Normas de Bioseguridad ante el VIH Fuente: OPS VIH Virus de Inmunudeficiencia Humana: Normas de Bioseguridad Washington D.C. EUA, OPS, 1989

1.

Normas de bioseguridad ante el VIH

2.

Desinfección y esterilización

3.

Procedimientos para derrames

4.

El SIDA y las enfermedades

Bibliografia

Normas para la asistencia de pacientes con SIDA o VIH positivo en la Unidad de Terapia Intensiva A. Grupo de enfermos Las s iguientes normas deberán cumplirse en: 1. Pacientes con serología positiva para VIH 2. Población de alto riesgo; se incluyen en ésta homosexuales, hemofílicos y drogadictos que emplean la vía intravenosa. Esos enfermos serán excluídos si la serología resulta negativa. A. Cuidados de la habitación 1. El lavado se efectuará con detergente para eliminar las manchas de sangre y luego secado. A continuación se lavará con cloro (1 parte con 10 de agua). El lavado incluye piso, paredes y vidrios. Los trapos empleados serán colocados en balde con cloro y serán empleados sólo para esa habitación. 2. El personal de limpieza deberá emplear siempre guantes de goma. 3. Deberá haber una bolsa plástica para resiudos, donde serán descartados los elementosque se empleen en la asistencia, con excepción de agujas y elementos cortantes o punzantes. 4. Deberá haber recipientes de boca ancha conteniendo cloro al 5% donde se descartarán las agujas y elementos cortantes o punzantes. El frasco se enviará a autoclave y luego se desechará. 5. Dentro de la habitación deberá haber dos o más batas, mascarilla, delantal impermeable, guantes estériles y no estériles, los que serán recambiados diariamente.

6. Todos los elementos no descartables como sábanas, batas, mascarillas, serán enviados en bolsa de residuos plástica con el rótulo "Precaución Sangre", lavado con cloro y luego autoclave.

C. Asistencia del paciente 1. Cuando el paciente no requiera el manipuleo de sangre u otros fluídos orgánicos no es necesario el empleo de protección. 2. La extracción de sangre se efectuará con guantes y bata. 3. Los procedimientos invasivos (canalización, punciones, traqueotomía) se efectuarán con delantal impermeable, bata, guantes y mascarilla. 4. La aspiración de secreciones se efectuará con guantes, bata y mascarilla. La sonda se utilizará una sola vez y será descartada. 5. Cuando se efectúen estudios endoscópicos o intubación endotraqueal, el operador deberá tener además de los elementos arriba mencionados, protección ocular con gafas. 6. Las curaciones de heridas o escaras, el manipuleo de los drenajes y excretas, se efecturá con guantes y botas. D. Manejo del material 1. El material para estudio, sea sangre, secreciones o excretas deberá ser enviado en doble envoltorio plástico y con el rótulo "Precaución Contaminado". 2. Cuando se deban enviar jeringas con agujas, éstas serán ocluídas con tapón de goma y luego colocadas en bolsa plástica y con el rótulo "Precaución Contaminado". 3. Los tubos del respirador y nebulizadores, serán lavados aparte con cloro y luego esterilizados como habitulamente. 4. Los nebulizadores de pared serán lavados con cloro diariamente. 5. Los utensilios de comida (platos, cubiertos, vasos) serán lavados con agua caliente y jabón.

E. Protección del personal No deberán atender al paciente: ü los inmunosuprimidos ü las embarazadas. ü aquellos que padezcan eczemas u otras lesiones dermatológicas. ü los portadores de herpes bucal. ü los que presenten heridas abiertas en piel hasta que se hayan curado.

F. Material necesario 1. Batas: dos o más por paciente y por día. 2. Delantal impermeable: uno por paciente. 3. Guantes de látex de cirugía: 4 a 5 pares por paciente y por día.

4. Mascarilla: 2 por paciente y por día. 5. Laringoscopio de uso exclusivo para pacientes VIH ( + )

NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES CON SIDA O VIH POSITIVOS EN QUIROFANO Ø El personal de quirófano debe ser informado de todo paciente VIH (+) que requiera ser intervenido. Ø Se aplican las mismas recomendaciones generales antes mencionadas (ver protección del personal). Ø El equipo quirúrgico debe estar bien identificado y es aconsejable restringir la concurrencia sólamente a las personas necesarias. Ø El manejo de los inyectables, tanto el procedimiento como el material, es igual a las normas antes mencionadas (acceso vascular). Vestimenta Ø Se debe colocar un delantal de plástico protector estéril, protección ocular y doble par de guantes. Ø En el quirófano debe haber cloro diluído 1/10 y glutaraldehído al 2%. Ø En el colchón de la mesa de cirugía, las almohadas y apoya-brazos deberán cubrirse con una funda impermeable antes de la vestimenta habitual. Ø Durante la intervención se utilizarán botas y sábanas descartables o, en su defecto, se las procesará según normas de lavandería. Ø Una vez que comienza el acto quirúrgico restringir al máximo la circulación. Ø Evitar las pinchaduras con material cortante tratando de no cambiar hojas de bisturíes (tener 2 ó 3 mangos de bisturí preparado). Ø Todo el material descartable se maneja como basura infectada. Ø Los recipientes de aspiración descartables se sellan y se tiran en bolsa como basura infectada, debidamente rotulada. Ø A los frascos no descartables agregarle antes cloro diluído 1/10. Descartar el material remanente, luego autoclave y después realizar el lavado y esterilización habitual Ø Una vez finalizada la cirugía, se procederá con la higiene del sector (ver normas) Ø La ropa y materiales se manejarán bajo las normas habituales. Ø El instrumental utilizado se debe descontaminar en el quirófano propiamente sucio con cloro diluido 1/10 durante 30 minutos, antes del proceso habitual.

NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES CON SIDA O VIH POSITIVOS EN ANESTESIOLOGIA El médico anestesiólogo deberá estar en óptimas condiciones psicofísicas para desempeñar su tarea.

Se deberá higienizar las manos, antes y después de la atención del paciente, con agua y gluconato de clorhexidina y/o iodo-povidona evitando el contacto con lesiones de piel abierta. Se utilizarán guantes descartables toda vez que exista la posibilidad de entrar en contacto con sangre del paciente durante la colocación de catéteres, venupunturas y extracción de sangre, colocación de sondas nasogástricas, vesicales, intubación olo o nasotraqueal, o bien por medio de excretas, lágrimas, saliva, etc. Dentro de la actividad del quirófano se propenderá a utilizar ropa descartable (incluye ambos, batas, gorros y mascarilla). Si por razones de costo no fuera posible, se utilizará la ropa común que será enviada al lavadero, saliendo del área del quirófano en bolsas de plástico, si es posible de distinto color y con el rótulo de CONTAMINADA. La ropa se cambiará en forma inmediata si la contaminación fuera por derramamiento. Se utilizarán lentes protectores neutros, o del propio personal, que se desinfectarán con hipoclorito de Na al 1% o con glutaraldehído en inmersión de 10’ en gluconato de clorhexidina/cetrimida en inmersión de 30’ efectuando un cuidadoso lavado posterior. Las agujas y jeringas utilizadas se depositarán en bandejas rotuladas como contaminadas para su incineración. El instrumental metálico utilizado (pinzas de Magill, tijeras, laringoscopios, etc.) será colocado en bandeja metálica y descontaminado en autoclave de vapor durante 30’ a 1,5 ATA y luego lavado y reesterilizado. El instrumental o material descartable (tubo endotraqueal, sondas de aspiración, circuitos anestésicos, cal sodada, filtro bacteriano del respirador, naringoscopio, equipo de reanimación, etc.) se colocará en doble bolsa rotulada y se remitirá para su incineración. En caso que este material no pudiera ser descartado ni descontaminado en autoclave, se desinfectará por inmersión en glutaraldehído durante 10'. Luego se procederá a un lavado minucioso con solución estéril y se lo esterilizará en óxido etileno. Si no hubiera esta posibilidad se dejará el material sumergido en glutaraldehído durante 10 horas para su esterilización. Si no hubiera esta sustancia se utilizará gluconato de clorhexidina/cetrimida durante 30’ y luego se continuará con el proceso de limpieza y desinfección según técnica. El vaporizador será lavado en su superficie con cloro diluído 1/10, pero su uso obliga a su esterilización en óxido de etileno. Similar procedimiento se seguirá con el respirador. La mesa de anestesia, monitores y otros aparatos serán lavados con cloro diluído 1/10 en forma prolija e intensa al final de cada intervención. Eventualme nte puede utilizarse un conjunto de elementos para su uso exclusivo en pacientes con SIDA, disponiendo la menor cantidad posible de elementos dentro del quirófano.

Las intervenciones serán realizadas en el último turno para facilitar la limpieza de las instalaciones. El anestesiólogo deberá conocer el manejo de la ropa en el lavadero y tener seguridad del proceso de lavado y esterilización según normas. El médico anestesiólogo deberá conocer y verificar los procesos de esterilización del material que utiliza. Se considera que el desarrollo y aplicación de las normas precedentes será de utilidad en aquellos pacientes portadores de virosis (hepatitis B) e infectocontagiosas.

NORMAS DE SEGURIDAD BIOLOGICA PARA PROCESAR MUESTRAS DE SANGRE Y OTROS FLUIDOS BIOLOGICOS (LABORATORIO) 1. Medidas de Protección General a)

Toda muestra proveniente de un paciente con presunción de una de estas enfermedades deberá rotularse con la advertencia "Material Infeccioso".

b)

Estas muestras no deberán ser procesasdas por: Ø Personal embarazado Ø Personal con lesiones cutáneas Ø Personal con inmunodeficiencia o inmunosupresión.

2. Medidas de Protección del Personal a) El personal usará guantes durante todo el procesamiento de las muestras, incluyendo la extracción. b) Se prohibirá el pipeteo con la boca, utilizándose cualquier sistema automático, manual u otros que eviten el contacto directo con la misma. c) No se deberá comer ni fumar en el área de procesamiento, la cual tendrá el acceso restringido y autorizará el acceso sólo al personal involucrado en las actividades. d) Al finalizar la tarea deberán higienizarse las manos con agua y jabón, antes de abandonar el laboratorio. e) Extremar los cuidados para evitar los pinchazos accidentales. (Si bien el SIDA es de bajo riesgo como enfermedad profesional, anualmente se produce un gran número de infecciones adquiridas en el laboratorio por el virus de hepatitis B) f) En caso de contaminación accidental de un área expuesta de la piel, lave primero con un buen detergente antimicrobiano la zona afectada, enjuage abundamentemente con agua y aplique luego solución de cloro 1/10 o solución de alcohol isopropílico o etílico al 50%, dejando en contacto por lo menos durante un minuto. Repita por último el lavado con detergente y agua.

3. Medidas de Protección del Medio Ambiente a) El compuesto de uso recomendado para todo tipo de desinfección es la solución de hipoclorito de sodio al 10%. NO UTILIZAR EL CLORO PURO YA QUE SU EFECTIVIDAD ES INFERIOR A LA SOLUCION DILUIDA. La dilución 1/10 del producto mencionado no debe ser guardada por más de una semana, siempre y cuando se respeten las condiciones de envase y conservación (recipientes plásticos de cierre hermético, al abrigo de la luz y en lugar fresco) b) Las mesas serán descontaminadas con la solución mencionada anteriomente, antes y después de realizado el trabajo y cada vez que se derrame material sospechoso. c) Las muestras que se sometan al proceso de centrifugación, homogeinización y agitación (Volter) deberán colocarse en tubos irrompibles, preferentemente con tapa a rosca (u otro tapón impermeable).

4. Disposición del Material Utilizado a) Material descartable, las agujas y jeringas utilizadas se descartarán sin reintroducirlas en su capuchón, colocándolas en un envase de plástico rígido (a prueba de pinc hazos) que deberá contener cloro al 10% hasta aproximadamente un tercio de su altura. Se dejará en contacto de 18 a 24 horas. Posteriormente se descartará la solución de cloro y se dispondrá el material a descartar en un envase cerrado resistente a los pinchazos y a la acción del autoclave. Ambos envases serán rotulados: "MATERIAL CONTAMINADO" b) Material no descartable (tubos, pipetas de vidrio, etc.), deberán sumergirse en recipientes plásticos especiales (40 cm x 30 cm) con cloro al 10% durante un lapso de 18-24 horas, previo a su lavado, el que se efectuará indefectiblemente con guantes.

Normas de seguridad en otros servicios Odontología Todos los procedimientos odontológicos se harán con mascarilla, guantes y protección ocular. Todo el material utilizado debe esterilizarse y lo descartable eliminarse en bolsa como 'basura infectada" (incinerarlo).

Radiología o radioterapia Ø Se harán siempre en el último turno de la jornada de trabajo. Ø Vestimenta según el procedimiento. Si hay tos el paciente usará mascarilla. Cólon por enema o similar. Equipo completo (igual que endoscopía).

Hemoterapia Ø Evitar la donación de sangre de grupos de alto riesgo (homosexuales, drogadictos, hemofílicos, etc.). Ø Cuando se transfunde un paciente VIH (+) el procedimiento debe ser igual al explicado anteriormente en accesos vasculares. Ø Las bolsas de sangre utilizadas se deben colocar en bolsa de plástico y descartarlas como basura infectada, correctamente rotuladas.

Anatomía patológica Ø Todas las muestras enviadas deben ser rotuladas como "PRECAUCION: CONTAMINADO" El transporte se hará en envoltorio y en una caja de metal para transporte. 1) Las recomendaciones antes citadas en el quirófano son válidas para los procedimientos de patología clínica, con algunos comentarios particulares: Ø PERSONAL: no exponerse al contacto directo con sangre, secreciones, excreciones u otro material biológico, nunca pipetear material biológico con la boca, evitar o minimizar los aerosoles. Ø MATERIAL BIOLOGICO: sangre u otros especímenes sometidos a exámenes de patología clínica deben ser etiquetados de forma específica como "MATERIAL CONTAMINADO". 2) El cuerpo de las personas fallecidas por SIDA debe tener una identificación clara que debe permanecer (SIDA). 3) Todo el personal involucrado en procedimientos post- mortem, debe llevar guantes, máscaras, batas, lentes y las superficies e instrumentos deben ser desinfectados con los procedimientos descritos. 4) En las autopsias todas las maniobras deben hacerse lentas y cuidadosas para evitar accidentes. Otra recomendación es utilizar sierra manual para evitar las gotitas de sangre en el ambiente. El cerebro retirado debe ser colocado en un cubo con formol al 10% y no trabajar con él por un período mínimo de 30 días para los exámenes histiológicos, nunca menos de 48 horas.

Las muestras de sangre, pus, fragmentos de tejidos o cualquier material necrótico para investigar la presencia del virsus, deben ser colocados en un frasco etiquetado "CUIDADO: SIDA", antes de ir a laboratorio.

Cuidados con el cadáver Ø Si el paciente fallece, deben seguirse normas muy estrictas para el manejo del cuerpo. Ø El personal que maneja el cadáver deberá utilizar delantal de plástico y guantes no estériles. Ø Enderezar el cuerpo. Cerrar ojos y boca. Ø Retirar tubos, catéteres, sondas y descartarlos como "basura contaminada" o material no descartable contaminado (descontaminación, lavado, esterilización). Ø Tapar todas las heridas y orificios que drenen líquidos biológicos con una curación oclusiva. Ø Sólo lavar las partes ostensiblemente sucias. Ø Identificar al paciente en tobillos y caderas, de manera que se pueda ver a través de la bolsa de plástico (PRECAUCION: SIDA) si va a realizarse la autopsia. Ø Se debe colocar el cuerpo en una bolsa de plástico para cadáveres en caso de transportarlo. Ø Remitir toda la ropa como "ropa contaminada " (ver normas del lavadero para el lavado). Ø El personal que transporta el cadáver no requiere vestimenta especial porque la bolsa de plástico es adecuada. Ø Se guardará el cadáver en forma individual y bien identificado. Ø El patólogo deberá utilizar delantal protector, guantes y protección ocular. Ø El cuerpo no puede ser embalsamado ni inyectado con ninguna sustancia. Ø El cuerpo autopsiado debe ponerse en un ataúd lacrado con visor y entregarlo a los familiares.

2. Lectura complementaria Desinfección y esterilización Fuente: Samuel Ponce de León, Manual de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), 1996. La necesidad de desinfección depende del riesgo de infección involucrado con el uso de los diversos instrumentos utilizados en el cuidado del paciente. Spaulding describió tres categorías de instrumentos de acuerdo con el riesgo de infección y el nivel de descontaminación que necesitan. Las categorías son: críticas, semicríticas y no críticas. Los instrumentos llamados críticos o de alto riesgo, son aquellos que entrarán a tejidos estériles o al sistema vascular, por lo que es crítico que estos instrumentos estén estériles (libres) de cualquier organismo, incluyendo esporas; ejemplos de estos instrumentos incluyen: instrumentos quirúrgicos, catéteres urinarios o vasculares, agujas, prótesis o implantes. Es recomendable comprar estos instrumentos estériles o esterilizarlos con autoclave (si es posible), o si se trata de objetos termolábiles, deberán esterilizarse con óxido de etileno o, en caso de no poder utilizar los anteriores, con substancias químicas para este propósito, como: glutaraldehído, formaldelhído, ácido peracético, etc. Si se van a emplear esterilizantes químicos es muy importante que los instrumentos estén perfectamente limpios, que se sometan a estas substancias por tiempo suficiente, y en las condiciones ideales para cada compuesto (pH, temperatura). Los instrumentos llamados semicríticos son aquellos que estarán en contacto con membranas mucosas o piel no intacta. Los instrumentos en este caso deberán estar libres de cualquier organismo, sin embargo, pueden estar presentes esporas, ya que en general las membranas mucosas son resistentes a la infección por esporas. Si es posible, se recomienda esterilizar estos instrumentos, ya que en muchas ocasiones es más barato que otros métodos, sin embargo, esto no es esencial. El Center for Disease Control de Atlanta, EUA, recomienda la desinfección de alto nivel para estos instrumentos semicríticos, que incluyen: endoscopios, termómetros, y equipo utilizado para anestesia o terapia respiratoria. Finalmente, el equipo no crítico es aquel que estará en contacto con la piel intacta pero no con membranas mucosas, como: la ropa de cama, batas, cómodos, cubiertos, muebles, superficies ambientales. Para este último grupo de instrumentos la limpieza con detergente podrá ser suficiente. La mayoría de los organismos patógenos pueden clasificarse en cinco grupos: ü Bacterias formadoras de esporas, como Bacillus antracis, Clostridium botulinum y Clostridium tetani. ü Bacterias vegetativas, como Mycobacterium tuberculosis.

Salmonella,

Pseudomonas,

Staphylococcus,

ü Virus lipofílicos, como herpes simplex, citomegalovirus, hepatitis B, virus de inmunodeficiencia humana.

ü Virus sin lípidos o hidrofílicos, como coxsackie, poliovirus, rinovirus. ü Hongos, como Alternaria, Aspergillus, Candida, Coccidoides. Las esporas bacterianas son las más resistentes al efecto de desinfectantes, seguidos por micobacterias, virus hidrofílicos, hongos, bacterias vegetativas y, finalmente, virus con membranas lipídicas.

Definiciones ü Desinfectante Producto diseñado para destruir microorganismos, excepto esporas, en objetos utilizados para el cuidado del paciente o en superficies (inanimadas) ambientales. ü Antiséptico Es un compuesto químico utilizado externamente en la piel o alrededor de heridas en un intento de limitar la colonización que pudiera causar infección. ü Esterilización Es la completa eliminación o destrucción de toda forma de vida microbiana ya sea por medios físicos o químicos.

Clasificación De acuerdo con la capacidad de desinfección, los desinfectantes se clasifican en tres grupos: ü Grado alto: destruyen toda clase de o rganismos con excepción de esporas bacterianas. ü Grado intermedio: destruyen micobacterias, bacterias, y la mayoría de virus y hongos. ü Grado bajo: destruyen la mayor parte de bacterias, algunos hongos, y algunos virus. De acuerdo con los componentes químicos: compuestos derivados del cloro, peróxido de hidrógeno, yodóforos, alcoholes, compuestos fenólicos, aminas cuaternarias, clorhexidina. De acuerdo con el tipo de microorganismos que destruyen: esporicidas, micobactericidas, fungicidas, virucidas, y parásitocidas.

Desinfectantes ü Alcohol

Los compuestos más comúnmente utilizados son el alcohol etílico y el isopropílico. Estos compuestos son desinfectantes de acción intermedia. Son bactericidas y fungicidas. El alcohol etílico es ampliamente virucida, sin embargo, el alcohol isopropílico destruye solamente virus que contienen lípidos. Ambos son potentes tuberculocidas, aunque carecen de actividad en contra de esporas bacterianas, por lo que no deben utilizarse como esterilizantes. Su actividad disminuye rápidamente cuando se utilizan en concentraciones menores al 50%, por lo que deben utilizarse concentraciones del 60 al 90%. Sus desventajas incluyen: ü Disuelven las montaduras de los lentes de algunos instrumentos ópticos. ü Producen dilatación y endurecimie nto de materiales plásticos incluyendo el polietileno. ü Se acumulan en materiales de hule, por lo que pueden producir irritación de piel y mucosas. ü Se evaporan rápidamente, por lo que su uso como desinfectantes de superficies ambientales es limitado. Se emplean frecuentemente para la desinfección de termómetros, viales de medicamentos con dosis múltiples, estetoscopios, endoscopios, y las superficies externas de algunos equipos. ü Aminas Cuaternarias Los compuestos más comunes son el cloruro de benzalconio y el cloruro de cetilpiridinium. Se consideran desinfectantes de bajo nivel, y aunque in vitro se ha informado que tienen buena actividad en contra de gram positivos, en condiciones habituales de uso, su actividad es sumamente limitada. Se han notificado numerosos brotes relacionados con la contaminación de estos compuestos, especialmente por gram negativos, y debido a su actividad in vitro contra gram positivos se han utilizado como inhibidores (de gram positivos) en medios utilizados para el crecimiento de micobacterias. Estos compuestos se inactivan rápidamente en presencia de material orgánico, algodón, proteínas y gram negativos. Debido a lo antes mencionado, el uso de estos compuestos es sumamente limitado y prácticamente se han abandonado. Algunos compuestos se utilizan para el aseo del hospital en áreas comunes no contaminadas con sangre u otros líquidos corporales. ü Ácido peracético Combinaciones de ácido peracético con peróxido de hidrógeno se utilizan como desinfectantes de máquinas hemodializadoras. El ácido peracético es muy activo, ya que concentraciones de 0,001 a 0,2% son germicidas. Las concentraciones necesarias para producir este efecto varían dependiendo del tipo de desinfección que se requiere.

Concentraciones de 100 ppm son suficientes para destruir bacterias vegetativas. Es virucida a concentraciones de 12-2.250 ppm, aunque para el caso de poliovirus se requieren concentraciones al menos de 1.500 a 2.250 ppm después de 15 minutos de exposición; concentraciones de hasta 10.000 ppm son necesarias para destruir esporas. Entre sus ventajas se encuentran el no producir substancias tóxicas y el no dejar residuos. Es altamente corrosivo (esta desventaja puede disminuirse modificando su pH) e inestable cuando se diluye (disminuyendo rápidame nte su actividad). ü Cloro Soluciones de cloro en concentraciones de 0,05 a 0,5% (1:100/1:10 de hipoclorito de sodio al 5,25%) de cloro libre son consideradas generalmente como desinfectantes de acción intermedia. Soluciones al 0,5% tienen un amplio espectro, ya que son esporicidas, tuberculocidas, e inactivan bacterias vegetativas, además de ser fungicidas y virucidas. Su uso está limitado debido a su gran efecto corrosivo. Es uno de los desinfectantes preferidos para descontaminar superficies contaminada s con sangre u otros líquidos corporales (dilución 1:10 de una solución al 5,25% de hipoclorito de sodio provee 5.000 ppm de cloro). En general, se considera que se requieren 1.000 ppm para destruir M. tuberculosis, aunque se recomienda limpiar previamente la superficie contaminada para disminuir el riesgo de inactivación en presencia de material orgánico. ü Formaldehído El formaldehido se encuentra principalmente en forma de solución acuosa llamada formalina, la cual contiene formaldehído al 37%. Esta solución se considera bactericida, tuberculocida y virucida. Las concentraciones necesarias para producir este efecto son 2,5,4 y 8%, respectivamente. La formalina tiene también actividad esporicida, sin embargo, para lograr este efecto son necesarias concentraciones del 4% o más, por al menos 2 horas. Los compuestos con alcohol se consideran esterilizantes químicos, y las soluciones acuosas como desinfectantes de alto nivel. Su uso está limitado por la producción de gases irritantes, el fuerte olor que produce y su posible papel como carcinógeno. ü Glutaraldehído Este es el compuesto químico más comúnmente utilizado para la desinfección de endoscopios e instrumentos utilizados en terapia respiratoria o anestesia. Es un desinfectante de alto nivel cuando se encuentra en soluciones acuosas con pH ácido, y esterilizante químico cuando se encuentra activado (pH alcalino), sin embargo, su actividad disminuye rápidamente durante su almacenamiento o uso. Es importante tener en cuenta que la dilución del glutaraldehido resulta en compuestos con menor actividad, por lo que se recomienda revisar cuidadosamente las recomendaciones del fabricante (tiempo de contacto, concentración) antes de emplearlo como esterilizante. Esto es

especialmente importante si se reutiliza, ya que en este caso deberán tenerse en cuenta la intensidad y tipo de uso más que el tiempo de la dilución. Soluciones alcalinas de glutaraldehido (como glutaraldehido al 2% pH 7,5-8,5) destruyen bacterias vegetativas en menos de 2 minutos, hongos y virus en 10 minutos, M. tuberculosis en 20 a 30 minutos, Mycobacterias atípicas en 60 minutos y esporas en 3 horas. Debe emplearse en habitaciones bien ventiladas ya que su uso se acompaña de la producción de gases que son sumamente irritantes para los ojos y las vías respiratorias. Se recomienda utilizar guantes, y mascarilla que proteja vías aéreas y ojos. ü Yodóforos La tintura de yodo se utiliza principalmente como antiséptico, y los yodóforos se utilizan como desinfectantes y como antisépticos. Estos compuestos se consideran desinfectantes de tipo bajo o intermedio dependiendo de su concentración. Los yodóforos resultan de la combinación de yodo con un agente que permite disminuir la natural insolubilidad del yodo. El más común de estos compuestos es la polivinilpirrolidona. Estos compuestos son bactericidas, micobactericidas y virucidas. Sin embargo, requieren de largo tiempo de exposición para destruir ciertos virus y hongos. Los yodóforos se utilizan principalmente como antisépticos y, ocasionalmente, como desinfectantes, especialmente de equipos de hidroterapia, termómetros y endoscopios. Es muy importante que los compuestos formulados como antisépticos no se utilicen como desinfectantes ya que poseen menor cantidad de yodo libre y por lo tanto tienen menor actividad germicida. La actividad germicida de estos compuestos se ve disminuida de manera importante por la presencia de material orgánico, por lo que es esencial la apropiada limpieza de los mismos. ü Clorhexidina Es un antiséptico con excelente actividad en contra de bacterias vegetativas gram positivas y gram negativas. Inhibe bacilos ácido-alcohol resistentes, pero no los destruye. Disminuye rápidamente la infectividad de virus lipofílicos. La mayoría de los hongos son susceptibles a clorhexidina, sin embargo, existe variación entre las diferentes especies. No es esporocida. La actividad bactericida de clorhexidina sobrepasa la de concentraciones similares de yodopolivinilpirrolidona, triclosan y la de otros antisépticos. Debido a su efecto residua l previene el crecimiento de microorganismos en la piel. En algunos estudios comparativos con alcohol, se vio que los trabajadores de un hospital se lavaron más frecuentemente las manos cuando clorhexidina era el antiséptico disponible. Se recomienda su uso en áreas de alto riesgo, para la desinfección de las manos del cirujano y el campo quirúrgico.

En la Tabla siguiente se muestran los desinfectantes más comúnmente utilizados, así como el grado de desinfección que producen. cuadro actividad de distintos desinfectantes

Métodos de esterilización Vapor Vapor bajo presión es uno de los métodos más comúnmente utilizados para producir esterilización. La esterilización es producida debido a las altas temperaturas alcanzadas por el vapor gracias a las grandes presiones a que se somete. El calor y la humedad son esenciales para la completa esterilización, por lo que se recomienda que los paquetes colocados en el autoclave estén libres de aire, y/o envolverse en materiales que impidan la fácil penetración del vapor. Dependiendo del tamaño y material a esterilizar, una vez que alcanza una temperatura de por lo menos 121ºC, la esterilización ocurrirá en 15 a 45 minutos. Tabla xx. Recomendaciones para desinfección de distintos instrumentos Las siguientes son recomendaciones generales para realizar esterilización con autoclave (se recomienda siempre seguir las instrucciones del fabricante) ü Los paquetes a esterilizar deben ser no mayores de 30x50 cm y no pesar más de 5.5 kg. ü Es recomendable dejar un espacio de 1-2 cm entre cada paquete y acomodarlos en forma vertical. ü Los paquetes deberán envolverse con doble envoltura con lino, algodón, papel o materiales sintéticos. ü Los paquetes deberán ser sellados cuidadosamente con cinta para autoclave. La cinta para autoclave tiene la propiedad de cambiar de color cuando el ciclo de esterilización ha terminado. No es necesario colocar cinta de autoclave en el interior del paquete. ü Colocar fecha de esterilización y fecha en la que el contenido se espera no estará estéril. El tiempo de esterilidad depende del material utilizado en el envoltura y de el sitio de almacenamiento en sitios cerrados es mejor que envolturas únicas y almacenamiento en gabinetes abiertos. ü Semanalmente se deberán realizar evaluaciones de la calidad de esterilización esterilización utilizando preparaciones comerciales con esporas de Bacillus stearothermophilus. De ser positivos se deberá repetir, y si éste es positivo, entonces se deberá revisar el autoclave. La presencia de resultados positivos que no son razones para esterlizar los paquetes. ü Los paquetes no se considerarán estériles en caso de: mojarse, caer al suelo o despegamiento de la cinta adhesiva.

Una alternativa al uso de autoclave, es el uso de “ollas de presión”, donde bajo el mismo principio de presión y vapor a altas temperaturas se pueden esterilizar instrumental quirúrgico. Es importante recordar que debe haber suficiente espacio para que el vapor pueda penetrar todos los materiales a esterilizar. Se recomienda utilizar alguno de los métodos de control de esterilidad para establecer el tiempo adecuado de esterilización. Tabla xx Duración de esterilidad

Calor seco Productos petroquímicos, polvos y complejos instrumentos que no pueden desarmarse o con filos que pudieran dañarse por el calor húmedo y/o cristalería, pueden ser esterilizados en esterilizadores de aire caliente. El muslim es un adecuado papel para envoltura. Estos esterilizadores deberán monitorearse semanalmente con esporas de Bacillus stearothermophilus. La esterilización con esos aparatos generalmente tarda de 1 a 6 horas dependiendo de la temperatura utilizada.

Productos químicos La esterilización con estas sustancias no se recomienda rutinariamente, a excepción de aquellos objetos que no pueden someterse a óxido de etileno. Para esto se ha utilizado glutaraldehído, peróxido de hidrógeno al 6%, ácido peracético. Generalmente requieren de largos períodos de tiempo (10-18 horas) (Ver tabla 5).

Esterilización con óxido de etileno Indicada para objetos reutilizables que pudieran ser dañados con vapor. Su actividad depende de la alquilación de grupos sulfhidrilo, amino, carboxilo, fenol, e hidroxilo de proteínas, DNA y RNA de células en estado vegetativo. Además de la concentración del gas, la temperatura, la humedad y tiempo de exposición son factores indispensables para su acción adecuada. Las desventajas de este método radican en que el óxido de etileno es tóxico y potencialmente mutagénico, por lo que la habitación donde se encuentre el aparato debe esta bien ventilada. Debe así mismo, determinarse periódicamente el grado de exposición de los trabajdores al óxido de etileno, el cual deberá ser menor de 1 ppm. Otras desventaja es que después de esterilizados los objetos expuestos a óxido de etileno deben airerse por lo menos de 8-12 horas lo cual retrasa considerablemente su reutilización. Las siguientes son recomendaciones para el uso de óxido de etileno. ü limpiar cuidadosamente los objetos a esterilizar. ü envolver en muslin, papel o en papeles comerciales hechos de celofán, polipropileno, cloropoli- vinilo, o polietileno. ü colocar indicador de esterilización en la parte externo.

ü después de abrir la puerta del esterilizador es recomendable que el personal deje la habitación por al menos 5 minutos. ü airear mecánicamente a 50-60º C durante 8-12 horas. De no disponerse aireación mecánica, el tiempo de detoxificación a 20ºC es de hasta 7 días.

Control de calidad Al utilizar un desinfectante o un esterilizante químico es importante considerar todas las variables que pudieran alterar la correcta desinfección. Uno de los errores más comunes consiste en suponer que las diluciones de los desinfectantes producen incrementos iguales en el tiempo necesario para producir desinfección, sin embargo, es importante tener en cuenta el exponenete de concentración, el cual es una medida del efecto de la concentración de el desinfectante en la producción de muerte celular. Así, por ejemplo, el exponente de concentración del cloruro de benzalconio es 1 y el del fenol es 6, por lo que si se diluyen al 50% estos compuestos, se produciría un incremento del doble en el tiempo necesario para producir desinfección con el cloruro de benzalconio, pero en el caso del fenol aumentaría el tiempo necesario de desinfección 2º (32 veces). Un excepción a esta regla son los compuestos del iodo, los cuales es necesario diluir para obtener la cantidad de iodo máxima posible, la cual es responsable de la desinfección, por lo que soluciones concentradas de esos productos son en general menos eficaces que aquellas diluidas (dentro de ciertos límites). Otro error común es suponer que el desinfectante es capaz de realizar su efecto independientemente de la cantidad de material orgánica presente, sin embargo, la presencia de suero, sangre, pus o material fecal producen una barrera mecánica para la penetracón del desinfectante, además de formar compuestos que en general resultan tener menor o ninguna actividad germicida. Esto mismo se aplica a la presencia del material orgánico en el interior de tubos o carácteres, por lo cual se recomienda tanto una adecuada limpieza del material a desinfectar, como utilizar los desinfectantes a las concentraciones y condiciones (pH, temperatura, tiempo de exposición) recomendadas por el fabricante (las cuales deben revisarse perióficamente). Sí se recomiendan, en cambio, pruebas periódicas para establecer la calidad de la esterilización con el uso de indicadores biológicos (ver control de esterilización); el desarrollo de protocolos para la limpieza y desinfección del instrumental; la elaboración de registros que incluyan información detallada sobre el seguimiento de dichos protocolos, los cuales eventualmente permitirán asegurar la calidad de los mismos. Finalmente, es importante señalar que no se recomiendan el cultivo o fumigación de áreas ambientales, o el cultivo de soluciones o instrumentos adquiridos en forma estéril o esterilizados en el hospital, de manera rutinaria.

3. Lectura complementaria Procedimientos para los derrames Fuente: Extracto del Safety Program Manual, redactado por Health, Safety and Environment, University of British Columbia, 1995. Cada laboratorio que trabaja con químicos peligrosos, agentes biológicos infecciosos o radioisótopos debe tener por escrito procedimientos de seguridad y control de los derrames, apropiados a los peligros y características de los materiales en uso. Los derrames o las otras fugas accidentales de materiales peligrosos pueden ser grandes o pequeños, restringidos (p. ej. dentro de una parte de equipo tales como una centrífuga, capa de humos o gabinete de seguridad biológica) o no confinados y pueden ser líquidos o secos, los derrames pueden involucrar otros peligros tal como los equipos eléctricos y la generación de aerosol. Estos otros peligros deben considerarse cuando se planifican los procedimientos de respuesta al derrame. La identificación de todos los riesgos, tanto los potenciales como los reales, así como también los diversos factores enumerados arriba, deben tomarse en consideración antes de comenzar la limpieza del derrame. Lo que sigue son los procedimientos básicos de limpieza de los derrames para una gama amplia de materiales. El procedimiento de control del derrame que se sigue en los laboratorios o departamentos debe basarse en los materiales, equipos y procedimientos utilizados. Los procedimientos de limpieza deben considerar la seguridad de todo el personal involucrado.

Cuando un derrame ocurre Llame al Departamento encargado de la seguridad para la salud y el ambiente. Esté listo para proveer la información siguiente: ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

Nombre del empleado al cual referirse y número de teléfono. Nombre y teléfono de la persona que ocasionó el derrame. Ubicación y hora del derrame. Tipo y cantidad de la sustancia derramada (si el material es aceite, determinar si están presentes PCB -Bifenilos policlorados-). Causa y efecto del derrame. Descripción de la ubicación del derrame y del área que lo circunda. Si el derrame ha escapado o no en el alcantarillado, drenaje o vías de aguas. Nombre de cada Departamento que conoce el problema o tiene relación con él. Detalles sobre las acciones tomadas o propuestas para contener y minimizar los efectos del derrame. Si se ha llamado o no a los bomberos.

Deben efectuarse todos los esfuerzos razonables para asegurar que el derrame no escape al alcantarillado o vías de aguas (los individuos no deben poner en peligro su seguridad personal).

Si no se ha llamado al Departamento de Bomberos, y si el derrame no es contenido o presenta riesgo para la salud, de incendio o de seguridad, llamar al Departamento de Bomberos inmediatamente para una intervención de emergencia. El Departamento de Bomberos está equipado y entrenado para la respuesta hacia materiales peligrosos; puede hacer una evaluación efectiva y controlar la situación. No dude en llamar a los bomberos si usted no está seguro sobre los peligros involucrados: es importante no cometer errores en este sentido.

Respuesta a las emergencias químicas Informe de todos los detalles del evento al funcionario encargado de la Seguridad, al funcionario de Higiene Ocupacional, o al Director de Salud, Seguridad y Ambiente lo antes posible. Las tres categorías de incidencias a reportarse son: ü Daños personales que involucran exposición química. ü Contaminación personal. ü Derrame mayor de 500 ml.

Daños personales que involucran exposición química En caso de daño personal, el tratamiento del daño debe tomar la precedencia sobre los procedimientos de limpieza del derrame. Minimice la contaminación aislando a todas las personas contaminadas en un área restringida. De esta forma se evitará el riesgo de sufrir más daño y se contribuirá a que su recuperación sea más rápida. Si no existen daños que necesiten primeros auxilios, los procedimientos de descontaminación son los mismos.

Procedimientos de limpieza para todos los derrames Una vez que el riesgo de los daños se ha controlado, el derrame puede limpiarse y el área puede ser descontaminada utilizando este procedimiento: 1) Informe a la vecindad del derrame e informe el supervisor. 2) Evacue las personas presentes y ponga personal de seguridad en el área, si necesario. Informe del derrame al supervisor. 3) Remueva la ropa contaminada y evalúe si cualquier área del cuerpo se contaminado. Si está contaminado, ver los Procedimientos de Descontaminación descritos. 4) Antes de limpiar cualquier derrame, debe obtenerse la siguiente información: a. El nombre del químico(s) implicado(s). b. El volumen aproximado. c. Los peligros del químico: • Inflamabilidad: punto de flama y presión de vapor.

es ha ya

• Toxicidad: riesgos de inhalación. • Corrosividad: ácido, base, pH de solución. 5) Como norma general, los derrames mayores de un litro de solventes ácidos, especialmente los combustibles o concentrados, deberían ser notificados al Departamento de Bomberos para que estén en espera de una posible llamada. 6) Se recomienda limpiar únicamente si: a. Está disponible el equipo apropiado y el material para el control del derrame. b. Existe ropa protectora. c. El personal está familiarizado con el equipo y los procedimientos de limpieza. d. Hay más de una persona en el laboratorio. e. No hay presente ninguna fuente de ignición. 7) Revise los manuales, evalúe los peligros conexos con el derrame y determine el apropiado procedimiento de limpieza. Determine si se ha alcanzado la evacuación requerida. 8) Recaude los materiales y el equipo requeridos. Si éstos no están disponibles, llame al Departamento de Bomberos para la asistencia. 9) Póngase la ropa protectora apropiada, como mínimo guantes de goma, protección de los ojos y bata de laboratorio. Los ácidos y los solventes volátiles requerirán del uso de un respirador de doble tanque equipado con los filtros para gases ácidos/vapores orgánicos. Se requiere una máscara que cubra toda la cara en presencia de materiales volátiles irritantes, corrosivos o tóxicos. 10) Apague cualquier dispositivo, instrumento, o máquina que pueda aumentar el derrame. Tenga cuidado si algún dispositivo no es protegido contra las chispas y el derrame involucra materiales combustibles. 11) Use un sólido no-reactivo (como vermiculite) para hacer un dique con el fin de contener el derrame e impedir su esparcimiento. 12) Mezcle el compuesto de control del derrame con el derrame, espere que cualquier reacción de neutralización se complete (o haga una prueba si es necesario) y ponga el material en un recipiente impermeable. Etiquete el recipiente. 13) Descontamine el sitio del derrame, lavándolo con agua con jabón y esponja mojad 14) Descontamine el equipo protector de limpieza o deséchelo si es necesario. 15) Avise a la Oficina de Servicios Ambientales para arreglar la recolección del desecho. 16) Haga un reporte del accidente ocurrido y envíelo al Jefe de Departamento, al Comité Local de Seguridad y a las oficinas de HS&E. Si una persona entrenada y capaz no está en el sitio, no se debe proceder a la limpieza. Sies posible, un representante de HS&E debe acudir a ayudar. Las oficinas de HS&E tienen materiales de limpieza y equipo protector.

Procedimientos específicos para: Ø Solventes combustibles Ø Ácidos Ø Ácido fluorhídrico

Ø Ácido perclórico Ø Mercurio Ø Solventes combustibles No intentar limpiar un derrame de solvente combustible en presencia de una fuente de ignición. ü Aplicar un solvente absorbente (Spill X-S, Solusorb o producto equivalente) desde el perímetro interior, cubriendo el área total del derrame. ü Mezclar completamente con una pala o una paleta plástica hasta que el material esté seco y no escurra y no haya ninguna evidencia de restos líquidos libres. ü Trasladar el solvente absorbente en una bolsa de eliminación que no sea soluble a los solventes. Cierre la bolsa. Ponga la etiqueta. ü Llamar a la Oficina de los Servicios Ambientales del UBC para las instrucciones de la eliminación de la bolsa y su contenido. Ø Ácidos ü Aplicar un neutralizante del ácido (Spill X-A, Neutrasorb o producto equivalente) empezando desde la parte interna. ü Mezclar cuidadosamente con los cepillos y las palas disponibles. Cuidadosamente agregar más neutralizante si es necesario. ü Cuando hay espumas, controlar el pH de una muestra de la mezcla. Añadir una cucharada del material tratado en 100 ml de agua. Mida el pH con papel revelador de pH. Si el pH no está entre 3 y 10, agregar más neutralizante y agua. ü Cuando el material ácido se ha tratado suficientemente, recolectar el material neutralizante con palas y transferirlo en una bolsa o en un contenedor plástico sellado para la recolección. Sellar la bolsa con una cinta y etiquetarla. Enjuague la superficie con una esponja mojada. Ø Ácido fluorhídrico -HF- (evitar cualquier exposición) ü Póngase la ropa protectora incluyendo un respirador pa ra HF. ü Aplique carbonato de calcio sólido, empezando desde la parte interna del derrame. ü Cuando el ácido fluorhídrico se ha absorbido, mézclelo completamente con una cuchara plástica. ü Agregue una cucharada de la mezcla en 100 ml de agua. Mida el pH con papel revelador de pH. ü Si el pH está entre 7 y 10, ponga el sólido en un recipiente plástico con agua. ü Déjelo hasta que un sólido blanco se separe de la solución. Eche la solución al desagüe, con 50 volúmenes de agua por lo menos. ü Envase el residuo sólido en una bolsa plástica, séllela y etiquétela.

ü Verifique con la oficina de los Servicios Ambientales de la UBC las instrucciones de eliminación de las bolsas y su contenido. Ø Ácido perclórico ü El ácido perclórico es un oxidante que puede reaccionar con cualquier material orgánico tal como papel y estantes de madera. Si cualquier material orgánico se ha contaminado con ácido perclórico, debe manejarse como un material potencialmente inflamable o explosivo. ü Aplique un neutralizante del ácido (Spill X-A, Neutrasorb o producto equivalente) desde el perímetro interno del derrame. Agregue agua para diluir el ácido. ü Seque con telas viejas u hojas de papel. ü Las telas viejas o el papel contaminado (combustibles) deben guardarse mojados para impedir su combustión cuando se seque. ü Ponga las toallas o las telas en una bolsa plástica, selle la bolsa y póngala en un contenedor para la recolección de los desechos inflamables. ü Enjuague el sitio de derrame con harapos mojados y dispóngalos en la manera descrita arriba. ü Verifique con la Oficina de Servicios Ambientales del UBC las instrucciones de eliminación de las bolsas y su contenido. Ø Derrame de mercurio Informe del derrame. Si es necesario contacte a Salud, Seguridad y Ambiente para la asistencia. ü El personal llevará puesto el equipo de protección personal: indumentaria de laboratorio, guantes de goma, vinilo o látex, protectores plásticos desechables de botas, protección de ojos, respirador con cartuchos NIOSH aprobados o SCBA (si el derrame fuera grande en un área poco ventilada). ü Ventilar el área lo más posible, es decir, abrir todas las ventanas y las puertas. ü Evacuar todo el personal del área si el derrame es extenso, la sala es pequeña o la ventilación es pobre. ü Aislar el área con señales, barreras o cinta. ü Recoger el mercurio usando papel rígido u hojas plásticas, dirigiendo cuidadosamente todas las partes de mercurio en una poza grande. Sacuda cualquier parte de mercurio que esté en la hoja en un recipiente de vidrio de boca amplia, antes de transferirlo con un embudo a un recipiente de vidrio limpio pequeño. ü Recobrar el mercurio utilizando una pipeta de vidrio con una bombilla de goma o un frasco de vidrio de filtración equipado con una trampa y una fuente de vacío, tal como una bombilla grande de goma, un aspirador con agua, una canilla de aspiración o bomba.

ü Trasladar el mercurio a un recipiente lo más pequeño posible de vidrio (preferible) o de plástico, equipado con una tapa ajustada. Ponerle una etiqueta que diga “Desecho de Mercurio”. ü Descontaminar el área de derrame usando uno de los métodos siguientes: • Desempolve el área de derrame con polvo de sulfuro y después ponga la mezcla en un tarro de boca amplia con tapa ajustada. • Use pedazos de zinc (previamente enjuagados en ácido clorhídrico diluido) para actuar como imanes para recobrar las gotitas de mercurio; después ponga las piezas de zinc-mercurio en un tarro de boca amplia equipado con una tapa ajustada. Ponga una etiqueta que diga “Materiales de limpieza de mercurio”.

Pasos finales de limpieza ü Grietas: Rocie sulfuro en las grietas y déjelas cubiertas para inhibir la evaporación de cualquier porción de mercurio que no sea visible o accesible. ü Monitoreo del área del derrame: Controle el área del derrame para determinar si las concentraciones de vapor de mercurio son peligrosamente altas (>0,05 mg/m3). ü Quítese todo el equipo protector personal antes de dejar el lugar descontaminado y disponerlo como “materiales de desecho de mercurio”. ü Ponga todos los recipientes de mercurio etiquetados en un recipiente para sólido y etiquételo adecuadamente como “desecho de mercurio” o “materiales de limpieza de mercurio”. Llame a la Oficina de Servicios Ambientales para arreglar la recogida.

tabla Lista de comprobación para los derrames tabla Indumentaria para derrames químicos

Derrames biopeligrosos Al trabajar con agentes biopeligrosos, los aspectos más amenazantes para la salud son la generación de aerosoles y el contacto con el derrame. Procedimientos básicos de limpieza (para los biopeligrosos) Ø Notificar inmediatamente a las otras personas del área de que ha habido un derrame biopeligroso. Ø Si hay cualquier peligro asociado con la fuga de aerosol, todos deberían salir inmediatamente del área. Si es necesario, bloquear el acceso al área y poner una señal

de aviso de derrame biopeligroso y dejar que pasen por lo menos 30 minutos para que los aerosoles se depositen antes de volver al área. NOTIFIQUE A LAS AUTORIDADES APROPIADAS. Ø Los individuos implicados en el derrame deben ser controlados para verificar la contaminación de su ropa, calzado y piel, y tomar las acciones pertinentes según los procedimientos de control para el derrame específico.

Limpieza del derrame ü Lleve su equipo de control de derrame y póngase el equipo protector apropiad ü Identifique el área que requiere limpieza y descontaminación, indicando también un área extra para rociar o secar cualquier cosa que pueda necesitarlo. ü Disponga una bolsa de eliminación para poner fácilmente los insumos de limpieza contaminados. ü Vierta el desinfectante con movimientos lentos y cuidadosos alrededor de, y no sobre el derrame. Esto evitará que el derrame aumente o cree nuevos aerosoles. ü Use hojas de papel u otro material absorbente para disponer el desinfectante en el área del derrame. ü Cubra el área entera con material absorbente empapado de desinfectante y permita que el desinfectante permanezca en contacto con el derrame durante un tiempo apropiado: comúnmente 20 ó 30 minutos. ü Ponga el material absorbente usado en la bolsa de eliminación y repita el procedimiento de desinfección. ü Quítese los guantes cuidadosamente y póngalos con los otros materiales contaminados en recipientes claramente marcados para biopeligrosos, destinados a la descontaminación o eliminación. No trate en autoclave las bolsas que contienen lejía y materia orgánica. ü Lávese bien las manos. ü Llene un formulario sobre el accidente e investíguelo.

Materiales básicos para derrames biológicos 1. Procedimiento escrito para limpieza de derrames. 2. Guantes de látex, ropa protectora y vidrios de seguridad. 3. Desinfectante químico apropiado (verifique la dilución y la fecha de vencimiento) 5% Wescodyne o 5-10% hipoclorito (lejía) son los más frecuentemente usados. 4. Material absorbente (pelotas de algodón, almohadas para derrame, almohadillas, hojas de papel, etc.). 5. Bolsa de desecho (a prueba de fuga, autoclavables, para biopeligrosos) y etiquetas. 6. Colector de punzocortantes y pinza para recoger vidrios rotos o punzocortantes. 7. Formulario de accidente/incidente y un lapicero para documentar el derrame y cada posible exposición personal.

Aerosoles

Se piensa que los aerosoles son el mayor medio de transmisión de las infecciones adquiridas en los laboratorios. Equipos de ultrasonidos, mezcladores, centrífugas, etc., todos pueden ser productores de aerosoles . Aunque usted no maneje desechos peligrosos, si otra persona en su área de trabajo ha creado un aerosol no controlado o contaminado, o utiliza frecuentemente aerosoles en los laboratorios, usted está en peligro.

Derrames radiactivos ü Notificarlo inmediatamente a toda la gente que está cerca. Evacuar el área si es necesario. ü Notificarlo al funcionario de Protección de Radiación y al supervisor. ü Remueva la ropa contaminada y evalúe si cualquier área del cuerpo se ha contaminado. Si el individuo está contaminado, ver la sección 16 (Descontaminación de Personal). ü Determine las características del isótopo (tipo de emisión, energía, vida media) para determinar así los peligros potenciales y los procedimientos de limpieza. ü Póngase la ropa protectora apropiada. Como mínimo, se requiere un traje de laboratorio y guantes desechables de goma. Los derrames solventes requerirán el uso de un respirador de doble tanque equipado con cartucho para gas ácido/vapores orgánicos. ü Apague cualquier dispositivo, instrumento o máquina que pueda incrementar el derrame. ü Use un detector apropiado para controlar el derrame, el equipo o los técnicos presentes para determinar el alcance del derrame. ü Contenga el derrame e impida su esparcimiento. • DERRAMES LÍQUIDOS: Poner material absorbente tales como hojas de papel o almohadillas para incontinentes. • DERRAMES DE POLVO: Poner material húmedo absorbente sobre el derrame. No usar botella vaporizadora (spray). ü Señale el perímetro del área contaminada con cinta adhesiva, tiza, soga, etc., para restringir el tránsito. ü Limpie el derrame usando una solución de 2 a 5% de detergente descontaminante, teniendo cuidado de no esparcir el derrame. Si la contaminación persiste, aumente la concentración del detergente. Ponga el material de limpieza contaminado en los desechos combustibles. ü Practique una prueba de enjuague. Si los resultados exceden los 100 cpm, repita el procedimiento de descontaminación. Monitoree el área cuidadosamente para asegurarse de que los derrames han sido descontaminados.

4. Lectura compleme ntaria El SIDA y las enfermedades Fuente: Directrices para la asistencia de la enfermería a las personas infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Serie OMS sobre el SIDA Nº 3 OMS- 1988

Lucha contra las infecciones por el VIH en los establecimientos sanitarios La aplicación de los principios de la lucha contra las infecciones constituye un aspecto vital de la práctica cotidiana de la enfermera. La observación de las normas enunciadas para prevenir la transmisión de ciertos agentes presentes en la sangre, como el virus de la hepatitis B, es más que suficiente para prevenir la transmisión del VIH. Por establecimientos sanitarios hay que entender los hospitales, los consultorios o cualquier instalación domiciliaria o comunitaria (organización de cuidados a domicilio, centros de imnunización, dispensarios móviles) en la que se dé asistencia directamente. Muy raras veces se ha señalado la transmisión de paciente a enfermera a causa de lesiones con las agujas o exposición de las mucosas a la sangre. La infección puede transmitirse de paciente a paciente, por ejemplo mediante el uso repetido de agujas mal esterilizadas. El personal de primeros auxilios (agentes paramédicos, técnicos de urgencias médicas, policías, bomberos, vigilantes, etc.) no está más expuesto que una enfermera de los servicios de urgencia de un hospital. La lucha contra las infecciones en los establecimientos sanitarios incluye: ü precauciones en relación con la sangre y otros líquidos orgánicos; ü precauciones en relación con las inyecciones y perforaciones de la piel; ü aplicación eficaz de la esterilización y la desinfección. En los países con sistemas de salud limitados quizá no sea posible adoptar todas las recomendaciones que se formulan a continuación. Siempre que la escasez de recursos impida adoptar una recomendación determinada, habrá que ofrecer una alternativa eficaz.

Precauciones en relación con la sangre y otros líquidos orgánicos Como el VIH y otros agentes infecciosos pueden transmitirse por la sangre y otros líquidos orgánicos, la enfermera debe siempre tratar todos los productos sanguíneos y líquidos orgánicos como si fueran infecciosos. ü Lavado de manos. Hay que lavar bien con agua y jabón las manos y cualesquiera otras partes del cuerpo que han sido contaminadas con sangre o líquidos orgánicos. Hay que lavarse bien las manos inmediatamente después de retirar los guantes protectores.

ü Guantes y otras prendas de protección. Las enfermeras deben llevar guantes de buena calidad siempre que entren en contacto directo con la sangre y los líquidos orgánicos. Cuando no se disponga de guantes se recurrirá a otros métodos para evitar el contacto directo con la sangre; así, por ejemplo, para manejar una aguja o jeringa ensangrentada pueden utilizarse pinzas, gasas, paños o incluso hojas de árbol a falta de otra cosa. Si no se dispone de guantes desechables, habrá que cambiarse de guantes, lavarlos y desinfectarlos o esterilizarlos después de cada contacto con los pacientes. Cuando haya riesgo de lesiones con instrumentos cortantes (p. ej. al lavarlos), convendrá utilizar guantes más gruesos además de manejar el instrumental con todo cuidado. En las operaciones en que puedan producirse salpicaduras o derramamientos de sangre (intervenciones quirúrgicas o partos), habrá que llevar mascarillas y anteojos apropiados para proteger los ojos, la nariz y la boca, así como batas y delantale ü Agujas y otros Instrumentos punzantes y cortantes. Habrá que idear métodos para reducir el riesgo de pinchazos y otras lesiones causadas por instrumentos punzantes y cortantes, que deberán manejarse siempre con sumo cuidado. Hay que reducir al mínimo el empleo de cualquier instrumento cortante. Para evitar posibles pinchazos hay que abstenerse de manipular las agujas a mano, así como de recuperar o inutilizar las agujas de las jeringas desechables. Una vez utilizados, tanto las agujas como otros instrumentos cortantes deberán depositarse en recipientes imperforables, situados lo más cerca posible de donde se van a usar, y tratarse como material infectado. ü Reanimación de boca a boca. Aunque se ha encontrado el VIH en la saliva, no hay pruebas concluyentes de que esta intervenga en la transmisión de aquel. Sin embargo, para reducir la exposición profesional al VIH habrá que usar boquillas, bolsas de reanimación u otros dispositivos de ventilación siempre que se disponga de ese material para practicar la reanimación. El material de reanimación deberá desecharse una vez utilizado a no ser que se limpie y desinfecte cuidadosamente cada vez que se utiliza. Si es posible, los extractores de moco usados en el método de boca a boca se reemplazarán por aparatos de succión eléctricos con mando manual o de pedal. ü Aislamiento. Si se adoptan las precauciones indicadas, no será necesario aislar a los pacientes infectados por el VIH a menos que padezcan otras infecciones que justifiquen esa medida. Hay que aislar la infección, no al enfermo.

Precauciones en relación con las inyecciones y perforaciones de la piel Las inyecciones y demás procedimientos en los que se perfora la piel o las mucosas con fines preventivos, diagnósticos, cosméticos y terapéuticos desempeñan un importante papel en la medicina tradicional y en la moderna: ü Importa restringir la práctica de inyecciones y de otros procedimientos de perforación de la piel a los casos con indicaciones clara y apropiadamente definidas. En muchas situaciones se administran por inyección medicamentos que podrían resultar igualmente eficaces por vía oral. Por consiguiente, la reducción del número de inyeccio nes

innecesarias constituye una medida importante para proteger tanto al agente sanitario como al paciente. ü Para evitar la transmisión de persona a persona del VIH es preciso utilizar solo una vez el instrumental desechable (de un solo uso). A fin de que no vuelva a utilizarse, habrá que destruirlo bajo estricta supervisión. Los instrumentos reutilizables o de usos múltiples deben lavarse siempre y esterilizarse (o desinfectarse) apropiadamente según las normas vigentes. En el caso de las agujas y jeringas, sin embargo, no debe recibirse a la desinfeccidn química. Si siempre se observan estrictamenie estos procedimientos, puede diminarse el riesgo de transmisión del VIH por las inyecciones y otros procedimientos perforalites de la piel. Para prevenir la transmisión del VlH hay que utilizar una aguja y una jeringa estériles cada vez que se practica una inyección.

Precauciones en relación con las muestras de laboratorio ü La enfermera debe llevar siempre guantes cuando manipule y trabaje con muestras de sangre u otros líquidos orgánicos (p. ej., al hacer extracciones de sangre). ü Todas las heridas abiertas de las manos o los brazos deben recubrirse con un apósito impermeable. Hay que lavarse siempre las manos con agua y jabón inmediatamente después de haber estado en contacto con las muestras. ü Las muestras deben guardarse en recipientes con tapa de seguridad para evitar que se viertan durante el transporte. Hay que tomar precauciones para impedir la contaminación del exterior del recipiente. Las muestras enviadas por correo o por otros medios deberán introducirse en recipientes de plástico irrompibles. ü Las superficies de trabajo deben recubrirse con un material no penetrante que sea fácil de limpiar a fondo, p. ej. una película de plástico. Cualquier salpicadura de sangre o de otro líquido orgánico debe descontaminarse inmediatamente con un desinfectante del tipo del hipoclorito sódico al 5% antes de proceder a la limpieza. ü Las muestras se deben eliminar con todo cuidado, evacuándolas por un sumidero a la red de alcantarillado. Si esto no es posible, se descontaminará la sangre y los líquidos orgánicos con un desinfectante apropiado como el hipoclorito sódico al 0,5% antes de eliminarlos. Conviene ponerse guantes para eliminar las muestras. ü Hay que lavarse escrupulosamente las manos después de toda actividad de laboratorio.

Precauciones en relación con los procedimientos cruentos

Se entiende por procedimiento cruento toda invasión quirúrgica de tejidos, cavidades u órganos con fines operatorios o de reparación de lesiones. ü lmporta observar estrictas precauciones en relación con la sangre y los líquidos orgánicos. Además, todos los procedimientos cruentos deben practicarse con guantes y mascarilla quirúrgica. ü Cuando el procedimiento pueda dar lugar al desprendimienio de gotitas o a salpicaduras de sangre o de otros liquidos orgánicos, habrá que llevar anteojos protectores o máscara facial completa. ü Si es probable que se produzcan salpicaduras de sangre, habrá que llevar bata o delantal. ü Las enfermeras que practican o asisten partos, sean vaginales o por cesárea, deben llevar guantes y bata o delantal cuando manipulen la placenta y cuando eliminado la sangre de la piel del niño y se haya ultimado el tratamiento postparto del cordón umbilical. ü Siempre que se perfore o desgarre un guante habrá que cambiarlo; además, habrá que lavarse cuidadosamente las manos tan pronto como lo permita la seguridad del paciente. La aguja o instrumento que provoca el accidente se retirará asimismo del campo estéril.

Lavandería La ropa sucia debe meterse en bolsas en el mismo lugar donde ha sido usada; no se debe separar por grupos de prendas ni enjuagar en los locales en donde se atiende a los enfermos. La ropa que se ha ensuciado con sangre o líquidos orgánicos debe meterse y transportarse en bolsas impermeables. Si no se dispone de ellas, deberá doblarse con las partes sucias hacia adentro. Siempre que se maneje ropa sucia habrá que ponerse guantes y delantales protectores. La ropa debe lavarse durante 25 minutos con detergente y agua a una temperatura de al menos 71 °C (160 °F). Si se utilizan programas de lavado a baja temperatura (menos de 70 °C) habrá que emplear productos químicos apropiados para esas temperaturas de lavado a Ias concentraciones recomendadas por el fabricante.

Salpicaduras de sangre y de otros líquidos orgánicos En caso de salpicaduras visibles de sangre u otros líquidos orgánicos, se empapará primero con un desinfectante apropiado (de preferencia hipoclorito sódico con 0,1 - 0,5% de cloro libre) y, después de retirarla, meterla del desinfectante con el líquido orgánico, se enjuagará la superficie con el desinfectante. Para más detalles, véase la Guía de métodos eficaces de esterilización y desinfección intensiva contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) publicada por la Organización Mundial de la Salud (Serie OMS sobre el SIDA , No. 2) Métodos post-mortem

Las enfermeras que practiquen métodos post- mortem deben observar las precauciones antes mencionadas y las normas correspondientes que se recomiendan para los establecimientos sanitarios.

Eliminación de material de desecho infectado Las agujas y otros instrumentos o materiales punzantes o cortantes deben colocarse en un recipiente imperforable una vez usados y, si es posible, se incinerarán. Los residuos líquidos, como la sangre entera, los líquidos de succión, las excreciones y las secreciones, deben verterse con cuidado en un sumidero, conectado directamente con un sistema de alcantarillado tratado adecuadamente, o bien en una letrina de pozo. Los desechos sólidos, tales como apósitos y residuos anatomopatológicos y de laboralorio, deben considerarse como material infeccioso y tratarse por incineración o calentamiento en autoclave. Otros desechos sólidos, como los excrementos, pueden eliminarse en letrinas de pozo o en un foso sanitario higiénicamente controlado. En el hogar, los materiales de desecho sólido (apósitos, pañales, paños higiénicos) deben considerarse como infecciosos y, a ser posible, quemados; si eso no es posible, se depos itarán en una letrina de pozo o en un foso sanitario doméstico o público higiénicamente controlado.

Normas de seguridad para las enfermeras El riesgo de adquirir el VIH de pacientes infectados es sumamente bajo. En los rarísimos casos en que una enfermera ha contraído una infección por el VIH en el curso de su trabajo, las vías de infección han sido la parenteral o la exposición de mucosas o lesiones cutáneas a la sangre infectada por el VIH. La exposición parenteral se produce cuando una enfermera se pincha con una aguja hipodérmica o se corta con un bisturí u otro instrumento cortante contaminado con sangre de un paciente infectado. El riesgo de infección consecutivo a esa exposición suele depender de dos factores: a) el volumen de sangre a que haya estado expuesta la enfermera, y b) la contagiosidad del paciente. Aunque el VIH puede estar presente por igual en casos asintomáticos y sintomáticos, ciertos estudios recientes hacen pensar que los sujetos con SIDA sintomático o en una fase avanzada de la infección por el VIH, tienden a ser más contagiosos. Según varios estudios prospectivos, el riesgo de adquirir la infección por el VIH por un pinchazo de aguja hipotérmica u otra exposición parenteral al VIH es inferior al 1%. El riesgo de adquirir la infección por el VIH por exposición de mucosas o lesiones cutáneas a la sangre infectada es muy bajo, aunque más difícil de cuantificar. Sin embargo, en casos individuales, se ha visto que existe un riesgo cuando las enfermeras se contaminan con

sangre infectada por el VIH a través de heridas abiertas, abrasiones o exposición de mucosas (bucal o labial, conjuntiva).

Exposición parenteral o de mucosas al VIH La exposición puede deberse: ü exposición parenteral a la sangre y otros líquidos orgánicos (p. ej., pinchazo de aguja hipodérmica o cortadura). ü exposición de mucosas a la sangre y otros líquidos orgánicos (p. ej., salpicadura de sangre en los ojos o la boca). ü exposición cutánea a grandes cantidades de sangre cuando la enfermera tiene la piel erosionada, con abrasiones, o sufre una dermatitis. Hay que informar de toda exposición sufrida a la persona encargada de la supervisión; las medidas consiguientes (con inclusión de los consejos y posiblemente de evaluación ulterior y seguimiento del caso) dependerán de la política nacional y de las circunstancias locales. Para reducir aI mínimo la exposición se han indicado diversos métodos al tratar de las precauciones en relación con las inyecciones, perforaciones de la piel y otras prácticas cruentas. En las mismas secciones se indica el tratamiento que hay que aplicar cuando hay lesiones.

Condiciones especiales ü Las enfermeras con lesiones cutáneas abiertas deben recubrir la lesión con un apósito oclusivo o utilizar guantes para evitar la exposición directa a la sangre y otros líquidos orgánicos. A fin de proteger a los pacientes, las enfermeras que padezcan lesiones cutáneas exudativas no deben participar en la asistencia directa al enfermo ni manejar material ulilizado en ésta. ü Las enfermeras que asisten a domicilio a las personas infectadas por el VIH están expuestas al mismo riesgo bajo de infección que las que trabajan en hospitales u otros establecimientos sanitarios. La mayor parte de las personas infectadas que no necesitan hospitalización pueden ser asistidas a domicilio sin riesgo alguno, a condición de observar las precauciones antedichas. ü Como la infección por el VIH de una enfermera embarazada entraña el riesgo adicional de la transmisión perinatal ulterior, importa que las enfermeras embarazadas observen estrictamente las precauciones recomendadas. ü En general, una enfermera infectada por el VIH no pone en peligro a los pacientes, por lo que no es necesario restringir su trabajo.

ü El médico personal de la enfermera infectada deberá aconsejarle sobre las precauciones y/o restricciones requeridas para proteger a los pacientes y la posibilidad de que estos entrañen un riesgo para ella, en cuyo caso conviene un cambio de puesto de trabajo.

Conclusión El personal de enfermería, en tanto que personal sanitario de primera línea en contacto directo con las personas infectadas por el VIH, sus familiares y su entorno social, está enfrentado con un problema que requiere creatividad, energía y recursos sin precedentes. La medida en que dicho personal quiera y pueda hacer frente a ese problema puede tener un profundo impacto en la evolución futura de la epidemia causada por el VIH.