Neoplasias de Mucosa Bucal • Carcinoma a células escamosas: factores carcinogenicos, clínica, histopatología, sitios e incidencia. Ca verrucoso de Ackerman, Ca. a cél escamosas basaloide, papilar, afusadas, acantolítico, adenoescamoso, cuniculatum. • Ca. Linfoepitelial. Sarcoma de Kaposi • Neoplasias Benignas: Papiloma. (tipos), Tumor de células granulomatosas. Queratoacantoma. • Concepto, histogenesis, macroscopía, microscopía y evolución de cada uno de ellos. LM
Clasificación de Tumores de Cavidad Bucal y Orofaringe OMS 2005 1. Tumores Epiteliales Malignos • • • • • • • • •
1. Carcinoma células escamosas Ca. Verrugoso Ca. a células escamosas basaloide Ca. a células escamosas papilar Ca. a células escamosas acantolítico Ca. a células afusadas o (ahusadas) Ca. Adenoescamoso Carcinoma Cuniculatum 2. Carcinoma linfoepitelial LM
Carcinoma a células escamosas • •
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es una neoplasia epitelial invasora con varios grados de diferenciación escamosa propensa a la metástasis en ganglios linfáticos temprana. Frecuencia: en pacientes con adicción al tabaco y alcohol, entre la 5ta y 6ta década de vida. No hay diferencia entre el Ca a cél. escamosas en diferentes localizaciones. Se establecen grados para intentar predecir su agresividad, pronosticar o indicar tratamiento efectivo. Basado en el método de Broders : grado de queratinización, nivel de pleomorfismo y actividad mitótica LM
Epidemiología • • • • • •
Más del 90 % de los tumores malignos de Cavidad Bucal y Orofaringe son CCE. Son relativamente raros tumores malignos de Glándulas Salivales o tejidos blandos. Es difícil separar Cavidad bucal y orofaringe en términos de asignar sitio de origen del tumor. Hombres más que mujeres, por su hábitos con tabaco y alcohol. Excepto en India que la mujer mastica tabaco. El Cáncer mundial (2000) presento en Cav. Bucal y Orofaringe el 5% en hombres y 2 % en mujeres. Hubo un incremento en los jóvenes, hombres, en occidente en las ultimas décadas. LM
Etiología • El factor de riesgo dominante es coexistencia de fumar tabaco y abuso de alcohol en un 75% . • Alto riesgo en fumadores no bebedores • Menos riesgo a los bebedores no fumadores • No ha diferencias entre bebidas alcohólicas. • Luz ultravioleta y contacto con tabaco son importantes para el Ca de labio. LM
• Subcontinente de India y Sur-Este asiático, China y Masticar Taiwan y comunidades de emigrantes. • Mezcla de hojas de betel, nuéz de areca e hidróxido de calcio. Nuez de areca (2003) carcinógeno por IARC. • 50% del Ca en ♂ y 90 % ♀ • En Sudan y Medio Este tabaco con bicarbonato de sodio (carcinógeno). • En Escandinavia y EEUU se LM usa aspirarlo (-carcinógeno)
Tabaco
Infección con HPV • HPV especialmente aquellos conocidos por su alto potencial oncogénico en útero y piel (16 al 18) son encontrados en pequeñas proporciones de Ca bucal. • Más del 50% de Ca de amígdalas y orofaringe. • Provienen del contacto sexual. LM
Localización • El sitio más frecuente cambia según la geografìa dependiendo del factor de riesgo. • Los tumores pequeños tienen su mayor incidencia en piso de boca, lengua ventrolateral y paladar blando. • El sitio más común de la Orofaringe es la base de la lengua. LM
Clínica • Síntomas y Signos • Los SCC pequeños en Cavidad Bucal y Orofaringe son asintomáticos o con síntomas vagos y mínimos datos clínicos. • Placas rojas, mezclas de rojas y blancas. • Leucoplasias co-existen con Cáncer. • Crecimiento de mucosa y ulceración. • dolor, dolor referido al oído, al tragar. • mal aliento, dificultad al hablar, masticar, abrir la boca. Sangrado, perdida de peso, LM Adenopatias tumefacción de cuello.
Ca de Mucosa Bucal
LM
Clínica
• Canceres avanzados presentan crecimientos ulcero-proliferativos con áreas de necrosis, extendidos a estructuras vecinas (hueso, músculo, piel). • Estados terminales: fístula oro-cutanea, hemorragia rebelde, anemia severa y caquexia. • Ca de mucosa bucal podría presentarse como úlcera de margen indurado, crecimiento exofitico, verrugoso. • Ca de lengua podría presentarse como área roja intercalada con nódulos o úlcera infiltrativa LM profunda. Limitación movimientos. Dolorosos
Aspecto Clínico del Cancer
Clínica • Ca de piso de boca se presenta como área roja, pequeña úlcera o papilar. • Paciente siente malestar o irritación en sitio del tumor. • Estados avanzados se acompañan de ptialismo LM
Cáncer de labio inferior se desarrolla en borde bermellón, lesión úlcerada o costrosa indurado. Ca de labio superior raros, originan en piel y avanzan a mucosa.
LM
• Carcinoma a Células Escamosas • Los parámetros para distinguirlos son la formación variable de perlas corneas y el crecimiento invasivo. • La invasión en el TC , ruptura de MB y se acompaña de reacción estromal. • Invasión linfatica y perineural son signos adicionales. • Son graduados: bien diferenciado, moderado y pobremente diferenciado LM
Carcinoma a células escamosas Grado 1 o Bien diferenciado: cuando sus características tísulares y citológicas presentan gran semejanza con aquellas del epitelio escamoso de la mucosa bucal. • Células escamosas y básales con puentes intercelulares • Prominente queratinización • Pocas figuras mitóticas • Extremadamente raras cél gigantes • Raras mitosis atípicas LM
CCE Grado 1
LM
CCE Grado 1
LM
Carcinoma a células escamosas Grado II Moderadamente diferenciado: cuando sus características tisulares y citológicas son intermedias Entre bien y pobremente diferenciado. Comparado con el CCE bien diferenciado:
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Tiene menor queratinización Mayor pleomorfismo celular y nuclear. Más figuras mitóticas, algunas anormales en forma. Menos prominentes puentes intercelulares LM
CCE Grado II
LM
CCE Grado II
LM
Carcinoma a células escamosas Grado III Pobremente diferenciado: cuando sus características tisulares y citológicas son levemente parecidas al epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal.
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Escasa queratinización y puentes intercelulares Obvio pleomorfismo celular y nuclear Células multinucleadas pueden ser frecuentes Frecuentes figuras mitóticas y mitosis atípicas LM
CCE Grado III
LM
CCE Grado III
LM
Carcinoma Verrugoso • Es una variante verrugosa del CCE caracterizado por un crecimiento exofítico de epitelio queratinizado, bien diferenciado con mínima atipía, destrucción local por compresión de márgenes sobre el tejido conectivo. • Epitelio escamoso estratificado hiperplásico bien diferenciado dispuestos en pliegues bulbosos con escasa o ausente actividad mitótica. Invaginaciones llenas de queratina. • El borde de avance epitelial es ancho y la MB intacta • DX: CCE, Ca. a cél. escamosas papilar , hiperplasia verrugosa. LM
Carcinoma Verrugoso • • • •
Se da en hombres, ancianos. 1. Mascan tabaco 2. HPV 16 y 18 (40%) Asintomático, salvo infección o avance sobre los nervios. • No hay hemorragia ni ulceración • Alta tendencia a recidivar y escasa a metastatizar en ganglios homolaterales LM
Carcinoma Verrugoso
LM
Carcinoma Verrugoso
LM
Carcinoma Verrugoso • Epitelio escamoso estratificado hiperplásico bien diferenciado dispuestos en pliegues bulbosos • Escasa o ausente actividad mitótica, en capa basal. Invaginaciones llenas de queratina. • Las células son más grandes que en CCE • El borde de avance epitelial es ancho y la MB intacta, invade por presión. • Denso infiltrado linfoplasmocitario rodeando. • Absceso intraepitelial • Reacción a cuerpo extraño por la queratina. • Transformación progresiva de hiperplasia verrugosa a CV. LM
Ca Verrugoso LM
Carcinoma Verrugoso
LM
Carcinoma a células Escamosas Micro invasor • Es cuando la invasión de islas y cordones del CCE se encuentran superficialmente justo debajo de Membrana Basal Epitelial. LM
Carcinoma a células escamosas basaloide: Variante de CCE, agresivo, de alto grado compuesto de células escamosas y basaloides. Células basaloides pequeñas, apretadas, núcleo hipercromatico, escaso citoplasma. Forma lóbulos o cordones, en empa lizada períferica. Espacios quísticos centrales con mucina o queratina. Estroma Hialinizado, infiltrado inflamatorio. Focos de CCE. Dx Dif: Ameloblastoma y Ca. Adenoide Quístico LM
Carcinoma a células Escamosas Papilar • Es un termino aplicado a los CCE invasores que presentan componente papilar exofítico y son clínicamente semejantes a C.Verrugoso. • El componente papilar se encuentra en cortes seriados y múltiples muestras. Estos tienen actitud más agresiva que el Ca. Verrugoso. LM
Ca. a células Escamosas Acantolitico
contiene espacios seudo glandulares o luces producidos por acantolisis o degeneración de islas neoplásicas.
La apariencia seudoadenocarcinomatosa, no hay diferenciación glandular oLMactividad secretoria
Carcinoma a células afusadas es un carcinoma difasico que posee elementos del ca. a células escamosas (in situ o invasivo) asociadas con componente de células alargadas malignas apariencia mesenquimal, pero origen epitelial. Figuras pleomórficas y mitóticas anormal
LM
Carcinoma Adeno escamoso : es un tumor maligno con características histológicas de Adenocarcinoma y Ca. a cél. escamoso Desarrolla de ductos de GSm o epitelio Superficial. Componente Escamoso puede ser In situ o Invasivo Componente Adenocarcinomatoso Estructuras glándulares cubiertas por células basaloides, mucosecretoras o columnares
LM
Carcinoma Escamoso variedad Cuniculatum Variante rara de Cáncer bucal similar a lesión en pie que infiltra hueso, con proliferación del epitelio escamoso estratificado con centros y criptas de queratina, con escasos criterios citológicos de malignidad. Difícil dx, necesaria la correlación clínica radiográfica. LM
Carcinoma Linfoepitelial Es CCE poco diferenciado o indiferenciado, acompañado importante Infiltrado linfo plasmocitario. Indistinguible de Ca. nasofaringeo no queratinizado . Relacionado VEB (Virus Epstein Barr) en asiáticos, no En Caucásicos.
LM
Clasificación TNM Ca de Labio y Cavidad Bucal • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Labio 1. Labio superior externo (borde vermellón) 2. Labio inferior externo (borde vermellón) 3. Comisuras Cavidad Bucal 1 Mucosa Bucal I. mucosa labial superior e inferior II. Mucosa carillo III. Retro-molar IV. Vestíbulo de la boca (surco buco-alveolar superior e inferior) 2. Reborde alveolar y encía superior 3. Reborde alveolar y encía inferior 4. Paladar duro 5. Lengua I. Dorso y bordes laterales (2/3 anterior) II Superficie inferior 6. Piso de boca LM cervicales Nódulos linfáticos regionales, es decir
TNM Clasificación Clínica • • • • • • • • • •
T tumor primario TX tumor primario no puede ser evaluado T0 no hay evidencia de Tumor 1ario Tis Ca in situ T1 2cm o menos en sus diámetros mayores T2 más de 2cm menos de 4 cm en sus diámetros mayores T3 más de 4 cm en sus diámetros mayores T4 Labio : tumor invade estructuras adyacentes. Ej hueso Cavidad Bucal: tumor invade estructuras adyacentes. Ej: músculo, seno, piel LM
TNM Clasificación Clínica • • • • • • •
N nódulos regionales metastásicos NX nódulos linfáticos regionales no evaluables N0 no hay metástasis regional en los GL N1 metástasis: GL homolateral (≤ 3cm ) N2 metástasis: N2a metástasis: GL homolateral (> 3cm < 6 cm) N2b metástasismúltiples GL homolaterales (≤ 6cm en sus diámetros mayores). • N2c metástasis en bilateral o contralateral GL (≤ 6cm en sus diámetros mayores) • N3 metástasis en GL > 6cm en sus diámetros mayores LM
TNM Clasificación Clínica • M Metástasis a Distancia • Mx presencia de metástasis a distancia no evaluable • M0 no hay metástasis a distancia • M1 metástasis a distancia
LM
Estadios • • • • • • • • •
Estadio 0: Tis Estadio 1: T1 Estadio 2: T2 Estadio 3: T1 T2 T3 Estadio 4: T4 Cualquier T Cualquier T
N0 M0 N0 M0 N0 M0 N1 M0 N1 M0 N0,N1 M0 N0,N1 M0 N2,N3 M0 cualquier N M1 LM
Drenaje Linfático de Cavidad Bucal y Orofaringe • • • • • •
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Paladar: Grupo Yugulodigástrico menos al Grupo retro-faríngeo Encía: Grupo Sub-maxilar: Encía antero-inferior: Grupo Submentoniano: Lengua: área marginal: 1/3 dorsal lateral, bordes lateral continuo y parte de cara ventral al Grupo submaxilar homo-lateral Punta de lengua: ganglios sub-linguales Zona central ambos lados ganglios submaxilares A veces centro y lateral de lengua va directo a Ganglios yugulo digástricos o yugulomohioideos Amígdalas en ganglios yugulo LM digástricos
Clasificación de Cavidad Bucal y Orofaringe .OMS 2005 • • • • • • •
Tumores Epiteliales Benignos
1. Papiloma Papiloma a células escamosas y verruga vulgar Condiloma Acuminatum Hiperplasia Epitelial Focal 2. Tumor a células Granulosas 3. Queratoacantoma LM
Tumores Epiteliales Benignos de la Mucosa Bucal • Papiloma Escamoso y Verruga Vulgar HPV2,4,6,7,10,40 • Condiloma Acuminado • HPV 6-11,16, 18 y otros • Hiperplasia Epitelial Focal o Enf. De Heck HPV 13-32 • Queratoacantoma • Nevus: a- De unión b-Compuesto LM • c- Intramucoso d-Azul
Papiloma a células escamosas y Verruga Vulgar • Proliferación de epitelio bucal localizado benigno semejante a una verruga hiperplásica. • Niños y adultos (3ª y 5º década) o cualquier edad. No diferencia sexos, > ligero hombres • HPV por inoculación (50%) • Paladar duro y blando, labio, lengua y encia LM
Papiloma • Clínica • Son blandos, pedunculados formados por racimo de crecimientos papilares. • O sesil forma de hongo, superficie nodular, verrugosa o papilar. • Color blanco/mucosa normal (º queratinización) • Solitario, a veces múltiple. • Crece rápido hasta alcanzar 6 mm LM
Histopatología • Lesiones exofíticas en plieges, de epitelio hiperplásico estratificado orto/paraqueratinizado. • A veces no queratinizado. • Papilomas asociado a HPV (verruga vulgar) racimo de proyecciones semejante a dedos de guante de base estrecha. Cada uno, queratinizado • sostenido en tejido conectivo vascularizado congestivo. Estratificación ordenada, mitosis NO atípicas. LM
Verruga vulgar
LM
Condiloma Acuminado. Verruga Venérea o Condiloma Venéreo • Es la forma bucal del condiloma acuminado ano-genital. • Mitad de 2º a 5ta década. Pico en adolescentes y adultos jóvenes. • HPV (transmisión sexual o auto-inoculación) • Labio, lengua, paladar u otras. • Indoloro, redondo, forma de hongo > 15mm, frambuesa, roja, rosa o normal. Múltiples y agrupadas LM
Histopatología • Son similar a papilomas escamosos • Crecimiento como hojas cortas redondeadas de epitelio hiperplásico, longitud similar, superficie nodular o lisa, plana o redonda. • Sin queratina . • Coilocitos prominentes. • Crestas epiteliales cortas y bulbosas LM
Hiperplasia epitelial focal • Papilomas bucales múltiples inducidos por HPV 13 y 32. • Niños, jóvenes y adultos jóvenes. • Pueblos originarios de ámerica y en mundo. • Toda boca, más en labio, mucosa y lengua • Múltiples asintomáticas, blandas redondas o chatas placas ligeramente nodular. • Rosa o blanca, 2 a 10 mm. • Lesiones en racimo o parches confluentes LM
Aspecto Microscópico del Labio
LM
Hiperplasia Epitelial Focal(HEF)
LM
Microscopia de HEF
LM
Hiperplasia Epitelial Focal
LM
Histopatología • Tiene características diferenciales. • Formada por zona delineada de acantosis epitelial con escasa papilomatosis. • Minimas papilas conectivas. • Coilocitosis y cuerpos mitosoides: grumos granulares heterocromatina semejando mitosis. HPV puede detectarse. LM
Tumor a células granulosas • Tumor benigno de tejidos blandos, desarrollado generalmente en la lengua y de aparente origen en células de schwann. • Compuesto de acumulación de células granulares poco demarcadas asociadas con células musculares esqueletales. • Son raros, 50% lengua; 50% en cabeza y cuello. Entre 40 a 60 años. Mujeres 2 Hombres 1 • Etiología desconocida, asociados a células de Schwann, los gránulos se piensan son cambios senescentes por acúmulos de lisosomas LM
Tumor de Células granulosas • En piel, tejidos blandos, pulmones, mamas. En boca lengua, pueden ser múltiples. • En piso de boca, mucosa bucal o paladar. • Clínica: lisa, sesíl (1-2cm), firme. Color normal o pálido. A veces contaminada con Candidasis. • Macroscopía: 1-2 cm diámetro, superficie lisa. • Al corte poco delimitada, amarilla o crema, firme. LM
LM
Tumor de Células granulosas • Microscopía: • células eosinófilas ovaladas, núcleo central oscuro, pequeño y abundante citoplasma granular. • Pueden ser poligonales o elongadas, imagen sincitio (estructura grande semejante a célula, con citoplasma y núcleos) • Sin capsula, células granulares extienden en tejidos adyacentes. • Parecen emerger del músculo, hacia epitelio formando islas pequeñas en el tejido conectivo. Gránulos PAS + • Epitelio tiene reacción seudoepiteliomatosa • Rara recidiva LM
Queratoacantoma • Es un tumor benigno que se cree se desarrolla a partir del epitelio de los folículos pilosos (piel). • Epidemiología: en blancos, 2 hombre por 1 mujer. • Se da en personas 6º y 7º década, raro en pacientes por debajo de los 20 años. • Localización: en piel expuesta al sol, zonas pilosas, controversial el mucosa bucal. LM
Queratoacantoma • Clínica: • rápido crecimiento seguido de involución en varios meses. • Lesión madura en forma de copa o capullo, parda o rojiza. Luego aparece cráter central queratinizado, parece ulcerada pero NO lo está. Semeja un cuerno rodeado de epitelio. • A veces se ulcera cuando se infecta. • Aspecto semejante macroscópico. En otras mucosas puede ser verrucoso, punteado o ulcerado. L
Queratoacantoma • Microscopía • Superficie verrugosa, penetrando hacia la profundidad cubierto de queratina. En las crestas epiteliales se observa perlas corneas. • • Atipia mínima y figuras mitóticas ausentes. • • Denso infiltrado inflamatorio en la profundidad y márgenes poco definidos. LM
Lesiones Seudotumorales de Tejido Conectivo • • • •
Hiperplasia Fibrosa Localizada con metaplasia ósea variedad Angiomatosa Hiperplasia Fibrosa Inflamatoria (Granuloma Piógeno) • Hiperplasia Papilar Palatina • Granuloma a cél. Gigantes Períferico LM
Hiperplasia Fibrosa Localizada
LM
Clasificación de Tumores de Cavidad Bucal y Orofaringe OMS 2005 • • • •
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Tumores de Tejidos Blandos 1. Sarcoma de Kaposi 2. Linfangioma 3. Tumor Condromixoide Ectomesenquimático 4. Mucinosis bucal focal 5. Epulis Congénito a células granulosas LM
Aspecto Clínico de Linfangioma
LM
Clínica del Linfangioma
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Linfangioma Bucal
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Hemangioma
LM
Clasificación de Tumores de Cavidad Bucal y Orofaringe . OMS 2005 • • • • • • • • • •
Tumores Hematolinfoides 1. Linfoma a células grandes difusas B 2. Linfoma de células Mantle 3. Linfoma folicular 4. Linfoma tipo Burkitt 5. Linfoma de células T 6. Plasmocitoma extramedular 7. Histiocitosis a células de Langerhans 8. Sarcoma mieloide extramedular 9. Sarcoma FolicularLMa células dendriticas
Nevus
LM
Nevus: lesión congénita, benigna, generalmente pigmentada de piel o mucosas compuesto de colecciones focales de melanocitos • Nevu de Unión
Nevu Compuesto
LM
Nevus: son poco frecuentes, asintomático, papular o macular, marrón, negro o azul, de crecimiento lento.
Nevu Intramucoso
Nevu Azul LM
