Maestría en Salud Pública 2001 – 2005 Facultad de Medicina, UNT

LAS ENFERMEDADES REUM ÁTICAS COMO PROBLEM ÁTICA DE SALUD PÚBLICA PERSPECTIVAS TEÓRICAS Y DE INTERVENCIÓN PRÁCTICA

Quinteros, Ana Graciela Marzo de 2.006

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Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública. Perspectivas teóricas y de intervención práctica. Ana G. Quinteros

ÍNDICE

Dedicatoria Agradecimientos Resumen Abreviaturas utilizadas Introducción Capítulo I Marco Conceptual 1.1. Antecedentes Generales 1.2. Epidemiología: Impacto Social y Económico 1.3. Enfermedades Reumáticas en Argentina 1.4. Caracterización de las Enf. Reumáticas en Tucumán 1.5. Determinantes en las Enfermedades Reumáticas

Capítulo II Metodología del Trabajo Capítulo III Percepción de las Enfermedades Reumáticas: Ente Formador 3.1. Investigación de Documentos 3.1.a. Plan Curricular 3.1.b. Clínica Médica: Programa 3.1.c. Programa de Posgrado de Reumatología 3.1.d. Documentos de Trabajos Finales 3.2. Entrevistas a Egresados del Posgrado de Reumatología 3.3. Encuestas a Alumnos de 7º año de la carrera de Médico

Página I II III IV 1 6 10 15 17 20 22

28 30 31 32 36 39

Capítulo IV Percepción de las Enfermedades Reumáticas: Ente Prestador 4.1. Investigación de Documentos 4.1.a. C.E.P.S. – A. P. 4.1.b. Registro de Notificación Médica Obligatoria 4.1.c. Programa REMEDIAR 4.1.d. Ficha Familiar del Agente Socio Sanitario 4.2. Producción Servicio de Clínica Médica y de ER 4.3. Entrevistas y Encuestas 4.3.a. Representante del Área Gerencial del SI.PRO.SA. 4.3.b. Directores de Áreas Operativas Rurales 4.3.c. Médicos del Sistema de Salud 4.3.d. Médicos de C.A.P.S. 4.3.e. Enfermeros del Primer Nivel de Atención 4.3.f. Agentes Sanitarios

45 47 48 48 49 57 58 60 63 66 67

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Página Capítulo V Perfil Epidemiológico de la Demanda 5.1. Investigaciones Locales 5.2. Investigaciones Nacionales 5.3. Resultados de Encuestas a pacientes 5.4. Testimonios de Pacientes 5.5. Condicionantes Familiares y Sociales en la ER: Una Posibilidad. Historia e Imágenes como testimonio de una realidad 5.6. Identificación de factores de riesgo en las poblaciones estudiadas 5.7. Una mirada al futuro: la Enfermedad Reumática desde el Primer Nivel de Atención en España

Capítulo VI Análisis de los Resultados. Conclusiones. Propuestas Bibliografía Anexos 1. Programa de Clínica Médica (5to. año) 2. Programa Curso Superior de Reumatología (Resumen) 3. Trabajos Finales sobre Aparato Osteomuscular 3.1. Dolor Articular y Artritis Reumatoidea: Calidad de Atención 3.2. Importancia del Estilo de vida como un factor de riesgo para la Salud Ósea 3.3. Prevalencia de las Enfermedades Reumáticas de Servicios de Salud de Tucumán 3.4. Salud del A.P. en escolares, sus alteraciones, factores de riesgo y su detección en A. P. S. 3.5. Estudio Cooperativo de calidad de vida de las ER en Argentina (COP-Qol de Argentina) 4. Encuestas a Alumnos 5. CEPS – AP 6. Registro de Notificación Obligatoria 7. Registro Programa REMEDIAR 8. Encuesta Médicos del Sistema de Salud 9. Encuesta Médicos de C.A.P.S. 10. Encuesta Enfermeros de C.A.P.S. 11. Encuesta Agentes Sanitarios 12. Encuesta a Pacientes

71 91 98 102 107 112 116 120 133 141 143 145 146 147 148 149 150 152 153 155 156 157 158 159 160

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DEDICATORIA Todo idealista es un hombre cualitativo: posee un sentido de las diferencias que le permite distinguir entre lo malo que observa, y lo mejor que imagina. Los hombres sin ideales son cuantitativos; pueden apreciar el más y el menos, pero nunca distinguen lo mejor de lo peor. Sin ideales sería inconcebible el progreso. El culto del "hombre práctico", limitado a las contingencias del presente, importa un renunciar a toda imperfección. El hábito organiza la rutina y nada crea hacia el porvenir; sólo de los imaginativos espera la ciencia sus hipótesis, el arte su vuelo, la moral sus ejemplos, la historia sus páginas luminosas. (José Ingenieros, "El Hombre Mediocre”)

Dedico este trabajo a mi familia, quien me acompaña con su amor y su paciencia Al Dr. Cristian Daud (†) quien me acompañó con compromiso, en la primera etapa de mi trabajo como Director. . A Sandra, quien a pesar de la distancia, con su amistad fortalece mis ideales y en especial este proyecto. A mis pacientes, que permitieron concretar mi vocación de médico. A los enfermos, que esperan una respuesta.

I

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AGRADECIMIENTOS Un profundo agradecimiento a la invalorable colaboración de María Esther Totongi con quien, más allá de su formación y logros académicos, comparto valores esenciales. Con su generosa actitud y extraordinaria capacidad de trabajo, contribuyó a concretar esta investigación. A mis hijos...a mi madre... Quienes están siempre... A mi Codirectora Profesora Marta Vistalli, quien con la solvencia que da la experiencia interpretó mis planteos, traduciéndolos con ágil e inteligente claridad, facilitando así el difícil camino de una investigación científica en tiempos actuales. A Eugenia, colaboradora siempre dispuesta al trabajo con eficiencia y generosidad. A Maria Angélica Nazur quien fue una importante guía en mi trabajo y su tesis mi fuente de orientación. A Luciana Garay joven amiga y futura colega, quien me colaboró en la encuestas a los estudiantes

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Resumen Las ER se caracterizan por: alta frecuencia, gran discapacidad y su alto costo afectando a todos los grupos etáreos. El avance científico de la Reumatología favoreció: la investigación, formación de especialistas y mayor número de instituciones científicas. Este desarrollo del saber no ha sido incorporado a la atención primaria de la salud y por ende la población no se benefició. “En Argentina se estima alrededor de 4 millones las personas afectadas por patología del aparato locomotor. Desde una mirada social del proceso salud - enfermedad de la ER me planteo el presente trabajo de investigación descriptivo e interpretativo... El objetivo general fue analizar: el subsector público, la seguridad social, Facultad de Medicina, la percepción de las ER como problemática poblacional. El

Método se basó en Análisis de registros de los servicios, de

documentos curriculares de la Facultad de Medicina de la UNT, de investigaciones sobre ER realizadas a nivel local y nacional. Experiencias en servicios de España, entrevistas a docentes, alumnos, equipo de salud y pacientes a fin de indagar el nivel de conocimientos sobre ER. Conclusiones: el impacto y sus factores de riesgos, en especial los biológicos, están muy bien descriptos en la literatura mundial. Argentina goza de reconocimiento científico. El sector salud en consonancia entre el ente formador y el ente prestador problemática poblacional. Las

muestran

limitada percepción de las ER

desde la

necesidades de los enfermos aún no reciben una

atención básica adecuada. El equipo de salud carece de la capacitación y capacidad resolutiva para atender la ER a pesar que la reconoce como frecuente. Nuestro país a través de sus instituciones aún no ha reconocido a la ER como una problemática de salud pública. El modelo de España señala el norte de un camino a imitar. Propuesta: el ente formador, el ente prestador, las sociedades científicas y la comunidad deben asumir la mirada epidemiológica, y el desafío de lograr el apoyo político y económico destinado a desarrollar un Programa que de respuesta a tan importante problema de salud.

III

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Abreviaturas Utilizadas APL APS AR ARJ CAPS CEPS – AP CM EMTC ER FMG LES NHIS NOA OA OMS OPS RRHH SAR SIPROSA TMI TN UNT SAR

Aparato Locomotor Atención Primaria de la Salud Artritis Reumatoidea Artritis Reumatoidea Juvenil Centro de Atención Primaria de la Salud Clasificación Estadística de Problema de Salud en Atención Primaria Clínica Médica Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Enfermedades Reumáticas Fibromialgia Lupus Eritematoso Sistémico National Health Intervieww Survey Noroeste Argentino Osteo Artritis Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Recurso Humano Sociedad Argentina de Reumatología Sistema Provincial de Salud Tasa de Mortalidad Infantil Tasa de Natalidad Universidad Nacional de Tucumán Sociedad Argentina Reumatología

IV

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Introducción No hay ningún otro grupo de enfermedades

que ocasione tanto sufrimiento a tantos, durante tanto tiempo 1

Cuando pensé el por qué esta investigación, vinieron a mi recuerdo entre otras, las historias de: Agustín…, de Ana..., de Griselda.., de Luciana … y … en fin, de muchos más, todos ellos niños y adolescentes y en algún momento mis pacientes, quienes dejaron profundas huellas en mi persona. Fueron enfermos graves que forjaron en mi una profunda experiencia, más aún por la precariedad de recursos, pero a su vez profundos interrogantes. Esto requirió horas de lecturas, de trabajo en equipo donde no los hay, de miedos y en fin… pero esto es lo que se espera de todo médico. Desde lo afectivo es difícil describirlo, por lo cual solo lo intentaré. Tanto Agustín como Ana, fueron llevados a la consulta por sus hermanos y sin el consentimiento de sus padres. Ambos sufrían de Artritis desde hacia mucho tiempo. Ana “no se podía mover”, su enfermedad afectó todas sus articulaciones, mientras que a Agustín sólo sus rodillas, y no podía caminar. Su mamá no quería que la gente lo viera así; los hermanos le improvisaron un cajón con ruedas y los llevaban con ellos a clasificar basuras entre “el juego y el trabajo”. El día que lo atendí me miró con unos ojazos enormes y preguntó “Si podía hacer algo, porque él solo quería ir a la escuela”, mientras que Ana, asustada, porque su mamá le dijo que “estaba poseída y que le habían hecho mal”, ya había andado por tantos médicos…y no había nada por hacer. Griselda y Luciana padecían de Lupus, enfermedad grave, costosa, compleja. Por suerte con madrazas cada una y con padres vivos, pero ausentes los dos. Ambas, y junto a sus mamás, le pelearon a brazo partido a 1

Mc Carty, Daniel. Artritis y enfermedades conexas “Introducción a las artritis y las enfermedades reumáticas”. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1993: 21.

1

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la gravedad de la enfermedad, en un momento de la vida donde a la muerte no se la imagina y con una orfandad económica, social, indescriptible y humillante. Luciana luego de larga gestión tuvo que ser derivada a Buenos Aires. Fue traslada en una ambulancia con un ventilador pequeño en pleno verano, en víspera de Reyes. Griselda murió con un diagnóstico tardío, advertido por ella mucho tiempo antes, en un servicio de diálisis. Su mamá me llamó “para darme las gracias y… para darme consuelo”. Esto no tiene el valor de anécdota, sólo se suma a las frecuentes historias cotidianas que no son interpretadas. Historias de dolor, de discapacidad. Otro gran grupo son las vivencias de los viejos, en fin! Se conoce que las Enfermedades Reumáticas se caracterizan por su alta frecuencia, gran discapacidad, puede afectar a todos los grupos etáreos, esencialmente a los adultos jóvenes, y es de alto costo. Durante las últimas décadas

hubo

especializados

un en

desarrollo

extraordinario

Reumatología.

Esto

de

los

incrementó

la

conocimientos investigación,

formación de especialistas, número de instituciones científicas, entre otras cosas. Sin embargo, este desarrollo del saber no ha sido incorporado a la atención primaria de la salud y por ende la población en su conjunto no se ha visto beneficiada. Por lo expuesto anteriormente, lo primero que surgió fue romper con un mito, la Enfermedad Reumática no era solo una enfermedad de viejos; lo segundo, había que especificarla desde un perfil local y regional desde un enfoque epidemiológico e interdisciplinario. Esto generó la formación de un equipo de salud, del cual formo parte, con una línea de investigación a partir del año 1993, cuyos resultados nos permitió

aproximarnos en la

caracterización de la Enfermedad Reumática en Tucumán de esta forma: ▪

Se puede presentar a cualquier edad.

▪

Se presenta en los niños y son de mayor gravedad.

▪

Un gran porcentaje de enfermos no consultan oportunamente y se automedican. 2

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▪

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Aquellos que consultan al Primer Nivel o especialidades afines, reciben tratamientos inadecuados.

▪

Los Enfermos Reumáticos al requerir tratamiento pueden sufrir la inaccesibilidad geográfica, cultural y / o económica.

▪

El sector público, con su inacción, representa un factor determinante para el pronóstico de la enfermedad.

▪

Desde lo político - técnico la Atención Primaria de la Salud representa un paradigma sobre el cual se sustenta el currículo vigente de la Facultad de Medicina, como así también los Servicios de Salud pertenecientes al sector público de la provincia. Todas plantean la urgencia en modificar indicadores de morbimortalidad y las necesidades de un enfoque poblacional con un criterio de equidad y justicia social. La Atención de la Patología Prevalente, como uno de los componentes programáticos, y el Primer Nivel de Atención como un escenario operativo, con un trabajo en red, con una capacitación continua orientada a la necesidad local y un

diagnóstico de situación epidemiológica que permita medir

el impacto de la enfermedad y las intervenciones en la población. Planteo del Problema Analizando esta problemática de salud en la provincia de Tucumán, surgen los siguientes interrogantes: ▪

¿Las Enfermedades Reumáticas, tienen identidad propia en los planes de estudio de grado y posgrado en la Facultad de Medicina?

▪

¿Qué dimensión le da la sociedad al problema de la Enfermedad Reumática, y cómo está preparada para ello?

▪

¿Ha sido reconocida como enfermedad crónica de impacto en los sistemas de salud?

▪

¿Existe desde la especialidad una orientación desde una perspectiva poblacional del enfoque de la Enfermedad Reumática? 3

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▪

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¿Es posible corregir los indicadores y disminuir los costos con estrategias de intervención oportuna y adecuada?

▪

Desde el encuadre Campo de la Salud de Alan Dever2, ¿cómo se analizan en la Enfermedad Reumática los determinantes: biológicos, ambientales, estilos de vida y servicios de salud? A partir de una mirada social y comunitaria del proceso salud -

enfermedad de la patología reumática me planteo el presente trabajo que se orienta hacia el marco de la Investigación Social. Más específicamente se ubica en el campo de la Salud Pública y se vincula con las políticas que la definen, los modelos implícitos que las informan y las prácticas que generan en la comunidad. Asimismo tiene que ver con el sistema formador de profesionales de la salud, el sistema de salud propiamente dicho, y la realidad que viven los pacientes que padecen estas enfermedades. En síntesis, las Enfermedad Reumática, aún cuando no existen indicadores locales, son frecuentes y presentan un perfil epidemiológico similar a la de otros países, registrados en la literatura. El sistema de salud y la sociedad tienen una percepción limitada del problema que éstas generan, y por ende, la respuesta a los enfermos es inadecuada. Por todo lo expuesto, se plantea la necesidad de incorporar a la Enfermedad Reumática como Problemática de Salud Pública. Propósito Investigar en los sectores académicos, asistenciales y comunidad de Tucumán el reconocimiento de la ER como problema sanitario y destacar el

2

Dever, Alan. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Maryland, EEUU: PAHEF, 1991:1.

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impacto de su demanda a fin de motivar la incorporación de programas específicos y normativas respaldatorias. El objetivo general fue analizar desde el subsector público, de la seguridad social y en el ente formador de Recursos Humanos, la percepción de las Enfermedades Reumáticas como problemática poblacional. Los objetivos específicos planteados fueron los siguientes: ▪

Indagar en el ente formador de Grado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, el nivel de comprensión de las Enfermedades Reumáticas con criterio poblacional.

▪

Identificar el nivel de conocimientos que tienen los alumnos de 7mo. Año de la carrera de Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, sobre las Enfermedades Reumáticas.

▪

Analizar en el Personal de Salud del sector público, gerencial, hospital y C.A.P.S., la percepción de las Enfermedades Reumáticas con enfoque poblacional.

▪

Conocer la percepción de las Enfermedades Reumáticas en el Recurso Humano del Primer Nivel de Atención del Sistema de Salud.

▪

Conocer el rol que desempeña el Primer Nivel de Atención frente a las Enfermedades Reumáticas.

▪

Indagar en la población con Enfermedad Reumática factores de riesgo con un enfoque epidemiológico e integral.

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Capítulo I - Marco Conceptual 1. 1. Antecedentes Generales El término reumatismo se usó para definir el compromiso del aparato osteoarticular. Deriva de la palabra griega rheumatismos que significa mucosidad, como un humor nocivo, el cual se creía fluía del cerebro a las articulaciones y a otras partes del cuerpo generando dolor. Fue usado por primera vez por Baillou (1538-1616) para designar una forma de artritis diferente a la de la gota asimismo, fue el primero en considerar al reumatismo como una entidad clínica.3-1 Con el avance de los conocimientos sobre estos desórdenes nace la reumatología como disciplina, que supera el alcance del término reumatismo por nuevas definiciones. A fin de interpretar el tema es importante conocer algunos conceptos4 semiológicos básicos como: artritis, entesis, fibrositis y osteoporosis. Artritis define al proceso inflamatorio que afecta la articulación; entesis es el compromiso de los puntos de inserción de los tendones en el hueso; fibrositis es la afección de los tendones. La osteoporosis es la disminución de la masa ósea con alteración de la microarquitectura del hueso determinando fragilidad en él mismo. Las ER pueden ser sistémicas, afectando uno o varios órganos; los más frecuentes son: riñón, pulmón, cerebro y ojos. Todos generan preocupación por su morbilidad y consecuencias.

3

Hollander, J y col.9 (Introducción a la Artritis y las ER, Artritis y Enfermedades conexas). Cap.1, pág1.1996 Ed. Panamericana I Hollander, J y col. Introducción a la Artritis y las ER, Artritis y Enfermedades conexas. Cap.1,pág1.1996 Ed. Panamericana. 4 Ibidem: 22

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En síntesis, se define a las ER como”toda condición en la que el dolor y / o la rigidez de alguna parte del sistema músculoesquelético esté implicado, incluyendo las enfermedades del tejido conectivo”5. Las enfermedades articulares, en especial la artritis fue una de las primeras identificadas por el hombre. El primer ejemplo conocido de artritis múltiple fue en un vertebrado fósil hallado en el esqueleto de un platycarpus que vivió hace cien millones de años. La prevalencia de las ER entre los romanos motivó la construcción de numerosos baños termales6 . Aún cuando la tradición médica las conceptualiza de una manera simplista, es de destacar que tanto el diagnóstico como el tratamiento de las mismas pueden ser simples o muy complejos. Y si bien se requiere de alta tecnología, la valoración clínica es fundamental, ya que en estas enfermedades los exámenes complementarios sólo nos orientan en el diagnóstico y en general no son concluyentes. La trascendencia de las ER la determina su alto índice de morbilidad y en menor grado su mortalidad. Este problema aun no ha sido dimensionado por la sociedad en su conjunto. A diferencia de lo que se piensa generalmente, el tratamiento de las ER es complejo. Tanto en el niño como en el adulto, con diferencias que no hacen a la esencia del presente análisis, debe basarse en un programa que incluya atención médica, kinésica, terapia ocupacional y educación al enfermo y su grupo familiar, con un soporte interdisciplinario. Es fundamental destacar que las causas de estas enfermedades van mucho mas allá de la percepción que se tiene. Estas son múltiples y se manifiestan en forma primaria o secundaria a partir de la articulación. En general, los agentes etiológicos son desconocidos. Por su mecanismo

5

Ibídem: 23. Mc Carty. Hollander, J Introducción a las arthritis y las ER, Cap 1 pág.23; Ed Panamericana, 1987 Ibidem, pág 23. 6

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etiopatogénico se agrupan en: inmunológicas, metabólicas, infecciosas, degenerativas y tumorales7 . En la forma secundaria preceden o no a múltiples enfermedades; por ejemplo: hematológicas, inmunológicas, oncológicas entre otras. Existen 13 grupos y en cada uno más de cien entidades. La American Rheumatism Association (ARA) las clasifica en: ▪

Infecciosas, causadas por un microorganismo específico

▪

Posiblemente infecciosas, pero de etiología no probada

▪

Formas degenerativas: artrosis

▪

Artritis por traumatismo directo de la articulación

▪

Artritis metabólica (gota)8 Por lo general el equipo de salud aún no reconoce en estas

enfermedades las múltiples y variadas formas de presentación. Dicha complejidad evidencia la necesidad de un recorrido minucioso por la clínica y un criterio interdisciplinario a fin de lograr una atención médica adecuada y oportuna. La morbilidad en estas patologías es mayor por la presentación concomitante con otros trastornos. Así se refleja en el Rochester Epidemiology Proyect, de Gabriel y col. (1997), quienes analizan la prevalencia de artritis en una población y los gastos generados por grupos de pacientes con Artritis Reumatoidea (AR), Osteoartrosis (OA) y sin artritis, según manifestaciones respiratorias, hematológicas y gastrointestinales La AR es una enfermedad prevalente dentro de las ER y se caracteriza por ser una enfermedad crónica, progresiva, considerada de alta morbilidad y gran impacto económico. Puede causar severa discapacidad, disminuir la calidad de vida y la capacidad laboral. Esto justifica la necesidad de intentar

7 8

Ibidem:pág 30 Ibídem pág:23

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medir cómo estos desórdenes inciden en términos de calidad de vida en el enfermo y cuanto sociedad está dispuesta y/ o puede pagar por la misma9 . La cronicidad y morbilidad de algunos grupos de ER que afecta a poblaciones

vulnerables,

(niños,

adolescentes,

mujeres

jóvenes

y

embarazadas, etc) exige la participación de un equipo de salud capacitado. Servicios de salud que cuenten con tecnologías diagnósticas y terapéuticas de alta complejidad. Es necesario incorporar la atención de esta problemática en los diferentes niveles de atención con capacitación del personal y con capacidad resolutiva en cada uno de ellos. Definir un rol protagónico del primer nivel que, como en toda enfermedad crónica; es fundamental en el seguimiento de los pacientes. Los tratamientos pueden actuar solamente sobre los factores de riesgo, como en el caso de OA; por ejemplo: obesidad y sedentarismo. Mientras que las enfermedades del tejido conectivo requieren de terapéuticas complejas y de un control sistemático. Estas atenciones se pueden lograr a partir de un primer nivel de atención capacitado. El seguimiento sistemático retarda la deformidad, previene las complicaciones y los efectos colaterales. Protege de esta forma la calidad de vida del enfermo. Los tratamientos pueden ser complejos, uno de ellos es el transplante de médula ósea que actualmente se está realizando en la Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ). El mismo surge a partir de los avances en inmunología. Es de alto costo y alto riesgo de mortalidad. Dada las características ya mencionadas y agravadas por la edad de estos pacientes, esto ha generado grandes expectativas. Pero también conflictos ante las consideraciones éticas que surgen a partir de los resultados (alta tasa de mortalidad). Esta situación se registra claramente en el editorial del Journal

9

White, M y col. FM London FM Epidemiology Study: direct health care cost of FM in London, Canadá. J. of Rheumatology: 1999 april:26 (4) : 885-9.

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of Rehumatology (1999). En el mismo se menciona que la ARJ podría ser curada para el año 201010 . El tratamiento quirúrgico y la rehabilitación son pilares fundamentales para los enfermos. Constituyen un capítulo aparte en las consideraciones de las E. R por su morbimortalidad y costo. En general son inaccesibles para la mayoría de los enfermos y no son realizados en tiempo y forma. Es de destacar que muchos de ellos ofrecen una significativa mejoría en la calidad de vida, por que elimina el dolor y mejora la capacidad del individuo. En un trabajo publicado, se reveló que “anualmente el 5% de todos los pacientes con A. R. fueron tratados en el servicio de cirugía” 11-12. 1.2. Epidemiología: Impacto Social y Económico Las ER en el mundo son una preocupación por su gran frecuencia y gran

discapacidad,

así

lo

demuestran

las

múltiples

publicaciones

describiendo esta realidad. En los EE. UU las ER se espera un incremento futuro. En el año 1990 se estimó que 387.000.000 de personas (15%) reportaron padecer una enfermedad articular. De los cuales 220.000.000 eran mujeres. El National Health Intervieww Survey (NHIS) de ese país investigó sobre la presencia de afecciones musculoesqueléticas, los resultados fueron los siguientes: el 1,3 %; de los menores de 24 años estaban afectados, en el grupo de 25-34 el 6,6 %; en el de 35-44 el 12.7%; en el de 45-54 el 36.5 % y en el de 55-64 el 45%. La prevalencia ajustada por edad es mayor en la mujer. Fue mayor en los individuos con 11 años o menos de educación formal y aquel con ingreso menor de 20 mil dólares anuales. No hubo diferencia racial.

10

Martin, D y col. Bone Marrow Transplant for RA:The Costs of a Cure. J.of Rehumatology 1999; 26: 12-18. 11 Economic impact of rheumatic surgery Scand J Rheumatol 1999; 28 suppl 110:30–2. 12 Economic impact of rheumatic surgery, Scand J. Rheumatology 1999; 28 Suppl 110:30-2

10

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Las ER en los niños, adolescentes y jóvenes son también múltiples y variadas, agudas y crónicas, con una edad de comienzo menor a los 16 años. El diagnóstico es esencialmente clínico, dificultado por sus variadas formas de presentación y su baja incidencia. Un pequeño porcentaje son auto limitadas y el resto acompaña por años a la vida del enfermo. La mas frecuente es la artritis reumatoidea juvenil (ARJ) y la de mayor mortalidad el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y/o las Vasculitis. El NHIS reveló una prevalencia anual de 160 a 200 mil niños afectados en los EE.UU. Es mas frecuente en la mujer. Se describe una predisposición racial, que estaría vinculada a factores genéticos y ambientales; por ejemplo los afro americanos tendrían mayor frecuencia de LES que los caucásicos13. La osteoporosis afecta a 25 millones de norteamericanos, de los cuales el 80% son mujeres. Se estima 1.5 millón de fracturas anuales en la población mayor de 50 años. Los sitios más comprometidos son vértebras, muñecas y caderas cuya significancia clínica es la morbimortalidad de la fractura patológica, especialmente en ésta última localización14. La osteartrosis es en EE. UU. una de las causa de morbilidad y contribuye como motivo de mortalidad. Cerca de 3 millones de personas de mas de 45 años reportaron padecerla. La hospitalización requerida fue la segunda después de las enfermedades cardiovasculares15. El impacto social y económico de las ER es enorme. En 1992 el costo total de la atención demandó 149 millones de dólares o sea el 2.5 % del producto bruto interno nacional. El 45% correspondió a los gastos directos, el resto por gastos indirectos (pérdidas laborales). Algunos fácilmente cuantificables y otras no tanto, por ejemplo, los que inciden en la calidad de vida.

13

Callahan, Ph.Impact of Rheumatic Disease on Society.Clinical Care in the Rheumatic Disease. American College of Rheumatology .1996 pág:209-210. 14 Komatiredd y col Resistence al excersise J of Rheum.1998:pág . 15 Mac Lean y col. Cost Attributable to Osteoarthritis. J of Rehumatology 1998; 25:11 pág 2213

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“El impacto que las E. R provocan en la población es subestimado por lo difícil que resulta su cuantificación.

Hay un subregistro como

consecuencia del conocimiento limitado que sobre ellas tiene el equipo de salud.”

16

.

Analizaremos lo que representan en términos de recursos económicos a partir de algunas investigaciones realizadas al respecto. En 1.992 las OA. y las AR generaron

un gasto de $725 y $889 respectivamente en

enfermedades específicas indirectas. En contraste, hay una gran diferencia entre los costos generados por las enfermedades propiamente dichas entre la AR y OA. A. Lanes y col reportaron un gasto para el cuidado directo relacionado en la A.R. de $543 y para la OA $216. Pero cabe destacar que la mayor prevalencia de OA determina un mayor gasto por parte de esta última.17 En una publicación en relación a la farmacoeconomía en el tratamiento de A. R. sobre prevención de una severa complicación como son las úlceras del aparato digestivo de Metzel y col (1999), estimaron un costo adicional de $94.766 en la administración de esta medicación. Registraron un descenso de $14.943 a $4.101 cuando se administró el fármaco en poblaciones de mediano y alto riesgo18. A manera de una breve referencia se puede dimensionar las necesidades de las ER en exámenes complementarios. Stricklard y col estimaron uno de los costos de técnicas de laboratorio: enzyme inmunoassay and Westerm Blot para la enfermedad Lyme. Su rango, osciló entre 18.144 y 30.942 dólares para el año 1.992 y 1.994 respectivamente. A partir de estos resultados los investigadores sugieren incorporar estos

16

Op.Cit 1. Pág 157 Evaluation of costos in rheumatic disease: Literature review Current Opinion in Rheumatology 1999– 11: 104 –109. 18 Jörg,R y Col.Evaluatión of costs in rheumatic diseases: a literature review. Currentent Opinion in rheumatology 1999, 11:104-109 17

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valores en los presupuestos a considerar en la enfermedad Lyme (es importante ya que es una enfermedad endémica). Cabe destacar que si bien se tiene identificada a la AR y/o la OA como parte del grupo de las ER, es necesario tener en cuenta al resto de las

mismas; a fin de lograr una visión panorámica de estos problemas,

fueron estudiadas otras enfermedades músculo esqueléticas como: E. Lyme, Esclerodermia y Fibromialgia. La esclerodermia (enfermedad sistémica, de severa morbilidad y baja incidencia 1/10.000) representa al año 1,5 mil millones. Wolf y col evaluaron el uso de servicios y costos en 538 pacientes con diagnóstico de fibromialgia (FM); desorden poli sintomático primario o secundario, sin discapacidad física evidente, con gran compromiso síquico). A pesar de la baja discapacidad funcional y global de esta entidad, cada paciente generó un costo anual de $2.274 (control ambulatorio, hospitalario, exámenes complementarios, etc.). Analizando los gastos por los tratamientos quirúrgicos Brader y col, reportaron en pacientes mayores de 80 años un incremento: $18.159 en 1.988 a $36.121 en 1.993 en artroplastia de rodilla; la cirugía simultánea, si bien en término de costos es menor, es desaconsejada por su mayor mortalidad. La reciente explosión o desarrollo de la tecnología médica y un incremento de los cuidados de la salud hacen necesario o exigen a la industria farmacéutica, agencias reguladoras y consumidores, la necesidad de cuantificar los beneficios económicos asociados con nuevas prácticas del cuidado de la salud. Sin duda, sólo los países desarrollados están conscientes del problema planteado. Esto se refleja en la diversidad de líneas de investigación con enfoque integral de la historia natural en su contexto económico–social.

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Gabriel, S19 y col (1999) instó a la toma de conciencia de cual es el impacto económico en lo que respecta a las ER. A fin de comprender e interpretarlas, en esta compleja disciplina. Los investigadores buscan modelos que puedan de alguna manera permitir calcular el costo – efectividad del tratamiento que indica la progresión de la A.R.20 En síntesis podemos definir a las ER como patologías muy frecuentes en adultos jóvenes, en mucha menor frecuencia también afecta a los niños, de alta morbilidad y los síntomas predominantes son: el dolor crónico, gran discapacidad. Requieren en general tratamientos complejos y de elevados costos. Esto evidencia la necesidad de intervenciones de promoción y prevención en los diferentes niveles de complejidad para la atención adecuada de este importante grupo de enfermedades21. Los índices de morbilidad y mortalidad se pueden modificar a partir de intervenciones en la historia natural de las ER. Actuar sobre factores de riesgo surge como prioridad. “A pesar de no existir cura para las artritis, hay un gran número de estrategias para la prevención primaria, secundaria y terciaria que deben ser consideradas.”22 La patología osteomuscular es considerada erróneamente por el equipo médico y la comunidad como inevitable. El énfasis de su atención sólo esta puesto desde lo asistencial. Las investigaciones, si bien limitadas, nos revelan por ejemplo: ...”El estudio de Framingham demostró que el cambio de peso afectaba significativamente el riesgo para el desarrollo de la OA de rodilla en las mujeres... una reducción de 5kg. en un período de 10 años redujo en mas del 50%”23-24. 19

Gabriel,S. Controversies in Economic Evaluatión in thhhe Rheumatic Diseases.Editorial.J. of Rheumatology 1999;26:9 20 Kobelt G y col. Economic consequences of the progression de A R. in Sweden Arthrits and Rheumatism, vol 42 nº 2, 299, pág 347. 21 Importancia de las Enfermedades Reumáticas y las Patologías Musculoesqueléticas como problema de Salud Pública. Documento de la SAR. 1997.pág: 1 22 SAR. Importancia de las Enfermedades Músculoesquelética, Documento 1997, pág:4 23 SAR Importancia de las Afecciones Músculo esqueléticas. Documento. Pág.6 24 Ibidem pág. 1,2,3

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1.3. Enfermedades Reumáticas en Argentina ... “En Argentina se estima alrededor de 4 millones de personas las afectadas por patologías que involucran al aparato locomotor (AL)...”25 Argentina tiene como principal referencia a la

Sociedad Argentina de

Reumatología (SAR). Institución científica que cuenta con 60 años de trayectoria y un número creciente de filiales. Sus líneas de trabajos y de investigación en relación a las ER y su importancia como problema de salud pública son:


Investigaciones en red con las filiales en el área epidemiológica.




Censo de centros de referencia y la complejidad de los mismos.




Formación y acreditación de los especialistas.




Organización de reuniones internacionales de alto nivel científico y comunicación permanente con centros de referencias internacionales. El énfasis aún esta puesto en el desarrollo de temas de clínica y en menor proporción a las ER como un problema de tipo poblacional.




Programas de Información a la población.




Creación de un comité comunitario para estimular la formación de los grupos de autoayuda




Investigación. “Verificación del Estado Funcional en pacientes con AR en Argentina”26 Como resultado de interpretar la importancia de los desórdenes

reumáticos y el objetivo claro de jerarquizar la especialidad, la SAR elaboró un documento en cual destaca el impacto que estas enfermedades representan para nuestra sociedad, plantea propuestas de intervención y define el rol del reumatólogo en la resolución de este problema. Lo expresa: “...A pesar de no existir cura para las artritis, hay un gran número de

25 26

Ibidem, pág.1 SAR. Investigación Exploratoria .1997 11

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estrategias para la prevención primaria, secundaria, y terciaria que deben ser consideradas.27-28” La SAR en el año 1994 realizó una investigación multicéntrica; Verificación del Estado Funcional en pacientes con AR en Argentina29 la cual sintetiza la trascendencia de como afecta una de las ER prevalente como lo es la AR. Participaron 18 provincias y se encuestaron 618 pacientes. Se midió la capacidad funcional de las actividades de la vida diaria, con los siguientes resultados: el 86 % fueron mujeres de edad promedio 51 años. El 50% tomaba entre 3 y 4 medicamentos. La mayoría no tenía estudio secundario. El 50 % eran ama de casa y el 33% trabajaban fuera del hogar. El 27 % tenía más de 10 años de evolución. El 38 % se atiende en el hospital y el 39 % con obras sociales. El 50 % declaró conocer poco de su enfermedad30. El resumen de los resultados presentados se correlaciona con los descriptos por la literatura. Por otra parte esto coincide también con la siguiente publicación “En un estudio realizado en el PAMI entre otra cosas demostró que 3 de cada 10 afiliados, presentaron como principal motivo de consulta manifestaciones musculoesqueléticas31” Nuestro país carece de estadísticas nacionales que nos permitan conocer el perfil epidemiológico regional. Los servicios de salud no cuentan con tecnología apropiada en la generación y administración de la información. El reconocimiento de como la artritis impacta al paciente ha motivado entre otras cosas a crear instrumentos

para medir el estado

funcional físico-psíquico y el nivel económico.

27

Op.Cit.pag3-5 SAR Importancia de las E R y las Patologías Musculoesqueléticas como problema de S P.Doc 997.pág: 1 29 Op Cip 19 Investigación Exploratoria .1997 11 30 Ibidem, pág: 15-18. 31 PAMI, publicación 1994.Pág. 8 28

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1. 4. Caracterización de las Enfermedades Reumáticas en Tucumán A nivel local y con el propósito de caracterizar las ER en Tucumán se inició una línea de investigación epidemiológica por Bazzano A, y col.- año 1993 al – 2000 32. Algunos de los objetivos planteados fueron:


Conocer la frecuencia de las enfermedades reumáticas y su distribución por patologías.




Identificar líneas de investigación en el área epidemiológica. En la investigación realizada según demanda (1993)33 en los servicios,

el resultado fue similar a los ya descriptos en cuanto a: edad, sexo y patologías. El rango de edad mas afectado fue entre los 20 y 60 años. Lo que corresponde a personas laboralmente activas, con repercusión socioeconómica. Con respecto a la procedencia de los pacientes, estos fueron de Capital y también del interior y de provincias vecinas definiéndolos como centro de referencia del NOA. Como conclusión de esta etapa surgió la necesidad de trabajar en forma coordinada a fin de optimizar la calidad de los registros institucionales que reflejen la trascendencia de estas enfermedades. La investigación en la población “aparentemente” sana34 de Tucumán entre otras cosas reveló que el 50 % de la muestra (645 encuestados en domicilio) referían dolor articular entre los 20 a los 69 años. La intensidad del dolor fue leve en el 45 %, moderado en un 20% y severo en un 37%. Los principales diagnósticos fueron: OA, AR y FMG. En relación a la atención médica que recibían estos enfermos, surgió que un alto porcentaje el 50%, no consultó y sólo el 25% recibió atención por el especialista. La mayoría carecía de información en relación con su enfermedad. 32

Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Prevalencia de las ER en Servicios de Salud de Tucumán.1ra. Convención Nacional de 1995.SAR Pub. Año 6 suppl 33 Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Prevalencia de las E. R en Servicios de Salud de Tucumán. -1ra. Convención Nacional de 1995.SAR Pub. Año 6 suppl 34 Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Epidemiología de las ER en la provincia de Tucumán. 1er. Congreso del MERCOSUR, julio 1996.

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Establecer la frecuencia de la discapacidad (1997)35 en esa población que manifestó algún síntoma fue el motivo de la siguiente etapa, en la cual se encontró que el 19 % refería algún tipo de discapacidad. El perfil de distribución de la discapacidad por sexo fue según lo esperado para las enfermedades prevalentes. Es un síntoma de alta prevalencia en la población reumática. En la investigación clínica realizada (1989)36 sobre OA y actividad ocupacional la conclusión fue destacar la importancia de la prevención primaria como una de las formas de prevenir esta enfermedad. Se investigó una población infantil (total de 245 niños) sobre frecuencia de manifestaciones osteoarticulares. Los resultados en porcentajes fueron: con compromiso articular 30%, dolor 19% y discapacidad un 7 %. El 52 % no recibió atención médica. Solo el 17 % fue medicado y el 60 % no conocía el diagnóstico. La población consulta en forma tardía, limitando la posibilidad de tratamiento adecuado en tiempo y forma. Al abordar la investigación de una de las patologías importantes como es la osteoporosis37 las conclusiones fueron: Osteopenia en alto porcentaje entre los 30 a 40 años en ambos sexos. La significativa presencia de Osteopenia en el hombre lo incorpora al contexto de una patología que era casi exclusiva de la mujer. Las conclusiones fueron: actuar en la promoción y en la prevención de la salud ósea e identificar factores de riesgo en la población adulta joven para un diagnóstico temprano. Estos resultados revelan que la situación de las ER en Tucumán es similar al resto del país.

35

Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Establecer la frecuencia y características epidemiológicas de la discapacidad Congreso Argentino de Reumatología 1998 36 Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R: Osteoartrosis de Rodilla y Actividad Ocupacional.1998 37 Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González ,R: Evaluación preliminar sobre frecuencia de Osteopenia y Osteoporosis mediante la medición de Densidad mineral ósea (DMO) en la provincia de Tucumán

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Si bien el énfasis está en la clínica, existe un creciente reconocimiento de estos desórdenes como problema de trascendencia poblacional. Así lo expresa la SAR, en su documento. El mismo señala la necesidad de aplicar intervenciones para modificar nuestros indicadores; por ejemplo: el estudio de Framingham demostró que el cambio de peso aumentaba el riesgo de la OA de rodilla en las mujeres. ..“El tratamiento de individuos con patologías del aparato locomotor representa un esfuerzo multidisciplinario, que involucra medicamento para reducir el dolor y la inflamación, terapia física, ejercicios y terapia ocupacional destinados a mantener el rango funcional y prevenir la discapacidad y educación para desarrollar estrategias para asumir y manejar mejor la enfermedad. ... “A pesar de su importancia, el ejercicio es omitido en el plan de tratamiento...” Por otra parte esta demostrado que el enfermo puede beneficiarse con ejercicios aeróbicos apropiados...“La inactividad prolongada puede producir debilidad muscular, fatiga, depresión, etc. En una prueba de entrenamiento a personas con artrosis de rodilla tuvieron una mejoría significativa en la distancia caminada y el estado funcional, y una disminución del dolor y uso de medicamento, comparados con un grupo control. Los programas educacionales son un complemento importante.

Un

metanálisis

de

15

evaluaciones

sobre

Programas

Sicoeducacionales para personas con Artritis Reumatoidea mostró mejoría del dolor, depresión y la discapacidad. Estos programas potencian la auto - eficacia, auto - cuidado, disminuye la invalidez, el dolor, la discapacidad y la depresión”. En síntesis podemos decir que las ER se caracterizan por su alta prevalencia, elevado costo y afecta a todos los grupos etáreos; y que es posible actuar sobre ellas con intervenciones múltiples.

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1.5. Determinantes en las Enfermedades Reumáticas “Si deseamos mejorar el nivel de salud de la población de nuestro país es necesario establecer un reordenamiento de las actuales prioridades.. poniendo mayor énfasis en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud”. Es necesario que los administradores de salud participen de este esfuerzo ampliando sus actividades dentro de la comunidad o población objetivo38. Se requiere un enfoque holístico del proceso Salud – Enfermedad de la patología, a fin de interpretar el por qué de su actual situación dentro del contexto social. Esto permitirá generar mayor y mejor conocimiento de este grupo de afecciones cuyo síntoma dominante es el dolor y su consecuencia principal la discapacidad. Aplicando el modelo de Lalonde y Alan Dever, sin duda alguna el factor biológico, con los genes y la herencia, ocupan la mayor atención en las consideraciones científicas, mientras que el ambiente (el estrés como consecuencia de variables económicas, sociales y culturales) ocupa un espacio limitado en la agenda científica. Sólo a manera de reflexión: la mujer joven es la más afectada en relación al hombre de igual edad, en especial en el gran grupo de las colagenopatías. ¿Cómo influyó en este género la pobreza, el maltrato, la inaccesibilidad a los servicios, en el desarrollo de una artritis reumatoidea o de un lupus eritematoso sistémico? Al respecto, Ken dice lo siguiente “el enfoque mecanicista o reduccionista de la salud y enfermedad debe ser complementado desde una perspectiva psicobiológica del hombre, con su alícuota inicial de genes atraviesa una vida de complejas transacciones internas y externas. Es clara la necesidad de un encuadre teórico que considere como agentes nocivos, 38

Alan Dever, G E. Informe del Departamento de Salud de EEUU. Health and People: General Report on Health Promotion and Disease. Prevention, OPS (1979)

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además de lo físico y biológico, se incluya el estrés ocupacional, la violencia doméstica, la falta de amor, como factores negativos sobre la salud”. El concepto de Campo de la Salud es el encuadre que permite hacer un análisis biosicosocial. En síntesis, se deben identificar los problemas de salud, y para ello hay que instrumentar los mecanismos de información. Sin duda, la Epidemiología es la herramienta que nos acerca a tal interpretación. Es imperativo tomar conciencia que daña nuestro aparato locomotor el cual tiene nada más y nada menos la función del movimiento, a partir del cual se establece nuestra vida de relación.

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Capítulo II Metodología del Trabajo El presente es un trabajo de investigación descriptivo e interpretativo. La complejidad del estudio se analizó desde perspectivas que integraron metodologías cualitativas y cuantitativas. El análisis de los documentos, se realizó con información específica y la coherencia entre distintos niveles de expresión curricular, prescripta a los procesos de enseñanza. Las encuestas se realizaron mediante un instrumento previamente validado que incluye en general, nivel de conocimiento de Enfermedad Reumática desde el punto de vista poblacional y asistencial, y las respuestas recibidas de los servicios, y el impacto socioeconómico que ésta produce en la población afectada. Las preguntas formuladas en encuestas y entrevistas fueron de carácter abierto, lo que permitió obtener información respaldada y explicada por la riqueza del contenido de las respuestas obtenidas. Con estos instrumentos y también en el análisis de temas y trabajos de investigación de pasantes rurales y de motivos de consulta producidos por la demanda espontánea en centros de salud del Primer Nivel de Atención, se aplicó el método comparativo constante. EI procesamiento de la información de las encuestas, se realizó traduciendo cuantitativamente los datos. En las entrevistas y el análisis de documentos curriculares y fichas clínicas se utilizó el método comparativo constante. EI procesamiento de los datos se efectuó usando el programa informático Microsoft Excel 2003.

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Consideraciones éticas En la recolección de la información de documentos, entrevistas y encuestas, se contó con el consentimiento aprobado de cada uno de los participantes. Muestras 1. 1626 trabajos de investigación de alumnos de 7º año, período 1995 2004. 2. Se seleccionaron tres egresados de postgrado. 3. Se analizó un trimestre del año del la producción del servicio de clínica médica de un hospital rural. 4. Encuestas a todos los alumnos de 7º año que cursaron el 30% de la Pasantía Rural del año 2005. 5. Entrevistas a 3 profesionales del Área Gerencial y Directores de Áreas Operativas del SIPROSA. Los criterios de selección fueron: antigüedad importante en la zona, capacitación en autogestión y aceptación para responder la entrevista. 6. 62 Médicos del SIPROSA y seguridad social que trabajan en el Primer Nivel de Atención con vasta experiencia y nucleados en Sociedad Científica (Médicos de cabecera), con capacitación continua, y que trabajan en diferentes áreas geográficas de la provincia. 7. 17 Médicos, 25 Enfermeros y 45 Agentes sanitarios del CAPS, que están bajo programa de capacitación (Programa de Medicina Social y Comunitaria). 8. Encuestas a 25 pacientes. La selección se hizo durante un mes, un (1) paciente por día al azar, según orden de llegada. 9. Investigación de 5 trabajos realizados por los alumnos de la Pasantía Rural. 23

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10. Investigación: "Estudios Cooperativo de Calidad de Vida de las Enfermedades Reumáticas", realizado en (31) Centros de Reumatología de seis (6) provincias argentinas. Fuentes de datos investigados y variables en estudio Ente formador 1. Análisis de documentos curriculares Plan de estudios y resoluciones, programa de Clínica Médica y del Posgrado de Reumatología de la Facultad de Medicina de la UNT. Variables en estudio 

Conocer en la institución formadora de Recursos Humanos respuesta curricular a la estrategia internacional de Atención Primaria para la Salud, y cómo está planteada la misma



Si la formación es Epidemiológica y Poblacional, si tienen criterios básicos de diagnóstico y tratamiento.



Si la currícula del Posgrado incluye una formación Epidemiológica, y si la misma tiene un perfil poblacional para plantear estrategias de intervención en los documentos estudiados.

2. Análisis del documento "Trabajos Finales, Clasificación por Áreas Temáticas (período 1995 - 2004)39, de trabajos de investigación epidemiológica en las veintiocho Pasantías Rurales de Tucumán y del NOA. Variables en estudio 

Interés

demostrado

por

el

alumno

para

investigar

sobre

las

Enfermedades Reumáticas y su relación con el resto de las otras áreas temáticas.

39

Totongi ME y col.: “Trabajos finales, clasificación por Áreas Temáticas (período 1995 - 2004)” – UPFO, Facultad de Medicina, UNT. Año 2004.

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3. Entrevistas a Docentes y Egresados de Posgrado de Reumatología Variables en estudios: Cualitativa 

Cómo percibe la ER desde un enfoque epidemiológico y como problemática poblacional



Analizar las discrepancias entre las prescripciones y dichas prácticas.

4. Encuestas a alumnos de 7º año que cursan la Pasantía Rural Variables en estudios Cualitativa - Cuantitativa

Nivel de conocimientos recibidos (clínicos, epidemiológicos) sobre Enfermedad Reumática en la carrera, capacidad resolutiva para atender enfermos reumáticos. Ente prestador 5. Análisis del documento C.E.P.S. - A.P. (Clasificación Estadística de Problemas de Salud de la Atención Primaria, OPS / OMS) Variables en estudios - Cualitativa 

Analizar cómo están clasificadas las Enfermedades Reumáticas en el código Internacional.

6. Análisis de registro de producción de un Hospital Rural (3 meses del año 2005), Variables en estudios: cualitativa áreas temáticas y cuantitativas, número total y frecuencia 

Conocer cómo la patología reumática es registrada desde el Primer Nivel de Atención,



Cuál es el porcentaje de la demanda de Enfermedad Reumática en el total del área de Clínica Médica.

7. Entrevistas a Médicos del Área Gerencial y Directores de Áreas Operativas del SIPROSA Variables en estudios: Cualitativa 

Indagar la percepción de la problemática de las Enfermedades Reumáticas, y cómo responde desde lo normativo y programático. 25

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8. Encuestas semiestructuradas a Médicos, Enfermeros, Agentes Sanitarios del Primer Nivel de Atención Variables en estudios: Cualitativa y cuantitativa

Conocer a través de sus efectores directos: 

Percepción de las Enfermedades Reumáticas



Si recibió (desde SI PRO SA) capacitación y normativas de atención de las ER.

9. Encuestas: a pacientes con Enfermedad Reumática de un servicio privado. Variables en estudios: Cualitativa 

Conocer la vivencia, como ciudadano, como enfermo, y su impacto social. De los pacientes se buscó reflejar come incide la enfermedad en su vida, cómo los limita y cuál es la responsabilidad del sistema de salud en su conjunto.

10. Análisis de investigación de Enfermedad Reumática, realizados por alumnos de 7º año. Y Estudio Cooperativo de Calidad de Vida de las Enfermedades Reumáticas, realizado en treinta y un (31) Centros de Reumatología de seis (6) provincias argentinas coordinado por la S.A.R. Variables en estudios: Cualitativa 

Para conocer las características epidemiológicas de la demanda de la población a nivel país.

11. Entrevista al Jefe de Servicio, sección Reumatología Hospital Universitario de Valencia, España. Variables en estudios: Cualitativa 

Conocer la forma de encarar la atención del especialista de las Enfermedades Reumáticas desde el Primer Nivel de Atención y la producción bibliográfica de su equipo, que fundamenta dicha atención.

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12. Análisis

interpretativo

aplicando

el

modelo

epidemiológico

tradicional vs. el modelo "Campo causal y paradigma de Bienestar en la Salud"40 Variables en estudios: Cualitativa 

Identificar factores de riesgo socio económico en el desarrollo de la Enfermedad Reumática.



Análisis interpretativo del Sistema de Salud como determinante de la Enfermedad Reumática.

40

Modelo de Lafromboise y Lalonde, Ibidem pág. 4

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Capítulo III Percepción de las Enfermedades Reumáticas: Ente Formador Investigación de documentos curriculares: plan de estudios y resoluciones, programa de Clínica Médica y del Posgrado de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, a fin de conocer en la institución formadora de Recursos Humanos qué tipo de respuesta curricular tuvo a la estrategia Internacional de Atención Primaria para la Salud, y cómo está planteada la misma: ▪ Si la formación es Epidemiológica y Poblacional, y si tienen criterios básicos de diagnóstico y tratamiento. ▪ Si la currícula del Posgrado incluye una formación Epidemiológica, y si la misma tiene un perfil poblacional para plantear estrategias de intervención.

3.1. a Investigación de Documentos. Plan Curricular Se indagó el documento elaborado por la Comisión Curricular “Etapa de Elaboración y Propuesta

del Cambio Curricular” (designada por

Resolución del Expte. Nº 80751/1986 el 30 de julio 1986, durante la gestión del Dr. Carlos Fernández y en la cual participaron representantes de todos los estamentos de la facultad y con asistencia técnica de la OPS y distinguidas personalidades como la Dra. Elsa Moreno. En el Capítulo I - Antecedentes, señala: … el Decanato de la Facultad de Medicina, previo acuerdo con Consejo Académico consideró que era necesario y urgente

enfocar el estudio en profundidad y con criterio

prospectivo del currículo vigente a fin de realizar modificaciones

para

responder a las necesidades del contexto social. ..que la formación del médico no era adecuada a los requerimiento del medio y que su formación técnica –prácticas era deficiente. En el Capitulo III – Introducción, dice:… En el transcurso del tiempo la atención de la salud y las prácticas han evolucionado…los cambios producidos tienen orígenes diferentes. Así en algunos casos se han basado en los vertiginosos avances del conocimiento y la tecnología médica, mientras que otra veces fueron determinado por la influencia de los requerimientos de la población sobre los sistemas de salud sin embargo, a 28

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pesar de los cambios, las expectativas no se cumplen totalmente…hay un interés constante para formar profesionales que sean verdaderos factores de cambios. El egresado formado en nuestra facultad no responde a las necesidades del medio… poseen una visión limitada, con énfasis en la práctica individual, preocupado por la enfermedad mas que por la salud y acentuando predominantemente los aspectos de causalidad biológica, restando importancia a los factores psicológicos y sociales, así como a los aspectos preventivos. En el Capítulo IV - Etapas del Cambio Curricular, dice: La OPS decidió promover un amplio estudio que permitiera definir los patrones aceptables de la educación médica para Latinoamérica consciente de la disparidad que tenían con indicadores de contextos mas desarrollados ...se consideró a la formación médica como relevante …..siempre y cuando se orientara a las necesidades prioritarias en salud de la población, racionalizando

los

recursos disponibles para cubrir en forma equilibrada todos los niveles de atención como

lo plantea la APS. ...Se trató de construir un

modelo

normativo teórico de lo que debiera ser una escuela médica ajustada al escenario latinoamericano.…Se comenzó en 1986 …comparando su estado actual con la Imágen Objetivo de la educación médica para el año 2000 (se trabajó con los indicadores de contexto, estructuras , función e integralidad) ..La integralidad se refiere a la inserción del sistema en el contexto regional y universal con un enfoque biomédico y socio epidemiológico, usando esquema de trabajo integrado, multiprofesional e interinstitucional para la formulación de políticas en Salud...se consideró que la formación del médico comprende un amplio espectro que involucra desde la promoción de la salud hasta la rehabilitación, con una adecuada preparación que los habilite para ejercer una medicina general o continuar con la especialización. De ese modo se posibilitará una amplia cobertura a la población e integrará parámetros de eficiencia, eficacia y equidad….La Facultad debe formar a sus educadores para que… conozcan la problemática de su país, adquieran 29

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profundos conocimientos sobre las patologías de la región y la forma de solucionarlos, volcando todo lo adquirido en sus estudios superiores En el documento, uno de los indicadores, como es la Tasa de Mortalidad Infantil para el período 1975 –1984, registró una tendencia decreciente de 45 a 34 %. En el análisis esto fue atribuido a un mejor control de las enfermedades inmunoprevenibles y al desarrollo extensivo del programa de Atención Primaria. ”... El grupo concluyó que la estructura curricular no guarda relación, ni considera las situaciones reales de salud de la población” En indicador A dice: “Los propósitos de la Facultad deben valorar

la

atención individual y comunitaria, preventiva y curativa, con énfasis en el conocimiento y habilidades mas que en la información factual (pág.15)…….El grupo concluye que las clínicas deben ser de carácter demostrativo ….y desarrolle vasta experiencia clínica y comunitaria…. “Para revertir esta situación se requiere un cambio radical donde el eje integrador sea Salud Enfermedad”…..”El estudiante comience su formación con el hombre sano, con acciones preventivas, de promoción…continuando con aspectos del segundo nivel (Pág. 18). Es importante reflexionar sobre donde está el mayor número de consulta de la población. Así fueron expresados los objetivos del cambio curricular 1. Formar médicos generales dotados de una sólida preparación para promover y preservar la salud, prevenir las enfermedades curar y rehabilitar a los enfermos considerándolos en su totalidad biológica psicológica y social. 2. Promover la investigación científica y epidemiológica como medio de generar conocimiento y tecnología, asegurar su difusión y correcta aplicación, a fin de brindar soluciones a los problemas de salud. Análisis 30

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Al caracterizar el perfil del egresado Médico el documento utilizó: i) Como paradigma de formación a la APS, definida como “el conjunto de recursos humanos, técnicos y financieros capaces de desarrollar acciones y programas de baja complejidad que apunten al individuo y al medio con carácter preventivo y curativo, a través de las cuales el ser sano y el enfermo encuentren su puerta de entrada a los servicios de salud en una regionalización y estratificación de niveles de complejidad creciente”. ii) Los conceptos de interdisciplinariedad, investigación e integración docente – asistencial. Como eje de currículo de grado se propone un modelo educativo que tienda a:”...La conexión de los estudiantes desde los primeros años con su medio social a través de los Servicios de Salud con una participación y responsabilidad creciente a lo largo de la carrera. ….Jerarquizar

los

contenidos

básicos….y

destacar

las

disciplinas

consideradas ejes formativos: clínica médica..., salud publica y otras. 3.1.a Investigación de Documentos. Clínica Médica: Programa En el programa de Clínica Médica de 5to año, las Enfermedades Reumáticas están incluidas en 8 Unidades. Los temas que se destacan son examen osteoarticular, estudios complementarios (imagenológico, anatomía patológica, y otros) que incluyen complejidades progresivas necesarias para el diagnósticos adecuado. El abordaje clínico es sindromático y lo desarrolla en monoarticular, oligoarticular y poliarticular. En capítulos sucesivos aborda las osteopatías médicas y los Síndromes Sistémicos en estos grupos están incluidas la mayoría de las ER según sus formas de presentación, sus criterios diagnósticos, diagnósticos diferenciales y por último los tratamientos. El programa de 5to año de Clínica Médica describe la entidad nosológica con un abordaje meramente clínico, para una resolución esencialmente asistencial. No se evidencia en el programa en general y 31

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Enfermedad Reumática en particular, esto que se plantea desde el análisis pedagógico cuando define una Competencia: 1) “Es un saber que se hace con saber y con conciencia” y “describe a un profesional competente cuando conoce e interpreta los diferentes contenidos propios de su profesión 2)

Aplica esos contenidos en la resolución de las distintas situaciones

3)

Reconoce y valora las necesidades y obra conforme a ella. Estas competencias integran las capacidades Intelectuales Matrices prácticas y sociales y se sintetizan en saber *saber, saber hacer y saber ser41.

3.1.b Investigación de Documentos. Programa de Posgrado de Reumatología Este curso se dicta en la Facultad de Medicina desde el año 1.989. Los docentes pertenecen a la Facultad de Medicina de la UNT y está a cargo de la formación de grado y de postgrado. Análisis sintético del programa del Curso Superior de Reumatología El programa analítico del postgrado desarrolla en profundidad todas las ER que incluye esta especialidad, los conocimientos básicos del aparato osteomuscular, los procesos etiopatogénicos que explican el desarrollo de la patología y la amplia gama de métodos complementarios que comprenden la anatomía patológica, diagnóstico por imagen, laboratorio, y otros según la patología que se considere. Las entidades nosológicas se refieren a incidencia y prevalencia como enunciados epidemiológicos. El abordaje del proceso salud - enfermedad de la patología se limita al factor biológico y sólo a la atención del enfermo. El contexto sicosocial, como el enfoque epidemiológico está ausente en los contenidos. Y por ende la 41

Mónaco, M L. Material Bibliográfico perteneciente a la Maestría de Educación Médica, Facultad de Medicina, UNT, 2002.

32

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posibilidad de un conocimiento de la ER en el marco de la realidad regional y local, como lo plantean los fundamentos de la APS, a fin de lograr eficiencia en la atención de la patología. Contenidos reflexivos analizando el impacto de la ER en la población considerando que es de alta prevalencia, alto costo y gran discapacidad, no se plantean desde la teoría ni desde la práctica. Por lo tanto el tratamiento con carácter poblacional está ausente en la formación del especialista. En el módulo de la práctica, las actividades se centran en el hospital y sin contacto con el Primer Nivel a fin de identificar las características epidemiológicas de nuestros enfermos. En lo que respecta al tratamiento sólo en la ER en pediatría plantea la prevención primaria para la Fiebre Reumática. 3.1. c Documentos de Trabajos Finales Análisis del documento: “Trabajos Finales, Clasificación por Áreas Temáticas (período 1.995 – 2.004)”42, para indagar cualitativa y cuantitativamente el interés demostrado por las Enfermedades Reumáticas por los alumnos de 7mo. Año de la carrera de Médico, y su relación con el resto de las otras áreas

El Reglamento de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, aprobado por Res. Nº 627-997 y Nº 2139-2002, establece, para el Practicantado Rotatorio y Pasantía Rural (6º y 7º año de la carrera de Médico), “que es obligatoria la realización de un trabajo de investigación epidemiológica durante el período de desarrollo de la Pasantía Rural, debiendo llevarse la investigación de acuerdo a las normas éticas y legales, vigentes en la Facultad”43.

42

Totongi, M E y col. “Trabajos Finales, Clasificación por Áreas Temáticas (período 1.995 – 2.004)”. U.P.F.O., Facultad de Medicina, U.N.T. Año 2.004. 43 Ibídem.

33

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En el documento se analizan mil seiscientos veintiséis (1.626) trabajos de investigación epidemiológica, realizados por alumnos que cursaron el 7º año en Tucumán y tres provincias del NOA (período 1995 – Marzo 2004)44. Los temas investigados atendieron preferentemente a situaciones prioritarias de salud de la zona, o vinculadas a los servicios en que cursaron la Pasantía. La clasificación de los trabajos fue realizada en grandes áreas temáticas, teniendo como base la clasificación internacional de problemas de salud en A.P.S. La producción de trabajos tiene características regionales ya que fueron realizados en cuatro provincias del NOA, como se puede observar en el Cuadro Nº 1. Cuadro 1

Total de Trabajos Finales ( 1.995 - Marzo 2.004), realizados por alumnos de 7° año de la carrera de Médico, clasificados por Provincia – UPFO, Fac. Medicina, UNT, Setiembre 2.004

Provincia Pasantías Actuales Otras Pasantías (*) TOTAL Jujuy 78 5 83 Salta 181 36 217 Santiago del Estero 171 0 171 Tucumán 1016 139 1155 TOTAL 1446 180 1626 (*) Observación: Se incluyen en Otras Pasantías aquellas que fueron cerradas o que dejaron de funcionar en un período determinado.

Se identificaron 39 grandes áreas temáticas, correspondiendo los primeros cinco lugares, según su porcentaje, a: problemas endocrinológicos, metabólicos y de nutrición, embarazo, parto y puerperio, problemas del aparato cardiovascular, salud del niño y problemas respiratorios. Se describen las Áreas temáticas en el Cuadro Nº 2. Cuadro 2 Código 1 2 44

Trabajos Finales de alumnos de 7° año de la carrera de Médico clasificados por Temas y Códigos asignados ( 1.995 - Marzo 2.004) UPFO, Fac. Medicina UNT Setiembre 2.004 Temas Problemas Psicosociales Salud del niño

Nº de Trabajos 68 90

Ibídem.

34

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Código 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

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Temas Salud del adolescente Salud reproductiva Salud de la mujer Embarazo, parto y puerperio Salud del adulto mayor y anciano Problemas respiratorios Problemas digestivos Problemas del aparato cardiovascular Problemas otorrinolaringológicos Problemas de los ojos y anexos Problemas endocrinológicos, metabólicos y de nutrición Salud ocupacional y laboral Problemas neurológicos Problemas nefrourológicos y de genitales masculinos Problemas hematológicos Problemas quirúrgicos Problemas del aparato osteomuscular (músculo esquelético) Accidentes, envenenamientos e intoxicaciones Problemas de la piel Enfermedades regionales Problemas oncológicos Enfermedades de transmisión sexual y SIDA Bioética y relación médico – paciente Salud mental Salud bucal Saneamiento y medio ambiente Salud deportiva Métodos complementarios de diagnóstico Otros problemas infecciosos Medicina alternativa Administración de servicios de salud Vacunas e inmunizaciones Salud pública – Epidemiología Uso de medicamentos Bioseguridad Evaluación de Pasantías Temas varios - No clasificables

Nº de Trabajos 34 72 78 112 25 90 52 107 18 39 183 7 7 42 23 22 35 35 22 45 8 31 3 9 5 36 3 15 68 14 90 32 39 34 14 6 13 TOTAL 1626

Los trabajos sobre problemas del aparato osteomuscular fueron 35 sobre un total de 1.626, correspondiendo a un 2,15% del porcentaje total. De este número, corresponden 27 trabajos a la provincia de Tucumán, 2 a Jujuy, igual número a Salta, y 4 a Santiago del Estero. Del total de estos 35 trabajos, 10 por traumatismos; se concluye que sólo 25 sobre 1.626 son los que corresponden a enfermedad reumática (Anexo 1). 35

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Analizada el área temática Problemas del Aparato Osteomuscular, se puede destacar que el objetivo de los estudios está destinado a niños con alteraciones del aparato locomotor con métodos prácticos y realizables en el Primer Nivel de Atención, que permiten acceder a un “diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno” de lesiones que determinan enfermedad reumática en el adulto, como por ejemplo la artrosis. En síntesis:


Sí se evidencia en los alumnos una competencia epidemiológica en el abordaje de problemas prioritarios de salud, observándose también que la temática de las enfermedades reumáticas despertó poco interés.




Los trabajos fueron planteados en la mayoría de las Pasantías del NOA, lo cual pone en evidencia que el problema a investigar existe.




La línea abordada en los niños, identificando factores de riesgo del aparato locomotor, pone en evidencia que es posible estimular al mejor y mayor conocimiento de los problemas de las enfermedades reumáticas y del aparato locomotor en general.

36

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3.2. Entrevistas a Docentes del Posgrado de Reumatología Entrevistas a Docentes de Posgrado a fin de explorar el lugar que ocupan las Enfermedades Reumáticas en las prácticas curriculares, las discrepancias entre las prescripciones y dichas prácticas

De las entrevistas surge la siguiente información: ▪

El Servicio de Reumatología cuenta con: médicos rentados, se encuentra incluido en el servicio de clínica y cuenta con ocho (8) camas. Y se atiende consultorio externo. Allí se desarrollan las actividades docentes de grado y posgrado. La mayoría de los recursos y tecnología de alta complejidad han sido donados por diferentes entidades privadas.

▪

El espacio físico es inadecuado para la atención de pacientes que asisten a la consulta. Carece de un Servicio

adecuado de

Rehabilitación. ▪

Se atiende en el Consultorio Externo un promedio de veinticinco (25) pacientes por día, provenientes de distintos puntos de la provincia, como así también de provincias vecinas. En general, ellos llegan a la consulta con un estado muy avanzado de enfermedad, con diagnóstico y tratamiento inadecuado. Se internan por día entre 1 a 2 pacientes y los motivos son: enfermedades en períodos de actividad, complicaciones o infecciones y el período de la misma es de 10 a 15 días. Las edades de los que consultan varían entre veinte (20) y ochenta (80) años. El Servicio dispone de un día a la semana para atender a pacientes con LES y otras colágenopatías, enfermedades graves de alta morbimortalidad y que afectan predominantemente a grupos etáreos entre veinte (20) y treinta (30) años, algunos de los cuales requieren internación en terapia intensiva. 37

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▪

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El informante describe que recién ahora se está respetando a la Reumatología como especialidad, opinando a su vez que la atención de pacientes reumatológicos debe ser centralizada en un Servicio especializado, desconociendo al C.A.P.S. como un espacio más para su atención. Reconoce que no se está trabajando bajo programa y que los integrantes del equipo de salud del Hospital tienen una capacitación inadecuada para la atención del paciente reumatológico. Se observa que el Hospital, un centro de referencia del NOA, cuenta

con un Servicio de Reumatología con recursos tecnológicos insuficientes para atender la demanda de los enfermos reumáticos de alta complejidad. Como así también que el Servicio desarrolla actividades intramuros, sin perspectivas de trabajo en red con el Primer Nivel, como un eslabón importante para el diagnóstico temprano, y para el seguimiento de pacientes graves. Entrevista a Egresados del Posgrado de Reumatología De la entrevista a egresados del posgrado de Reumatología, y que actualmente se desempeñan como reumatólogos en el sector público y privado surge lo siguiente: ▪

No recibieron formación con enfoque social, ni epidemiológica en la atención de la patología reumática.

▪

Sus ámbitos de prácticas fueron los siguientes: Servicios de Clínica, otras especialidades y estudios complementarios del Hospital o sector privado.

▪

El mayor tiempo del cursado se emplea en la asistencia a clases magistrales, ateneos, presentaciones bibliográficas e investigación.

▪

Se exige una actualización permanente y lectura de bibliografía actualizada. 38

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▪

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Los egresados desconocen cuales son los fundamentos del cambio curricular, otros lo recuerdan vagamente y ninguno participó en Trabajos Epidemiológicos con orientación poblacional. Sí refieren, el desarrollo de Investigaciones Epidemiológicas Clínicas realizadas en el Servicio, con la demanda que concurre al mismo.

▪

Refieren no haber realizado prácticas en el Primer Nivel de Atención y no identifican esa necesidad.

▪

Si bien algunos de ellos trabajan en el Área Rural, la atención es solo asistencial privada.

▪

Desconocen el trabajo en red y les parece que la Epidemiología solo les resulta importante para el gobierno, para la toma de decisiones y para lograr mayor apoyo.

▪

Destacan la falta de recursos para trabajar, lo mal que son remunerados sus servicios y la imposibilidad de trabajar en el sector público. Si bien reconocen el trabajo según protocolos internacionales carecen de información en lo que respecta a trabajar bajo programa.

3.3. Encuestas a Alumnos de 7º año Encuestas a alumnos de 7mo Año que cursan la Pasantía Rural a fin de indagar el nivel de conocimientos sobre Enfermedad Reumática recibida en la carrera, la capacidad resolutiva para atender enfermos reumáticos y el conocimiento epidemiológico de las mismas

Se encuestaron veinticuatro (24) Alumnos de seis (6) Pasantías Rurales, representativas de las diferentes áreas geográficas de la provincia de Tucumán, quienes cursan el 7º año de la carrera de Médico, siendo una de las actividades fundamentales la Atención Médica en Consultorio Externo e Internación de las diferentes especialidades. En el momento de la Investigación se encontraban cursando la Pasantía Rural. Los resultados obtenidos se describen en las siguientes tablas.

39

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1. ¿Mencione en qué materias estudió las Enfermedades Reumáticas? Materia Clínica Médica Pediatría Traumatología Dermatología Enfermedades Infecciosas Anatomía Patológica Cirugía Urología Microbiología Gineco Obstetricia

Nº 24 14 10 9 5 2 1 1 1 1

% 100,00% 58,33% 41,67% 37,50% 20,83% 8,33% 4,16% 4,16% 4,16% 4,16%

Se reconoce haber estudiado las enfermedades reumáticas en 10 materias. Identifican e Clínica Médica en primer lugar, el 58,33% en Pediatría y el 41,67% en Traumatología. El 70,83% considera que Sí fueron suficientes los conocimientos recibidos. 2. ¿Cuántas variedades de Enfermedades Reumáticas conoce? Se identificaron 5 diagnósticos precisos de ER. Llama la atención que un 25% identifica equivocadamente al Herpes como tal. 3. ¿Considera Ud. que está preparado para hacer diagnóstico de las ER? Respuestas

Nº

%

Sí

10

41,67%

No

14

58,33%

Total

24

100,00%

Un 58,33% manifiesta no estar preparado para hacer diagnóstico de ER.

40

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4. ¿Puede enunciar tres (3) Enfermedades Reumáticas en los niños? Respuestas Artritis juvenil Artritis reumatoidea juvenil Fiebre reumática Artritis sero negativa Enfermedad de Still Herpes Polimiositis Púrpura No contesta

Nº 11 10 9 7 6 4 2 2 2

% 45,83% 41,67% 37,50% 29,16% 25,00% 16.66% 8,33% 8,33% 8,33%

Las respuestas en su mayoría fueron correctas, sólo una (16,66%) es un diagnóstico equivocado. 5. ¿Cómo haría el diagnóstico de cada una de las enfermedades enunciadas anteriormente? Respuestas Clínica Laboratorio Serodiagnóstico Radiología Factor reumático Antecedentes No contesta

Nº 15 12 8 6 3 2 3

% 62,50% 50,00% 33,33% 25,00% 12,50% 8,33% 12,50%

El 62,50% responde adecuadamente. Es de destacar que los restantes procedimientos enunciados son incorrectos. El 97,80% identifica incorrectamente al laboratorio como forma de hacer un diagnóstico. 6. ¿Se siente capacitado para atender a un paciente con ER? Respondieron

Nº

%

Sí

3

12,50%

No

19

79,17%

2

8,33%

24

100,00%

No contesta Total

41

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De 24 alumnos el 79,17% expresa que no se siente capacitado para atender un paciente con enfermedad reumática, a pesar de haber recibido información al respecto en 10 materias. 7. ¿Puede

mencionar

5

drogas

que

se

usan

en

Enfermedades

Reumáticas? ¿Cuáles son sus efectos terapéuticos y colaterales? De 24 alumnos encuestados 41,66% no responde la pregunta. De los que responden, lo hacen correctamente, identificando los efectos terapéuticos y colaterales. 8. En su formación ha recibido capacitación en epidemiología y en reumatología. Puede caracterizar epidemiológicamente a las ER? Respondieron

Nº

%

Afecta más a las mujeres

4

14,29%

Poco frecuentes

4

14,29%

No respeta clases sociales

2

7,14%

18

64,28%

28 (
)

100,00%

No contesta Total

(
) Observación: respuestas múltiples

El 64,28% de los encuestados, no responde. Las respuestas obtenidas del resto (35,72%) son en su mayoría incorrectas. El grupo encuestado tuvo incapacidad para identificar el perfil epidemiológico de la ER. 9. Según su conocimiento, ¿cuáles son las consecuencias más importantes que producen las Enfermedades Reumáticas? Respuestas

Nº

%

Discapacidad

7

23,35%

Invalidez

4

13,34%

Deformidad

2

6,66%

Enfermedad renal

2

6,66%

Depresión

1

3,33%

Afecta crecimiento

1

3,33%

Aislamiento social

1

3,33%

12

40,00%

30(
)

100,00%

No contesta Total

(
) Observación: respuestas múltiples

42

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El 40,00% no responde a la pregunta. Las respuestas obtenidas señalan a la discapacidad, invalidez, deformidad y enfermedad renal, como complicaciones más importantes. 10. En su práctica, ¿cuáles fueron los motivos de consulta más frecuentes en el Primer Nivel de Atención? Motivo de Consulta

Nº

%

Dolor

13

36,2%

Inflamación

5

13,89%

Artritis

3

8,34%

Impotencia funcional

2

5,55%

Deformación

2

5,55%

Dificultad para caminar

2

5,55%

No contesta

9

25,00%

36(
)

100,00%

Total

(
) Observación: respuestas múltiples

Si bien los dos motivos más frecuentes de consulta fueron dolor e inflamación, el resto de los motivos descriptos coinciden con la experiencia. El 25% no responde 11. ¿Durante el cursado de la Pasantía Periurbana y / o Rural, atendió pacientes con Enfermedad Reumática? Respuestas

Nº

%

Sí

14

58,34%

No

3

12,50%

No contesta

7

29,16%

24

100,00%

Total

El 58,34% respondió que sí tuvo oportunidad. El 29,16% no responde la pregunta. Los pacientes atendidos fueron en Consultorio Externo, y los motivos principales de consulta fueron Artritis y Artrosis.

43

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12. ¿Puede describir cuál fue su experiencia al atender a este tipo de paciente? Sólo un 4,16% expresa que su experiencia fue buena. Más de la mitad de los encuestados (54,17%) no responde la pregunta, y el resto tuvo una experiencia limitada. 13. ¿Cree Ud. que la ER requiere una atención de emergencia? El 37,50% respondió afirmativamente y las causas señaladas fueron expresadas correctamente. El 62,50% respondió negativamente o bien no contestaron la pregunta.

En síntesis se puede decir que: ▪

El 100% de los alumnos encuestados recibió información sobre Enfermedad Reumática en diez (10) momentos diferentes de formación.

▪

Sólo fueron identificados cinco (5) diagnósticos correctos, y el 25% lo hizo en forma equivocada.

▪

La mayoría no se siente capacitado para atender a la Enfermedad Reumática.

▪

El grupo, en su conjunto, no pudo definir el perfil epidemiológico de las Enfermedades Reumáticas, y que estas son motivos de consulta en el Primer Nivel de Atención.

44

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Capítulo IV Percepción de las Enfermedades Reumáticas: Ente Prestador 4.1. Investigación de Documentos 4.1.a C.E.P.S. – A. P. El objetivo del análisis de este documento fue conocer como están categorizadas las Enfermedades Reumáticas para su notificación en el Primer Nivel de Atención. La Comisión Nacional de Clasificación de Enfermedades (C.N.C.E.) de la Dirección de Estadística e Información de Salud del Ministerio de Salud de la O.P.S. y la O.M.S., realizó en la Clasificación Estadística de Problemas de Salud en Atención Primaria (CEPS – AP) un ordenamiento que se aplicó en forma provisoria. Esta surge a partir de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud, Décima Revisión (CIE.10). “Su objetivo principal es clasificar los problemas atendidos en dicho nivel, con el fin de disponer de información apropiada para establecer prioridades para el planteamiento de los Servicios en el Primer Nivel de Atención” El documento está constituido por dos (2) capítulos que identifican a cada grupo de enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo, con las categorías (M00 – M99). En este capítulo se identificaron seis (6) grupos que intentan tener alguna relación entre ellos, según el siguiente cuadro:

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Código

Entidad

Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública. Perspectivas teóricas y de intervención práctica. Ana G. Quinteros

Incluye

Excluye

500

Artropatías infecciosas, artritis reumat. de columna vertebral y estados afines (M00 – M14)

Artritis piógena; artropatías reactiva y psoríasicas, artritis reumática juvenil; otras artropatías especificadas y las NE

Fiebre reumática (350), artritis reumat. de colum. vertebral (503), dermatomiositis juvenil (502)

501

Artrosis y otros trastornos articulares (M15 – M25)

Poliartrosis, artrosis de la cadera, rodilla, de la primera articulación carpometacarpiana, otras artrosis y las no especificadas

Artrosis de la columna vertebral (503)

502

Lupus eritematoso sistémico y otros trastornos sistémicos del tejido conjuntivo (M30 – M36)

Poliarteritis nudosa; necropatías necrotizantes, lupus eritematoso sistémico; esclerosis sistémica; dermatopoliomiositis; enfermedades autoinmunes [sistémicas] NE; enfermedad [vascular] del colágeno NE

Poliartrosis artrosis de cadera, rodilla, de la 1ra. articulación carpometacarpiana y otras artrosis (501)

503

Dorsopatías (M40 – M54)

Cifosis, cifoescoliosis, escoliosis, lordosis, osteocondrosis de colum. vertebral y otras dorsopatías; espondilitis anquilosante; trastornos del disco cervical; dolor de espalda; ciática, lumbago, tortícolis; artralgia, dorsalgia NE

Cifosis congénita y escoliosis congénita (652); enfermedad cifoescoliótica del corazón (354)

504

Osteoporosis y otros trastornos de la densidad y de las estructuras óseas (M80 - M85)

Osteoporosis con o sin fractura patológica, osteomalasia del adulto, consolidación defectuosa de quiste óseo; displasia fibrosa; osteítis condensante

Osteomalacia infantil y juvenil y secuela del raquitismo (156)

524

Otros trastornos del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (M60-M79; M86-M99)

Miositis; sinovitis; tenosinovitis; tendinitis; bursitis y otras bursopatías; osteomielitis; osteocondrosis; otros trastornos del cartílago; reumatismo NE

Distrofias musculares y miopatías (249)

Analizando el cuadro anterior llama la atención: ▪

En el ordenamiento de las enfermedades del código 500 no se identifica un común denominador, tanto en las enfermedades que incluyen como en las que excluyen.

46

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▪

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En el código 501, se hace referencia a Artrosis y “otros trastornos articulares”, lo que no es correcto, no existiendo un criterio claro para que se excluya la Artrosis de columna vertebral.

▪

La ambigüedad en la clasificación se observa también en los grupos restantes.

▪

Las entidades nosológicas clasificadas no están claramente definidas para una clasificación tan importante como lo es la CEPS – AP, lo que refleja que las Enfermedades Reumáticas no están reconocidas como una problemática importante para el Primer Nivel de Atención.

4.1.b Registro de Notificación Médica Obligatoria La notificación obligatoria esta implementada en el país desde los lineamientos de la OMS y OPS, y en el país tal como lo establece la Ley nº 15.465 de Enfermedades transmisibles, para tal fin se la confecciona por cuadriplicado. El Registro lleva el nombre de Notificación Médica Obligatoria. Y en el pie de del mismo se encuentra el listado de enfermedades que están incluidas, o mejor dicho que deben ser notificadas en el Primer Nivel de Atención. Esta información se distribuye en cada Área Operativa – Programática, en la Dirección de Estadística de la Nación y en la OPS. Se identifican cinco (5) grupos, La mayoría de ellos son de origen infeccioso. En el Grupo E se encuentran las enfermedades de origen no infeccioso; se identifican las siguientes: accidentes, quemaduras, cáncer, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes, desnutrición, intoxicaciones, drogadicción y alcoholismo. Solo la Fiebre Reumática Aguda fue seleccionada entre las más de cien (100) Enfermedades Reumáticas descriptas.

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4.1.c Programa REMEDIAR El programa Remediar surge como respuesta fundamental para solucionar los enfermedades prevalentes en el Primer Nivel de Atención. Se analizó el listado de medicamentos, entre ellos se encuentran los medicamentos esenciales para la patología del adulto, tales como: Diabetes, Hipertensión Arterial, Asma bronquial e Hipotiroidismo. No se registra medicación específica para Enfermedades Reumáticas prevalentes como puede ser la Artritis Reumatoidea. Los dos (2) medicamentos registrados son: Ibuprofeno y Prednisona, que no representan una respuesta a la necesidad terapéutica de estas enfermedades. 4.1.d Ficha Familiar del Agente Socio Sanitario Una de las actividades que realiza el Agente Sanitario es, visitar a las familias del área de responsabilidad del servicio, a fin de identificar las condiciones de vida de las mismas. Para ello usan un instrumento cuyo nombre es “Ficha Familiar del Agente Socio Sanitario”, en el cual se registran aspectos relacionados con la familia y la vivienda, saneamiento ambiental, y problemas de salud. En esta área se identifican la Hipertensión Arterial, Diabetes, Chagas, Alcoholismo, Tuberculosis, Drogadicción y Cáncer. Las Enfermedades Reumáticas no se encuentran entre las opciones de dichos registros. La patología Reumática no se encuentra identificada entre los problemas prevalentes en los registros de la OMS. Su tratamiento es inadecuado y en el sector público no ocupa lugar los registros para su identificación y cuantificación

48

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4.2. Producción de Servicio de Clínica Médica y la Demanda de Enfermedades Reumáticas en Hospital Rural Análisis de registro de producción de un Hospital Rural (tres meses del año 2.005), para conocer cómo la patología reumática es registrada desde el Primer Nivel de Atención, y cuál es el porcentaje de la demanda de Enfermedad Reumática en el total del área de Clínica Médica

Producción del Servicio de Clínica Médica del Hospital de Trancas

49

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Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública. Perspectivas teóricas y de intervención práctica. Ana G. Quinteros

El Área Operativa Trancas está organizada para responder a las necesidades de la población según la estrategia de Atención Primaria de Salud. Consta de una red de servicios del primer nivel de atención (8 CAPS) y un hospital cabecera de 2º nivel de atención, con internación de bajo riesgo (nivel 4 de complejidad) que también tiene población a cargo. Servicios de Salud: Dependen del Hospital de Trancas 8 centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), ubicados en: • Choromoro • Chuscha • Benjamín Paz • Gonzalo • Hualinchay • Las Arcas • Rodeo Grande • San Pedro de Colalao

Población de Trancas - El total de habitantes del área operativa es 15.471, abarcando una superficie de 2862 km2, con una densidad de 5,4 hab./ km2, Los habitantes sufren de inaccesibilidad geográfica a los servicios tanto del Primer Nivel de Atención, como al Hospital. El Hospital de Trancas cuenta con una sede Docente de Residencias de Médicos Generalistas, Enfermería, Médicos Comunitarios, Pasantías Rurales de alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán y del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (C.E.M.I.C.) de Buenos Aires.

50

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Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública. Perspectivas teóricas y de intervención práctica. Ana G. Quinteros

Analizada la producción del Hospital se destaca que del total de consultas de Clínica en los meses de Julio, Agosto y Setiembre de 2.005, el 8,30%, 8,73% y el 8,51% respectivamente, corresponden a consultas por patología reumática, cifra que se aproxima a la esperada, del 10% para el Primer Nivel de Atención, según Calvo Catalá, Director del Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo del Hospital Universitario de Valencia (España). Los motivos de consulta de las patologías encontradas fueron agrupados, y se las describe en las Tablas 1, 2 y 3.

51

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Tabla nº 1: Motivos de Consulta por ER, Hospital de Trancas. Julio/ 2.005 Nº Patología

Femenino

01 Artralgia

Masculino

Total

%

16

9

25

16,78%

02 Artritis

6

2

8

5,37%

03 Artritis reumatoidea

5

1

6

4,03%

04 Artromialgia

2

0

2

1,34%

05 Artrosis

5

3

8

5,37%

06 Artrosis cervical

2

1

3

2,01%

07 Braquialgia

2

0

2

1,34%

08 Bursitis

6

2

8

5,37%

09 Cervicalgia

4

3

7

4,70%

10 Ciatalgia

0

3

3

2,01%

11 Condritis

2

1

3

2,01%

12 Contractura cervical

0

2

2

1,34%

13 Dolor

2

0

2

1,34%

14 Dolor articular

1

0

1

0,61%

15 Dolor de hombro

1

0

1

0,61%

16 Dolor lumbar

1

0

1

0,61%

17 Dorsalgia

7

2

9

6,04%

18 Lumbalgia

18

7

25

16,78%

19 Lumbociatalgia

6

7

13

8,72%

20 Mialgia

3

3

6

4,03%

21 Poliartritis

2

1

3

2,01%

22 Poliartropatía

1

1

2

1,34%

23 Reumatismo

3

2

5

3,36%

24 Tortícolis

3

1

4

2,68%

98

51

149

100,00%

Total

52

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Tabla nº 2: Motivos de Consulta por ER, Hospital de Trancas. Agosto/ 2.005 Nº Patología 01 Artralgia 02 Artritis 03 Artritis casofemoral

Femenino

Masculino

Total

%

18 4 1

11 2 0

29 6 1

17,68% 3,66% 0,61%

4 0 0 3 0 1 1 0 4 0 2 0 1

0 1 2 3 1 0 0 1 1 2 2 3 0

4 1 2 6 1 1 1 1 5 2 4 3 1

2,44% 0,61% 1,22% 3,66% 0,61% 0,61% 0,61% 0,61% 3,05% 1,22% 2,44% 1,83% 0,61%

17 Dolor 18 Dolor articular

1 1

0 0

1 1

0,61% 0,61%

19 20 21 22 23

Dolor articular tobillo izq Dolor brazo derecho Dolor de pierna Dolor lumbar Dolor óseo

1 0 0 1 2

0 1 1 0 0

1 1 1 1 2

0,61% 0,61% 0,61% 0,61% 1,22%

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Dorsalgia Gonalgia Lumbalgia Lumbociatalgia Lumbociática Mialgia Osteomielitis Poliartritis Poliartropatía Reumatismo

5 0 18 3 6 0 1 2 3 4

6 2 11 6 5 7 0 1 0 2

11 2 29 9 11 7 1 3 3 6

6,71% 1,22% 17,68% 5,49% 6,71% 4,27% 0,61% 1,83% 1,83% 3,66%

04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

Artritis reumatoidea Artritis rodillas Artritis tobillo bilateral Artrosis Artrosis rodilla ASTO Braquialgia Bursitis muslo izquierdo Cervicalgia Ciatalgia Ciática Condritis Coxalgia

34 Tortícolis

3

1

4

2,44%

35 Túnel carpiano

1

1

2

1,22%

91

73

164

100,00%

Total

53

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Tabla nº 3: Motivos de Consulta por ER, Hospital de Trancas. Sept. / 2.005 Nº Patología

Femenino

Masculino

Total

%

01 Artralgia

4

3

7

6,48%

02 Artritis

1

1

2

1,85%

03 Artritis reumatoidea

2

0

2

1,85%

04 Artromialgia

1

0

1

0,93%

05 Artrosis

6

2

8

7,41%

06 Artrosis cervical

1

0

1

0,93%

07 Artrosis nocturna

1

0

1

0,93%

08 Braquialgia

1

0

1

0,93%

09 Bursitis

1

0

1

0,93%

10 Cervicalgia

4

5

9

8,33%

11 Cervicobraquealgia

1

0

1

0,93%

12 Ciatalgia

1

1

2

1,85%

13 Condritis

1

0

1

0,93%

14 Contractura cervical

0

1

1

0,93%

15 Contractura muscular

1

0

1

0,93%

16 Dolor de hombro

1

0

1

0,93%

17 Dolor óseo

2

0

2

1,85%

18 Dorsalgia

4

3

7

6,48%

19 Escoliosis

1

0

1

0,93%

20 Lumbalgia

14

12

26

24,07%

21 Lumbalgia – Condritis

0

1

1

0,93%

22 Lumbociatalgia

8

8

16

14,81%

23 Lumbociática

3

1

4

3,70%

24 Luxación de hombro

0

1

1

0,93%

25 Mialgia

3

0

3

2,78%

26 Poliartralgias

1

2

3

2,78%

27 Poliartritis

0

1

1

0,93%

28 Tortícolis

2

1

3

2,78%

65

43

108

100,00%

Total

Del total de consultas de Clínica Médica se registraron 149, 164 y 108 para los meses de Julio, Agosto y Setiembre de 2005 respectivamente, El informe estadístico de consultas médicas por Enfermedad Reumática refiere

54

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24 motivos de consulta para el mes de Julio, 35 para el mes de Agosto y 28 para el mes de Setiembre. De ellos solamente 7 son diagnósticos definidos de Enfermedad Reumática, mientras que el resto de los motivos de consulta fueron definidos a partir del síntoma. El ASTO (Antiestreptolisina) mencionado como diagnóstico, siendo una prueba de laboratorio, y Reumatismo empleado como diagnóstico. Se registraron diagnósticos como “Artrosis nocturna”, inexistente, y “Dolor óseo”, inadecuados. En estos registros, los motivos de consulta de los varones son mayores a los que registra la literatura. Esto se explicaría por el tipo de actividad laboral que realiza el poblador rural. A fin de poder aproximar el perfil epidemiológico de la demanda de la patología reumática a partir del registro del Hospital de Trancas, se hizo un nuevo agrupamiento teniendo en cuenta las similitudes diagnósticas, cuyos resultados se ven en la Tabla 4.

55

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Tabla nº 4: Motivos de consulta por patología reumática en el Hospital de Trancas. Meses: Julio, Agosto y Setiembre de 2.005. Julio 2005

Nº Patología F

Tot

M

Agosto 2005 %

F

M

Tot

Setiembre 2005 %

F

M

Tot

%

01 Artralgia

38

16

54

36,24

35

33

68

41,46

21

14

35

32,41

02 Lumbalgia

25

17

42

28,19

27

22

49

29,88

25

22

47

43,52

03 Artritis

13

3

16

10,74

11

6

17

10,37

3

2

5

4,63

04 Artrosis

7

4

11

7,38

3

4

7

4,27

8

2

10

9,26

05 Reumatismo

3

2

5

3,36

4

2

6

3,66

0

0

0

0,00

4

6

10

6,71

3

1

4

2,44

3

2

5

4,63

07 Condritis

2

1

3

2,01

0

3

3

1,83

1

0

1

0,93

08 Poliartropatía

0

0

0

0,00

3

0

3

1,83

0

0

0

0,00

09 Dolor óseo

0

0

0

0,00

2

0

2

1,22

2

0

2

1,85

10 Túnel carpiano

0

0

0

0,00

1

1

2

1,22

0

0

0

0,00

11 Bursitis

6

2

8

5,37

0

1

1

0,61

1

0

1

0,93

12 Osteomielitis

0

0

0

0,00

1

0

1

0,61

0

0

0

0,00

13 Escoliosis

0

0

0

0,00

0

0

0

0,00

1

0

1

0,93

0

0

0

0,00

0

0

0

0,00

0

1

1

0,93

0

0

0

0,00

1

0

1

0,61

0

0

0

0,00

98

51

149 100,00

91

73

164 100,00

65

43

06

14

Tortícolis Contractura

Luxación de hombro

15 ASTO TOTAL

108 100,00

56

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En base a los datos analizados se concluye que: ▪

La demanda por Patología Reumática es importante.

▪

Los errores registrados en los motivos de consulta sugieren que el médico del 1er nivel a cargo de esta patología, carece de formación adecuada.

▪

En un centro de múltiples actividades, como es el Hospital de Trancas, a cargo de una vasta población rural y con un importante trabajo docente, es conveniente generar líneas de investigación y capacitación para responder en forma adecuada a las necesidades de la población.

4.3.

Entrevistas y encuestas Las entrevistas y encuestas realizadas a Médicos del área Gerencial

del Primer Nivel de Atención, Enfermeros y Agentes Sanitarios de C.A.P.S. tuvieron como objetivo conocer la percepción que tiene el RRHH de las Enfermedades Reumáticas en la población a su cargo y cuál es su experiencia. 4.3.a Entrevista a un Representante del Área Gerencial del SI.PRO.SA. La persona entrevistada posee una larga trayectoria de en el ámbito laboral de Gestión y dirección en el SIPROSA, con formación en Salud Pública. De la entrevista surgen las siguientes respuestas: ▪

Manifiesta no haber recibido ningún tipo de información específica sobre Enfermedad Reumática.

▪

Están muy ocupados por las enfermedades del niño y la madre.

▪

No identifica a la Enfermedad Reumática como prevalente, ni el Primer Nivel de Atención como espacio de consulta, considerando que el paciente concurre al hospital. 57

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Desde su función recibe información sobre Diabetes e Hipertensión por

▪

estar incluidas en la lista de enfermedades de notificación obligatoria. No tiene información de Enfermedad Reumática 4.3.b Entrevista a dos Directores de Áreas Operativas de Zona Rural Las personas que aceptaron contestar la entrevista se desempeñan en su función con una antigüedad superior a los diez años de experiencia. Tienen formación de Posgrado en Epidemiología, Administración de Servicios y Salud Pública. A su cargo tienen un promedio de seis (6) C.A.P.S., con una población de más de 10.000 habitantes. Las características de la zona donde desarrollan acciones son: distancias máximas de accesibilidad geográficas de 20 Km., y medio de transporte muy limitado (carros, sulkys, bicicletas y caminando) El número de consultas mensuales promedio del área es de 5.000, siendo las enfermedades prevalentes por las que consultan: Diabetes, Insuficiencia Respiratoria Aguda e Hipertensión. El porcentaje de consultas reumatológicas no es recordado en la entrevista, pero expresan que sí está registrada en el diagnóstico de situación del Hospital como discapacidad. La percepción que tienen sobre Enfermedades Reumáticas se resume en los siguientes ítems: ▪

No es enfermedad costosa.

▪

Es necesaria la capacitación del Recurso Humano, ya que el Estado no lo proporciona.

▪

Resuelven la atención a partir del dolor, el único motivo de consulta planteado, con antiinflamatorios.

▪

Identifican la edad promedio: 40 años.

58

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▪

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Reconocen que las Enfermedades Reumáticas son importantes porque el dolor crónico le cambia el humor al paciente, con implicancia familiar. En relación a las necesidades planteadas, uno de los directores

considera que es necesario que el Hospital cuente con un reumatólogo que trabaje como Segundo Nivel de Atención. Expresa textualmente que “no logro convencer desde el PAMI para organizar la atención de las patologías, ya que hay diferencias de criterios para definir el especialista para el Segundo Nivel de Atención que responda a las necesidades de la población afectada por Enfermedades Reumáticas. Para los administradores del PAMI, es más importante el Traumatólogo, para atender Enfermedades Reumáticas, y sí es necesario para las urgencias”. No existe un programa destinado al aparato locomotor, no cuentan con Servicio de Rehabilitación, ni están incluidas las Enfermedades Reumáticas como de notificación obligatoria.

59

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4.3.c Médicos del Sistema de Salud Encuestas semiestructuradas a Médicos, Enfermeros, Agentes Sanitarios del Primer Nivel de Atención, a fin de conocer cómo responde el mismo a través de sus efectores directos. El equipo de salud fue seleccionado de la siguiente forma: Médicos del SIPROSA y seguridad social que trabajan en el Primer Nivel de Atención con vasta experiencia y nucleados en Sociedad Científica (Médicos de cabecera), con capacitación continua, y que trabajan en diferentes áreas geográficas de la provincia. Médicos, enfermeros y agentes sanitarios del CAPS, que están bajo programa de capacitación (Programa de Medicina Social y Comunitaria)

Se encuestaron a sesenta y dos (62) médicos del 1er Nivel de Atención del SIPROSA y Seguridad Social (ver Anexo 8), con más de diez años de experiencia en la profesión. Resultados obtenidos: 1) Cantidad de lugares donde presta el servicio Nº Instituciones en que trabaja

Nº

Porcentaje

1

17

27,42%

2

36

58,06%

3

8

12,90%

No contesta

1

1,61%

Total

62

100,00%

2) Sistema de Salud donde prestan funciones Servicios

Nº

Porcentaje

PAMI

59

46,09%

SIPROSA

40

31,25%

S. Social

29

22,66%

128

100,00%

Total

Se observa que el 70,96% de los médicos trabajan en 2 y 3 lugares, y que el 68,75% pertenecen a la Seguridad Social y PAMI, cumpliendo funciones en variados ámbitos del Primer Nivel de Atención. 3) ¿Existe en su servicio un programa que atienda la problemática de ER ? 60

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Más del 90% responde que no existe un programa para la atención de dicha problemática. 4) ¿Conoce Ud. la cantidad de pacientes que consultan mensualmente por ER ? El 80,96% manifiesta que la ER representa 20% de la consulta mensual, y el 19,04% refiere una demanda mayor. 6) ¿Conoce Ud. cuáles son los motivos más frecuentes de consulta por ER ? Los 62 médicos contestaron afirmativamente la pregunta, totalizando 104 respuestas. Los motivos de consulta predominantes fueron el dolor (37,50%) y la impotencia funcional (17,31%). Se identificaron 4 diagnósticos de ER, mientras que el resto están referidas a síntomas. 7) ¿Existen en el Servicio normas para la atención de pacientes con ER ? Respuestas

Nº

Porcentaje

Sí

4

91,94%

No

57

6,45%

1

1,61%

62

100,00%

No contesta Total

El 91,94% responde negativamente a la pregunta sobre la existencia de normas para la atención de pacientes con ER.

61

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8) ¿Recibió capacitación para detectar señales de alarma y para realizar diagnóstico temprano y tratamiento oportuno? Capacitación sobre

SÍ Nº

NO %

Nº

Total %

Nº

%

Detección de señales de alarma

4

6,45%

58

93,55%

62

100,00%

Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno

19

30,65%

43

69,35%

62

100,00%

El 93,55% no recibió capacitación para detectar señales de alarma y el 69,35% sobre criterios básicos para realizar diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. 9) ¿Qué idea tiene Ud. del perfil epidemiológico de los Enfermos Reumáticos? Un alto porcentaje describe débilmente las características del perfil epidemiológico, y un 32,26% desconoce totalmente. Estos resultados evidencian que la Enfermedad Reumática atendida en el Primer Nivel de Atención está a cargo de un Recurso Humano con capacitación insuficiente para una patología de alto impacto en la población.

62

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4.3.d. Médicos de C.A.P.S. Se encuestaron a diecisiete (17) médicos (ver Anexo 9) que atienden en el 1er Nivel de Atención de distintas localidades de la provincia, áreas periurbana y rural, que se encuentran trabajando en el “Programa Medicina Social y Comunitaria”, con intensa capacitación en Atención Primaria de la Salud. En su mayoría se trata de médicos con menos de diez años de ejercicio en la profesión. 1) ¿Existe en su servicio un programa que atienda la problemática de las ER? Respuestas

Nº

Porcentaje

Sí

0

0,00%

No

17

100,00%

Total

17

100,00%

2) ¿Conoce Ud. la cantidad de pacientes que consultan mensualmente por ER? De los diecisiete (17) médicos, sólo uno (1) contesta afirmativamente. El 94,12% ignora la cantidad de pacientes que atienden. 3) ¿Conoce Ud. cuáles son los motivos más frecuentes de consulta por ER? El 58,82% contestó afirmativamente. La calidad de los diagnósticos realizados fue en su mayoría de carácter sintomático y limitados en su definición.

63

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4) ¿Existen en el Servicio normas para la atención de pacientes con ER? El 100,00% de los médicos reconoce la ausencia de normas para la atención de pacientes con ER. 5) ¿Recibió capacitación para detectar señales de alarma y para realizar diagnóstico temprano y tratamiento oportuno? Capacitación sobre

SÍ Nº

NO %

Nº

Total %

Nº

%

Detección de señales de alarma

0

00,00%

17

100,00%

17

100,00%

Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno

17

5,88%

16

94,12%

17

100,00%

Llama la atención que sólo un 5,88% recibió algún tipo de capacitación sobre ER. 6) ¿Qué idea tiene Ud. del perfil epidemiológico de los Enfermos Reumáticos? Ninguno de los aspectos que definen el perfil del Enfermo Reumático fue identificado en la respuesta.

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Análisis comparativo de los Resultados de las Encuestas a Médicos

Aspectos analizados

Médicos SI.PRO.SA. y Seguridad Social (más de 10 años)

Médicos de C.A.P.S. (menos de 10 años)

Existencia de Programa 90% expresan que no existe de ER Programa

100% igual respuesta

Percepción de la demanda

100% identifican como importante

58,82% identifican, pero en forma inadecuada

Motivos de consulta más frecuentes

90% identifica motivos de consulta adecuadamente

58,82% identifican, pero en forma inadecuada

Trabajan bajo normas

93% dicen no trabajar bajo normas

100% igual respuesta

Capacitación recibida en Servicio

93% no recibió capacitación

100% igual respuesta

Identificación perfil epidemiológico de ER

66% describe débilmente; 34% lo desconoce

100% desconoce el perfil epidemiológico

Los resultados obtenidos de los dos grupos de médicos son similares, coincidiendo en la ausencia de programas, normas y capacitación recibida en los Servicios, tanto del sector público como de la seguridad social. El grupo con mayor antigüedad, como es de esperar, se diferenció en tener más claridad en los motivos de diagnóstico y en el perfil epidemiológico.

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4.3.e. Enfermeros del Primer Nivel de Atención Se encuestaron a veinticinco (25) enfermeras del Primer Nivel de Atención (Anexo 10), que prestan servicio en C.A.P.S. de la zona periurbana de San Miguel de Tucumán. Los resultados obtenidos son los que se detallan: 1) ¿ Existe en el C.A.P.S. un programa que atienda la problemática de las ER? El 100,00% de las enfermeras manifiestan que no existen en el C.A.P.S., un programa que atienda la problemática de las Enfermedades Reumáticas. 2) ¿Ha tenido oportunidad de atender a pacientes con ER? El 80,00% si tuvo oportunidad de atender pacientes con ésta enfermedad. Una de las encuestadas conoce el número de pacientes que se atiende mensualmente y el diagnóstico que identifica es el de Fiebre Reumática. Llama la atención que ésta enfermedad, aparezca como patología atendida, dada la baja incidencia de la misma. 3) ¿En su Servicio le proporcionaron normas para la atención de pacientes con ER? El 100,00% expresa no haber recibido normas para la atención de la patología reumática.

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4) ¿Cuántas variedades de ER conoce Ud.? Explicítelas. Respuestas

Nº

Correctas

% 8

32,00%

Incorrectas

15

60,00%

No contesta

2

8,00%

25

100,00%

Total

La descripción de las enfermedades realizada, si bien es bajo el porcentaje, fueron precisos los diagnósticos. 5) ¿Cree Ud. que las ER se pueden prevenir? Si contestó afirmativamente, ¿cuáles serían las medidas a aplicar? El 80,00% responde afirmativamente la pregunta, y refieren a la educación, a los factores de riesgo y a la consulta como medidas a aplicar. 6) ¿Cree Ud. que la ER requiere una atención de emergencia? Sólo un 28,00% respondió afirmativamente. 4.3.f. Agentes Sanitarios Se encuestaron a cuarenta y cinco (45) Agentes Sanitarios, que prestan servicio en C.A.P.S. de la zona Periurbana de San Miguel de Tucumán (Anexo 11), cuyos resultados se detallan a continuación. 1) ¿Existe en el C.A.P.S. un programa que atienda la problemática de las ER?, y 2) ¿En su servicio le proporcionaron normas para la atención de pacientes con ER? El 88,89% contesta que el C.A.P.S. no trabaja bajo programa, ni recibieron normas para la atención de pacientes con ER. 3) ¿Recibió Ud. capacitación para identificar pacientes con ER? Un elevado porcentaje, el 93,33%, no recibió capacitación para identificar pacientes con ER. 67

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4) ¿Cuántas variedades de ER conoce? Respuestas

Nº

Conoce

Porcentaje

20

44,45%

Desconoce

6

13,33%

No contesta

19

42,22%

45

100,00%

Total

El 55,55% no contesta o desconoce las variedades de ER. El 44,45% de los que respondieron afirmativamente, identifican claramente cuatro (4) diagnósticos de Enfermedad Reumática. 5) ¿Cree que las ER se pueden prevenir? El 51,11% consideraron que no se puede prevenir. Las medidas de prevención identificadas por veinte (20) encuestados, en su mayoría fueron acertadas. 6) ¿Cree Ud. que la ER requiere atención de emergencia? Respuestas

Nº

Porcentaje

Sí

21

46,67%

No

22

48,89%

2

4,44%

45

100,00%

No contesta Total

Contestaron afirmativamente la pregunta el 46,67%, y de este grupo el 13% expresó en forma acertada cuáles eran las medidas a aplicar.

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7) ¿Registra en la ficha familiar los pacientes con ER? Si responde negativamente, especifique por qué. Respuestas

Nº

Porcentaje

Sí

22

48,89%

No

19

42,22%

4

8,89%

45

100,00%

No contesta Total

El 48,89% realiza el registro correspondiente, lo que supone que el Agente Sanitario puede cumplir un papel importante en la detección de pacientes. El 42, 22% responde negativamente, lo cual evidencia la baja percepción que tienen para esta problemática. De los diecinueve (19) que no registran este dato en la ficha familiar, manifiestan no hacerlo porque no figura en las mismas, por carecer de normas o no recibió información al respecto. 8) ¿En las visitas domiciliarias tuvo oportunidad de encontrar pacientes con ER? En caso afirmativo, ¿cuál fue el procedimiento que siguió? Respuestas

Nº

Porcentaje

Sí

31

68,89%

No

14

31,11%

45

100,00%

Total

El 68,89% de los Agentes Sanitarios tuvieron oportunidad de detectar en las visitas domiciliarias personas con ER. En el 55% de los casos estos fueron derivados en forma correcta al Primer Nivel de Atención.

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Análisis comparativo de los Resultados de las Encuestas a Enfermeros y Agentes Sanitarios Aspectos analizados

Enfermeros

Agentes Sanitarios

Existencia de Programa de ER

100%: no existe

90%: igual respuesta

Trabajan bajo normas

100%: no

90%: igual respuesta

Percepción básica de la demanda

68%: desconoce

55%: igual respuesta

Capacitación recibida en Servicio

100%: no recibió

93%: igual respuesta

Prevención de la enfermedad

80%: sí

44,5%: expresa que sí

Requiere atención de emergencia

72%: no necesaria 53%: igual respuesta

Registro en ficha familiar

------------------

49%: sí registra

Visita domiciliaria: capacitación y derivación de pacientes con ER

------------------

69%: sí detectaron 55%: derivación correcta

Los resultados obtenidos de los dos grupos del equipo de salud, coinciden en la ausencia de normas, programas y capacitación sobre ER desde el sistema al cual pertenecen. El nivel de conocimiento de la misma es inadecuado. Por otro lado, la necesidad de la población es evidente, ya que el Equipo de Salud fue requerido en un alto porcentaje por esta patología.

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Capítulo V Perfil Epidemiológico de la Demanda 5. 1. Investigaciones Locales Se analizaron 5 trabajos de investigación elaborados por alumnos de 7º año de la carrera de Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, realizados mientras cursaban la Pasantía Rural, y 2 trabajos efectuados por un equipo de especialistas en Reumatología. Los trabajos están referidos a Enfermedades Reumáticas de carácter epidemiológico. Algunos de ellos abordan población sana y en otros, pacientes que concurrieron a la consulta. 1. Prevalencia de Artritis Reumatoidea en el Hospital Regional de Concepción. Autor: Edgardo Arce Este trabajo fue realizado en el Hospital “Miguel Belascuain” de Concepción, que pertenece al Área Programática Sur de la provincia de Tucumán. Como centro de referencia tiene a su cargo una población de más de 100.000 habitantes. El Departamento de Clínica Médica cuenta con un (1) reumatólogo, pero carece de un Servicio de la especialidad. La investigación pertenece al período comprendido entre Junio de 1.997 a Junio de 2.002. El grupo bajo estudio corresponde a Historias Clínicas de pacientes de Consultorio Externo. Los resultados obtenidos son los que se detallan en los gráficos y Tablas a continuación:

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Gráfico 1: Frecuencia de pacientes según edad (n = 52)

Se observó que 30 (58%) de los pacientes se encuentra en el grupo etáreo que va de 41 a 60 años. Gráfico 2: Frecuencia de pacientes según procedencia (n = 52)

El 65% (34) de los pacientes provienen de Concepción, y el 35% (18) de lugares distantes.

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Tabla 1: Distribución del Nº de consultas efectuadas en un año por cada paciente Nº de consultas efectuadas en un año 1 2 3 4 5 6 7 Total

Frecuencia 20 13 10 3 3 2 1 52

% 38 25 19 6 6 4 2 100

El 38% (20) de los pacientes efectuó solo 1 consulta por año. El Promedio de Nº de consultas en 1 año es de 2,3 y la Mediana es 2. El 82% (43) de efectuó menos de 4 consultas en el año. Gráfico 3: Frecuencia de articulaciones afectadas

El 60% (31) de los pacientes tiene afectadas las proximales; las rodillas representan el segundo grupo de articulaciones afectadas.

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Gráfico 4: Tratamiento farmacológico indicado.

Se indicó DAINES a 43 (82%) de los pacientes, Corticoides a 42 (80%), Metotrexato a 29 (55%), Hidroxicloroquina a 7 (13%). Las otras tres drogas indicadas fueron Vitamina B12 (2) y Azatioprina (1). Tres de las historias clínicas no tienen tratamiento farmacológico registrado. Resultados: ▪

Los 52 casos de AR fueron detectados en la población rural.

▪

El rango de edad varió entre 20 y 60 años.

▪

Los pacientes provienen de diferentes localidades del sur de la provincia.

▪

El promedio de consultas anuales fue de dos (2).

▪

El nº de articulaciones afectadas y su localización reflejan la morbilidad de la enfermedad.

▪

El 55% de los pacientes recibieron tratamiento según normas.

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2. Frecuencia de manifestaciones extraarticulares en pacientes con Artritis Reumatoidea. Autor: María José Alascio. Investigación realizada en el Hospital de El Bracho, que pertenece al Área Programática Este, y que cuenta con una población a cargo de más de 11,000 habitantes. El grupo bajo estudio fueron pacientes de la localidad de El Bracho, con diagnóstico de Artritis Reumatoidea, y aquellos que concurrieron espontáneamente a Consultorio Externo de Clínica Médica, durante dos (2) meses del año 2.003. Los resultados obtenidos se detallan en los siguientes gráficos: Gráfico 1: Frecuencia de pacientes según edad

El grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre los 60 y 79 años, con un total de 5 pacientes.

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Gráfico 2: Frecuencia de pacientes según tiempo de evolución de síntomas.

En cuanto al tiempo de evolución de los síntomas, 6 pacientes presentaron una evolución de sus síntomas de entre 2 y 4 años, y 5 de ellos llevaban más de 4 años de evolución, por lo tanto puede concluirse que la mayoría de los pacientes presenta una afección muy prolongada en el tiempo. Gráfico 3: Frecuencia de compromiso articular.

Cabe destacar que el total de los pacientes (12) presentaba compromiso poliarticular. Se encontró en la totalidad de los pacientes afección de ambas manos, siguiendo en frecuencia el compromiso de 76

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muñecas y rodillas en 11 de los pacientes; presentaban compromiso de hombros 9 pacientes y de codos 8 de ellos. 7 de los pacientes tenían afectados los pies y 5 los tobillos; finalmente en 3 personas tenían afección de la articulación temporomandibular. Gráfico 4: Distribución de las manifestaciones extrarticulares

La manifestación extrarticular hallada con mayor frecuencia fue la clínica sugestiva de síndrome de atrapamiento detectada en 7 pacientes. A continuación se encontró que 6 presentaban anemia donde el tipo de anemia Normocítica / Normocrómica la padecían 4 pacientes, mientras que el tipo Microcítica / Hipocrómica sólo 2. También se encontró que 4 de los pacientes poseían nódulos subcutáneos: 2 de ellos con localización en codos y los otros en las muñecas; en todos los casos el número de nódulos no superó los 5.

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Gráfico 5: Distribución según tratamiento realizado.

El total (12) de los pacientes realiza tratamiento con AINE, mientras que 3 de ellos lo hacen en forma combinada con ARME. Las Conclusiones de la investigadora fueron: ▪

El trabajo interdisciplinario con el paciente permite una mejoría en su calidad de vida.

▪

Destaca la falencia en el Primer Nivel de Atención para estos pacientes, y la falta de derivación temprana para el manejo óptimo de los mismos.

▪

Sería ideal capacitar al médico en los aspectos referidos a diagnósticos y tratamientos. Las conclusiones de la autora son suficientemente claras y

precisas, e identifican la necesidad de la población. 3. Factores que influyen sobre la Edad Ósea de una población de bajo nivel socio económico. Autor: Erika María Soto Quintt. La sede en la cual se elaboró este trabajo fue el Hospital “Miguel Belascuain” de Concepción, cuyas características fueron descriptas anteriormente.

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El grupo de estudio comprendió ciento cuarenta y cuatro (144) niños de 1 a 14 años de edad que concurrieron al Comedor Infantil “Ceferino Namuncurá”, en el período Julio – Setiembre de 2.001. Este grupo tenía un perfil socio económico con necesidades básicas insatisfechas. Los Resultados encontrados se describen en los siguientes gráficos: Gráfico 1: Distribución de los niños estudiados según edad cronológica (n = 144)

Gráfico 2: Distribución de la muestra según estado nutricional.

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Gráfico 3: Distribución de la muestra según talla.

Gráfico 4: Distribución de la muestra según estado nutricional y edad ósea (n = 144).

De los niños desnutridos (21), el 71% (15) presentó edad ósea retrasada y el 5% (1) edad ósea adelantada. Se aplicó el test Х2, p = 0,0003,

pudiéndose

afirmar

que

estas

variables

están

significativamente asociadas. La autora arriba a la conclusión que la talla de los niños está significativamente asociada con la edad, el medio socioeconómico y la nutrición, como factores que influyen en su desarrollo esquelético. Esta investigación destaca la necesidad de ampliar la mirada de las enfermedades del aparato locomotor desde edades tempranas. El momento ideal es durante el control del Crecimiento y Desarrollo, que debiera incorporarse para favorecer un aparato locomotor saludable y / o realizar diagnósticos tempranos en el Primer Nivel de Atención. 80

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4. Lumbalgia y sus factores de riesgo. Autor: Javier Cobo. Este trabajo fue realizado en el Hospital de “Nuestra Sra. Del Carmen” de la localidad El Carmen en la provincia de Jujuy. La población estudiada fue de trescientas sesenta personas de edades comprendidas entre los 20 y 55 años. La investigación consistió en establecer la frecuencia de Lumbalgia y la relación con los factores de riesgo en una población del “Barrio 1º de Mayo”. Los Resultados obtenidos son los que se detallan en los siguientes gráficos: Gráfico 1: Distribución de la edad de la población ( n = 360).

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Gráfico 2: Frecuencia de personas según tipo de factores de riesgo presente (n = 360).

Gráfico 3: Distribución de la población según si presentan lumbalgia o no ( n = 360).

Del total de encuestados se encontró que un 26%, IC95% = [22% , 31%], estaban afectadas de lumbalgia, y un 76% ( 266 ) sin lumbalgia. El autor concluye que: ▪

Un 70% de la población estudiada tuvo algún episodio de lumbalgia. De éstos sólo consultan un 40%.

▪

Hubo ausentismo laboral por esta causa en un 30%.

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Es fundamental poner énfasis en la prevención primaria para no actuar tardíamente, dado los costos que se generan tanto para el enfermo como para el Estado, debiéndose para ello actuar sobre los factores de riesgo. La Lumbalgia, como uno de los principales motivos de consulta se ratifica en esta investigación donde se trabaja identificando sus causas y evidencia el rol del Primer Nivel de Atención como un espacio fundamental, al estar inserto en la comunidad. 5. Salud del aparato locomotor en escolares, sus alteraciones, factores de riesgo y su detección en Atención Primaria de la Salud. Autor: Martín Ahumada. Investigación realizada en una Escuela del área rural montañosa de San Pedro de Colalao, provincia de Tucumán, en el mes de Setiembre de 2.005. Se estudiaron sesenta y nueve (69) niños, de los cuales el 38% presentó dolor articular. El objetivo del trabajo fue detectar alteraciones de la estática corporal de los niños a partir de una evaluación del aparato locomotor. Los resultados obtenidos se detallan en los siguientes gráficos: Gráfico 1: Proporción de niños con dolor en aparato locomotor (n = 69)

De los 69 niños estudiados, 26 de ellos presentaron dolor en alguna zona del aparato locomotor, de los cuales 14 no tenían antecedente traumático alguno que justifique el dolor. 83

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No se detectó que la proporción de niños con dolor varíe significativamente según sexo (Test Х2, p = 0,14) Gráfico 2: Localización del dolor en niños sin antecedentes traumáticos ( n = 14)

Dentro del grupo de niños que refirió dolor en el aparato locomotor, sin tener antecedente traumático, el dolor de columna continuó siendo el de mayor frecuencia. Gráfico 3: Actitud del Equipo de Salud frente a la Salud del Aparato Locomotor, según opinión de los padres ( n = 69).

Se observó que la actitud del equipo de salud, en cuanto a la realización del control del aparato locomotor durante las consultas, fue negativa en 36 de los niños examinados.

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El autor propone incorporar la evaluación del aparato locomotor en los programas de Salud Escolar. En este trabajo se repiten los resultados referidos a las necesidades de la población. Lo singular es que identifica al componente familia como un elemento importante para el cuidado de los niños, y la ausencia de ofertas por parte del sector Salud. 6. Prevalencia del compromiso Osteoarticular en una Población Infantil. Autores: Quinteros, A; Leal, M; Vásquez, D y González, R. Este trabajo fue realizado por un equipo de especialistas en Reumatología en el año 1.997, en la provincia de Tucumán, en forma conjunta con la Cátedra de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. Se entrevistaron ochocientas noventa y tres (893) personas, de las cuales doscientas cuarenta y ocho (248) fueron niños, con el objetivo de conocer las características epidemiológicas de una población infantil en San Miguel de Tucumán. Los resultados obtenidos son los siguientes: Gráfico 1: Distribución según Localización Osteoarticular

Articular 71%

Muscular

Muscular 26% Tendón 3%

Tendón Articular

Presentaron compromiso en articulación 25 niños (62,5%), muscular 9 (22,5%), y de tendón 1 niño (4%). Los síntomas fueron: dolor en 19 niños (22%), tumefacción 2 (5%) y discapacidad 3 (7,5%)

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Gráfico 2: Distribución de la Población Infantil Enferma (sexo y grupo etáreo)

12 10 8 6

Femenino

4

Masculino

2 0 0a2

3a5

6a8

9 a 12 13 a 15 Edad (años)

Refirieron algún tipo de manifestación osteoarticular 40 niños (16%) Gráfico 3: Diagnóstico de profesionales

Sin Diagnóstico 52%

Pediatra 25%

Pediatra Reumatólogo 23%

Reumatólogo Sin Diagnóstico

Fueron controlados por un Clínico Pediatra 10 niños (25%), por un Reumatólogo 9 (22%), y sin atención médica 21 (52%). Recibieron tratamiento 7 niños (17%). El 63% no conocía el diagnóstico de la patología. ▪

La diferencia de los resultados encontrados en los distintos trabajos epidemiológicos se deben a las distintas metodologías empleadas.

▪

Se deben generar líneas de investigación sobre incidencia y prevalencia a fin de conocer factores de riesgo.

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▪

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La Enfermedad Reumática es de alta morbimortalidad en la población infantil,

7. Dolor Articular y Artritis Reumatoidea: Calidad de Atención. Estudio Multicéntrico de las Pasantías Rurales de 7º año. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Autores: Quinteros, A; Leal, M; Vásquez, D; Santana, M; Fontana, M y Ale, A. Esta investigación se concretó mediante un censo domiciliario. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: Gráfico 1: Mapa con los datos de prevalencia por Departamento Tafí del Valle DA: 8% AR: 0%

Concepción DA: 13,5% AR: 1,6% Aguilares DA: 14% AR: 2,8% La Cocha DA: 8,4% AR: 1,7%

Trancas DA: 8% AR: 2,14%

Garmendia DA: 11% AR: 2,4%

El Bracho DA: 15% AR: 3, 4% Santa Ana DA: 13% AR: 0,8% La Madrid DA: 14,6% AR: 4,7%

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Tabla 1: Total de poblaciones estudiadas Población interesada Población con dolor Población con sospecha AR

2807 324 64

100% 11,8% 2,2%

El Gráfico y la Tabla 1 reflejan que del total de 2807 personas censadas, un 11,8% presentó dolor articular y los criterios de inclusión, mientras que un 2,2% tenía sospecha clínica de AR. 260 personas presentaron dolor articular sin cumplir los criterios clínicos de AR. Gráfico nº 2: Características según edad. Dolor Articular (n = 324); Artritis Reumatoide (n = 64) 30% 23%

25% 20% 15%

15% 11%

10% 5%

23%

24% 22%

24% 18%

17%

9%10%

3%

0% 18 a 29

30 a 39

40 a 49

Dolor Articular

50 a 59

60 a 69

70 y más

Artritis Reumatoide

Las personas con Dolor Articular más afectadas se encuentran en el grupo etáreo de mayores de 60 años, el grupo más afectado fue el de 50 a 59 años, el 36% se encuentra en el grupo de 18 a 49 años.

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Gráfico nº 3: Tiempo de evolución de los síntomas. Dolor Articular (n = 324); Artritis Reumatoide (n = 64) 70%

60%

60% 43%

50% 34%

40% 30%

20%

17%

20% 10%

15% 6%

0%

0% Menor de 3 meses De 3 meses a 1 año Dolor Articular

De 1 a 5 años

Más de 5 años

Artritis Reumatoide

En el 43% de los pacientes con Dolor Articular y en el 60% de los pacientes con sospecha de Artritis Reumatoidea, el tiempo de evolución fue superior a los 5 años. No se registran personas con criterios de Artritis Reumatoidea con menos de 3 meses de evolución. Gráfico nº 4: Frecuencia de grado de limitación funcional. Dolor Articular (n = 342); Artritis Reumatoide (n = 64) 54%

60%

48%

50% 40%

33%

31%

30% 20%

14%

11%

10%

2%

6%

0% Sin limitación

Leve Dolor Articular

El 87% de los pacientes

Moderada

Grave

Artritis Reumatoide

con Dolor Articular se presentaron sin

limitación funcional a leve. El 37% de las personas con Artritis Reumatoidea, presenta limitación moderada y grave, frente a un 13% de los que tienen Dolor Articular. 89

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Tabla nº 2: Manifestaciones extraarticulares en pacientes con DA y AR Manifestaciones extraarticulares Fiebre sequedad de boca Sequedad de ojos Pérdida de peso

Dolor Articular 16% 22% 13% 19%

Artritis Reumatoide 34% 39% 39% 37%

Se manifiesta claramente el predominio de las manifestaciones extraarticulares en los pacientes que se sospecha Artritis Reumatoidea como se esperaba. Tabla nº 3: Realización, Tipo y prescripción de Tratamiento en los pacientes con Dolor Articular y sospecha de Artritis Reumatoide TRATAMIENTO

Tipo de Tratamiento

Realiza tratamiento No realiza tratamiento DAINES Corticoides / DAINES

Pacientes con: Dolor Art. 60% 40% 57% 13%

Artr. Reumatoide 67% 33% 40% 23%

39% 46% 2% 13%

59% 9% 5% 0%

Metotrexato /Corticoides /DAINES Infliximab /Corticoides /DAINES Hidroxicloroquina /Corticoides /DAINES

Automedicación Prescripción Médico General del Tratamiento Reumatólogo Otro

El mayor porcentaje de los pacientes con Dolor Articular (60%) y AR (67%) realiza tratamiento, en ambos grupos es con DAINES, también se destaca que es a expensas de la auto prescripción (39% y 59% respectivamente). El 46% del grupo con dolor es indicado por un médico general, y el grupo con AR tiene acceso al Reumatólogo. Aproximadamente el 20% del grupo con AR cumple un tratamiento próximo a los protocolos.

90

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Los autores concluyen que: ▪

La prevalencia del dolor articular y sospecha de AR es alta.

▪

Es importante el déficit de la calidad de atención de los Servicios, siendo una de las principales causas la insuficiente capacitación del Recurso Humano en el manejo del paciente reumático.

▪

Las ER no se encuentran bajo programas nacionales.

▪

Un obstáculo importante en la atención de los pacientes es la inaccesibilidad geográfica y económica.

▪

La ausencia de especialistas en la mirada epidemiológica para aplicar

medidas

de

prevención

primaria,

secundaria

y

de

rehabilitación. Los trabajos descriptos al analizar poblaciones sanas e identificar diversas ER, miden el impacto de las mismas en la población, que no respeta rango de edad, ni procedencia, identificándose entre los factores de riesgo el socioeconómico. A su vez, también se dimensiona la limitada respuesta y protagonismo del sector Salud en el Primer Nivel de Atención. Las medidas de intervención son factibles en las edades tempranas con el fin de realizar un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. 5.2. Investigaciones Nacionales Estudio cooperativo de calidad de vida de las Enfermedades Reumáticas. En el año 2.004 se inicia una investigación delineada por una empresa farmacéutica, con el objetivo de evaluar el impacto que las ER producen en la población. En la encuesta se cumplieron con todos los requisitos éticos y metodológicos necesarios, y en la misma no hubo evaluación de 91

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producto farmacéutico. Fue una encuesta muy amplia, dirigida y orientada por personas sin formación médica, con el consentimiento firmado por cada paciente y sin participación del médico. Se realizó en forma simultánea una valoración previa para correlacionar con el diagnóstico médico, el índice de actividad. En el trabajo se incluyeron treinta y un (31) Centros de Reumatología de seis (6) provincias de la República Argentina, seleccionados de acuerdo a la importancia de su nivel de complejidad, pertenecientes tanto al sector privado, como al público y seguridad social. Los mencionados Centros debían encuestar 30 pacientes cada uno a fin de cumplir con requisitos estadísticos preestablecidos. Tres líneas de la investigación realizada fueron presentadas en el Congreso Argentino de Reumatología y en el Congreso Americano (Estados Unidos), realizados en el año 2.005. De los Resultados generales de la encuesta se seleccionaron para su análisis los ítems que se detallan por considerarlos de interés para el trabajo. 1. Edad Media: 54 años Mínima: 17 años Máxima: 85 años 2. Escolaridad Primaria: 51 % Universitaria: 9 % 3. Estado Civil Solos: 41 % Casados y viudos: 59% 4. Trabajo Ama de casa: 41,6 % Empleados: 29 % Jubilados: 7% 92

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5. Nº de consultas por Enfermedad Reumática 1 a 4: 50 % 5 a 8: 23 % 9 a 20: 20,8% 6. ¿Cuántos años que sufre esta enfermedad? Mediana: 9 Desde el diagnóstico: 8 7. Situación laboral relacionada con la enfermedad Empleados mientras están enfermos: 44,8 % Dejaron de trabajar por Enfermedad Reumática: 20 % Desempleados a causa de Enfermedad Reumática: 16,15%

8. Enfermedades concomitantes con Enfermedad Reumática Hipertensión: 26,35 % Problemas digestivos: 23,7 % Depresión: 16,15% Fractura cadera y pierna: 6,33% 9. Reemplazo articular Prótesis: 11,5% 10. Necesidad de ayuda de otra persona Algún tipo de ayuda: 56,6% 11. Actividades usuales (referidas a la vida cotidiana) No puede realizarlas: 16,4 % Sin problema: 14% 12. Reducción de actividades En los últimos 6 meses: 3,3 % Por más de 30 días: 25% 13. Situación de salud actual Sin problemas para caminar: 34 % Problemas para higienizarse: 65% Problemas para realizar tareas: 35% Sin ningún problema o malestar: 7,8% Dolor de distinto grado: 74 % Deprimida: 47% 93

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14. Grado de satisfacción con su estado de salud Muy satisfecho: 24 % Distintos grados de insatisfacción: 76%

Se evidencia que la ER no respeta grupo etáreo; en general la población afectada es de bajo nivel socioeconómico, traducido por el bajo nivel de empleo, donde una de las causas es su ER. El 40% viven solos y en su mayoría necesitan la ayuda de otra persona, ya que existen limitaciones para realizar actividades de la vida cotidiana,

existe un

alto porcentaje

de insatisfacción

por

su

enfermedad. Esta

caracterización

evidencia

la

necesidad

de

un

equipo

interdisciplinario al alcance de la población a fin de responder a su demanda. Los resultados generales de la encuesta no fueron aún publicados. Sólo fueron publicados resultados parciales de tres líneas de investigación, y que son las que se detallan: 1. Existen diferencias en la calidad de vida de los pacientes con AR, de acuerdo al tipo de atención médica. 2. Estudio Cooperativo de calidad de vida de las ER en Argentina (COP – QoL de Argentina). 3. Resultados de la evaluación de la calidad de vida mediante el cuestionario SF – 36, obtenido en el transcurso del Estudio Cooperativo de calidad de vida de las ER en Argentina. Los resultados obtenidos se describen en las siguientes Tablas y gráficos:

94

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Tabla 1:. Comparación de las características generales de centros privados vs. Públicos Característica

Centro privado (N= 630) Centro público (n=394)

Edad media (DS)

P

54,6 (14)

52,8 (13)

0,03

85.6

85.0

NS

Tiempo evolución AR

11.5 años

11.3 años

NS

Nivel de instrucción

Primaria 50.6% Secundaria 30.6% Superior 18.8%

Primaria 57.6% Secundaria 27.6% Superior 14.8%

NS

HAQ

1,06

1,01

NS

RADAI

3,65

3,99

0,009

Sexo femenino (%)

Tabla 2. Se comprobó que la HR-QOL está disminuida en los pacientes con AR en relación con los valores de percepción de HR-QOL de la población general de un modo estadísticamente significativo en todos los ítems correspondientes al SF-36 como se ve en la siguiente tabla: Función Rol física físico

Dolor Salud Funcionamiento Rol Salud Vitalidad físico gral. social emocional mental

Población gral.

89,07

83,91

80,57 71,47

62,63

81,14

78,9

67,34

A. Reumatoidea

52

36.1

50,9

48,3

52,9

62,9

52.6

61.1

Diferencia

37.07

47.81

29.67 23.17

9.73

18.74

26.3

6.24

% de impacto

41.61

56.97

36.82 32.44

15.53

23.09

3.33

9.26

95

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Tabla 3. Severidad en función del puntaje: HAQ (0-3) mediano: 0.875 (RIQ 0.375) Un 11.6% presentaron incapacidad severa. I N C A P A C I D A D

Severa 11.6

>2.0 a 3.0

Moderada >1.40 a 2.0

16.7

Leve 36.1

>0.60 a 1.40

Normal 35.6

≦0.60

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Casos (%)

Los puntos de análisis se centraron en: a) Perfil Epidemiológico Se encuestaron 1.057 pacientes. El 96,7% tenían AR y el 3,1% Espondilitis Anquilosante, siendo este grupo excluido del estudio. La edad media fue de 54 años y el 85,6% de sexo femenino. El rango de edad va de 17 a 88 años. El tiempo de evolución de la enfermedad es de 11 años. Llama la atención este largo período de evolución, en mujeres con edades promedio de 54 años, o sea que la enfermedad se instaló en personas laboralmente activas. El bajo nivel de educación describe una población de escasos recursos económicos. 96

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Un 38% consulta al sector público para la asistencia de su enfermedad, por lo que se considera que éste debe estar preparado para responder a la demanda. b) Morbilidad En la Tabla nº 2 se refleja claramente el impacto que la ER provoca sobre las personas. Para la función física el impacto es del 41,61%, y para el rol físico, el 56,96%. Para el dolor, el 36,82% y el 32,44% para el estado de salud general. Esto establece de alguna manera, las diferencias de las posibilidades de vida con Artritis y sin Artritis. A través del Euro QoL, que mide las limitaciones para actividades de la vida cotidiana, los resultados fueron que el 62,5% para cuidados personales, el 33,8% para actividades cotidianas. El 56% tiene depresión y el 74% dolor. c) Discapacidad Está presente en el 64,4% de los pacientes, variando desde Leve (36%), y el resto de Moderada a Severa. d) Servicios de Salud Los tres subsectores son requeridos para la atención de estos pacientes, y como es de esperar, el nivel privado es requerido por los pacientes de mayor nivel educacional y mayor gravedad. Se

reconoce

la

sistematizadas

a

necesidad fin

de

de

contar

con

informaciones

compararlas

con

los

criterios

epidemiológicos. La participación de 31 Servicios de 6 provincias, refleja de alguna manera la gran demanda que la ER tiene en nuestro país, contando para ello con Servicios de alta complejidad y RRHH altamente capacitados. La limitación de las personas para valerse por sí mismas, en el hogar y fuera de él, con un acompañamiento permanente de dolor 97

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que afecta su percepción del estado de salud general, su vitalidad, su vida social, etc., exige al equipo de salud dar una respuesta organizada y efectiva.

5.3. Resultado de Encuestas a Pacientes Se entrevistaron veinticinco (25) pacientes de la consulta privada (Anexo nº 10), respondiendo la encuesta veintitrés (23) de ellos, cuyos datos personales son descriptos en el Cuadro nº 1.

98

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Cuadro nº 1: Datos Personales Edad (años)

Nº

%

Estado civil

Nº

%

20

1

4.35

Soltero

5

21.74

20 – 24

1

4.35

Casado

14

60.87

25 – 29

2

8.70

Divorciado

1

4.35

30 – 34

0

0.00

Viudo

35 – 39

1

4.35

40 – 44

2

8.70

45 – 49

0

0.00

50 – 54

2

8.70

Estudios

Nº

%

55 – 59

5

21.74

Primario

9

39.13

60 – 64

4

17.39

Secundario

6

26.09

65 – 69

1

4.35

Terciario

5

21.74

70 – 74

4

17.39

Universitario

3

13.04

23

100.00

23

100.00

Nº

%

Total

Profesión

Obra Social

13.04 100.00

7

30.43

PAMI

1

4.35

Docente

4

17.39

OSPAT

3

13.04

Jubilada

3

13.04

S. Salud

12

52.17

Desocupada

1

4.35

Profen

1

4.35

Contadora

1

4.35

Medife

1

4.35

Escribana

1

4.35

Mora

1

4.35

Secretaria

1

4.35

Bancarios

1

4.35

Empleado

2

8.70

Asispre

1

4.35

Estudiante

2

8.70

ASUNT

1

4.35

Enfermero

1

4.35

OSDE

1

4.35

23

100.00

Nº

Total

23 100.00

% 21

Total

%

3 23

Ama de casa

Con Obra Social

No

Total

Nº

Total

Sí

Total

91.30

2

8.70

23

100.00

99

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1) ¿Recuerda desde cuándo comenzó su enfermedad? Tiempo de Evolución de la enfermedad (años)

Nº

%

1

4

17.39

1–5

6

26.09

6 – 10

5

21.74

11 – 15

2

8.70

16 – 20

3

13.04

21 – 25

0

0.00

Más de 25

3

13.04

Total

23

100.00

El intervalo de años de evolución de la enfermedad fue de uno (1) a más de veinticinco (25) años, siendo la mayor frecuencia la correspondiente al intervalo [ 1 – 10 ] años (47,83%). El 13,04% refirió más de 25 años de evolución. 2) ¿Fue atendido por un médico desde el inicio de los síntomas? Un 43,48% no recibió atención médica desde el inicio de su enfermedad. 3) Señale en el esqueleto donde le duele. Localización

Nº

%

Monoarticular

4

17.39

Oligoarticular

9

39.13

10

43.48

23

100.00

Poliarticular Total

El 82% de los pacientes tienen afectadas de cuatro a más articulaciones. 4) Si sufre dolor, ¿cuál es la intensidad del mismo? En el 78,26% la intensidad del dolor varió desde Mucho a Regular.

100

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5) ¿Desde que se levanta hasta que se acuesta, cuáles son las actividades que tiene dificultad para realizar? Respuestas

Nº

Actividades de vida cotidiana

% 17

54.85

Caminar

5

16.13

Subir y bajar escaleras

5

16.13

Levantar cosas pesadas

1

3.22

Ninguna

1

3.22

No contesta

2

6.45

31

100.00

Total

De 23 pacientes se 31 respuestas, observándose que el mayor porcentaje de dificultad está referido a las actividades de la vida cotidiana. 6) ¿Conoce Ud. cual es la rehabilitación de su enfermedad? El 39.13% desconoce uno de los tratamientos más importantes de su enfermedad. Del grupo que respondió afirmativamente hubo 21 respuestas acertadas. 7) ¿Practica ejercicios físicos y / o deportes? El 43.48% de los pacientes no realiza actividad física, siendo éste un factor de protección importante para el pronóstico de su enfermedad. De los que expresan realizar actividad física, el mayor porcentaje lo hace en forma adecuada. El 86,95% no realiza deportes. 8) ¿Le afectó la enfermedad su vida afectiva, familiar y laboral? Respuestas

Nº

%

Sí

16

69.56

No

7

30.44

23

100.00

Total

101

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Al 69,56% la enfermedad le afectó. Al preguntársele en qué medida sintió cambios en su vida, algunas de las expresiones vertidas son las siguientes: “No puedo hacer todo lo que quisiera” “Dejar de trabajar” “No me gusta que me tengan lástima” “Me destruyó y quise suicidarme” “Me siento inútil y disminuida” “Afectó mucho en la vida social” “No poder cuidar a mis nietos” 5.4. Testimonios de Pacientes El objetivo de presentar los testimonios de los pacientes, es analizar en forma directa cómo los afecta su ER desde el punto de vista humano, socioeconómico y social, cuál es la respuesta del sistema de salud, qué recibieron. Se transcribe textualmente lo expresado por los pacientes, al indagarles: ¿quiere decir algo más de su enfermedad, que no le haya preguntado durante la entrevista? “Nadie me hablaba del peligro que estaba corriendo. No le daba importancia porque soy una persona que le gusta trabajar mucho”. “Me puse a pensar por qué no seguir luchando por la vida, si soy joven; por qué no seguir los consejos que me daba la Dra. Entonces tomé conciencia de la enfermedad, y me puse las pilas porque tenía que ser constante y seguir casa paso” “Las chicas de fisioterapia te brindan mucho cariño, te dan esa fuerza para seguir viviendo y seguir luchando por la vida; me di cuenta del valor que tiene la fisioterapia” 102

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“Empecé a sufrir día a día por no tener dinero, y cada vez me avanzaba más la enfermedad. Dejé de ir a la Dra. Fueron pasando los años y empecé a sentir una gran depresión, muy grande; ya nada me importaba, ni mi alimentación, ni nada de lo que sucediera a mi alrededor. Me importaba sólo dormir y estar encerrada en las cuatro paredes” “Mi familia me decía que ponga todo de mi parte, pero yo no los comprendía, me hablaban y los trataba de mala manera. Sólo había agresión en mi mente, y lo único que lograba era darle trabajo a mi familia. Sólo tenía ganas de dormir y no escuchar a nadie, nada de nada” “La fisioterapia no es hacerlo un día, sino el tiempo necesario. Me di cuenta del tiempo que había perdido por no tener buena situación económica, por eso le pido a la gente que tiene dinero, que no pierda el tiempo, que lo haga, para que no le pase lo mismo que a mí” “El doctor me explicó que tenía artritis, que esa enfermedad no se cura, que era para toda la vida y que con el tratamiento sólo podía frenarla porque recién empezaba. En ése entonces yo tenía 26 años; para mi fue muy feo saber que esa enfermedad no se cura, fueron momentos muy malos porque yo estando medicada, me dolía, me levantaba a la mañana muy dolorida en rodilla, hombro y mano” “Al no ver resultados de mejoría dejé el tratamiento; desde entonces pasé por muchos homeópatas y curanderos, porque estaba muy enojada. Si estaba en tratamiento con el médico, tomaba los medicamentos y, sin embargo, seguía mal, no entendía nada. Pasé por momentos muy tristes porque ni yo sabía qué podía hacer, cuál era mi camino. Tomaba remedios de distintos nombres, siempre indicados por 103

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distintos médicos. Uno de ellos me habló de una droga, yo me asusté y dejé, nunca volví a verlo” “Durante 4 años me mediqué sola, y con ayuda del psicólogo logré tomar conciencia de volver a un especialista en artritis. Desde hace 2 años estoy en tratamiento, y no lo dejé hasta hoy, pero, aún así, tengo bastantes bajones cuando estoy con dolor, eso para mi es insoportable. Me cansé de sufrir en el tiempo que no me trataba, entonces cuando me duele me desespero, tengo pánico y mucho miedo al pensar cómo voy a estar con el paso de los años.” “Me dijeron que tenía LES y me dieron un tratamiento: tenía que tomar dos pastillas por día, sólo puede comprar una caja y ya no pude comprar más porque era muy caro. En el año 1.999 me fui al hospital porque muchas personas me dijeron que había un grupo de reumatólogos que se especializaban en lupus. La atención es un poco mejor, es más accesible por los estudios que en el otro hospital, aunque muchas veces me llamaban a las 08:00 hs., y terminaban atendiéndome a las 14:00 hs. Muchas veces me sentía muy mal, y, aún así, tenía que aguantar y esperar. Ahora estoy un poquito mejor, porque puedo conseguir la medicación que los médicos me piden, pero no es fácil conseguirlos, ya que tengo que andar por muchas partes para cumplir una serie de requisitos para adquirirlos, y todas las veces tengo caminar mucho por no tener medios para viajar” “Espero que alguna vez las personas con enfermedad reumática puedan tener una calidad de vida mejor que la que tienen ahora. Aunque esto es difícil por la discriminación que hay hacia nosotros. ¡En fin!, vivimos como podemos” “Empecé a valorar la vida, quisiera salir a bailar” 104

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“Porqué no se puede curar, habiendo tantos remedios. Estos y la rehabilitación son muy caros. Tengo miedo de quedar tullida” “Hay que tener mucha voluntad y saber aceptar la enfermedad. Se siente bien yendo a la iglesia. Es una prueba que pone la vida” “El deterioro de mi salud se da por razones económicas. Las obras sociales deberían autorizar más rehabilitación” “Es una enfermedad muy dolorosa, incluso para el espíritu. Me preocupa que no tenga curación. Me pregunto por qué viene esta enfermedad, porqué no se investiga más” “Toda mi familia se aflige por mi enfermedad, y tengo ganas de dejar todo” En los testimonios presentados se identifican los siguientes aspectos: a. Impacto de la enfermedad en las personas En su mayoría fueron pacientes jóvenes donde las palabras sufrimiento, tristeza, depresión, pánico, dolor, etc., sintetizan su experiencia con esta enfermedad. Se identifica un daño integral del individuo, desde los sicobiológico – social y económico. b. Aspecto Social La contención familiar se evidencia como muy necesaria: con su preocupación y su acompañamiento. c. Morbilidad de la enfermedad Por tratarse de una enfermedad incurable, es descripta por los pacientes como miedo al dolor, temor a quedar deforme, turbación ante la discapacidad que les puede provocar, y pánico al futuro que les espera.

105

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d. Aspecto económico La falta de recursos económicos se señala como causa del progresivo abandono a la consulta médica, a la adquisición de los medicamentos, a la rehabilitación, y a los tratamientos quirúrgicos, muchas veces inalcanzables para la mayoría de los pacientes del sector público y de algunas obras sociales. Esta situación se ve agravada por la burocracia existente para la entrega de medicamentos, con una respuesta indigna ante tan evidente necesidad. e. Sistema de Salud Destacan los pacientes como aspecto importante la relación médico – paciente en la atención recibida, ya sea en forma positiva o negativa. La contención que surge de esta relación es fundamental para sostener a un enfermo quebrado por el miedo y el dolor. Destacan el rol de la rehabilitación cuando son bien tratados y atendidos; sienten que se pueden recuperar, y tener una mejor calidad de vida desde lo físico y lo afectivo. Mencionan como de valor la interdisciplina, con la participación de otros profesionales, como el psicólogo y el fisioterapeuta. El Hospital fue identificado como un centro de referencia importante, pero a su vez, un espacio donde el paciente padece largas horas de espera, sumado al tiempo agregado para concurrir a sacar el turno de atención, debiendo aún con hambre y dolor, y con una familia por atender, esperar. Se destaca como importante el rol de docencia del médico, que debe explicar con criterios claros y accesibles al paciente todo lo relacionado a su enfermedad. Esto facilita el tratamiento y calma la ansiedad.

106

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5 . 5 . Condicionantes Familiares y Sociales en la ER: Una Posibilidad. Historia e Imágenes como testimonio de una realidad La historia de Inés

Inés tiene hoy 50 años 45

46

Su artritis, que comenzó hace 20 años, es una forma agresiva, y afectó todas sus articulaciones 48

Luego de haber vivido una experiencia traumática junto a su familia, comenzaron los síntomas de su enfermedad

47

49 Hizo una de las complicaciones de riesgo, por lo Progresivamente cual fue operada su enfermedad de la columna. la limita cada vez más

50

Como la mayoría de estos enfermos, pasó por diferentes etapas de angustia y depresión

Sus hijos especialmente fueron el soporte para seguir adelante. Sus nietos mantienen su sonrisa y alimentan su espíritu para continuar

Es la socia fundadora del grupo AMAR de Tucumán y dio estímulo y consuelo a muchos enfermos

45

Amedeo Modigliani. Portrait of Jeanne Hébuterne (1898 –1920). Oil on canvas. 92 x 60 cm. Private collection 46 Pablo Picasso (1881 - 1973) - Guernica (París, Junio de 1937), óleo sobre lienzo, 349,3 x 776,5 cm Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía, España – Detalle 47 Pablo Picasso (1881 - 1973) - Guernica (París, Junio de 1937), óleo sobre lienzo, 349,3 x 776,5 cm Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía, España - Detalle 48 , Artritis de Inés 49 Artritis de Inés 50 Artritis de Inés

107

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51

La progresión de su enfermedad diezmó sus manos y pies

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Y durante todo este tiempo se gestionó en todos los ámbitos esperables la ayuda necesaria para poder ser operada, ya que su marcha es muy limitada actualmente

Hoy sólo da pequeños pasos y necesita una silla de ruedas para desplazarse. Mientras tanto pinta y hace artesanías para poder vivir.

El mal trato, la indiferencia del sector salud, tanto público como privado, fueron la respuesta para esta mujer, que carece de recursos económicos 52

Por momentos baila con gracia y alegría, pero por supuesto esto es como todo: la esperanza, la energía se agotan...

53

51

Egon Schiele (1890 – 1918) – Nude Girl With Lowered Head Kathleen Connally - Inside the Durham Mill (2005)r 30, 2005 53 Dalí i Domènech, Salvador - La persistencia de la memoria1931 - óleo sobre tela - 54 x 33 cm Museum of modern Art, Nueva York 52

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La historia de Lucía Se analiza el caso clínico de Lucía como un ejemplo de los enfermos con colagenopatías (mecanismo fisiopatológico por autoinmunidad). Se presenta a la consulta con diagnóstico de Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo. Luego de la anamnesis y examen clínico, coincidí que reunía los criterios de la ARA (Asociación Americana de Reumatología) para dicho diagnóstico. Reveló una larga historia de síntomas de poliartritis, síndrome febril y Reynaud. En esa oportunidad pude apreciar la firmeza y claridad de su personalidad: tenía claro sus objetivos de vida. En ésa época su mayor anhelo era formar una familia. La evolución de su enfermedad se caracterizó por: cuadros agudos, vómitos explosivos, artritis y excesivas manifestaciones sistémicas. Esto motivó a realizar numerosos estudios de alta complejidad. La relación médico – paciente, como era de esperar, se fue profundizando: no cabían dudas que

las

características de su personalidad y su historia tenían

implicancia directa en su enfermedad. En una oportunidad me solicitó un certificado médico, pero que en él no consignara su verdadero diagnóstico, por que es docente en un instituto privado de idiomas, y si se conocía su enfermedad temía por su estabilidad laboral. Era llamativo el severo daño articular en sus hombros. Esto le impedía el uso adecuado de la pizarra. Se adecuaba a esta circunstancia pidiendo que le bajaran el pizarrón. Así fueron los continuos esfuerzos de adaptación a los obstáculos que la sociedad le imponía cotidianamente...... La radiografía de los hombros, era sugestiva por la magnitud del daño óseo y su simetría. Con su historia clínica, realizamos una interconsulta con psicología. El abordaje fue complejo, y los resultados obtenidos

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ayudaron a interpretar en Lucía el por qué su EMTC se presentaba con tanta agresividad. La historia familiar de Lucía refiere conflictos entre sus padres, y se convirtió en el buffer cotidiano, durante parte de su infancia y adolescencia. Su hermana, nunca se involucró en esta situación. Esto podría ser interpretado como condicionante de la enfermedad, ella actuaba como columna que soportaba un mundo, su mundo. Por otra parte, las crisis de su enfermedad se relacionaban siempre con la presencia de su madre. Lucía consiguió estabilidad emocional a medida que fue saliendo de su casa y que construía su propia familia. Su enfermedad entró en una meseta de síntomas. Por una invitación decide viajar a Europa. Luego de una larga deliberación, consideramos que “podía y debía realizar el viaje”, ya que hacía un año que ella estaba muy estable clínicamente. Me visitó inmediatamente luego de regresar y su enfermedad estaba inactiva. A los 10 días consulta con un dolor en rodillas, y la causa era un bloqueo articular. Se indicó un tratamiento local y como no hubo respuesta, se solicitó a traumatología la deflexión de rodilla bajo anestesia (procedimiento rápido a fin de eliminar el dolor). Esto no fue aceptado y la paciente permaneció con dolor intenso, que la obligó al uso de muletas durante un mes. Tiempo después me comunican que la paciente estaba internada con un cuadro grave de trombosis de la vena cava. Realizamos una junta médica y se concluyó que la extirpación quirúrgica era de alto riesgo, por lo cual se indica tratamiento farmacológico. La hermana describió cómo había transcurrido su vida durante ése tiempo: dolor de rodillas intenso, angustia e impotencia porque nadie le dio respuesta a su problema. Pensé que toda esta historia de dolor fue producto de este stress.

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En síntesis, Lucía estaba grave, con riesgo de muerte. Ella notó mi preocupación, me preguntó por la gravedad de su problema, y que le explicara con claridad lo que le estaba sucediendo. Acostumbrada a estos diálogos respondía a sus requerimientos. Al final, ella me miró fijamente y con una sonrisa me dijo: “Dra. Ana, vaya a descansar tranquila. Pero con una condición, yo le hago un trato: yo me ocupo del coágulo, yo lo desarmaré, pero por favor, Ud. saque mi dolor de rodillas”. Al día siguiente se realizó la deflexión de la articulación. Al mediodía Lucía me recibió con una sonrisa, y me dijo: “Usted cumplió con su parte, yo tengo ahora que cumplir con la mía”. En pocas horas estaba clínicamente mejor, su humor también había mejorado, y en el transcurso de esa semana quedó fuera de peligro: su coágulo se fue retrayendo. Actualmente camina en forma normal. “Un grado óptimo de satisfacción de las necesidades permite disfrutar el mejor nivel de salud.

La salud es el producto resultante de

exitosos mecanismos adaptativos a los estímulos y agresiones del ambiente. Cuando la población mantiene un equilibrio estable que le permite un desarrollo óptimo de sus características propias, ha alcanzado un nivel de salud también óptimo”54 Ese equilibrio dinámico, depende de múltiples intercambios de factores en constante transformación y no es un estado que se da de una vez para siempre. La salud y la enfermedad representan diferentes grados de equilibrio y desequilibrio. Desde esta perspectiva, tanto Lucía como Inés fueron producto no sólo de los genes, sino también en términos de causalidad cabe preguntarse cómo influyó el ambiente familiar, las exigencias sociales, y las posibilidades económicas, y la limitada respuesta del sector salud.

54

1ra. Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud: Carta de Ottawa

111

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5.6. Identificación de factores de Riesgo en las poblaciones estudiadas Se aplicó el enfoque epidemiológico con sus cuatro componentes en las poblaciones estudiadas: COPPQuoL – Argentina, 2.004, trabajos de investigaciones nacionales y locales, encuestas y testimonios de pacientes y del equipo de salud, con el fin de identificar posibles factores determinantes, presentes en la población enferma, que podrían ser responsables en parte, del desarrollo de la Enfermedad Reumática, aplicando la multicausalidad. Estos resultados permitirían interpretar en parte el por qué de la Enfermedad Reumática, lo que facilitaría las medidas de intervención. Cabe destacar que este abordaje es limitado y constituiría las primeras raíces para una investigación futura.

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Aspecto biológico De los factores de riesgo identificados en las ER hasta el momento; en el análisis de la población estudiada se evidenció lo siguiente: ▪

El sexo femenino y la edad adulto joven fue lo mas frecuente en el grupo de enfermos con Artritis Reumatoidea. Para las lumbalgias se identificó al antecedente familiar, como uno de los factor de riesgo más frecuente en la poblaciones estudiadas, mientras que en la población escolar, las alteraciones osteomusculares de la estática, posiblemente de origen congénitas

▪

El 30% de la población padece enfermedades concomitantes como hipertensión, diabetes, problemas digestivos, fracturas y depresión, que representan factores de riesgo de una población vulnerable.

▪

En antecedente familiar se registró en algunas de las investigaciones como el factor determinante, y en un 64% estuvo presente la discapacidad.

Estilo de vida En los factores determinantes relacionados con el estilo de vida en las poblaciones estudiadas se identificaron los siguientes factores de riesgo : el sobrepeso, el sedentarismo, la ausencia de actividad física (recreativadeportiva), y la alteración de la salud mental, como así también la discapacidad para las actividades cotidianas. Lo que cabe reflexionar es si estos factores de riesgo precedieron o no al desarrollo de la Enfermedad Reumática, ya que en los testimonios también se evidencia el reintegro a la vida social, familiar, laboral, lo que induciría a pensar que de las discapacidades declaradas algunas están en el imaginario, más que en la realidad. La mayoría percibe a la enfermedad con 113

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sentido trágico, con ideas de deformidad y discapacidad. Esto tiene que ver con la percepción social que se tiene de la enfermedad articular. De las encuestas a los pacientes se desprende que un porcentaje importante (40%) no consultó al médico desde el inicio de su enfermedad, como así también desconoce a la rehabilitación como un tratamiento necesario. Esta toma de decisiones puede ser resultado de una verdadera limitación económica o un estoicismo cultural descrito muy bien por los españoles.”Soy grande y es natural que me duelan los huesos” Aspectos socioeconómicos El nivel educacional (primario) en las poblaciones locales estudiadas, como en la nacional, se correlaciona, constituyendo éste por sí mismo un factor determinante en el proceso salud – enfermedad. La gran demanda de pacientes que registra el sector público, y aún los que van al sector privado, reflejan la limitación económica, traducida en falta de recursos para cumplir con los tratamientos indicados, los estudios complementarios necesarios y la rehabilitación. La presencia de los factores mencionados define a una población de bajo nivel socioeconómico.

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Organización sanitaria El resultado de las encuestas realizadas a los integrantes del equipo de salud, reflejan la ausencia de programas y normas para la atención de las Enfermedades Reumáticas. El equipo de salud, en su mayoría se caracterizó por poseer conocimientos insuficientes y una percepción muy limitada de la Enfermedad Reumática, que se contrapone con la gran demanda registrada con patologías de alta complejidad en los trabajos epidemiológicos estudiados. La población rural constituye dentro de este contexto, el grupo de riesgo más vulnerable. La inequidad se refleja en la ausencia de posibilidad para la atención, los tratamientos incompletos, y el reducido número de consultas, son algunos de los factores determinantes que definen claramente la responsabilidad de los sistemas de salud, como uno de los factores causales de la Enfermedad Reumática. Para el proceso salud – enfermedad de Enfermedad Reumática están ampliamente desarrolladas el determinante biológico, mientras que los otros factores no figuran en la descripción al momento del abordaje de esta problemática, o al momento de la formación de Recursos Humanos. Pero en la atención cotidiana de los pacientes con enfermedad por autoinmunidad, por ejemplo, se registran claramente los detonantes emocionales como la muerte de un ser querido, la maternidad, el abandono de la pareja, la orfandad, entre otros, como responsable del desarrollo y/o la reactividad de la enfermedad. El estrés de la precariedad económica y todo lo que esto implica, impresiona como factores de riesgo muy importantes, que deben ser analizadas desde una investigación liderada por el sistema de salud y las sociedades

científicas,

quienes

albergan

mayor

conocimiento

responsabilidad ética y social. 115

y

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También es importante considerar los aspectos económicos que centralizan la atención del tratamiento desde un análisis universal, donde el poder económico, expresado por la farmacología, prioriza la investigación en una línea esencialmente biologicista. Muestra que los intentos de otras corrientes tienen muy poco espacio en la tarea de decisión. Esto se evidencia en los perfiles de los programas de los congresos internacionales, nacionales, en las líneas de investigación presentados en los mismos y los lineamientos de las sociedades científicas. 5.7. Una mirada al futuro: la Enfermedad Reumática desde el Primer Nivel de Atención en España En Setiembre de 2.005 tuve la oportunidad de asistir al Servicio de

a)

Medicina Interna, Sección Reumatología y Metabolismo Óseo del Hospital general Universitario de Valencia, España, dirigido por el Dr. J. Calvo Catalá, quien con su equipo está trabajando en la capacitación del equipo de Salud del Primer Nivel de Atención, y también en la producción bibliográfica. En la entrevista personal realizada al Jefe del Servicio, éste destacó la importancia epidemiológica de las Enfermedades Reumáticas en España y las dificultades encontradas cotidianamente en el tratamiento de estos pacientes. Una de las causas principales se debe al escaso conocimiento que cuenta el Equipo de Salud en la atención de los pacientes en el Primer Nivel. Por este motivo, los especialistas de su Servicio iniciaron desde hace 10 años una importante tarea de capacitación, a través de cursos anuales, que se dictan con el fin de establecer vínculos con el resto de los especialistas, con otras especialidades y con médicos del Primer Nivel de Atención.

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Los objetivos de los cursos son: ▪

Lograr el diagnóstico temprano de enfermedades graves.

▪

Establecer criterios de tratamiento en el Primer Nivel.

▪

Identificar cuidados sobre factores de riesgo y calidad de vida.

▪

Contención del enfermo reumático y su familia.

En los cursos participan en forma conjunta médicos del Primer Nivel de Atención y especialistas, siendo la temática abordada, las enfermedades prevalentes, estableciéndose intercambio de experiencias y saberes con el fin de construir estrategias para la mejor atención del enfermo. Analizan la diversas formas de presentación, sus dificultades

diagnósticas, criterios de

gravedad, aspectos generales del cuidado del paciente y como abordar la educación del mismo. Los médicos del primer nivel plantean sus experiencias, dificultades, como así también sus temores. El Dr. Calvo expresa que: “hoy sonríe, pero fue una tarea titánica el establecer un programa de capacitación continua entre especialistas y médicos del Primer Nivel de Atención”

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b)

Producción Bibliográfica del Primer Nivel de Atención en España En

las

publicaciones

analizadas,

los

autores

enfocan

epidemiológicamente a las Enfermedades Reumáticas y destacan el impacto de las mismas en España, que coincide con cifras internacionales. Describen la complejidad de las enfermedades e identifican claramente el rol de los distintos niveles de atención, y el trabajo en red, en función de asegurar una adecuada calidad de atención para los pacientes en general. En la estructura de la bibliografía describen la patología con profundidad, pero a la vez identificando los criterios de gravedad que permiten al médico atender la urgencia o derivar, como así también el modo de educar al paciente. El propósito de las publicaciones es difundir opiniones actualizadas de expertos, y hacerlas conocer entre los médicos de A.P.S., ya que a éstos es a quienes especialmente están dirigidas y que se incremente la relación profesional entre asistencia primaria y especializada, una forma lógica y eficiente de prestar una correcta asistencia a la población. A través de la lectura de las publicaciones, el lector interesado puede reconocer en forma sistemática y exhaustiva todo el panorama actual de la especialidad. En sus páginas se insiste tanto en la vertiente del diagnóstico y el tratamiento de las Enfermedades Reumáticas, como en las estrategias para prevenir su aparición y desarrollo. También se valoran los aspectos relacionados con la gestión, que tanto llegan a afectar a la derivación de pacientes entre niveles asistenciales.

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Reumatología y Osteoporosis. Comunidad Vale ncia na. H o s p i t a l G e n e r a l U n i v e r s i t a r i o d e V a l e n c i a . 55 LIBROS PUBLICADOS

55

Fuente: http://www.reuma-osteoporosis.com/hguv/librospublicados.html

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Capítulo VI Análisis de los Resultados - Conclusiones - Propuestas Luego de la búsqueda, estudio y análisis de información recopilada en función del objetivo de la presente investigación, ¿cuál es la percepción de las Enfermedades Reumáticas como problemática poblacional?, surgen al planteo de este interrogante, los resultados que se detallan a continuación: Análisis de los Resultados a. Ente formador La Facultad de Medicina de la U.N.T., con su nuevo plan curricular, asumió el liderazgo en política educativa de salud en el país. Su propuesta innovadora que habría de marcar un rumbo distinto de la habitual

formación

médica,

postula

también

una

muy

estrecha

coordinación y colaboración con los servicios de salud sin los cuales el aprendizaje carece de fundamentos de sustentación56. “La estrategia de Atención Primaria, en el desarrollo curricular se sintetiza en una serie de experiencias asistenciales y educativas, tendientes a afianzar en el alumno la idea de la importancia de los aspectos promocionales y preventivos en salud, en prudente equilibrio con los de reparación de la enfermedad, característica, esta última que ha prevalecido tanto en la atención como en la educación médica tradicionales”

56 Fernández, C y col. ; Atención Primaria de la Salud. Una experiencia curricular. Tucumán: UNT, 2005.

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Del análisis del plan curricular y programas examinados se evidencia que: ▪

El cambio se identifica con estrategia de Atención Primaria de la Salud como paradigma, lo que requiere cambios que apunten a realizar un enfoque poblacional del proceso salud – enfermedad y a su vez, una mirada integral del enfermo.

▪

Reconoce al Primer Nivel de Atención como al escenario principal para dichas acciones.

▪

Identifica a la clínica con un enfoque social y comunitario, necesarios para la mejor atención.

▪

En el análisis de los programas de grado y postgrado se registra un enfoque biologicista de la interpretación de la enfermedad, y las discrepancias entre las prescripciones y las prácticas curriculares.

▪

Es de destacar que los servicios de alta complejidad, y a su vez espacio de formación de grado y posgrado, desarrollan un perfil asistencial, sin trabajo en red, jerarquizando la complejidad de la patología, sin líneas de capacitación de recursos, con una centralización de conocimientos, lo que iría en desmedro de los criterios de equidad y accesibilidad para la resolución de las patologías reumáticas para la comunidad.

▪

La Enfermedad Reumática es estudiada en diez materias a lo largo de la carrera pero

al momento del diagnóstico y tratamiento del

paciente, el alumno no se siente con capacidad resolutiva para la atención del enfermo. Carece de percepción epidemiológica de la problemática, con limitado interés al aprendizaje de los espacios propuestos en la Práctica Final Obligatoria, como fundamentales para cambiar indicadores.

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b. Ente Prestador Al analizar los instrumentos que permiten medir los eventos de una enfermedad y que constituyen el insumo básico para la vigilancia epidemiológica en general, se constata que disponen de un limitado espacio para las Enfermedades Reumáticas en el Primer Nivel de Atención. La Enfermedad Reumática no está considerada en los registros como sí lo están otras enfermedades prevalentes, por ejemplo hipertensión y diabetes. ¿Cómo podemos cuantificar, y por ende conocer la Enfermedad Reumática, si no la registramos correctamente desde el sector salud? El Programa REMEDIAR no cuenta con medicamentos para este grupo de enfermedades, la Ficha Familiar del Agente Socio Sanitario no cuenta con un espacio para su registro, eslabones fundamentales que permitirían aproximarnos cuantitativamente acerca de dónde están, cuáles son, cuántos son y cómo se presentan en nuestra comunidad las Enfermedades Reumáticas.

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c. Entrevistas y Encuestas Como se ha visto, la Enfermedad Reumática afecta a la población sin distinguir grupos etáreos ni procedencia, y su demanda es significativa en los diferentes ámbitos estudiados. La percepción de estas enfermedades desde el punto de vista de la gestión no ocupa un espacio trascendente a pesar de

la demanda

registrada en su área de responsabilidad. Tal vez esta realidad obedece al hecho de estar sobrecargados por otras problemáticas de salud más conocidas, el mismo criterio explicaría la ausencia de normas y / o programas desde la especialidad hacia los diferentes niveles. El equipo de salud del primer nivel encuestado se caracteriza por un común denominador expresado en: acotado conocimiento

de las

Enfermedades Reumáticas y su impacto en la población; limitada capacidad

resolutiva

para

la

atención

del

Enfermo

Reumático

desconocimiento epidemiológico de las mismas. Tanto el sector público como el de la seguridad social carecen de líneas de capacitación destinadas al equipo de salud en general, y en particular al primer nivel, a fin de lograr una atención adecuada desde un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, contención del enfermo crónico y la identificación de criterios de derivación y las medidas de prevención. Asimismo el sector público no cuenta con criterios normativos ni programas para el abordaje de la Enfermedad Reumática a pesar de la demanda existente, según los resultados de las encuestas.

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d. Perfil Epidemiológico de la población estudiada


Las

características

epidemiológicas

de

las

Enfermedades

Reumáticas en la población y su impacto en ella están muy claramente descriptas en los países desarrollados, según lo demuestran las estadísticas universales, como así también su impacto socio – económico - familiar.


Del análisis de las investigaciones regionales y locales, se encuentra que definen a la ER con características similares a las descriptas en la literatura.




Se reconoce al Primer Nivel de Atención como el escenario esencial para la acciones de prevención y control.




Se destaca la escasa capacidad resolutiva del Primer Nivel para responder a estas enfermedades, cuyos efectos más importantes son la discapacidad, el dolor - síntoma dominante -, y el bajo nivel socioeconómico de los pacientes.




En su testimonio los pacientes expresan, en intimidad, cómo esta enfermedad les afecta desde lo físico, afectivo, espiritual, social, familiar y económico. Identifican la responsabilidad del sector salud, en la calidad de atención desde la contención o rechazo y cómo esto influye en la continuidad del tratamiento.




Al analizar a la población desde un enfoque biosicosocial (aún cuando este no es el objetivo de esta investigación), se identifican factores de riesgo que motivan interrogantes: el 30% de la población padece enfermedades concomitantes entre ellas la depresión; en un 64% estuvo presente la discapacidad pero en los testimonios también se evidencia el reintegro a la vida social, familiar, laboral, lo que induciría a pensar que de las discapacidades declaradas algunas están en el imaginario, más que en la realidad. La mayoría percibe a 124

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la enfermedad con sentido trágico, con ideas de deformidad y discapacidad, ¿este concepto tiene que ver con la percepción social que se tiene de la enfermedad articular? El 40% consultó tardíamente por su enfermedad, como así también desconoce a la rehabilitación como un tratamiento necesario. Este comportamiento puede ser resultado de una limitación económica o tiene que ver un estoicismo cultural descrito muy bien por los españoles:”Soy grande y es natural que me duelan los huesos”


La inequidad se refleja en la ausencia de posibilidad para la atención y se convierte a su vez en un factor determinante que identifica al sistema de salud, como uno de los agentes causales de la Enfermedad Reumática.




En la atención cotidiana de los pacientes con enfermedad por autoinmunidad, por ejemplo, se registran los detonantes emocionales como la muerte de un ser querido, la maternidad, el abandono de la pareja, la orfandad, entre otros, como responsable del desarrollo y/ o la reactividad de la enfermedad.




La experiencia registrada en España en la cual se destacan los siguientes aspectos: a)

Se reconoce la importancia del primer nivel como un espacio para la atención adecuada y eficiente del Enfermo Reumático

b) Se interpreta y asume la necesidad

de

sociabilizar el

conocimiento con el recurso humano c)

Se jerarquiza la educación de la comunidad y del enfermo como parte del quehacer médico, así lo evidencia la amplia bibliografía producida.

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En síntesis se Concluye: El impacto y sus factores de riesgos, en especial los biológicos, están muy bien descriptos en la literatura mundial. Argentina cuenta un espacio de reconocimiento y los resultados son similares. El sector salud en consonancia entre el ente formador y el ente prestador muestran un limitada respuesta a la problemática desde una estrategia poblacional. Por otra parte en el análisis de producción se destaca que la magnitud de las necesidades de los enfermos aún no reciben una atención básica adecuada a su requerimiento por diferentes tipos de inaccesibilidades. El impacto que las enfermedades producen en la calidad de vida del enfermo y su familia es integral. El equipo de salud en general tiene limitada percepción del problema, escasa formación y muy limitado interés en su capacitación. Reconoce que el problema es frecuente y no se siente con capacidad resolutiva. Por otra parte la experiencia en España se constituye en la estrella polar que nos guía y señala el norte de un camino a imitar. Si bien existe un desarrollo científico en la especialidad, las instituciones que la representan aún no han reconocido a la Enfermedad Reumática como una problemática de salud pública.

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Discusión Esta investigación intenta generar respuestas a una realidad que se palpa y conoce desde la experiencia cotidiana (cómo se atiende al enfermo reumático)

y se consolida

científicamente a partir

de una línea de

investigación local desde hace más de una década. Se identifican las discrepancias entre el currículo formal e informal surgen las siguientes reflexiones:


Cual es la dificultad para implementar los paradigmas de la APS sustentados entre otras cosas en el Ier nivel de atención, a pesar que se cuenta con la legislación, con un cambio curricular y una capacitación continua.

A

pesar

de

ello

permanecemos

presos,

aislados

e

incomunicados de las necesidades reales de la comunidad, trabajando en espacios incomunicados. ¿Será que el planteo para el cambio fue realizado desde lo versus y no desde la suma con un enfoque integral?, donde todas las instancias y/ o niveles son importantes y depende de la etapa del proceso salud enfermedad que nos ocupa? ¿O es que las intervenciones propuestas no fueron planteadas con la jerarquía que el equipo de salud está habituado a reconocer en la formación tradicional?. O es que al momento de ejecutar las acciones se evidencia debilidad científica generando por ende una resistencia al cambio, o mejor dicho, a la ampliación de la perspectiva?


El diagnóstico epidemiológico local y regional es similar a lo que se expresa en diferentes momentos a nivel internacional, como Evelyn O. Hess, cuando dice “en la actualidad se han identificado más de 110 Enfermedades Reumáticas, muchas de las cuales involucran sistemas del organismo además del muscoesquelético…”57. El creciente número de formas nuevas y complicadas de tratamiento para controlar las

57

Mensaje del editor de la revista de Información Oficial de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR).

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respuestas

inmunológicas

exige

una

necesidad

continua

de

asesoramiento y consejo por parte del especialista, especialmente en los casos mas graves. “….. Es esencial que la Reumatología permanezca en la corriente principal para asegurar que los pacientes reciban un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno para

así prevenir la

discapacidad ”. 58




Las asociaciones internacionales como PANLAR han expresado su preocupación. Lars Lindegin y col, sintieron que el significativo impacto de las enfermedades del hueso y las articulaciones sobre la sociedad, el sistema de salud y el individuo, necesitaba ser orientado en el ámbito internacional, con un particular énfasis en el uso de los recursos. En abril de 1998, en Suecia, se plantea la propuesta de la Década del Hueso y la Articulación para 2000 al 2010, la formación del Grupo Coordinador Internacional, un documento de consenso y un plan de trabajo continuado59.




Las nuevas terapias y avances en el conocimiento de las Enfermedades Reumáticas están modificando los viejos tópicos de la Reumatología. En este contexto, el papel del médico de Atención Primaria adquiere máxima relevancia en su prevención, diagnóstico, tratamiento y control.




Por otro lado esto no hace más que rubricar lo que Mcarty definió años antes acerca de la trascendencia de las ER: la artritis convierte en inválido a un gran número de personas todos los años, mata a una cantidad relativamente escasa. No hay ningún otro grupo de enfermedades que ocasione tanto sufrimiento a tantos, durante tanto tiempo. A causa de la tendencia lisiar sin matar, la artritis y el reumatismo encabezan la lista de enfermedades crónicas, desde el

58

García – Kutzbach, Abraham. Boletín de PANLAR nº 1 Año 2000 “ Tratamiento de la artritis para médicos de Atención Primaria” 59 http://dnn.asoreuma.org/

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punto de vista de su importancia social y económica60. Pero a decir verdad no se registra una corriente real que concrete este discurso.


En la realidad existe una oferta restringida en la agenda científica ocupada en realizar intervenciones poblacionales y en la búsqueda de factores de riesgo que no sean los biológicos. Es necesario una interpretación y un entendimiento entre el primer nivel la red y la alta complejidad para que esto sea posible, la especialidad, como instancia debe tener un espacio resignificado y no de “prejuicio” en el equipo de salud, y viceversa para la especialidad: reconocer a la APS un espacio de valor científico técnico donde se puede y debe construir un modo eficiente de atención. El Dr. Catalá y los reumatólogos que conforman su equipo son un modelo que trasmite sabiduría de innovación y la ilusión de que esto es posible. Llama la atención la escasa motivación por conocer a la ER en el equipo de salud en su conjunto. Surge aquí una reflexión: ¿por qué la demanda de la ER en sí misma no motiva la capacitación en este grupo de enfermedades?, acaso el mito “la Enfermedad Reumática es patrimonio exclusivo de los ancianos y no tiene curación”, reemplazó al instrumento científico para conocer estas patologías, su morbilidad y su mortalidad? Los resultados obtenidos sobre calidad de vida de los pacientes coinciden con estudios realizados. Si pensamos en el daño físico, la mayoría, en diferente grado, está limitado para las actividades de la vida cotidiana, léase higiene personal; y si esto no es suficiente para tratarlos tempranamente, ¿cuál es el sentido del conocimiento y desarrollo científico de una sociedad?

60

Mc Carty Daniel. Artritis y enfermedades conexas. Buenos Aires, Médica Panamericana, 1983: 13

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Cabe preguntarse que rol juega el estrés de la pobreza, lo que esto implica, y deben ser analizadas desde una investigación liderada por el sistema de salud y las sociedades científicas, poseedoras del conocimiento y también de la responsabilidad ética y social, que como ente de contralor regule las tendencias de las líneas de investigación y recursos según necesidad. Ampliando la mirada de los programas de los congresos internacionales, nacionales. De las líneas de investigación presentados en los mismos, considerando como destinatarios esenciales a los miembros de una comunidad y a las necesidades de salud de los enfermos reumáticos.

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Propuestas


Con el liderazgo del saber del especialista el ente formador, el ente prestador, las sociedades científicas y la comunidad deben asumir la mirada epidemiológica, y

el desafío de lograr el apoyo político y

económico destinado a desarrollar un Programa que de respuesta a tan importante problema de salud.


Genera producción bibliográfica, programas de capacitación y trabajo integral a fin de sociabilizar el conocimiento y el manejo de las Enfermedades Reumáticas en los tres niveles de atención




Incluir al 1º y 2º nivel en la atención de las Enfermedades Reumáticas esto incrementará: la accesibilidad de la población a los servicios, permitirá el diagnostico precoz, el seguimiento del enfermo crónico, y realizar educación al enfermo y la familia




Debemos Incluir a las Enfermedades Reumáticas en el sistema de Vigilancia Epidemiológica, con Notificación Obligatoria de las ER prevalentes.




Plantearse estrategias de intervención primaria, secundaria y de rehabilitación que modifique positivamente la HNE de la ER




Análisis del Programa de Salud del Aparato Locomotor” PRO.S.A.L., autoría de un equipo de reumatólogos tucumanos.

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... “ACCIONES BÁSICAS DE SALUD, CON COBERTURA ÚTIL, CON METODOLOGÍAS SENCILLAS, ...CON LO QUE TENGAMOS A MANO, LA CONSIGNA ES LLEGAR ALLÁ ... DONDE ESTÁN LOS PROBLEMAS... Y APARTE DE TODO ESTO SE DEBERÁ DEMOSTRAR QUE SE HA ELIMINADO O REDUCIDO EL DAÑO” CARLOS ALVARADO

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BIBLIOGRAFÍA Libros y Revistas 1. Adebajo A, Alegbeleye J: Cross cultural aspects of rehabilitation in rheumatic diseases. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Current Opinion in Rheumatology 2007. 2. Anderegg, Ezequiel. Técnicas de Investigación Social. Buenos Aires: Lumen, 1.995. 3. Callahan, Ph. Impact of Rheumatic Disease on Society. Clinical Care in the Rheumatic Disease. American College of Rheumatology , 1996 :209210. 4. Calvo Catalá y Herrera Ballester. Reumatología: Asistencia Primaria y Especializada. Valencia, España: Artes Gráficas J. Aguilar, 2.004. 5. Cardiel MH and Rojas-Serrano J: Community based study to estimate prevalence, burden of illness and help seeking behavior in rheumatic diseases in Mexico City. A Copcord study. Clin Exp Rheumatol 20:617624; 2002. 6. Combe B, Landewe R, Bolosiu H D et al: Eular recommendations for the management of early artritis: report of a task force of the European Standing

Committee

for

International

Clinical

Studies

Including

Therapeutics (ESCISIT). Extended Report, Published Online First 5 January 2006. www.annrheumdis.com 7. Comité de Asuntos Comunitarios de la Sociedad Argentina de Reumatología.

Investigación

Exploratoria:

Verificación

del

Estado

Funcional en pacientes con AR en la República Argentina .1.997. 8. Curcio Borrero, Carmen Lucía: Soporte social informal, salud y funcionalidad en el anciano. Hacia promoción Salud, Enero/Diciembre 2008, vol.13, no.1, p. 42-58. ISSN 0121-7577.

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9. Delgado – Vega A M, Martín J, Granados J, Anaya J M: Epidemiología genética de la artritis reumatoide: ¿ qué esperar en América Latina?. Revisión de Tema. Biomédica 2006. 10. Dever, Alan. Epidemiología y Administración de Servicio. Maryland, Estados Unidos: PAHEF, 1.991. 11. Disposiciones fortalecedoras: personalidad resistente y autoeficacia en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide. Terapia Psicológica 2005, Vol.23, Nº 1, 15 – 24. 12. Dooley M A: Epidemiology and health services: year in review. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Current Opinion in Rheumatology 2007. 13. Eco, Humberto. Cómo se hace una Tesis. Barcelona: Gedisa, 2.001. 14. European Union of Medical Specialists: Sistema sanitario para los pacientes con enfermedades reumáticas: un servicio de reumatología. Recomendaciones de la Sección de Reumatología de la UEMS/ Junta Europea de Reumatología 2006: http://www.uems.net/ 15. Evaluation of costos in rheumatic disease: Literature review. Current Opinion in Rheumatology, 1.999 – 11: 104 –109. 16. Fernández, Carlos y col. Atención Primaria de la Salud: Una Experienia Curricular. Tucumán: UNT, 2.005. 17. Gabriel, S. Controversies in Economic Evaluation in the Rheumatic Diseases. J of Rheumatology, 1.999. 18. García – Kutzbach, Abraham. Tratamiento de la Artritis para Médicos de Atención Primaria. Boletín de PANLAR nº 1, 2.000. 19. García Popa – Lisseanu M G, Greisinger A, Richardson M, O’ Malley K et al:

Determinants

of

treatment

adherence

in

ethnically

diverse,

economically disadvantaged patients with rheumatic disease. J. of Rheumatology, 2005.

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32. Mitchell K L, Pisetsky D: Early rheumatoid arthritis. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Current Opinion in Rheumatology 2007. 33. Orueta Sánchez R: Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 29–Nº 2-2005. 34. Pacheco Daniel R1, Gatica Héctor R2, Kaliski Sonia K3: Autoevaluación de fortalezas, debilidades y confianza de los médicos de atención primaria en el abordaje de enfermedades reumatológicas. Revista Méd. Chile 2006; 134: 813-820. 35. Reyes Llerena GA, Guibert Toledano M, Hernández Martínez AA, González Otero ZA, Alcocer Varela J, Cardiel MH: Prevalence of musculoskeletal complaints and disability in Cuba. A community based study using the COPCORD core questionnaire. Clin Exp Rheumatol, 18(6):739-742; 2000. 36. Rudd R E, Rosenfeld L, Gall V: Health literacy and arthritis research and practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Current Opinion in Rheumatology 2007. 37. Scand J. Rheumatol. Economic Impact of Rheumatic Surgery. 1.999: 28 suppl: 110:30 – 2. 38. Stamm T, Machold K: The international classification of functioning, disability and health in practice in rheumatological care and research. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Current Opinion in Rheumatology 2007. 39. Vásquez, DL; Quinteros, AG; Leal, MO; Espíndola, MA; García, G; Fracchia, L; Pérez, A; Fernández, E.: Adaptación al dolor articular en los pacientes

con

enfermedades

reumáticas.

Centro

Integral

de

Reumatología, CIUNT. Tucumán. 2008

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40. Vinaccia et al.: Variables sociodemográficas, incapacidad, dolor y desesperanza en artritis reumatoide. ISSN 1576-73292004, Vol. 4, Nº 1, pp. 91-103. 41. White, M y col. FM London FM Epidemiology Study: direct health care cost of FM in London, Canadá. J. of Rheumatology, april 1999, 26 (4), pág. 885-9. 42. Yelin E: Work disability in rheumatic diseases. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Current Opinion in Rheumatology 2007. 43. Zeng Y, Darmawan J et al: Risk factors associated with rheumatic complaints: A WHO – ILAR COPCORD study in Shantou. The Journal of Rheumatology 2005. Trabajos de Investigación 1. Alascio, M. Frecuencia de manifestaciones extraarticulares en pacientes con Artritis Reumatoidea. Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Año 2.003. 2. Arce, E. Prevalencia de Artritis Reumatoidea en el Hospital Regional de Concepción. Pasantía Rural de Concepción, Tucumán, Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Año 2.002. 3. Bazzano A, Leal O, Vázquez D, Santana M, González R. Evaluación de la discapacidad como síntoma de enfermedad reumática en una población adulta de San Miguel de Tucumán. Centro Integral de Reumatología y Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. Año .1995. 4. Bazzano A, Leal O, Vázquez D, Santana M, González R., Fontana M y Ale O. Dolor articular y artritis reumatoidea: calidad de atención. Estudio Multicéntrico de las Pasantías Rurales de 7º año. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Año .2003. 137

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5. Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Epidemiología de las ER en la provincia de Tucumán.1er. Congreso del MERCOSUR, julio 1998. 6. Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Establecer la frecuencia y características epidemiológicas de la discapacidad. Congreso Argentino de Reumatología 1998. 7. Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Evaluación preliminar sobre frecuencia de Osteopenia y Osteoporosis mediante la medición de Densidad mineral ósea (DMO) en la provincia de Tucumán. Congreso Argentino de Reumatología 1999. 8. Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D. González, R. Osteoartrosis de Rodilla y Actividad Ocupacional. Congreso Argentino de Reumatología 1998. 9. Bazzano, A. Leal, O. Vásquez, D., González, R. Prevalencia de las E.R en Servicios de Salud de Tucumán.1ra. Convención Nacional de 1995. S.A.R. Pub. Año 6, suppl. 10. Cobo, J. Lumbalgia y sus factores de riesgo. Pasantía Rural de El Carmen, Jujuy, Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Año 2.004. 11. Ledesma, S. Correlación Clínico – Radiológica de Artrosis en el Hospital Zonal “Dr. Emilio Mera,. Pasantía Rural de Termas de Río Hondo, Santiago del Estero, Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Año 2.000. 12. Soto Quintt, E. Factores que influyen sobre la edad ósea de una población de bajo nivel socioeconómico. Pasantía Rural de Concepción, Tucumán, Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Año 2.001. 13. Totongi, M E y col. Trabajos Finales, Clasificación por Áreas Temáticas (período 1.995 – 2.004). Tucumán: UPFO, Facultad de Medicina, UNT: 2004.

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14. Werner AM et al.: Nivel de conocimiento de pacientes con AR sobre su enfermedad. Artículo de investigación. Documentos y Publicaciones Curriculares y de Servicios 1. Calduch,

Rubén.

Investigación

Cualitativa.

Material

Bibliográfico

perteneciente a la Maestría de Educación Médica. Tucumán, Facultad de Medicina, UNT, Agosto de 2.002. 2. Comisión

Nacional

de

Clasificación

de

Enfermedades

(CNCE).

Clasificación Estadística de Problemas de Salud en Atención Primaria (CEPS – AP). Primera Edición, Dirección de Estadística e Información de Salud del Ministerio de Salud; Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, Agosto de 2.001. 3. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Documento de la Comisión Curricular: Etapa de Elaboración y Propuesta del Cambio Curricular. Res. Nº 0469/86, Expte. Nº 80.751 – 986, del 30/07/1.986. 4. Mónaco, María L. Investigación Cualitativa. Material bibliográfico perteneciente a la Maestría de Educación Médica. Tucumán, Facultad de Medicina, UNT, Agosto de 2.002 5. Sociedad Argentina de Reumatología. Importancia de las Enfermedades Reumáticas y las Patologías Musculoesqueléticas como problema de Salud Pública. Documento, 1.997: 1, 2 y 3.

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ANEXOS

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A N E X O 1 : P r o g r a m a d e C l í n i c a M é d i c a (5to. año) GASTROENTEROLOGÍA Unidad 1: Esófago Unidad 2: Estómago Unidad 3: Intestino delgado Unidad 4: Colon Unidad 5: Hígado Unidad 6: Hemorragia digestiva alta Unidad 7: Páncreas ENDOCRINOLOGÍA Unidad 1: Eje hipotalámico hipofisiario Unidad 2: Tiroides Unidad 3: Diabetes Unidad 4: Enfermedades de las glándulas suprarrenales REUMATOLOGÍA Unidad 1: Semiología osteoarticular Principales síntomas que motivan la consulta: definición y análisis de cada uno de ellos. Anamnesis dirigida: síntomas cuyo interrogatorio no debe olvidarse en los antecedentes. Examen clínico del aparato locomotor: inspección, palpación, examen de la movilidad articular, investigación de crepitaciones (gruesas y finas) y de derrame articular muscular. Estudio de la piel y celular cutáneo. Unidad 2: Exámenes complementarios El laboratorio en reumatología Análisis generales: hemograma, eritrosedimentación, orina. Análisis especiales: uricemia, uricosuria, calcemia, fosforemia, creatininemia, creatininuria, proteinograma, etc. Punciones articulares y estudios del líquido extraído. Análisis inmunológicos: factor reumatoideo (Látex y Rose - Ragan), inmunoelectroforesis, FAN, anti ADN, dosaje de complemento total y fracciones, células L.E., anticuerpos ANCA y AECA, inmunocomplejos. Oportunidad y valor de su uso. Interpretación de resultados y su correlación con la clínica. Estudios imagenológicos: Radiología osteo – articular. Tomografía axial computarizada (T.A.C.). Resonanacia Magnética Nuclear (R.M.N.). Ecografía articular. Artroscopia. Densitometría ósea. Oportunidad y valor de su uso. Interpretación de resultados y su correlación con la clínica. Biopsias: Cutánea – Muscular – Sinovial. Otras (de nódulos subcutáneos, ganglios, etc.). estudios citológicos, bacteriológicos, de inmunofluorescencia, etc. Oportunidad y valor de su uso. Interpretación de resultados y su correlación con la clínica. Unidad 3: Síndrome de monoartritis aguda Definición. Enfermedades que se presentan clínicamente con este síndrome. Artropatías cristálicas: gota y pseudogotas, artritis sépticas o infecciosas: gonocócicas y virósicas. Características clínicas, generales y específicas. Valor diagnóstico de los métodos complementarios, en especial del examen del líquido articular. Diagnósticos diferenciales. Conceptos de evolución y pronóstico. Conceptos terapéuticos. Complicaciones. Profilaxis. Traumatismos articulares y hemartrosis. Unidad 4: Monoartritis crónicas Artritis tuberculosas y micóticas: características clínicas, diagnóstico y diagnóstico diferencial, conceptos terapéuticos. Neuropatías: consideraciones generales y etiología. Características clínicas. Diagnóstico y tratamiento. Otras causas: Osteocondritis disecante, condromatosis sinovial, sarcoidosis, neoplasias, etc. Consideraciones generales. Unidad 5: Síndrome de poliartritis agudas Definición, generalidades, causas. Fiebre reumática, comienzo de artritis reumatoidea, poliartritis de enfermedades infecciosas agudas (rubéola, hepatitis viral, anginas) y de 141

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enfermedades inmunológicas (enfermedad del suero, síndrome de Schonlein, Henoch, reacciones medicamentodas, etc.) Características clínicas. Diagnóstico y diagnóstico diferencial basándose en los datos clínicos y paraclínicos. Conceptos terapéuticos. Unidad 6: Síndromes de poliartritis y oligoartritis crónicos Conceptos, causas. Consideraciones generales. A. Artritis reumatoidea: epidemiología. Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas, articulares y extraarticulares. Valor diagnóstico de los exámenes complementarios: laboratorio, Ex y TAC. Secuelas y su profilaxis. Tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones. Educación reumatológica. B. Espondiloartropatías seronegativas: Consideraciones generales. Enfermedades que se incluyen en este concepto: espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis reactivas y artritis psoriásica. Elementos clínicos y paraclínicos valiosos en el diagnóstico diferencial de este grupo de enfermedades. Consideraciones terapéuticas. C. Artrosis u osteoartritis: Consideraciones generales. Epidemiología y etiopatogenia. Manifestaciones clínicas, clasificación. Espondiloartrosis, coxartrosis, gonoartrosis, etc. Clínica de las diversas localizaciones. Valor diagnóstico de los exámenes complementarios. Diagnóstico diferencial. Evolución y complicaciones. Tratamiento. Unidad 7: Síndromes sistémicos (multiorgánicos) Concepto de enfermedades sistémicas. Enfermedades del tejido conectivo. Clasificación y entidades que se incluyen. Lupus eritematoso sistémico (L.E.S.), dermatopoliositis (D.P.M.), esclerosis múltiple progresiva (E.S.P.) y vasculitis necrotizantes. Características etiopatogénicas, manifestaciones clínicas y paraclínicas; su valor diagnóstico y diagnóstico diferencial. Evolución y pronóstico de las diversas enfermedades que se incluyen. Consideraciones terapéuticas generales y especiales. Unidad 8: Osteopatías médicas Síndromes más importantes: osteoporosis, osteomalacia y osteodistrofia renal. Características clínicas generales y diferenciales. Datos de laboratorio. Exámenes complementarios imagenológicos de valor diagnóstico. Consideraciones etiopatogénicas, pronósticas y terapéuticas. HEMATOLOGÍA Unidad 1: Exploración del paciente hemolítico Unidad 2: Enfermedades del sistema eritrocitario Unidad 3: Enfermedades del sistema leucocitario Unidad 4: Leucemias agudas Unidad 5: Síndromes mieloproliferativos Unidad 6: Enfermedades ganglionares Unidad 7: Gammpatías monoclonales Unidad 8: Enfermedades de la hemostasia Unidad 9: Grupos sanguíneos e inmunohematología Unidad 10: Transplante de médula ósea

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A N E X O 2 : Programa Curso Superior de Reumatología (Resumen)

PRIMER AÑO Primer Cuatrimestre Epidemiología de las enfermedades reumáticas Contenidos: 1-Clasificación de las Enfermedades Reumáticas. 1.1- Clasificación y Nomenclatura de la Asociación Americana de Reumatología. (1983) 2-La Enfermedades Reumáticas en función de edad y sexo. 2.1- Efectos del envejecimiento sobre el tejido musculoesquelético. 2.2- Efecto del envejecimiento sobre el sistema inmune. 2.3- El efecto de la edad sobre enfermedades reumáticas específicas: Artritis Reumatoidea, Anatomía y Semiología del aparato músculo Contenidos: 1-Generalidades Osteología 1.1-Conformación exterior de los huesos. 1.2- Conformación interior y arquitectura de los huesos. 1.3- Estructura del tejido óseo. 1.4- Clasificación de los huesos. 1.5- Osificación y desarrollo de los huesos. Leyes de la osificación. 1.6- División del esqueleto. 2- Generalidades. Artrología. 3- Generalidades. Miología. 3.1- Conformación exterior y relaciones de los músculos. 3.2- estructura de los músculos y tendones. 3.3- Unión de los tendones con los músculos y con las partes vecinas. 3.4- Composición química de los músculos. 3.5- Acción mecánica de los músculos. 4- Anatomía del esqueleto axial. 4.1- Anatomía descriptiva. A) Osteología.
Vértebras libres (cervicales, dorsales y lumbares)
Caracteres comunes a todas las vértebras.
Caracteres peculiares de las vértebras de cada región. Enfermedad inflamatoria Articular. Artritis Reumatoidea. Contenidos. 1- Artritis Reumatoidea (AR) 1.1- Definición. 1.2- Criterios diagnósticos revisados por la Asociación Americana de Reumatismo (1987). 1.3- Epidemiología.
Prevalencia e Incidencia de AR.
Mortalidad asociada a AR. 1.4- Etiología.
Determinantes genéticos y no genéticos en AR.
Determinantes genéticos: la respuesta inmunológica del huésped en AR.
Estudio del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA) en AR. La hipótesis del epítope compartido en la patogénesis de AR. El HLA DR4 como marcador de enfermedad severa.
Determinantes no genéticos: Infección y AR, dieta y AR.
Autoinmunidad en AR. Factores Reumatológicos. 143

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2.-AR – Patogenia. 2.1- La membrana sinovial.
Definición, estructura, desarrollo embriológico.
Fisiología de la membrana sinovial. 2.2- La membrana sinovial en AR.
Histología.
El “pannus” reumatoideo.
Citoquinas y otros mediadores de inflamación en AR.
Mecanismo de entrada de mediadores a la membrana sinovial.
Diferentes modelos biológicos que tratan de explicar la patogenia de AR. 3.- AR Aspectos Clínicos. La enfermedad temprana, progresiva y tardía. 3.1- Evaluación clínica del paciente con AR. La historia natural de la enfermedad. Valor de la anamnesis. 4.- Capacidad funcional del aparato locomotor en el paciente con AR. 4.1- Actividades de la vida diaria. Cuestionarios autoadministrados utilizados en la evaluación de la capacidad funcional en el paciente con AR: Functional Disability Index (FDI), Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ- FDI), Arthritis Impact Measurements Scales (AIMS). 5.- Criterios de Actividad y remisión de AR 6.- Compromiso extraarticular en AR
Nódulos reumatoideos.
Amiloidosis secundaria asociada a AR. Tratamiento del dolor e inflamación por medios físico. Programa de actividad / descanso. Uso apropiado de las articulaciones en las actividades de la vida diaria. Programa de rehabilitación. Psicoterapia. 9.3- El tratamiento farmacológico de AR.
Drogas antiinflamatorias no esteroideas. (AINE)
Glucocorticoides: modalidades de administración oral, terapéutica en pulsos de metilprednisona, intraarticular.
Drogas de acción lenta, inductoras de remisión. Sales de oro, metrotexato, antimaláricos, sulfazalacina.
Otras drogas inmunosupresoras: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A,
Terapia farmacológica combinada en AR. 10.- El manejo de la enfermedad tardía. 10.1- Rol del tratamiento farmacológico en la enfermedad tardía. 10.2Problemas mecánicos progresivos en la enfermedad avanzada

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A N E X O 3 : T rabajos Finales sobre Apa rato Osteomusc ular DOLOR ARTICULAR Y ARTRITIS REUMATOIDEA: CALIDAD De ATENCIÓN Estudio Multicéntrico de las Pasantías Rurales de 7º año - Fac. de Medicina - UNT

Fontana M., Ale O, Leal M., Vásquez D., González R., Santana M., D´urso, Bazzano A. y col. RESUMEN Una de cada seis visitas al primer nivel son motivadas por un problema músculoesquelético. Se analizó la Artritis Reumatoidea (AR) por su prevalencia. La relación mujer/varón es de 3/1; entre 30 y 60 años. Produce incapacidad laboral con alto impacto socioeconómico. La terapéutica adecuada se basa en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento oportuno. Objetivos: caracterización epidemiológica de la población con dolor articular (DA) y sospecha de AR. Analizar el tratamiento según calidad de atención. Material y métodos: investigación descriptiva de corte transversal. La población pertenece a nueve zonas rurales de Tucumán. Se encuestaron personas con DA mayores de 18 años. Se excluyeron personas con enfermedad neurológica y oncológica. Resultados: 342/2807 presentaron DA. Con sospecha de AR 2,2%, 84% fue poliarticular, el 70% consultó menos de 3 veces, 40% toma DAINES, 14% drogas de segunda línea y ninguno tratamiento no farmacológico. Conclusión: la prevalencia de DA y AR es considerable. La escasa respuesta de los servicios se evidenciada por: bajo número de consultas, tratamiento farmacológico sintomático y ausencia de tratamiento no farmacológico; agravando el pronóstico con deterioro de la calidad de vida. La reumatología debe plantearse estrategias poblacionales para no consentir un desarrollo científico limitado a unos pocos.

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IMPORTANCIA DEL ESTILO DE VIDA COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA LA SALUD OSEA Autores: Bazzano Ana Q. de, Leal María O., Caraccio Ana M., Vásquez Dora L., Dip Rodolfo. Cátedra de Salud Pública U.N.T; Hospital de Clínica, (Concepción Tucumán), Centro Integral de Reumatología (C I R), Centro Reumatológico del Sur. Tucumán Objetivo: Evaluación sobre hábitos de vida de monjas en clausura como factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis. Introducción: La osteoporosis es una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una baja masa ósea y deterioro microarquictectónico del tejido óseo, con un consecuente incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a fracturas.. La alteración de la masa ósea es el resultado de múltiples factores, genéticos, hormonales dietéticos, y mecánicos que pueden generar una masa ósea máxima inferior a la optima. Los factores del tipo de vida que incrementan el riesgo de osteoporosis incluyen déficit de calcio y vitamina D , así como la inactividad entre otros. El calcio y la vitamina D impactan significativamente en la mineralización ósea y el riesgo de fractura en la mujer, el suplemento de vitamina D disminuye la perdida ósea y reduce las fracturas en mujeres post-menopausicas; la actividad física puede reducir el riesgo de osteoporosis en mujeres por aumento del mineral óseo. Hemos analizado el enfoque de riesgo que sabemos es un método de trabajo en la atención de la salud de las personas y las comunidades basada en el concepto de riesgo. Este se define como la probabilidad que tiene un individuo o un grupo de individuos de sufrir en el futuro un daño en su salud. Este enfoque se basa en la observación en que no todas las personas, y las comunidades tienen las misma probabilidad o riesgo de enfermar y morir, sino que para algunos es mayor que para otros .Los factores de riesgo tienen un efecto proporcionalmente diferente hemos analizado uno de ellos como ser el estilo de vida a partir de la exposición solar y que motivo el presente trabajo. Material y método: Se trabajo con tres grupos de mujeres con estilo de vida diferente. El primer grupo (G.I) una muestra de 20 mujeres cuya profesión era monjas de clausura como elección de vida que accedieron a ser evaluadas con densitometría ósea ( DMO) con un rango de edad de 20 a 80 años. Grupo II (G II) 20 monjas que desarrollan su actividad religiosa integrada al resto de la sociedad; Grupo III(G III): 20 mujeres de hábitos de vida ordinarios. Resultados: G. I: Llama la atención que en el grupo de 20 a 40 años la osteopenia ya esta presente en un 27 %;el total de la presencia de ostepenia fue de 55%; encontró un 30 % de monjas osteoporótica y solo el 15 % tenían una densitometría normal. GII: La osteopenia también estuvo presente en grupos de edades jóvenes( 23%) y con diagnóstico de osteoporosis en un 20 %. GIII :en el rango de edad de 20 a 40 años presento osteopenia en un 16%. El total del grupo presento un 35% osteoporosis y 35 % normales. Los datos fueron analizados a fin de establecer la asociación entre los grupos expuesto al sol y los no expuestos con un cuadro de 2 x 2 O - MATRIZ DE DECISION. Aunque es probable que la limitada exposición solar en el G I no actúa como único factor de riesgo en la alteración de la DMO, los datos obtenidos colocan a éste factor como responsable de un 30 % , ya que el resultado del riesgo relativo fue de 1.3 veces mayor. Al comparar el Grupo II con el grupo III(control) el riesgo relativo fue de 1 o sea que la calidad de la masa ósea era similar al del grupo control. Los resultados del grupo II refuerzan aún más la probabilidad del daño en la incidencia de la alteración ósea. Conclusión: Debemos destacar la importancia de la falta de exposición al sol como un factor de riesgo en la tendencia de los estilos de vida actuales donde la misma se limita cada vez más. De esto surge que no solo se debe poner énfasis en la promoción y prevención de la salud ósea a nivel de la nutrición y actividad

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Maestría en Salud Pública 2001 - 2005 Facultad de Medicina, UNT

Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública. Perspectivas teóricas y de intervención práctica. Ana G. Quinteros

PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE SERVICIOS DE SALUD DE TUCUMÁN Autores: Bazzano Ana ,Leal O. ,Vásquez D, González R. Instituciones: Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán. Tucumán. Argentina. Centro Integral de Reumatología. Tucumán. Argentina. RESUMEN Actualmente las enfermedades reumáticas constituyen un verdadero desafío tanto para la sociedad como para los sistemas de salud por lo que representan: Alta prevalencia, gran discapacidad de adultos jóvenes, no respeta grupos etáreos, y alto costo para el enfermo, la sociedad y la economía. El objetivo del presente trabajo fue analizar la prevalencia de las enfermedades reumáticas, su distribución por edad, sexo y procedencia de los servicios de referencia de Tucumán. Generar nuevas líneas de investigación y elaborar un programa de investigación y control. Material y Método: Estudio descriptivo transversal. Se analizó la demanda de tres centros de referencia que cuentan con servicio de reumatología. Fuentes de datos, historias clínicas y registros institucionales. Fueron estudiados los pacientes que consultaron durante el año 1993. Variables Analizadas. Resultados: El total de pacientes asistidos fue de 2179 lo que representaba el 2,5% de la consulta total el 77% de los pacientes fueron del sexo femenino. La totalidad de datos disponibles y confiables para el estudio fue de 1020 pacientes. Los registros de consultorio externo y de internación. Todos los grupos etáreos de adultos estaban afectados El grupo de los 20-40 y 40-60 concentraban el 50% del total. Los diagnósticos mas frecuentes fueron artrosis, artritis reumatoidea, y sin diagnostico 11,41%. Según procedencia: la mayor parte pertenecían al departamento capital.79% y el 21% restantes se distribuyo entre los departamentos de la provincia. Conclusión: Las enfermedades reumáticas representan el 2% del total de la demanda. Las edades entre 20 y 60 años nos concentra el 50% del total de la consulta. La artrosis fue la causa mas frecuente, seguida de artritis reumatoidea. Hay un importante porcentaje sin diagnostico sobre lo cual debemos trabajar. El subregistro detectado pone en evidencia la precariedad de la información ya que estos resultados no muestran la verdadera producción de los servicios y por lo tanto no podemos cuantificar el daño. Todo esto pone en evidencia la necesidad de realizar estudios epidemiológicos con enfoque nacional y regional. El saber cuanto se enferman y mueren, de que y donde nos permitirá elaborar estrategias a fin de lograr eficiencia en la atención de la población reumática en su conjunto.

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SALUD DEL APARATO LOCOMOTOR EN ESCOLARES, SUS ALTERACIONES, FACTORES DE RIESGO Y SU DETECCIÓN EN A. P. S. Autor: Martín Ahumada.

Se llevó a cabo un estudio en los alumnos de la escuela Nº 44 de la localidad de San Pedro de Colalao, Departamento de Trancas, durante el mes de Septiembre del 2005. Los objetivos fueron detectar casos de alteraciones en la estática corporal del niño; determinar la frecuencia de dichas alteraciones según sexo y edad; detectar la presencia de dolor relacionado o no con un antecedente traumático, identificar factores de riesgo relacionados con la salud del mismo y analizar si durante las consultas de crecimiento y desarrollo del niño el equipo de salud lo tuvo en cuenta en su anamnesis o examen físico. El estudio fue de tipo descriptivo observacional. En el mismo se detectó que el 100 % de los niños presentaron alguna alteración en su estática corporal, 26 de ellos (38%) presentaron dolor en alguna zona del aparato locomotor, 14 de ellos no tenían antecedente traumático conocido; la localización mas frecuente del dolor fue la columna vertebral con un 42% seguida del dolor de rodillas con un 21% y los hombros con un 10%, proporción que se mantuvo también en los niños con dolor y sin antecedente traumático; 41% de las mujeres presentaron desviación de los pies, mientras que en los varones el porcentaje fue del 22%; solamente un 10% usaban correctamente la mochila. y en el 52% de los casos la actitud del equipo de salud fue negativa con respecto a la salud del aparato locomotor según lo referido por los padres.

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Estudio Cooperativo de Calidad de Vida de las Enfermedades Reumáticas en Argentina (COP-QoL de Argentina) Grupo Argentino de Investigación de COP-QoL, Gustavo Citera1, María C. Lunic2, Enrique R. Soriano3, Pablo F. De Caso4, Enrique L. Sanchez5 1

IREP, Bs. As., Arg.; 2 Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Bs. As., Arg.; 3 Hospital Italiano, Bs. As., Arg.; 4 Centro Reumatológico y Rehabilitación, Luján, Arg.; 5 Schering-Plough SA - Argentina.

Introducción

Resultados

En los últimos años ha cobrado gran relevancia el impacto que las enfermedades reumáticas tienen sobre la calidad de vida. Las mediciones de capacidad funcional y calidad de vida a través de cuestionarios de autoevaluación han demostrado ser los mejores predictores de discapacidad laboral y mortalidad.

Se incluyeron 1057 pacientes de 31 centros de reumatología, 1024 con AR (96.7%) y 33 con EA (3.1%); 83% fueron mujeres con una edad media de 54 años (rango 17-88), y el tiempo medio de evolución fue de 10.5 años (DS 9.5); 82.4% tenían una enfermedad de más de 2 años de evolución y un 17.6% menos de 2 años de evolución. Dado que la muestra de pacientes con EA fue muy pequeña, los mismos fueron excluidos para el resto del análisis. Los resultados en los pacientes con AR para cada una de las evaluaciones fueron los siguientes:

a) HAQ HAQ (0-3) mediano: 0.875 (RIQ 0.375) Un 11.6% presentaron incapacidad severa. severa > 2.0 a 3.0

Objetivo incapacidad

El objetivo del presente estudio fue evaluar la calidad de vida en una gran población de pacientes con artritis reumatoide (AR) y espondilitis anquilosante (EA) tratados en diferentes centros de reumatología de nuestro país.

11.6

moderada >1.40 a 2.0

16.7

Figura 1. HAQ- Severidad en función del puntaje

leve >0.60 a 1.40

36.1

normal < 0.60

35.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

casos (%)

b) RADAI

Material y Métodos

RADAI (0-10) mediano 3.8 (RIQ 2.1-5.2) y un 25% presentó RADAI mayor a 5.2 (actividad marcada).

c) EURO QoL Se incluyeron pacientes consecutivos de la consulta ambulatoria con diagnóstico de AR (ACR 87) y EA (criterios de NY modificados). Todos los pacientes dieron consentimiento escrito para participar en el estudio. Se excluyeron pacientes analfabetos, internados y aquellos que recibieran drogas psicotrópicas mayores. Se recolectaron datos demográficos y clínicos de la enfermedad. Todos los pacientes completaron los cuestionarios HAQ, SF36, EuroQoL. Se evaluó la presencia de enfermedades comórbidas y medica-ciones recibidas. La actividad de la enfermedad fue evaluada por RADAI. Se analizó la estadística descriptiva, las variables continuas fueron comparadas por ANOVA y las categóricas por Chi cuadrado.

EURO QoL: opción “sin problemas”: 34% para movilidad, 62.5% para cuidados personales, 33.8% para actividades cotidianas. 56.7% presentaron ansiedad y depresión y 74% dolor moderado. 1 2

8 RADAI Score 6

1, 7

2

21 1 nunc a

20 8 muy poco

43 2 a veces

9 7 >parte tiemp o

2 9 siempr e

34, 7

Figura 2. RADAI Score vs. necesidad de ayuda.

64, 9

34, 4 0

1 0

2 0

3 0

4 5 0 0 % de pacientes

problema Sin problemas

63, 6

0, 7

EuroQoL. Caminar

0 N 2 = Ayud a

61, 9

34, 2

EuroQoL. Higiene

4

Incapacitad o Algún

4

EuroQoL. Tareas habituales

1 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

Figura 3. EURO QoL Grado de discapacidad vs actividades

d) SF36

Valoración de los cuestionarios La Puntuación del SF-36 se ha realizado siguiendo en su totalidad el documento: “Puntuación del Cuestiona-rio de Salud SF-36. Versión española (España)” de Medical Outcomes Trust. Julio de 1996. El HAQ se ha puntuado siguiendo el documento “The Health Assessment Questionnaire”. Stanford Univ. School of Medicine. Division of Immunology & Rheumatology. E-HAQ Updated 1/13/2004 La escala BASFI (Calin et al 1994) se ha sintetizado siguiendo “The Bath Indices Outcome Measures for use with Ankylosing Spondylitis patients”. Karen Irons for NASS and Claire Jeffries and Astretch. March 2004. El cuestionario RADAI se ha puntuado siguiendo a Fransen J, Langenegger BA, Stucki G et al. Feasibility and validity of the RADAI, a self-administered rheumatoid arthritis disease activity index”. Rheumatology 2000; 39:321-327. Los puntajes de los 2 últimos items van de 0 a 6 y de 0 a 48 respectivamente, pero son transformados a la misma escala que los anteriores: de 0 a 10.

SF36: Función física 53±8, Rol físico 36±41, Dolor corporal 51±25, Estado de salud 48±21, Vitalidad 53±22, Función social 65±27, Rol emocional 53±43, Salud mental 61±22. 10 0 9 0 8 0 7 Puntaje 0 promedio 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0

89. 1

83. 9

80. 6

81. 1

71. 5

62. 6

52. 1

50. 36.

9

48. 3

52.

P R RolFísic o

9

67. 3

64. 9

52.

61. 2

6

9

2

P F Funció n Físic a

78.

Figura 4. SF-36 – Comparación COP-QoL vs. Población general

Población general Global QoL B P Dolo r corpor al

S M Salud gral.

V Vitalida d

Items SF36

S F Funció n Socia l

E R Ro l Emocion al

M H Salu d Menta l

Se observó una correlación significativa entre el médico y el paciente en la evaluación del estado de salud y dolor (r=0.432 p