LA RELACION MEDICO PACIENTE: una visión plural por Fernando Arroyo Arellano

A lo largo de la historia han existido utopías que, en sentidos diversos, han intentado subestimar la necesidad del contacto estrecho del médico con el enfermo: una, muy antigua ,es aquella mentalidad mágico religiosa por la que en épocas antiguas se creía que el sacerdote-médico , directamente o por mediación del Ser Supremo, le puede enviar por el aire la curación al enfermo, una forma de „sanación a distancia‟; otra, muy moderna, es la confianza total, ilimitada y absoluta en los datos que puede proporcionar la más avanzada tecnología de laboratorio, imagen, o estudios de exploración electrónica, para en base a ellos determinar el diagnóstico y prescribir el tratamiento correspondiente. Nada más alejado de la verdad, ya que el encuentro personal directo y adecuado entre el médico y el enfermo y la relación diagnóstica-terapéutica consecutiva a ese encuentro, son rigurosamente imprescindibles para una práctica humana del arte de curar. Pedro Laín Entralgo en la introducción a su libro „La relación médico- enfermo‟ utiliza esta frase: “Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo” Sin duda, una relación médicopaciente adecuada es crucial en el desarrollo de la práctica médica, y de ella dependen en gran medida el diagnóstico, el tratamiento y los resultados del mismo. La relación que se establece entre un profesional de la salud y un sujeto que acude a solicitar sus servicios recibe en la actualidad diversos nombres: relación medico paciente, relación clínica, relación sanitaria, relación agente de saludusuario, etc. según sea el modelo conceptual que se aplique.

Para los fines pertinentes y en afán de evitar confusiones con el uso de diferentes expresiones, utilizare el termino tradicional „Relación MédicoPaciente‟ (RMP). Pretendo en este trabajo hacer algunos señalamientos sobre lo ético y lo humano en a RMP; enumerar las características fundamentales de esta relación desde diversos puntos de vista; describir los diferentes modelos de RMP que se han propuesto; resaltar los conflictos que se observan en la RMP en la actualidad y terminar con una reflexión personal.

La Relación Médico Paciente como acto ético El acto médico, como dice J. de la Heras citando a Laín Entralgo, es por su misma esencia un acto ético. Por ello, desde el momento que un médico y un paciente establecen una relación terapéutica, el primero se responsabiliza de la salud del segundo, y mientras la relación persista, está obligado a atenderle lo mejor que le sea posible desde un punta de vista científico y ético. La Relación Agente de Salud / agente (Ag/P) tiene ciertas connotaciones éticas, que son importantes para delimitar los papeles que van a ser asumidos por ambas partes en el transcurso de la relación. Una buena RAg/P va a influir de modo notable en la adherencia y respuesta del paciente al tratamiento prescrito, pues de nada sirve que el profesional sea un Premio Nobel de Medicina, si no ha logrado que el enfermo confíe en él. En ningún caso es ético considerar mas a un enfermo por lo que puede aportar al progreso científico que como persona. El acto médico tiene especial importancia si lo vemos desde una dimensión humanística, en donde la relación espacio-temporal que se da entre dos seres humanos: uno que está capacitado para resolver cierto tipo de problemas de salud, y otro que acude a él esperando aliviar sus dolencias y curar sus males, juega un rol fundamental. Esta relación conocida tradicionalmente como relación médico-paciente fue por varios siglos una relación vertical y asimétrica en donde el médico

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tuvo un papel activo, autoritario, y el paciente un papel pasivo y de obediencia. A partir de la década de los años sesenta, inició el proceso de emancipación de los pacientes, convirtiéndose en una relación equipo de salud-paciente, progresivamente horizontal. Otro punto que hasta la presente fecha puede causar conflictos es el hecho de no considerar parte de ésta relación al resto de personal que brindaba atención a la salud de los individuos como enfermeras, odontólogos, psicólogos clínicos y otros, cuya relación con el paciente es tan intersubjetiva y humana como la del médico. Actualmente en la atención de una persona interviene por un lado un grupo heterogéneo de profesionales de salud y personal de apoyo, y por otro lado un grupo de sujetos que de manera directa o indirecta, influyen y están presentes en la relación y que está conformado por los familiares, amigos, conocidos y representantes legales del paciente. Esto conduce a la necesidad de designar al término relación médico paciente de una forma mucho más general, involucrando a todas las personas que participan, se podría hablar entonces de una relación equipo médico-pàciente-familia. La RAg/P es un fenómeno bastante complicado, y se basa en una multitud de diversos componentes de carácter económico, profesional, jurídico, psicológico, moral, ético y estético. De hecho la medicina ha sido enfocada como un tipo especial de relación humana en la que la empatía es la actitud que más se pone de manifiesto en la relación. A través de los años los médicos y demás agentes de salud han tratado de descubrir mayor éxito y respuesta empática en los pacientes llamados "difíciles", como medio de comprender el misterio y la complejidad de las relaciones humanas.

el paciente que acude por su voluntad al consultorio privado del médico; el paciente que sufre un atropellamiento y es llevado, sin su conocimiento o expresión de voluntad a un médico privado específico o a una Casa de Salud; el paciente que acude al dispensario de una fábrica, a consultar al médico que está allí contratado para atenderlos; el paciente que es atendido por un médico que está circunstancialmente presente en el momento en que él sufre una caída, y que inicia de motu propio, un proceso de evaluación de la situación.

En cada una de ellas, los motivos del enfermo y del médico para establecer una relación son diferentes. En el caso de buscar un médico específico, cuya atención tiene gran demanda, atraídos por su gran prestigio o la recomendación de otro paciente, el enfermo se allanará a todo lo que le digan (esperar largo tiempo una cita, evitar contrariar al médico con algún pedido o inquietud no aclarada); así mismo el médico corre el riesgo de sobrevalorarse y tratar con desdén a algunos enfermos. Cuando es el médico el que va a ofrecer su atención a un grupo colectivo, una empresa, etc. hará todos los esfuerzos por ganarse a los pacientes tratándolos con cortesía o aún con obsecuencia, aunque a veces puede distorsionar su calidad de atención procediendo en la forma que los pacientes quieren, (recéteme esto y no aquello) y no como sería científicamente correcto para ellos. Si la Institución en la que labora una persona le ofrece una asistencia médica gratuita en el sitio, un médico puede creer que los pacientes obligatoriamente acudirán a él, y no tiene que ganárselos dándoles un buen trato personal y con calidad científica; otro médico en cambio, con otra perspectiva, puede obrar de modo contrario, haciéndose de un buen prestigio que eleve sus bonos ante esos funcionario s que a la vez son compañeros de trabaEl fundamento de la RMP Es la vinculación inicial que se establece entre el jo. médico y el paciente. 1) El momento cognoscitivo de la RMP: reTeóricamente, el paciente presenta una enfeme- presenta el proceso de establecer el diagnóstidad -necesidad, y el médico está formado para co , es decir una vez aplicadas la semiología y la dar asistencia – solución al problema (ad-sistere semiotecnia, pasamos a establecer una sentencia: en latín: detenerse uno junto al otro). “Yo médico, sé que tú, enfermo, tienes y padeces Hay muy diferentes formas en que se establece el en tu cuerpo y alma, tales y tales anomalías“ .En fundamento de la RMP, por dar algunos ejemplos: términos generales entre dos personas pueden Tecnicatura Universitaria en Promoción de la Salud / Daniel de Michele / FCS / UNER

haber dos tipos de relaciones: la relación dual , en la que se tratan asuntos que interesan a los dos, pero que están en verdad fuera de ellos, (por ejemplo, una compra venta de un vehículo), y la relación diádica, que es aquella típica de la RMP, en la que el asunto a tratar está situado al interior de una de las dos personas y le pertenece a su intimidad, es decir en este caso, la salud del paciente. El diagnóstico médico no es entonces el conocimiento de un objeto pasivo por una menta activa o cognoscente, sino el resultado de una conjunción entre la mente del médico, activa por su puesto, y una realidad, la del enfermo, dotada de iniciativa, libertad y dinamia, y además de una intencionalidad. En condiciones normales, el paciente que obviamente desea restablecer su salud, nos facilita toda la información o el acceso a ella, para que podamos efectuar nuestro diagnóstico, pero también puede acontecer que el paciente oculte información, y para eso tiene muchos mecanismos, así como para inducirnos a creer que presenta un problema que en realidad no tiene.

2) El momento operativo de la RMP: es la fase que sigue a la diagnosis y comprende los actos propios del tratamiento de la dolencia, es decir aquí es donde se indican los fármacos que debe tomar, las inyecciones que se debe aplicar, la dieta que debe seguir, la intervención quirúrgica a la que debe someterse, etc. Sin embargo está muy claro que la terapéutica no es exclusivamente material, y no sólo me refiero a la psicoterapia que los colegas psiquiatras aplican, sino a muchas otras actividades o actitudes que el médico ejecuta o tiene y que, de hecho, muchas veces sin ser ese su objetivo fundamental, influyen en la resolución de la enfermedad del sujeto. Ernest Von Lyden era un médico muy famoso en Berlín en la primera década del siglo XX y decía: “El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo”. Hay veces en que ni siquiera es necesaria la presencia física del médico ante el paciente para ejercer una acción terapéutica, sino que la sola mención de su nombre o el anuncio de su llegada hacen que el enfermo que ha depositado en él su

confianza sienta que su dolor disminuye o su agitación se calma. Bálint, por su parte, decía que: “el médico es el primero de los medicamentos que él prescribe”. Presente o ausente, y a veces sin él saberlo, el médico nunca deja de actuar sobre el paciente.

3) El momento afectivo de la RMP: Esta no es una fase secuencial sino simultánea a todas las otras , pues se inicia con el fundamento o vinculación inicial y prácticamente no termina nunca , ya que aunque el enfermo haya sido dado de alta de una enfermedad, aguda o crónica, de una operación, etc. y nunca más vuelva a atenderse con ese medico, siempre en su mente perdurarán esos lazos sentimentales que se crearon, buenos o malos, estrechos o laxos. A la cooperación itinerante del paciente con el médico y de este con aquel, cada uno aporta lo suyo, tanto en el orden de la acción como en el orden del sentimiento. El enfermo pone la expectante vivencia de su menester y su aflicción, y una confianza mayor o menor en la medicina y en la persona que va a tratarle, y el médico su voluntad de ayuda técnica, cierta misericordia genéricamente humana, la pasión que en él despierte la siempre fascinante empresa de gobernar la naturaleza, y un indudable apetito, secreto en unos, patente en otros, legítimo siempre que no pase de ciertos límites, de lucro y prestigio. La peculiar relación afectiva que se establece entre el médico y el enfermo, llamada “philia” - amistad- por los griegos y “transferencia” por ciertos psicoanalistas más bien modernos, provoca en el alma del uno y del otro una serie de procesos y deja también una serie de secuelas.

4) El momento moral y ético-religioso de la RMP: Los actos humanos son constitutivamente morales, y la libertad del hombre lleva inexorablemente en su estructura un “para que”. En lo que al enfermo atañe, la moralidad de la RMP viene dada por el “para qué” quiere recobrar la salud. Siebeck dice que no vivimos para estar sanos, sino que por el contrario queremos estar sanos para vivir y obrar. En lo que al médico atañe, la RMP muestra su moralidad al inicio y al final de la misma. Como

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el samaritano de la parábola, el ser médico implica hallarse habitual y profesionalmente dispuesto a una acción que promueva la ayuda y rechace el abandono. Ética en razón de su esencia, la RMP muestra este rostro en distintas formas, sea cuando se le da el tono de vinculación diádica, que topa la intimidad y el secreto confiado, como cuando actúa en función del interés social individual o del grupo. Por otro lado tiene que ir adaptándose a las distintas situaciones que integran el curso de la historia pueblo. La ética médica de los antiguos Asclepíades griegos no coincide con la moral profesional de los actuales médicos cristianos, y de éstos con la de los médicos agnósticos orientales. Y puesto que toda ética descansa sobre una visión religiosa del mundo, aunque esta visión sea el ateísmo - que en sí misma es la religión del NoDios-, la RMP se hallará siempre más o menos explícitamente arraigada en una determinada posición del espíritu frente al problema último del a religión. La enfermedad, a lo largo de la evolución de la humanidad, ha tenido siempre un componente más o menos sacro, como las llamadas “enfermedades de Dios” de nuestros campesinos, o la típica reprimenda de una abuelita al nietito rebelde “Dios te castigó con esa caída porque no me respetas”. Recuérdese también que los antiguos llamaban a la epilepsia “enfermedad sagrada”. Para quienes practican la religión, y sufren la enfermedad, aparte de todas las medidas médicas, siempre entra también en juego la ayuda divina o la intercesión de algún santo para conseguir la curación. Si la enfermedad es entonces, de más de una manera, sacra, y el acto de atenderla tiene esencialmente un carácter ético, la RMP posee e n su constitución un componente inequívocamente religioso.

a) Respeto al ser humano enfermo: parte de dos ideas claras: 1) que el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio 2) que en tanto que personas, todos los seres humanos son iguales y merecen igual consideración y respeto. Dada la situación del enfermo, siempre es el personal sanitario el responsable de que determinados valores anexos a su dignidad se materialicen de la forma adecuada a cada caso: la guarda de la confidencialidad, el respeto a su intimidad, su derecho a la información y a su participación en la decisión médica, a no ser de ningún modo discriminado por razón de origen, de creencias o de capacidad económica o social. Ante el enfermo, la noción de que todo ser humano merece respeto, cobra un significado nuevo. Cuando un enfermo está inconsciente o sus capacidades mentales o físicas están muy deterioradas o muy poco desarrolladas, es cuando el respeto y afecto por la persona son más necesarios y meritorios.

b) Consideración y estima:

El proceso de diagnóstico y tratamiento exige una comunicación adecuada. De hecho, el profesional no puede hacerse cargo del problema del paciente sin una buena información. Es necesario un esfuerzo eficaz por conectar y ganar su confianza. El secreto para ello no estará tanto en el uso de técnicas sofisticadas de comunicación, como en contemplar al paciente como un igual, quererle, tratar de comprenderle. La relación clínica ha de ser lo suficientemente equilibrada, para que la implicación, personal, afectiva, permita una actitud serena y objetiva, pues el proceso de diagnóstico y tratamiento requiere poner la inteligencia por encima del corazón. Es necesaria una afectividad y emotividad maduCaractarísticas Funadamentales de la Rela- ras, pues una actitud excesivamente sentimental cion Medico Paciente podría ser perjudicial tanto para el paciente como Para Albert Balaguer hay ciertas características para el profesional. básicas en la RMP, y de ellas quiero destacar: El respeto y la confianza mutuos son imprescindibles en el trato entre paciente y profesional. Sin Tecnicatura Universitaria en Promoción de la Salud / Daniel de Michele / FCS / UNER

embargo, en la actualidad este punto de partida no siempre se cumple. Una con secuencia palpable ha sido el aumento de reclamaciones, canalizadas con frecuencia por vía judicial. ¿Cuales son las razones de esta tendencia?. Probablemente hay un conjunto de causas que afectan a ambas partes de la relación: una evolución sociocultural que supone mayor implicación de todos en los procesos de salud; mayor exigencia de eficacia; búsqueda de compensaciones económicas; mala información y la existencia de abusos por parte de algunos profesionales. Por otro lado, la visión cristiana de la relación con el enfermo aporta algunos criterios propios: amar al prójimo como a uno mismo, amar al enemigo, amar hasta entregarlo todo , percibir la presencia divina en el débil, etc.

c) Profesionalidad: La persona enferma, al ponerse en contacto con un profesional de la salud lo efectúa bajo la premisa de la competencia de éste. En la Medicina no basta la buena voluntad, es precisa la competencia. Se requiere, pues, estudio, puesta al día permanente, calidad, excelencia en el trabajo. Resulta necesario que el profesional mantenga una cierta autocrítica y un conocimiento de las propias limitaciones que le lleven a saber consultar y a plantear se cuándo puede resultar conveniente transferir un paciente a otro equipo, poniendo el bien del enfermo por encima de otras consideraciones personales.

d) Respeto a la autonomía del paciente: La participación del enfermo en la relación clínica ha seguido una evolución progresiva desde ser sujeto pasivo hasta tomar un papel protagonista. Para poder intervenir en las decisiones el paciente debe conocer su situación clínica lo mejor posible. La importancia de esto ha hecho que el proceso de informar se haya ido estructurando como una parte más de la atención médica. El Consentimiento informado , entendido como la conformidad voluntaria y consciente de un paciente, después de recibir la información adecuada,

para que tenga lugar una actuación médica es una parte integral e insustituible de la practica medica moderna. El consentimiento escrito, que muchas veces tiene más implicaciones legales que éticas, está previsto “en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, así como de la aplicación de procedimientos que notoriamente comporten riesgos o inconvenientes para la salud del paciente”. n el entorno de confianza de una buena relación clínica, debe posibilitarse que la participación del paciente en la toma de decisiones sea tan amplia como pueda. 5.-MODELOS DE LA RMP 1.-Modelo biomédico Este modelo descansa en la investigación científica de tipo inductivo que reduce a la persona enferma a su enfermedad y ésta a los signos empíricamente detectables de acuerdo a categorías biológicas. Los aspectos personales e individuales de la experiencia psicológica de la enfermedad, el sufrimiento espiritual asociado al dolor físico, la percepción social de la condición de enfermo y el significado que la comunidad otorga a la enfermedad particular permanecen ocultos o desatendidos en este modelo. Se percibe igualmente una dicotomía entre el cuerpo (foco de la atención del médico), y el espíritu. Este último es marginado como irrelevante en la atención que el médico dispensa al enfermo. Actualmente se advierte que este dualismo entre espíritu (o mente) y cuerpo es clínicamente no apropiado. Precisamente porque se ha comprobado la interdependencia de ambos tanto en la sintomatología de la enfermedad como en la configuración del tratamiento correspondiente. Aunque sin descartar la formación humanística, Donald W. Seldin sigue la recomendación de Abraham Flexner de orientar la educación y la práctica médica según el paradigma científico. Y así dice, en su discurso de 1981 ante la Asociación de Médicos Estadounidenses:

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La medicina es una disciplina exacta y sus objetivos pueden definirse como aliviar el dolor, prevenir la incapacidad y posponer la muerte por medio de la aplicación del conocimiento riguroso de la ciencia médica a pacientes individuales.

El modelo biopsicosocial, si bien procura integrar los diversos aspectos de la experiencia de la enfermedad, tampoco acierta en el núcleo del encuentro clínico.

2.-Modelo biopsicosocial

Este propone un médico que sea custodio o figura paternal ante un paciente cuya autonomía se reduce básicamente al acto de aceptar lo propuesto por el profesional. Como ya indicásemos, este modelo se asocia a una concepción biomédica de la prestación del servicio y se orienta en particular por el principio de beneficencia, pero fundamentalmente de acuerdo a un criterio clínico o terapéutico. La confianza en la relación se generada por las virtudes de benevolencia y altruismo de parte del médico.

El modelo biopsicosocial (término propuesto por George Engel) supone que el médico cuente con conocimiento científico y destrezas técnicas, pero a la vez con conocimientos provenientes de las disciplinas sociales y humanísticas y de la comunicación personal. Es preciso insistir en que este modelo, para alcanzar su objetivo, no sólo debe añadir conocimientos a la formación intelectual del médico sino generar en el médico la disposición y actitud que le permita comprender con mayor facilidad el sufrimiento, la vivencia de necesidad, dependencia y vulnerabilidad del paciente visto como persona. En efecto, el paciente anhela y busca ser reconocido en su experiencia individual y en su percepción del concepto que la sociedad tiene de la enfermedad o condición que lo lleva a comparecer ante el médico. De modo que un diagnóstico computarizado y un tratamiento de diseño prefigurad o no serían suficientes para sanar o cuidar en el sentido amplio de la práctica clínica. Se necesita el diálogo personalizado, la conversación en la cual se incluya la historia individual y la proyección futura del paciente. Tal como fuera concebido inicialmente, el modelo biopsicosocial da la impresión de ser una acumulación de conocimientos de biología, psicología y sociología, lo cual sugiere la figura de un médico si no experto, sí al menos familiarizado con los principios de tales disciplinas. Sea como fuere, resulta interesante señalar que este modelo facilita la participación del paciente en la decisión . Precisamente porque las dimensiones psicosociales de la enfermedad son de su propio conocimiento y evaluación, capacitándolo así para la autodeterminación tan favorecida por las corrientes

3.-Modelo paternalista

4.-Modelo contractualista o de la informática En contraste con el modelo paternalista se en-

cuentra el contractualista o de la informática . El médico funciona aquí como técnico o experto que suministra al paciente - considerado en primera instancia como un extraño – todo tipo de información, esperando que éste entienda y decida lo que ha de hacerse, bajo condiciones de ofrecer servicios contra remuneración. Este modelo supone una concepción biopsicosocial del servicio médico. El principio de beneficencia se implementa de acuerdo a las preferencias del paciente, con frecuencia designadas como derechos de formulación legal, y con un mínimo de crítica o evaluación de parte del profesional. La relación con el paciente se denomina participativa o intercambio negociado. Naturalmente la relación supone un intercambio negociado o cuidado compartid o que exige comunicación mutua y no sólo intervención técnica de parte del médico . Este modelo acentúa la autonomía individualista y podría constituir un tipo de muralla entre el paciente individual y otro s pacientes. No sorprende que este modelo haya sido duramente criticado por desestimar la importancia de la comunidad como red de apoyo, y la interdependencia en la cual paciente, familia y médico se . insertan. Esto es particularmente cierto en el caso

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de pacientes crónicos, para quienes la relación contractual e individualista resulta poco real. Y es poco real precisamente porque ellos tienen que reordenar su estilo de vida en comunidad, para adecuarse así a los requerimientos de una condición que no se cura, pero de la cual tampoco se espera morir. En este sentido Moros, en su análisis del paciente crónico, dice lo siguiente: “la enfermedad crónica plantea cuestiones filosóficas complejas sobre la naturaleza del yo y de la comunidad, sobre la identidad de sí mismo en el curso de los cambio s psicosomáticos, sobre las circunstancias sociales y sobre la capacidad de dirigir la vida y encontrarle un significado “. Por otro lado, como bien indica R. Veatch, quizás haya pacientes que prefieran el anonimato de la relación contractual. ¿Por qué? Veatch observa que el conocimiento que el médico pueda tener de su paciente, en particular de sus dimensiones más íntimas, redunda en poder de parte del médico para influir sobre las decisiones del paciente. Al enfermarse una persona se vuelve débil, vulnerable e incapacitada, y por consiguiente expuesta a que se socave su bienestar de parte de otra persona que goza de cierta autosuficiencia. Es evidente que Veatch supone un encuentro entre individuos que compiten entre sí por ejercer poder uno sobre el otro, a modo del estado natural descrito por Hobbes. La relación contractual acentúa la relación inicial entre médico y paciente en cuanto extraños que interactúan a nivel de derechos mutuamente reconocidos, en un contexto público y en consonancia con lo que estipula la ley sobre la interacción terapéutica. La relación contractual puede parecernos esquemática y carente de contenido representativo del entramado real del encuentro clínico tal como fuera expuesto más arriba.

agente moral, ha aparecido como modelo ético aquel fundado en la confianza recíproca En esta relación la confianza mutua es primordial, de ésta deriva el diálogo en el que se comparten opiniones con respeto y veracidad mutuas, cuyo propósito final es la búsqueda de las mejores alternativas para lograr la salud del paciente. Para que se de ésta situación el paciente debe confiar en los conocimientos y habilidades del médico y personal sanitario, lo que se consigue con la cabal información de la enfermedad y todo lo relacionado con ella. Es importante que el médico se gane la confianza, acogiendo con calidez los temores e incertidumbres del paciente, guardando la confidencialidad debida y teniendo una actitud abierta y comprensiva para considerar sus opiniones. El/la profesional ejerce una actitud que se fundamenta en la ética de la virtud, pues se busca el bien del paciente, además de sus cualidades de alta competencia en lo relacionado con la ciencia también debe reunir ciertas cualidades como: compasión, fidelidad a la confianza depositada en él, honestidad intelectual, confidencialidad, postergación de todo interés personal, prudencia en el juicio y en las decisiones. Para llegar a adquirir estas cualidades y virtudes, es necesario que el agente las conozca, las desarrolle y las perfeccione a lo largo de su vida profesional, tal como ocurre con toda destreza o conocimiento necesario para ejercer una buena atención en salud .

6.- Modelos interpretativo y deliberativo

En los últimos años, E y L. Emmanuel han elaborado los modelos denominados "interpretativo" y "deliberativo". En el interpretativo, el médico funciona como un consejero que toma como referencia el sistema de valores del paciente orientándolo hacia sus mejores opciones fomentando la comprensión de sí mismo y el examen crítico de sus preferencias. 5.-Modelo de confianza recíproca Se conjuga así el sentido benéfico clínico del Entre una relación paternalista, que desconoce las médico con la concepción de beneficio que debe opiniones y valores del paciente, y una relación sustenta r el mismo paciente. contractual, que lleva al extremo el respeto por la En efecto, el paciente decide en autonomía coautonomía del paciente y su derecho a tomar deci- rresponsable y respetando la integridad profesiosiones, y que libera al médico de su papel como nal del médico. Tecnicatura Universitaria en Promoción de la Salud / Daniel de Michele / FCS / UNER

En esta situación, la confianza mutua otorga a la RMP un matiz de virtud. El modelo Deliberativo supone el interpretativo. Sin embargo, la diferencia radica en que el médico, en su calidad de amigo del paciente, se adelanta a educarlo y facilitar su desarrollo moral tomando su sistema de valor es como punto de partida. El profesional examina así los distintos sentidos del bien según el principio de beneficencia (bien clínico, bien de preferencia del paciente, bien dependiente del ser de la persona en sí misma y su finalidad trascendental) y en diálogo con el paciente delibera sobre la mejor opción en su contexto personalizado. Como bien podemos anticipar, este modelo está enmarcado por el cuidado, sustentado en la empatía y animado por la compasión. Es posible vincular el modelo deliberativo de Emmanuel a la intersubjetividad (la cual le da su base existencial) y sus correspondientes características. Observación: Ninguno de los modelos paternalista ni el contractualista, tuvieron aceptación en las últimas décadas, al menos en los EE.UU. El primero por ser ajeno a la democracia, y el segundo por ser ajeno a la tradición médica. Nuestro estudio empírico y de culturas comparadas confirma esta aseveración. Como precisaremos más adelante, el modelo paternalista cuenta aún con cierta aceptación en una sociedad hispana en la cual acentúa el carácter relacional de la persona. Para esta cosmovisión hispana, la persona, desde su nacimiento hasta su muerte, se integra en una red de vínculos que definen el sentido y dirección de su actividad y de la comprensión de sí mismo. Por otro lado, en países anglosajones se favorecería un modelo contractualista que toma como punto de partida dos individuos autónomos que interactúan de acuerdo a un compromiso o pacto mutuo. En ambos casos la RMP ha sido implementada de modo unidimensional. Es decir, en la versión paternalista el médico es el participante activo de la relación, el que ofrece asistencia a un paciente pasivo y visto casi como objeto de la intervención.

En la contractual, y en reacción a la primera, el paciente ya no es el objeto de la intervención, sino más bien el agente activo que decide sobre la terapia una vez que ha sido informado por el médico. Consideramos ambas modelos incompatibles con la realidad del encuentro clínico en sí, de modo que propondremos una fórmula que destaque la interacción como diálogo o deliberación compartida en la cual ambos aprendan uno del otro y reconozca que la verdad se capta precisamente en ese proceso de respeto mutuo y complementariedad. La integración de los dos modelos no resulta sencilla. En todo caso no habría sólo una sino varias formas de integración de los mismos. Estas, a su vez, tendrían que contar con un a contextualización cultural que respete las características de cada cultura. Por ejemplo, los médicos que favorecen una concepción científica y técnica de la medicina (concepción biomédica) consideran - sin tomar en cuenta las diferentes culturas - que el paciente ha de ser básicamente pasivo, de modo que el consentimiento ilustrado resultaría superfluo, ya que sólo el médico cuenta con el conocimiento necesario para diagnosticar y tratar a su paciente. Por su parte los bioeticistas norteamericanos insisten en el principio de autonomía como fundamento de la participación de los pacientes en la interpretación y la decisión, en el marco de referencia psicosocial de la enfermedad. De esa manera los bioeticistas pueden, involuntariamente, socavar la responsabilidad del médico. Este, a su vez, podría actuar de forma indiferente y, más aún, rencorosa, considerándose un mero técnico que informa sin preocuparse de la totalidad de la persona. Por todo ello es preciso establecer una RMP sobre la base de una concepción de la persona fundada en la relación intersubjetiva, en la apertura y la disponibilidad esencial para con las otras personas. Regresemos ahora a la obra de los esposos Emmanuel, quienes nos ofrecen alternativas para el paternalismo y el contractualismo. [email protected]

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