LEUCEMIAS AGUDA MIELOIDE Hematología clínica 2011

Los transtornos mieloides clonales se producen por una mutación del ADN: en una célula troncal pluripotente o en un progenitor muy precoz La alteración a veces es evidente en un análisis citogenético y las mismas pueden producir: 1.- La expresión de genes de fusión que codifican proteínas de fusión que son oncogénicas. 2.-La sobreexpresión de genes que codifican moléculas fundamentales para el crecimiento celular. 3.-Infraexpresión de genes que codifican moléculas fundametales para el control de la muerte celular programada.

Leucemias agudas. Definición Proliferaciones malignas de células hemocitopoyéticas inmaduras, de tipo blástico, que pueden afectar médula ósea, sangre periférica u otros tejidos y cuya acumulación se acompaña de una disminución en la producción de los elementos mieloides normales.

Mecanismos de leucemogénesis Stem Cell

Progenitor Mieloide Clase I Clase II Defectos en la proliferación y sobrevida Defectos en la diferenciación

Alteraciones Mieloproliferativas Crónicas

TKs desreguladas

Leucemias Agudas

Alteración de factores de transcripción

Epidemiología. Etiología. Incidencia de las LA en la población general: 1-3 casos cada 100.000 habitantes por año. Ligero predominio en el sexo masculino. Leucemias agudas linfoides en el adulto son el 15-20% de las LA. Leucemias agudas mieloides, aumenta su incidencia exponencialmente con la edad: menos de 1 caso/100.000/año en menores de 30 años a 14 casos/100.000/año a los 75 años.

Etiología.  La etiología de las LA es desconocida.  Factores asociados?     

Factores genéticos. Enfermedades congénitas. Factores externos: radiación Factores químicos No se ha demostrado etiología viral.

Leucemia mieloide aguda. (AML) Introducción  LMA generalmente aparecen de

novo  Una minoría de casos son

secundarios a quimioterapia o radioterapias previas.  Pueden ser la culminación de un

MDS o síndrome mieloproliferativo.

Leucemias Agudas:Patogénesis Tóxicos: radiaciones  químicos  drogas (quimioterápicos y no quimioterápicos) Enfermedades Congénitas: S. de Down  Anemia de Fanconi  S Klinefelter, S. Turner Otras: Neoplasias (¿tratamientos?)  S. mieloproliferativos crónicos  Mielodisplasia  Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Manifestaciones clínicas. Leucemia aguda mieloide FALLO MEDULAR INFILTRACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS.

Manifestaciones clínicas.  La infiltración medular

CITOPENIAS

80%PACIENTES----------ANEMIA (VARIABLE)  80-90%

TROMBOPENIA-----HEMORRAGIAS (DESDE PÚRPURA A CID

 LEUCOCITOS NORMALES, AUMENTADOS

O DISMINUÍDOS. (NEUTROPENIA) FIEBRE

Infiltración Leucémica Cutánea----10% LMA (M4 Y M5). Infiltración Meníngea, Sólo En El 1% De Las LMA, Frecuente En Las Recaídas (3%) Sobre Todo De Las Monocíticas. Hipertrofia Gingival, Sobre Todo En La Monocítica (25-50%) Linfadenopatías Y Visceromegalia En 10-25% De Los Casos. Hiperuricemia.

Patogénesis  AML es el resultado de una mutación de

una célula progenitora o de una célula más diferenciada.  80% de la mutación es el resultado de una translocación (reordenamiento de una región crítica de un protooncogen).  Los genes de fusión, elaboran proteínas aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula.

 Esta proteína que es un factor de

trascripción y altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores.  En hematología, la translocación cromosómica es el más importante mecanismo para la activación de protooncogenes y la aparición de neoplasias.

Un modelo de heterogeneidad LMA que postula que el evento leucemogénico ocurre en la stem cell primitiva, incrementando su autorrenovabilidad y suprimiendo la diferenciación normal.

Hematology 2001;2001:541-552

“El diagnóstico de las leucemias es un procedimiento multipuntual y típicamente el primer punto del mismo consiste en el examen morfológico de la sangre periférica y la médula ósea.”

LEUCEMIAS AGUDASMORFOLOGIA- CITOQUÍMICA

FAB  Franco-Americano-Británico

únicamente basada en el aspecto morfológico de las células blásticas y en el comportamiento citoquímico. Leucemias A no linfoides Leucemias A linfoides

SUPLEMENTADA CON EL INMUNOFENOTIPO.

BASE DEL TRATAMIEN TO

CLASIFICACI ÓN DE LAS NEOPLASIAS CLASIFICACIÓN HEMATOL ÓGICAS HEMATOLÓGICAS FAB (1976)(1985)

MIC (1985)

WHO (1999 -2001) (1999-2001)

Morfol ógica Morfológica

Morfol ógica Morfológica

Morfol ógica Morfológica

Citoqu ímica Citoquímica

Inmunol ógica Inmunológica

Inmunol ógica Inmunológica

Citogen ética Citogenética

Citogen ética Citogenética Cl ínica Clínica

PERIODICAMENTE REVISADO.

Métodos diagnósticos de importancia  Morfología . Tinción de Romanowsky

Diferenciación de blastos, maduración celular y reconocimiento de signos displásicos.  Citoquímica.

Mieloperoxidasa, Sudan Black B, esterasas, para determinar linajes involucrados.  Citogenética.

Detectar anormalidades cromosómicas,incluyendo aquellas de importancia pronóstica.  Inmunofenotipo.

Definir linaje de los blastos: mieloide, linfoide, bifenotípico.

Métodos diagnósticos de importancia  RT-PCR cuantificación de células tumorales, permite determinar el número de copias del gen en cuestión. Útil en ERM  Fluorescence In-Situ Hybridisation Puede detectar cambios de ploidías, translocaciones y deleciones en metafase e interfase nuclear.  Histología-Biopsia-Inmunohistoquímica.

Reacción citoquímica  Se define como aquella que por el empleo

de uno o más reactivos químicos aplicados a la célula, en condiciones definidas, determina la formación de productos coloreados, insolubles, no difusibles, que permiten el reconocimiento microscópico de sustancias o grupos químicos definidos en su real ubicación citológica.

Finalidades  Reconocimiento y diagnóstico celular y

con ello el diagnóstico de la patología. LEUCEMIAS AGUDAS:  PAS  MIELOPEROXIDASA (MPO)  SUDAN  ESTERASAS ESPECÍFICAS Y NO ESPECÍFICAS.

Métodos diagnósticos de importancia

Inmunofenotipo •ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN: ANTÍGENOS CUYA EXPRESIÓN SOBRE LA MEMBRANA CELULAR DEPENDE DEL ESTADÍO MADURATIVO O DIFERENCIACIÓN CELULAR. SE IDENTIFICAN CON LAS SIGLAS (CD)

•INMUNOFENOTIPO: CONJUNTO DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN EXPRESADOS POR LA CÉLULA Y QUE SE UTILIZAN PARA CLASIFICARLA.

Métodos diagnósticos de importancia

Inmunofenotipo

•NO EXISTEN ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN ESPECÍFICOS DE CÉLULAS LEUCÉMICAS.

•EXISTEN ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN PREFERENTEMENTE ASOCIADOS LINEAS CELULARES.

Métodos diagnósticos de importancia

Inmunofenotipo •ESTUDIO POR CITOMETRÍA DE FLUJO PERMITE DETERMINAR EL INMUNOFENOTIPO CELULAR.

•EL INMUNOFENOTIPO DE LAS CÉLULAS MALIGNAS GENERALMENTE ES SIMILAR AL DE LAS CÉLULAS NORMALES EN ALGÚN ESTADÍO MADURATIVO PERO FRECUENTEMENTE PRESETA ABERRACIONES

Métodos diagnósticos de importancia

Inmunofenotipo ABERRACIONES 1- INFIDELIDAD DE LINAJE.

2- SOBREEXPRESIONES ANTIGÉNICAS.

3- ASINCRONISMOS MADURATIVOS

Métodos diagnósticos de importancia

Inmunofenotipo APLICACIONES DEL INMUNOFENOTIPO LEUCEMIAS AGUDAS: ASIGNACIÓN DE LINAJE CELULAR- CLASIFICACIÓN. IDENTIFICACIÓN DE ESTADÍO MADURATIVO. DETECCIÓN DE ABERRACIONES ANTIGÉNICAS. ÚTILES EN LA DETERMINACIÓN DE ENFERMEDAD RESIDUAL MÍNIMA.

Métodos diagnósticos de importancia Inmunofenotipo VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS MARCADORES INMUNES LINAJE

LINFOIDES-B

MAYOR

INTERMEDIO

CD22 m/c

CD19

CD79a m/c

CD20

MENOR TdT

Ig mu m/c

LINFOIDES-T MIELOIDES

CD 3c/m

CD2, CD5

TdT

TCR c/m

CD7

CD7

MPO

CD13, CD33,CD65,CD117

CD15,CD14,CD11b

MO Celular % de EB s/ el total de celulas nucleadas EB < 50%

EB >50%

% de blastos s/ el total de cèlulas nucleadas

Blastos >30%

M1 a M5 o M7

% de blastos s/ el total de celulas no eritroides

Blastos < 30 %

Blastos 30%

M6

Leucemias Agudas: Clasificación

Leucemia Aguda no Linfática de diferenciación mínima (M0) inmadura (M1) con maduración (M2) promielocítica (M3) mielomonocítica (M4) monocítica (M5) eritroleucemia (M6) megacariocítica (M7)

Bifenotípica

Indiferenciada Leucemia Aguda Linfática pre B precoz pre B B T

Clasificación FAB de las Leucemias agudas mieloides • M 0 Mieloblástica aguda con mínima diferenciación mieloide. • M 1 Mieloblástica aguda sin maduración. • M 2 Mieloblástica aguda con maduración. • M 3 Promielocítica. • M 4 Mielomonocítica aguda. • M 4 Eos. Mielomonocítica aguda (var. Con eosinofilia) • M 5a Monoblástica aguda. • M 5b Monocítica. • M 6 Eritroleucemia. • M 7 Megacarioblástica.

El evento leucemogénico ocurre a distintos niveles del linaje comprometido

Hematology 2001:541-552

Subtipo Denominaciòn % Blastos

Componete granulocitico

Componente monocìtico

>90

30% promielo citos

M3V

Promielocitica variante

idem

Leucemias agudas mieloide con mínima diferenciación (M0) • Morfología: Blastos muy indiferenciados, agranulares, citoplasma abundante con basofilia variable. Ocasionalmente configuración monocitoide • Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O negativa. Mieloperoxidasa al M E positiva.(3%) • Inmunofenotipo: Ac. Anti mieloperoxidasa +/-en el 50% de los casos y/ó CD13+ ó DC33+. Ag Linfoides específicos negativos. LMA con mínima diferenciación (FAB M0)Blastos indiferenciados.

• Citogenética: Sin anomalias específicas.

Leucemias agudas mieloide sin maduración (M1) •

• • • •

Morfología: Blastos agranulares (tipo I) o escasamente granulares (tipo II) de núcleo redondeado, cromatina laxa con varios nucleolos. En algunos casos bastones de Auer (generalmente únicos). Elementos monocíticos en menos del 10% de todas las células medulares. Citop. Escaso hialino ó debil/ basófilo.Más del 90% infiltración de blastos en MO Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O positiva (más del 3%) Inmunofenotipo: Ac. Anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + Un 10 % son TdT y/ó CD7 + (aberrante). Citogenética: Sin anomalias específicas; 2% t(9;22) Molecular: Reordenamiento del gen EVI-1. Reordenamiento del gen MLL1.

LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

Leucemias agudas mieloide con maduración (M2) •

• • Promielocitos anormales y granulocitos displásicos.

• • •

Morfología: Blastos 30 a 89%. Promielocitos a polimorfonuclear maduro  10 %. Células monocíticas en menos de 20 %. Frecuentes bastones de Auer. Eosinofilia menos del 10%. Citoquímica: Mieloperoxidasa + . Sudán +. Inmunofenotipo: Ac. anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + , CD 15 +. Frecuentemente CD 19+, CD56+, CD 2+, CD 7 +. Citogenética: t(8;21)(q22;q22) pérdida de cromosoma sexual. t(6;9)(p23,q34) Molecular: Gen Híbrido AML 1-ETO Gen Híbrido DEK- CAN.

LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

M2

t(8;21): Médula, MGG. M2. Blastos con regiones del aparato de golgi prominentes. Un largo basto de Auer. Note Eosinófilos anormales.

t(8;21): Médula, MGG. Sudan Black B stain. Note intensa tinción de los blastos. Intensa tinción de las células en maduración y de los gránulos eosinófilos anormales.

Leucemias aguda promielocítica. (M3)(5-10% LMA) •

• •

•

Leucemia aguda promielocítica hipergranular. (FAB M3): Médula ósea. MGG . Dos células mostrando múltiples bastones de Auer.

•

Morfología:  = 30% de promielocitos atípicos. Variantes hipogranular, hipergranular, con granulación basófila y con citoplasma basófilo. Múltiples bastones de Auer, astillas. Núcleo hendido, bilobulado. Citoquímica: Mieloperoxidasa +++ . Inmunofenotipo: Ac.anti MPO +, CD13+, CD33+, DR - CD 14 -. En la forma hipogranular CD 2+. Citogenética: t(15;17)(q22;q12 ó 21) y otras. Molecular: Gen Híbrido PML/RAR 

M3

LAP hipergranular. (M3): MO coloración MPO. Intensa coloración citoplasmática. Múltiples bastones de Auer.

(M3) hipergranular: Bone MO cloroacetato esterasa. La intensa coloración confirma la maduración después del estadío de blastos. Note múltiples bastones de Auer.

Variante hipogranular (M3v): MO. MGG . Núcleos bilobulados, citoplasma basófilo agranular.

RA RA

Leucemia Promielocítica Aguda RA RA

In APL with PML-RAR, En higher LPA con PML-RAR, mayor (phamacological) concentración (dosis concentrations of farmacológica) RA are neededde AR es necesarias para complex separar el to detach the HDAC complejo represor (variant translocations are insensitive)

RA

Sin3 N-cor RA RAR

PML

HDAC Bloqueo de la transcription Transcripciónblock Grignani F. et al., Nature 1998

-M4

Mielomonocitica aguda

>30%

>20% >20%

M4 EOS

Mielomonocitica aguda c/eosinofilos

>30%

M5a

Monoblastica aguda

>30%

80% monoblastos

M5b

Monocìtica

>30%

50% EB

M7

Megacarioblàstica >30%

Leucemias aguda mielomonocítica. (M4) •

•

• LMA, mielomonocítica (FAB M4): MO MGG. Note variación en el tamaño de los blastos y relación núcleo citoplasma.

•

•

Morfología: Mieloblastos = 30%. Bastones de Auer. Monoblastos y elementos monocitoides  = 20%. Variante morfológica con eosinofilia y células híbridas y variante con basófilos. Citoquímica: Mieloperoxidasa +, esterasas específicas +, Eo cloroacetoesterasa + . Inmunofenotipo: Ag mieloides y monocíticos + Ac.anti MPO +, CD13+, CD33+, CD 14 + ,CD 15 +,CD4. CD2 + en variante con Eo HLADR+++ Citogenética: inversión del 16 (q13;q22) M4 Eo t(16;16)(p13;q22),etc. Molecular: Reordenamiento Gen MLL Gen Híbrido CBF/MYH 11 en Eo

LMA, Mielomonocitica, tinción de esterasas combinada. Componente granulocítico azul (cloroacetoesterasa) .Componente monocítico marrón.

M 4 Eo

Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos eosinófilos y preeosinófilos de características tintoriales basófilas (prominentes negro azulados).

M 4 Eo

Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos prominentes negro azulados. En general en s.p no hay eosinofilia, sólo se aprecia en MO.