Lactancia Materna Dra. Marilú Ageitos
Introducción La actualización del tema alimentación natural, se hace necesaria dado el desafío que plantea el lograr el definitivo rescate de un hábito perdido o declinante por un complejo de factores sociales, económicos y culturales. En este rescate, apenas iniciado, la transformación de los servicios de salud y el apoyo de los profesionales son imprescindibles. El amamantamiento involucra a la madre, al niño y a toda la familia. La visión comprensiva de este proceso es necesaria para sostener las acciones que deben modificar normas de atención y rutinas de seguimiento. El reconocimiento del amamantamiento como la culminación del proceso reproductivo, y como un derecho de la mujer y del niño, que requieren de sostén social y apoyo profesional, han tomado mas fuerza a partir de 1991 con el impulso brindado a nivel mundial por OMS UNICEF, mediante la Iniciativa Hospital Amigo de la madre y el niño, adoptada en nuestro
país por el Ministerio de Salud de la Nación, numerosas provincias y municipios. La otra herramienta de carácter mundial que protege la Lactancia Materna (LM) es el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en l981, avalada desde 1982 por la SAP y que especifica responsabilidades concretas de los profesionales de la salud. (Resumen Código)
Este código obliga a los profesionales, técnicos y trabajadores de salud en general, y también a los productores de sucedáneos (fórmulas infantiles, leches en general, cereales o harinas y edulcorantes para mamaderas, mamaderas y chupetes) ha respetar las convenciones. Han pasado catorce años de la promulgación de este Código y todavía nos queda mucho por hacer. Respételo y hágalo respetar.
Resumen del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna .
tras, folletos) ni la acción de los empleados de las empresas fabricantes o distribuidores de dichos productos en los Servicios de Salud.
Objetivo: Proteger y promover la lactancia materna mediante la información adecuada y la reglamentación de las prácticas de comercialización y distribución de los sucedáneos de la leche materna.
Equipos de Salud: Los fabricantes no pueden dar regalos ni muestras de alimentos al personal de salud, y la información que distribuyan debe ser científica y objetiva.
Alcance: El Código se aplica a la comercialización de los sucedáneos de la leche materna y a cualquier otro alimento para lactantes administrado con mamadera o indicado para sustituir parcial o totalmente la leche materna. Los sucedáneos incluyen: leches artificiales con o sin modificación para lactantes, cereales o harinas para lactantes y edulcorantes para mamaderas. El Código se aplica además a mamaderas y chupetes. Publicidad: No se permite ninguna publicidad al público de los productos comprendidos en el Código. Muestras: No se permite a las empresas ni al personal de salud dar muestras gratis de alimentos para lactantes, mamaderas o chupetes a las madres y sus familiares. Consultorios y maternidades: No se permite la promoción de los sucedáneos (afiches, mues-
Donaciones: No se permiten las donaciones ni ventas subsidiadas de sucedáneos, mamaderas o chupetes a consultorios, clínicas, maternidades y hospitales. Información: El material informativo y educativo, debe señalar las ventajas de la lactancia materna, los riesgos para la salud del lactante y los costos derivados del uso de leches artificiales y mamaderas. Etiquetas: El etiquetado de los productos debe destacar la superioridad de la lactancia materna, aclarar que debe ser utilizada sólo por indicación del personal de salud, y debe advertir los riesgos de su uso para la salud. No debe contener textos ni imágenes que idealicen su uso. Productos: Todos deben ser de alta calidad y adecuarse a las condiciones climáticas y de almacenamiento de cada país. 3
En el camino de la recuperación iniciado cada pediatra es uno de sus protagonistas destacados. Las familias confían en él o en ella y de lo adecuado de sus conocimientos técnicos, y su actitud y conducta consecuentes, dependerá el éxito de sus intervenciones. El Compromiso Nacional en Favor de la Madre y el Niño plantea para el 2000 “que al menos el 40% de los niños sea amamantado en forma exclusiva hasta el 4to o 6to mes”. La Organización Mundial de la Salud y UNICEF estan proponiendo, desde l994, que el amamantamiento exclusivo se extienda al 60% mes, y que se mantenga la lactancia materna (LM) todo el tiempo posible durante el 2do año, por supuesto con la introducción de sólidos de alta densidad energética y adecuado valor nutricional, alrededor del 6o. mes. A medida que aumente el número de mujeres que elija amamantar será mayor la frecuencia de consultas sobre el tema y crecerá la demanda de conocimientos sobre técnica, posiciones, extracción, niños con necesidades especiales, madres con enfermedades crónicas, contraindicaciones, problemas puntuales. Las oportunidades para sostener la LM en dificultades, evitar destetes prematuros y apoyar a la madre que trabaja fuera del hogar para mantenerla seran también crecientes. Las propias trabajadoras del equipo de salud necesitaran apoyo y comprensión para la LM exitosa.
De donde partimos? Como en otros campos carecemos de datos de cobertura nacional, pero estudios recientes realizados en Córdoba muestran cifras preocupantes como solo un 26% de niños amamantados en forma exclusiva al mes, un 60% en forma parcial y un 14% alimentados artificialmente ya al mes de vida. Segun datos relevados por el INDEC en mayo del 94, y aun no publicados, respecto de niños residentes en diferentes conglomerados urbanos, se describe un 38% de niños amamantados en forma exclusiva al 4o.mes en el Gran BA, 43% en el Gran Rosario, 52% en Neuquén y Mendoza. La Encuesta Colaborativa realizada a traves de la SubComisión de LM de SAP arroja algunos datos preliminares: al mes de edad el 91% toma pecho, pero sólo un 62% lo hace en forma exclusiva; a los 5 meses mantiene lactancia exclusiva un 30%.
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Objetivos Esperamos que al finalizr este capítulo Ud. sea capaz de: • actualizar conocimientos de fisiologia de lactancia materna (LM). • describir las dificultades más frecuentes. • articular la clínica de la lactancia (L) con la fisiologia. • describir ventajas para el niño, la madre, la familia y la comunidad. • brindar conocimientos que permitan al pediatra brindar apoyo para el inicio y sostén de la lactancia (L). • Facilitar la comprensión del fundamento de los 10 pasos para una lactancia exitosa y la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño-OMS UNICEF
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Esquema de Contenidos
LACTANCIA MATERNA
Ventajas
Niño Madre Familia Socidad
Fisiología de la glándula mamaria
Aparato alimentador del bebé
Etapas de la actividad mamaria
Leche humana
Características Composición
H ERRAMIENTAS DE P ROMOCION Y P ROYECCION
Iniciativa del Hospital Amigo Código de comercialización
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Clínica de la lactancia
Inicio Técnica Posiciones Dificultades Sit. Especiales Contraindicaciones
Lactancia Materna Ventajas Si bien es unánime la actitud declarada favorable al amamantamiento, por parte del equipo pediátrico, no siempre se reconocen todas la ventajas que éste representa.
Algunas de las patologías para las que brinda protección.
# Infecciosas: Sepsis neonatal Diarrea Infección urinaria
Una avalancha de investigaciones recientes aportan nuevos conocimientos al respecto que vamos a sistematizar en ventajas para
Parasitosis Meningitis Otitis media aguda
3 el niño
Infecciones respiratorias agudas
3 la madre 3 la familia 3 la comunidad
# Metabólicas y carenciales: Hipocalcemia del RN Desnutrición
Ventajas para el niño El niño amamantado recibe el único alimento con la composición y equilibrio de nutrientes que se adaptan a sus requerimientos cambiantes y provee nutrientes esenciales específicos para el sistema nervioso central en proceso de crecimiento acelerado en los 2 primeros años de su vida. Logra un crecimiento y desarrollo adecuados hasta el 6o. mes y lo mantiene, si es correctamente complementada su alimentación con papillas y sólidos. Desarrolla mejor su patrón de saciedad aprendiendo a reconocer sus necesidades.
Anemias (por déficit de Fe y Vit E) Deshidratación hipertónica Diabetes infanto juvenil
# Gastrointestinales: Enf. Celíaca Estenosis hipertrófica de píloro Enterocolitis necrotizante
# Dermatológicas: Atopia
Son mas ármonicos en sus patrones de desarrollo sensorial y emocional, presentan mayor coeficiente intelectual y mejor desarrollo sicomotor. Tienen mejor respuesta inmunitaria ante las vacunas. Presentan menor incidencia de una serie de patologias. Este tema es objeto de numerosas investigaciones.
Eczema infantil Dermatitis amoniacal Acrodermatitis enteropática
# Odontológicas: Caries Maloclusión dental Paladar ojival
# Otras: Alergia Asma Abandono-maltrato Algunos tipos de linfomas Muerte súbita Alteraciones de la postura corporal
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Ventajas para la mujer: Mejora su autoestima, logra un mas fácil establecimiento del apego, culmina su ciclo reproductivo, ejerceun derecho, manifiesta sentimientos positivos de satisfacción personal y emocional, le gratifica criar a un bebé mas sano, logra recuperarse física y emocionalmente después del parto antes de decidir su próximo embarazo. Disminuye la incidencia de una serie de patologias:
Ventajas para la sociedad en general # Disminuye la morbimortalidad infantil las hospitalizaciones el gasto en atención de patologias # Disminuye el ausentismo laboral materno por enfermedad del niño # Mejora la satisfacción de las familias
# Sangrado post parto
# Disminuye el uso de combustibles contaminantes
# Hemorragia puerperal
# Ahorra agua potable
# Anemia
# Evita la producción de desechos contaminantes (latas, caucho, plástico)
# Cáncer de mama pre menopausico # Cáncer de útero y ovario # Osteoporosis post-menopaúsica # Contribuye a: recuperar la silueta espaciar los embarazos. Los adultos que fueron amamantados tienen menor incidencia de:
# Arterioesclerosis # Obesidad # Hipercolesterolemia # Enf. de Crohn # Colitis ulcerosa
Ventajas para la familia: # Protege el presupuesto familiar # Aumenta el sentimiento de competencia familiar para la crianza al mantener mas sanos a sus hijos # Estrecha los lazos afectivos # Brinda un modelo de crianza útil para la descendencia # Contribuye a espaciar los nacimientos
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La maravillosa adecuación de la leche de cada especie de mamíferos a su cría, responde como nada al concepto de Aristóteles: “Siempre hay un objetivo oculto en cada fe nomeno de la naturaleza”.
Fisiología de la Glándula Mamaria (GM)
Descontando el conocimiento previo de la anatomia y estructura de la GM, y considerando a la L como parte integral del ciclo reproductivo describimos las 3 etapas de su funcionamiento en relación a dicho ciclo. Sin embargo es bueno recordar que la posibilidad de respuesta glandular se manifiesta, ya desde el nacimiento, con la reacción del recién nacido a las hormonas maternas con ingurgitación y aun secreción, independientemente de su sexo.
Hay 3 etapas principales de la actividad mamaria 1) Mamogénesis o desarrollo de la GM: crecimiento mamario iniciado en la etapa embrionaria, continuada en la pubertad con el establecimiento del eje hipófisis-ovario-útero y culminada con el acelerado crecimiento en la etapa proliferativa durante el embarazo. 2) Lactogénesis, producción o síntesis: iniciación de la secreción de leche que empieza durante el embarazo y se incrementa con el parto 3) Galactopolesis: proceso que permite la conservación de la lactancia establecida, comienza pocos días después del parto y continua ante la persistencia del estímulo, especialmente la succión y el vaciamiento. Nos referiremos especialmente a aquellas 2 etapas que dan sustentofisiológico a las indicaciones que se dan a la madre en el inicio y el sostén de la lactancia.
Lactogénesis La preparación de la GM para la producción se inicia en el 1er trimestre de la gestación dónde por acción estrogénica se forman nuevos conductos. El inicio de producción de leche o lactogénesis ocurre en los primeros días despues del parto (2 a 5 días). La expulsión de la placenta, es el acontecimiento fisiológico crítico para el inicio de la lactancia, al desaparecer las hormonas placentarias y disminuir bruscamente, en pocos días, el nivel de estrógenos y progesterona, y por ende su acción bloqueante de la Prolactina(PRL). La acción inhibidora de la progesterona, una vez establecida la L, desaparece por desaparecer de la GM los receptores específicos para esta hormona. Para el establecimiento de la L es necesaria la presencia de PRL hormona producida por las células lactotropas de la hipófisis anterior en respuesta a estímulo hipotalámico y responsable del comportamiento materno en estudios animales. Los valores sostenidos de PRL dependen de una equilibrada relación entre el ambiente hormonal materno,(caída de estrógenos y progesterona y liberación de PRL), el estímulo de la succión del pezón y la aréola por el bebé y la remoción de la leche secretada por la glándula, proceso que puede diferir en cada mama. La secreción de PRL, es controlada a nivel hipotalámico nosolo por factores estimulantes, si no también inhibidores. La dopamina o FIP (factor inhibidor de prolactina), actuando sobre las células lactotrofas de la hipófisis anterior, inhibe la secreción de PRL, por el contrario las drogas que impiden su síntesis o bloquean su acción producen aumento de secreción. La nicotina actua a nivel hipofisiario disminuyendo la producción de PRL. Además pasa a la L, modifica el gusto y es responsable de cuadros de náuseas y vómitos(consumo de más de 20 cigarrillos/día) El mecanismo de acción de la PRL se da induciendo al ARN mensajero de transferencia para la síntesis de la proteina de la leche, y actuando sobre la lactoalbúmina para la síntesis de la lactosa. Otras hormonas como el cortisol, la insulina, las hormonas tiroideas, paratiroideas y la hormona de crecimiento apoyan el efecto lactogénico de la PRL. Después del primer trimestre los niveles de PRL de la mujer que amamanta son similares a las otras mujeres que no lo hacen, mostrando un mecanismo de sostén de la L poco conocido y probablemente dependiente de reflejos y/o sustancias producidas en la misma glándula. La Ocitocina (OC), producida y almacenada en la hipófisis posterior es responsable del reflejo eyecto-lácteo, que actúa sobre las células mioepiteliales que rodean los alvéolos glandulares. Su 9
acción a nivel del músculo uterino es responsable del efecto positivo sobre la natural y más rápida involución de éste, que se observa en el puerperio de las madres que amamantan, y tiene efecto protector sobre la mujer al disminuir la intensidad de la pérdida de sangre y la frecuencia de las hemorragias puerperales. Galactopoiesis Se denomina así a la 3a. etapa de mantenimimento de la secreción láctea ya establecida. Si bien la PRL es la hormona galactopoyética más importante y su inhibición por un agonista dopaminergico, como la bromocriptina suprime la L, su rol fisiológico exacto en el mantenimiento de la L no está totalmente aclarado, y es motivo de nuevos estudios desde que se ha podido separar PRL de la hormona de crecimiento hipofisario (HCH). El proceso secretor de la glándula mamaria es mantenido por el frecuente y completo vaciamiento de la glándula. La compresión de las células secretoras ocasionada por acumulación de leche en el interior de los alvéolos mamarios interrumpe el proceso secretor por compresión de las células secretoras. Recientemente se ha descripto una sustancia proteica presente en la leche residual que podría tener acción inhibidora local de la secreción láctea. El amamantar mantiene en la mujer niveles elevados de PRL por tiempo más prolongado. La succión del pezón y la aréola con la puesta al pecho del bebé, la intensidad de la succión, la frecuencia de la misma, y la duración estan relacionadas con los niveles plasmáticos de PRL. El reflejo neurohormonal es desencadenado por la succión al estimular las abundantes terminaciones nerviosas libres que se encuentran en la zona del pezón y la aréola y que a su vez tienen interconexiones con el sistema nervioso central a través de vías sensitivas aferentes y con el sistema nervioso autónomo. Factores hormonales parecen influir la inervación sensitiva local del pezón y la aréola, ya que su sensibilidad aumenta después del parto. El estímulo llega desde esta zona ricamente inervada, a traves de los nervios torácicos 4o, 5o, y 6o al asta posterior de la médula espinal y de allí a las neuronas ubicadas en la eminencia media del hipotálamo provocando la liberacion de PRL, la que por via sanguínea actua sobre los alvéolos de la glandula mamaria estimulando la secreción láctea. La elevación del nivel de PRL plasmática tiene su peak a los 20 a 30 minutos de succión. Se necesitan mamadas frecuentes en las 24 hs. para 10
mantener elevado sobre la basal el nivel de PRL: 6 a 8 mamadas en 24 hs. y por lo menos 1 durante la noche. A lo largo del primer año del bebé los niveles de PRL descienden a medida que disminuye la frecuencia de las mamadas con la incorporación de sólidos. La frecuencia de las mamadas esta relacionda con el efecto inhibidor de la ovulación que hace de la LM el método natural de espaciamiento de nacimientos. (MELA: Método de lactancia amenorrea) La producción de leche es solo una parte del proceso, su eyección, se produce a traves del reflejo de eyección, mediado por ocitocina (OC). La leche acumulada en los alvéolos y conductos lobulillares puede ser extraída cuando a través del estímulo de la células mioepiteliales llega a los senos lácteos ubicados a la altura de la aréola. El reflejo de eyección sigue un camino similar al reflejo de producción hasta las neuronas hipotalámicas ubicadas en los núcleos supraópticos y paraventriculares, que a través de la hipófisis posterior determinan la liberación de ocitocina al torrente sanguíneo, la cual actúa a nivel de los receptores específicos para OC ubicados en las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios, produciendo su contracción y evacuación hacia los senos lactíferos. El tiempo promedio entre el comienzo de la succión y la eyección es de 1 minuto. Los receptores para ocitocina se encuentran también en el músculo uterino y de alli que durante la mamada se produzcan contracciones que favorecen la involucion uterina puerperal y disminuyen el sangrado y que son referidas como “entuertos” por las puérperas. El reflejo de eyección o vaciamiento responde no solo a los estímulos táctiles y mecánicos del pezón y la aréola por la succión, sino que también es influído, especialmente en el postparto, por estímulos visuales, auditivos y olfatorios. Hay factores sicológicos, stress, miedo, etc. que actuán a través de mecanismos neurohormonales, mediados por epinefrina a nivel de la célula mioepitelial y por norepinefrina a nivel central y pueden inhibir la eyección. Al mismo tiempo estas hormonas (PRL y OC) afectan el estado sicofísico de la madre. Se ha demostrado en especies animales que inducen comportamiento maternal aun en ausencia de gestación. Investigaciones actuales relacionan la ocitocina con el desarrollo del vínculo madre-hijo.
Aparato alimentador de bebé Esta denominación, según el clásico y antiguo recorte por “aparatos”, nos permite un acercamiento e interés a este tópico. El binomio madre-hijo tiene estructura y funciones preparadas para asegurar al RN la provisión del alimento específico que requiere en sus primeros meses. La GM es una verdadera placenta externa con similar eficiencia metabólica y nutricia que la que cumple ese “laboratorio” maravilloso que a lo largo de 40 semanas extrae de la madre nutrientes esenciales del mas alto valor biológico para la formación de tejidos y organización de funciones superiores en el feto. La GM cumple una función esencial de igual relevancia, durante el período de gestación extrauterina o exterogestación, que durante los primeros 18 a 30 meses requiere el bebé hasta lograr una cierta independencia y posibidad de sobrevivir sin tan estrecho cuidado. El amamantamiento facilita los otros ingrendientes imprescindibles para el desarrollo del niño, el abrigo, el contacto, el sostén y el amor. El pecho materno y la boca del bebé en un mecanismo de adaptación sincrónico permiten que el niño estimule la producción de leche al mismo tiempo que logra extraerla y deglutirla sin interferencia con su respiración, mediante el ajuste fisiológico del trípode funcional básico de: succión, deglución, respiración. Las estructuras anatómicas comprometidas son por el bebé, la boca, los labios, los maxilares, las encías, la lengua, el macizo músculo facial, la articulación temporomaxilar, el paladar duro y el blando, la faringe posterior y la epiglotis.
aplicación de los labios del bebé al pecho ejercen una fuerza de vacío, para lo que es necesaria su correcta posición: los labios sobre la aréola, total o parcialmente incluída en la cavidad bucal, la lengua bajo el pezón y la aréola para facilitar el cierre hermético. La succión del biberón o el chupete, tienen un mecanismo diferente y producen en el RN el llamado “síndrome de confusión de pe zón” que dificulta el amamantamiento cuando se introducen en el período neonatal. Otros reflejos del bebé que facilitan la L son: * de apertura bucal(búsqueda y hociqueo) * de protrusión lingual * de succión * de deglución * de extrusión * de percepción sensorial: olfativa, visual, auditiva, gustativa y táctil. * de hambre y saciedad Reflejos básicos Maternos * liberador de PRL * eyectolácteo o de Ocitocina * otros: de erección y protrusión del pezón de ingurgitación areolar Estímulos auditivo, visual, táctil El estudio de este complejo de estructuras y funciones que conforman el “aparato alimentador del bebé”, facilita la comprensión del proceso, la semiologia de la mamada y la corrección de problemas o patologias detectados.
Por la madre: el pecho, el pezón y la aréola. Estas complejas estructuras, su rica vascularización e inervación y su estrecha relación con las funciones sensoriales y nerviosas mas importantes explican algunas de las consecuencias de su anormal funcionamiento con la succión y acople artificial que se producen con el uso de mamadera. La correcta adaptación al pecho es punto central del amamantamiento exitoso y debe ser objeto de una prolija semiologia. La succión aparece tempranamente en el desarrollo del feto, alrededor de las 20 semanas. Este reflejo básico, ligado a la supervivencia, esta sostenido por una serie de reflejos y habilidades que le permiten encontrar el pezón, en momentos posteriores al nacimiento (20 a 40’), cuando es colocado sobre el abdomen materno. La deglución en el RN es refleja, involuntaria y para líquidos. La 11
Succión correcta
* Madre placentera, percibe la bajada de L Succión incorrecta # Boca poco abierta # Lengua apoya sobre el pezón # Pezón en paladar anterior # Movimientos de succión superficiales yrápidos (chasquido) # Carrillo hundido # Niño inquieto, duerme mal # Madre dolorida, molesta Es de utilidad el familiarizarse con el uso de algun instrumento de observación de la mamada, por lo que en el anexo incluimos uno propuesto por OMS-UNICEF y con el que le aconsejamos efectuar al menos 5 observaciones. Seria interesante que compare su observación del mismo episodio con otro colega que la realice simultáneamente.
Características de la leche humana (LH) La LH es un complejo mosaico de nutrientes incompletamente conocido a la fecha, dadas las dificultades para su estudio, debido a sus modificaciones: la L del comienzo de la mamada difiere de la del final que tiene un mayor contenido graso.
* Boca bien abierta * Lengua bajo la aréola * Movimientos profundos y lentos * Ritmo succión-deglución 3/1 * Labio inferior evertido * Mentón en contacto con el pecho * Pezón en contacto con paladar posterior * Deglución audible * Niño relajado, satisfecho, duerme tranquilo
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El calostro difiere de la leche de transición y de la madura, la leche de la madre de un RN de término, de la de un prematuro, hay cambios en difentes horarios del día, y adaptaciones longitudinales durante el crecimiento del bebé. Las variaciones ocurren en la concentración de algunos constituyentes y/o en la composición celular. La LH es un fluído vivo y cambiante, un verdadero “tejido vivo”, cuyas modificaciones estan relacionadas con el estado nutricional y la dieta materna, condiciones climáticas, duración de la gestación, y otras situaciones que son objeto de investigación. La GM produce diferentes tipos de leche: * c a l o s t r o : se produce inmediatamente después del parto y durante 3 o 4 días. Es amarillo,”oro”, de alta densidad, se producen entre 2 y 20 cc por vez, lo que es suficiente para el RN. * leche de transición: entre el calostro y la leche madura, del 4o. al 15o. día. * leche madura * leche de pretérmino: Todas conocidas parcialmente, contienen sin embargo los nutrien-
tes esenciales que, agregados comercialmente a alguna fórmula, dan origen a modas de indicación y consumo en detrimento de la leche humana original, incomparable e inimitable.
ble la lectura de la bibliografia recomendada, que la resume y actualiza.
La LH es una secreción formada por síntesis activa y por extracción selectiva, en un verdadero proceso transcelular. Los acinos glandulares muestran diferentes grados de dilatación que estarian indicando una función secretora asincrónica que garantiza la producción ininterrumpida de leche. La propia membrana celular se funde con algunas vesículas secretoras antes de de su llegada al lumen alveolar. Las células epiteliales de los alvéolos glandulares sintetizan los constituyentes de la leche, otros son transportados desde el plasma por estas mismas células, cada una de las cuales se comporta como una verdadera unidad productora de leche completa. Los mecanismos de secreción celular son difusión, agua e iones: Na, K, Cl. exocitosis: proteinas y ciertos carbohidratos, son secretados por este mecanismo que involucra a la membrana celular, pero en el cual la célula no pierde componentes, sino que les facilita la salida a la luz alveolar. secrecion apocrina: grasas, envueltas en parte de la membrana celular, que si es secretada junto con el glóbulo graso. pinocitosis: las inmunoglobulinas son transportadas por las células alveolares, la IgA es sintetizada en la GM.via paracelular, las células que se encuentran en la leche, macrófagos, neutrófilos, linfocitos B y T, son secretadas en su mayoria a traves de soluciones de continuidad intercelulares, especialmente en el calostro.
Composición La LH madura tiene cientos de componentes conocidos principales: proteínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas, minerales, elementos traza, factores antiinflamatorios, inmunoglobulinas, enzimas, factores de crecimiento específicos e inespecíficos, sustancias antioxidantes, hormonas, células, y un 88% de agua. Su cantidad, calidad, y especificidad funcional impiden comparar seriamente cantidad de determinado nutriente entre L de diferentes especies y/o fórmulas modificadas Intentar sintetizar la composición de la LM, es una tarea que por su extensión excede los límites de este trabajo, pero creemos que es imprescindi-
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Ejercicio Nº 5 1. Mencione 3 conceptos, prácticas y/o recomendaciones actuales que deben ser modificadas en relación a la lactancia materna. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 2. Mencione 3 ejemplos de protección a largo plazo que brinda el amamantamiento al bebé y otros 3 a la madre. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
Complete las siguientes frases. 3. La contracción de las fibras mioepiteliales de los alvéolos es producida por .................................. ............................................................................................................................................................... 4. El vaciamiento incompleto de la GM produce menor secreción por ................................................. ............................................................................................................................................................... 5. La OC favorece la involución uterina y eso beneficia a la madre porque .......................................... ............................................................................................................................................................... 6. Es conveniente emplear ambos pechos en cada mamada porque .................................................. ............................................................................................................................................................... 7. El estrés materno puede inhibir especialmente el reflejo de ............................................................. ............................................................................................................................................................... 8. El reflejo de eyección actúa sobre .................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 9. La expulsión de la placenta estimula el inicio de la lactancia porque ............................................... ............................................................................................................................................................... 10. La hipófisis posterior está implicada en la secreción de .................................................................
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Ejercicio Nº 5 ............................................................................................................................................................... 11. La hipófisis anterior está implicada en la secreción de ................................................................... ...............................................................................................................................................................
Lea el artículo “Leche Humana. 1 Composición nutricional” que figura en el Anexo 2 y responda el siguiente cuestionario. ¿Cuál sería la sustancia implicada en la protección que obtiene el lactante frente a la infección por Giardia? ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ¿Por qué el llamado “riñón inmaduro” del bebé es maduro para su alimentación natural? ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ¿Qué características de las grasas de la leche humana favorecen su digestibilidad? ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ¿Donde se sintetiza IgA de la LH? ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ¿Cuál es la función bacteriostática de la lactoferrina? ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ¿A qué se atribuye el alto grado de aprovechamiento de la grasa de la LH? ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ¿Qué componentes de la LH favorecen la absorción de Fe? ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
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Clínica de la Lactancia La adecuada preparación de la gestante, si bien es resorte preponderante del área obstétrica, no excluye la responsabilidad pediátrica en la consulta prenatal, ya que su participación puede contribuir a lograr la necesaria cobertura para que el 100% de las mamás reciban información, motivación y apoyo. Los contenidos a brindar en ese período seran: cambios en las mamas, revisión de los pechos, cuidados de los pezones, ventajas de la LM, técnica, importancia del contacto precoz, de la nutrición materna, participación del padre y la familia, valor del calostro, inconveniencia del la introduccón de otros líquidos y/o fórmulas, salvo excepciones debidamenter fundadas y por exclusiva indicación médica. Recomendaciones acerca de la inconveniencia del consumo de tabaco, alcohol, cafeína y drogas. Derechos de los padres respecto al nacimiento y al recién nacido, historia previa de amamantamiento y detección de factores de riesgo de no amamantar, que permitan intervenciones adecuadas y acciones focalizadas. Es importante la detección de Factores de Riesgo para su corrección, ver Bibliografía … Amamantar es un derecho, la decisión de ejercerlo o no, debe ser libre, pero informada y con el debido apoyo, contención y respeto en todos los casos.
Inicio de la mamada En casi el 90% de los casos el parto es normal y el RN vigoroso. Cuanto mas natural, humanizado, y placentero haya sido el parto, mejores las condiciones del binomio para el inicio del amamantamiento en sala de partos y durante la primer hora. El inicio precoz, estimula la secreción de OC iniciando las contracciones uterinas que contribuyen a la expulsión de la placenta. Colocando al bebé sobre el abdomen materno, protegido por una compresa, puede reptar dirigiéndose al pecho y encontrar el pezón con un potente reflejo de búsqueda, esto ocurre dentro de la primer hora, y es dificultado por el uso de sedantes y anestésicos (Righard, Alade). El niño en estas condiciones, o colocado al regazo materno, una vez que se ha ligado el cordón y se lo ha secado, está expuesto a la temperatura corporal de su madre, con menor riesgo de hipotermia, y con un intenso estímulo de reconexión con ella a traves de la percepción de su olor, su voz, sus latidos, su ritmo respiratorio. Estos momentos iniciales, son trascendentes segun los numerosos estudios de Jelliffe, Klaus, Kennell, De Chateau entre otros. La madre desea 16
intensamente ver, reconocer, tocar a su hijo en ese período sensible o impronta, período crítico para el apego. Al mismo tiempo el niño al nacer promueve con sus conductas las propias de la madre para recibir protección y cuidado maternal. Estos comportamientos iniciales son:
Conductas expresivas: llanto, gestos, sonrisa Conductas de prehensión: tocar, aferrarse Conductas de orientación: búsqueda, seguimiento ocular Estas conductas promotoras del apego operan sobre un adulto disponible, síquicamente y físicamente, la madre, cuya propia sensibilidad receptiva de estas conductas del niño, esta modulada por un complejo mecanismo hormonal y sicológico que no debe ser interferido con prácticas perjudiciales. Esta primera experiencia de contacto y amamantamiento en sala de partos requiere del apoyo del personal y/o del acompañante familiar o “doula”* que acompañe el nacimiento. Esta demostrada su importancia en el desarrollo del vínculo y la duración y felicidad del ammantamiento. (El concepto “doula” ha sido desarrollado por Raphael y difundido por Jeliffe, y refiere al beneficioso efecto que tiene sobre la evolución del embarazo, parto y puerperio, y la instalación de la L, el acompañamiento brindado por una mujer de la comunidad, cuyos códigos y valores son compartidos por ambas, y que tiene disponibilidad para brindar apoyo emocional).
Después de esa primera mamada, el RN pasa al período de alerta tranquilo. Mira a su madre y a su entorno, reconoce la voz de sus padres. Después de esa primer hora, única e irrepetible, se duerme por un período variable. El niño posteriormente puede ser examinado minuciosamente, medido, pesado, vestido, efectuada la profilaxis ocular, completado su aseo, y colocado nuevamente junto a su madre. Nos referimos a RN sanos. Sus padres deben ser informados del resultado del exámen efectuado y las rutinas realizadas. No se justifican y son perjudiciales separaciones rutinarias para “observaciones”, salvo casos de patologias cuya gravedad lo impone. El contacto piel a piel, el inicio del amamantamiento con la ingestión del calostro disminuye el stress del nacimiento, contribuye a la regulación de la temperatura corporal, la organización del ritmo cardíaco y respiratorio del niño con menor incidencia de apnea, bradicardia e hipoglucemia. Impide también la colonización intestinal por flora intrahospitalaria potencialmente agresiva.
Técnica El rol del equipo de salud en dar apoyo a este proceso natural, cuyas destrezas se han perdido, es ser agente facilitador y para ello debe utilizar un arsenal de conocimientos, actitudes y habilidades en el control prenatal, sala de partos, alojamiento conjunto en los inicios de la LM para lograr su establecimiento, y durante el seguimiento para evitar el destete precoz o intempestivo (o sea la
introducción de otro alimento diferente del pecho antes del 6to mes), y lograr mantener la L todo lo posible durante el 2do año, con complemento de alimentos adecuados nutricionalmente, de alta densidad energética y accesibles a cada familia, tanto cultural, como economicamente. Puede ser útil un set de “ Recomendaciones básicas” a ser utilizadas por el pediatra o el equipo de salud
3 Brinde apoyo, y de confianza a la madre 3 Explique que el RN tiene capacidad de comunicación. 3 Revise la boca del RN y los pechos y pezones maternos. 3 Muestre diferentes posiciones para amamantar 3 Promueva la libre demanda, aconseje alternar los pechos y ofrecer siempre los dos. 3 Advierta a la madre que el tiempo que dura la mamada puede ser variable. Generalmente no menos de 5’ ni mas de 30’. 3 Informe a la madre que la leche del segundo pecho es mas blanca porque es más rica en grasas. 3 No indique ningun líquido excepto LM 3 Observe una mamada: obtendrá mucha información. 3 Aconseje lavado de manos con agua y jabón. 3 Sugiera el cambio de pecho cuando el bebé hace pausas largas o pierde el interés 3 Controle el acoplamiento correcto(adhesión boca-pecho) 3 Observe alineación del cuerpo del bebe y la mamá “panza conpanza” 3 Observe que cabeza y cuerpo del bebé esten alineados 3 Enseñe a liberar el pecho de un bebé bien prendido, con la la introducción del dedo de la madre en la comisura labial. * Indique higiene diaria de los pechos con agua sin jabones ni detersivos 3 No aconseje cremas o lociones protectoras, unas gotas de la propia leche y secar al aire es la protección mas segura e inocua 3 Reconozca el dolor en los pezones como defecto de la técnica 3 Ayudese con láminas, folletos, diapositivos, videos. Use un muñeco. 3 Detecte grupos de apoyo a la L, y refiera a las madres a éstos. Piense en iniciar un grupo en su localidad. 3 Insista en la importancia de la nutrición y el descanso materno 3 Felicite por los logros, comprenda la depresión puerperal, aun cuando sea leve 3 Aconseje sobre la conveniencia de evitar y/o limitar al máximo alcohol, tabaco, drogas 3 Disponga de un listado actualizado de medicamentos y su uso en madres que amamantan 3 Estimule la posibilidad de consulta no programada ante dificultades de lactancia.
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Posiciones Si bien mamá y bebé encontraran en poco tiempo su posición ideal, en las primíparas, durante el primer mes, o en las mamás-bebés con algún problema, esto puede resultar mas difícil y el consejo profesional muy importante, sobre todo teniendo en cuenta que una buena colocación del bebé en el pecho y los cambios de posiciones ayudan a prevenir las grietas.
Con la madre sentada: Tradicional, inmortalizada por Picasso y muchos otros pintores, con la cabeza del niño apoyada en el ángulo del codo,” panza con panza” con su mamá, el niño descansa en el antebrazo matrerno. Suele ser muy cómodo usar una silla baja o un almohadón sobre la falda para descansar el antebrazo materno. Con la mano libre ofrece el pecho sosteniéndolo con 4 dedos debajo y solo el pulgar arriba. Esto le permite manejar el pecho y estimular la apertura de la boca, inicialmente el niño abre la boca en “UUU”, continuando el estímulo la abre en “AAA”, ese es el momento de introducción de la mama, atrayendo con el brazo, el niño hacia el pecho.
De sandía, (o pelota de rugby), el niño pasa bajo la axila materna, permite drenar senos lácticos congestionados, permite alimentar a mellizos en forma simultánea, es útil en cesárea, y en RN Pretérmino.
De caballito: posición vertical, dónde el niño enfrenta a la mama, montado sobre el muslo materno, su cabeza se sostiene de la base del cráneo, evitando provocar el reflejo de extensión tocando el occipucio. Es útil en niños hipertónicos, reflejo eyectolácteo exagerado, labio leporino, hipertrofia mamaria, niños con reflujo gastroesofágico.
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Acostada, en decúbito lateral, practicada en el puerperio inmediato, debe controlarse que el cuerpo del bebé enfrente al de la madre, y que ella se apoye en almohadas. En decúbito dorsal: cuando la madre no puede colocarse de lado, en el puerperio inmediato, o cuando el reflejo de eyección es exagerado, puede colocarse al bebé sobre su pecho, la madre lo sostiene con su mano en la espalda y sus dedos índice y pulgar en la nuca(no en el occipucio).
Un error común en el que hemos incurrido en el pasado ha sido aconsejar los dedos en tijera para mantener libres la fosas nasales, esto, en algun caso, puede ser inconveniente, ya que al deprimir levemente el pecho y retraerse la aréola, el niño presiona el pezón y mama en forma disfuncional. Por otro lado, también se comprimen de ese modo los senos lácteos superiores dificultando su drenaje. Conviene instruir a las madres sobre signos de adecuada ingesta de leche en el 1er. mes: moja mas de 6 pañales, duerme entre mamadas, se despierta alerta y se prende al pecho entre 8 y 12 veces, tiene varias deposiciones al día.
Dificultades * Problemas sico-sociales: Falta de preparación previa, familia poco estimulante, pareja ausente o poco comprometida, ansiedad excesiva, problemas sociales agudos o agravados, hijo no deseado, depresión puerperal severa, madre adolescente. * Problemas físicos maternos: pezones planos o invertidos no diagnosticados ni tratados previamente (pueden ser protruídos con escudos mamarios, saca leche, o bomba de extracción), hay alguna experiencia controvertida con el uso de pezoneras de silicona(seria el único caso en que podrían brindar algun beneficio) * Congestión mamaria: se produce por mala técnica, se debe lograr el vaciamiento completo por el propio bebé o completar con extracción manual. Las compresas húmedas tibias y algún analgésico, junto con vaciamiento completo logran la remisión. En los casos en que existe dificultad para el vaciado de la mama por edema intersticial, ademas de acúmulo de leche, puede haber dolor, aumento de la tensión, enrojecimiento y edema. Después del vaciamiento puede calmar la aplicación local de frío. Puede du-
rar 2 o 3 días y dañar el epitelio alveolar. Debe prevenirse, con mamadas frecuentes y vaciamiento completo. * Moniliasis: pezón y aréola de color rosado, dolor y ardor y acompañada de lesiones por candida en la boca del RN. Generalmente bilateral. Tratamiento local con nistatina en ambos. * T a p o n a m i e n t o d e c o n d u c t o : la aparición de una zona delimitada, tensa, nodular suele ser debida a incompleto vaciamiento, suelen desaparecer con cambios de posición, mamadas mas frecuentes, masaje, calor local. * Grietas del pezón: muy dolorosas suelen ser causa de abandono de la L, su causa es mala técnica: el bebé efectua tracción o presión al succionar en forma incorrecta. Corregir técnica: introducción de pezón y aréola, bebé enfrentado “panza con panza”, aplicar calostro o L y dejar secar al aire, no indicar cremas. * Fisura del pezón: una o varias, muy profundas, se abren al amamantar, y no mejoran con cambios de posición y correción del acople, conviene hacer extracción manual 2 ó 3 días, airear, colocar L, descartar infección micótica agregada, controlar diariamente. Administrar la L extraída al bebé con vasito o cucharita. Suele ser unilateral. * M a s t i t i s : proceso infeccioso, generalmente complicación de grietas o fisura. Afecta al tejido que rodea a la GM, da síntomas locales y generales: dolor, congestión, enrojecimiento, fiebre, malestar general. Se presenta en un 2,5 % de las madres que amamantan, es mas frecuente en el 1er trimestre, y se han descripto como factores predisponentes fatiga, stres, vaciamiento incompleto, suspensión de algunas mamadas. Puede a su vez complicarse con absceso mamario . Se debe consultar con el obstetra, y recomendar vaciamiento frecuente, reposo, antibióticos y analgésicos o antinflamatorios no esteroideos. La infeción suele ser periglandular 19
y no afectar los alvéolos, por lo que no contraindica formalmente la L, si bien se la suele suspender por 48hs, siempre con vaciamiento manual o mecánico cada 2 ó 3 hs. El germen comprometido es generalmente estafilococo dorado. El examen de la leche puede detectar la aparición de pus. * Cirugia de la mama la frecuente cirugia estética suele ser motivo de consulta, en general la cirugia reductora puede lesionar tejido mamario e inervación, por lo que puede haber dificultades, se recomienda amamantar fecuentemente, y facilitar la protrusión del pezón con estímulo. Los implantes no dañan el tejido mamario, ya que su colocación es retromamaria. Con respecto a las siliconas en particular, una publicación reciente alerta sobre el riesgo para el bebé, al ser amamantado, de padecer síntomas (artralgias, mialgias, dolores abdominales, alteraciones esofágicas) similares a la enfermedad sistémica de tipo inmune descripta en las mujeres con implante de siliconas. * Problemas del bebé: hay niños poco eficientes, ya sea por pasaje de drogas sedantes administradas a la madre en el trabajo de parto, o por tratarse de un niño hipotónico con succión débil. Se puede comprobar la escasa fuerza de la succión con el dedo índice del observador aplicado al paladar del bebe, no lo retiene con fuerza, no coloca su lengua envolvente alrededor del dedo. Esta succión débil es un estímulo insuficiente para la bajada de la leche, por lo que se debera reforzar con extracción manual o mecánica y requiere estímulo del mentón del bebé con el índice materno para mantener una succión efectiva.
Problemas de vínculo: rechazo materno, factores de riesgo por historia personal no detectados y/oresueltos durante el embarazo. * C r i s i s d e L a c t a n c i a : suelen se transitorias y presentarse al final del puerperio y al final del 3er mes, se solucionar con anticipación de su probable ocurrencia y mayor frecuencia de mamadas, apoyo y descanso materno.
Situaciones especiales * Fisura labiopalatina no impide la L, y facilita el vínculo con el bebé, y el desarrollo del macizo facial. Puede requerir la colocación precoz de placa. * Prematurez: la LH es ideal para el prematuro, en algunos casos requiere de suplementos minerales adecuados. La administración de LM por sonda o gavage, la colocación al pecho vacío para estímulo de la succión no nutritiva(o el dedo índice), sin uso de tetinas o chupetes, permite el egreso de los RN Pr con LM exclusiva o parcial. * Crecimiento lento: disponemos de escasa información acerca del crecimiento normal de niños alimentados naturalmente, por lo que debemos evaluar no solo el peso, sino otros parámetros de salud y desarrollo antes de introducir biberones y optar, cuando sea necesario, por papillas administradas por cuchara. * Parto múltiple: es factible el amamantamiento de mellizos, número máximo normal previsto por la especie en el número disponible de mamas. Se los puede amamantar sucesiva o simultáneamente.
* Rechazo del pecho por dolor: hematoma del esternocleidomastoideo, tortícolis congénito, fractura de clavícula, o cualquier otra lesión dolorosa. * Ictericia del RN no contraindica la L, puede prevenirse con mamadas mas frecuentes y NO introducción de sueros ni agua. Si la ictericia aparece en las primeras 24hs. cualquiera sea su alimentación requiere evaluación clínica y de laboratorio.(Módulo 3-PRONAP 1994) * Problemas del proceso
Reflejo de eyección inhibido: generalmente por stress, mala técnica de acople o dolor. exagerado: que atraganta al bebé, seaconseja extraer previamente un poco deleche, usar la posición de caballito odecúbito ventral. Disfuncion oral motora o succión disfuncional: primaria por inmadurez o dañoneurológico. secundaria al uso de biberones o chupetes 20
* Cesárea: no deben separase bebé y mamá, sino apoyarse, si la cesárea fué programada, la falta de preparación hormonal demora la bajada de la L, que se estimula con succión y contacto.
* Nuevo embarazo materno: no contraindica la L, sí la supervisón de la nutrición materna.
* Reinducción de L: en niños separados de su madre, con relactador.
* SIDA: si existe la posibilidad cierta de asegurar una adecuada provisión de fórmula y una preparación aceptable se aconseja la suspensión de la LM, ante la posibilidad de infección vía LH, ya que el virus puede excretarse en la LH. * Madre que trabaja fuera del hogar: enseñanza de la técnica se extracción manual y conservación de la L: 6hs. a temperatura ambiente, 5 días en el refrigerador,y 3 meses en freezer. Insistir en el amamantamiento frecuente en el hogar, incluyendo alguna mamade nocturna, y fines de semana exclusivamente alimentación al pecho. Observe la técnica en las siguientes ilustraciones. Extracción
Compresión
* Adopción: existe la posibilidad de inducción de la lactancia con relactador.
* Administración de medicamentos a la madre: ante todo se debe tener en cuenta si éste imprescindible en ese momento, si no puede ser reemplazado por otro mas inocuo, dosis y duración del tratamiento, absorción oral de la droga por el niño, cantidad de leche que ingiere el niño segun su edad, etc. El diálogo entre el profesional que atiende a la mujer y el pediatra es imprescindible.
Situaciones que contraindican la lactancia * Administración de las siguientes drogas a la madre: Amantadina, Amiodarona, antineoplásicos, Yodo, Cloramfenicol, sales de oro, bromocriptina, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, lithio, metrotexate, phenindiona(anticoagulante), metronidazol, sicotrópicos en dosis alta, drogas de uso indebido (marihuana, cocaína, pheniclydina, ácido lisérgico, etc.), radioisótopos utilizados en estudios de medicina nuclear como Na radioactivo, Tegnecio, Iodo 125, etc., en algunos de estos casos puede ser necesaria solo la suspensión temporaria. Se aconseja disponer de uno de los listados de drogas existentes para consulta * Enfermedades maternas: sicosis, cáncer, SIDA y HIV+ caquexia, herpes de la mama, varicela. * Enfermedades del niño: galactosemia, herpes oral. Fenilcetonuria y enf. del jarabe de arce, son contraindicaciones parciales. Niño HIV+ de madre sana, se beneficia de la LH, pero no debe ponerse al pecho. Las enfermedades respiratorias, virales o bacterianas no contraindican la L, se aconsejan las medidas higiénicas clásicas para contagio por vía aérea. Otras enf. crónicas de la madre como diabetes, cardiopatías, etc. no contraindican la L, la diabética suele disminuir su necesidad de insulina por lo que debe ser monitoreada. 21
Ejercicio Nº 6 1. La siguiente lista enumera los “Diez pasos para una lactancia exitosa”. Elabore los fundamentos científicos de los pasos 4-6-7 y 8
Hospital Amigo de la Madre y el Niño Diez pasos para una Lactancia Materna exitosa OMS / UNICEF 1. Tener una política de Lactancia materna escrita que sea periódicamente comunicada al personal. 2. Entrenar a todo el personal para implementar esta política. 3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejo de la Lactancia Materna. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media hora después del parto. 5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia aún si se separan de sus bebés. 6. No darle a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica. 7. Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus madres estén juntos las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda. 9. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succión a los bebés que están siendo amamantados. 10. Promover la creación de grupos de apoyo de la Lactancia Materna y referir a las madres a éstos. Paso 4: ................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Paso 6:.................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Paso 7:.................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Paso 8:.................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
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Ejercicio Nº 6 2. Resuelva el siguiente ejercicio clínico. Una joven madre acude a la consulta con su hijo de 30 días, PN 3Kg., parto normal, sin BCG. Inicio de la lactancia que suspende por gripe materna a los 10 días del parto. Introduce biberón de leche de vaca al 1/” con agregado de edulcorante. Ofrece el pecho tres veces por día porque tiene poca leche. El bebé pesa 3600g. y está sano. ¿Cuál es su consejo? a) Consigue provisión de leche modificada para lactantes a través del Programa Materno Infantil de su Institución. b) Indica BCG. c) Considera a esta madre como de riesgo de no lactar. d) Suspende el biberón, recrimina a la madre, recomienda ofrecer pecho cada tres horas. e) Mejora la preparación de la mamadera y aconseja ofrecerla después del pecho. f) Aconseja mamadas frecuentes, a libre demanda, día y noche, esclarece sobre la importancia del pecho. g) Aconseja ofrecer después del pecho formula o leche de vaca bien adecuada, con cucharita. h) Deriva al Grupo de apoyo a la L de su zona y/O consulta con el Comité de L que hay en su Hospital i) Cita para el próximo control del segundo mes. j) Cita para una nueva consulta en 48 hs.
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Bibliografia recomendada Gutiérrez Leyton M., Ageitos ML: Factores de Riesgo del amamantamiento exitoso, Arch. Arg. Ped. 80;5/6, 1982
Conclusión “Imaginemos que el mundo hubiera inventado el “Producto ideal” para alimentar e inmunizar a todos los bebés. Imaginemos también que este producto estuviera al alcance de todos, que no requiriera almacenamiento, y que ayudara a las madres a planificar sus familias y redujera al mismo tiempo el riesgo de cáncer. E imaginemos ahora que el mundo se negara a aprovecharlo. Hacia el fin de este siglo de descubrimientos e invenciones sin precedentes, en una época en que los científicos descubren loe orígenes de la vida, la situación descrita no es, lamentablemente, ficticia. El “Producto ideal” es la leche materna, a la que todos tenemos acceso al nacer, y la que sin embargo, no estamos aprovechando”. El rol de los pediatras en la recuperación total de este hábito perdido es indelegable. El compromiso que los pediatras hemos asumido en pro de la salud de los niños, va mas allá de la temporalidad de las distintas administraciones, jurisdicciones o sectores en que nos desempeñamos, y un conocimiento actualizado, contribuirá a la recuperación de la lactancia y el cumplimiento de las metas del Compromiso Nacional en Favor de la Madre y el Niño.
Gutierrez Leyton M.: Vigilancia del Código de Comercialización. Una responsabilidad ética ineludible de los pediatras, Arch. Arg. Ped. 84;34-37, 1984 Ronayne de Ferrer P.: Leche humana I y II, Arch. Arg. Ped. V 91: 158-163 y 239-243, 1993 Beccar Varela C.: Guia profesional para LM, Editorial Doyma, Bs.As. 1993 Stashwick C.A, Qué hacer cuando un niño que recibe lactancia materna no aumneta de peso, Contemporary Pediatrics, V1, No.2, 2-27, 1993 Helsing E., Savage King F.,Guia para una buena lactancia, Paltex, OPS.1982(Reimpresión 93) OMS/UNICEF: Breastfeeding and Maternal Medication. Recomendation for drugs in the Essential Drug List, l995 y listados complementarios. Disponible en Biblioteca de SAP, Entidad Matriz. Sra Gerda 821 2319 (13 a 19h)
Datos útiles SALUTECA SAP: audiovisual disponible: ”La mejor forma de comenzar la vida” útil para alumnos de primaria y secundaria Costo $30.“Amamantar”, (en edición), audiovisual para embarazadas y puérperas, Comisión de LM-SAP95 Libros para madres: Lactancia Feliz, Beccar Varela C Editorial Planeta. Grupos de apoyo #La Liga de la Leche # Amamanta 744-0863 Migueletes 687 CFed San Fernando BsAs
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