Rio de Janeiro, Julio 2017 . No 8

LA CRISIS AMENAZA LA PROTECCIÓN SOCIAL UNA CRISIS

EN EL CAMINO HACIA 2030

JAQUE MATE: CUANDO LOS GASTOS EN SALUD VENCEN ENTREVISTA: CARISSA ETIENNE DIRECTORA DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS)

SALUD INDÍGENA: UN LARGO CAMINO A RECORRER

INSTITUCIONAL ISAGS-UNASUR Directora Ejecutiva: Carina Vance Jefa de Administración y Recursos Humanos: Gabriela Jaramillo Coordinadora de Relaciones Internacionales: Luana Bermudez GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DE LA COMUNICACIÓN Coordinadora: Flávia Bueno Editor en Jefe: Manoel Giffoni Reportaje: Carina Vance, Flavia Bueno, Manoel Giffoni, Mario Camelo Colaboradores: Angela Acosta, Francisco Armada, Gabriela Jaramillo, Luana Bermudez Equipo: Bruno Macabú y Rakel Cogliatti Contacto: [email protected] Teléfono: +55 21 2505 4400 Esta es la revista mensual del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS), el centro de pensamiento estratégico en el área de salud de la Unión de las Naciones Suramericanas (UNASUR) que busca contribuir a la mejora de la calidad del gobierno en salud en Suramérica por medio de la formación de liderazgos, gestión del conocimiento y apoyo técnico a los sistemas de salud.

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UNA CRISIS EN EL CAMINO HACIA 2030 El año es 2008. La crisis del subprime en Estados Unidos, en efecto “dominó”, hunde el cuarto banco de inversión más grande del país y estallan una serie de malas noticias económicas por todo el mundo – el desplome no perdona a nadie. El clima de incertidumbre en España, además, pincha la burbuja inmobiliaria generando una crisis bancaria, lo que se refleja en varios indicadores que afectan directamente a la población, desde la inflación hasta el desempleo. El país, sin embargo, cuenta con un sistema de protección social que inicialmente hace muy bien su trabajo en la reducción de daños. Un sistema de salud, por ejemplo, que, al figurar entre los países europeos con niveles de atención primaria más fuertes, es considerado el 7º mejor del mundo por el polémico estudio publicado en 2000 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Todo el sistema amortiguó una crisis verdaderamente terrible, no hay otra manera de decirlo; una crisis que dejó al 50% de los jóvenes sin trabajo”, cuenta el investigador de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), Pedro Brito. De hecho, no se trata de un trabajo menor. A partir de estudios realizados en plena crisis económico-político-institucional de Argentina en el 2001, cuando los niveles de pobreza llegaron al 54%, el PIB perdió casi 11% de su valor y las tasas de desocupación se ubicaron en más del 30%, se desprende cómo repercuten estos tipos de eventos en el funcionamiento del sistema de salud y, por ende, en la vida de las personas. De acuerdo al reporte ‘Argentina: Efectos Sociosanitarios de la Crisis, 2001-2003’ de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), al no poder pagar las obras sociales, hubo un aumento extraordinario en el número de atenciones en los centros de salud públicos (hasta 56% de consultas de emergencia y 173% de consultas clínicas y de especialidades) lo que se combina con un cuadro de deterioro generalizado, un aumento crítico de desnutrición

y de las tasas de morbilidad y mortalidad en las poblaciones más vulnerables como niños y niñas, mujeres embarazadas y ancianos. “Hay estudios que demuestran también un incremento importante del abuso de drogas y alcohol en el país y también de trastornos mentales”, afirma Ligia Giovanella, de la Escuela Nacional de Salud Pública de Brasil (ENSP-Fiocruz). Aunque se pueden identificar algunos efectos de la crisis en la población en España, como el aumento del tabaquismo, de la prevalencia de la obesidad y del consumo de fármacos, como los ansiolíticos y antidepresivos, la situación no llega a caracterizarse como calamitosa. “La protección social es una política anticíclica”, concluye Brito. Fue justo para discutir los efectos de las turbulencias económicas sobre la salud de la población y el papel de los sistemas de protección en mitigar estos efectos, que se reunieron en el ISAGS, entre los días 28 y 29 de junio, representantes de los países de la UNASUR y especialistas en el tema para el Seminario “Construcción de un Panel de Datos sobre Asimetrías de los Sistemas de Salud – Regulación y Financiamiento Público en Tiempos de Crisis Fiscal”. El objetivo de la cita fue sentar las premisas para el establecimiento de un mecanismo de monitoreo conjunto de la respuesta de los sistemas de salud a los cambios coyunturales de las economías regionales. A la discusión, sin embargo, se juntó una alerta. “¿Se puede dar hacia atrás en el reloj de las conquistas sociales?”, preguntó retóricamente durante su presentación, Luis Andrés López, colega de Brito en la EASP. “Lamentablemente, sí”, se anticipó en responder. Alentadas por organismos de financiación, como el Banco Mundial y el FMI, las políticas de austeridad en España finalmente terminaron por debilitar el sistema de salud del país, con cambios en la legislación, bajas en la financiación y consecuente aumento de listas de espera, 3

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A inicios del 2016, la CEPAL ya había emitido una alarma similar a nuestra región en su ‘Panorama Social’, afirmando hacerse “imperiosa la necesidad de resguardar el núcleo duro del gasto social, definiendo políticas y programas que se consideren prioritarios – particularmente aquellos de lucha contra la pobreza y la exclusión social, y los dirigidos a proteger la población más vulnerable frente al ciclo económico”. El Informe muestra como avanza sobre Suramérica una crisis económica y social que se viene agravando desde entonces. Al mostrar en un gráfico una estricta correlación entre la subida/caída del PIB y de los niveles de pobreza, Brito reforzó la alerta: “Cuando baja el PIB, baja el gasto social, debilitando el sistema de protección justo cuando es más necesario”.

RECUPERACIÓN EN EL NIVEL DE POBREZA: 25 AÑOS versus RECUPERACIÓN DEL PIB PER CÁPITA: 15 AÑOS

INCIDENCIA DE LA POBREZA

PIB PER CÁPITA

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: COMPARACIÓN ENTRE EL PIB PER CÁPITA Y LA INCIDENCIA DE LA POBREZA, 1980-2015

Fuente: Comisión Economica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de información oficial.

Agenda de Desarrollo Sostenible Un consenso entre los representantes de los países presentes en el Seminario, los investigadores invitados y el cuerpo técnico del ISAGS es la preocupación con el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) planteados para el 2030. Pactada en el 2015, la segunda jornada global hacia un mundo con menos desigualdad, mejor salud, educación y un estilo de vida más sostenible tuvo un inicio atribulado en sus primeros dos años en Suramérica, con varios países (en particular, una de sus mayores economías, Brasil) registrando crecimiento negativo, alza del desempleo y de la inflación.

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Hoy en día, no son raros los casos en los cuales recomendaciones basadas en evidencia científica son ignoradas (véase el abandono de Estados Unidos del Acuerdo de París anunciado por el presidente Donald Trump mientras los más respetados científicos alertan sobre los efectos catastróficos del calentamiento global). En una Suramérica comprometida con la reducción de la desigualdad y con profundizar los progresos obtenidos en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio

(2000-2015), la implementación de medidas de austeridad en los sistemas de protección social podría desembocar en retrocesos en el estado de salud y bienestar de la población, como lo demuestra la evidencia desde otras partes del mundo.

UNA PROPUESTA DE ACCIÓN CONJUNTA: MONITOREAR LOS IMPACTOS Y LAS RESPUESTAS A LA CRISIS Con la herramienta que propuso el Seminario realizado en el ISAGS, se plantea hacer el seguimiento en tiempo real del impacto tanto de la crisis, como de la respuesta y de los efectos en la salud de la población, así, los debates también se enfocaron en cómo se elegirán sus indicadores y categorías de análisis. La investigadora brasileña Ligia Giovanella, una de las organizadoras del libro “Sistemas de Salud en Suramérica”, publicado por el ISAGS en 2012, recomendó, por ejemplo, que, además de los económicos, se contemplen también las tres dimensiones de la universalidad: I) Amplitud de la cobertura de la población por el sistema público (número de personas que pueden acceder a los servicios) II) Profundidad de la cobertura pública (atenciones en salud que cubre el sistema) III) Nivel de cobertura de la financiación pública (presupuesto público dedicado al sector salud) Por otro lado, en el Seminario se sugirió que debe prestarse atención tanto a indicadores cuantitativos como cualitativos, que monitoreen de manera amplia los impactos de la crisis sobre las condiciones de salud, tales como el aumento del abuso de alcohol y otras drogas, recrudecimiento de algunas enfermedades infecto contagiosas, entre otras.

Manoel Giffoni [email protected]

de emigración de personal de salud y disminución de la satisfacción de los pacientes. Mas importante aun para el futuro, la legislacion dejó de considerar a los ciudadanos como sujetos de derecho, y los llama “asegurados”, abriendo espacio para otros recortes en la universalidad del sistema.

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PALABRAS DEL EXPERTO LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD, ALERTAS Y PREGUNTAS SIN RESOLVER por Angela Acosta, especialista en Medicamentos y Tecnologías de Salud del ISAGS Si bien recientes publicaciones evidencian altas expectativas en cuanto a la implementación de la evaluación de tecnologías en Suramérica1,2, existen también otras que alertan sobre lo que aún está por resolver casi 20 años después de experiencias institucionales como la del National Institute of Health and Clinical Excellence de Inglaterra, NICE por sus siglas, y otras más recientes como la de Alemania, Suecia y Canadá3,4,5. En 1999 se crea el NICE, su trabajo y reconocimiento ha contribuido al reconocimiento de las evaluaciones de tecnologías en salud como herramienta para establecer prioridades en salud, apoyándose principalmente en métodos relacionados con la medicina basada en evidencia y evaluaciones económicas como estudios de efectividad comparativa, costo-efectividad y análisis de impacto presupuestal. A propósito de los esfuerzos desarrollados por países como Colombia en relación con la creación de Agencias de Evaluación de Tecnologías, para 2012 algunas referencias proyectaban que estas instancias podrían convertirse en la piedra angular que proveería información en relación con desafíos como las restricciones presupuestales, los costos crecientes en salud, las transiciones demográficas hacía el envejecimiento de la población, así como las presiones sociales y de mercado para permitir el ingreso de nuevas tecnologías; de igual forma se hacía un llamado a desarrollar un ejercicio equilibrado de la evaluación de tecnologías dando una justa medida a el acceso a servicios individuales versus servicios públicos de salud. El criterio de decisión en el cual hoy más se enfocan los programas de evaluación de tecnologías son los estudios de costo-efectividad que evalúan datos de frecuencia de enfermedad, seguridad y eficacia de las intervenciones, desenlaces reportados por pacientes, y costos con el fin de examinar consecuencias a corto y largo plazo. Sin embargo, la ruta de acopio de evidencia al día de hoy demuestra que una tecnología sanitaria no logra demostrar su efectividad hasta que su disponibilidad, aceptabilidad, seguridad y condiciones de su suministro no se han seguido y evaluado en varios segmentos de la población. La eficacia y efectividad clínica son sólo la mitad de la historia de la evaluación de tecnologías. Más importante aún, la otra mitad de las respuestas que pretende satisfacer el ámbito de la evaluación de tecnologías están relacionadas con la equidad, y hasta experiencias de larga trayectoria como la de Inglaterra demuestran que no se han hecho cargo de esta otra dimensión. Componentes como los aspectos sociales, éticos y legales si bien en teoría deben incorporarse como variables de análisis en las evaluaciones económicas en salud (Tobar 2017), no han sido incorporados. Una alerta propia de nuestra realidad regional documenta problemas de los sistemas de salud relacionados tanto con equidad y eficiencia, uno bien conocido en países como Argentina, Brasil y Colombia es el uso de vías de excepción como las judiciales para acceder a cobertura de medicamentos5,6. Si bien más de un 50% de los países de Suramérica reportan que actualmente los procesos de evaluación de tecnologías en salud no han sido incorporados de manera formal en sus

legislaciones, se alerta también sobre la escasa disponibilidad de datos locales para desarrollar evaluaciones económicas con datos de costos que correspondan a nuestras realidades. En este sentido proyectos regionales como el Banco de Precios de Medicamentos de UNASUR se convierten en fuentes que pueden brindar insumos más ajustados a nuestras realidades. Otro componente teórico que ha sido excluido de las evaluaciones de tecnologías son las estructuras de prestación de servicios dentro de los sistemas de salud. Si bien aún se relacionan como componentes de las evaluaciones de tecnologías1, los programas nacionales no los abordan. Muchos países de bajo y mediano ingreso han enfocado importantes esfuerzos en este sentido para fortalecer y sostener la salud de sus poblaciones; investigaciones como la coordinada por el ISAGS en 2012 sobre la estructura de nuestros sistemas de salud7 deben contar con procesos de actualización de manera sistemática que provea insumos para contextos específicos como este. Hoy, la realidad general en relación con los desafíos mencionados a propósito del desarrollo de evaluación de tecnologías en salud, establece una fragmentación entre las decisiones de entrada, cobertura y financiamiento, en particular para medicamentos dentro de los sistemas de salud.

“Las Evaluaciones de Tecnologías en Salud son quizás el brazo más poderoso del programa nacional de investigación en salud de Inglaterra” (The Lancet, 2013) En 2013, Sally Davies, principal asesora médica del gobierno de Inglaterra en temas de salud, formuló la incorporación de la equidad como un punto de inflexión en la historia del programa de Evaluación de Tecnologías en Salud en Inglaterra3, la forma en cómo se la incorpore la misma será una misión fija para los próximos 20 años. La misma debe ser hoy objeto de abordaje en los programas de evaluación de tecnologías de Suramérica, región que aún guarda profundas y en momentos, crecientes, inequidades. Referencias 1. Lifschitz, E (Ed), Martich E, Tobar S, Watman R. Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, Lecciones aprendidas em países de Latinoamérica y Europa. Fundación Guemes, Argentina, 2017. 2. Rosselli D, Quirland-Lazo C, Csanádi M, etal. HTA Implementation in Latin American Countries: Comparison of Current and Preferred Status. Value in Health. Volume 14, pag 20-27. 2017. 3. Harton R. Offline: The error of our health technology assessment ways. The Lancet, comment. Vol 382 October 19, 2013. 4. Godman B, Oortwijn W, DeWaure C, etal. Links between pharmaceutical R&D models and access to affordable medicines. European Union, PE587.321EN.IP/A/ ENVI/2015-06.2016. 5. Oortwijn W, Determann D, Schiffers K, etal. Towards Integrated Health Technology Assessment for Improving Decision Making in Selected Countries. Value in Health (2 0 1 7), article in press. 6. Castro, H. (2012). Agencias de evaluación de tecnologías en salud ¿moda o necesidad? Vía Salud, 16 (1), 12-17. 7. Giovanella L, Feo O, Faria M, Tobar S. Sistemas de salud en Suramérica: desafíos para la universalidad, la intergralidady la equidad. ISAGS, 2012.

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JAQUE MATE:

CUANDO LOS GASTOS EN SALUD VENCEN Los gastos catastróficos en salud son responsables por el empobrecimiento de miles de familias todos los años, indicando la necesidad de medidas urgentes de protección de su derecho a la salud El escenario es de desesperación, el hogar enfrenta una doble calamidad. De un día para otro, una familia pierde mucho de lo que ha construido a lo largo de generaciones justo cuando se ve afectada por la enfermedad de un pariente querido. Se trata de una realidad extrema, pero más frecuente de lo que uno se podría imaginar. Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud1 sugieren que todos los años alrededor de 150 millones de personas sufren catástrofes financieras por gastos en salud y que miles son empujadas para la pobreza. Esta situación revela lo que representan los gastos catastróficos en salud, aquellos gastos que superan el 40% del ingreso de un hogar después de satisfechas las necesidades de subsistencia2. Los mismos están íntimamente vinculados con la manera en que la salud es financiada, es decir por medio del pago de impuestos, de alguna subvención estatal o si son gastos directos – o de bolsillo – de los usuarios. Estos gastos son, de acuerdo a la OMS, aquellos pagados por

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individuos a los proveedores de servicios de salud en el momento de su utilización, excluyendo los impuestos y también los seguros de salud, sin la posibilidad de reembolso. Desde la publicación del Informe sobre la salud en el mundo 2010 “Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal”, la OMS y su brazo en las Américas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), vienen trabajando para impulsar la política de acceso y/o cobertura universal como una de las maneras de disminuir los riesgos de gastos catastróficos. La cobertura universal es un concepto amplio que hace referencia principalmente a la estructuración de sistemas de salud, abarca desde aquellos basados en seguros con paquetes mínimos, hasta los reconocidos como sistemas universales de salud. Pese la falta de especificidad del concepto, esta política ganó todavía más proyección con el lanzamiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ODS), en el cual sus países miembros acordaron en alcanzar

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De hecho, los estudios que comparan la prevalencia de gastos catastróficos presentan metodologías muy distintas y, además, las fuentes de información primaria que utilizan, en general las encuestas de hogares de cada país, tienen variantes importantes como la estructura misma del sistema de salud y “la manera en que se pregunta en estas encuestas de gasto, [lo que] puede hacer que las personas reporten distinto”, añade Marcela Perticara, profesora de la Universidad Alberto Hurtado, de Chile. Perticara, quien condujo un estudio sobre gastos en salud en siete países (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México y Uruguay) para la Cepal3, encontró un dato que puede parecer contradictorio pero que tiene explicaciones aún más devastadoras. La proporción de hogares con gasto cero en salud es, en términos relativos, más alta entre los grupos con menores ingresos (a excepción de Ecuador y Colombia), o sea, los más vulnerables no gastan en salud. Esto, explica la investigadora, se debe al hecho de que muchas de estas personas son cubiertas de alguna forma por seguros sociales, pero, adicionalmente, existe una conclusión más preocupante de este dato: dichos grupos, además, simplemente no tienen recursos para gastar con salud. En un estudio de 20164, la investigadora de la Escuela Nacional de Salud Pública de Fiocruz, Vera Lucia Luiza, y colaboradores apuntan que un 5,3% de los hogares brasileños son extremadamente afectados por los gastos catastróficos en salud y en 3,2%, el gasto en medicamentos fue el principal promovedor de esta situación. Brasil tiene un sistema universal de salud que cubre toda su extensión territorial y que busca la equidad y la integralidad del cuidado en salud; sin embargo, gran parte de los gastos en medicamentos son privados5. En Argentina, un dato importante releva que un 1,7% de los hogares cayó en la pobreza por el gasto directo en salud6. Para mitigar estos efectos, en los últimos años en el país “las regulaciones que pusieron topes a los aumentos de planes de salud y mejoraron los derechos de los pacientes, también pueden haber reducido la incidencia de gastos catastróficos”, añadió Marcela Perticara.

En el sentido de mitigar estos riesgos para las poblaciones, otros países de la región vienen implementando reformas en sus sistemas. Chile es un caso importante con la reciente aprobación de la ley Ricarte Soto, experiencia presentada por el país ante la Asamblea Mundial de la Salud este año. Según la Ministra de Salud chilena, Carmen Castillo, en entrevista para Salud al Sur, esta es una ley que “incluye tratamientos, dispositivos sanitarios y alimentos de alto costo cuyos gastos de bolsillo arruinarían una familia”. En el caso del AUGE (Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas), que cubre enfermedades crónicas de más alta prevalencia en la población, las expectativas de mejorías son aún más grandes. La OMS apunta hacia muchas maneras de mitigar y reducir estos gastos como abolir pagos en servicios públicos, exentar poblaciones vulnerables de pagos y ofrecer sin costo servicios como los de cuidado materno-infantil. Esto, de hecho, indica que son necesarios cambios estructurales en los sistemas de salud, con el rediseño de políticas de manera amplia. De esta manera, los desafíos de los sistemas de salud de nuestra región son múltiples para lograr la protección financiera de las personas; sin embargo, no podemos perder de vista la búsqueda de la equidad de manera amplia y de la garantía del derecho a la salud para todas las poblaciones. Referencias 1. OMS. Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. 2010. 2. XU Ke, et al. Designing Health Financing Systems to Reduce Catastrophic Health Expenditure. Technical Briefs for Policy-Makers, OMS, 2005. 3. PERTICARA, M. Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos, v. 50, supl. 2, 15s, 2008. 4. LUIZA, VL et al . Gasto catastrófico com medicamentos no Brasil. Rev Saúde Pública 2016;50(supl 2):15s. 5. Boing AC, et al. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2013; 29(4):691-701. 6. ABELDANO, RA. Análisis del gasto de los hogares en salud en Argentina, como componente de la cobertura universal de salud. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 22, n. 5, p. 1631-1640, May 2017.

Flávia Bueno [email protected]

la cobertura universal hasta el 2030. La meta 3.8 (parte del ODS 3 - Salud) tiene como indicadores la cobertura de servicios de salud esenciales y la insuficiencia de protección financiera, o sea, la proporción de la población con expensas en salud superiores a un 25% de su renta total.

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Salud Sexual

y Salud Reproductiva Venezuela

Ecuador

Guyana

suriname

colombia

Perú

2,5 millones

enores de mujeres m n el mundo de 16 años e ) año (EMSMNA 2016 a d a c z lu a n a d

Brasil Bolivia Paraguay

chile

Argentina

uruguay

Número de h ijos vivos por 1.000 muje res adolescentes de 15 a 19 año s 40 a 55 55,1 a 70 70,1 a 85 85,1 a 90 Fuente: Salud de las América 2016 (OPS/OM S)

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Número de hijos vivos por 1000 mujeres de 15 a 19 años de edad

Fecundidad adolescente en Latinoamérica 90 85 80 75 70 1990

2000

2010

aÑO

Fuente: División Estadíst ica de las Naciones Unid as: Base de datos de indicadores de los Obj etivos de Desarrollo del Milenio

Algunas de las Recomendaciones para la Prevención de Embarazos No Deseados en Adolescentes

1

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Fortalecer la educación sexual bajo una concepción de derechos sexuales y reproductivos Facilitar el acceso y uso de anticonceptivos a los y las adolescentes Reducir el aborto inseguro entre los adolescentes

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5

Combatir la violencia sexual Limitar el matrimonio antes de los 18 anos

6 Favorecer servicios amigables de salud sexual y de salud reproductiva para los adolescentes

Meta 3.7 de los ODS Urulogs úunaicyosypaGíseusydaenSuaramérica

Para 2030, garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación de la familia, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales.

son ido rto es permit o b a l e e d n o d circunstancia en cualquier ación. anas de gest m se 12 a st a h

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ENTREVISTA:

CARISSA ETIENNE

DIRECTORA DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS) Nombrada en el 2013 al más alto puesto en la Organización Panamericana de la Salud, la salubrista dominica, Carissa Etienne, se está postulando para un segundo término. Como candidata única, seguramente será reelegida en la Conferencia Sanitaria Panamericana en fines de septiembre. Ella habló con nuestra directora ejecutiva, Carina Vance, sobre el trabajo con otras organizaciones intergubernamentales, la colaboración con actores no-Estatales y sus prioridades para el futuro. 10

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CARINA VANCE: Hay muchos acuerdos políticos y comerciales en las Américas – como la UNASUR, el MERCOSUR, el ORAS-CONHU, el CARICOM y el COMISCA – que tienen sus propios procesos de definición de agendas subregionales. Desde la posición de directora de la OPS, ¿cómo definiría una hoja de ruta para combinar y crear sinergias entre todas estas distintas agendas y prioridades? CARISSA ETIENNE: Las Américas tienen mucha diversidad, ya sea cultural o socioeconómica, y la OPS, como una organización intergubernamental, tiene el deber de reconocer las especificidades y necesidades de los países y de los grupos regionales. Suramérica, por ejemplo, es una región muy desarrollada en lo que concierne a los procesos de integración y me parece fundamental trabajar con ellos. Por un lado, tenemos muchísimo conocimiento y experiencia; por ende, deberíamos compartir mucho más en el marco de la cooperación Sur-Sur, de la cooperación triangular, etc. Por otro, la OPS puede funcionar como un enlace entre las subregiones.

CV: ¿Cómo ve el papel de la nueva oficina de la OPS en Lima para la coordinación subregional? CE: Ya tenemos una oficina regional hace mucho tiempo en la región de la Comunidad del Caribe (CARICOM). Se trata de una iniciativa de acercarse de la subregión, incluso con los organismos subregionales, no desde el punto de vista de vender nuestra agenda, sino desde el punto de vista de la colaboración y de perfeccionar el trabajo que realizamos con cooperación técnica u otras actividades. De nuevo, dependen de las especificidades de cada país y subregión. Me anima mucho el hecho de que tenemos tanta solidaridad en nuestro continente y me parece totalmente posible que podamos juntarnos para definir una agenda en común para hacer confluir nuestros esfuerzos. En última instancia, existimos para servir a los Estados miembros, entonces lo mejor que podemos hacer es dar más eficiencia a nuestro trabajo, nunca desde una posición de oposición o competencia.

CV: ¿Cuál es su posición respeto a los actores noEstatales que hoy en día tienen un rol tan importante en la Salud Global? ¿Cómo la OPS está implementando el Marco de Colaboración con Actores no-Estatales (FENSA) y cuáles son los siguientes pasos? CE: Como debe saber, toda la discusión a nivel global en la OMS sobre el FENSA tardó alrededor de cuatro años, porque existe una dicotomía importante con relación a cómo los países entienden el papel del sector privado y de los actores no-Estatales. Muchos países del continente, en particular los países del Sur tenían muchas inquietudes sobre la influencia del sector privado y de los actores no-Estatales en la toma de decisiones de la OMS. Les preocupaba la necesidad de salvaguardar la función de la OMS en el establecimiento de normas y estándares y, por lo tanto, deseaban una barrera para la influencia de los actores no-Estatales. Otros grupos no pensaban así. Entonces se desarrolló el FENSA, que fue aceptado por los Estados miembros. La OPS tuvo dificultades con ello, porque tenemos nuestra propia constitución y había que compatibilizarlos. Por ejemplo, el que decide quienes son los actores no-Estatales con los que la OPS colabora no es

el director general de la OMS, sino la propia OPS a través de su director. Mi visión sobre eso es que, debido a la Agenda de Desarrollo Sostenible, la Agenda 2030, los gobiernos y las organizaciones intergubernamentales por si solas no podrán hacer el trabajo. Vamos a necesitar la colaboración del sector privado, incluyendo fundaciones y la sociedad civil. Sin embargo, debemos tener cuidado. Los objetivos y retos de los actores no-Estatales no son necesariamente los mismos que los nuestros, por lo que debemos ser muy cuidadosos con las relaciones y con nuestros principios.

CV: En su opinión, ¿cuáles fueron los más importantes logros de su primer término como directora? ¿Cuáles fueron las adversidades? CE: Siguiendo el trabajo que se venía desarrollando antes, tuvimos muy buenas noticias los últimos 5 años, como el anuncio de la eliminación del sarampión y del síndrome congénito de la rubéola, lo que es un gran logro. Estamos trabajando con algunos países que finalmente lograron eliminar la oncocercosis y el tracoma – los primeros países en el mundo en hacerlo. Cuba fue el primer país del mundo en interrumpir la transmisión madre-hijo del VIH-SIDA. A su vez, los casos de malaria cayeron dramáticamente y ya estamos buscando una agenda de eliminación particularmente en Centroamérica, pero también en Suramérica. Es decir, en términos de enfermedades infecciosas desatendidas hicimos mucho. Como sabe, una de mis prioridades es el acceso universal a la salud y la cobertura universal. Revitalizamos el tema de fortalecer los sistemas de salud con enfoque en la atención primaria, con la adopción de una resolución en 2014 – fue uno de los días más felices de mi vida – pero todavía falta mucho. En lo que concierne a las Enfermedades NoTransmisibles, es muy frustrante que no tengamos suficiente financiación ni de gobiernos ni de donantes, aunque pudimos hacer algunas cosas. Incluimos las medicinas para ENTs en el Fondo Estratégico, del cual hoy en día forman parte 30 países. Incluso hicimos un acuerdo con MERCOSUR para las negociaciones de medicamentos de alto costo cuyas compras serán llevadas a cabo a través del Fondo. También trabajamos con los países en temas de prevención de la ENTs como la lucha contra el tabaco, la implementación del etiquetado de alimentos, el aumento de la actividad física, entre otros. Otro trabajo importante que hicimos fue con el Reglamento Sanitario Internacional. En un total de 28 misiones, pudimos averiguar el estado de las capacidades principales, identificamos brechas y ofrecimos ayuda para cerrarlas. En lo referente a las vacunas, tuvimos muchos desafíos con las nuevas vacunas. Alrededor de 41 países compran vacunas a través de nuestro programa de vacunas y lo que significa para los países un ahorro de millones de dólares. Habría que cuantificarlo bien. Otro gran éxito, algo inédito en la historia de OPS: el apoyo que dimos a Brasil en el Programa Más Médicos para aumentar el acceso a servicios de atención primaria en áreas rurales. Actuamos como mediadores entre el país y Cuba, que llegó a enviar 12 mil médicos a través del programa. También actuamos en la evaluación continua y gerenciando los fondos. Un gran desafío con un resultado espectacular, ya que pudimos extender la atención a 63 millones de personas.

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AL PUNTO

Por Carina Vance

SALUD EN TODAS LAS POLÍTICAS, INCLUIDAS LAS DE COMERCIO… En pocos meses Buenos Aires será la sede de la XI Conferencia Ministerial de la Organización Mundial del Comercio (OMC), la reunión de más alto nivel de la entidad, que cada dos años se convoca para debatir y decidir sobre temas de comercio mundial, incluyendo temas con implicaciones enormes sobre la salud de la población. Es la primera vez que se convoca en un país de Suramérica. En la OMC los países miembros acuerdan decisiones sobre acceso a medicamentos, como la aplicación de las flexibilidades sobre el Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) para el otorgamiento de licencias obligatorias; se debaten políticas de control de productos del tabaco, como las implementadas en Uruguay y otros países de la región; y, se discuten políticas 12

como el etiquetado de alimentos procesados que implementaron Chile y Ecuador. En este ámbito de disputa entre los intereses de salud pública y los intereses económicos, sectores interdependientes, los intereses de las empresas transnacionales más grandes del mundo son frecuentemente respaldados por los países más poderosos en contraposición a argumentos desde el ámbito de la salud. Es un escenario en el que la salud global se vería beneficiada por el mayor involucramiento sustantivo de representantes del sector salud de los distintos países. Los Ministerios de Salud participan activamente en la Asamblea Mundial de la Salud y en conferencias internacionales y regionales de los mecanismos de integración u organismos que trabajan directamente en el área de salud. Son

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ámbitos de disputa también, sin duda, pero donde la cancha está más inclinada hacia los intereses de salud pública y donde muchas veces, pese a las particularidades o matices de las distintas posturas de defensa de la salud, nos podemos encontrar reunidos entre los ya convencidos. No por decir que no sea valioso este ejercicio que nos permite compartir ideas y experiencias para robustecer los argumentos y fortalecer estrategias de negociación, pero los acuerdos y resoluciones que surgen de estos ámbitos deben complementarse con acuerdos que se dan en otras esferas, si esperamos que sean efectivas. Es de amplio reconocimiento el etiquetado de alimentos procesados que implementó el Ecuador en el 2014, pero menos conocido es el proceso subsecuente que se dio en la OMC, donde, entre otros, la Unión Europea, Estados Unidos y Suiza, plantearon una “preocupación” de que la medida pueda ser un “obstáculo técnico al comercio”. El Estado ecuatoriano sustentó la política de manera exitosa, indicando que era una medida que buscaba proteger la salud de su población y demostrando que la misma no contravenía ninguno de los acuerdos de la OMC. Es muy posible que la estrategia de defensa no hubiese sido exitosa si no hubiese existido una articulación cercana entre las Carteras de Estado responsables de salud, comercio exterior y producción, como fue el caso. Así mismo, algo que llama la atención es que el

Ecuador recibió pedidos de cooperación en salud en relación a la implementación del etiquetado por parte de los ministerios de salud de varios países cuando al mismo tiempo debía defender esta misma política de las objeciones presentadas ante la OMC por parte de los representantes del sector de comercio exterior de algunos de los mismos países. El ejemplo visibiliza con claridad una situación que se repite al tratar este y otros temas dentro de los países, posturas a veces contradictorias entre los sectores de salud y de comercio. El enfoque de “salud en todas las políticas” se menciona en casi todos los espacios en los que se discuten temas de salud desde la Declaración de Helsinki del 2013. Plantea un abordaje intersectorial que tome en cuenta las repercusiones sobre la salud de todas las políticas públicas. Con frecuencia, se comparten experiencias exitosas de articulación con los sectores de educación, de desarrollo social o de inclusión económica, sin duda esenciales para mejorar la situación de salud de la población. Como estos sectores, el sector de comercio, es igualmente crítico para la salud. Sería, por lo tanto, estratégico que los países que participen de la Conferencia de OMC, lo hagan con aportes de los propios Ministerios de Salud en los temas que le competen. Si efectivamente se quiere que se considere la salud en todas las políticas, hay que jugar a su favor en todas las canchas.

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UN LARGO CAMINO A RECORRER Qué es lo que están haciendo los países para superar los desafíos de la región en Salud Indígena Mucho antes de la llegada de los europeos, los pueblos indígenas poblaban vastas extensiones de Suramérica. Se estima que, en 1492, la población indígena en la región llegaba a alrededor de 20 millones (Sapper, 1924). Por cuenta del voraz colonialismo, muchas de estas poblaciones fueron diezmadas. Sin embargo, después del siglo XIX, el número de indígenas volvió a crecer y sus necesidades, lentamente, pasaron a integrar las agendas de políticas públicas de Salud. De acuerdo a un análisis poblacional de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), de 2014, se estima que la población indígena suma alrededor de 45 millones de personas, o un 8,3% de la población de la región. Se supone que este crecimiento es el resultado de una mayor conciencia étnica, y de “la revitalización de la identidad indígena en los últimos años, que consecuentemente se materializa en un aumento de la auto-identificación” (CEPAL/CELADE, 2014). A pesar del espacio conquistado en las agendas de políticas públicas de Salud, hoy en día, las necesidades de estos pueblos son mucho más complejas que antes y van más allá de temas como la interculturalidad y las diferencias entre la medicina tradicional y la medicina occidental. Hay nuevas enfermedades, trastornos y otras condiciones introducidas en sus vidas. La antropóloga y codirectora del Centro de Estudios en Antropología de la Universidad Nacional de San Martin de Argentina (CEA/UNSM), Silvia Hirsch, afirma que, últimamente, se nota un aumento en los casos de Enfermedades No-Transmisibles (ENTs), por ejemplo. “La diabetes, la obesidad y los trastornos consecuentes de estos problemas están creciendo muchísimo”, informa la especialista, quien junto a Mariana Lorenzetti recién lanzó el libro “Salud Pública y Pueblos Indígenas en la Argentina”. 14

Para ella, mientras estas nuevas necesidades se reflejan en

muchos aspectos que requieren adecuaciones en la gestión pública de Salud, como por ejemplo la Atención Primaria y la eficacia de los sistemas, en general, en toda Latinoamérica existen políticas públicas en Salud que “más o menos” llegan a esas poblaciones. “Pero pasan muchas cosas. En algunas comunidades los programas funcionan mejor y en otras no. A veces no llegan médicos con frecuencia. El tema del acceso a medicamentos también es una cuestión y la dimensión cultural es algo que se tiene que mejorar muchísimo en políticas públicas, no solamente en Argentina, pero en toda la región. Hay diferencias y tensiones importantes, pero si muchos buscan a los sistemas es porque hay enfermedades graves a tratar”, opinó. De una manera general, en Suramérica, casi todos los ministerios de Salud tienen programas, direcciones o secretarías que tratan exclusivamente el tema de la Salud Indígena o intercultural. Brasil, por ejemplo, que tiene la mayor diversidad de la región, con 305 pueblos originarios, creó en el 2010 la Secretaría Especial de Salud Indígena (SESAI). Desde entonces, fueron desarrolladas acciones importantes como, por ejemplo, el combate a la mortalidad infantil indígena. Según el ministerio, la cobertura nutricional de niños y niñas con menos de cinco años pasó de un 61,9%, en 2013, a un 67,9%, en 2014. Además, el programa “Más Médicos” aumentó en 344 el número de médicos en los 34 Distritos Sanitarios Especiales Indígenas (DSEI). Ya en Perú, país que tiene la población originaria más grande de la región (7 millones), en abril de este año, fue reincorporada al ministerio de la Salud la Dirección de Pueblos Indígenas u Originarios, pero ahora como parte de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Se espera que la nueva norma genere más atención en Salud a las comunidades del país con políticas adaptadas a su realidad y necesidades.

COLOMBIA: En mayo de 2017, el Ministerio de Salud anunció un plan estratégico en contra de la tuberculosis. El subdirector de enfermedades transmisibles, Diego Alejandro García Londoño, señaló que en el marco del plan se deben “fortalecer las líneas estratégicas en población vulnerable, especialmente la indígena”; ARGENTINA: En 2016, el país creó el primer Programa de Salud para los Pueblos Indígenas, en el ámbito de la Dirección Nacional de Atención Comunitaria del Ministerio de Salud de la Nación; BOLIVIA: En agosto de 2016, en el Seminario “Salud de los Pueblos Indígenas”, Bolivia se comprometió a fortalecer la Salud Familiar Comunitaria Intercultural; CHILE: En abril de este año, tras dos años de intensas negociaciones, Chile aprobó el nuevo reglamento que establece el derecho de las personas pertenecientes a pueblos indígenas a recibir atención de salud con pertinencia cultural; VENEZUELA: En el 2010, Venezuela dio inicio al proyecto “Cacique Nigale”, que tiene como misión direccionar jóvenes estudiantes de comunidades indígenas a carreras del área de la Salud, disminuyendo las brechas interculturales en el sistema.

En Suramérica, existen muchas iniciativas y organizaciones regionales que son muy significativas para el trabajo por la Salud de los pueblos originarios, ya que tienen la misión de superar las fronteras y crear una mirada conjunta en las decisiones de los gobiernos. Por ejemplo, el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue (ORASCONHU), que desde el 1971 trabaja por la Salud de los pueblos andinos, tiene muchas políticas en este sentido. Una de las más importantes es la “Política Andina de Salud Intercultural”, lanzada en el 2014. Otro ejemplo de cooperación es una capacitación en malaria coordinada por la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA) en países como Bolivia, Perú y Ecuador, que formará a técnicos en técnicos en asuntos indígenas. Además, muchos de los participantes son miembros de estas comunidades. “La OTCA, como organización tiene entre sus funciones crear estructuras que lleven a decisiones colectivas y que permita a los países desarrollar visiones colectivas que se conviertan en herramientas para decisiones nacionales y regionales”, dijo el director ejecutivo de la organización, César Augusto de las Casas Díaz. A pesar de los avances, aún existen muchas dificultades en el camino hacia una atención integral en Salud para estas poblaciones. El coordinador regional de Salud de la OTCA, Luis Francisco Sánchez Otero, cita algunos de los muchos retos que se vienen presentando, como la introducción de enfermedades sexualmente transmisibles, como el SIDA y hepatitis, en su ambiente, las enfermedades transmitidas por vectores, la resistencia a los antibióticos, la minería ilegal y los intereses de

la iniciativa privada, entre otros. “La Amazonia es una región heterogénea. Las situaciones y riesgos son diferentes. Desde el punto de vista de la información, por ejemplo, los indígenas muchas veces son cerrados, aislados o el próximo puesto de Salud está a tres días en barco. Esa información, que a nosotros nos permitiría hacer una caracterización mejor para las intervenciones, no la tenemos. Hay mucho trabajo, muchas perspectivas y muchas cosas interesantes que hacer, pero no se puede mirar a los problemas por separado”, concluye. Actualmente, el ISAGS también trabaja en el desarrollo de un levantamiento de políticas de salud intercultural de los países de la región, coordinado por el especialista del Instituto en Determinantes Sociales de la Salud, Francisco Armada. El estudio responde a un pedido de Bolivia, aprobado en consenso por los ministerios de Salud de la UNASUR. “La enorme diversidad cultural suramericana, así como su carácter multiétnico y pluricultural representa al mismo tiempo un reto y una excelente oportunidad para la formulación de políticas públicas”, afirma Armada. Referencias 1. Steward, Julian H. A população nativa da América do Sul. Revista do Museu de Arqueologia e Etnologia, São Paulo, v.10, p. 303-315, 2000. 2. NU. CEPAL. Los pueblos indígenas en América Latina. Avances en el último decenio y retos pendientes para la garantía de sus derechos. Síntesis. 2014.

Mario Camelo [email protected]

OTRAS BUENAS PRÁCTICAS EN PAÍSES DE LA REGIÓN

LA IMPORTANCIA DE LAS ORGANIZACIONES INTERGUBERNAMENTALES

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INSTITUCIONAL DIÁLOGOS DEL SUR: LA SEGUNDA EDICIÓN DEL CICLO DE DEBATES SOBRE INTEGRACIÓN EN SALUD DESTACA ASPECTOS DEL REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL (RSI) La segunda edición del Diálogos del Sur – el ciclo de debates que discute de forma práctica y dinámica temas de Salud como punto de convergencia entre los países de Suramérica – se llevó a cabo el pasado 13 de junio en la sede del ISAGS y tuvo el debate enmarcado por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que recién cumplió diez años de implementación. “Entre el derecho individual y la protección de la Salud Pública: Epidemias y el rol del Estado” fue el nombre de la mesa, moderada por el especialista en Vigilancia en Salud del ISAGS , Eduardo Hage, y que contó con la participación de la Doctora en Derecho Internacional, Deisy Ventura, del Instituto de Relaciones Internacionales de la Universidad de São Paulo (IRI/USP); y del Doctor en Salud Pública, Fernando Aith, del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (DMPFM/USP).

EN PÍLDORAS

SALUD SUR

CONVOCATORIA DE ESTUDIOS DE CASO: ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Hasta el 23 de julio, el ISAGS abre la convocatoria de Estudios de Caso sobre el tema Envejecimiento Saludable. Serán seleccionados tres estudios sobre intervenciones realizadas en países de la región, que recibirán apoyo en la documentación y divulgación. El Instituto también ofrecerá ayuda en los procesos de recolección de información, publicación y difusión de los estudios. El objetivo es caracterizar el proceso de envejecimiento en la región con énfasis en el impacto en los sistemas de salud y en estrategias dirigidas al mejoramiento de las condiciones de vida de la población de adultos mayores. Los interesados deben acceder al sitio web del ISAGS para inscribirse: www.isags-unasur.org.

ENSP E ISAGS REAFIRMAN CONVENIO DE COLABORACIÓN POR LA FORMACIÓN EN SALUD PÚBLICA

Hage y los especialistas discutieron los cambios y desafíos para los países suramericanos en la adopción de las medidas del RSI, en lo que se refiere a sus estructuras jurídicas; además, de las medidas específicas de vigilancia previstas para emergencias en Salud Pública, especialmente las epidemias y sus relaciones con el derecho a la Salud. Los derechos y libertades individuales y colectivos también fueron temas de la pauta. Diálogos del Sur sigue hasta el fin del año y su próxima edición será en septiembre.

DÍA MUNDIAL SIN TABACO: ISAGS ORGANIZA EVENTO PARA DISCUTIR IMPACTOS DEL USO DE LA SUBSTANCIA EN LA REGIÓN El pasado 1º de junio, en el marco de la fecha instituida por la Organización Mundial de la Salud, el ISAGS organizó, junto a instituciones de Brasil vinculadas al tema, el evento “Día Mundial Sin Tabaco – los Costos para el Desarrollo en Suramérica”, llamando la atención sobre la lucha contra el uso de la substancia, que mata alrededor de seis millones de personas al año, según la OMS. La sede del Instituto recibió a investigadores, especialistas y representantes de instituciones relevantes en el tema para un debate conducido por nuestro especialista en Determinación Social de la Salud, Francisco Armada. También fue presentado el estudio inédito: “Carga de enfermedades atribuible al uso del tabaco en Brasil y el potencial impacto del aumento de precios por medio de impuestos”, de la investigadora Márcia Pinto, del Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) y colaboradores. La evaluación, elaborada en 2013 y actualizada este año, abarca datos sobre algunas enfermedades relacionadas al uso del tabaco y el costo de las mismas para los sistemas de salud de Brasil y de otros países de Suramérica. Temas como los avances y desafíos del Programa Nacional de Control del Tabaquismo en Brasil, la contribución de las agencias reguladoras para el desarrollo sostenible a través del control del tabaco; y el control del tabaco en la Agenda 2030 de Desarrollo Sostenible fueron algunos de los puntos tratados por los especialistas. Fueron coorganizadoras del evento la Comisión Nacional para la Implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CONICQ/Brasil); la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil (ANVISA); el Instituto Nacional de Cáncer de Brasil (INCA), la Alianza de Control del Tabaquismo (ACT), la Fundación del Cáncer, y del Centro de Estudios sobre el Tabaco y la Salud (CETAB/Fiocruz). 16

La directora ejecutiva, Carina Vance, y el equipo de Relaciones Internacionales del ISAGS se reunieron con autoridades de la Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) – que ejerce la Secretaría Ejecutiva de la Red de Escuelas de Salud Pública de UNASUR (RESP/UNASUR) – para discutir temas de la agenda común de trabajo entre las dos instituciones. En el encuentro, los organismos se comprometieron a seguir con la actualización del panorama de formación en Salud Pública en la región de Suramérica, un proyecto ya en desarrollo. El director de la ENSP, Hermano Castro, y Vance también destacaron la intención de aumentar la participación de las entidades en actividades comunes.

NUEVO INFORME SOBRE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DEL MERCOSUR El Instituto de Políticas Públicas en Derechos Humanos del MERCOSUR (IPPDH) acaba de lanzar el informe “Niños, niñas y adolescentes a través de las fronteras del MERCOSUR”, que presenta y discute los resultados de una investigación llevada a cabo durante el 2014 junto a la Oficina Regional para Suramérica de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) con el propósito de contribuir a una mejor comprensión de los motivos y las modalidades por las cuales los niños, niñas y adolescentes cruzan las fronteras internacionales. Acceda al estudio completo en el sitio web de la Organización: www.ippdh.mercosur.int.