P s i q u i at r í a · p s i c o l o g í a · c i e n c i a · c u lt u r a | t e m a s y c o n t r ov e r s i a s

AÑO 11, VOLUMEN 11, No 2  JUNIO DE 2015

Revista patrocinada por el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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Importante El nuevo correo del editor de GPU es: [email protected] El sitio actual de la GPU es: www.revistagpu.cl

Suscripciones dentro del territorio nacional (incluye envío por correo certificado) Psiquiatras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . suscripción gratuita Médicos no psiquiatras . . . . . . . . . $ 32.000* Otros profesionales . . . . . . . . . . . . . $ 32.000*

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Si usted es psiquiatra y no ha recibido esta revista, por favor actualice su dirección en el siguiente correo: [email protected]

DIRECTOR ACADÉMICO César Ojeda EDITOR GENERAL Alberto Botto SUBEDITORES GENERALES Patricia Cordella, Hernán Villarino SUBEDITORES DE ÁREA

Psicoanálisis: Juan Carlos Almonte Filosofía: Jorge Acevedo Antropología: Felipe Martínez Investigación: Jaime Silva Literatura: Eduardo Llanos Psicopatología: Hernán Silva CUERPO EDITORIAL

Jorge Acevedo Julia Acuña Claudia Almonte Juan Carlos Almonte M. Luz Bascuñán Sergio Bernales Alberto Botto

Francisco Bustamante Patricia Cordella Susana Cubillos Guillermo de la Parra Michele Dufey Ramón Florenzano Juan Pablo Jiménez

Juan Francisco Jordán Eduardo Llanos Felipe Martínez Juan Carlos Martínez César Ojeda Gricel Orellana Sandra Saldivia

www.revistagpu.cl Gaceta de Psiquiatría Universitaria Sociedad Chilena para el Desarrollo de la Psiquiatría Av. Providencia 1939, 52-B Santiago de Chile Fono: (56-2) 2269 7517 Representante legal: Hernán Villarino Herrería Edición gráfica, distribución y comercialización: CyC Salud Limitada Revista de distribución gratuita a los profesionales psiquiatras Toda la correspondencia, así como las colaboraciones, se prefiere sean enviadas electrónicamente al Editor General, Email: [email protected] ISSN: 0718-4476 (Versión impresa) ISSN: 0718-9346 (Versión en línea)

Jaime Santander André Sassenfeld Catalina Scott Hernán Silva Jaime Silva Benjamín Vicente Hernán Villarino

Información para los autores

1. Los trabajos deben ser escritos en castellano (en casos excepcionales se aceptarán en inglés o alemán), pueden ser inéditos o haber sido publicados en medios de baja circulación, como libros, revistas u otros. Si el autor tuviera contrato de exclusividad editorial, deberá contar con la autorización correspondiente. El formato preferido es tamaño carta, letra Arial 12 con 1,5 espacios de separación entre líneas, con uso de cursiva y sin negritas en el texto. La extensión es libre, aunque se sugiere no exceder las 20 páginas. Los trabajos deben ser enviados solo en forma electrónica al Editor General: [email protected] 2. Las colaboraciones pueden tener la forma de artículo tradicional, cartas, comentarios, opiniones, ensayos, ideas y otros. En el caso de los artículos de formato tradicional es preferible que las referencias sean las estrictamente necesarias. 3. La forma de citar las referencias es libre, pero debe ser la misma a lo largo de todo el trabajo y fácilmente comprensible para los lectores. Se sugieren las siguientes:

Artículo: 1.  López C. La imipramina en la enuresis. Rev Chil de Neuropsiquiatría, 2004, 3: 25-29



Libro: 1.  Jaspers K. Psicopatología General, Ed Beta, Madrid, 1970

4. El autor puede iniciar su artículo con un resumen en castellano (e inglés si lo desea), que sirva de invitación al lector y dé cuenta de aquello que desarrollará en el texto. 5. Los editores se comunicarán vía mail con los autores a efectos de cualquier sugerencia, y se reservan el derecho de rechazar una colaboración por fundamentos que se les dará a conocer por escrito. 6. Los trabajos recibidos podrán ser publicados, además de en números regulares de la Gaceta de Psiquiatría Universitaria, en suplementos y/o separatas de la misma revista.

Índice

122 EDITORIAL

160 REVISIÓN

122 Entre la diversidad y la confusión: algo huele mal en el estado depresivo Alberto Botto

160 ¿Por qué mentalizar en adolescentes con desarrollo anormal de la personalidad? Nicolás Labbé, Catalina Álvarez, Marcela Larraguibel

124 ESCRÍBANOS 126 AcadémicaS

168 Explorando las bases de la Psicoterapia Experiencial Álvaro Wolfenson

126 SODEPSI - Curso de Posgrado Online: Actualización crítica en psicofarmacología clínica

175 Terapéutica

128 Comentario de libros

175 Uso del ácido fólico y derivados en depresión Pedro Retamal, Diego Villegas

128 Lecturas al atardecer: Ocho temas acerca del envejecimiento

183 PSICOANÁLISIS

Beatriz Zegers Prado y María Elena Larraín Sundt Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 2015

Comentarista: Ramón Florenzano 130 Catálogo de LIBROS COMENTADOS EN GPU 132 HOMENAJE DE UN DÍA CUALQUIERA 132 Albert Camus Gaceta de Psiquiatría Universitaria 136 Ensayo 136 L’Étranger de Albert Camus y el racionalismo mórbido de Minkowski Hernán Silva 143 La locura Jorge Luengo 151 La acción comunicativa en el acontecer de la psicoterapia Margarita María Becerra 154 ANÁLISIS 154 La prevención del suicidio en Chile. Estudio y análisis del Programa del MINSAL Hernán Villarino

183 Psicoterapia psicoanalítica de grupo y la perspectiva relacional e intersubjetiva Edgardo Thumala 191 La dimensión histórica del afecto en la obra de Freud Andrés Rojas, Margarita Larraín, Jaime Yasky, Javiera Garrido, Liliana Messina 199 ATENCIÓN CLÍNICA 199 Costos y beneficios de la consulta privada Adriana Pedrals, Gino Ravera, Constanza Recart 204 INVESTIGACIÓN 204 Conciencia de enfermedad y disfunción cognitiva en pacientes con Trastorno Bipolar en eutimia Ulises Ríos, Darío Villanueva, Oscar Urrejola, Mauricio Barrientos, Vanessa Acuña 209 Independencia de los estilos de aprendizaje de Kolb y las inteligencias múltiples en estudiantes de educación física de la USEK de Chile Fernando Maureira, Fabiola Durán, Sebastián Pastén, María Paz Herrera, Pamela Urquejo, Leonardo Opazo

EDITORIAL Entre la diversidad y la confusión: algo huele mal en el estado depresivo Alberto Botto Something is rotten in the state of Denmark. Shakespeare, Hamlet, Acto 1, escena 4

P

robablemente no existe una enfermedad (o un grupo de enfermedades) que haya sido objeto de tantas clasificaciones como la depresión. En su monumental obra Anatomía de la Melancolía Robert Burton, refiriéndose a los tipos de melancolía, apunta: “Cuando la materia es diversa y confusa, ¿qué puede ocurrir, sino que las especies sean diversas y confusas?” (Burton, 2011). De este modo, si bien considera que la melancolía puede reducirse a tres grandes tipos de acuerdo con su localización –la cabeza, el cuerpo y los hipocondrios–, también distingue otras categorías como la melancolía perpetua o la interrumpida, según la manera en que los síntomas se manifiestan a lo largo del tiempo. Incluso, aunque el mismo Burton advierte que hasta el más capacitado de los médicos puede fallar en la correcta identificación, describe la existencia de especies más reducidas, como la melancolía de los enamorados, la caballeresca, la de las doncellas, las monjas y las viudas. Más allá de lo caprichosa que pudiera considerarse esta clasificación, Burton estaba consciente de sus complejidades, sin embargo, lo que no sabía era que cuatrocientos años después, los criterios médicos utilizados para definir la enfermedad depresiva darían como resultado ¡227 tipos de combinaciones de síntomas posibles! (Van Loo, De Jonge, Romeijn, Kessler y Schoevers, 2012). No hay duda que la depresión es en la actualidad una de las enfermedades mentales más relevantes en cuanto a su impacto epidemiológico; sin embargo también existe evidencia de que es una patología tanto subdiagnosticada como sobrediagnosticada y, en consecuencia, subtratada y también sobretratada. ¿Qué podemos concluir ante tan abrumador escenario? Entre la diversidad de síntomas y la confusión en

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torno al diagnóstico, ciertamente algo huele mal en el estado depresivo. Una de las dificultades que plantea el diagnóstico de la depresión es la definición del cuadro clínico. Qué es aquello que denominamos “depresión” es una interrogante que, desde Aristóteles, aún no tiene una respuesta satisfactoria. Por lo tanto, el primer problema consiste en la validez del diagnóstico clínico. En este punto podemos encontrarnos con, al menos, dos aspectos que los manuales diagnósticos como el DSM-5 desconocen: la relevancia de la fenomenología clínica como fundamento del diagnóstico psicopatológico y el hecho de que los síntomas mentales –y, por extensión, las enfermedades– puedan cambiar con el paso del tiempo. En ese sentido, es posible que el “pleomorfismo clínico” o la “heterogeneidad fenotípica” que presenta la depresión se deban a nuestra incapacidad para incorporar en el proceso diagnóstico una serie de variables que pudieran influir en la manera en que se presenta la depresión, tales como las características de la personalidad y la cultura. Otra dificultad tiene que ver con el concepto mismo de “episodio depresivo”. Cada día existe más evidencia respecto a que la “depresión” es bastante más compleja y va mucho más allá de un mero “episodio”. La investigación en el ámbito de la teoría del apego y de la psicopatología del desarrollo, especialmente en relación con los eventos traumáticos durante la infancia, apoyan la noción de que la depresión puede considerarse no solo una alteración del desarrollo psicobiológico (que se manifiesta a lo largo de todo el ciclo vital) sino también que puede ser heredada por la descendencia. Asimismo, el rol de las interacciones sociales y de las relaciones interpersonales en el origen y mantención

Editorial de los síntomas depresivos ha dado origen a una serie de estudios que relacionan ciertos aspectos de la personalidad con el involucramiento en situaciones potencialmente estresantes en lo que se ha denominado “teoría de la generación de estrés”. Según este modelo, ciertos rasgos de la personalidad y algunos estilos interpersonales son capaces de exponer al individuo a una situación de mayor riesgo de estrés psicosocial y es una de las razones que explicaría la recurrencia de los trastornos del ánimo (Liu, 2013). En conclusión, la depresión hay que entenderla como: (1) una alteración del desarrollo, (2) que ocurre en un contexto interpersonal (tanto en su origen como en su recurrencia) y (3) que puede transmitirse transgeneracionalmente. El enfoque interpersonal permite considerar no solo el efecto que el ambiente puede tener sobre la sintomatología depresiva sino también el impacto que el sujeto deprimido (y las características de su personalidad) ejercen sobre su entorno social. Es probable que, paradójicamente, el desarrollo de la investigación empírica y los avances teóricos en torno al fenómeno depresivo nos hayan llevado a una especie de callejón sin salida, representado por el

concepto de “episodio depresivo”. También es probable que en la actualidad estemos siendo testigos no solo de un cambio respecto a la manera en que entendemos la depresión, sino también respecto a cómo se presenta clínicamente. Por lo mismo, una mirada multidimensional, que considere la interacción de los distintos niveles de análisis (desde los genes hasta la conducta, pasando por la personalidad y la cultura) podría ser de utilidad si queremos, como Robert Burton, aventurarnos entre “…estas perplejidades…” y llevados “por la guía y el hilo de los mejores autores” franquear “la salida de este laberinto de dudas y errores”.

REFERENCIAS 1. 2. 3.

Burton R (2011). Anatomía de la melancolía. Madrid: Alianza Editorial. Liu RT (2013). Stress generation: future directions and clinical implications. Clinical Psychology Review 33(3): 406-416. doi: 10.1016/j.cpr.2013.01.005; 10.1016/j.cpr.2013.01.005 Van Loo HM, De Jonge P, Romeijn JW, Kessler RC, Schoevers RA (2012). Data-driven subtypes of major depressive disorder: a systematic review. BMC Med 10: 156. doi: 10.1186/1741-701510-156

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ESCRÍBANOS

Si usted desea dar su opinión, comentar algún artículo o referirse a cualquier aspecto de Gaceta de Psiquiatría Universitaria, por favor escríbanos a: psiquiatriauniversitaria@gmail

______________ Estimado Dr. Alberto Botto Editor de la GPU El antiguo Jefe del Programa de Salud Mental realiza en la actualidad, quizá ya la concluyó, una investigación sobre el resultado de las reformas que él mismo implementó por más de veinte años. Parece lógico, ¿quién puede saber más del dichoso Programa que él mismo? Si se quiere evaluar a un profesor, ¿quién mejor que el propio docente? Desde una inmejorable posición ha visto todo lo que ocurre en el aula. Si se pretende auditar el Banco Penta, ¿quién más adecuado que su Gerente General? Él sabe, como nadie, de los entresijos de su institución. Sin embargo, esta lógica seguida invariablemente por la Unidad de Salud Mental del MINSAL en relación con sus propias actividades pareciera que en los tiempos que corren ha dejado de ser creíble. Hoy, por ejemplo, nadie deja de preguntarse quién financia la investigación a que hacemos referencia, ni de cuánto dinero estamos hablando, si se convocó por concurso público, etc. Por lo demás, ¿quién, y cómo, tomó la decisión de designarlo en el cargo? ¿Cómo se eligieron los colaboradores? ¿No existen, acaso, conflictos de intereses entre el investigador y la materia que investiga, a saber, su propia obra? ¿Hay algún apartado donde esto se exponga con franqueza, lo cual hace dudosos los resultados de toda la investigación?

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En El Peral, símbolo y modelo en Santiago de lo comunitario, el desorden y la incompetencia heredada después de años y décadas de ejercicio obligó a la autoridad pertinente a nombrar como nuevo Director a un enfermero. No se encontró entre los restantes, una vez que hizo mutis por el foro el anterior que por años había movido los hilos, ninguno otro digno de confianza para acometer la tarea. Era tal la incuria administrativa, que un Hospital de la especialidad que les han encargado a los comunitarios debió ser, y sigue siendo, dirigido por uno que ciertamente no es especialista. En la mentada investigación, ¿se transparentarán estos extremos tan frecuentes y habituales en la audaz epopeya comunitaria? Después de más de dos décadas el bucle ministerial se ha rizado de tal modo, la maraña es tan inextricable, la endogamia ha creado tales monstruos, que dudosamente los resultados de ese estudio, si se atreven a publicarlo o a echar mano de él, le servirá al MINSAL para algo distinto que no sea exponerse al mayor de los ridículos. Porque dados estos y otros antecedentes uno debe interrogarse si la inquisición que dirige el antiguo Jefe del Programa de Salud Mental, así no sea por milagro, podrá proveer de un análisis descarnado y realista de la situación de la psiquiatría pública después de las reformas, y no es para nada irracional pensar que sus resultados solo contendrán una nueva batería para los habituales autobombos,

las celebraciones sin cuento, las infinitas indulgencias y la asignación de eventuales culpas a cualquier otro. Y esta auténtica teratología, generalmente pagada por todos los ciudadanos, ¿se puede seguir convalidando solo porque los actores aseguran estar muy comprometidos con los Derechos Humanos? El rastro que deja esta última experiencia nos invita a levantar la mirada sobre el pasado comunitario, a recorrer su tediosa aventura recordando las gloriosas promesas de la juventud frente a los melancólicos logros de la edad provecta. Pero al intentarlo constatamos que tales huellas no existen. A pesar de pretender encabezar una inusitada revolución de la psiquiatría no hay aún una obra comunitaria ni existe un autor comunitario. Aquí todo se relaciona con el cargo ostentado. Se conoce a este porque ejerce de tal y a este otro de cual, pero ninguno tiene una obra que mostrar. Frases, slogans, discursos o investigaciones por el estilo de la que comentamos constituyen todo su caudal. Durante años, por ejemplo, hemos esperado la nueva psicopatología anunciada, aquella que por fin unificaría lo subjetivo y lo social, pero hemos esperado en vano. Y esto a pesar de que han cosechado todos los cursos y las becas, en Chile y en el extranjero, y de que han sido premiados con todos los cargos y las subvenciones públicas habidas y por haber. Y si bien han creado centros formadores aprovechando los conciertos tanto

con las universidades privadas como con las otras, que hacen posible sus puestos directivos en los servicios públicos, y que por ese medio han sido los profesores de varias generaciones de médicos y de psiquiatras, a pesar de todo siguen siendo anónimos y ágrafos. No ignoramos que los curriculums de algunos de sus prohombres son impresionantes, pero inverosímiles. Ni con un día de 48 horas podrían cumplir todo lo que

dicen hacer. En fin, debemos también reconocer que han mostrado gran habilidad y sacado buen provecho de su alianza con la industria farmacéutica y sus altamente remunerados ensayos clínicos, a cuyo servicio, mayormente, han puesto las instituciones que dirigen. Total que la comunitaria es una psiquiatría sin señas intelectuales propias de identidad, de modo que nada cuenta la coherencia entre el decir y el hacer, y en

cambio se valora sobremanera el inmutable gusto y ejercicio de la descalificación ajena. A no dudar que nada de lo anterior, siendo real, aparecerá en la mentada investigación. Y si bien ellos se lo guisan y ellos se lo comen a su completo gusto, frente a una dependencia estatal pagada con el dinero de todos ¿no tiene la ciudadanía nada que decir? Hernán Villarino

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AcadémicaS

SODEPSI Fundada en 2009

Sociedad Chilena para el Desarrollo de la Psiquiatría

Curso de Posgrado Online

Actualización crítica en psicofarmacología clínica Este curso es Independiente de la Industria Farmacéutica

Inicio: Termino:



Director Académico: Dr. Prof. Hernán Silva Coordinadora: Dra. Caroline Leighton

24 de agosto 2015 23 de noviembre 2015

METODOLOGÍA Este curso online consta de 12 sesiones, 1 por semana, de aproximadamente 2:00 h de duración. Cada sesión está formada por tres unidades educativas de ½ c/u filmadas y editadas de acuerdo al sistema SITA (Sistema Integrado Técno - Académico) creado especialmente para el Programa de Educación Continua de la Corporación (Diplomados, Cursos, Simposios) con cobertura nacional. Los inscritos siguen el curso online desde cualquier lugar de Chile con acceso a Internet y reciben la bibliografía seleccionada de cada unidad educativa, Full Text en PDF, junto con las clases. Se realizan dos evaluaciones con pruebas de Elección Múltiple durante el curso, cuyos resultados los recibe el alumno instantáneamente y al final se le envía la posición estadística alcanzada en la curva de rendimiento de la totalidad de los participantes. Los docentes pertenecen a distintas Universidades, Institutos, Actividad Privada y Sistemas de Salud, integrados a los Programas de Sodepsi. Los alumnos pueden ver las clases las veces que deseen, detenerse en una diapositiva, volver atrás, de manera enteramente libre. Para una demostración entrar al sitio de Sodepsi (www.sodepsi.cl) y pinchar en “Quienes somos”. Allí podrán observar el sistema SITA aplicado a la información sobre nuestra sociedad, sus fines y actividades. La información sobre el Programa de Educación continua también es publicada en la Revista “Gaceta de Psiquiatría Universitaria”, perteneciente a la corporación. INFORMACIÓN E INSCRIPCIONES www.sodepsi.cl / [email protected]

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PROGRAMA PRIMERA PARTE: EL CONTEXTO (9 unidades)

SEGUNDA PARTE: ASPECTOS ESPECÍFICOS (24 Unidades)

Sesión 1

Uso de psicofármacos, beneficio y daño en:

– Perspectiva histórica: Uso de psicotrópicos en la historia humana. Dr. Hernán Villarino (1unidad) – El inicio de la Psicofarmacología. Descubrimiento casual del efecto psicotrópico de los neurolépticos, los antidepresivos, los ansiolíticos benzodiacepínicos y el Carbonato de Litio a partir de la década de 1950 del siglo XX. Dr. César Ojeda (1 Unidad) – Desde la receta magistral a las moléculas de síntesis: La identidad psicofarmacológica de la psiquiatría del siglo XX. Dr. Hernán Silva (1 unidad)

Sesión 4 – Embarazo y lactancia. Dr. Enrique Jadresic (3 unidades)

Sesión 5 – Esquizofrenias, Parafrenias, Paranoias y Síndromes Paranoídeos. Dra. Gricel Orellana (3 unidades)

Sesión 6

Sesión 2

– Trastornos del ánimo: Manías, Depresiones, Cuadros Mixtos, Distimias. Dra. Caroline Leighton, Dr. Alberto Botto (3 unidades)

– La aparición de la Industria psicofarmacológica: Vínculos e influencia de la Industria farmacéutica en la investigación científica y en las organizaciones médicas. Dr. JC Almonte (1unidad)

Sesión 7

– La influencia de la Psicofarmacología en la taxonomía psiquiátrica (la creación de entidades y el cambio de los diagnósticos). Dr. Hernán Silva (1 unidad) – Farmacocinética, farmacodinamia y fármaco-genómica. Dra. Luisa Herrera (1 unidad)

Sesión 3 – ¿Qué tratan los psicofármacos? ¿Síntomas, Síndromes, Clusters, Enfermedades? Dr. Jaime Santander (1 unidad) – Efecto placebo y nocebo. Dr. Jaime Santander (1 unidad) – Género y psicofarmacología. Dra. Susana Cubillos (1 unidad)

– Trastornos de ansiedad: Generalizada, Crisis de Angustia Recurrentes, Fobias, Angustia asociada a otros padecimientos. Dr. Claudio Fullerton (2 Unidades) – Trastorno Obsesivo-Compulsivo y síndromes relacionados. Dr. Roberto Amón (1 unidad)

Sesión 8 – Trastornos de la Personalidad. Dr. Hernán Silva (3 unidades)

Sesión 9 – Psicosis Exógenas: Asociadas a patología médica y al uso de substancias. Dra. Gricel Orellana (3 unidades)

Sesión 10 – Demencias: Focales y Tipo Alzheimer. Dr. Pablo Toro (3 unidades)

Sesión 11 – Adicciones: Dependencia, abstinencias e intoxicaciones. Dr. Martín Arcila (3 unidades)

Sesión 12 – Déficit atencional e hiperactividad. Dr. Jorge Barros (3 unidades)

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Lecturas al atardecer: Ocho temas acerca del envejecimiento

Comentario de libros

Lecturas al atardecer: Ocho temas acerca del envejecimiento Beatriz Zegers Prado y María Elena Larraín Sundt Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 2015

(Rev GPU 2015; 11; 2: 128-129)

Ramón Florenzano

E

ste texto es una muy bienvenida adición al tema de la Geriagogía: el aprender a envejecer. Esta disciplina preventiva (en el sentido de preparar el avance inexorable de los años) permite evitar errores y abre perspectivas acerca de cómo llegar a las etapas finales del curso vital. Escrito en tono coloquial y ameno, estas ocho cartas no constituyen un libro de autoayuda en el sentido habitual del término, dado que están respaldadas por un muy exhaustivo apoyo bibliográfico, y por citas extensas de autores axiales en los diversos aspectos de la geriatría. Las dos autoras, académicas distinguidas de la Universidad de los Andes, han hecho un esfuerzo importante para poner al alcance no solo de los especialistas sino del público general, aportes tanto de investigadores como de literatos y poetas en los temas expuestos. El número ocho en el título no es casual, ya que el marco referencial general recuerda una y otra vez las Ocho Etapas del Ciclo Vital de Erik Erikson, autor clave en el estudio del ciclo vital durante la segunda mitad del siglo pasado. En un libro previo de una de las autoras (Cruzando El Mediodía, Editorial Norma 2005) estos temas fueron expuestos de un modo académico más formal. Es un libro curioso: erudito y práctico a la vez, tiene información muy actualizada, con abundantes referencias bibliográficas sobre las ocho áreas revisadas: la transgeneracionalidad, con foco en el rol de los abuelos; la vejez activa y la prevención de cuadros médicos y neuropsicológicos más frecuentes en la edad avanzada, el amor y la sexualidad en la tercera edad; la viudez y

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sus consecuencias (positivas y negativas); la memoria y el olvido (recuerdos y reminiscencias); la voluntad del anciano (dónde, hasta cuándo vivir, qué sucede con sus posesiones al morir); la proyección hacia la vejez avanzada o cuarta edad; y finalmente un tema de especial interés para los lectores de GPU, la posibilidad de la psicoterapia en los adultos mayores. La bibliografía científica es acompañada por abundantes citas literarias, de novelas, poemas y resúmenes de filmes y videos. Esta combinación hace eminentemente útil el libro para ser utilizado en docencia, área que las autoras, ambas profesoras universitarias, conocen muy bien. Uno de los capítulos mejor logrados es el que se refiere a la vejez avanzada: los adultos mayores de 80 años. Si bien es habitual hoy día ver a los 70 como un periodo de tranquilidad, pasada ya la jubilación y con estado de salud relativamente bueno (“los setenta son los nuevos cuarenta”), las autoras muestran cómo después de los 80 hay un deterioro en los planos cognitivo, de la capacidades sensoriales, de la personalidad, cuando esta se aguza con el correr de los años, y de la motricidad. Si en capítulos anteriores pudiera criticarse una cierta visión utópica de la tercera edad, en la cuarta edad las autoras vuelven a un realismo con datos y citas literarias muchas veces impactantes. El octavo y último capítulo versa sobre la posibilidad de hacer psicoterapia en personas mayores. Es un tema en el cual psicoanalistas tan centrales como el mismo Sigmund Freud así como Melanie Klein se pronunciaron en forma adversa: hacer terapia después de

Ramón Florenzano

los 50 años era una pérdida de tiempo, dada la limitada sobrevida promedio de la población hace ochenta o cien años. Al mismo tiempo, la rigidez del aparato psíquico hacía que se considerara que es más difícil hacer cambios estructurales después de la madurez media. Hoy día esto ha cambiado, como las autoras argumentan nuevamente en forma documentada: con una expectativa promedio bordeando los ochenta años en muchos países, y con las nuevas modalidades terapéuticas derivadas, sea del psicoanálisis clásico o de otros marcos referenciales, es posible ayudar en

forma efectiva a muchos adultos mayores que pueden requerir ayuda de los especialistas en salud mental o en geriatría. Este es quizá el capítulo más técnico del texto, y por lo mismo será especialmente valioso no ya para la docencia de pregrado o de medicos generales o psicólogos clínicos, sino para la formación de posgrado en psicoterapias. Si bien se focaliza en el anciano, desarrolla un pensamiento acerca de las intervenciones psicológicas aplicables a cualquier grupo etario. En resumen, una bienvenida publicación sobre temas de perenne actualidad.

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Catálogo de LIBROS COMENTADOS EN GPU Numerosos lectores nos han sugerido que agreguemos la forma en que estos libros pueden ser adquiridos, por lo que publicaremos de manera permanente las direcciones de compra. La referencia de los comentarios realizados en GPU está indicada para cada caso y usted puede revisarlos en los números impresos o en el sitio de la revista: www.gacetadepsiquiatriauniversitaria.cl. Las compras por internet se realizan mediante tarjeta de crédito. En el caso de editoriales nacionales, la gestión también puede ser hecha llamando por teléfono.

On Kindness Autores: Adam Phillips, Barbara Taylor Editorial: Penguin Books, London, 2009 Comentario: Rev GPU 2012; 8; 1: 18-19



Pensar la práctica clínica Autor: Donna M. Orange Editorial Cuatro Vientos, Santiago de Chile, 2012 Comentario: Rev GPU 2012; 8; 4: 384-385



Psicoterapia psicoanalítica de grupos y vínculos Editores: Germán Morales, Bárbara Ortúzar y Edgardo Thumala Comentario: Rev GPU 2012; 8; 1: 20-22



El enigma Spinoza Autor: Irving Yalom Editorial: Emecé, Buenos Aires, 2012 Comentario: Rev GPU 2012; 8; 4: 386



Enfermedades del ánimo Pedro Retamal (Editor) y Pablo Salinas (Editor Asociado) Editorial: Mediterráneo, Santiago de Chile, 2011 Comentario: Rev GPU 2012; 8; 2: 119-121



Morirse de vergüenza Autor: Boris Cyrulnik Editorial: Debate, 2011, 223 páginas Comentario: Rev GPU 2012; 8; 4: 387-388



Ontología del lenguaje Autor: Rafael Echeverría Comunicaciones Noreste Ltda., 2011 (Reimpresión), Santiago, 433 páginas. Comentario: Rev GPU 2012; 8; 2: 122-124



Somos fragmentos de naturaleza arrastrados por sus leyes Autor: Martín López Corredoira Editorial: Visión Net, Madrid 2005, 381 páginas Comentario: Rev GPU 2013; 9; 1: 23-25



En búsqueda de la razón oculta Autor: César Ojeda Editorial: Sodepsi Ediciones, 2012 Comentario: Rev GPU 2012; 8; 3: 249-251



Acciones de salud mental en la comunidad Autor: Manuel Desviat / Ana Moreno Pérez (editores) Editor: A  sociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), Madrid, 2012, 917 páginas Comentario: Rev GPU 2013; 9; 1: 26-27



Principios clínicos en psicoterapia relacional Autor: André Sassenfeld Editorial: Sodepsi Ediciones, 2012 Comentario: Rev GPU 2012; 8; 3: 252-256



The Shell and The Kernel Autores: Nicolás Abraham y María Torok Comentario: Rev GPU 2013; 9; 2: 120-123



The Reproduction Of Evil: A Clinical And Cultural Perspective Autora: Sue Grand Editor: Analytic Press, 2002 Relational Perspectives Book Series, 17 Comentario: Rev GPU 2012; 8; 4: 382-383



Psiquiatras chilenas: pioneras en la locura Autoras: Susana Cubillos y Angélica Monreal Ediciones Radio Universidad de Chile, Santiago, 2013 Comentario: Rev GPU 2013; 9; 4: 327-328



AVANCES EN PSICOLOGÍA DEL TESTIMONIO Autores: Antonio L Manzanero, José Luis González Editorial: Ediciones Jurídicas Santiago, Chile 2013 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 1: 15-17



La pérdida de la evidencia natural: Una contribución a la psicopatología de la esquizofrenia Autor: Wolfgang Blankenburg Traducción: Otto Dorr y Elvira Edwards Ediciones Universidad Diego Portales, 2014 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 4: 373-375



Trauma relacional temprano. Hijos de personas afectadas por traumatización de origen político Autora: Elena Gómez Castro Editorial: Ediciones Universidad Alberto Hurtado, Colección Psicología, Santiago Chile, 2013 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 1: 18-20



El (im)posible proceso de duelo. Familiares de detenidos desaparecidos, violencia política, trauma y memoria Autora: María Isabel Castillo Vergara Editorial: Ediciones Universidad Alberto Hurtado Colección Psicología, Santiago Chile, 2013 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 4: 376-377



Complexité-Simplexité Autor: Alain Berthoz et Jean-Luc Petit (dir.) Editorial: Conférences. College de France, París, 2012 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 2: 139



La plasticidad En espera Autor: Catherine Malabou Editorial: Palinodia, Santiago, 2010 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 4: 378-379



Cartas sobre la muerte. Selección, traducción desde el latín al castellano y notas de José Luis Ramaciotti Autor: Séneca Editorial: Ediciones Tácitas, Santiago 2014 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 2: 140-141



Tortura y resistencia en Chile Autoras: Katia Reszczynski, Paz Rojas, Patricia Barceló Editorial: Ediciones Radio Universidad de Chile. Santiago, abril de 2013. Segunda Edición Comentario: Rev GPU 2014; 10; 2: 142



Empatía cero. Nueva teoría de la crueldad Autor: Simon Baron-Cohen Editorial: Alianza, 2012, 229 págs. Comentario: Rev GPU 2015; 11; 1: 11-12



CeroCeroCero Autor: Roberto Saviano Editorial: Anagrama, Barcelona, 2014 Comentario: Rev GPU 2014; 10; 3: 271-272



Lecturas al atardecer: Ocho temas acerca del envejecimiento Beatriz Zegers Prado y María Elena Larraín Sundt Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 2015 Comentario: Rev GPU 2015; 11; 2: 128-129



Melancolía Autor: László F. Földényi Barcelona, Círculo de Lectores, Galaxia Gutenberg, 2008 (Orig. 1984) Traducción de Adan Kovacsics Comentario: Rev GPU 2014; 10; 3: 273-276

Historias de psiquiatras. Testimonios de psiquiatras chilenos Autores: Cristóbal Heskia y César Carvajal Editorial: Gráfica LOM, Santiago, 2014 Comentario: Rev GPU 2015; 11; 1: 9-10

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Albert Camus

HOMENAJE DE UN DÍA CUALQUIERA

Albert Camus (Rev GPU 2015; 11; 2: 132-135)

Gaceta de Psiquiatría Universitaria

Albert Camus (1913-1960)

E

n 2014 Albert Camus habría cumplido 100 años de edad. Fue novelista, dramaturgo y ensayista francés. Nació en el seno de una modesta familia de emigrantes franceses. Su infancia y gran parte de su juventud transcurrieron en Argelia. Inteligente y disciplinado, empezó estudios de filosofía en la Universidad de Argel, que no pudo concluir debido a que enfermó de tuberculosis. Formó entonces una compañía de teatro de aficionados que representaba obras clásicas ante un auditorio integrado por trabajadores. Luego ejerció como periodista durante un corto periodo en un diario de la capital argelina, mientras viajaba intensamente por Europa. En 1939 publicó Bodas, conjunto de artículos que incluyen numerosas reflexiones inspiradas en sus lecturas y viajes. En 1940 marchó a París, donde pronto encontró trabajo como redactor en Paris-Soir.

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Empezó a ser conocido en 1942, cuando se publicaron su novela corta El extranjero, ambientada en Argelia, y el ensayo El mito de Sísifo, obras que se complementan y que reflejan la influencia que sobre él tuvo el existencialismo. Tal influjo se materializa en una visión del destino humano como absurdo, y su mejor exponente quizá sea el «extranjero» de su novela, incapaz de participar en las pasiones de los hombres y que vive incluso su propia desgracia desde una indiferencia absoluta, la misma, según Camus, que marca la naturaleza y el mundo. Sin embargo, durante la Segunda Guerra Mundial se implicó en los acontecimientos del momento: militó en la Resistencia y fue uno de los fundadores del periódico clandestino Combat, y desde 1945 a 1947, su director y editorialista. Sus primeras obras de teatro, El malentendido y Calígula, prolongan esta línea de pensamiento que tanto debe al existencialismo, mientras

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los problemas que había planteado la guerra le inspiraron Cartas a un amigo alemán. Su novela La peste (1947) supone un cierto cambio en su pensamiento: la idea de la solidaridad y la capacidad de resistencia humana frente a la tragedia de vivir se imponen a la noción del absurdo. La peste es a la vez una obra realista y alegórica, una reconstrucción mítica de los sentimientos del hombre europeo de la posguerra, de sus terrores más agobiantes. El autor precisó su nueva perspectiva en otros escritos, como el ensayo El hombre en rebeldía (1951) y en relatos breves como La caída y El exilio y el reino, obras en que orientó su moral de la rebeldía hacia un ideal que salvara los más altos valores morales y espirituales, cuya necesidad le parece tanto más evidente cuanto mayor es su convicción del absurdo del mundo.

Si la concepción del mundo lo emparenta con el existencialismo de Jean-Paul Sartre y su definición del hombre como «pasión inútil», las relaciones entre ambos estuvieron marcadas por una agria polémica. Mientras Sartre lo acusaba de independencia de criterio, de esterilidad y de ineficacia, Camus tachaba de inmoral la vinculación política de aquel con el comunismo. De gran interés es también su serie de crónicas periodísticas Actuelles. Tradujo al francés La devoción de la cruz, de Calderón, y El caballero de Olmedo, de Lope de Vega. En 1963 se publicaron, con el título de Cuadernos, sus notas de diario escritas entre 1935 y 1942. Galardonado en 1957 con el Premio Nobel de Literatura, falleció en un accidente de automóvil tres años después.

Discurso de aceptación del premio Nobel de literatura, año 1957 Estocolmo, 10 de diciembre de 1957 Albert Camus Al recibir la distinción con que ha querido honrarme su libre Academia, mi gratitud es más profunda cuando evalúo hasta qué punto esa recompensa sobrepasa mis méritos personales. Todo hombre, y con mayor razón todo artista, desea que se reconozca lo que es o quiere ser. Yo también lo deseo. Pero al conocer su decisión me fue imposible no comparar su resonancia con lo que realmente soy. ¿Cómo un hombre, casi joven todavía, rico solo por sus dudas, con una obra apenas desarrollada, habituado a vivir en la soledad del trabajo o en el retiro de la amistad, podría recibir, sin una especie de pánico, un galardón que le coloca de pronto, y solo, a plena luz? ¿Con qué ánimo podía recibir ese honor al tiempo que, en tantos sitios, otros escritores, algunos de los más grandes, están reducidos al silencio y cuando, al mismo tiempo, su tierra natal conoce una desdicha incesante? He sentido esa inquietud y ese malestar. Para recobrar mi paz interior me ha sido necesario ponerme de acuerdo con un destino demasiado generoso. Y como era imposible igualarme a él con el único apoyo de mis méritos, no he hallado nada mejor, para ayudarme, que lo que me ha sostenido a lo largo de mi vida y en las cir-

cunstancias más opuestas: la idea que me he forjado de mi arte y de la misión del escritor. Permítanme, aunque solo sea en prueba de reconocimiento y amistad, que les diga, lo más sencillamente posible, cuál es esa idea. Personalmente, no puedo vivir sin mi arte. Pero jamás he puesto ese arte por encima de cualquier cosa. Por el contrario, si me es necesario es porque no me separa de nadie, y me permite vivir, tal como soy, a la par de todos. A mi ver, el arte no es una diversión solitaria. Es un medio de emocionar al mayor número de hombres, ofreciéndoles una imagen privilegiada de dolores y alegrías comunes. Obliga, pues, al artista a no aislarse; le somete a la verdad, a la más humilde y más universal. Y aquellos que muchas veces han elegido su destino de artistas porque se sentían distintos, aprenden pronto que no podrán nutrir su arte ni su diferencia más que confesando su semejanza con todos. El artista se forja en ese perpetuo ir y venir de sí mismo hacia los demás, equidistante entre la belleza, sin la cual no puede vivir, y la comunidad, de la cual no puede desprenderse. Por eso, los verdadero artistas no desdeñan nada; se obligan a comprender en vez de juzgar. Y si han de tomar partido en este mundo, solo Psiquiatría universitaria

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puede ser por una sociedad en la que, según la gran frase de Nietzsche, no ha de reinar el juez sino el creador, sea trabajador o intelectual. Por lo mismo el papel de escritor es inseparable de difíciles deberes. Por definición no puede ponerse al servicio de quienes hacen la historia, sino al servicio de quienes la sufren. Si no lo hiciera, quedaría solo, privado hasta de su arte. Todos los ejércitos de la tiranía, con sus millones de hombres, no le arrancarán de la soledad, aunque consienta en acomodarse a su paso y, sobre todo, si en ello consiente. Pero el silencio de un prisionero desconocido, abandonado a las humillaciones, en el otro extremo del mundo, basta para sacar al escritor de su soledad, por lo menos, cada vez que logre, entre los privilegios de su libertad, no olvidar ese silencio, y trate de recogerlo y reemplazarlo, para hacerlo valer mediante todos los recursos del arte. Nadie es lo bastante grande para semejante vocación. Sin embargo, en todas las circunstancias de su vida, obscuro o provisionalmente célebre, aherrojado por la tiranía o libre para poder expresarse, el escritor puede encontrar el sentimiento de una comunidad viva, que le justificará solo a condición de que acepte, tanto como pueda, las dos tareas que constituyen la grandeza de su oficio: el servicio a la verdad, y el servicio a la libertad. Y puesto que su vocación consiste en reunir al mayor número posible de hombres, no puede acomodarse a la mentira ni a la servidumbre porque donde reinan crece el aislamiento. Cualesquiera que sean nuestras flaquezas personales, la nobleza de nuestro oficio arraigará siempre en dos imperativos difíciles de mantener: la negativa a mentir respecto de lo que se sabe, y la resistencia ante la opresión. Durante más de veinte años de historia demencial, perdido sin remedio, como todos los hombres de mi edad, en las convulsiones del tiempo, solo me ha sostenido el sentimiento hondo de que escribir es hoy un honor, porque ese acto obliga, y obliga a algo más que a escribir. Me obligaba, especialmente, tal como yo era y con arreglo a mis fuerzas, a compartir, con todos los que vivían mi misma historia, la desventura y la esperanza. Esos hombres nacidos al comienzo de la primera guerra mundial, que tenían veinte años en la época de instaurarse, a la vez, el poder hitleriano y los primeros procesos revolucionarios, y que para completar su educación se vieron enfrentados a la guerra de España, a la segunda guerra mundial, al universo de los campos de concentración, a la Europa de la tortura y de las prisiones, se ven hoy obligados a orientar a sus hijos y a sus obras en un mundo amenazado de destrucción nuclear. Supongo que nadie pretenderá pedirles que sean optimistas. Hasta llego a pensar que debemos ser

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comprensivos, sin dejar de luchar contra ellos, con el error de los que, por un exceso de desesperación han reivindicado el derecho al deshonor y se han lanzado a los nihilismos de la época. Pero sucede que la mayoría de entre nosotros, en mi país y en el mundo entero, han rechazado el nihilismo y se consagran a la conquista de una legitimidad. Les ha sido preciso forjarse un arte de vivir para tiempos catastróficos, a fin de nacer una segunda vez y luchar luego, a cara descubierta, contra el instinto de muerte que se agita en nuestra historia. Indudablemente, cada generación se cree destinada a rehacer el mundo. La mía sabe, sin embargo, que no podrá hacerlo. Pero su tarea es quizás mayor. Consiste en impedir que el mundo se deshaga. Heredera de una historia corrompida –en la que se mezclan las revoluciones fracasadas, las técnicas enloquecidas, los dioses muertos, y las ideologías extenuadas; en la que poderes mediocres, que pueden hoy destruirlo todo, no saben convencer; en la que la inteligencia se humilla hasta ponerse al servicio del odio y de la opresión–, esa generación ha debido, en sí misma y a su alrededor, restaurar, partiendo de amargas inquietudes, un poco de lo que constituye la dignidad de vivir y de morir. Ante un mundo amenazado de desintegración, en el que se corre el riesgo de que nuestros grandes inquisidores establecezcan para siempre el imperio de la muerte, sabe que debería, en una especie de carrera loca contra el tiempo, restaurar entre las naciones una paz que no sea la de la servidumbre, reconciliar de nuevo el trabajo y la cultura, y reconstruir con todos los hombres una nueva Arca de la Alianza. No es seguro que esta generación pueda al fin cumplir esa labor inmensa, pero lo cierto es que, por doquier en el mundo, tiene ya hecha, y la mantiene, su doble apuesta en favor de la verdad y de la libertad y que, llegado el momento, sabe morir sin odio por ella. Es esta generación la que debe ser saludada y alentada dondequiera que se halle y, sobre todo, donde se sacrifica. En ella, seguro de vuestra profunda aprobación, quisiera yo declinar hoy el honor que acabáis de hacerme. Al mismo tiempo, después de expresar la nobleza del oficio de escribir, querría yo situar al escritor en su verdadero lugar, sin otros títulos que los que comparte con sus compañeros de lucha, vulnerable pero tenaz, injusto pero apasionado de justicia, realizando su obra sin vergüenza ni orgullo, a la vista de todos; atento siempre al dolor y a la belleza; consagrado en fin, a sacar de su ser complejo las creaciones que intenta levantar, obstinadamente, entre el movimiento destructor de la historia.

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¿Quién, después de eso, podrá esperar que él presente soluciones ya hechas, y bellas lecciones de moral? La verdad es misteriosa, huidiza, y siempre hay que tratar de conquistarla. La libertad es peligrosa, tan dura de vivir, como exaltante. Debemos avanzar hacia esos dos fines, penosa pero resueltamente, descontando por anticipado nuestros desfallecimientos a lo largo de tan dilatado camino. ¿Qué escritor osaría, en conciencia, proclamarse orgulloso apóstol de virtud? En cuanto a mí, necesito decir una vez más que no soy nada de eso. Jamás he podido renunciar a la luz, a la dicha de ser, a la vida libre en que he crecido. Pero aunque esa nostalgia explique muchos de mis errores y de mis faltas, indudablemente ella me ha ayudado a comprender mejor mi oficio y también a mantenerme, decididamente, al lado de todos esos hombres silenciosos, que no soportan en

el mundo la vida que les toca vivir más que por el recuerdo de breves y libres momentos de felicidad, y por la esperanza de volverlos a vivir. Reducido así a lo que realmente soy, a mis verdaderos límites, a mis dudas y también a mi difícil fe, me siento más libre para destacar, al concluir, la magnitud y generosidad de la distinción que acabáis de hacerme. Más libre también para decir que quisiera recibirla como homenaje rendido a todos los que, participando del mismo combate, no han recibido privilegio alguno y sí, en cambio, han conocido desgracias y persecuciones. Solo me falta dar las gracias, desde el fondo de mi corazón, y hacer públicamente, en señal personal de gratitud, la misma y vieja promesa de fidelidad que cada verdadero artista se hace a sí mismo, silenciosamente, todos los días.

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EL EXTRANJERO. AUTISMO. CAMUS. MINKOWSKI L’Étranger de Albert Camus y el racionalismo mórbido de Minkowski THE STRANGER. AUTISM. CAMUS. MINKOWSKI

Ensayo

L’Étranger de Albert Camus y el racionalismo mórbido de Minkowski (Rev GPU 2015; 11; 2: 136-142)

Hernán Silva1

En este trabajo se analizan las características del protagonista de la novela L’Étranger, de Albert Camus, y se comparan con las descritas por Minkowski en el autismo esquizofrénico. La extraña conducta de Mersault y la carencia de repercusión emocional de sus actos, recuerdan en muchos aspectos las descripciones del racionalismo mórbido. Esta confluencia, desde una perspectiva existencialista y otra psicopatológica, ilustra el aporte que los grandes escritores han hecho a la comprensión de la conducta humana normal y patológica.

Introducción

L

’Étranger de Albert Camus ha sido traducido al español como “el extranjero”. No obstante, el término en francés tiene también la connotación de exótico, forastero, foráneo, desconocido, ajeno. Está relacionado con el término étrange, que significa extraño, raro, singular, chocante, estrafalario, inexplicable. Por su parte, el término ajeno está vinculado a enajenación, vocablo frecuentemente empleado para referirse a la pérdida del juicio de realidad. Albert Camus nació en Argelia en 1913. Su niñez y juventud transcurrieron en uno de los barrios más pobres de Argel. Estudió filosofía y letras. No pudo ejercer como profesor por una avanzada tuberculosis, dedicándose al periodismo y a la literatura. En 1957 obtuvo el Premio Nobel de Literatura; tres años después murió en un accidente automovilístico.

1

L ‘Étranger fue la primera obra de Albert Camus. El protagonista es Mersault, quien vive en Argel, ciudad donde desempeña un trabajo rutinario. En su vida no parecen existir metas, ambiciones, deseos o futuro. La primera parte de la obra se inicia con la noticia de la muerte de su madre. Debe viajar unos cuantos kilómetros para asistir a su entierro. En el asilo donde vivía su madre muestra una actitud poco usual para los demás. En lugar de manifestar dolor o preocupación por tan importante pérdida, solo repara en el cansancio que siente y en el calor que lo abruma. El funeral constituye para el solo un trámite. Al concluir regresa a Argel y retoma su vida rutinaria. La muerte de su madre parece no significar nada para él. Hacía meses que ella vivía en el asilo y él no iba a visitarla. Inicia un romance con María, antigua mecanógrafa de su oficina, pero en la relación con ella no demuestra sentimientos, ni de tristeza ni de felicidad. Tampoco

Profesor Titular Departamento de Psiquiatría, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Biomedical Neuroscience Institute (BNI).

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Hernán Silva

con sus vecinos tiene una relación amistosa. Uno de ellos, Raymond, le cuenta sus amores y le pide consejo. Mersault se lo da, pero con indiferencia. Otro vecino, el viejo Salamano, pierde a su perro, su única compañía. Mersault le da algunos consejos para encontrarlo, sin manifestar más emociones. Tampoco demuestra ninguna reacción emocional cuando su jefe le propone ir a trabajar a París, o cuando María le pregunta si la ama y si estaría dispuesto a casarse con ella. Aunque para él no representa nada, acepta el matrimonio. La primera parte de la novela termina en un incidente con un grupo de árabes que persigue a su vecino Raymond, por maltratar a la hermana de uno de ellos. En una playa, Mersault se encuentra con uno de los árabes, que lo amenaza con un cuchillo. En ese momento emplea un arma, que había pedido a Raymond para evitar que este la usara, y le dispara al árabe cinco veces. La segunda parte de la novela versa sobre su juicio por el asesinato. Su abogado, designado por el juez, le pregunta por su conducta fría durante los funerales de su madre. Le hace ver que eso lo perjudicará ante el jurado. El juez que lo interroga reacciona molesto cuando Mersault no se conmueve ante el crucifijo que le muestra y ante la interpelación a la fe que le hace. Le siguen meses de falta de libertad y de aburrimiento. Cuando se inicia el juicio, las personas del asilo llamadas a declarar destacan su falta de sentimientos cuando murió su madre. Ello es interpretado como prueba de su mentalidad de asesino. Los testimonios de que ha sido una buena persona empalidecen frente al hecho de que no tiene explicación para su crimen y que tampoco manifiesta arrepentimiento por él. Su actitud de indiferencia continúa mientras se acerca el momento en que deba cumplir su condena y sea decapitado. Eugéne Minkowski (1885-1972) es considerado uno de los fundadores de la fenomenología existencial, junto a Ludwig Binswanger. Discípulo de Bleuler, introduce sus conceptos en la psiquiatría francesa. Pero luego va más allá y elabora su propia concepción de la esquizofrenia, influenciado por el pensamiento de Husserl y, sobre todo, de Bergson. Participó activamente en la creación del grupo de L’Evolution Psychiatrique y plasmó su pensamiento en textos tan importantes como La Schizophrénie, Le Temps Véçu y Traité de Psychopathologie. En este trabajo analizamos la obra L’Étranger de Camus y su relación con el concepto de racionalismo mórbido de Minkowski.

La extraña conducta de Mersault Desde los primeros párrafos de la obra llama la atención la carencia de repercusión afectiva que tiene para el protagonista un hecho tan relevante como la muerte de su madre. Veamos, en su propio relato, cómo es vivido por él (1). Hoy ha muerto mamá. O quizá ayer. No lo sé. Recibí un telegrama del asilo: “Falleció su madre. Entierro mañana. Sentidas condolencias”. Pero no quiere decir nada. Quizá haya sido ayer. El asilo de ancianos está en Marengo, a ochenta kilómetros de Argel. Tomaré el autobús a las dos y llegaré por la tarde. De esa manera podré velarla, y regresaré mañana por la noche. Pedí dos días de licencia a mi patrón y no pudo negármelos ante una excusa semejante. Pero no parecía satisfecho. Llegué a decirle: “No es culpa mía”. No me respondió. Pensé entonces que no debía haberle dicho esto. Al fin y al cabo, no tenía por qué excusarme. Más bien le correspondía a él presentarme las condolencias. Pero lo hará sin duda pasado mañana, cuando me vea de luto. Por ahora, es un poco como si mamá no estuviera muerta. Después del entierro, por el contrario, será un asunto archivado y todo habrá adquirido un aspecto más oficial. Al día siguiente va a nadar con María. Se produce entonces el siguiente diálogo: En el muelle mientras nos secábamos me dijo: “Soy más morena que tú”. Le pregunté si quería ir al cine esa noche. Volvió a reír y me dijo que quería ver una película de Fernandel. Cuando nos hubimos vestido pareció muy asombrada al verme con corbata negra y me preguntó si estaba de luto. Le dije que mamá había muerto. Como quisiera saber cuándo, respondí: “Ayer”. Se estremeció un poco, pero no dijo nada. Estuve a punto de decirle que no era mi culpa, pero me detuve porque pensé que ya lo había dicho a mi patrón. Todo esto no significaba nada. De todos modos uno siempre es un poco culpable. Pero quizá la máxima sensación de extrañeza que nos produce su carencia de repercusión afectiva la experimentamos al conocer su reacción frente a la decisión de contraer matrimonio con María. En un relato que podemos considerar la antítesis del romanticismo, refiere:

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L’Étranger de Albert Camus y el racionalismo mórbido de Minkowski

María vino a buscarme por la tarde y me preguntó si quería casarme con ella. Dije que me era indiferente y que podríamos hacerlo si lo quería. Entonces quiso saber si la amaba. Contesté como ya lo había hecho otra vez: que no significaba nada, pero que sin duda no la amaba. “¿Por qué, entonces, casarte conmigo?”, dijo. Le expliqué que no tenía ninguna importancia y que si lo deseaba podíamos casarnos. Por otra parte era ella quien lo pedía y yo me contentaba con decir que sí. Observó entonces que el matrimonio era una cosa grave. Respondí: “No”. Calló un momento y me miró en silencio. Luego volvió a hablar. Quería saber simplemente si habría aceptado la misma proposición hecha por otra mujer a la que estuviera ligado de la misma manera. Dije: “Naturalmente”. Se preguntó entonces a sí misma si me quería, y yo, yo no podía saber nada sobre este punto. Tras otro momento de silencio murmuró que yo era extraño, que sin duda me amaba por eso mismo, pero que quizá un día le repugnaría por las mismas razones. Como callara sin tener nada que agregar, me tomó sonriente del brazo y declaró que quería casarse conmigo. Respondí que lo haríamos cuando quisiera. Le hablé entonces de la proposición del patrón (de ir a trabajar en París), y María me dijo que le gustaría conocer París. Le dije que había vivido allí en otro tiempo y me preguntó cómo era. Le dije: “Es sucio. Hay palomas y patios oscuros. La gente tiene la piel blanca”. Como se puede apreciar, Mersault se limita a describir las situaciones que vive como lo haría un espectador completamente ajeno a la situación. Toma nota de las reacciones de los demás, entiende lo que sucede, pero exclusivamente en un plano racional. Ninguna emoción asoma a su conciencia. Lo extraño de su comportamiento, el lúcido relato de una vida carente de toda repercusión emocional, nos recuerda las vivencias de muchos pacientes esquizofrénicos. A nuestro juicio, quien mejor ha señalado esa expresión clínica de la esquizofrenia es Eugene Minkowski.

El concepto de autismo de Minkowski Minkowski concibe el autismo esquizofrénico como una pérdida del contacto vital con la realidad. Dicha pérdida se expresa en el predominio sin contrapesos de la razón, la que se manifiesta en el llamado “racionalismo mórbido”. Dicha concepción está basada en la influencia filosófica de Bergson y su concepto de impulso vital (élan vital). Bergson considera que en la vida

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se oponen dos principios, cuya oposición fundamental se expresa bajo diversos aspectos: la inteligencia y la intuición, lo muerto y lo vivo, lo inmóvil y lo fluyente, el ser y el devenir. En la existencia normal estos principios forman un todo armonioso. La inteligencia se une a la intuición en busca de una meta común y el devenir se despliega sin choques con el ser. Pero en la patología –señala Minkowski– los factores morbosos pueden herir selectivamente a uno de estos principios. Puede así entonces presentarse un grupo de perturbaciones mentales caracterizado por una deficiencia de la intuición y del tiempo vivido, y por una hipertrofia consiguiente de la inteligencia y de los factores de orden espacial. Esto lo vemos realizado en el dominio de la esquizofrenia. A propósito de un paciente esquizofrénico, Min­ kowski escribe (2): La conciencia de nuestro enfermo nos parece como una arena en la cual se suceden y se combaten principios abstractos; hay algo de impersonal en él. Además él concibe de la misma manera a todos sus semejantes. Ya hemos visto que sus alumnos (se trata de un profesor) no le interesan sino en tanto los ve a través de las doctrinas que quiere aplicar; ninguna nota más cálida, más íntima, más personal interviene. Ha perdido enteramente, se diría, esa fibra sensible que nos permite vibrar al unísono con nuestros semejantes, que nos une a la personalidad íntima de cada uno de ellos, que nos permite penetrarla y sentirnos uno con ella. El contacto personal está roto, la mirada ya no puede fijarse sobre las demás personas en la medida en que la vida lo exige de nosotros, se desliza enseguida por encima y se va hacia las regiones desérticas y glaciales gobernadas por la inteligencia pura. Otro paciente expresa: Aparte de la razón, que no ha sufrido y está intacta, todo el resto está en un desorden completo. He suprimido la afectividad, como lo he hecho con toda la realidad. Existo en cuanto cuerpo, pero no tengo ninguna sensación interna de la vida. Ya no siento las cosas. Ya no tengo sensaciones normales. He suplido esa falta de sensaciones por la razón. Y en un tercer caso: Usted puede preguntarme sobre todo, dice una enferma, yo sabría responder; pero tengo la impresión de que nada existe.

Hernán Silva

El apragmatismo esquizofrénico Una de las características que señala Minkowski en los esquizofrénicos es su carencia de habilidades pragmáticas. Con ello alude a un déficit quizá propio de esta patología. Por lo general los pacientes abandonan el trabajo o lo realizan de manera rutinaria, sin metas u objetivos que los movilicen o motiven. Armando Roa ha señalado este hecho como una manifestación de la ausencia de propósitos vitales, o apropositividad vital, a su juicio una manifestación fundamental de la esquizofrenia (3). Minkowski contrapone a lo que Bleuler llamara “demencia afectiva” en la esquizofrenia, una “demencia pragmática”. Luego de descartar el término demencia por su significado de debilitamiento progresivo de las facultades mentales, asociado a las demencias orgánicas, se inclina por la denominación de déficit pragmático. En L’Étranger la conducta de Mersault ante la propuesta de su jefe de trabajar en París no puede sino evocarnos el apragmatismo esquizofrénico. Poco después el patrón me hizo llamar, y en el primer momento me sentí molesto porque pensé que iba a decirme que telefoneara menos y trabajara más. Pero no era nada de eso. Me declaró que iba a hablarme de un proyecto todavía muy vago. Quería solamente tener mi opinión sobre el asunto. Tenía la intención de instalar una oficina en París que trataría directamente en esa plaza sus asuntos con las grandes compañías, y quería saber si estaría dispuesto a ir. Ello me permitiría vivir en París y también viajar una parte del año. “Usted es joven y me parece que es una vida que debe de gustarle”. Dije que sí, pero que en el fondo me era indiferente. Me preguntó entonces si no me interesaba un cambio de vida. Respondí que nunca se cambia de vida, que en todo caso todas valían igual y que la mía aquí no me disgustaba en absoluto. Se mostró descontento, me dijo que siempre respondía con evasivas, que no tenía ambición y que eso era desastroso en los negocios.

El asesinato del árabe como un acto autístico Señala Minkowski que la ruptura del contacto íntimo con el devenir lleva a los esquizofrénicos a conductas peculiares. Señala, por ejemplo, los actos sin proyección en el mañana. En ellos, el fin fijado obstruye el horizonte y, a pesar de la energía gastada, el acto resulta inadecuado por su excesiva inmovilidad. En la vida

normal la finalidad de los actos es relativa y constituyen solo una etapa en un horizonte más amplio. Un acto como hundir un clavo en la pared exclusivamente por el placer de hundirlo, representa una profunda degradación de la actividad personal. En los actos atiesados el sujeto queda adherido al fin fijado, aislándose de la realidad ambiente. Queda así sordo a los llamados que vienen de esa realidad en el curso de la ejecución del acto. El acto adquiere un valor absoluto y pierde así su maleabilidad y vitalidad natural. En los actos en cortocircuito o actos al margen el sujeto no busca el modo de integrar el acto en la realidad, por lo que no tiene un carácter realista y queda como una pura manifestación autística. Por su parte, los actos que no tratan de terminar, son actos que quedan a medio camino y no se expresan en una conducta con sentido. El relato que hace Mersault del asesinato del árabe tiene un carácter incomprensible y absurdo que nos recuerda los actos autísticos de la esquizofrenia. El ardor del sol me llegaba hasta las mejillas y sentí las gotas de sudor amontonárseme en las cejas. Era el mismo sol del día en que había enterrado a mamá y, como entonces, sobre todo me dolían la frente y todas las venas juntas bajo la piel. Impelido por este ardor que no podía soportar más, hice un movimiento hacia adelante. Sabía que era estúpido, que no iba a librarme del sol desplazándome un paso. Pero di un paso, un solo paso hacia adelante. Y esta vez, sin levantarse, el árabe sacó el cuchillo y me lo mostró bajo el sol. La luz se inyectó en el acero y era como una larga hoja centelleante que me alcanzara en la frente. En el mismo instante el sudor amontonado en las cejas corrió de golpe sobre mis párpados y los recubrió con un velo tibio y espeso. Tenía los ojos ciegos detrás de esta cortina de lágrimas y de sal. No sentía más que los címbalos del sol sobre la frente e, indiscutiblemente, la refulgente lámina surgida del cuchillo, siempre delante de mí. La espada ardiente me roía las cejas y me penetraba en los ojos doloridos. Entonces todo vaciló. El mar cargó un soplo espeso y ardiente. Me pareció que el cielo se abría en toda su extensión para dejar que lloviera fuego. Todo mi ser se distendió y crispé la mano sobre el revólver. El gatillo cedió, toqué el vientre pulido de la culata y allí, con el ruido seco y ensordecedor, todo comenzó. Sacudí el sudor y el sol. Comprendí que había destruido el equilibrio del día, el silencio excepcional de una playa en la que había sido feliz. Psiquiatría universitaria

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L’Étranger de Albert Camus y el racionalismo mórbido de Minkowski

Entonces, tiré aún cuatro veces sobre un cuerpo inerte en el que las balas se hundían sin que se notara. Y era como cuatro breves golpes que daba en la puerta de la desgracia. Durante el juicio, el Juez de Instrucción le pide que relate lo que experimentó en esa situación. Mersault lo relata así: Después de un silencio se levantó y me dijo que quería ayudarme, que yo le interesaba, y que, con la ayuda de Dios, haría algo por mí. Pero antes quería hacerme aún algunas preguntas. Sin transición me preguntó si quería a mamá. Dije: “Sí, como todo el mundo” y el escribiente, que hasta aquí escribía con regularidad en la máquina, debió de equivocarse de tecla, pues quedó confundido y tuvo que volver atrás. Siempre sin lógica aparente, el juez me preguntó entonces si había disparado los cinco tiros de revólver uno tras otro. Reflexioné y precisé que había disparado primero una sola vez y, después de algunos segundos, los otros cuatro disparos. “¿Por qué esperó usted entre el primero y el segundo disparo?”, dijo entonces. De nuevo revivió en mí la playa roja y sentí en la frente el ardor del sol. Pero esta vez no contesté nada. Durante todo el silencio que siguió el juez pareció agitarse. Se sentó, se revolvió el pelo con las manos, apoyó los codos en el escritorio, y con extraña expresión se inclinó hacia mí: “¿Por qué, por qué disparó usted contra un cuerpo caído?”. Tampoco a esto supe responder. El juez se pasó las manos por la frente y repitió la pregunta con voz un poco alterada: “¿Por qué? Es preciso que usted me lo diga. ¿Por qué?”. Yo seguía callado. Minkowski expresa respecto a los actos autísticos: “…el individuo queda tieso en el fin fijado, se aísla con él de la realidad ambiente, permanece sordo a los llamados que vienen de esa realidad en el curso de la ejecución del acto. El acto ha perdido su maleabilidad, su relatividad, su vitalidad natural. Ha adquirido un valor absoluto y ha vuelto paralítico y ciego al individuo”. Y más adelante: “El mundo ambiente, con la necesidad que implica de jerarquizar constantemente los hechos nuevos que él proporciona, ha desaparecido. Tenemos ante nosotros un acto atiesado”.

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La incomprensibilidad de la conducta de Mersault Para quienes le rodean, y también para el lector, la conducta de Mersault resulta extraña e incomprensible. Lo que mueve a extrañeza es la ausencia de toda nota emocional o afectiva del protagonista durante el relato. Algunos ejemplos de esta conducta se pueden apreciar en los siguientes párrafos: Los gendarmes me dijeron que era necesario esperar al Tribunal y uno de ellos me ofreció un cigarrillo, que rechacé. Me preguntó poco después si estaba nervioso. Respondí que no. Y aun, en cierto sentido, me interesaba ver un proceso. No había tenido nunca ocasión de hacerlo en mi vida. “Sí”, dijo el segundo gendarme, “pero concluye por cansar”. Y más adelante agrega: Me senté y los gendarmes me rodearon. En ese momento vi una fila de rostros delante de mí. Todos me miraban: comprendí que eran los jurados. Pero no puedo decir en qué se diferenciaban unos de otros. Solo tuve una impresión: estaba delante de una banqueta de tranvía y todos los viajeros anónimos espiaban al recién llegado para notar lo que tenía de ridículo. Sé perfectamente que era una idea tonta, pues allí no buscaban el ridículo, sino el crimen. Sin embargo, la diferencia no es grande y, en cualquier caso, es la idea que se me ocurrió. Y durante el transcurso de la audiencia: Me enjugué el sudor que me cubría el rostro y recobré un poco la conciencia del lugar y de mí mismo solo cuando oí llamar al director del asilo. Le preguntaron si mamá se quejaba de mí y dijo que sí, pero que sus pensionistas tenían un poco la manía de quejarse de los parientes. El Presidente le hizo precisar si ella me reprochaba el haberla metido en el asilo, y el director dijo otra vez que sí. Pero esta vez no agregó nada. A otra pregunta contestó que había quedado sorprendido de mi calma el día del entierro. Le preguntaron qué entendía por calma. El director miró entonces la punta de sus zapatos y dijo que yo no había querido ver a mamá, que no había llorado ni una sola vez y que después del entierro había partido enseguida, sin recogerme ante su tumba. Otra cosa le había sorprendido: un empleado de pompas fúnebres le había dicho que yo no sabía la edad de mamá.

Hernán Silva

Su conducta es entonces tomada como una prueba en su contra. El Procurador se levantó entonces muy gravemente y con voz que me pareció verdaderamente conmovida, el dedo tendido hacia mí, articuló lentamente: “Señores jurados: al día siguiente de la muerte de su madre este hombre tomaba baños, comenzaba una unión irregular e iba a reír con una película cómica. No tengo nada más que decir”. Volvió a sentarse, siempre en medio del silencio. Y más adelante agrega: “¿Acaso ha demostrado por lo menos arrepentimiento? Jamás, señores. Ni una sola vez en el curso de la instrucción este hombre ha parecido conmovido por su abominable crimen”. En ese momento se volvió hacia mí, me señaló con el dedo, y continuó abrumándome sin que pudiera comprender bien por qué. Sin duda no podía dejar de reconocer que tenía razón. No lamentaba mucho mi acto. Pero tanto encarnizamiento me asombraba. Hubiese querido tratar de explicarle cordialmente, casi con cariño, que nunca había podido sentir verdadero pesar por cosa alguna. Estaba absorbido siempre por lo que iba a suceder, por hoy o por mañana. Pero, naturalmente, en el estado en que se me había puesto, no podía hablar a nadie en este tono. No tenía derecho de mostrarme afectuoso, ni de tener buena voluntad. Y traté de escuchar otra vez porque el Procurador se puso a hablar de mi alma. La conclusión solo podía ser la culpabilidad de Mersault. Declaró que yo no tenía nada que hacer en una sociedad cuyas reglas más esenciales desconocía y que no podía invocar al corazón humano cuyas reacciones elementales ignoraba. “Os pido la cabeza de este hombre”, dijo, “y os la pido con el corazón tranquilo”. Haciendo referencia al autismo esquizofrénico, Min­ kowski expresa: “Los esquizofrénicos no están atacados de anestesia en el sentido fisiológico o neurológico del término. Sus percepciones tampoco están perturbadas. Pero en la vida, toda sensación está llamada no solamente a ser percibida y a informarnos, sino aun,

encontrando en ello una prolongación natural, a penetrar en profundidad y a tocar así, según las circunstancias, las fibras más profundas de nuestro ser… Estamos hechos no solamente para percibir y pensar el mundo sino también para vivirlo. Y eso falta en el esquizofrénico. Por ese hecho se distancia de una manera excesiva respecto del mundo lo mismo que respecto de su propia persona, y todo se le presenta como situado en una superficie plana, sin relieve, y por ese hecho, de un modo empañado, incoloro y, al mismo tiempo, demasiado “objetivo”. Ellos “ya no sienten”. Y, como lo hemos visto, a menudo no pueden más que relatarse”. El sujeto que ve la realidad solo desde lo racional “se centra en el objeto, en la cosa, se complace en la inmovilidad, su reinado es el del anonimato, de la extensión, de la universalidad, del otro”. Una perspectiva completamente distinta de la realidad se tiene al abordarla desde la perspectiva de lo afectivo. Esta “tiene por objeto al ser humano en cuanto prójimo, tal como se nos da ante todo en el encuentro humano, en todo movimiento de simpatía; sus caracteres esenciales son la proximidad, la intimidad, la profundidad…” (4). En los párrafos de la novela que reprodujimos anteriormente y en las descripciones que hace Minkowski, vemos una aproximación al mundo carente de la perspectiva afectiva e intuitiva. Es ese déficit el que les otorga al personaje de L’Étranger y a los pacientes esquizofrénicos esa incomprensibilidad y extrañeza.

Comentario Camus pertenece a la corriente existencialista, la que pone el acento en el absurdo y la futilidad de la existencia. L ‘Étranger” es un libro que llama a la reflexión sobre el sentido de la existencia. El protagonista aparece como un hombre ajeno a la moral, a las convenciones sociales, a conceptos culturales como el amor y el matrimonio, la culpa, la religión o la fe. Nos enfrenta de lleno a la pregunta por el significado de la vida, lo absurdo del ser humano y la futilidad de nuestra existencia. Mersault aparece como un personaje indolente, al que no le importa lo que es relevante para el común de las personas, como el dolor, el arrepentimiento o la tristeza de perder a un ser querido. Lo sensorial parece ser lo único importante en su vida: bañarse en el mar, sentir los olores del campo, el verde de la tarde, la sonrisa de María, el sol sobre su piel, fumar un cigarro o saborear un café, sentarse a comer, beber y luego dormir. Lo físico, el calor violento y pegajoso, o los rayos penetrantes del sol, parecen ser suficiente razón para Psiquiatría universitaria

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L’Étranger de Albert Camus y el racionalismo mórbido de Minkowski

no poder pensar, oír o entender, al punto de apretar automáticamente el gatillo de un arma sin reparar en las consecuencias. Hacia el final del libro Mersault expresa el sinsentido de la vida cuando enfrenta su condena a muerte. “Y bien, tendré que morir. Antes que otros, es evidente. Pero todo el mundo sabe que la vida no vale la pena de ser vivida. En el fondo, no ignoraba que morir a los treinta años o a los setenta importa poco, pues, naturalmente, en ambos casos, otros hombres y otras mujeres vivían y así durante miles de años”. Esta frase nos enfrenta de lleno a la fugacidad de nuestra existencia y a lo irrelevante de nuestro tránsito por este mundo. A nuestro juicio, lo que hace que la lectura de L`Etranger nos recuerde tanto las vivencias esquizofrénicas es la carencia de repercusión emocional que observamos tanto en Mersault como en los pacientes esquizofrénicos que vemos habitualmente en la práctica clínica. Pero el origen de la conducta es distinto. En el protagonista de L`Étranger la ausencia de repercusión emocional surge del sentimiento de absurdidad de la existencia, lo que pone al personaje más allá del mundo cotidiano compartido con los demás. Es, por así

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decirlo, una determinada actitud ante la existencia. En cambio, en el paciente esquizofrénico el autismo surge de la imposibilidad de contactarse afectiva e intuitivamente con la realidad, como consecuencia de un proceso mórbido que selectivamente lleva a la pérdida de esa capacidad. El esquizofrénico, aunque quisiese, no podría ser de otro modo. En cambio, el hombre que no es esquizofrénico mantiene aún la posibilidad de acceder a otra forma de existencia. En cualquier caso resulta sorprendente que un escritor como Camus pueda iluminarnos de manera tan profunda sobre un modo de estar en el mundo, como el que experimentan los esquizofrénicos. Y ocurre así porque el escritor devela aspectos fundamentales del ser humano, que quizá todo psiquiatra deba conocer para poder entender, aunque sea en parte, el extraño mundo en el que viven estos pacientes.

Referencias 1. 2. 3. 4.

Camus A. El extranjero. Editorial Planeta. Santiago de Chile, 2012 Minkowski E. La esquizofrenia. Psicopatología de los esquizoides y los esquizofrénicos. Editorial Paidós. Buenos Aires, 1960 Roa A. Psiquiatría. Editorial Andrés Bello. Santiago de Chile, 1981 Minkowski E. Traité de psychopathologie. P.U.F. París, 1967. Citado por Saurí J. Historia de las ideas psiquiátricas. Editorial Carlos Lolhé. Buenos Aires, 1968

PSICOSIS. DELIRIO. PSICOANÁLISIS PSYCHOSIS. DELUSION. Psychoanalysis

ENSAYO

La locura (Rev GPU 2015; 11; 2: 143-150)

Jorge Luengo1

Por una extraña paradoja, lo que nace en el más singular de los delirios, se hallaba ya escondido, como un secreto, como una verdad inaccesible, en las entrañas del mundo. La locura en la época clásica, Michel Foucault

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a Psicosis ha sido ampliamente estudiada en los círculos más ligados a la “psiquiatría biológica”, como la consecuencia de una alteración del neurodesarrollo en zonas cerebrales específicas que serían detectables desde el nacimiento, con la tecnología adecuada. Al menos así ha sido planteado para un grupo de psicosis “crónicas”, especialmente las Esquizofrenias. Otro tipo de psicosis, con evoluciones más benignas como los trastornos psicóticos breves secundarios a descompensaciones de un trastorno de la personalidad u otra patología psiquiátrica, también cuentan hoy en día con algún correlato neurobiológico aunque esta relación aún no se pueda establecer definitivamente como causal. Estos hallazgos, mezclados con la mercantilización de la salud como un bien de consumo, se han confabulado para que los pacientes “psicóticos” acudan a un policlínico de psiquiatría regularmente, tal cual lo hace un paciente hipertenso con su cardiólogo o un hipotiroideo con su correspondiente endocrinólogo, si su seguro de salud y condición económica se lo permiten o un médico general y/o familiar en el CESFAM más cercano a su domicilio.

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La aparición de nuevos tratamientos biológicos de tipo farmacológico parece potenciar esta mirada y este dispositivo de tratamiento que encaja muy bien con el modelo económico actual. Al menos es un dispositivo que se puede “traducir” simplemente a una tabla de cálculo que permita arrojar alguna cifra o indicador que sea medible y eventualmente “mejorable” a través de una iluminada “política de salud”. Pero en medio de la vorágine de este “managment” o “manage care” de la locura, ya casi no queda tiempo, o interés, por escuchar si acaso la locura tiene algo que decirnos, o al menos alguna función, considerando que nos ha acompañado desde que tenemos registros de la humanidad. Pareciera que en algún punto reciente de nuestra historia el delirio se analogó al apéndice, es decir una parte del cuerpo humano inservible que hay que extraer, cortar, amputar, ya sea que explique a través de su inflamación un rebelde dolor abdominal, o no lo haga. Miradas más amplias de la psicosis o la locura ab­ ren el tema desde un ángulo distinto. Jean Max Gaudelliere y Francois Davoine deducen a partir del trabajo

Médico psiquiatra, Hospital de Carabineros, [email protected]

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La locura

analítico con pacientes psicóticos una suerte de “función del delirio”. Esta función consistiría en inscribir pedazos de historia cercenados, y no reprimidos, en el cruce de lo más singular con lo más general. Su trabajo, en un contexto de posguerra, denuncia una falla en el lazo social como consecuencia de experiencias traumáticas vividas en los conflictos bélicos de los últimos siglos. Esta falla provocaría una ruptura en la transmisión (1). Las experiencias traumáticas han sido vividas a veces directamente por los pacientes y otras veces estos han sido depositarios de los efectos de experiencias traumáticas vividas por otras personas, generalmente familiares como padres o abuelos, quienes habiendo experimentado vivencias traumáticas no han transmitido estas experiencias como contenido asimilado a las siguientes generaciones, sino más bien han transmitido silencios, omisiones, contenidos negativos por decirlo de alguna manera. Esta ruptura en la transmisión se produciría porque las situaciones traumáticas acaecidas durante la guerra, la violencia de estado y otras situaciones extremas dejarían a las personas afectadas con un trabajo de elaboración imposibilitado y detenido en un tiempo hasta que se cumpla una condición nodal del orden de una restitución condicionante de la existencia misma en la relación a otro (2). El delirio, en esta lógica, contendría un “mensaje” que pretende suplir esa ruptura en la transmisión. En el análisis, el trabajo sobre la transferencia permitiría esta inscripción faltante. Este mensaje siempre ha buscado inscribirse y le habla a las cosas, a los muebles, a las paredes, buscando una alteridad para ser escuchada y luego inscrita. El análisis del delirio permite la existencia de otro que la locura ha buscado desde siempre, desde que existe, es decir, desde los albores de la humanidad, probablemente desde que existe el lenguaje. En la edad media, la locura, al no lograr ser dicha por el discurso jurídico, teológico o médico, encontró refugio en la literatura. En esa época la locura era objeto de mucha atención y curiosidad. Se entendía que ese “fuera de sentido” solo podía captarse a través de ficciones, que daban cuenta de una “historia no oficial” o hasta ese momento “no dicha”. Hace bastante tiempo que a los hombres les ha interesado menos escuchar lo que la locura tiene que decir que tratar de alejarla o encerrarla. Según Foucault, esta exclusión de la locura es heredada de la sufrida por los leprosos, hasta el final de la edad media. Como en este periodo la lepra desapareciera, los leprosarios comenzaron a ser ocupados por los locos a partir del siglo XVI. Estos no solo heredaron su domicilio, sino también

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su lugar en el pensamiento de la gente de la época, un lugar rodeado de imágenes de peligro, de necesidad de exclusión, de separación para “no contagiar” a los “sanos”. Los locos heredan un lugar de personas que siguen siendo consideradas como hijos de Dios, pero han recibido un castigo a causa de su pecado, y su purificación se logrará a través de su exclusión o encierro. “El abandono significa salvación”. Tanto su separación como su eventual “cura” se hacían durante la edad media en Europa, por ejemplo en el Narrenschiff, navío que mezcla su existencia histórica real con el imaginario viaje inspirado en el ciclo de los argonautas, tema retomado durante el renacimiento en la pintura y en la literatura. En una de sus versiones este Narrenschiff está tripulado por locos, presente en el libro de Brant (1497), probablemente en el cuadro del Bosco (La Nave de los Locos) y con seguridad en la Europa renacentista. Sin embargo el lugar del loco en la edad media no solo está compuesto de alejamiento y aislamiento para una eventual “mejoría”. En esta época, en las composiciones literarias, el loco comienza a ocupar un curioso lugar en el que dice la verdad, que los cuerdos no son capaces de ver o por lo menos no son capaces de decir. El loco usa su locura para decir, denunciar, desenmascarar y enrostrar hechos que nadie se atreve a decir. La locura es capaz de ponerse en el centro de la razón y criticarla hasta calificarla de más loca aún. Erasmo de Rotterdam en su Elogio de la Locura, hará un magistral uso de esta habilidad de la locura para transmitir una verdad que nadie se atreve a decir. Hablando en “su nombre” ridiculiza a los sabios y filósofos de su época en un tono de ironía que solo la locura sabe “transmitir” (4). En este texto se da cuenta de la transversalidad de la locura a nivel de todos los estratos sociales, a la vez que ejemplifica con humor lo útil y necesario de que la locura ocupe un lugar tan importante y extenso en el mundo, el cual sería “invivible” sin ella. Erasmo atribuye a la locura una grado de verdad incluso mayor que el discurso de los sabios porque este tendría dos lenguas: “Una que dice la verdad y otra que dice lo que le conviene” como dijera Eurípides. El grado de verdad contenido en la locura estriba en la pasión, el juego, el espacio para escapar de la seriedad exagerada, que solo lleva al envejecimiento y a la producción “sin sentido”, aunque bien encajada en el engranaje social de la época. La similitud con la descripción hecha al comienzo del presente escrito acerca del tratamiento de las psicosis no deja de producir un nauseoso pavor. Quizá esta visión hiperracionalista sin locura también se

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acomoda perfectamente al funcionamiento social de la época actual. Pero no vayamos tan rápido. Alrededor del siglo XV parece que la locura se escapa de ese lugar donde el hombre la había puesto prisionera debido a su conexión con lo malo, lo impuro, lo bestial, lo animalesco. Durante la Edad Media parece haberse liberado la bestia y el hombre asiste con cierta fascinación a esta revolución de la razón, a este saber que estaba atrapado en una conexión más laxa entre las imágenes y su sentido. Una especie de multiplicación del sentido que complejiza las cosas, pero a la vez las hace más interesantes y sustanciosas. Recurriendo una vez más a la expresión artística, el Bosco pasa desde la extracción de la piedra de la locura en la “Cura de la Locura” hacia “La Nave de los Locos”. Es decir, desde la compactación de todo lo que hay que extraer en una piedra, aislable, detectable y eliminable, hacia la irremediable aceptación radical de un discurso de la locura que incomoda y que ya no es tan fácil de extraer, sin embargo la nave de los locos aparece como un recurso que si bien es cierto le da un lugar a la locura, aún pretende deshacerse de ella y enviarla lejos para su eventual curación en un mensaje doble como el que denunciara Erasmo acerca del discurso de los sabios: Uno que dice la verdad y otro que dice lo que le conviene. “Llevemos a los locos lejos de aquí” versus “Que Dios los cure a través de este viaje de sanación”. Pero esta dialéctica incansable irá más allá con el Elogio de Erasmo, y ahora la locura no se conforma con haber recibido un lugar en la nave de locos, sino que regresa de su viaje por el agua, fortalecida, habiendo vencido a la muerte, toma la palabra y despliega su discurso, revelando la locura de la propia razón y de la sociedad de su tiempo. Quizá por esta capacidad de “transmitir” de la locura es que a partir del siglo XV se usa a esta como una forma de sátira moral cuya máxima expresión literaria es el Quijote de Cervantes. La Locura es algo humano que está en todas partes, cuya extraña capacidad de moverse entre lo real y lo ilusorio con entera libertad le permite ver y decir verdades que escapan a la mayoría de las personas. De ahí quizá ese carácter pedagógico que se observa en las obras literarias de los siglos XVI y XVII en Erasmo de Rotterdam, Shakespeare y Cervantes (3). En estas obras la locura se permite decir, y por lo tanto la razón tiene lugar, no en el polo opuesto a la locura sino más bien habiéndola integrado. La locura ha dejado de ser el monstruo del que hay que huir. El monstruo se ha domesticado, permite a la razón ser crítica consigo misma. Locura y razón se miden mutuamente y dan cuenta de una realidad más grande y compleja.

El advenimiento del Racionalismo y la Ilustración cambió el concepto y el manejo de la locura perdiendo su libertad puesto que ahora se convertía en una amenaza para la “Diosa Razón”. René Descartes publica El Discurso del Método e inaugura una forma de aproximarse a la realidad basada en la duda metódica, que no acepta ningún precepto que no sea absolutamente comprobable a través de la percepción directa, por los órganos de los sentidos, de objetos claros y distinguibles o la deducción hecha a partir de estas percepciones directas (5). Descartes aplica los principios de las matemáticas y la geometría a otras ciencias con una intención unificadora de estas y aplica su método a la física, la óptica y también la medicina. El carácter absoluto del ego cógito cartesiano y la extramundaneidad del espíritu que de él se desprende hacen imposible considerar a la locura como enfermedad del espíritu sino que solo es explicable como la enfermedad de un órgano que provoca conductas que contravienen las normas sociales y por lo tanto la sociedad tiene derecho a defenderse de ella. Así se justifica en Europa el nacimiento de los asilos donde los locos son encerrados junto a los vagabundos y algunos delincuentes menores. Con el advenimiento de la ciencia moderna y la revolución tecnológica de los siglos posteriores, consecuencias de la capacidad humana comandada por la razón, ya no había cabida para “escuchar a la locura” como ocurriera en la antigüedad clásica y el Renacimiento. Habría que esperar hasta la segunda mitad del siglo XVIII para que Kant volviera a otorgarle dignidad a la locura, al definirla como una “otra regla, un punto de vista completamente diferente en el cual es puesta el alma y desde la cual percibe los objetos de manera distinta”. Hoy día el trabajo en análisis con la locura transforma el consultorio del analista en el escenario para que se despliegue ese “saber de la locura”. En el cruce de lo singular con lo plural, pedazos de historia que se escaparon de la historia aparecen bajo la forma de un lazo social que se está haciendo, pero ese lazo social solo puede tener forma si el síntoma encuentra a quien dirigirse, alguien que lo escuche. Si en el delirio encontramos pedazos de verdad histórica, quiere decir que la diferencia entre el loco y el cuerdo no está necesariamente en el grado de verdad del discurso de uno y otro. Muchas veces el loco presenta un delirio que termina siendo cierto, pero no por eso está “menos loco”. Tampoco pareciera estar en el uso o no uso de la razón como pareciera sugerir el discurso del racionalismo y la ilustración. De los locos se puede obtener un sinfín de raciocinios dentro de su “sistema delirante”. Psiquiatría universitaria

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Lo propio de la verdad delirante es la ausencia del Otro. Ya no hay un “entre” donde se constituya la “realidad nuestra” que es más que la tuya y la mía. Esta verdad delirante se origina en el interior del ser humano, pero es rechazada al exterior, y por lo tanto se vive como si fuera la realidad consensual social ignorando su origen al interior de la psique misma portadora de esa “verdad”. Es como si se asistiera a una realidad nueva ignorando que el fabricante de esa realidad es el sujeto mismo, puesto que las investiduras libidinales, como explicara Freud en Introducción al Narcisismo se han replegado sobre el yo, abandonando las investiduras de objeto. Por lo tanto, en un intento de cura por reinvestir la realidad, aparece el delirio como una realidad nueva, pero deformada por el proceso psicótico (8). Estos elementos permiten a J. M. Gauidilliere y F. Davoine proponer una constante antropológica: Cualquier interrupción en la transmisión que vincula entre sí a los hombres busca paradójicamente las vías de una inscripción. La locura constituye una de las relaciones humanas dedicadas a este trabajo en contacto con lo imposible, con lo inexistente. Pone en movimiento una cobúsqueda en la que el analista ocupa un segundo lugar. El psicoanálisis permite al analista entrar en contacto con zonas de no existencia del paciente. La locura muestra fuera de temporalidad aquello que nadie quiere saber y que no está inscrito como pasado. Las crisis de locura develan zonas de catástrofe donde el tejido comunitario se desgarra. El concepto de “Zonas de no Existencia” quizá se pueda aproximar al de “Existencia Negativa” de Gaetano Benedetti (6) que se refiere la sensación de no existencia de los pacientes psicóticos con los que él trabaja. En estas circunstancias no tiene sentido analizar esa no existencia para comunicar esos insights sobre los mecanismos metapsicológicos que llevaron a esas no existencias a un yo que tiende a disolverse. Lo que propone este autor es más bien un intento del terapeuta por existir en la no existencia del paciente, es decir, como intento de transformarla en existencia a través de una presencia en ella. Esta presencia sería fundamental para comenzar a reparar la desgarradura en el lazo social que ha interrumpido la transmisión. Esta desgarradura se ha producido por la mezcla en proporciones variables de un proceso biológico y un “factor desencadenante” que han traído como consecuencia esta no existencia y esta no presencia del otro. Para ocupar este lugar el terapeuta debe estar dispuesto a analizarse continuamente a sí mismo en el encuentro con el paciente, y preguntarse a cada paso

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cuál es el significado de sus palabras para el paciente. Este punto es especialmente delicado puesto que el paciente tiene dificultades en interpretar los marcadores somáticos de los demás y de sí mismo, así como sus propias emociones. El analista enfrenta una situación en que debe confiar en sus propias impresiones que detectan el terror y la violencia que el paciente carga sin sentirlos. El analista siente que él mismo entra en las zonas de peligro real, zonas de inexistencia, pero solo puede formularlo a partir de representaciones que obtiene de zonas análogas de su propia experiencia. Con esto debe animar a un ser desafectado. Esta reanimación conduce a una primera inscripción donde el riesgo de pasar al acto existe. La locura entonces exige modificaciones en la técnica psicoanalítica clásica en cuanto a la neutralidad y el no involucramiento del analista. Acá el analista podrá recurrir a experiencias de su propia historia para poder establecer puentes con la historia del paciente y comenzar a tejer un lazo social que posteriormente permita una inscripción. En la contraparte, el paciente psicótico tiene como una modalidad de no existencia a la total identificación del paciente con las imágenes que poseen de él los demás. El paciente vive “en préstamo de los demás” gracias a las imágenes que los demás tienen de él, pero al precio de perder su autonomía. Esta dependencia de la mirada del otro es la antesala de la anulación, pues basta que esta mirada se dirija a otro lado o simplemente este no esté para que el paciente caiga en el vacío. El ejemplo más patente de esto lo constituyen las descompensaciones psicóticas de pacientes que pierden a su ser querido más cercano, como por ejemplo la madre, con quien frecuentemente quedan viviendo hasta que esta muere. Por eso ocupar como terapeuta este lugar auxiliar en la transferencia es un arma de doble filo. Por un lado puede constituir una herramienta para reparar el lazo social y así comenzar a inscribir pedazos de historia rechazados, pero, por otro, una interrupción de la cura sea cual sea la causa: cambio de terapeuta, no acceso al dispositivo de tratamiento en cuestión, etc., pueden constituir una nueva experiencia traumática y caer de regreso a esta no existencia que estaba comenzando a existir. Y estaba comenzando a existir “en el terapeuta” logrando paradójicamente una mayor libertad, que, si bien es cierto ahora depende del terapeuta, es más libre que en esta inmersión en la no existencia. En estas circunstancias el analista debe dejar ser utilizado como objeto parcial por el paciente y ser usado como fragmento que en la dialéctica de la transferencia

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permitirá la construcción de una continuidad que sirva de contrapeso a la fragmentación esquizofrénica. Gaetano Benedetti explica las razones por las cuales hacer este trabajo es tan difícil y lo explica a partir de un elemento central de la psicopatología de los pacientes psicóticos que tiene que ver con las alteraciones de los límites del yo. Esto consistiría en dos hechos aparentemente contrapuestos. Por un lado, una excesiva permeabilidad del yo que produciría que los estímulos del ambiente penetren con demasiada facilidad al yo, desorganizándolo. Por otro lado, una exagerada opacidad de los límites del yo que provoca un aislamiento del mundo y deja como consecuencia extensas zonas de inexistencia en su interior. En la transferencia esto se va a desplegar como extrañamiento y confusión por parte del paciente, quien se moverá entre una fusión con el analista y un alejamiento como si se hubiera levantado un muro entre ambos. Detectar en cada momento qué aspecto de la patología de los límites del yo es el que está participando va a ser una preocupación permanente del analista, quien a través de su inconsciente podrá orientarse acerca de esto y de la posición que está ocupando él mismo. Esta alteración de los límites del yo va acompañada, según Benedetti, del desvanecimiento de cualquier límite psíquico; límite entre los distintos estados del yo, como entre una representación y otra. Es decir, no solo hay una confusión entre el sí mismo y el mundo; o entre el yo y el objeto, sino también entre los recuerdos del pasado y las percepciones presentes o entre las representaciones de cosas diferentes que son mezcladas entre sí por el hecho de coincidir en una cualidad periférica. Ante tantas representaciones confusas de su mundo interior, la psiquis del enfermo tiene unas pocas representaciones bien definidas. Este tipo de representaciones es de carácter maligno, como sentirse ridiculizado, atacado, perjudicado, etc. Estas representaciones más definidas dentro de un mar de representaciones confusas van a servir de punto de referencia a la cual se adherirán las demás. “Literalmente todo el mundo perceptivo del paciente significará esa única cosa verdadera”. Por la tanto, cualquier representación o cualquier percepción puede ser incluida en la representación central e ir configurando un delirio cada vez más abarcador de la vida psíquica del paciente. Si bien es cierto que Freud consideraba que el psicoanálisis tenía poco para aportar en la locura, al menos desde el punto de vista de la cura, no es menos cierto que la concepción del delirio como un mensaje de un fragmento de realidad ya estaba presente en su obra. A partir de la observación de fenómenos acaecidos

en pacientes, después de habérseles comunicado una construcción, al parecer certera, observó que comenzaban a presentar recuerdos especialmente nítidos de la época a la que se estaba haciendo alusión en la construcción. Estos recuerdos hipernítidos que aparecen indistintamente en sueños o en vigilia, le hacen recordar a Freud una alucinación a la que le falta el sentido de actualidad. De aquí la ilación de su pensamiento lo llevó a la idea de que quizá la alucinación tuviera como carácter universal que dentro de ella retorne algo vivenciado en la edad temprana y luego olvidado. Algo que vio u oyó en la época en que apenas era capaz de lenguaje todavía y que ahora se esfuerza por emerger a la conciencia, pero desfigurado y desplazado por las fuerzas que contrarían ese retorno (7). Entonces las formaciones delirantes que muchas veces se articulan con estas alucinaciones en estados psicóticos también podrían corresponder a un proceso de desfiguración y desplazamiento de un fragmento de realidad histórica del sujeto en un proceso similar al de la desfiguración onírica. Así Freud llega a afirmar que “No solo hay método en la locura sino que esta contiene también un fragmento de realidad histórico-vivencial”. Se plantea entonces el reconocimiento de este núcleo de verdad como un lugar de apuntalamiento del tratamiento. Esto consistiría en aislar este núcleo y resituarlo de regreso al momento histórico al cual pertenece. El delirio para Freud entonces tendría prácticamente la misma estructura de la construcción que hace el analista al intentar reconstruir pedazos olvidados de historia. Freud además hace un paralelo con los delirios de la humanidad, que también ha rechazado fragmentos de historia de los tiempos originarios, pero que aún viven en construcciones delirantes edificadas hasta nuestros días. Esto lo desarrolla ampliamente en su texto Moisés y la Religión Monoteísta donde intenta reconstruir la historia de Moisés y el origen de la religión judía.

Viñeta Clínica Juan es un paciente de 54 años que se controla mensualmente en un policlínico de psiquiatría del sistema de salud pública de nuestro país con el diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide. Se controla desde los 25 años. En esa época Juan estaba estudiando Licenciatura en Física y Matemáticas en la universidad. Cursaba el tercer año de su carrera. Una tarde después de dar un aprueba de química que recuerda que había estado muy difícil, comienza a sentirse extraño, “como que estaba volando livianito”. Siente como que se empieza a alejar del Psiquiatría universitaria

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mundo. Ya no tenía interés en la universidad, no estudiaba. Esto trajo como consecuencia que reprobara el ramo de probabilidades y finalmente fuera expulsado de la universidad. Entonces comenzó a sentir pseudoalucinaciones auditivas que le decían: “Maricón, idiota, malo pal futbol”. Juan pensó que estas voces provenían del diablo, por lo que se acercó a la iglesia. Fue a un sacerdote que lo confesó y le dijo que comenzara a ir a la iglesia los domingos. Con eso se sintió más aliviado, pero las voces continuaron aunque él se mantiene asistiendo a la iglesia todos los domingos hasta la actualidad. Sus padres deciden llevarlo a un psiquiatra. Comienza un tratamiento farmacológico, que se ha mantenido hasta ahora; sin embargo las alucinaciones vuelven a aparecer cada cierto tiempo a pesar de los distintos esquemas farmacológicos que ha recibido. Las voces hablan entre sí, comentan sus actos, a veces dicen lo que Juan piensa, como poniéndole voz a sus pensamientos. “Ándate, fuera, cola, maricón, estamos por llegar”; “ya te vamos a llevar ya”; “¡No!” son algunos de los contenidos de las voces que Juan escucha. Juan dice que siempre su padre creyó que era homosexual. Esto lo creía debido a los comentarios de algunos amigos de Juan en la infancia, que habrían divulgado este rumor para perjudicarlo. Este recuerdo aparece en el trabajo con Juan a partir del contenido de estas alucinaciones. En una sesión, Juan llegó a su control muy angustiado. Habría presentado un aumento en sus alucinaciones y Juan cree que ahora las voces son de personas que le quieren robar, por lo que camina con mucho miedo. Juan comenta que se empezó a sentir peor después de ver en un programa de televisión el caso de un niño que fue violado por su tío político entre los 4 y los 8 años. “A ese niño le jodió la psique”. Sin embargo Juan cree que esto no tiene relación con su actual crisis sino más bien con la baja de uno de sus medicamentos antipsicóticos. En esa sesión comenzamos a hablar de sus alucinaciones y del programa de televisión que le había provocado tanta angustia. Entonces recuerda un episodio acaecido cuando Juan tenía seis años de edad. Habría tenido relaciones sexuales con un vecino de doce años de edad. Juan habría accedido a la proposición del vecino, pero después esto no le gustó, se fue a su casa y sintió que la luz estaba más apagada, el ambiente estaba como más triste, sentía como una presión en su cabeza. Ahora Juan recuerda que cuando comenzó con las alucinaciones, a los 25 años, sentía que esas voces lo torturaban como una forma de castigo por lo que había

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hecho a los 6 años. Este sentimiento de culpa lo había sentido todo el tiempo desde esa fecha, y a los 25 años siente que estaba pagando todo el mal que había hecho: la relación homosexual, su mal rendimiento en la universidad. Además en la ella jugó fútbol durante tres años. Era “bueno para la pelota” y por eso sus compañeros querían que estuviera en el equipo. Él había adoptado la costumbre de ”mirar feo” a los contrincantes. Él también sentía que lo miraban feo. Entonces él miraba “más feo”. Cuando comienzan sus síntomas psicóticos a los 25 años, cree que este es otro motivo para recibir un castigo. Acá se puede ver, como decía Benedetti, que las percepciones actuales y los recuerdos comienzan a girar en torno a un pensamiento, una representación central: “Me he portado mal y ahora me están castigando”. Este pensamiento parece haber estado en el centro de su mente desde los 6 años, quizá antes. Ahora, a los 25 años, ese recuerdo, la expulsión de la universidad, su comportamiento en la cancha de fútbol es tomado por algo o alguien (¿el diablo?) y en castigo es insultado, molestado, burlado. 20 años de medicamentos antipsicóticos han tenido un éxito parcial en cuanto a mantener a Juan relativamente adaptado en su familia, sin provocar mayores problemas. Las alucinaciones son atenuadas, pero nunca ceden por completo. Al parecer el tratamiento exclusivamente biológico recibido por Juan han ayudado, por épocas más, por épocas menos, a mantener “a raya” las manifestaciones secundarias de un proceso psicótico que intenta construir una nueva realidad en torno a una representación central conectada con un fragmento de la realidad histórica de este paciente. Un hecho real que hasta ahora no había sido hablado, pero parece estar incluido como un “mensaje” en el sentido planteado por Jean Max Gaudilliere y Francois Davoine. Este mensaje es un intenso sentimiento de culpa por haber hecho algo que ahora es castigado. Juan piensa que debe ser castigado, pero esta representación de castigo es proyectada afuera, en forma de voces que lo insultan y lo amenazan. Este mensaje ha sido dicho mil veces en el dispositivo de salud al cual su familia tiene acceso, pero la respuesta ha sido una optimización de su tratamiento farmacológico y el “mensaje” sigue “a la deriva”. Cuando Juan habla del episodio de los seis años, a pesar de su estructura clínica, logra conectar este sentimiento de culpa con el contenido de las voces que escucha desde los 25 años. Quizá por primera vez este hecho real de su historia, contenido de alguna manera en sus alucinaciones, este sentimiento de culpa o vergüenza es comunicado a otro.

Jorge Luengo

A partir de entonces Juan comienza a sentir que las voces con contenido amenazante y devaluador comienzan a disminuir en intensidad. Juan me comenta, tratando de encontrarle explicación a esta mejoría: “Es que parece que le tienen miedo a usted”. Al parecer se ha podido establecer una especie transferencia positiva en el que pone a su terapeuta en una posición de un otro protector, en un extremo opuesto del otro agresivo. La representación de su terapeuta no se ha integrado de manera delirante como un elemento más que gira alrededor del núcleo central de su sistema representacional en que todo es tomado como castigo, como burla o ataque. Más bien el paciente está llenando zonas de inexistencia que ha tomado prestadas un poco de la existencia del terapeuta. Paciente y terapeuta se han conectado en algún punto gracias a la escucha. Luego de algunas semanas Juan escucha “como un pensamiento hablado”. Una voz que pone en palabras sus pensamientos, pero él sabe que son sus pensamientos. Ya no es una voz que viene desde afuera a insultarlo, proveniente del otro maligno, quizá el diablo. Ahora sigue con fenómenos de la línea psicótica, pero Juan ha sido capaz de identificar una realidad interna de donde surgen estos fenómenos, que aún no se pueden controlar completamente, pero se asume un poco más su origen propio. Ese otro que habla, que comenta sus pensamientos, se asemeja a la estructura del superyó que describe Freud como la conciencia moral que orienta al yo para que se acerque a su ideal del yo. Esta estructura que dicta silenciosamente, en la neurosis, en qué dirección ir en la búsqueda del ideal, en el caso de Juan se manifiesta como un superyó sádico que le habla a través de las alucinaciones. Juan lo asemeja con el diablo y por eso se acerca a la iglesia. Al comenzar a hablar de su locura, Juan comienza a integrar a su superyó quizá no en forma completamente armónica, pero por lo menos como una voz que Juan identifica como una sonoridad que ha adquirido su propio pensamiento. Esta viñeta da cuenta de un proceso inicial con un paciente psicótico crónico al que se le toma en serio su “locura” y se intenta escuchar su “mensaje”. Quizá un trabajo más profundo o de largo plazo pueda dar mayores y mejores resultados en un paciente que junto con recibir un diagnóstico a la edad de 25 años, sufre un quiebre en su vida, debe abandonar sus estudios, vivir de sus padres hasta su edad actual de 54 años y mantener una lucha constante con el retorno en forma de alucinaciones de una verdad histórica no inscrita, no dicha y nunca reprimida.

Conclusión Ofrecer una terapia de orientación psicoanalítica a un paciente esquizofrénico puede ser considerado como una locura en la visión salubrista actual, orientada al uso de tratamientos con mayor costo-beneficio. En este contexto el tratamiento farmacológico, las terapias grupales y abordaje terapéutico-ocupacional están en la mayor parte de las guías clínicas y protocolos de tratamiento. Lamentablemente este abordaje “racionalista” de la locura en la sociedad actual no deja espacio para escuchar lo que la locura tiene para decir. Poder incluir la escucha psicoanalítica en un lugar dentro del trabajo con pacientes psicóticos debiera ser un desafío que, aunque implica un esfuerzo mayor y de largo plazo, tal vez permita mejorar la calidad del tratamiento de los pacientes, lograr mejores resultados y, de paso, aceptar esta otra forma de estar en el mundo, que, como dijera Erasmo de Rotterdam, hace al mundo más vivible. Esta mirada de escucha de la locura no debiera ser contrapuesta a la mirada biológica. Ambos puntos de vista pueden y deben convivir en los equipos de salud e incluso potenciarse, puesto que actúan de manera distinta pero complementaria. Las alteraciones de neurotransmisores que pretenden corregir los psicofármacos ayudan desde el punto de vista sintomatológico, pero parecen tener un límite en cuanto a la vivencia misma de la experiencia psicótica y su lugar en la pequeña y en la gran historia, así como el lugar que ocupa a nivel familiar. El análisis, por su lado, busca desenmarañar un mensaje que en forma compacta y desfigurada no para de decirse a través de las producciones psicóticas. A veces no para de decirse ni siquiera con algunas sesiones de terapia electroconvulsiva. Así como Freud dijera alguna vez que la biología constituye un límite para el psicoanálisis, el carácter comunicativo de un trozo de verdad histórico vivencial parece estar más allá del alcance del enfoque biológico. Ambas miradas pueden hacer este límite cada vez más delgado y paralelamente ir aumentando el beneficio para pacientes que hoy en día caen en un protocolo GES para manejar sus síntomas más molestos, mientras su locura sigue hablando a otro inexistente. La locura puede iluminar una multiplicación del sentido en una sociedad donde el sentido se ha constreñido hasta casi desaparecer. La psiquiatría acorralada entre la industria farmacéutica y la gestión hospitalaria asiste resignada al abandono de la locura y al sometimiento de un sistema económico que Psiquiatría universitaria

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La locura

dirige desde un lenguaje de pocas palabras y menos sentidos. La locura se hace cada vez más necesaria en la práctica psiquiátrica, la locura de escuchar a un ser humano, además de pensar a nivel molecular. La locura de hablar por fuera del manage care, de hablar con otro ser humano olvidándose del número de pacientes por hora que dice el contrato. La locura de conversar con un paciente acerca de la no conveniencia de la prolongación de una licencia médica para manifestar el hastío en contra de su trabajo en favor de hablar del problema de fondo… aunque parezca una locura.

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Gaudilliere JM, Davoine F. Historia y Trauma Aceituno R. Tener lugar. En Aceituno R. (compilación), Espacios de tiempo. Clínica de lo traumático y procesos de simbolización. Santiago de Chile: Universidad de Chile, 2010 Dorr O. Psiquiatría Antropológica Erasmo de Rotterdam. Elogio de la Locura Descartes R. El Discurso del Método Benedetti G. La Esquizofrenia en el espejo de la Transferencia Freud S. Construcciones en Análisis.1937. Volumen XXIII, Obras Completas. Amorrortu editores Freud S. Introducción al Narcisismo. Volumen XIV. Obras Completas. Amorrortu ediciones Foucault M. Historia de la Locura en la Época Clásica

PSICOTERAPIA Y COMUNICACIÓN PSYCHOTHERAPY AND COMMUNICATION

ENSAYO

La acción comunicativa en el acontecer de la psicoterapia1 (Rev GPU 2015; 11; 2: 151-153)

Margarita María Becerra2

El trabajo clínico psicoterapéutico con pacientes solicitantes de asilo y refugiados se realiza a partir de un diálogo, que se ancla en la relación recíproca con un prójimo. Esencial es el uso del lenguaje y de la comunicación como acción, que trasforman el mero diálogo en acción inscrita en el lenguaje. La potencia de la palabra como acontecimiento crea un mundo compartido entre el terapeuta y el paciente, experiencia propia y esencial al ser humano que resulta terapéutica.

INTRODUCCIÓN

D

esde hace quince años trabajo clínicamente con pacientes solicitantes de asilo y refugiados que provienen de diversas comunidades lingüísticas y culturales, y que experimentan o manifiestan sufrimiento psicológico. En Chile, como en el extranjero, he tenido la oportunidad de establecer relaciones terapéuticas con personas provenientes de diversos países, tanto sudamericanos como centroamericanos, europeos, africanos y asiáticos. Así también con pacientes rusos, chechenos, azeríes y armenios, además de etnias específicas como gitanos (macedonios) y otavalos. Un elemento importante a destacar es que la gran mayoría de las personas que llegan a consultar no ha estado en contacto con profesionales de la salud mental,

desconocen la terminología diagnóstica psicológica o psiquiátrica, y no están necesariamente familiarizados con las convenciones del encuadre terapéutico, ni de cómo debe o debiera comportarse el profesional de la salud mental o el paciente. Antes de adentrarme en cómo entenderé la relación terapéutica para efectos de esta reflexión, quisiera precisar que el establecer este tipo de relación en este contexto particular releva dimensiones de especificidad temática y técnica. En una situación terapéutica intercultural, donde además hay elementos asociados a experiencias de violencia extrema, estas dimensiones se complejizan. Esto debido a que el sujeto (paciente) que tenemos en frente –y su experiencia–, aparece ante nosotros como muy distinto o ajeno. A su vez, encontrarse con pacientes en una (su) primera experiencia

Mi reconocimiento a la extensiva labor del profesor Humberto Giannini, cuyas conversaciones inspiraron las reflexiones del presente trabajo. 2 Psicóloga Pontificia Universidad Católica de Chile, Posgrado en Psicoterapia Sistémica Institut de Formation Sociale de Bélgica, Estudiante de Doctorado en Psicología Universidad de Chile. [email protected] 1

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La acción comunicativa en el acontecer de la psicoterapia

en salud mental, le agrega al espacio terapéutico una cualidad inédita, donde desde el primer encuentro la novedad y la curiosidad mutua entre terapeuta y paciente se hacen evidentes. Desde allí se abre una campo de conversaciones en torno a temas múltiples, que van desde ¿cómo se es y cómo se hace en el país de origen?, ¿qué es la salud mental?, ¿cómo es vivida la experiencia de malestar en salud mental?, ¿quién es y qué hace un psicoterapeuta?, ¿cómo es y qué implica estar sano y estar enfermo (para tal o cual cultura)?, entre muchas otras preguntas. Lo interesante es el vínculo que se va tejiendo en el espacio terapéutico a través de estas conversaciones, vínculo único y original, espacial y temporalmente acotado, relacionalmente profundo y recíproco. Dado que la psicoterapia se realiza a través del uso de la palabra, del lenguaje y de la comunicación, me parece fundamental centrar nuestra atención en un gesto comunicativo esencial, que revela que el lenguaje se sitúa también en el plano de la acción y en donde podemos observar cómo “comunicar es acción” (Giannini et al., 2008, p. 11). Antes de adentrarnos en lo que es propio a la acción comunicativa, creo importante precisar que entenderé la relación terapéutica como una relación intersubjetiva, que se da entre dos sujetos, el terapeuta y el paciente. Quien incita esta relación es en primera instancia el sujeto, que en un determinado momento de su trayectoria decide libremente consultar al terapeuta. Al solicitar atención el sujeto realiza el gesto que lo moviliza hacia el terapeuta, iniciando así el primer movimiento hacia la relación terapéutica. Este movimiento puede o no puede ser acogido por el terapeuta. Si este lo acoge, acepta la invitación incitadora al encuentro terapéutico, definiendo así el lugar del sujeto en la relación, como paciente. Es importante señalar las condiciones de posibilidad (Ricoeur, 1990/1996) de este encuentro intersubjetivo, que no se da en cualquier espacio, sino en un espacio particular, cual es el espacio terapéutico. Además, no se da en cualquier tiempo, se da en un tiempo determinado y acordado entre las subjetividades del terapeuta y del paciente, cual es el tiempo de la sesión. El campo en que se da la intersubjetividad es el de la comunicación lingüística, que abarca así la vinculación a través del cuerpo y de la comunicación entre ambas partes. El contenido de esta comunicación es el de las historias de migración forzada que dan origen a la solicitud de asilo, las cuales son tomadas como eje central en la expresión de la subjetividad de los pacientes. Una vez actualizado el encuentro la sesión comienza con el gesto del terapeuta, quien al enunciar el “(yo)

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te escucho”, lanza el diálogo estimulando la expresión de la subjetividad del paciente. Pero no es mero diálogo, es acción inscrita en el lenguaje. Observamos la potencia de estas palabras como un acontecimiento, que crea un mundo compartido entre el terapeuta y el paciente. Me atrevo a proponer considerar el “(yo) te escucho” como acto de habla, inscrito dentro del ámbito terapéutico en el plano de la acción. El acto de habla (o acto de discurso) entendido como “un enunciado que por el simple hecho de enunciarlo equivale a realizar lo mismo que se enuncia (…)” (Austin en Ricoeur, 1990/1996, p. 20). Como enunciado, que representa más que una proposición verdadera o falsa, y que al decirlo realiza acción. Es así como “(yo) te escucho” expresado por el terapeuta, como sujeto identificado, responsable y veraz que ejerce la acción, se vuelve acción comunicativa cuando el paciente responde a esta acción de alguna manera en la realidad de la interacción. La acción comunicativa constituida así “por la acción misma de comunicarse un sujeto con otro sujeto”, y por aquello (…) llamado referente: aquello que se comunica, que se hace común” (Giannini et al., 2008, p.12). La acción comunicativa siendo el vínculo entendido como una acción y donde, en tanto acción, lo que predomina es la intención, en este caso supeditada a la vinculación terapéutica. Sin embargo, emerge una observación que podría objetar tomar este enunciado como acto de habla. En el momento exacto en que como terapeuta (sujeto actuante) digo “(yo) te escucho”, no necesariamente estoy escuchando. Estoy hablando. Esta objeción puede ser discutida al constatar que en la acción comunicativa de escuchar se produce un desfase temporal. El “(yo) te escucho” deja espacio al vínculo, espacio que abre a que el otro (paciente) entre en la relación a través de la comunicación. Es mi tiempo como terapeuta, pero también es el tiempo del paciente, transformándose en un tiempo que es coexistido y experienciado por ambos en el vínculo terapéutico. Tiempo, espacio y vínculo crean el mundo compartido del terapeuta y paciente, y la comunicación entre ambos se da en y a través de este mundo. Emerge aquí una primera cualidad ética de este encuentro. El nosotros terapéutico exige la presencia activa y la dualidad vinculante entre un yo y un tú, que sostienen una relación al mundo compartido. Este mundo y este intercambio tienen que ver con lo que hacen el terapeuta y el paciente. En psicoterapia, el terapeuta está ahí para que el paciente alivie su malestar y el paciente para sentirse aliviado, y eso es parte de un vínculo, el vínculo que se establece en el espacio terapéutico.

Margarita María Becerra

El vínculo terapéutico es el que ayuda a transitar ese mundo compartido, cuyo objetivo es llegar al otro. El paciente entra a su subjetividad desde la intersubjetividad de la relación terapéutica. Primero hay conocimiento del otro y después conocimiento de sí mismo. La intersubjetividad es fuente de la subjetividad tanto para el terapeuta como para el paciente. En este contexto, la psicoterapia establece la simetría del vínculo en el encuentro humano, simetría que implica reciprocidad. Tanto terapeuta como paciente son transformados a través de este encuentro intersubjetivo y a través de este vínculo. Esto es clave, ya releva una segunda cualidad ética del encuentro terapéutico, cual es la reciprocidad. El sujeto solicitante de asilo y refugiado tiene una experiencia en el mundo, experiencia ligada a la inseguridad, a la amenaza y al miedo. Su vida ha sido trastornada debido a situaciones de violencia generalizada, violaciones a los derechos humanos, conflictos internos o agresión extranjera. Este sujeto llega a Chile buscando protección, asociado a la necesidad de refugio o asilo en un país neutral a las conflictivas sociopolíticas del país de origen (Becerra y Altimir, 2013). Lo característico de la experiencia del sujeto solicitante de asilo o refugiado es que el horror de los hechos vividos va más allá de lo imaginable. La violencia extrema de la tortura, de los asesinatos masivos, de las violaciones, de la destrucción de las familias o de pueblos enteros,… ¿cómo un sujeto es capaz de hacer esto a otro sujeto? Esta pregunta no tiene respuesta para la persona víctima de estos hechos, ya que estos mismos hechos son los que han convertido al sujeto en objeto del otro para sus fines, sean estos políticos, bélicos, criminales u otros. La violencia sin medida que ejercen unos expulsa a otros del mundo de los humanos. Esta deshumanización convierte la experiencia de violencia extrema en algo que es indecible, incomunicable e innombrable, núcleo central de lo traumático. El yo del “(yo) te escucho” expresado por el terapeuta implica la acción testimonial del yo: “lo que viviste, verdaderamente sucedió, esa realidad verdaderamente existió”. Así, el yo te escucho y cómo te escucho, se convierten en la esencia de la escucha terapéutica. Es a través del yo te escucho que te hago

sujeto. La escucha y el reconocimiento por un sujeto, en un espacio recíproco y simétrico (de ser humano a ser humano) invitan al otro a regresar a la comunidad de los seres humanos. Es la acción comunicativa vinculante que se establece entre el terapeuta y el paciente, donde el otro aparece como sujeto. El sujeto (paciente) me muestra lo que conoce y yo (terapeuta) conozco a través del otro, yo reconozco. Es un conocimiento propio, desde la experiencia subjetiva del otro. Al entrar en un espacio compartido de experiencia, la experiencia existe. Puede producirse entonces la vinculación de los hechos de la experiencia, desde el mundo compartido entre el terapeuta y el paciente hacia el mundo donde se encuentran los otros seres humanos. La acción comunicativa descubre que en la conversación y en la palabra terapéutica nosotros queremos (re)establecer un vínculo, es la acción que nosotros lanzamos al otro, una invitación donde hay un sujeto vinculante. Hay un sujeto que por el hecho de hablar es portador de un ahora en el mundo, que se da en el ahora y en la acción del espacio terapéutico. La potencia singular de la acción comunicativa del “(yo) te escucho” en el ámbito terapéutico, radica en que es una acción sobre el otro (paciente) que permite cambiar el mundo al comunicar. Es así como, a través de la acción en la comunicación, accedemos a la esencia misma del encuentro entre dos sujetos, el terapeuta y el paciente, y de lo que hace que el encuentro sea terapéutico, que no releva tanto de aspectos técnicos sino más bien de lo más profundo de lo que es nuestra humanidad, enriqueciendo el trabajo clínico con nuestros pacientes.

REFERENCIAS 1.

2. 3.

Becerra M, Altimir L. Características y necesidades de las personas migrantes que consultan en salud mental: la emergencia del fenómeno de encuentro intersubjetivo de negociación intercultural. De Familias y Terapias 2013; 22(35): 101-118 Giannini H, Fuentes JJ, Hamamé E, Álvarez I, Gardella N. Experiencia moral y acción comunicativa. Revista de Filosofía 2008; 64: 5-10 Ricoeur P. Segundo estudio. La enunciación y el sujeto hablante. En Ricoeur P. El sí mismo como otro, pp. 18-36. Madrid: Siglo XXI de España Editores, 1996 (Trabajo original publicado en 1990)

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SUICIDIO. PREVENCIÓN. MINSAL La prevención del suicidio en Chile. SUICIDE. PREVENTION. MINSAL

Estudio y análisis del Programa del MINSAL

ANÁLISIS

La prevención del suicidio en Chile. Estudio y análisis del Programa del MINSAL (Rev GPU 2015; 11; 2: 154-159)

Hernán Villarino1

Frente a las injurias de la vida siempre está el beneficio de la muerte. Epicteto

Introducción

E

l Departamento que se encarga de la Salud Mental en el MINSAL ha elaborado un Programa para la Prevención del Suicidio2. Es muy lamentable que no se haya difundido lo suficiente, solo hace muy poco tiempo nos hemos enterado de su existencia; pero, aunque con cierto retraso, no podíamos dejar pasar la ocasión de comentar esta nueva pieza de la colección de programas, textos y recomendaciones que durante estos últimos veinticinco años se han producido en dicha dependencia. Es seguro, en todo caso, que en la masa de esos escritos se perfila siempre con claridad el mismo sello: todos están cortados con la misma tijera, por así decirlo, de manera que conocer uno de ellos es en cierto modo conocerlos todos.

Queremos analizar este texto (y por lo dicho recién analizar uno es analizarlos todos) desde dos perspectivas. En la primera pretendemos exponer cuáles son, a nuestro juicio, las condiciones y conocimientos previos que deben ser tenidos en cuenta para que un programa como el mentado tenga algún sentido. Lo segundo, visualizar algunos de los aspectos de la rica y hasta desbordante fantasía que lo caracteriza, lo anima y lo informa3.

Condiciones actuales para plantear un programa de prevención del suicidio Pasa con el suicidio en el presente lo que hasta hace muy poco tiempo ocurría con la homosexualidad. La psiquiatría había decidido que esta última era una enfermedad, y para encararla se diseñaron diagnósticos y tratamientos;

Psiquiatra. Docente del Dpto. de Ética de la Fac. de Medicina de la Universidad de Chile. Programa Nacional de Prevención del Suicidio. Departamento de Salud Mental. División de Prevención y Control de Enfermedades. Subsecretaría de Salud Pública. Santiago, 2013. 3 A lo largo de los años hemos comentado, oralmente y por escrito, diversos textos de esta dependencia ministerial y de sus satélites. Nunca hallamos en nuestra contraparte ni la intención ni el deseo de dialogar y debatir. El rasgo más evidente en el actual es que el Ministerio demuestra que no solo no dialoga con nosotros, en realidad no lo hace con nadie, ni siquiera con lo más obvio y evidente que muestra la realidad. Está felizmente encerrado en una segura y grata torre de marfil escuchándose perpetuamente a sí mismo. 1 2

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Hernán Villarino

se formaron expertos en la materia (los famosos sexólogos); se realizaron congresos, estudios y monografías, y todo esto bajo la bien asentada convicción de que más allá de toda duda razonable se trataba de una severa patología, incluso de una perversión o parafilia. Para resumir esta larga historia, que abarca casi dos siglos, un buen día los homosexuales se cansaron y sacaron su propia voz, y hoy la homosexualidad está descatalogada como enfermedad mental y en algunos países proponer tratamientos para ella es ilegal. Este es un tema que ha perdido todo interés para la psiquiatría, porque la gente ha decidido vivir a su manera, sin tener que consultar previamente a los expertos respecto de la eventual normalidad o enfermedad de sus ideas y conductas. Del mismo modo, hasta hace unos pocos años según el indudable dictamen de la psiquiatría el suicidio era una enfermedad. Por eso, si alguien indicaba que se quería suicidar, o lo intentaba, era rápidamente ingresado en un servicio de la especialidad, donde por último se le aplicaban electroshocks para desarraigar de su mente tan funesta patología. Pero, entre tanto, muchas personas que se proponen suicidarse han negado rotundamente que la idea y el deseo que han incubado sea enfermedad, y más bien lo consideran como un ejercicio de libertad personal. Muchos médicos coinciden con ellos, y en los textos de bioética4, por ejemplo, se debate acerca del suicidio asistido. Es decir, se ha pasado de tratar a los suicidas a asesorarlos medicamente, por ejemplo en el Estado de Oregón, para que lo hagan bien. Es público y notorio que lejos de considerarlo una enfermedad se estima en el presente que el suicidio es una solución legítima para algunas situaciones extremas de la experiencia humana. Ciertamente, este es un debate no resuelto y no pretendemos resolverlo aquí, solo queremos resaltar que en el mundo real, no en la torre de marfil, se estima necesario, al hablar del suicidio, distinguir entre uno tenido como derecho, un derecho inalienable, un derecho humano como le gusta repetir mecánicamente y sin convicción al MINSAL, y otro que pudiera ser patológico. Es necesario especificar a cuál de los dos se refiere la prevención, pero nada de eso está dicho en el documento. Al tenor de su lectura se concluye que todo suicidio es patológico, y el MINSAL, vaya uno a saber por qué, se atribuye la tarea y la obligación de prevenirlos. Al parecer en dicha dependencia todavía siguen existiendo expertos suicidólogos como antaño había expertos sexólogos.

Condiciones antiguas para plantear un programa de prevención del suicidio Pero ya que estamos entre suicidólogos, es preciso también conocer las condiciones antiguas de este problema. La primera gran monografía sobre el suicido es la de Durkheim5. En ella, a la luz de los datos estadísticos de la época el autor concluye que en su inmensa mayoría los suicidios no son patológicos ni atribuibles directa ni indirectamente a un trastorno mental. Por lo pronto descubrió que la mayoría de los suicidas en Europa se correlacionaban mayormente con la religión protestante, en segundo lugar con la religión católica y por último con la judía. Durkheim rechaza sacar la conclusión fácil, monotemática y aparentemente científica de que estas diferencias se debieran a cuestiones genéticas, o que en estos distintos grupos había más o menos patología mental. Estableció, más bien, que lo que conduce al suicidio es lo que denominó anomia, asunto que efectivamente se correlacionaba y se podía explicar por la pertenencia a una de estas distintas religiones. A su juicio, el suicidio por trastorno mental era un tema muy pero muy marginal en el conjunto de las cifras, aunque artificialmente inflado por los alienistas de la época. Es preciso consignar que discute y rechaza casi todas las afirmaciones psiquiátricas sobre este particular. Posteriormente, Sorokin6 puso a prueba la teoría de las fases, la bipolaridad, la endogeneidad, la doctrina de los ciclos, de los relojes internos, etc., con que la psiquiatría explicaba el acúmulo de casos en algunas épocas del año, fundamentalmente en los cambios de estación. Basado en las conclusiones de Durkheim, comprobó que en las sociedades agrícolas europeas los suicidios se correlacionaban con los trabajos del campo. Las grandes migraciones de los temporeros en las épocas de la siembra y la cosecha, la vida de desarraigo a que estaban sometidos en estos periodos y el triste descubrimiento al volver a casa de haber perdido, por la larga ausencia, su lugar anterior en el seno de sus familias, asistiendo, por ello, al enfriamiento de los anteriores lazos afectivos y enfrentando una nueva e inusual hostilidad en el paisaje habitual de sus vidas, constituyeron una caída en la anomia que desencadenaba el suicidio.

5 4

Bloch L, Chodoff P, Green S. La bioética en psiquiatría. Triacastela, Madrid, 2002.

6

Durckheim E. El suicidio. Madrid, Akal, 1992. Sorokin P. Sociedad, cultura y personalidad: sus estructuras y su dinámica. Aguilar, Madrid, 1969.

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La prevención del suicidio en Chile. Estudio y análisis del Programa del MINSAL

Jaspers y el suicidio En su Diario7, Jaspers repasa ampliamente el suicidio no como un tema teórico sino como un asunto propio. Ante su eventual detención y encarcelamiento por parte del régimen nazi desgrana y evalúa las condiciones para que su propio suicidio y el de su esposa, que era judía, no fueran una deserción. La religión, dice, prohíbe el suicidio, pero haciéndolo cercena la libertad del hombre. En el pasado, entre los romanos, los japoneses, los filósofos estoicos y en buena parte de Asia, el suicidio era un asunto digno y meritorio, y una manifestación de la libertad. Prohibiendo el suicidio la Iglesia en Europa, opinaba Jaspers, se arroga un derecho que deja inerme al hombre frente a las contingencias de la vida. Cada cual, frente al curso de la historia y de su propio destino, debiera conservar la íntima convicción de que dispone al menos de su propia vida. El hombre ni es un niño ni está bajo la tutela de nadie, y en el ejercicio de su propia responsabilidad el suicidio es una posibilidad para su libertad. Distinguía Jaspers entre el suicidio condicional y el incondicional8. En el primero, removidas las condiciones, cuando fuere posible removerlas, el suicidio dejaba de ser una pretensión del actor. Por cierto, entre las condiciones no enumera solamente a la patología mental, sino que abre un amplio abanico de alternativas, muchas de las cuales quedan muy lejos de una posible intervención médica. El suicido incondicional tiene que ver con la actitud nihilista, con la negativa a aceptar el ser tal como el ser es, en la certeza de que nada puede ser hecho para cambiarlo. Decía Jaspers que este suicidio es autocontradictorio, porque en la sima de su impotencia el hombre descubre un acto que lo libera, su propio suicidio. En el hecho de quitarse la vida el suicida descubre que puede algo, y que el ser, tal como es, a pesar de todo deja alternativas. La realización del suicidio nihilista, a la postre, es la paradójica negación del nihilismo, y el nihilismo que lo desencadena se consume y se niega en su realización. Pues bien, tampoco creía Jaspers que en estos casos la medicina pudiera hacer algo.

El despotismo ilustrado No se propone el documento ministerial discutir, integrar y perfilar su propuesta teniendo en consideración estas y otras realidades e ideas. Adoptando el rol de

Jaspers, K. Entre el destino y la voluntad. Guadarrama, Madrid, 1969. 8 Jaspers, K. Filosofía (T II). Revista de Occidente, Ediciones de la Universidad de Puerto Rico, 1962. 7

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una nueva Iglesia, la congregación ministerial decide por sí y ante sí que el suicidio, es decir, que todo y que cualquier suicidio es un mal y una enfermedad, y que por lo tanto debe ser combatido. Esto, desde luego, no es pensar en la salud pública, es reforzar un antiguo mito de nuestra cultura que la psiquiatría en su conjunto no ha hecho más que robustecer. Pero la resolución del suicidio, donde se miden los conmovedores límites de la condición humana, a nuestro juicio merece ser tratado con esa dignidad, mesura y ponderación que al asunto de suyo le pertenece.

Los mitos sobre el suicidio Uno de los apartados del texto donde la imaginación gratuita, el dicto seguro del experto que no toma para nada en cuenta la realidad, sino que se la inventa a su completo gusto y sin ningún pudor, es justamente aquel donde se habla sobre los mitos del suicidio. Quisiéramos detenernos aquí, porque aquí está la esencia de este documento mitológico redactado en el convento ministerial del partido del orden. ¿Qué es un mito? Según el MINSAL, Los mitos son criterios culturalmente aceptados y entronizados en la población, que no reflejan la veracidad científica pues se trata de juicios de valor erróneos con respecto al suicidio, a los suicidas y a los que intentan suicidarse, que deben ser eliminados si se desea colaborar con este tipo de personas. Con cada mito se intenta justificar determinadas actitudes de quienes lo sustentan, las que se convierten en un freno para la prevención de esta causa de muerte (Pág. 31). En resumen, los mitos son falsedades cuando no simples mentiras. No es el momento de polemizar con esta definición hecha por expertos suicidólogos y otras autoridades de la abadía, aceptémosla y veamos dónde somos conducidos. Retengamos que un mito es un “error entronizado en la población”, sostenido y creído por ella, por la población, y con el cual se juzgan erróneamente los hechos, en este caso en relación con el suicidio. Entonces, ¿qué piensa la población del suicidio? ¿Cuáles son sus mitos? Por lo pronto el documento expone 26 de ellos. Como sería muy largo discutirlos todos, expondremos algunos, aunque lo que digamos de unos vale también para los otros. No obstante, hay tres mitos que merecen una hermenéutica especial que desarrollaremos a continuación. Según el documento, uno de los mitos, es decir, una de las falsedades sobre el suicidio que está

Hernán Villarino

“aceptada y entronizada en la población”, es el de que solo los pobres se suicidan. Hemos preguntado a todos cuantos conocemos si creen realmente que solo se suicidan los pobres y en todos los casos nos respondieron que no. Se dirá que nuestro procedimiento no es para nada científico, ¿pero qué tienen de científicas las aseveraciones del Ministerio? Aparte la autoridad de quienes las emiten la información no cuenta con el menor respaldo empírico. A consecuencia de los resultados obtenidos en nuestro interrogatorio podemos también descartar que esté “aceptado y entronizado en la población”, otros mitos que describe el Programa, como que solo los ricos se suicidan9; o que solo los viejos; o que los niños y los jóvenes no se suicidan; o que el tema del suicidio debe ser tratado con cautela por los problemas sociopolíticos que ocasiona, o que si se reta a un suicida no lo realiza, etc. Nos excusamos de seguir enumerando la serie de sandeces de las que están muy convencidos los suicidólogos del MINSAL, pero que atribuyen injustamente a la población general. Y si bien en algún caso particular de personas especialmente desinteresadas y profundamente desinformadas se podría encontrar creencias tan necias como la nómina que expone el MINSAL, desde luego que están muy lejos de ser creencias “aceptadas y entronizados en la población”, que al fin y al cabo es lo que cuenta.

El mito duplicado Como resultado de nuestra propia investigación, coincidimos con el documento en que hay una mayoritaria creencia en el mito de que solo los psiquiatras pueden prevenir el suicidio. Esto ciertamente es un mito como bien afirma el texto. Sin embargo, a nuestro juicio, es también un mito la solución científica, antimitológica,

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Según el MINSAL, está aceptado y entronizado en la población que solo los pobres se suicidan pero eso no es óbice para que esté igualmente aceptado y entronizado que solo se suicidan los ricos, lo que nos lleva a concluir que la población cree que se suicidan por igual los pobres y los ricos, o sea, lo que realmente está aceptado y entronizado en la población es que el suicidio le puede ocurrir a cualquiera, de modo que los mitos opuestos denunciados no se sostienen ni siquiera con los antecedentes que nos proporcionan. Esto confirma la superficialidad del documento y su irreflexión, y delata que el listado de mitos, como todo el Programa, no pasa de ser una serie de opiniones subjetivas de los/as autores/as adquiridas vaya uno a saber cómo pero que carecen de todo contraste empírico.

que le opone el MINSAL: Cualquier interesado en auxiliar a este tipo de personas puede ser un valioso colaborador en su prevención. (Pág. 33) ¿O no es acaso un mito creer que cualquier tipo de persona es un valioso auxiliar en esta tarea? Qué poco hay que haberse detenido a indagar las emociones que afligen a los suicidas, y en lo molesto que es el intrusismo de otro cualquiera en nuestros asuntos íntimos con su irritante colección de frases hechas y lugares comunes, como para hacer esa audaz y gratuita afirmación. Lo más seguro es que la intervención de otro cualquiera desencadene un suicidio, con el objeto de sacarse de encima al molesto acosador, que todavía estaba en estado de mera posibilidad.

El mito verdadero En nuestra reflexión y escrutinio sobre las creencias de la población general nos sorprendió que otro de los mitos denunciados en el texto fuera real. Es decir, se puede afirmar, como en el caso anterior, que efectivamente es una creencia “aceptada y entronizada en la población”. La población, en efecto, piensa que el suicida desea morir, lo que según el MINSAL es un mito. A juicio de esta institución sanitaria, Se trata de un criterio equivocado (de la población) que pretende justificar la muerte por suicidio de quienes lo cometen y que por tanto tarde o temprano lo llevará a cabo. El suicida, está ambivalente, es decir, desea morir si su vida continúa de la misma manera y desea seguir viviendo si se produjeran pequeños cambios en ella. Si se le diagnostica oportunamente esta ambivalencia se puede inclinar la balanza hacia la opción de vida (Pág. 33). El MINSAL, entonces, no conoce, o no admite, por ejemplo, el suicidio incondicional cuya fuente es el nihilismo. La población general, en cambio, reconoce que el suicida quiere morir, lo que, como dijimos, para el MINSAL es un mito. ¿Quién tiene la razón? El suicidólogo del MINSAL seguramente tiene experiencia clínica, donde efectivamente el suicidio es mayormente condicional, incluso muchas veces un modo de forzar cambios sin que haya una voluntad firme y decidida de morir. Pero extrapolar la experiencia clínica a la experiencia humana general es un grave error. Desde Durkheim sabemos que el suicidio se da mayoritariamente fuera del contexto clínico. Considerar que todo suicidio es un chalaneo, un do ut des, una negociación, una apuesta o un mercadeo, refleja bien cuál es la filosofía del MINSAL en torno a este asunto, pero ni siquiera roza la verdad del suicidio. La Psiquiatría universitaria

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La prevención del suicidio en Chile. Estudio y análisis del Programa del MINSAL

población general que ve morir a los suicidas, que sabe de lo irremediable de ciertas situaciones humanas, que se sobrecoge ante el suicidio incondicional y que en definitiva conoce la experiencia trágica del existente humano, sabe bien que el suicida quiere morir y que efectivamente muere y no se cree el mito del MINSAL de que todo suicidio es un chantaje. Cuando los cambios históricos permiten volver a hablar sin temor de estos y de otros asuntos, cuando la pesada losa que nos aplastaba afloja y es posible sacar libremente a la luz toda la rica variedad de la experiencia humana sin necesidad de psiquiatrizarla, el MINSAL nos endilga el frailuno y mercantil sermón de que el suicidio no es un asunto serio, sino un frío cálculo del suicida para obtener ventajas, asunto que, por lo demás cualquiera puede ayudar a resolver. ¡Y esta filosofía rastrera se pretende conocimiento científico amparado en el saber de expertos suicidólogos!

El mito de todos los mitos El último de los mitos en el catálogo del MINSAL creemos que resume y explica todos los anteriores. Este mito, es decir, lo que está “aceptado y entronizado en la población”, dice que los medios de comunicación no pueden contribuir a la prevención del suicidio ya que se rigen por criterios sensacionalistas para aumentar sus ventas sin tener en cuenta las consecuencias del mensaje emitido. En nuestro escrutinio sobre la población general nadie había pensado en este asunto ni tenía una opinión formada. La población general dista mucho de tener una creencia unánime, entronizada y aceptada. Ahora bien, ¿cuál es la solución del documento frente a este mito? Los medios de comunicación pueden convertirse en un valioso aliado en la prevención el suicidio, si enfocan correctamente la noticia sobre el tema y cumplen las sugerencias de los suicidólogos sobre cómo difundirlas (Pág. 34). Puesto que los suicidólogos del MINSAL se ofrecen tan generosamente para instruir a los periodistas y medios de comunicación sobre cómo informar el tema del suicidio, suponemos que han estudiado el asunto y que tienen desarrollados algunos conceptos y procedimientos. ¿Pero dónde están? ¿Quién los conoce? ¿Cómo es posible que existiendo los periodistas no se hayan enterado aún? Supongamos que los periodistas aceptaran, lo que es mucho suponer, y que el MINSAL tenga realmente pensado cómo proceder. Supongamos, además, que los periodistas y medios de comunicación quedaran

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encantados, que les pareciera una lección admirable la impartida por el MINSAL, y que consecuentemente pusieran en práctica y cumplieran efectivamente las “sugerencias de los suicidólogos de cómo ‘difundir’” estas noticias (sugerencias que incomprensiblemente se han mantenido hasta ahora en el más completo secreto, que nadie conoce ni ha podido opinar sobre ellas). Sin duda que así se habría cumplido el obsesivo sueño del Departamento de Salud Mental del MINSAL, de imponer su punto de vista en todos lados, incluidos los medios de comunicación, y de acuerdo con sus creencias la población general por fin estaría dirigida y sería obediente a ellos. Pero aun así, esta increíble victoria, este inusitado y cabal cumplimiento del Programa Nacional de Prevención del Suicidio no habría significado nada porque también existen las redes sociales, las que tienen el mal hábito de desconfiar de la información pública, ya sea ministerial o de los medios de comunicación, y no suelen someterse a los dictados de nadie. ¿Qué hacer ahora? ¿Instruir también a las redes sociales? Como se ve, no solo se trata de que dicho Programa contenga una filosofía deleznable, sino que incluso el cumplimiento de sus pueriles medidas dejaría las cosas por lo menos tal como están.

Las credenciales del Departamento de Salud Mental del MINSAL Es probable que los periodistas y el público en general, antes de recibir las eruditas lecciones sobre cómo se ha de informar este asunto, se pregunten cómo es posible que tanta sabiduría preventiva de los suicidólogos del MINSAL se haya acompañado durante estos últimos veinticinco años de un ascenso sostenido en las tasas de suicidio en nuestro país, y que incluso las del infantojuvenil se hayan empinado tanto que han llegado a ser las más altas del mundo. ¿No lo previeron? ¿No tomaron ninguna medida? ¿O no funcionaron las que tomaron? Por lo demás, si partimos de la base que el suicidio es un problema que excede ampliamente a la clínica y su alcance, todos los cuestionarios, mediciones, escalas, etc., destinados en el Programa a evaluar el riesgo suicida solo son posibles de aplicar en el muy estrecho y limitado ámbito clínico, sin contar que incluso aquí su utilidad es discutible, por no decir que son inútiles, toda vez que no han sido sometidos a test para medir su fiabilidad, validez, etc. Es decir, carecen de toda homologación. El MINSAL no arriesga ningún pronóstico con su Programa Nacional de prevención del Suicidio, no supone resultados, carece de cronograma de aplicación y de una estructura jerárquica responsable encargada

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de promoverlo y ejecutarlo, no está dotado económicamente y no propone ninguna forma de ser evaluado para decidir si sirve o no sirve, si surte o no efecto, etc. No pasa de ser una declaración de intenciones que no compromete a nada. Dentro de cinco o diez años, como sin duda la situación estará igual o peor, se encargará a los mismos, y se les pagará convenientemente, para que hagan otro Programa por el estilo del actual y asunto concluido. El conjunto del texto es un refrito de lo que habitualmente se encuentra en los libros de psiquiatría, adobado con variadas ocurrencias subjetivas, prejuicios, manías, terquedades y confusiones. En fin, se trata de una homilía aburrida, soporífera y fantasiosa que seguramente no servirá a nadie de inspiración ni mucho menos de orientación.

Comentarios finales El citado Departamento de Salud Mental del MINSAL nos ha infligido un nuevo programa, un auténtico jab de izquierda, en su estilo habitual y directamente dirigido al mentón del profesional independiente y del conjunto de la población. Esta dependencia estatal, pagada con el dinero de todos, durante veinticinco años ha sido incapaz de tomar nota de los cambios de la realidad, de la emergencia de nuevas demandas sociales, de la aparición de puntos de vista e ideas diversos que animan efectivamente a los diferentes actores de la sociedad. Lejos de servir como vehículo para poner a la luz pública, de modo justo y equilibrado, los distintos enfoques que en diversos rubros animan a la

psiquiatría actual, ha creído que su misión es difundir en exclusiva el estrecho y tedioso proselitismo de sus acólitos y fieles comunitarios. Pero así como se dice que el economista que solo sabe de economía ni siquiera de economía sabe, el que solo sabe de psiquiatría comunitaria ni siquiera sabe de psiquiatría. El sectarismo y dogmatismo de que ha hecho gala esta institución la han conducido a encerrarse en su torre de marfil, a no tomarse en serio la experiencia humana real y actual, y a ignorar, desautorizar y acusar, directa o indirectamente, a todo aquel que no concuerde con su logorrea subjetivista. Cualquiera es libre de decir lo que quiera, sin dudas, pero una dependencia ministerial pagada con el dinero de todos debiera dejar espacio para que se manifieste el pensamiento de todos. Veinticinco años destinando los fondos y los cargos estatales a los amiguetes y conmilitones, en la más completa opacidad y falta de transparencia, quizá resulte ya un poco excesivo. Aquí es preciso un doble aprendizaje. Por un lado, el de quienes no están en el Ministerio pero saben que se trata de una repartición pública, de modo que deben interesarse por lo que allí se hace y aprender a exigir que sus trabajos tengan la dignidad, seriedad, calidad y actualidad que deben tener, manteniéndose prestos a escrutar y opinar de todo lo que esa institución produce, y demandando activamente que se comporte con los estándares de un servicio público. Por otro lado, quienes allí laboran deben aprender que esa no es una empresa privada puesta para propalar y servir a sus gustos, doctrinas y prejuicios, o para satisfacer sus intereses personales.

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Trastornos de la Personalidad, Mentalización, Adolescencia, Psicoterapia basada en la Mentalización ¿Por qué mentalizar en adolescentes con desarrollo anormal de la personalidad? Personality Disorders, Mentalization, Adolescence, Mentalization-Based Treatment

REVISIÓN

¿Por qué mentalizar en adolescentes con desarrollo anormal de la personalidad? (Rev GPU 2015; 11; 2: 160-167)

Nicolás Labbé1, Catalina Álvarez2, Marcela Larraguibel3

La mentalización sería la capacidad para comprender los estados mentales tanto propios como de los demás. Esta capacidad se encuentra disminuida en pacientes con trastornos de la personalidad, afectando la regulación de los procesos afectivos, la atención y el autocontrol en situaciones de estrés, la capacidad de inferir los estados mentales propios y de los demás. El objetivo del presente artículo es profundizar en las dificultades de la mentalización en adolescentes que presentan un desarrollo alterado de la personalidad, así como también las diversas intervenciones basadas en la evidencia para el tratamiento de aquellos sujetos con estas características, donde el trabajo de la mentalización es el foco principal. El presente estudio es una revisión teórica donde se repasa el origen del concepto de la mentalización, su relación con los trastornos de la personalidad tanto en adultos como en adolescentes, y finalmente se analizan tanto las intervenciones manualizadas como las técnicas específicas de la Terapia basada en la Mentalización para Adolescentes.

INTRODUCCIÓN

E

l Trastorno de la Personalidad (TP) se ha caracterizado por rasgos inflexibles y desadaptativos que causan deterioro funcional significativo, ya sea para el mismo sujeto o para los demás. Según el DSM-5 la característica principal del trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamientos que se apartan acusadamente de

las expectativas de la cultura del sujeto y se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, interpersonal, o del control de impulsos (1). La prevalencia a nivel mundial de los Trastornos de la Personalidad es alrededor de un 2% en la población general, 10% en pacientes psiquiátricos ambulatorios, y 20% en pacientes psiquiátricos hospitalizados (1). Si bien el TP suele diagnosticarse en la vida adulta, es desde la niñez cuando comienzan a gestarse aquellos

Psicólogo Clínico, Universidad de los Andes. Estudiante Magíster Infanto-Juvenil Universidad de Chile. Psicóloga Clínica Infanto-Juvenil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Estudiante Magíster Infanto-Juvenil Universidad de Chile. 3 Dra. Marcela Larraguibel Q. Profesora Asistente Clínica Psiquiátrica Universitaria Universidad de Chile. 1 2

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patrones que derivarán en el desarrollo de este trastorno. Debido a esto, es necesario un diagnóstico temprano y riguroso para su prevención e intervención precoz. La adolescencia es un periodo de crisis, donde son esperables ciertos conflictos para afrontar la adultez, pero también es una etapa donde hay una mayor exposición a diversos factores de riesgo que afectan de manera directa el desarrollo psicológico, y estos eventos pueden generar importantes consecuencias, especialmente en aquellos jóvenes que ya presentan patrones de comportamiento alterados. Sumado a esto se encuentra el complejo proceso del desarrollo cerebral, donde la neuroplasticidad juega un rol en el logro del pensamiento abstracto, en las funciones ejecutivas, y la regulación emocional (2). Estudios en relación con la “mentalización”, que se define como la capacidad de comprender los estados mentales propios y de los otros (3), han estado estrechamente vinculados con sujetos con Trastornos de la Personalidad, especialmente el Trastorno Límite. Al tener alterada esta capacidad los sujetos con TP son más propensos a tener conductas impulsivas, desregulaciones emocionales, conflictos interpersonales, y una amplia gama de patrones característicos del trastorno. El objetivo de este artículo es revisar los postulados teóricos del concepto de mentalización, para luego dar cuenta de por qué y cómo abordar el déficit de esta capacidad en pacientes adolescentes con Trastorno del Desarrollo de la Personalidad, haciendo un mayor énfasis en los Trastornos Límites de la Personalidad (TLP). De la misma manera, se abordará la evidencia empírica que respalde la efectividad del trabajo de la mentalización en estos.

MENTALIZACIÓN Concepto La capacidad de mentalización se podría definir, en términos generales, como la capacidad de comprender e interpretar el comportamiento humano, tanto propio como de los demás, en término de estados mentales, como sentimientos, creencias, y deseos (3). La mentalización se da en la relación con el otro, comienza con la curiosidad, que es el genuino interés por el otro, y continúa al percatarse o constatar que uno no sabe lo que el otro está pensando. El poder mentalizar de una forma efectiva implica las siguientes características (4): • •

Tener curiosidad sobre los estados mentales tanto propios como de los demás. Tener conciencia sobre el impacto de los propios estados mentales en otros.

• • •

Tener conciencia de que los estados mentales son “opacos”, es decir, que solo podríamos inferirlos ya que estos son invisibles. Abrirse a la posibilidad de que existen perspectivas distintas. Tener una actitud no-paranoica.

Este concepto surge a partir de la teoría psicoanalítica y la teoría del apego, en conjunto con estudios neurocientíficos orientados a estudiar los procesos cerebrales subyacentes a esta capacidad, así como también investigaciones evolutivas sobre el desarrollo de la mentalización y las posibles alteraciones de estas que desencadenarían diversas psicopatologías (5). La capacidad de mentalizar no solo permite comprender el comportamiento propio y el de los demás, sino que también es posible predecir sentimientos e intenciones subyacentes. El concepto surge también, a partir de la teoría de la cognición social, involucrando procesos metacognitivos y afectivos, de manera que la capacidad de mentalizar implica también la posibilidad de contener y regular experiencias, y dar sentido a las emociones y sentimientos (6). Los estudios a partir de imágenes cerebrales han podido dar cuenta de que la mentalización es una capacidad dinámica, directamente afectada por eventos que causan algún nivel de estrés o activación (3). De esta manera la mentalización no podría ser considerada como una habilidad o un rasgo único, sino que sería una capacidad multifacética, un constructo multidimensional donde su función adaptativa reside en la flexibilidad de equilibrar varias dimensiones para poder procesar la experiencia, particularmente en el contexto de relaciones de apego específicas (3, 5). Cada una de dichas dimensiones está relacionada con un sistema neural distinto, las cuales en su conjunto forman parte de una compleja matriz de cognición social: 1. Automática/Implícita–Controlada/explícita: Se podría decir que es la dimensión más importante, donde la mentalización controlada/explícita implica aquellos procesos mentales que requieren de mayor reflexión, atención, intención, alerta y esfuerzo; mientras que la mentalización automática/implícita, al contrario, implica procesos más rápidos, que requieren de poca o nula atención, intención, alerta y esfuerzo (3). En las interacciones sociales cotidianas por lo general predomina una mentalización automática, especialmente con quienes se posee vínculos seguros ya que sería innecesario estar en un constante estado de reflexión, o mentalización controlada. Sin embargo, habrá situaciones en que se hace necesario Psiquiatría universitaria

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pasar a un estado de mentalización más controlada, demostrando así una flexibilidad adaptativa ante las diversas interacciones. Por lo tanto, un alto nivel de mentalización implica ser consciente de poder adaptarse de forma flexible a las interacciones y poder intercambiar de una mentalización más automática a una más controlada. Al contrario, las dificultades en la mentalización se generan cuando esta se basa solo en supuestos automáticos sobre el sí mismo y los demás, siendo mucho más difícil entender y reflejar las propias experiencias y la de los demás, sin haber espacio para la reflexión (3, 4). 2. Focalizada internamente-Focalizada externamente: Podría considerarse como la segunda dimensión más importante, donde la mentalización focalizada en lo interno se refiere a los procesos mentales tanto propios como de los demás (afectos, deseos, pensamientos, etc.), mientras que la focalizada externamente se refiere a los procesos mentales inferidos solamente a partir de las expresiones faciales u otro tipo de rasgos visibles, tanto propios como de otros. Por ejemplo, existen individuos que parecieran tener serias dificultades para comprender los estados mentales internos de otros, pero aun así, parecieran ser hipersensibles a las emociones reflejadas a partir de los rasgos faciales o la postura corporal. Por otro lado, otros sujetos presentarían una mayor facilidad para comprender los estados mentales internos tanto propios como de los demás, no obstante carecer de la habilidad para leer las emociones a partir de las expresiones faciales (3, 5). 3. Orientada al sí mismo-Orientada a otros: Si bien las dificultades en la mentalización se pueden manifestar de diferentes maneras, es importante considerar las siguientes formas dentro de esta dimensión. Esta se puede expresar como una dificultad para mentalizar en ambas dimensiones, tanto en el sí mismo como en los demás. Una segunda dificultad es que exista un desequilibrio en estas dimensiones, ya sea orientándose más hacía el sí mismo que hacia los demás, o viceversa. Como tercera dificultad sería el desequilibrio entre dos sistemas que permiten mentalizar sobre sí mismo y sobre otros. Uno de estos sistemas sería más visceral o menos meditado, lo cual refleja procesos más automáticos y externos, mientras que el otro sistema sería más abstracto y simbólico que razonaría sobre los propios estados mentales de una manera más controlada (3, 5). 4. Cognitivo-Afectivo: El ser capaz de mentalizar, además de lo planteado anteriormente, también implica ser capaz de integrar el área cognitiva con

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la afectiva. Por un lado se encontrarían aquellos aspectos relacionados con la toma de perspectiva (siendo un proceso más controlado) y, por otro, donde predomina una dimensión afectiva más automática. Existen diversos tipos de psicopatología que pueden manifestarse ya sea a través de un sobreénfasis en aspectos cognitivos o afectivos, o bien en una dificultad para integrar ambos (3, 5).

Relación con apego El poder mentalizar no sería una capacidad innata, sino más bien debe ser entendido como un logro evolutivo, donde la calidad de las primeras relaciones de apego sería un factor fundamental para su desarrollo (3). Los recién nacidos son incapaces de poder regular sus propias emociones por sí mismos, por lo que necesitan de un cuidador que efectivamente pueda comprender sus necesidades y responder a sus cambios emocionales (7). Ahora bien, esto solo podría ser logrado en la medida que el cuidador sea capaz de reflejar la experiencia de una forma marcada y entonada afectivamente, es decir, la madre representa en su mente el estado mental del infante y el bebé internaliza esta representación (3, 4, 6). En la literatura se describe que la oxitocina es un mediador en la relación entre apego y mentalización, ya que suele presentarse en niveles elevados en mujeres durante el parto y la lactancia, donde el entonamiento afectivo con el bebé es particularmente importante (3, 8). Diversos estudios indican que un apego seguro estaría asociado con altos niveles de oxitocina (8, 9), mientras que personas que han sufrido de trauma o maltrato tendrían bajos niveles de este neuropéptido (10, 11). Siguiendo en esta línea, se postula que en el caso de un apego seguro, un alto nivel de oxitocina en los padres en presencia de sus hijos aseguraría una instancia más mentalizadora, caracterizada por respuestas contingentes y marcadas afectivamente. Esta instancia fomentaría la posibilidad de que el niño pueda crear sólidas representaciones simbólicas sobre sus propios estados mentales, lo cual contribuiría al desarrollo de la mentalización. En cambio, reducidos niveles de oxitocina en los padres están ligados a apegos inseguros en sus hijos, lo cual puede llevar a respuestas parentales no mentalizadoras (no contingentes ni marcadas afectivamente), generando estrés en sus hijos. Esto traería como consecuencia una falla en el niño en poder internalizar sus propios estados mentales, donde la capacidad de mentalización se vería torcida, especialmente en situaciones de estrés o en que las relaciones de apego se vean amenazadas. En estas circunstancias

Nicolás Labbé, Catalina Álvarez, Marcela Larraguibel

los estados mentales serían actuados más que experimentados, lo cual puede generar importantes consecuencias cuando las relaciones más significativas no se comportan según las expectativas del sujeto (3).

MENTALIZACIÓN EN TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Apego, mentalización y trastornos de la personalidad Siguiendo los postulados de Bowlby, el hecho de que las primeras experiencias entre el cuidador y el bebé sirven para organizar futuras relaciones de apego ayuda a comprender la psicopatología de los TP (12). Diversos estudios comprueban distorsiones considerables en las representaciones de apego en sujetos con TP, particularmente en aquellos con Trastorno Límite. En estos, los tipos de apego preocupado y desorganizado son los más frecuentes, los cuales están asociados a experiencias de trauma no elaboradas, así como también a una reducida capacidad de mentalización y función reflexiva (13-15).

Neurobiología de la mentalización en trastornos de la personalidad Existe una amplia bibliografía que relaciona la capacidad de mentalización con ciertas áreas cerebrales, que se ven especialmente alteradas cuando se presentan en sujetos con TP (15). Existe evidencia que demuestra que la corteza prefrontal estaría involucrada cuando se requiere inferir representaciones implícitas de los estados mentales de otros (16). Áreas como la corteza prefrontal mesial, la unión parieto-temporal, y los polos temporales estarían activadas cuando los procesos de mentalización se manifiestan. Y estas áreas se observan comprometidas en pacientes con TP, principalmente Límite, en aquellas pruebas que buscan medir apreciación de confianza, interpretación del significado de expresiones faciales, ejecutar juicios morales, y en atender e identificar las propias emociones (15).

Manifestaciones clínicas Los TP presentan inhibición en la capacidad de mentalizar, por lo que surgen modos regresivos de experimentar la realidad interna, previos al desarrollo mismo de la mentalización. Esto se ve manifestado en; 1) importante fragilidad para regular los procesos afectivos, característico de los Trastornos Límites, donde existe una mayor vulnerabilidad a padecer afectos y experiencias

negativos, las cuales además son vividas como “catastróficas” y con imposibilidad de ser contenidas o ayudadas; 2) Dificultades en la atención y en el autocontrol en aquellas actividades que requieren de una atención sostenida, o un procesamiento más controlado y detenido de la información, de modo que se hace difícil inhibir aquellas ideas que son ajenas y/o periféricas a las tareas que se están ejecutando debido a la impulsividad y conductas erráticas, especialmente cuando se encuentran bajo estrés; 3) Frente a las relaciones y encuentros interpersonales íntimos e intensos, existiendo una mayor vulnerabilidad a inferir erróneamente los estados mentales propios y de los demás. Cuando esto sucede surgen modos prementalizantes de funcionamiento, lo cual genera desorganizaciones en la percepción de las relaciones, así como también una anulación de la experiencia de coherencia interna (15); 4) el riesgo suicida se ve aumentado debido a serias dificultades para modular los afectos, junto con vivencia “catastrófica” mencionada anteriormente (6).

Tratamiento basado en la mentalización para trastornos de la personalidad El objetivo principal de la Terapia basada en la Mentalización (TBM) es fortalecer esta capacidad, para así fomentar el desarrollo de un sentido coherente del self y mejorar las relaciones interpersonales. Además, secundariamente se reduce el riesgo suicida (4, 6). El tratamiento consta de tres fases que se divide en evaluación, fase media donde se estimula el trabajo de la mentalización, y la fase final donde se trabaja la terminación del tratamiento (4). Existen diversos estudios empíricos que prueban su efectividad con resultados favorables en la reducción de riesgo suicida, de autodaño, síntomas depresivos, mejoría en las relaciones interpersonales, en el ajuste social y de TLP (6).

Factores asociados a trastornos de la personalidad en la adolescencia Existe evidencia suficiente que indica que a pesar de las controversias en relación con el uso del diagnóstico de TP en la adolescencia (17), las alteraciones en el desarrollo de la personalidad son una forma significativa de psicopatología en esta etapa etaria (18). Para apoyar esta afirmación se han realizado estudios que muestran que los adolescentes poseen ciertos rasgos de personalidad relativamente estables (17, 19-21). Estudios indican que patrones duraderos de la personalidad se observan a finales de la etapa preescolar y Psiquiatría universitaria

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que en la adolescencia se evidencia una personalidad relativamente estable, lo que permite identificar interrupciones en el funcionamiento normal de la personalidad del adolescente (19). Actualmente existe consenso respecto a que el temperamento en la infancia posee una determinación biológica y por lo tanto es predictivo de los rasgos básicos de la personalidad en la edad adulta (19). Sin embargo, el entorno social puede fortalecer o debilitar el grado de expresión del temperamento, lo que permite explicar que estilos temperamentales similares puedan convertirse en personalidades patológicas o sanas (19). Estudios respecto a la estabilidad del desarrollo de personalidad en la adolescencia indican que, independiente de la experiencia, los niveles medios de los principales dominios de personalidad como la extraversión, agradabilidad, y escrupulosidad, se mantienen relativamente estables. Esto sugiere que las dimensiones de personalidad probablemente persisten a través de distintos periodos del desarrollo, ejerciendo una influencia en la conducta y/o experiencias emocionales durante toda la vida de la persona (19). Dentro de los factores ambientales asociados al desarrollo alterado de la personalidad se encuentran trauma severo, abuso, incesto, pérdidas tempranas (separación, divorcio o muerte de uno o ambos padres), haber tenido múltiples cuidadores, exposición a violencia, pobreza y psicopatología familiar (22).

Mentalización y trastornos de la personalidad en la adolescencia El poder mentalizar es un logro evolutivo que comienza desde los primeros años de vida en las relaciones de apego tempranas. Sin embargo, en aquellos niños más vulnerables que han sufrido experiencias traumáticas como abuso o negligencia, o incluso que no se les mostró curiosidad por comprender sus estados mentales en sus relaciones de apego, se establecerán importantes dificultades en la posibilidad de comprender tanto los propios estados mentales como el de los demás (3). Las regiones prefrontales, encargadas de las actividades cognitivas y del comportamiento, y el sistema límbico, encargado del estado de alerta, emociones, personalidad y actividades centradas en procesos, comienzan a alcanzar su máxima madurez en la adolescencia (23) por lo que el desarrollo de la mentalización en este momento del ciclo vital es frágil. En términos psicológicos, la madurez de las regiones prefrontales y del sistema límbico permitirá la cognición, toma de conciencia y un funcionamiento

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adaptativo, caracterizado por la capacidad de realizar juicios y planificar acciones, junto con favorecer el conocimiento de sí mismo (23). Es precisamente en aquellos adolescentes con sintomatología propia de TP donde se aprecian importantes dificultades en la mentalización, lo cual ha sido demostrado en diversas investigaciones (24-26, 5). Algunos adolescentes con trastorno de personalidad poseen una tendencia a “hipermentalizar”, lo cual significa que son capaces de elaborar y detallar los estados internos de los otros, pero en forma incorrecta, por lo que se sugiere que aumentar la capacidad de mentalización adecuada puede ser una estrategia de tratamiento efectiva para estos adolescentes (27, 5). Las autolesiones son frecuentes en los adolescentes con trastorno de personalidad, incluso han sido descritas como un indicador de riesgo temprano para el desarrollo de TP en la adultez (28). Estas se han considerado como síntoma de déficit en la capacidad de mentalizar, y como un intento de liberar al yo del yo ajeno, representando de manera concreta las dificultades en la gestión de las emociones fuertes y la disminución en la capacidad de asistir a los estados mentales de sí mismo y los demás (28).

INTERVENCIONES BASADAS EN LA MENTALIZACIÓN EN ADOLESCENTES CON TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Terapia Basada en la Mentalización en Adolescentes (MBT-A) A partir de la Terapia basada en la Mentalización para adultos (MBT) (4), surge la Terapia basada en la Mentalización para adolescentes (MBT-A) (29). El objetivo de MBT-A es reducir la conducta suicida y autoagresiones, además de disminuir rasgos límites. Esto sería por medio de mejorar la capacidad de mentalización (29, 4). El tratamiento tiene una duración de un año, siendo una terapia manualizada que consiste en sesiones individuales semanales, y sesiones familiares mensuales, las cuales también están orientadas a fomentar la capacidad de mentalización en los demás miembros de la familia. Además, se realiza tratamiento farmacológico en caso de que sea necesario. Se incluye en el tratamiento a aquellos adolescentes que hayan tenido al menos un episodio de autolesiones durante el último mes, siendo esta una de las principales características en adolescentes con TLP, aunque también se abre la posibilidad de atender a adolescentes con otras patologías similares. Por otro lado, se excluye a aquellos adolescentes con psicosis, dificultades cognitivas

Nicolás Labbé, Catalina Álvarez, Marcela Larraguibel

(IQ