LA SALUD COLECTIVA Y LOS DESAFÍOS DE LA PRACTICA J a i r n i l s o n Silva P a i m
L a s f o r m a s e n q u e las s o c i e d a d e s i d e n t i f i c a n
a q u é l l o ( y s o l a m e n t e d e a q u é l l o ) q u e e l indivi-
sus p r o b l e m a s d e s a l u d , b u s c a n s u e x p l i c a c i ó n y
d u o y la iniciativa privada no fuesen c a p a c e s de
se o r g a n i z a n p a r a enfrentarlos varían histórica-
h a c e r , r e s e r v a las m e d i d a s s a n i t a r i a s c o n s i d e r a d a s
m e n t e y d e p e n d e n de factores d e t e r m i n a n t e s
d e a l c a n c e c o l e c t i v o a l a esfera d e l E s t a d o , m i e n -
estructurales e c o n ó m i c o s , políticos e ideológicos.
tras q u e las d i r i g i d a s a los i n d i v i d u o s q u e d a n
En ese s e n t i d o , el c a m p o de la salud pública, q u e
c o m p r e n d i d a s e n e l á m b i t o d e l a m e d i c i n a priva-
viene e v o l u c i o n a n d o d e s d e el p a s o del feudalis-
d a . E l s o m e t i m i e n t o a tal i d e o l o g í a p o d r í a p e r j u -
mo al capitalismo, y e s p e c i a l m e n t e d e s d e la revo-
dicar t e ó r i c a m e n t e el análisis y, en la p r á c t i c a ,
l u c i ó n i n d u s t r i a l r e c i b e l a i n f l u e n c i a d e e s o s fac-
c o m p r o m e t e r í a l a l u c h a c o n t r a los g r a v e s y c o m -
tores d e t e r m i n a n t e s sociales y sufre t r a n s f o r m a -
plejos p r o b l e m a s de salud del c o n t i n e n t e . Esto
ciones en función de nuevas relaciones entre la
n o significa s u p o n e r q u e e l E s t a d o p o r s í s o l o s e a
sociedad y el Estado, particularmente en lo q u e
c a p a z d e r e s p o n d e r e n f o r m a efectiva a los p r o -
a t a ñ e a l a m a n e r a d e r e a c c i o n a r f r e n t e a los p r o -
b l e m a s . L a í n d o l e y las f o r m a s d e l a i n t e r v e n c i ó n
b l e m a s d e s a l u d d e los i n d i v i d u o s y d e l a p o b l a -
estatal en el c a m p o de la salud varían y es justa-
ción.
m e n t e s o b r e l a b a s e d e l a c o m p r e n s i ó n d e las
Si p o r salud pública se e n t i e n d e u n a práctica
nuevas r e l a c i o n e s e n t r e el E s t a d o y la sociedad
social q u e , p o r lo t a n t o , no está e x e n t a de la
q u e s e p u e d e e x a m i n a r l a s i t u a c i ó n a c t u a l y las
i n f l u e n c i a . d e l a e s t r u c t u r a s o c i a l , r e s u l t a difícil
t e n d e n c i a s d e l a s a l u d p ú b l i c a e n los p a í s e s d e l a
e x a m i n a r l a d e s d e u n p u n t o d e vista g e n e r a l c o m o
Región.
algo q u e se e x t i e n d e en forma u n i f o r m e y univer-
En ese c o n t e x t o , p o r salud pública se e n t e n -
sal e n los d i s t i n t o s p a í s e s . E n vista d e q u e l a s a l u d
derá básicamente
p ú b l i c a , c o m o p r á c t i c a , está v i n c u l a d a a l c o n j u n t o
interesa p u e s un conjunto de prácticas cuyo obje-
d e las p r á c t i c a s q u e c o m p o n e n l a e s t r u c t u r a , s e
t o l o c o n s t i t u y e n las n e c e s i d a d e s s o c i a l e s d e
c o m p r e n d e q u e c a d a f o r m a c i ó n social e n g e n d r e
salud
s u p r o p i a s a l u d p ú b l i c a . Esto a u n q u e l o h a g a e n
n a l o d e o r g a n i z a c i ó n . E n ese s e n t i d o , s e r e c u r r e
los m a r c o s g e n e r a l e s d e las r e l a c i o n e s i n t e r n a c i o -
en forma p r e l i m i n a r a la p r o p i a d e n o m i n a c i ó n
n a l e s a los c u a l e s e s t á s o m e t i d a y s e g ú n la d i n á m i -
d e l c a m p o : salud pública, o s e a , la a t e n c i ó n a la
c a i n t e r n a d e las r e l a c i o n e s sociales p r e d o m i n a n -
salud del público . Por lo tanto, n a d a q u e se
tes e n u n c o n t e x t o p a r t i c u l a r .
r e f i e r a a la s a l u d d e l p ú b l i c o p u e d e s e r a j e n o a
2 , 5
el
"campo de prácticas" .
Nos
1
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del tipo de profesio-
4
Estas reflexiones iniciales son necesarias no
este c a m p o .
solo p a r a subrayar el carácter histórico y estructu-
La p r e o c u p a c i ó n p o r la salud pública, a
ral de la salud pública, c o m o c a m p o del saber y
p e s a r d e las v a r i a c i o n e s c o n c e p t u a l e s , h a l l e v a d o
de la práctica, sino especialmente para presentar
a la O r g a n i z a c i ó n P a n a m e r i c a n a de la Salud
un e n f o q u e q u e no se s o m e t a en forma acrítica al
(OPS) a f o m e n t a r distintas iniciativas y c o o r d i n a r
m o d e l o d e s a l u d p ú b l i c a i n s t i t u c i o n a l i z a d o e n los
d i v e r s o s e s f u e r z o s e n l a R e g i ó n d e las A m é r i c a s ,
países desarrollados. Dicho m o d e l o ; partidario
e n t r e los c u a l e s s e d e s t a c a e l a n á l i s i s d e á r e a s crí-
del liberalismo e c o n ó m i c o según el cual la
ticas: f o r m u l a c i ó n d e p o l í t i c a s , e c o n o m í a y f i n a n -
acción estatal t e n d r í a un carácter s u p l e t o r i o de
c i a m i e n t o del sector, sistemas de i n f o r m a c i ó n y desarrollo de la epidemiología, desarrollo tecnol ó g i c o , servicios d e s a l u d y r e c u r s o s h u m a n o s
*Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Bahía. Investigador 1-B del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq).
151
5 , 6
.
Al r e f e r i r s e a los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s con la práctica de la salud pública, Ferreira des7
taca l a n e c e s i d a d d e r e e x a m i n a r e l o b j e t o d e l a
152
Reflexiones iniciales
f o r m a c i ó n frente a la perspectiva de la conjunción
del n u e v o saber y la nueva
práctica.
T e n i e n d o e n c u e n t a las r e c o m e n d a c i o n e s d e l a Asamblea Mundial de la Salud de 1988, el autor e n u m e r a los p r o p ó s i t o s del d e s a r r o l l o d e dirigentes e n e l c a m p o d e l a s a l u d : •
garantizar para la salud u n a posición destacada en el c o n t e x t o del d e s a r r o l l o social;
•
p r o m o v e r la práctica de la e p i d e m i o l o g í a integral;
•
c o n s e g u i r q u e los servicios d e s a l u d e x t i e n d a n la c o b e r t u r a a t o d a la p o b l a c i ó n ;
•
a v a n z a r e n l a c o m p r e n s i ó n d e las r e l a c i o n e s e n t r e e c o n o m í a y salud;
•
establecer u n a relación más adecuada entre f o r m a c i ó n profesional y m e r c a d o de trabajo; y
•
r a c i o n a l i z a r el d e s a r r o l l o y la u t i l i z a c i ó n de tecn o l o g í a s e n s a l u d y g a r a n t i z a r u n a m e j o r calidad de la atención . 7
E l a l c a n c e d e e s t o s p r o p ó s i t o s i n d i c a q u e los desaños para la salud pública en el presente y en el futuro no se limitan al profesional de salud p ú b l i c a n i a l c a m p o i n s t i t u c i o n a l i z a d o tal c o m o se c o n o c e en m u c h o s países. Tales desafíos se e x t i e n d e n a t o d a la o r g a n i z a c i ó n social, d e s d e la p r o d u c c i ó n , distribución y c o n s u m o de bienes y servicios h a s t a las f o r m a s d e o r g a n i z a c i ó n d e l E s t a d o y sus a p a r a t o s en sus r e l a c i o n e s con la sociedad, incluida su cultura. El propósito de este artículo es analizar a l g u n o s c o n c e p t o s y p r o puestas q u e p e r m i t a n evaluar la situación actual y ciertas tendencias de la salud pública, especialm e n t e e n l a R e g i ó n d e las A m ó n i c a s .
Silva Paira
155
MEDIDAS DE SALUD PUBLICA: FACTORES ESTRUCTURALES DETERMINANTES Y ANÁLISIS CRITICO Las m e d i d a s de salud pública, d e s d e su orig e n en la transición del feudalismo al capitalism o , están vinculadas a dos elementos persistentes: p a r ü c i p a c i ó n e s t a t a l y p r e o c u p a c i ó n p o r l o c o l e c t i v o . E n r e a l i d a d , tras las i n t e r v e n c i o n e s consideradas técnicas, e n c a m i n a d a s al m a n t e n i m i e n t o de la salud de la colectividad, la salud pública expresa u n a tensión entre el Estado y la s o c i e d a d , e n t r e las l i b e r t a d e s i n d i v i d u a l e s y las r e s p o n s a b i l i d a d e s c o l e c ü v a s , y e n t r e los i n t e r e s e s p r i v a d o s y p ú b l i c o s . La e x t e n s i ó n y p r o f u n d i d a d de dichas intervenciones d e p e n d e de la dinámica de cada sociedad, sobre todo teniendo en cuenta s u s v í n c u l o s c o n c r e t o s c o n las i n s t a n c i a s e c o n ó micas, políticas e ideológicas. Los estudios de Foucault
29
sobre la medicina
del Estado, la m e d i c i n a del espacio u r b a n o y la medicina laboral como formas históricas de i n t e r v e n c i ó n e n l a s a l u d d e l a c o l e c t i v i d a d ilust r a n d i s t i n t o s ó r d e n e s d e d e t e r m i n a c i ó n d e las m e d i d a s d e s a l u d p ú b l i c a e n f o r m a c i o n e s sociales. D e l m i s m o m o d o , los trabajos d e R o s e n
1 6
s o b r e la salud p ú b l i c a en E u r o p a , y en los Estados U n i d o s los e s t u d i o s de García
50
con respecto a la
intervención estatal en el c a m p o de la salud en A m é r i c a L a t i n a de 1880 a 1 9 3 0 y las i n v e s t i g a c i o n e s r e a l i z a d a s e n Brasil s o b r e l a s a l u d d u r a n t e l a Vieja R e p ú b l i c a " s e ñ a l a n los factores d e t e r m i 5 1
n a n t e s e c o n ó m i c o s , políticos e ideológicos capaces d e e x p l i c a r las m e d i d a s d e s a l u d p ú b l i c a adoptadas en dichos contextos. Por consiguiente, no es la simple existencia de un p r o b l e m a de salud en el ámbito de la c o l e c t i v i d a d l o q u e l o c o n v i e r t e e n o b j e t o privileg i a d o d e las m e d i d a s d e salud p ú b l i c a . T a l e s medidas d e p e n d e n de u n a determinada lectura de la realidad sanitaria efectuada p o r el Estado p o r m e d i o de sus a p a r a t o s y funcionarios, t e n i e n d o e n c u e n t a las r e p e r c u s i o n e s e c o n ó m i c a s d e l p r o b l e m a , las p r e s i o n e s p o l í t i c a s e n e l s e n t i d o d e e n f r e n t a r l o y las p e r c e p c i o n e s m a n i f i e s t a s e n l a sociedad, ya sea sobre la existencia del p r o b l e m a o s o b r e s u s u p e r a c i ó n . E n e s e s e n t i d o , e l análisis
156
Reflexiones iniciales
s u p o n e un m a r c o teórico de referencia capaz de
dola hacia el carácter integral de la atención, la
o r i e n t a r l a c o m p r e n s i ó n d e las r e l a c i o n e s e n t r e
r a c i o n a l i z a c i ó n d e los p r o c e d i m i e n t o s y l a c o m -
e l E s t a d o y l a s o c i e d a d e n las f o r m a c i o n e s socia-
p l e m e n t a r i e d a d d e las m e d i d a s d e c a r á c t e r i n d i -
les e n q u e p r e d o m i n a e l m o d o d e p r o d u c c i ó n
vidual y colectivo. En ese c o n t e x t o , la salud públi-
capitalista.
ca p u e d e e n t e n d e r s e c o m o salud del público,
Las m e d i d a s de salud p ú b l i c a d u r a n t e el surg i m i e n t o del capitalismo se centraban en el con-
salud de todos, salud para todos, incluso antes del a ñ o 2000.
trol d e m o g r á f i c o ( f o m e n t o de la natalidad, y
En A m é r i c a L a t i n a , la crisis de la salud,
r e g i s t r o y c u a n t i ñ c a c i ó n d e las m u e r t e s y n a c i -
c o m o p a r t e d e l a crisis social, g e n e r ó c o n t r a d i c -
m i e n t o s ) , l a e l a b o r a c i ó n d e leyes y l a f i s c a l i z a c i ó n
ciones diversas. Estas p r o p i c i a r o n la evolución de
p o r m e d i o de la policía sanitaria, y la realización
un p e n s a m i e n t o crítico relativo al f e n ó m e n o
de
s a l u d / e n f e r m e d a d e n las p o b l a c i o n e s c o m o p r o -
obras
públicas
saneamiento
1 6 , 2 9
de
urbanización
y
. T r a s l a l l a m a d a "era b a c t e r i o l ó -
ceso social - « 40
41
42
y a las p r á c t i c a s de s a l u d d e s d e el
g i c a " , tales m e d i d a s s e d i r i g i e r o n c o n t r a los a g e n -
p u n t o d e vista d e s u v í n c u l o c o n las d e m á s p r á c t i -
tes ( d e s i n f e c c i ó n , i n m u n i z a c i ó n , etc.) y c o n t r a
cas sociales
45,44
los v e c t o r e s ( l u c h a c o n t r a los m o s q u i t o s ) . C a d a
C u a n d o se reconoce la salud-enfermedad
c o n o c i m i e n t o a d q u i r i d o e n e l c a m p o d e las
c o m o p r o c e s o social y se trata de i n c o r p o r a r la
e n f e r m e d a d e s infecciosas y parasitarias r e p r e s e n -
d i m e n s i ó n s o c i a l e h i s t ó r i c a d e los i n d i v i d u o s e n
taba para la salud pública u n a exigencia y u n a
l a c o l e c t i v i d a d , e s o n o significa d e j a r d e l a d o l a
p o s i b i l i d a d d e i n t e r v e n c i ó n t é c n i c a . Este m o d e -
d i m e n s i ó n biológica de esos individuos c o m o
lo operativo de práctica de salud
materia integrante de la naturaleza, ni pasar por
55
56
d e m o s t r ó cier-
ta eficacia j u s t a m e n t e en u n a é p o c a en q u e la
a l t o los e l e m e n t o s f í s i c o s , b i o q u í m i c o s y m o l e c u -
medicina individual
lares de ciertas patologías. Tal c o m o explica
(privada o filantrópica)
tenía p o c o q u e ofrecer para la protección y recuperación de la salud de la población. E n los p a í s e s c a p i t a l i s t a s , e l d e s a r r o l l o a l c a n z a d o p o r la m e d i c i n a clínica y la cirugía d u r a n t e
Castellanos , 24
Esta c o m p l e j i d a d d e l a n a t u r a l e z a s e e x p r e s a e n f e n ó m e n o s , e n c a d a u n o d e los cuales, d e u n a m a n e r a u otra, e s t á n p r e s e n t e s los p r o c e -
el siglo actual, vinculado a todo un c o m p l e j o
sos físicos, q u í m i c o s , b i o l ó g i c o s y sociales (...)
m é d i c o - i n d u s t r i a l v o l c a d o a la p r o d u c c i ó n y el
no es comprensible q u e la conformación de la
c o n s u m o de medicamentos y equipo, permitió
m a n o , del c e r e b r o o d e t o d o e l c u e r p o d e c a d a
e s t a b l e c e r n u e v o s n e x o s e n t r e l a m e d i c i n a indivi-
h o m b r e este s u b o r d i n a d a a los p r o c e s o s socia-
d u a l y los d e t e r m i n a n t e s e c o n ó m i c o s , p o l í t i c o s e
les q u e l o r o d e a n e n l a a c t u a l i d a d , a m e n o s
i d e o l ó g i c o s . A l a v e z r e s t r i n g i ó las m e d i d a s d e
q u e s e r e c o n s t r u y a n los p r o c e s o s q u e h i c i e r o n
salud pública al control de e n f e r m e d a d e s específicas, l a a t e n c i ó n d e g r u p o s e s p e c i a l e s (salud m a t e r n o i n f a n t i l ) y la a s i s t e n c i a a la p o b l a c i ó n no a m p a r a d a p o r el s e g u r o social y c a r e n t e de recurs o s p a r a s u f r a g a r los g a s t o s d e los servicios m é d i c o - h o s p i t a l a r i o s . E n c o n s e c u e n c i a , " d u r a n t e las p r i m e r a s d é c a d a s de este siglo, la salud p ú b l i c a se
p o s i b l e e l s u r g i m i e n t o t a n t o d e las características b i o l ó g i c a s c o m o d e los p r o c e s o s s o c i a l e s peculiares del h o m b r e c o n t e m p o r á n e o . De la misma manera, no es posible c o m p r e n d e r c o r r e c t a m e n t e l a r e l a c i ó n e n t r e los p r o c e s o s b i o l ó g i c o s y sociales f r e n t e a un f e n ó m e n o de salud y e n f e r m e d a d c o n c r e t o si no se reconstruye la e x i s t e n c i a d e l m i s m o y sus m a n i f e s t a -
presenta c o m o la acción de mayor vitalidad,
c i o n e s b i o l ó g i c a s y sociales. Esos p r o c e s o s e s t á n
mientras que la atención médica p r e d o m i n a úni-
contenidos en el complejo movimiento de
c a m e n t e a partir de 1940" .
r e p r o d u c c i ó n de los i n d i v i d u o s y sus d i f e r e n t e s
2
La d i c o t o m í a e n t r e m e d i d a s curativas y p r e ventivas, p r e v a l e n t e e n los países q u e o r g a n i z a -
f o r m a s d e o r g a n i z a c i ó n social ( g r u p o s , clases, formaciones económico-sociales).
r o n los s e r v i c i o s d e s a l u d c o n f o r m e a l a l ó g i c a d e l mercado
3 7 , 5
* , e n c o n t r ó r e s p u e s t a s d i s t i n t a s e n las
s o c i e d a d e s q u e o r g a n i z a r o n sistemas nacionales d e c a r á c t e r u n i v e r s a l e i g u a l i t a r i o * . E n las s o c i e 9
59
dades q u e optaron por la socialdemocracia o por
REDIMENSIONAMIENTO TEÓRICO DE LA SALUD PUBLICA: ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS
el s o c i a l i s m o fue p o s i b l e r e d i m e n s i o n a r el c o n -
C o m o ya se dijo, la salud pública, c o m o
c e p t o y la práctica de la salud pública, o r i e n t á n -
c a m p o del s a b e r y de i n t e r v e n c i ó n s o b r e la reali-
Silva
Paim
157
d a d de la salud, trajo a p a r e j a d o s d e s d e su o r i g e n
de la salud, esos estudios p r o p o r c i o n a r o n enfo-
y desarrollo histórico dos elementos relativamen-
q u e s p e r t i n e n t e s t a n t o p a r a e l análisis d e l a p r o -
te p e r s i s t e n t e s : la a t e n c i ó n a lo c o l e c t i v o , si b i e n
d u c c i ó n y d e l a d i s t r i b u c i ó n d e las e n f e r m e d a d e s
c o n u n a c o n c e p t u a l i z a c i ó n i n s u f i c i e n t e , y l a vin-
en la sociedad (procesos de p r o d u c c i ó n y r e p r o -
culación al Estado, supuestamente representante
d u c c i ó n social) c o m o p a r a el e s t u d i o del p r o c e s o
de los i n t e r e s e s g e n e r a l e s de la sociedad. Si se
de trabajo en la salud (prácticas de salud).
p o n e n d e relieve ú n i c a m e n t e esos e l e m e n t o s , s e p u e d e n admitir tantos c o n c e p t o s de salud pública
cuantos
conceptos
existan
sobre
lo
colectivo/social.
Al a n a l i z a r las r e l a c i o n e s e n t r e s a l u d y e s t r u c t u r a social, e n m u c h o s d e esos trabajos * 25
36,43
se toma c o m o referencia central el concepto de práctica. E s t o significa c o n s i d e r a r s u s e l e m e n t o s o
Los distintos movimientos de reforma en el
m o m e n t o s c o n s t i t u t i v o s : e l o b j e t o d e t r a b a j o , los
c a m p o de la salud q u e m a r c a r o n la historia de
m e d i o s de trabajo y el trabajo en sí (actividad
l o s p a í s e s o c c i d e n t a l e s (el s a n i t a r i s m o i n g l é s , l a
h u m a n a ) , y e s p e c i a l m e n t e las r e l a c i o n e s s o c i a l e s
m e d i c i n a social de Francia y Alemania, la h i g i e n e
en cuyo m a r c o se realiza el t r a b a j o
en E u r o p a , la m e d i c i n a preventiva, comunitaria y
g u i e n t e , las p r á c t i c a s d e salud, c o m o p r á c t i c a s
familiar en los E s t a d o s U n i d o s y en A m é r i c a
sociales, c o n s t i t u y e n la e s t r u c t u r a social, y la
Latina)
investigación de la naturaleza o especificidad de
1 3 , 4 M 8
trajeron aparejados conceptos de
salud y sociedad q u e r e q u e r í a n bien la contención o bien-la a m p l i a c i ó n de la p a r ü c i p a c i ó n del Estado en la p r o m o c i ó n , protección y recuperación de la salud. Por ser movimientos ideológicos, sustentaban c o n c e p t o s de s a l u d / e n f e r m e d a d y de sus factores d e t e r m i n a n t e s , e ideas acerca de las r e l a c i o n e s d e l E s t a d o y s u s a p a r a t o s c o n l a s o c i e d a d , a u n q u e n o s i e m p r e las h a c í a n explícitas. E s r e l a t i v a m e n t e r e c i e n t e e l t r a b a j o t e ó r i c o
sus e l e m e n t o s o m o m e n t o s
5 1
3,51
. P o r consi-
p u e d e abrir caminos
conceptuales y metodológicos interesantes. C o n esa p e r s p e c t i v a , u n o d e los c o n c e p t o s que requiere una mayor explicación es el de e s t r u c t u r a social. S e g ú n P e r e i r a , 54
al igual q u e t o d o y cualquier m o d o de prod u c c i ó n , el m o d o capitalista es c o n c e b i d o c o m o la articulación de u n a infraestructura
e n c a m i n a d o a delimitar el c o m p o n e n t e ideológi-
c o n u n a s u p r a e s t r u c t u r a , y tales e x p r e s i o n e s
c o c o n t e n i d o e n e s o s d i s c u r s o s y e n las p r á c t i c a s
n o s e e m p l e a n c o m o metáforas. L a infraes-
correspondientes y a obtener conocimientos
tructura
c i e n t í f i c o s c a p a c e s d e f u n d a m e n t a r m e j o r las
infraestructurales ( p l e o n a s m o i n t e n c i o n a l ) y la
m e d i d a s sanitarias en sociedades concretas,
supraestructura
A
partir
de
los
estudios
de
Rosen , 1 6
sociales
está
formada está
superestructurales
p o r prácticas sociales formada
por prácticas
(pleonasmo
también
y G a r c í a , se o b s e r v ó en Brasil y en el
i n t e n c i o n a l ) . A d e m á s d e p r á c t i c a s , l a infraes-
resto de A m é r i c a Latina u n a p r o d u c c i ó n teórica
t r u c t u r a y la s u p r a e s t r u c t u r a c o n t i e n e n ,
i m p o r t a n t e q u e r e c o n o c e los v í n c u l o s d e las p r á c -
c o m o o t r o e l e m e n t o p r o p i o , objetos m a t e r i a -
ticas de la salud c o n la totalidad social. En ese
les y no m a t e r i a l e s c o m p r e n d i d o s en esas
s e n t i d o , l a c o n t r i b u c i ó n d e las c i e n c i a s s o c i a l e s a l
p r á c t i c a s (...). Al p o n e r de relieve las prácticas
estudio de la salud
fue f u n d a m e n t a l p a r a a l c a n -
e n r e l a c i ó n c o n los objetos c o m p r e n d i d o s e n
zar el g r a d o a c t u a l de s i s t e m a t i z a c i ó n de los
ellas, se o b t i e n e , con cierta simplificación, el
c o n o c i m i e n t o s en ese c a m p o . Los trabajos de
objeto q u e se busca apropiar p o r m e d i o del
Foucault
2 9
49
50
, entre
proceso de conocimiento, constituido por
, h a n permitido u n a reconceptualización
prácticas s o c i a l e s e s t r u c t u r a d a s . N o o b s t a n t e ,
de la m e d i c i n a en la sociedad y u n a revisión del
en esa a p r o p i a c i ó n cognoscitiva, el adjetivo
c a m p o d e l a s a l u d p ú b l i c a . A s i m i s m o , los estu-
estructurado se transforma en sustantivo:
dios de Laurell
y Breilh", c o m o representantes
e s t r u c t u r a d e las p r á c t i c a s s o c i a l e s . E n o t r a s
de la c o r r i e n t e de la e p i d e m i o l o g í a social en
palabras, la e s t r u c t u r a c o m o e l e m e n t o consti-
A m é r i c a Latina, f o m e n t a r o n nuevas investigacio-
t u t i v o d e l o b j e t o a ser a p r o p i a d o c o g n o s c i t i -
n e s s o b r e las e n f e r m e d a d e s e n l a s o c i e d a d , vol-
vamente asume, en el proceso de conoci-
v i e n d o a p l a n t e a r c u e s t i o n e s relativas a la planifi-
m i e n t o , el papel de concepto q u e dirige la
cación en el c a m p o de la salud y al desarrollo de
i n t e l i g i b i l i d a d d e las p r á c t i c a s
las m e d i d a s s a n i t a r i a s . Al v o l v e r a a d o p t a r la c a t e -
infraestructurales y supraestructurales vincu-
goría laboral c o m o e l e m e n t o central del estudio
l a d a s e n t r e sí".
Arouca , Donnángelo 1 5
otros
2 5 , 5 2
4 2
4 5
y Gongalves
3 6 , 5 1
(sociales)
158
Reflexiones iniciales Esta i n t e r p r e t a c i ó n es f u n d a m e n t a l p a r a
Según Teixcira , se trata de un " c a m p o de
c o m p r e n d e r la d i m e n s i ó n estructural e histórica
producción de conocimientos que tiene como
d e las p r á c t i c a s d e s a l u d y , e n e l c a s o p a r t i c u l a r
o b j e t o las p r á c t i c a s y e l s a b e r e n m a t e r i a d e
de la salud pública (prácticas estructuradas sobre
salud, referidos a lo colectivo c o m o c a m p o de
la base "colectiva"), d e s c u b r i r sus límites y posibi-
r e l a c i o n e s sociales e s t r u c t u r a d o , d o n d e la enfer-
l i d a d e s . Tal c o m o lo a d v i r t i e r a Gonc;alves
en
m e d a d a d q u i e r e significación". Abarca t a m b i é n
relación con la p r á c ü c a médica, hay q u e cuidar
un c o n j u n t o articulado de prácticas técnicas, ideo-
de no suponer
lógicas, políticas y e c o n ó m i c a s d e s a r r o l l a d a s en el
51
55
u n a d e f o r m a c i ó n d e l a p r á c t i c a p o r las d e t e r -
á m b i t o a c a d é m i c o , e n las o r g a n i z a c i o n e s d e
m i n a c i o n e s sociales, c o m o si p r á c t i c a y
s a l u d y e n las i n s t i t u c i o n e s d e i n v e s t i g a c i ó n v i n c u -
estructura fueran
c o n c e p t o s q u e especifica-
ladas a distintas c o r r i e n t e s de p e n s a m i e n t o resul-
ran realidades enteramente independientes,
tantes de proyectos de reforma en el c a m p o de la
c u y a p o s t e r i o r a r t i c u l a c i ó n s e d a r í a d e tal
salud . En el caso brasileño, ese m o v i m i e n t o se 35
f o r m a q u e p u d i e r a n verificarse 'grados de
a p r o x i m a a la p r o p u e s t a de democratización de
a d e c u a c i ó n ' : la a d e c u a c i ó n de la p r á c t i c a a la
la salud
estructura, q u e p o d r í a ser a p r e h e n d i d a p o r
m i e n t o sanitario . D i c h o m o v i m i e n t o , de carác-
las m o d i f i c a c i o n e s q u e e n s u o r g a n i z a c i ó n
ter m á s a m p l i o , abarca, a d e m á s d e prouigonistas
5 5
y constituye un s u b c o n j u n t o del movi57
i n t e r n a p r o v o c a n las n e c e s i d a d e s d e r e p r o -
institucionales, sindicatos, entidades de salud,
ducción de la estructura, y la adecuación de
organizaciones populares, g r u p o s religiosos y
la e s t r u c t u r a a la p r á c t i c a , q u e se e x p r e s a r í a ,
partidos políticos, e n t r e otros.
p o r e j e m p l o , e n las r e f o r m a s p o l í t i c a s c insti-
L a salud colectiva, c o m o m o v i m i e n t o , tiene
t u c i o n a l e s q u e p e r m i t e n u t i l i z a r las v i r t u a l i -
en el Centro Brasileño de Estudios de Salud (CEBES) y en la Asociación Brasileña de Estudios
d a d e s d e l a p r á c t i c a e n f o r m a m á s eficaz.
S i las p r á c t i c a s d e s a l u d c o n s t i t u y e n l a e s t r u c t u r a social, no hay m a n e r a de a f e r r a r s e a las supuestas distorsiones o deformaciones:
d e P o s g r a d o e n S a l u d C o l e e uva ( A B R A S C O ) sus principales r e p r e s e n t a n t e s colectivos. Abarca la c o r r i e n t e t e ó r i c o - c r í t i c a de la medicina social, o preventivismo,
la práctica crítica en el c a m p o de la salud
reproducida
por
departamentos
de
m e d i c i n a p r e v e n t i v a y social d e v a r i a s f a c u l t a d e s
forma p a r t e del c o n j u n t o de prácticas q u e
de m e d i c i n a , y la
p r o m u e v e n en el m i s m o t i e m p o histórico la
s e n t a d a p o r la salud pública institucionalizada,
modificación global de la estructura
tendencia racionaüzadora,
repre-
(en
t a n t o e n s u e x p r e s i ó n s a n i t a r i s t a c o m o e n s u ver-
cuyo caso no hay u n a 'liberación' q u e pro-
s i ó n m o d e r n i z a n t e v i n c u l a d a a los p r o g r a m a s d e
mover, sino q u e se trata, en amplia medida,
e x t e n s i ó n de la c o b e r t u r a ( P E C ) y a la a s i s t e n c i a
de u n a creación)
médica de la seguridad social
o es sólo u n a crítica
parcial . 51
35,58
.
P o r c o n s i g u i e n t e , e n Brasil, a l i g u a l q u e e n
Este es u n o de los desafíos q u e se p l a n t e a n
el resto de América Latina, la designación de
p a r a la salud pública en el tránsito al n u e v o mile-
salud colectiva a d q u i e r e , a p a r ü r de la d é c a d a de
nio: La posibilidad de redimensionar su objeto,
los s e t e n t a , u n a c o n n o t a c i ó n m á s a m p l i a q u e l a
sus i n s t r u m e n t o s de t r a b a j o y sus actividades,
consagrada salud pública. Incluye la medicina
c o n s i d e r a n d o su articulación con la totalidad
social, o s e a , " u n a c o r r i e n t e d e p e n s a m i e n t o q u e
social, r e a b r e alternativas m e t o d o l ó g i c a s y técni-
surgió o r i g i n a l m e n t e c o m o contestación crítica
cas p a r a p e n s a r y a c t u a r e n e l c a m p o d e l a s a l u d .
al p e n s a m i e n t o de la salud pública d o m i n a n t e "
4 2
En A m é r i c a L a u n a , el trabajo teórico realiza-
y refleja el d e s a r r o l l o de las c i e n c i a s s o c i a l e s en el
d o d u r a n t e los últimos veinte años p e r m i t i ó r e d e -
c a m p o de la salud. El s u r g i m i e n t o de cursos de
finir el c a m p o de la salud pública (diferencián-
p o s g r a d o i n n o v a d o r e s en M é x i c o y en Brasil
dolo del m o d o en q u e es concebido tradicional-
parece que ofreció condiciones "para que se
m e n t e en E u r o p a y en los Estados U n i d o s )
d i e r a l e g i t i m i d a d a l a m e d i c i n a s o c i a l c o m o disci-
m e d i a n t e u n a crítica d e los p r o y e c t o s sucesivos
p l i n a " . P o r l o t a n t o , e n los a ñ o s s e t e n t a e x i s t í a n ,
d e r e c o m p o s i c i ó n d e las p r á c t i c a s d e s a l u d e l a b o -
s e g ú n G a r c í a , "tres t i p o s d e e s t u d i o s d e p o s g r a -
r a d o s e n los países o c c i d e n t a l e s . D e esa m a n e r a
do en
s e fue d e l i n e a n d o u n c a m p o d e l s a b e r y d e l a
corrientes, empleadores y organismos patroci-
p r á c ü c a d e n o m i n a d o salud colectiva.
n a n t e s " : las e s c u e l a s d e s a l u d p ú b l i c a , las e s c u e l a s
59
59
ese c a m p o , q u e reflejaban
distintas
Silva Paim de p o s g r a d o o pasantías de m e d i c i n a preventiva y social, y u n t i p o e s p e c i a l q u e r e s u l t a " d e u n p r o longado intento de separación entre la medicina p r e v e n t i v a y social, p o r u n a p a r t e , y la salud p ú b l i c a y la m e d i c i n a social, p o r la otra" . 59
E n e l c a s o b r a s i l e ñ o , a l c r i t i c a r a los m o v i m i e n t o s ideológicos de la m e d i c i n a preventiva, la m e d i c i n a c o m u n i t a r i a , la m e d i c i n a familiar y el sanitarismo institucional, la corriente de la medicina social t e r m i n ó p o r concillarse con u n a e x p r e s i ó n m e n o s c o m p r o m e t i d a c o n los p r o y e c tos d e r e f o r m a m é d i c a o r i g i n a d o s e n los E s t a d o s U n i d o s : l a s a l u d c o l e c ü v a . Esta d e s i g n a c i ó n , q u e se utilizó p a r a d e n o m i n a r el p r i m e r e n c u e n t r o d e c u r s o s d e p o s g r a d o e n Brasil , r e p r e s e n t ó l a 60
r u p t u r a c o n el m o d e l o d o c e n t e y de investigación f o r m a d o y c o n t r o l a d o por la F u n d a c i ó n R o c k e f e l l e r e n e l á m b i t o d e u n o d e esos c u r s o s , y la b ú s q u e d a de un m a r c o conceptual alternativo p a r a e l c o n j u n t o d e los c u r s o s . E n ese e v e n t o s e
159
p o r m e d i o d e d e f i n i c i o n e s f o r m a l e s y sin r e f e r e n cia a l a e s p e c i f i c i d a d q u e a d q u i r i ó , e n l a s o c i e d a d brasileña, un conjunto d e t e r m i n a d o de prácücas relacionadas con la cuestión salud". S u p u s o q u e "la p o s i c i ó n q u e o c u p a l a s a l u d c o l e c t i v a e n e l c o n t e x t o d e las p r á c ü c a s s a n i t a r i a s b r a s i l e ñ a s s e expresa actualmente en un conjunto de tendencias a a m p l i a r y t r a n s f o r m a r su e s p a c i o de i n t e r vención o, similarmente, su c a m p o del saber y de la p r á c t i c a " . E n e s e e s t u d i o , l a a u t o r a a d v i e r t e q u e tales t e n d e n c i a s "no afectan s u b s t a n c i a l m e n t e la d o m i n a c i ó n d e l a m e d i c i n a asistencialista i n d i v i d u a l " , cuya "estructura de c o n o c i m i e n t o s y prácticas ha p e r m a n e c i d o r e l a t i v a m e n t e r e s g u a r d a d a d e los efectos de la r e o r d e n a c i ó n e c o n ó m i c a y políticoideológica". Eso no significa q u e la práctica m é d i c a sea ahistórica, "sino j u s t a m e n t e p o r q u e es en esa f o r m a específica q u e se articula históricam e n t e en el c o n j u n t o de la vida social" . 1
1
d a d q u e c o n g r e g a r í a a l c o n j u n t o d e los c u r s o s d e
E n e l c a s o d e las p r á c t i c a s l l a m a d a s s a l u d colectiva,
p o s g r a d o e n e s e c a m p o , t a n t o los v i n c u l a d o s a las
l a m u l t i p l i c i d a d d e o b j e t o s y d e c a m p o s del
e s c u e l a s d e s a l u d p ú b l i c a c o m o los q u e i n t e g r a -
s a b e r c o r r e s p o n d i e n t e s — d e s d e las c i e n c i a s
d e b a t i ó la p r o p u e s t a de organización de la enti-
b a n los d e p a r t a m e n t o s d e m e d i c i n a p r e v e n ü v a y
n a t u r a l e s h a s t a las c i e n c i a s s o c i a l e s — n o e s
social. En e n c u e n t r o s subsiguientes se a d o p t ó el
i n d i f e r e n t e a la p e r m e a b i l i d a d a p a r e n t e m e n -
estatuto y, en 1980, se fundó ABRASCO en
t e m á s i n m e d i a t a d e ese c a m p o a las inflexio-
Brasil. Asimismo, la r e u n i ó n de la Asociación
nes económicas y político-ideológicas. A
Latinoamericana y del Caribe de Educación en
pesar de que el c o m p r o m i s o con la noción
Salud Pública (ALAESP) en Caracas r e p r e s e n t ó ,
de lo colectivo es g e n é r i c o e i m p r e c i s o ,
en el ámbito latinoamericano, la confluencia de
implica la posibilidad de c o m p r o m i s o s con
i n i c i a t i v a s d e las e s c u e l a s d e s a l u d p ú b l i c a y
manifestaciones
d e p a r t a m e n t o s de m e d i c i n a preventiva y social
c r e t a s d e esa m i s m a c o l e c t i v i d a d .
q u e c o n t a b a n c o n p r o g r a m a s d e p o s g r a d o , así c o m o u n e n f r e n t a m i e n t o e n t r e los e n f o q u e s sist é m i c o e h i s t ó r i c o - e s t r u c t u r a l de las i n v e s t i g a c i o n e s s o b r e servicios d e s a l u d . 58
particulares histórico-con1
E n esa forma, D o n n á n g e l o r e c o n o c í a q u e esas p r á c ü c a s , s i e n d o susceptibles al m i s m o o r d e n de altera-
S o b r e la base de d i c h o s c o m e n t a r i o s , el uso
ciones en la p r o d u c c i ó n , distribución y con-
de la d e n o m i n a c i ó n salud pública en el presente
s u m o d e servicios q u e a f e c t a n a l a m e d i c i n a
t e x t o se r e f e r i r á en a d e l a n t e a " u n n u e v o s a b e r y
individual, se e n c u e n t r a n , también en térmi-
u n a n u e v a p r á c t i c a " , c o r r e s p o n d i e n t e así a l
n o s d e sus e s t r u c t u r a s d e l s a b e r , e n c o n d i c i o -
m i s m o significado de salud colectiva corno
nes de p o n e r en acción alternativamente
c a m p o del saber y de la práctica. Se e n t i e n d e
múltiples posibilidades en respuesta a condi-
q u e , en la m e d i d a en q u e se establezca un m a r c o
ciones histórico-sociales específicas .
7
teórico c o m ú n , la salud pública p o d r á "recibir 5 6
la c o n t r i b u c i ó n de disciplinas sociales y ' m é d i c a s ' , c o m o la e p i d e m i o l o g í a , la h i g i e n e y el s a n e a miento" . 5 9
D o n n á n g e l o , a l a n a l i z a r las i n v e s t i g a c i o n e s 1
r e a l i z a d a s en Brasil en el c a m p o de la salud colectiva d u r a n t e la d é c a d a de 1970, estableció "una delimitación a p r o x i m a d a del c a m p o , no
1
A u n en disciplinas c o m o la epidemiología, v o l c a d a t r a d i c i o n a l m e n t e a l e m p i r i s m o , u n a 'Verü e n t e innovadora surge en torno a la adopción d e u n p e n s a m i e n t o científico e m a n c i p a d o r q u e r o m p i ó las a t a d u r a s c o n c e p t u a l e s y p o l í ü c o i d e o lógicas de la salud p ú b l i c a posiüvista y f e n ó m e n o l ó g i c a d e A m é r i c a d e l N o r t e y E u r o p a " . Esta verü e n t e r e a l i z a u n a r e v i s i ó n c r í ü c a d e los c o n c e p 5 5
160
Reflexiones iniciales
tos d e s a l u d / e n f e r m e d a d e n l a s o c i e d a d s e g ú n l a
social. M a t u s
d e f i n i c i ó n d e l a O M S , p o n i e n d o d e relieve los
car, e n t e n d i d o c o m o el cálculo q u e p r e c e d e y
siguientes aspectos: su carácter general, su condi-
p r e s i d e la a c c i ó n , y r e c o n o c e q u e los distintos
c i ó n a h i s t ó r i c a , su f u e r t e v í n c u l o c o n las tesis
p r o t a g o n i s t a s sociales ofrecen distintas explica-
d e s a r r o l l i s t a s y las e x p l i c a c i o n e s d e l a s o c i e d a d
ciones p a r a la situación de la salud y d i s p o n e n de
d e l tipo d e l círculo vicioso, y su d e s c o n o c i m i e n t o
d i s t i n t o s p r o y e c t o s f r e n t e a los p r o b l e m a s . T r a z a
d e las e n o r m e s d i f e r e n c i a s e x i s t e n t e s e n l a s o c i e -
el "flujograma de situaciones", d o n d e se sitúan
dad -* . C u e s t i o n a a d e m á s , l a n o c i ó n d e " c o m p l e -
los h e c h o s , las a c u m u l a c i o n e s y las r e g l a s básicas,
jo s a l u d - e n f e r m e d a d " c o m o si fuera u n a escala
f o r m a n d o las l l a m a d a s f e n o e s t r u c t u r a y g e n o e s -
e n t r e cuyos límites cualquier persona o pobla-
truc t u r a ( a n a l o g í a s r e f e r e n t e s al f e n o t i p o y al
c i ó n q u e d a r í a e n c u a d r a d a . E n esa v e r t i e n t e i n n o -
g e n o t i p o ) e n los n i v e l e s g e n e r a l , p a r t i c u l a r y sin-
v a d o r a se r e c u r r e a categorías alternativas de aná-
g u l a r . D e s c r i b e los m o m e n t o s e x p l i c a t i v o , n o r m a -
15
0
M
r e f l e x i o n a s o b r e e l a c t o d e planifi-
lisis t a l e s c o m o t r a b a j o , p r o c e s o d e t r a b a j o ,
tivo, e s t r a t é g i c o y t á c t i c o - o p e r a c i o n a l d e l p r o c e s o
r e p r o d u c c i ó n social y clases sociales, e n t r e o t r a s ,
de planificación, y ofrece e l e m e n t o s para com-
y se r e a l i z a n i n v e s t i g a c i o n e s e n c a m i n a d a s a e x p l i -
p r e n d e r e l " t r i á n g u l o d e l g o b i e r n o " , o sea, l a p r o -
c i t a r los n i v e l e s d e análisis y m e d i a c i o n e s e n u n a
p u e s t a de g o b i e r n o , la g o b e r n a b i l i d a d y la capaci-
conquista progresiva de rigor metodológico para
d a d d e g o b i e r n o . A c t u a l m e n t e , los a d e l a n t o s teó-
explicar m e j o r la p r o d u c c i ó n y distribución de la
r i c o m e t o d o l ó g i c o s p r o p i c i a d o s p o r l a planifica-
s a l u d / e n f e r m e d a d en sociedades concretas"
.
ción estratégica y situacional h a n f o m e n t a d o la
Esa trayectoria tropieza c o n obstáculos no siem-
f o r m u l a c i ó n de o r i e n t a c i o n e s técnicas y la expe-
p r e e p i s t e m o l ó g i c o s . En ese sentido, B a r r e t o
r i m e n t a c i ó n c o n c i e r t o s p r o c e d i m i e n t o s e n situa-
10,41,42
1 7
se
refiere a p r o b l e m a s conceptuales y metodológi-
ciones concretas
2 6 , 6 2
.
c o s y a " f a c t o r e s e x t e r n o s a la d i s c i p l i n a , r e l a c i o -
P o r ú l t i m o , e n e l á m b i t o d e las c i e n c i a s
nados con cambios en el equilibrio político de
sociales hay u n a p r o d u c c i ó n teórica i m p o r t a n t e ,
A m é r i c a L a t i n a , i n c l u i d a s las r e s t r i c c i o n e s a l
tal c o m o l o s e ñ a l a N u n e s . A d e m á s d e l a p o y o a
financiamicnto de investigaciones con
l a c o m p r e n s i ó n d e los n e x o s e n t r e s a l u d y e s t r u c -
este
m a r c o de referencia".
5 0
t u r a s o c i a l , u n a p a r t e d e esa p r o d u c c i ó n h a s i d o
E n e l c a s o d e l a p l a n i f i c a c i ó n , tras e l e s f u e r -
f u n d a m e n t a l p a r a e l e s t u d i o d e las p o l í t i c a s
zo conceptual y metodológico representado p o r
p ú b l i c a s , las i n s t i t u c i o n e s , los m o v i m i e n t o s socia-
e l d e s a r r o l l o d e l a t é c n i c a C E N D E S * / O P S , limi-
les, e t c . E n l a e l a b o r a c i ó n d e l " n u e v o s a b e r " e n e l
tado p o r un enfoque microeconómico y tecno-
c a m p o de la salud colectiva se h a n a b o r d a d o
crático de la programación en el c a m p o de salud,
t e m a s tales c o m o l a crisis d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r
•se r e a l i z a r o n n u e v a s c o n t r i b u c i o n e s a l a c o m -
y las p o l í t i c a s n e o l i b e r a l e s
6 5 , 6 6
, las t e n d e n c i a s de la
prensión del proceso político en el c a m p o de la
m e d i c i n a s o c i a l , la crisis e c o n ó m i c a y la p o l í t i c a
s a l u d y d e sus r e l a c i o n e s c o n o t r o s p r o c e s o s s o c i a -
s o c i a l , y el E s t a d o y la b u r o c r a c i a en r e l a c i ó n
les, l l e g á n d o s e a d i s p o n e r de u n a g u í a p a r a la
con la salud , entre otros .
67
68
69
52
f o r m u l a c i ó n de políticas de salud . El-debate y la
Al p o n e r de relieve estos tres c o n j u n t o s de
crítica intensos en lo q u e atañe a la planificación
conocimientos que c o m p o n e n el c a m p o de la
61
en el c a m p o de la salud en América L a t i n a
6 1 , 6 2
h a n propiciado el desarrollo de un pensamiento estratégico en materia de salud, e s p e c i a l m e n t e p o r m e d i o del enfoque propuesto por Testa
65
y la
"planificación situacional" de Matus . El p r i m e r o M
p r o p o r c i o n a e l e m e n t o s teóricos y conceptuales p a r a el análisis de la e s t r u c t u r a del p o d e r en el
salud colectiva, e v i d e n t e m e n t e se dejan de lado otros adelantos conceptuales y metodológicos en campos importantes, c o m o la educación para la s a l u d , l a f o r m a c i ó n d e personal "* , l a e p i s t e m o 70
logía
7 4 7 6
71
75
, e n t r e otros, q u e h a n c o n t r i b u i d o tam-
bién al r e d i m e n s i o n a m i e n t o teórico del campo.
sector salud. T a m b i é n agrega al diagnóstico de salud, g e n e r a l m e n t e de tipo administrativo, los c o m p o n e n t e s e s t r a t é g i c o e i d e o l ó g i c o en los niveles del estado de salud, la situación epidem i o l ó g i c a , los s e r v i c i o s y el s e c t o r , a fin de o f r e c e r u n a b a s e q u e o r i e n t e los c a m b i o s e n l a s a l u d v i n c u l a d o s a la t r a n s f o r m a c i ó n de la t o t a l i d a d
* C c n t r o de Estudios del Desarrollo y Sociales, Universidad Central de Venezuela
