda propia de la exacerbación

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y en consecuencia, ocasionar una crisis de asma menos grave. Y por otro lado, la evidencia de que el tratamiento previo con LABA (junto con CCSI) de pacientes con asma moderada o grave no conlleva efectos deletéreos, como incremento de la mortalidad o falta de respuesta a los betadrenérgicos de acción rápida en la agudización, como recientemente se ha preconizado(37). Este estudio presenta algunas debilidades. Así, a pesar de su naturaleza internacional y multicéntrica, fue desarrollado en forma retrospectiva y limitado a sólo tres años del período de diez comprendido en el estudio. En consecuencia, existe la posibilidad de que no se hayan localizado todas las historias clínicas de los años seleccionados, y que las evolución real de las variables evaluadas no coincida con las tendencias que muestra el estudio de los tres años por separado. En forma adicional, al no existir un criterio común de hospitalización, algunos pacientes pudieron ser ingresados erróneamente, en especial los mayores de 50 años de edad (como lo son aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Por otra parte, este estudio no fue diseñado con el objetivo de explicar las razones de los cambios observados; éste sólo consistió en la observación de dichos cambios. Aunque nosotros seleccionamos una muestra grande de asmáticos hospitalizados en 19 centros de España y Latinoamérica, los resultados no son necesariamente representativos de todos los asmáticos hospitalizados por exacerbación de su enfermedad. De hecho, dado el tamaño de la muestra y su mayor homogeneidad, los pacientes españoles probablemente sean más representativos que su contrapartida latinoamericana. Finalmente, deberán tenerse en cuenta las diferentes características en los sistemas de salud entre España y Latinoamérica. El impacto potencial de estas diferencias debería ser también considerado en la evaluación de los cam-

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bios producidos en las características de los asmáticos hospitalizados. En conclusión, los hallazgos de este estudio sugieren cierto grado de mejoría en la última década en el manejo del asma tanto en el período intercrítico como durante las hospitalizaciones. En forma opuesta, se comprobaron importantes áreas de deterioro (el uso del VEF1 o FEM en el SU), u otras que no han registrado avances (mortalidad, frecuencia de intubación, ingresos a UCI) durante el período de tiempo estudiado. En general, los asmáticos españoles mostraron mejores niveles de manejo de su enfermedad que los latinoamericanos.

RECONOCIMIENTO Este estudio recibió el apoyo de AstraZeneca, España como parte del Programa de Investigación Integrada (PII) del Área de Asma de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Nuestro agradecimiento al Dr. Carlos Barcina (AstraZeneca, España) por su asistencia técnica. Investigadores del EAGLE Argentina: R Gené (Hospital de Clínicas, Buenos Aires), LJ Nannini (Hospital General Baigorria, Rosario); Brasil: R Stirbulov (Santa Casa de São Paulo); Chile: R Sepúlveda (Instituto del Tórax); Colombia: I Solarte (Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá); Mexico: J Salas (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México); Peru: M Tsukayama (Clínica Ricardo Palma, Lima); España: J Armengol (Hospital de Terrassa), S Bardagí (Hospital de Mataró), MT Bazús (Instituto Nacional de Silicosis, Oviedo), J Bellido (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), A J Cosano (Hospital Rein Sofí, Córdoba), A. Lopez-Viña (Hospital Puerta de Hierro, Madrid), E Martinez Mora-

gón (Hospital de Sagunto), M Perpiñá (Hospital La Fe, Valencia), V Plaza (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), G Rodriguez-Trigo (Hospital Juan Canalejo, La Coruña), J Sanchis (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); Uruguay: L Piñeyro (Hospital Maciel, Montevideo), GJ Rodrigo (Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo); Venezuela: G Levy (Hospital Universitario, Caracas).

BIBLIOGRAFÍA 1. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication 02-3659, 2002. 2. Centers for Disease Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. Asthma. Available on www.cdc.gov/asthma/asthmadata.htm. Accessed September 10, 2006. 3. Division of Data Services. Asthma prevalence: health care use and mortality, 2001-2001. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2002. 4. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: A review. Chest, 2004;125:1081-1102. 5. Salmeron S, Liard R, Elkharrat D, et al. Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Lancet 2001;358;629-365. 6. Harvey S, Forbes L, Jarvis D, et al. Accident and emergency departments are still failing to assess asthma severity. Emerg Med J 2003;20:329-331. 7. Han P, Cole RP. Evolving differences in the presentation of severe asthma requiring intensive care unit admission. Respiration 2004;71:458-462. 8. Kuo E, Kesten S. A retrospective comparative study of in-hospital management of acute severe asthma: 1984 vs. 1989. Chest 1993;103:1655-1661. 9. Afessa B, Morales I, Cury JD. Clinical course and outcome of patients admitted to an ICU for status asthmaticus. Chest 2001;120:1616-1621. 10. Lenhardt R, Malone A, Grant EN, et al. Trends in emergency department asthma care in metropolitan Chicago. Results from Chicago asthma surveillance initiative. Chest 2003;124:1774-1780. 11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication 02-3659, 2005. Available on www: ginasthma.com. Accessed September 10, 2006. 12. Altman DG, Machin D, Bryant TN, et al (eds). Statistics with confidence. London: BMJ Publishing Group 2000.

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España...

13. Rottem M, Zitansky A, Horovitz Y. Hospital admission trends for pediatric asthma: results of a 10 year survey in Israel. Isr Med Assoc J 2005;7:785-789. 14. Krishnan V, Diette GB, Rand CS, et al. Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the United States. Am J Resp Crit Care Med 2006;174: 633-638. 15. Pendergraft TB, Stanford RH, Beasley R, et al. Rates and characteristics of intensive care unit admissions and intubations among asthma-related hospitalization. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:2935. 16. Borderías Clau L, Zabaleta Murgionda M, Riesco Miranda JA, et al. Coste y manejo de una crisis asmática en el ámbito hospitalario de nuestro medio (estudio COAX en servicios hospitalarios). Arch Bronconeumol 2005;41:313-321. 17. Rodrigo G, Rodrigo C. Early prediction of poor response acute asthma patients in the emergency department. Chest 1999;114:1016-1021 18. Chisholm CD, Dornfeld AM, Nelson DR, et al. Work interrupted: a comparison of workplace interruptions in emergency departments and primary care officers. Ann Emerg Med 2001;38:146-151.

• 123

analysis. Am Rev Resp Crit Care Med 1996;154:654660. 26. Johnston NW, Johnston SL, Duncan JM, et al. The September epidemic of asthma exacerbation in children: a search for etiology. J Allergy Clin Immunol 2005;115:132-138. 27. Dunn KM, Pearce N, Beasley R. Seasonal variation in asthma hospitalizations and death rates in New Zealand. Respirology 2000;5:241-246. 28. Singh AM, Busse WW. Asthma exacerbations. 2: Aetiology. Thorax 2006;61:809-816. 29. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, et al. Clinical management of asthma in 1999; the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-807. 30. Neffen H, Fritscher C, Cuevas Schacht F, et al. Asthma control in Latin America: the asthma insights and reality in Latin America (AIRLA) survey. Pan Am J Public Health 2005;17:191-197. 31. Williams TJ, Tuxen DV, Scheinkestel CD, et al. Risk factors for morbidity in mechanically ventilated patients with acute severe asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146:607-615.

19. Kellerman AL. Crisis in the emergency department. N Engl J Med 2006;355:1300-1302.

32. Zimmerman JL, Dellinger RP, Shah AN, et al. Endotracheal intubation and mechanical ventilation in severe asthma. Crit Care Med 1993;21:1721-1730.

20. Derlet RW. Overcrowding in emergency departments: Increased demand and decreased capacity. Ann Emerg Med 2002;39:430-432.

33. Shapiro JM. Intensive care management of status asthmaticus. Chest 2001;120:1439-1441.

21. Johnston NW, Sears MR. Asthma exacerbations. 1: Epidemiology. Thorax 2006;61:722-728. 22. Otero González I, Blanco Aparicio M, Montero Martínez C, et al. Características epidemiológicas de las exacerbaciones por EPOC y asma en un hospital general. Arch Bronconeumol 2002;38:256-262. 23. Hyndman SJ, Williams DRR, Merrill SL, et al. Rates of admission to hospital for asthma. BMJ 1994;308: 1596-1600. 24. Brenner BE, Holmes TM, Mazal B, et al. Relation between phase on the menstrual cycle and asthma presentations in the emergency department. Thorax 2005;60:594-599. 25. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, et al. The relationship between upper respiratory infections and hospital admissions for asthma: a time-trend

34. Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, Erhola M, Laitinen LA; Working Group of the Asthma Programme in Finland 1994-2004. Asthma programme in Finland: a community problem needs community solutions. Thorax. 2001;56(10):806-14. 35. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Lowdose inhaled corticosteroids and prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6. 36. J. Bellido Casado, V. Plaza, S. Bardagí, J. Cosano, A. López Viña, E. Martínez Moragón, G. Rodríguez Trigo, C. Picado y J. Sanchis. ¿Disminuye la incidencia de Asma de Riesgo Vital en España? Arch Bronconeumol 2006;42(10):522-5. 37. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006;144(12):904-12.