La Solicitud para el Programa UPK del Salvation Army     Esta  aplicación  contiene  todos  los  formularios  que  necesita  para  aplicar  para  el  programa  Pre-­Kindergarten   Universal  en  el  Salvation  Army.  Asegúrese  de  que  ha  completado  todos  los  formularios  e  ha  incluido  todos   los  documentos  requeridos  indicados  antes  de  enviar  su  solicitud.     Esta  aplicación  incluye  los  siguentes  formularios:   ❏ Aplicación  de  Departamento  de  Educación  para  UPK   ❏ Formulario  de  Examen  de  Salud  de  Niños  y  Adolescentes  (se  necesita  un  médico  para  llenar  esto   con  usted)   ❏ Estudiante  étnico  y  raza  Identificación  Federa  (Formulario  PSE)   ❏ Cuestionario  de  Residencia   ❏ Declaración  Jurada  de  Padres  de  residencia  (si  es  necesario)   ❏ El  NYC  DOE  Pre-­Kindergarten  Encuesta  de  Necesidades  de  Idioma     ❏ Consentimiento  para  fotografiar,  filmar  o  grabar  una  estudiante  de  Uso  Non-­Profit     ❏ CACFP  Formulario  de  Elegibilidad  de  Ingresos     También  hay  que  enviar:   ❏ Prueba  de  ingresos  para  acompañar  CACFP  Formulario  de  Elegibilidad  de  Ingresos   ❏ Prueba  de  fecha  de  nacimiento  (copia  de  un  certificado  de  nacimiento,  pasaporte  o  certificado  de   bautismo)   ❏ Dos  de  las  siguientes  pruebas  de  domicilio:   ❏ Factura  de  servicios  públicos  de  los  60  últimos  días  (gas  /  electricidad  /  agua)   ❏ Carta  con  el  membrete  del  gobierno   ❏ Escritura  actual  o  declaración  de  hipoteca   ❏ Proyecto  de  ley  de  impuesto  a  la  propiedad  actual   ❏ Contrato  de  arrendamiento  actual   ❏ La  documentación  oficial  de  nómina  del  empleador     Una  vez  que  hayas  completado  todos  los  formularios  y  documentos  indicados,  favor  de  llevarlos  a  su   ubicación  UPK  seleccionado,  junto  con  los  documentos  que  lo  acompañan.     ¡Estamos  aquí  para  ayudarle!  Algunos  documentos  están  en  Inglés  solamente.  Si  usted  necesita  ayuda  con   estos  documentos,  por  favor  llame  a  Sarah  en  [email protected]  o  (212)  337-­7439  (se  habla   español).     Lugares  de  Programa  de  Salvation  Army    

 

Bedford  Temple   110  Kosciuszko  Street   Brooklyn,  NY  11216   718-­552-­2690  

Tremont   2121  Washington  Avenue   Bronx,  NY  10457   718-­563-­1530  

Jamaica  Citadel   90-­23  161  Street   Queens,  NY  11432   718-­297-­4860  

Port  Richmond   1295  Forest  Ave.   Staten  Island  NY  10302   718-­442-­2145  

Brownsville   280  Riverdale  Avenue   Brooklyn,  NY  11212   718-­345-­2488  

Harlem  Temple     540  Lenox  Ave.   New  York,  NY  10037   212-­862-­3900  

NY  Temple   132  West  14th  Street   New  York,  NY  10011   212-­337-­7469  

Ridgewood  Citadel   69-­23  Cypress  Hills  Street   Queens,  NY  11385     718-­497-­4356  

SOLICITUD DE ADMISIÓN A UN PROGRAMA UNIVERSAL DE PREJARDÍN DE INFANTES (UPK) DE UNA ORGANIZACIÓN COMUNITARIA LOCAL (CBO) PARA EL AÑO LECTIVO 2014 – 2015 INSTRUCCIONES: Escriba claramente en letra de imprenta y use solo tinta azul o negra. Tenga en cuenta que sólo los padres o tutores domiciliados en la Ciudad de Nueva York podrán presentar una solicitud. Complete, firme y entréguele este formulario directamente a cada CBO a la que desea solicitar el ingreso. Asegúrese de hacer una copia de la solicitud y consérvela para sus archivos. Si necesita una lista de las CBO, consulte el Directorio de prejardín de infantes disponible en su escuela local, CBO local o por Internet en http://schools.nyc.gov/ChoicesEnrollment/PreK. The Salvation Army NAME OF CBO YOU ARE APPLYING TO:____________________________

Section A: STUDENT INFORMATION – Please print clearly in ink STUDENT LAST NAME STUDENT FIRST NAME DATE OF BIRTH (mm/ddyyyy)

/

/ 2010

GENDER (optional) M

F

STUDENT CURRENT ADDRESS (House #, Street, Apt. #, City, State and Zip Code)

Section B: OPTIONAL INFORMATION – Please print clearly in ink HEALTH INSURANCE Does the student have health insurance? Yes If yes, what type of coverage is it? Private Health Insurance Medicaid Child Health Plus B No If no, would you like to be contacted about getting coverage? Yes No HOME LANGUAGE In which language(s) would you like to receive written and/or oral communication regarding the Pre-Kindergarten Admissions Process? Please check all that apply: English Arabic Bengali Chinese Haitian Creole Korean Russian Spanish Urdu Other, please specify: _____________________ Section C: PARENT INFORMATION – Please print clearly in ink I understand that daily attendance and promptness are required. I must arrange for a responsible adult to bring my child to school and pick him/her up daily. I understand that no transportation is provided. PARENT/GUARDIAN LAST

NAME PARENT/GUARDIAN FIRST NAME

RELATIONSHIP TO STUDENT

DAYTIME TELEPHONE NUMBER

EVENING TELEPHONE NUMBER

PARENT/GUARDIAN EMAIL ADDRESS

Parent/Guardian Signature T&I- 20727 (Spanish)

Date