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Originales
J. Subirana1 O. Bruna1 M. Puyuelo2 C. Virgili1
Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2009, Vol. 29, No. 1, 13-20
Lenguaje y funciones ejecutivas en la valoración inicial del deterioro cognitivo leve y la demencia tipo Alzheimer 1
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i l’Esport Blanquerna Universitat Ramon Llull
Resumen La evaluación de las funciones cognitivas en el proceso de envejecimiento es fundamental en la determinación de la presencia de deterioro cognitivo leve y de su posible evolución a demencia. Con el objetivo de determinar la importancia de la valoración del lenguaje y de las funciones ejecutivas en personas afectadas por deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer, se ha estudiado una muestra compuesta por un total de 66 sujetos de los cuales 23 fueron diagnosticados de demencia senil tipo Alzheimer, 22 pacientes presentaban deterioro cognitivo leve y 21 sujetos no presentaban deterioro cognitivo objetivable. El estado cognitivo general se valoró mediante la prueba Mini Mental State Examination y la velocidad de procesamiento de la información mediante la prueba A Quick Test of Cognitive Speed: Assessment of Parietal Function. Para la valoración del lenguaje se utilizaron las pruebas de fluencia verbal con consigna fonética y semántica del Controlled Oral Word Association y las funciones ejecutivas se evaluaron mediante los subtest de Dígitos Inversos y Semejanzas del WAIS III y la subprueba de Ritmos del Examen Neuropsicológico de Luria. Los resultados obtenidos mostraron que las pruebas que valoran funciones ejecutivas permiten discriminar de forma muy sensible la presencia de afectación de funciones cognitivas en estadios iniciales del deterioro cognitivo y, aunque en menor grado, la velocidad de procesamiento. Sin embargo, las pruebas que valoran lenguaje son más sensibles en estadios más avanzados del deterioro cognitivo, especialmente cuando ya ha sido establecido el diagnóstico de demencia senil tipo Alzheimer. Las conclusiones de este estudio revelan la imporCorrespondencia: Judit Subirana Mirete Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna
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Copyright 2009 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. ISSN: 0214-4603
Universitat Ramon Llull C/Císter, 34, 08022 Barcelona Correo electrónico:
[email protected]
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Facultad de Ciencias Humanas y de la Educación Universidad de Zaragoza
tancia de realizar una evaluación específica de funciones cognitivas, aparte de la evaluación del estado cognitivo general, prestando especial atención a las funciones ejecutivas y la velocidad de procesamiento en el deterioro cognitivo leve y al lenguaje en estadios más avanzados del deterioro cognitivo. Palabras clave: Deterioro cognitivo leve, enfermedad de Alzheimer, fluencia verbal y funciones ejecutivas.
Language and executive functions in the assessment of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease Assessment of cognitive functions in aging is very important in order to determine the presence of mild cognitive impairment and its possible evolution to dementia. With the aim to determine the importance of assessing language and executive functions in patients with mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease, a group of 66 patients has been considered. 23 subjects had Alzheimer’s disease, 22 were diagnosed of mild cognitive impairment and 21 were elderly with no cognitive affectation. Mini Mental State Examination was administered to obtain data about general cognitive functioning and A Quick Test of Cognitive Speed: Assessment of Parietal Function was also administered to assess processing speed. Language was assessed using the Controlled Oral Word Association subtests of semantic and phonetic verbal fluency and executive function, by using WAIS’ subtests of Similarities and Digits and Luria’s neuropsychological examination subtest of Rhythms. Findings support that tests assessing executive functions and also processing speed are useful when discriminating between initial states of cognitive impairment whereas language tests 13
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SUBIRANA, et al.
LENGUAJE Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN LA VALORACIÓN INICIAL DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE Y LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
are more useful when discriminating between mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Conclusions of the present study show the importance of considering specific cognitive functions when assessing mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease, paying special attention to executive functions and language. Key words: Mild cognitive impairment, Alzheimer’s disease, verbal fluency and executive functions.
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Introducción
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La tendencia demográfica más significativa de nuestro siglo es el aumento progresivo de las personas de edad avanzada como reflejan las estadísticas poblacionales tanto a nivel nacional como internacional. En esta línea, el significativo aumento del número de personas de más de 65 años en relación al conjunto total de la población hace prever una importante acentuación de las patologías relacionadas con la edad, entre las que cabe destacar las demencias, entre otras. La demencia y en particular la enfermedad de Alzheimer constituyen una de las principales preocupaciones para las personas de edad avanzada ya que a pesar de que el deterioro cognitivo va asociado al proceso de envejecimiento, su incidencia y prevalencia aumentan de forma exponencial con la edad (Petersen, 2003). En este sentido, mientras avanza el conocimiento de nuevas fórmulas terapéuticas para su tratamiento, la detección precoz del deterioro cognitivo puede permitir una mejor prevención de la dependencia asociada a estos procesos de declive desde estadios muy iniciales. La detección precoz del deterioro cognitivo, permitirá comenzar lo antes posible y aplicar de forma más eficaz los programas de intervención, a nivel de memoria, prevención y tratamiento de psicoestimulación en la enfermedad (Cullell, Bruna y Puyuelo, 2006; Kurz, Pohl, Ramsenthaler y Sorg, 2009). Además, el diagnóstico del deterioro cognitivo en fases iniciales puede permitir la elaboración de programas de intervención eficaces para prevenir el progresivo deterioro cognitivo asociado al proceso de envejecimiento. Por tanto, este progresivo envejecimiento de la población, especialmente relevante en los últimos años y que se irá incrementando de forma muy considerable en las próximas décadas hace necesario el planteamiento y el diseño de métodos que permitan detectar de
forma precoz y así prevenir el deterioro cognitivo asociado al envejecimiento (Bruna, 2006; Clare y Woods, 2004; Puyuelo y Bruna, 2006; Wilson, 2002). Entre los cambios asociados habitualmente al proceso de envejecimiento podemos encontrar, entre los que más quejas y problemas cotidianos generan, los relacionados con las dimensiones sensitivas y comportamentales. Los cambios a nivel cognitivo pueden ser atribuibles a múltiples factores vinculados al envejecimiento que pueden ser considerados extrínsecos, tales como enfermedades relacionadas con la edad con repercusión cerebral (hipertensión, diabetes, endocrinopatías, etc.), patologías psiquiátricas, aislamiento sociocultural, alteraciones sensoriales y el propio proceso de envejecimiento. No menos importantes son los factores intrínsecos como la reserva funcional y estructural cerebral o la dotación genética por ejemplo. Sin embargo, sabemos que, en ausencia de enfermedad neurológica o sistémica, la persona mayor presenta un leve declive en el área cognitiva, deteriorándose inicialmente las habilidades mnésicas, visoespaciales, de cálculo y de aprendizaje mientras que se conservan mejor las habilidades verbales (Amor-Andrés y Martín-Correa, 2006; Johansson, 2008). Se ha descrito el declive de forma lenta y progresiva de algunas funciones cognitivas durante toda la vida adulta mientras que otras se mantienen hasta etapas muy tardías. También se han descrito algunas funciones que no deterioran sino que incluso mejoran con el paso del tiempo, como es el caso de algunas funciones lingüísticas (Junqué y Barroso, 2001) aunque otras sí que muestran un deterioro en el proceso de envejecimiento (Juncos-Rabadán, Facal, Álvarez y Rodríguez, 2006). Así pues, el lenguaje es una de las funciones cognitivas que más tarde se afectan durante el proceso de envejecimiento y, por el contrario, el trastorno lingüístico constituye una de las primeras manifestaciones de demencia en la enfermedad de Alzheimer. La conservación del lenguaje durante el curso de la vida frente a la disminución de las habilidades visoespaciales ha llevado a algunos autores a considerar que el hemisferio derecho, que esencialmente procesa información de tipo visoespacial, degenera más que el hemisferio izquierdo, el cual procesa información de tipo lingüístico (Goldstein y Shelly, 1981). Las funciones ejecutivas comprenden la capacidad para seleccionar los actos volitivos, formular objetivos, realizar planificaciones, ejecutar y regular 24
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la actividad dirigida hacia el objetivo y verificar y automatizar las acciones y los resultados. La pérdida de éstas funciones, que son independientes del resto de las funciones cognitivas, comprometen las posibilidades de llevar a cabo una vida independiente, autónoma y socialmente adaptada (Lezak, Howieson y Loring, 2004). En estadios iniciales del deterioro cognitivo, el razonamiento práctico y la resolución de problemas comunes están conservados pero se presentan ciertas dificultades en situaciones más complejas que requieren un análisis lógico y organizado de materiales más abstractos (Claver, 2006). Asimismo, se han descrito dificultades para la formación de conceptos tanto en tareas verbales como en tareas visuales. También se encuentra un rendimiento inferior que en individuos más jóvenes en relación a la capacidad para planificar, ejecutar y evaluar secuencias complejas, hecho que se ha relacionado al nivel educacional y al desarrollo intelectual previo (Agüera, Martín y Cervilla, 2006). En los primeros estadios de la enfermedad de Alzheimer ya se observan déficit en las funciones ejecutivas relacionadas con la manipulación de la información, la formación de conceptos y la resolución de problemas (Perry y Hodges, 1999; Salmon y Bondi, 2009). El declive de memoria asociado tanto a los procesos de envejecimiento como al deterioro cognitivo propio de procesos patológicos ha sido descrito ampliamente (Bäckman y Small, 2007; Bouchard, 2007; Burns y Zaudig, 2002; Junqué y Barroso, 2001; Tirapu, Ríos y Maestú, 2008; Tuokko y Zarit, 2003; Woods y Clare, 2008). Este deterioro de la memoria es debido en parte a la pérdida colinérgica y la degeneración de la sustancia blanca que, a su vez, explicaría el enlentecimiento cognitivo propio de éstos procesos (Junqué y Jódar, 1990). En esta línea, una forma alternativa de valorar el deterioro cognitivo en los estados iniciales es explorar la velocidad de procesamiento de la información. Este tipo de pruebas utilizan el tiempo más que el contenido de la propia prueba para obtener medidas sensibles al cambio inicial de las funciones cognitivas. En estas pruebas se incluye tanto la valoración de la capacidad de reacción como de la capacidad de respuesta a los estímulos de la tarea dada. Estos métodos son sensibles a los pequeños cambios en la velocidad de procesamiento de la información y han demostrado ser útiles para la valoración de trastornos relacionados con las funciones ejecutivas, los procesos frontales y las disfunciones relacionadas con trastornos parieto-temporales 25
entre otros (Wiig, Nielsen, Minthon y Warkentin, 2002). Por lo tanto, podemos considerar que existe una gran variabilidad en cuanto a los cambios en las funciones cognitivas de las personas de edad avanzada en la población general. Este hecho es debido en parte a la influencia de la herencia y de factores del propio desarrollo a lo largo de los años, a la educación, a las enfermedades padecidas, a la propia edad y a los factores ambientales, entre otros (Jackobson y Wiig, 2005). Teniendo en cuenta esto, las características del deterioro cognitivo leve y la demencia son aún más difíciles de identificar ya que son de instauración insidiosa y la mayoría de veces, los síntomas iniciales son muy difíciles de reconocer incluso para los más allegados. En esta línea, es fundamental tener en cuenta que en el momento en el cual los familiares o el propio paciente refieran algún cambio en las funciones cognitivas que les afecten en las actividades de la vida diaria será fundamental realizar una primera consulta para valorar el grado de deterioro y así poder prevenir y tratar de forma precoz posibles procesos de deterioro futuros. En general, existe una amplia evidencia en la literatura de afectación de la memoria en el proceso de envejecimiento, deterioro cognitivo leve y en la propia enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, aunque se han realizado estudios relacionando el declive de distintas funciones cognitivas con los procesos de deterioro cognitivo es preciso aportar más datos que faciliten la identificación de los cambios en las funciones ejecutivas y en el lenguaje en estos procesos de deterioro. En el presente estudio se pretende determinar la importancia de la valoración del lenguaje y de las funciones ejecutivas en personas afectadas por deterioro cognitivo leve y cómo dichos cambios se manifiestan en la enfermedad de Alzheimer con la finalidad de aportar nuevas referencias para facilitar la identificación clínica de estos procesos.
Método Sujetos La muestra de estudio está constituida por 66 sujetos de edades comprendidas entre los 55 y los 94 años de edad. Del total de la muestra, 23 sujetos fueron diagnosticados de demencia senil tipo Alzheimer (DSTA) según criterios del DSM-IV-TR (American
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Tabla 1
Datos sociodemográficos y clínicos de la muestra de estudio (n = 66) Deterioro cognitivo leve
Género
Edad (años)
Demencia tipo Alzheimer
Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
Total
9
13
22
12
11
23
10
11
21
Media
DT
Rango
Media
DT
Rango
Media
DT
Rango
79,68
8,026
66-94
81,00
6,339
64-89
69,52
9,532
55-89
Psychiatric Association, 2005); 22 pacientes presentaban deterioro cognitivo leve (DCL), siguiendo criterios de Petersen (Petersen, 2004) y 21 sujetos no presentaban deterioro cognitivo objetivable, eran independientes en sus actividades de la vida diaria y no presentaban antecedentes clínicos ni psicológicos de interés. De los grupos clínicos de estudio, pacientes con DCL y DSTA (n = 45), 21 pacientes eran hombres (46,5%) y 24 mujeres (53,3%) de edades comprendidas entre los 64 y los 94 años. Del grupo de sujetos sin deterioro (n = 21), 10 sujetos eran hombres (47,6%) y 11 mujeres (52,4%) de edades comprendidas entre los 55 y los 89 años. En la tabla 1 se muestran los datos sociodemográficos de los tres grupos de estudio. Un 36,5% del total de la muestra (n = 66) refirió haber cursado más de 12 años de escolaridad; un 23,8% entre 9 y 12 años; otro 20,6% describió haber cursado entre 5 y 8 años y el 12,4% refirió entre 1 y 4 años de formación. El 6,3% restante refirió no tener estudios académicos previos.
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Material
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Envejecimiento normal
A todos los sujetos se les administró la adaptación de Lobo revisada de la prueba Mini Mental State Examination (Lobo, Saz, Marcos y ZARADEMP, 2002) para la valoración del grado de deterioro cognitivo. También se administró la prueba A Quick Test of Cognitive Speed: Assessment of Parietal Function –(AQT) (Wiig, et al., 2002) que permite una valoración de la velocidad de procesamiento de la información para la detección del deterioro cognitivo asociado a la DSTA. Concretamente se administraron las subpruebas de denominación de color (1,2), forma, color-forma, número y color-número. En la evaluación de las funciones frontales se utilizaron los subtests de Semejanzas y Dígitos Inversos
de la tercera edición revisada de la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos WAIS III (Wechsler, 1997), así como la subprueba de Percepción y Reproducción de Estructuras Rítmicas del Examen Neuropsicológico de Luria (Christensen, 1987). Finalmente, para la valoración del lenguaje se administraron los subtests de fluencia verbal con consigna fonética y semántica de la prueba Controlled Oral Word Association (COWA) (Strauss, Sherman y Spreen, 2006).
Procedimiento Después de la valoración clínica y bajo el consentimiento explícito del paciente, se realizó la valoración de funciones cognitivas de forma individual y en una única sesión. El orden de administración de las pruebas fue preestablecido previamente con el objetivo de obtener el máximo rendimiento y reducir al mínimo la fatiga del paciente. La exploración completa tuvo una duración aproximada de sesenta minutos. Los datos obtenidos a partir de la valoración clínica y neuropsicológica fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 15.0.
Resultados Se llevó a cabo un análisis descriptivo de los resultados obtenidos en las diferentes pruebas administradas en los diferentes grupos de estudio. Estos resultados se describen en la siguiente tabla (v. tabla 2). En general, se pueden observar puntuaciones más bajas en todas las pruebas administradas a medida que aumenta el grado de deterioro, tal y como se refleja en la figura 1. Se realizó un análisis de varianzas (ANOVA) para valorar la especificidad y sensibilidad de cada una de 26
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Tabla 2
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Resultados obtenidos en las pruebas administradas para los tres grupos de estudio
Función cognitiva general DCL1
Sin deterioro cognitivo MMSE
Media 29,67
DT 0,483
Media 26,45
DSTA2 DT 0,963
Media 18,48
DT 5,607
Velocidad de procesamiento de la información DCL1
Sin deterioro cognitivo AQT Color1 (segundos) AQT Forma (segundos) AQT Color-Forma (seg.) AQT Color2 (segundos) AQT Numero (segundos) AQT Color-Numero (s.)
Media 26,195 31,628 60,058 27,744 18,194 43,448
DT 5,498 9,111 15,409 6,673 8,149 13,359
Media 32,251 38,774 73,028 31,947 19,654 49,006
DSTA2 DT 8,039 11,886 21,148 8,364 4,991 10,598
Media 50,822 74,491 112,73 45,310 34,275 91,069
DT 14,73 32,125 39,83 9,332 19,123 50,916
Funciones ejecutivas DCL1
Sin deterioro cognitivo Dígitos Inverso Parecidos WAIS Ritmos
Media 4,29 14,33 11,95
DT 0,784 4,442 ,0218
Media 3,45 5,81 11,24
DSTA2 DT 0,671 2,040 1,200
Media 2,41 2,68 8,78
DT 1,623 2,730 3,739
Lenguaje DCL1
Sin deterioro cognitivo Fonética FAS Semántica FAS 2.
DT 2,755 2,249
DT 2,228 2,998
Media 6,25 4,40
DT 2,954 3,267
DCL – Deterioro cognitivo leve DSTA – Demencia senil tipo Alzheimer
las pruebas administradas para la detección del DCL y la DSTA. Se analizaron previamente los supuestos de normalidad e igualdad de varianzas. No se pudo asumir el supuesto de normalidad para algunas variables importantes como la prueba Mini Mental State Examination o la prueba de fluencia verbal con consigna fonética. Sin embargo, se realizó la prueba ANOVA confiando en la robustez descrita por algunos autores (Aaron y Aaron, 2001; Leech, Barrett y Morgan, 2008) y debido a la no asunción del supuesto de homogeneidad de varianzas, se utilizó la prueba post hoc de Games-Howell, basada en el estadístico de Welch, una vez determinado que existían diferencias significativas para todas las pruebas administradas. 27
Media 11,19 11,76
En la siguiente tabla (tabla 3) se presentan los resultados de la comparación múltiple en relación a las pruebas administradas y distintas formas clínicas de deterioro cognitivo. En la comparación entre las diferentes pruebas en relación a los tres grupos de estudio, en la prueba AQT, el subtest denominación de color 1 fue el que mejor discriminó entre el grupo de sujetos sin deterioro cognitivo y los pacientes con DCL. Sin embargo, todos los subtest de dicha prueba discriminaron de forma correcta y significativa entre el grupo con DCL y el grupo con DSTA. Por otra parte, la prueba Mini Mental State Examination discriminó de forma significativa tanto entre el grupo de sujetos sin deterioro cognitivo y el grupo de pacientes con DCL, así como entre este último y los pacientes con DSTA. Los
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1.
Media 11,90 11,76
DSTA2
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Fonética FAS Semántica FAS Dígitos inverso Parecidos WAIS Ritmos MMSE
30 25
Media
20
Tabla 3
Prueba
15
NORM frente a DCL DCL frente a DSTA Función cognitiva general
MMSE
10
3,212***
7,916***
Velocidad de procesamiento de la información
5
AQT
0 Normalidad Deterioro Cognitivo Leve Grupo
Figura 1
Diferencias de medias de puntuaciones de las pruebas administradas entre los distintos grupos de estudio
DSTA
Representación gráfica de la media de puntuaciones de las pruebas indicadas, administradas para los tres grupos.
Color 1
-6,055*
-18,571***
Forma
ns
-35,717**
Color-Forma
ns
-39,706*
Color 2
ns
-13,363***
Número
ns
-14,620*
Color-Número
ns
-42,063*
Funciones ejecutivas
resultados obtenidos por las pruebas que valoran funciones ejecutivas son dispares, ya que mientras los subtests de Dígitos y Semejanzas permiten discriminar de forma significativa desde estadios muy iniciales de deterioro así como en relación a la DSTA, la prueba de Ritmos no se mostró sensible en la discriminación de la presencia de deterioro cognitivo. Cabe destacar que las pruebas que valoraran funciones lingüísticas no se mostraron suficientemente sensibles en los estadios iniciales del deterioro cognitivo, pero sí mostraron una elevada sensibilidad en la diferenciación entre DCL y DSTA.
Dígitos inversos
0,831**
1,04*
Semejanzas
8,521***
3,128**
ns
ns
Ritmos
Lenguaje 1
ns
4,940***
FVS2
ns
7,362***
FVF
1.
FVF – Fluencia verbal con consigna fonética FVS – Fluencia verbal con consigna semántica * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 ns - no significativo 2.
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Discusión
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La evaluación neuropsicológica constituye un método adecuado y consensuado para valorar el funcionamiento de las funciones cerebrales superiores utilizando procedimientos tales como test y escalas entre otros (Junqué y Barroso, 2001). Un punto clave de la evaluación neuropsicológica es la existencia de pruebas e instrumentos lo suficientemente sensibles y validados para la población española que faciliten la exploración neuropsicológica de las funciones superiores. Dado el progresivo envejecimiento de la población actual, con el consiguiente incremento de personas afectadas por procesos de deterioro cognitivo, se considera fundamental poder disponer de pruebas de evaluación de funciones específicas que
permitan una mejor comprensión de los cambios que tienen lugar desde el proceso de envejecimiento hasta la demencia, empezando por los cambios iniciales que se dan en el deterioro cognitivo leve y terminando por la especificidad de la enfermedad de Alzheimer. En esta línea, diversos autores han hecho incidencia en los cambios cognitivos propios del proceso de envejecimiento y de la enfermedad de Alzheimer centrándose, sobre todo, en los cambios relacionados con la memoria (Bouchard, 2007; Burns y Zaudig, 2002; Junqué y Barroso, 2001; Woods y Clare, 2008). Sin embargo, otras funciones cognitivas, aunque han sido consideradas de gran relevancia en estos proce28
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sos, no han sido tan ampliamente estudiadas; entre éstas cabe destacar las funciones ejecutivas y el lenguaje. El presente estudio permite aportar datos en este sentido, partiendo de la necesidad de plantear métodos de exploración que faciliten la detección de forma precoz del deterioro cognitivo asociado al proceso de envejecimiento, el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer. El perfil del paciente con deterioro cognitivo contempla, en mayor o menor gravedad, trastornos de la memoria episódica visual y verbal, trastornos en las funciones ejecutivas, reducción de la fluencia verbal y de la capacidad de denominación entre otros (Tirapu et al., 2008). En los resultados obtenidos y anteriormente expuestos, se pueden observar puntuaciones más bajas en todas aquellas pruebas administradas a medida que aumenta el grado de deterioro. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en estudios previos en los que se han utilizado estos instrumentos de evaluación (Lezak et al., 2004; Wechsler, 1997; Wiig et al., 2002). A partir de las pruebas administradas podemos afirmar, en base a los resultados obtenidos, que existe un patrón de deterioro cognitivo objetivable en relación a las funciones evaluadas. Por ejemplo, las pruebas de Ritmos, Semejanzas y Dígitos Inversos que evalúan funciones ejecutivas muestran patrones similares entre los grupos de estudio, es decir, a más deterioro menor puntuación. Los trastornos del pensamiento abstracto, del juicio, el razonamiento y las funciones ejecutivas se manifiestan de forma clara en los pacientes con enfermedad de Alzheimer por su pérdida de adaptación al entorno cotidiano. Las funciones ejecutivas se ven afectadas de forma inicial en el deterioro cognitivo. Este hecho es valorable de forma sensible y significativa con las subpruebas de Dígitos Inversos y Semejanzas del WAIS III. Sin embargo, el subtest de Ritmos no fue sensible para la valoración del DCL ni para la valoración de estadios más avanzados de deterioro cognitivo. Las alteraciones del lenguaje fueron valoradas de forma significativa con las pruebas de fluencia verbal con consigna semántica y fluencia verbal con consigna fonética en el caso de la DSTA. Sin embargo, dichas pruebas no fueron sensibles en los estadios iniciales del deterioro cognitivo. Este hecho coincide con el patrón de deterioro propio de esta función cognitiva y que refiere que el lenguaje es una de las funciones cognitivas que más tarde se afectan durante el proceso de envejecimiento y deterioro 29
cognitivo leve mientras que el trastorno lingüístico constituye una de las primeras manifestaciones deterioro cognitivo relacionado con las demencias y especialmente con la DSTA. En relación a la velocidad de procesamiento de la información, la prueba administrada no fue tan sensible en estadios muy iniciales del deterioro cognitivo, aunque sí discriminó muy sensiblemente en la diferenciación entre DCL y DSTA. Diversos estudios han reflejado que las pruebas que valoran la velocidad de procesamiento de la información son sensibles en estadios muy iniciales del deterioro cognitivo (Wiig et al, 2002; Woods y Clare, 2008), de forma que los resultados obtenidos en el presente estudio pueden ser debidos a una limitación en relación al tamaño y características de la muestra, por lo que se plantea la necesidad de seguir valorando en otras ocasiones esta función para poder obtener resultados más concluyentes. En síntesis, podemos considerar que, ante cualquier proceso de declive de las funciones cognitivas, se debería tener presente la importancia de realizar una valoración general de las mismas pero, a su vez, también se debe tener en consideración la valoración específica de funciones cognitivas. Esta evaluación debería incluir diversas funciones, a parte de la memoria, prestando especial atención a los cambios en las funciones ejecutivas, que se han mostrado especialmente sensibles a la hora de discriminar entre el proceso de envejecimiento y el deterioro cognitivo leve, y el lenguaje, especialmente sensible en la discriminación entre deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer.
Bibliografía Aaron, A. y Aaron, E. (2001). Estadística para psicología. Buenos Aires: Pearson Educación. Agüera, L., Martín, M. y Cervilla, J. (2006). Psiquiatría Geriátrica. Barcelona: Masson. American Psychiatric Association. (2005). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition, text revision). Washington DC: American Psychiatric Association. Amor Andrés, M., y Martín Correa, E. (2006). Tratado de geriatria para residentes. Barcelona: Pfizer. Bäckman, L. y Small, B. (2007). Cognitive deficits in preclinical Alzheimer’s disease and vascular dementia: Patterns of findings from the Kungsholmen Project. Physiology and Behavior, 92 , 80-6. Bouchard, R. (2007). Diagnostic Criteria of Dementia. Canadian Journal of Neurological Sciences, 34 (1) , S11-S18. Bruna, O. (2006). Detección temprana y evaluación del deterioro cognitivo en las demencias. En Fundación Mapfre,
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LENGUAJE Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN LA VALORACIÓN INICIAL DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE Y LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
Leech, N., Barrett, K. y Morgan, G. (2008). SPSS for intermediate Statistics: Use and Interpretation. NY: Lawrence Erlbaum Asociates - Taylor and Francis. Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2004). Neuropsychological Assessment. NY: Oxford University Press. Lobo, A., Saz, P., Marcos, G. y GT ZARADEMP. (2002). MMSE Examen Cognoscitivo Mini-Mental. Madrid: TEA Ediciones. Perry, R. y Hodges, J. (1999). Attention and executive deficits in Alzheimer’s disease: a critical review. Brain, 122 , 383-404. Petersen, R. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. Journal of internal medecine, 256, 183-94. Petersen, R. (2003). Mild Cognitive Impairment. Aging to Alzheimer’s disease. NY: Oxford University Press. Puyuelo, M. y Bruna, O. (2006). Envejecimiento y lenguaje. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 26, 171-3. Salmon, D. y Bondi, M. (2009). Neuropsychological Assessment of Dementia. Annual Review of Psychology, 60 , 257-82. Strauss, E., Sherman, E. y Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests. NY: Oxford University Press. Tirapu, J., Ríos, M. y Maestú, F. (2008). Manual de Neuropsicología. Barcelona: Viguera. Tuokko, H. y Zarit, S. (2003). Mild cognitive impairment. Aging and Mental Health, 7 (4), 235-37. Wechsler, D. (1997). WAIS III administration and scoring manual. San Antonio TX: The Psychological Corporation. Wiig, E., Nielsen, N., Minthon, L. y Warkentin, S. (2002). A Quick Test of Cognitive Speed. Assessment of Parietal Function. San Antonio TX: The Psychological Corporation. Wilson, B. (2002). Cognitive rehabilitation in the 21st century. Neurorehabilitation an Neural Repair, 16 , 207-10. Woods, R. y Clare, L. (2008). Handbook of the Clinical and Psychology of Ageing. Sussex: Oxford University Press.
Recibido: 22/12/2008 Aceptado: 30/01/2009
Rev Logop Fon Audiol 2009, Vol. 29, No. 1, 13-20
Avances en Neuropsicología Clínica (págs. 3-22). Madrid: Mapfre Fundación. Burns, A. y Zaudig, M. (2002). Mild cognitive impairment in older people. Lancet, 360, 1963-5. Christensen, A. (1987). Examen neuropsicológico de Luria. Madrid: Visor. Clare, L. y Woods, R. (2004). Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease: a review. Neuropsychologic Rehabilitation, 14, 385-401. Claver, J. (2006). El envejecimiento desde la perspectiva psicológica. En L. Agüera, M. Martín y J. Cervilla, Psiquiatría Geriátrica (págs. 25-80). Barcelona: Masson. Cullell, N., Bruna, O. y Puyuelo, M. (2006). Intervención neuropsicológica y del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer. Descripción de un caso clínico. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 26, 231-8. Goldstein, G. y Shelly, C. (1981). Does the right hemisphere age more rapidly thant the left? Journal of Clinical Neuropsychology, 3 , 65-78. Jackobson, J. y Wiig, E. (2005). New developments in cognitive testing. Long-term care news, september, 10-14. Johansson, B. (2008). Memory and cognition in ageing. En R. Woods y L. Clare, Handbook of the clinical psychology of ageing (págs. 33-56). Sussex: John Wiley and Sons Ltd. Juncos-Rabadán, O., Facal, D., Álvarez, M. y Rodríguez M.S. (2006). El fenómeno de la punta de la lengua (PDL) en el proceso de envejecimiento. Psicothema, 18, 500-5. Junqué, C. y Barroso, J. (2006). Neuropsicología. Barcelona: Síntesis. Junqué, C. y Jódar, M. (1990). Velocidad de procesamiento cognitivo en el envejecimiento. Anales de Psicología, 6 , 199-207. Kurz, A., Pohl, C., Ramsenthaler, M. y Sorg, C. (2009). Cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24 , 163168.
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