PANAMERICAN JOURNAL OF TRAUMA INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

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Los manuscritos y la correspondencia se deben enviar a Ricardo Ferrada MD o Kimball Maull MD a las siguientes direcciones:Ricardo Ferrada, M.D., FACS Departamento de Cirugía, Hospital Universitario del Valle, Calle 5 # 3608, Cali, Colombia, S.A.

1. Manuscript. The original typescript and two high-quality copies of all illustrations, legends, tables and references must be submitted. All copy, including references, must be typed double-spaced on 21 x 27 cm, heavy-duty white bond paper. Margins must be at least 1 inch. A computer diskette or CD containing a file of the article must be included. Files in Word either for IBM-compatible or Apple are preferred. The diskette should be labeled with the author’s names, the title of the article, the type of computer, and the word processing software used. 2. Title. The title must be short, specific and clear. It cannot exceed 45 characters per line, and is limited to two lines. The title page should include the full names, and academic affiliations of all author. Foot notes indicating where the works was done, where orders for reprints should be addressed and those contributing grants for the work should be given at the bottom of the second page. If the manuscript was presented at a meeting, indicate the name of the organization, the place and the date on which it was read. 3. Illustrations. Please send three complete sets of high contrast glossy prints. Figure number, name of senior author, and arrow indicating top should be typed on a gummed label and affixed to the back of each illustration. Cost of color figures, where used, is borne by authors. 4. Summary. A summary of 150 words or less should be submitted in English and Spanish. The summary must include a statement of the problem, methods of study, results and conclusions. A list of key words to be used for indexing should appear at the end of the summary. 5. References. References should be listed in consecutive numerical order as they are cited in the text. Once a reference is cited, all subsequent citations should be to the original number. All references must be cited in the text or tables. References to journal articles should include: authors, title, journal name as abbreviated in Index Medicus, year, volume number, and inclusive page numbers in that order. References to books should include: authors, chapter title, if any; editor in any; title of book; year; city and publisher. Volume and edition numbers, specific pages, and name of translator should be included when appropriate. The author is responsible for the accuracy and completeness of the references and for their correct text citation. 6. Originality & copyright. Manuscripts and illustrations submitted for consideration should not have been published elsewhere except for such preliminary material presented to the Panamerican Trauma Society.

1. Manuscritos. Se debe enviar un original del manuscrito y dos copias de todas las ilustraciones, leyendas, cuadros y referencias. Todas las copias, incluso las referencias, deben ser escritas a doble espacio en papel blanco de 21 x 27 cm. Los márgenes deben ser amplios. Se debe incluir un diskette o CD que contenga el artículo. Son preferibles los archivos en Word IBM compatibles o Apple. El diskette debe ser marcado con el nombre del artículo y de los autores, el tipo de sistema operativo y el procesador de palabras utilizado. 2. Título. El título debe ser corto, claro y específico. No puede exceder de 45 caracteres por línea y está limitado a dos líneas. La página del título incluye el nombre completo y la posición académica de los autores. En la parte inferior de la segunda página se debe indicar dónde se llevó a cabo el trabajo, la dirección para los reimpresos y las donaciones recibidas para su realización. Si el manuscrito se presentó en una reunión científica, indicar el nombre de la organización, el lugar y la fecha de presentación. 3. Ilustraciones. Por favor enviar tres copias completas de las ilustraciones en alto contraste en papel brillante. En la parte posterior de cada ilustración anote el número de la figura, el autor principal y una flecha con la punta hacia el borde superior. Si existen figuras a color, el costo será cubierto por los autores. 4. Resumen. No debe tener más de 150 palabras y debe ser enviado en español y en inglés. El resumen incluye una definición del problema, los métodos de estudio, los resultados y las conclusiones. Al final del resumen se debe adjuntar una lista de palabras claves para efectos de índice. 5. Referencias. Las referencias se citan en orden numérico consecutivo, tal como aparecen en el texto, e incluyen el siguiente ordenamiento: autores, título en el idioma original, nombre de la revista en su forma abreviada según el Index Medicus, año de publicación, volumen de la revista y páginas iniciales y finales. Se recomienda citar hasta cuatro autores en forma completa. Si hay más de cuatro autores, después del tercero, seguido por una coma, se colocan las palabras latinas et al. Las citas de libros incluyen: autores o editor y así se debe identificar (ed.), título del libro, edición, ciudad de publicación, la empresa editorial y año. Las referencias deben ser verificadas por los autores y ésta es una de sus responsabilidades. 6. Originalidad y derechos de autor. Los manuscritos deben ser inéditos y no haber sido publicados en otra parte, excepto como material presentado a la Sociedad Panamericana de Trauma.

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w w w. l i b re r i a m e d i c a . c o m Impreso por: Gente Nueva editorial

PANAMERICAN JOURNAL OF TRAUMA CONTENT

CONTENIDO

1.

ABDOMINAL STAB WOUNDS – SAME PROBLEMS DIFFERENT SOLUTIONS ......... 4

2.

CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA EN TRAUMA TORACO ABDOMINAL EN EL HOSPITAL DE SAN JOSÉ DE BOGOTÁ COLOMBIA .................................................... 10

3.

COMBINING APPROACHES IN ARTHROPLASTY FOR ACUTE FRACTURES OF THE ACETABULUM ......................................................................................................... 14

4.

COMPLICACIONES DE LA INGESTIÓN MASIVA DE OVOIDES DE COCAÍNA .......... 19

5.

ECONOMICS OF TRAUMA CARE RE-VISITED ............................................................. 22

6.

EXPERIENCIA CON EL USO INTRAPLEURAL DE PRÓTESIS INFLABLES DE SILICONA ......................................................................................................................... 28

7.

PENETRATING TRAUMA – SAME PROBLEMS, DIFFERENT SOLUTIONS THE CNS ................................................................................................................................... 33

8.

MORTALIDAD EVITABLE Y LA ATENCIÓN PREVIA HOSPITALARIA DEL TRAUMA EN EL MUNICIPIO DE MEDELLÍN, COLOMBIA 2.005 ................................... 43

9.

THE ROLE OF EXTERNAL FIXATION IN THE INITIAL MANAGEMENT OF PELVIC FRACTURES ..................................................................................................................... 53

10.

UNSTABLE PELVIS- ROLE OF THE INTERVENTIONALIST .......................................... 58

Panamerican Journal of Trauma Vol. 15 No. 1 2008 Pages 04 - 9

ABDOMINAL STAB WOUNDS – SAME PROBLEMS DIFFERENT SOLUTIONS Ari K. Leppäniemi, MD, PhD, DMCC

RESUMEN El tratamiento de los pacientes con heridas cortopunzantes de abdomen consiste en una serie de decisiones claves basadas en el conocimiento científico actual. El tratamiento no operatorio de los pacientes con bajo riesgo de una lesión significante es seguro y reduce las laparotomías no terapéuticas y su morbilidad asociada. La laparotomía temprana está indicada en los pacientes con signos obvios de sangrado del tracto intraperitoneal, retroperitoneal o gastrointestinal, o con peritonitis generalizada. En los pacientes con penetración peritoneal demostrada, el riesgo de una lesión significativa de un órgano es suficientemente alto para justificar exploración temprana, aunque un enfoque más conservador puede estar indicado en pacientes asintomáticos. El papel de la tomografía computarizada no es claro, ya que los beneficios de la laparoscopia para excluir perforaciones diafragmáticas, especialmente después de que las lesiones cortopunzantes de la región toracoabdominal izquierda, han sido demostradas. Cuando se hace la exploración local de la herida y se descubre una fascia anterior intacta, el paciente puede ser dado de alta. De otra parte el hallazgo equívoco o dudoso requiere observación. Palabras clave: Abdomen, Trauma, Penetrante, Heridas cortopunzantes, Diagnóstico, Laparotomía, Laparoscopia, Tratamiento no operatorio, Lesiones desapercibidas, Lesiones ocultas, Lesiones diafragmáticas, Laparotomía negativa, Evisceración

SUMMARY The management of patients with abdominal stab wounds consists of a series of key decisions based on current sciDepartment of Surgery, University of Helsinki, Finland Correspondence and requests for reprints: Ari Leppäniemi, MD. Department of Surgery. Meilahti hospital. University of Helsinki. Haartmaninkatu 4. P.O. Box 340. 00029 HUS. Finland. Phone: +358-50-427-1281, Fax: +358-9-4717-6431 Email: [email protected]

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entific knowledge. Nonoperative management of patients with a low risk of a significant injury is safe and reduces nontherapeutic laparotomies and associated morbidity. Early laparotomy is warranted in patients with overt signs of intraperitoneal, retroperitoneal or gastrointestinal tract bleeding, or with generalized peritonitis. In patients with demonstrated peritoneal violation, the risk of a significant organ injury is sufficiently high to justify early exploration, although a more conservative approach may be tried in asymptomatic patients. The role of computed tomography is not clear, whereas the benefits of laparoscopy in excluding diaphragmatic perforations especially after left thoracoabdominal stab wounds have been demonstrated. If an intact anterior fascia can be seen during local wound exploration, the patient can be discharged, whereas equivocal finding warrants expectant observation. Keywords Abdomen, Trauma, Penetrating, Stab wounds, Diagnosis, Laparotomy, Laparoscopy, Nonoperative management, Missed injuries, Occult injuries, Diaphragmatic injuries, Negative laparotomy, Evisceration The different management strategies in abdominal stab wounds can be focused on a small number of key decisions along the diagnostic pathway. This review outlines our current knowledge supporting decision-making at those critical points. The emphasis is on anterior abdominal stab wounds including stab wounds of the flanks and the thoracoabdominal region. Posterior stab wounds and other penetrating injuries of the abdomen, i.e. gunshot and shotgun wounds require a different approach and will not be discussed in this review. Decision- making involves always a trade-off between positive and negative effects of different options which then need to be balanced according to the available evidence to find the most appropriate response in general terms. That

Abdominal stab wounds – same problems different solutions

obviously can and needs to be modified according to individual patients’ characteristics and clinical circumstances. Significant abdominal organ injury can be been defined as a full-thickness perforation of the gastrointestinal, biliary or urinary tract or of the diaphragm, injury penetrating the pancreatic capsule, active bleeding from the liver, spleen, kidney, greater omentum or mesentery requiring placement of sutures or other hemostatic procedures except for temporary packing, and lacerations of major vessels or the mesentery requiring sutures or causing irreversible peripheral organ ischemia. Laparotomy or laparoscopy performed to treat a significant organ injury is considered therapeutic. Abdominal organ injuries not requiring surgical repair, such as nonbleeding lacerations of the liver, spleen, greater omentum or the mesentery, or serosal tears not requiring sutures are classified as minor or insignificant injuries. Laparotomy or laparoscopy in association with a minor injury as an only finding is considered nontherapeutic. MANDATORY LAPAROTOMY The first key decision-point is whether all patients with abdominal stab wounds should undergo operative exploration. The risk of a significant abdominal organ injury requiring surgical repair after anterior abdominal stab wound is 35-50%, 20-30% in stab wounds of the flank and about 15% in thoracoabdominal stab wounds, as confirmed by numerous studies. In one study comprising 459 patients with truncal stab wounds and a potential for intra- or retroperitoneal organ injury undergoing mandatory laparotomy, 172 (37%) patients underwent a non-therapeutic operation.1 Although there was negligible mortality (one patient died of an associated thoracic vascular injury), the morbidity rate was 21%, mostly with wound complications, and the complications prolonged the hospital stay by 4.6 days on average. The high nontherapeutic laparotomy rate and associated significant morbidity following mandatory laparotomy for abdominal stab wounds lead to the current, widely used selective nonoperative management strategy first suggested by Shaftan in 1960.2-8 The trade off with mandatory laparotomy (no or few missed injuries, high non-therapeutic laparotomy rate) and selective nonoperative management (risk of delayed treatment of significant injuries, lower non-therapeutic laparotomy rate) was studied in a prospective, randomized study that excluded patients requiring immediate operation for major hemorrhage, generalized peritonitis, evisceration, as well as patients with superficial wound not penetrating the anterior fascia.9 The remaining 51 patients (40% of all) underwent either mandatory explo-

ration or expectant observation. The non-therapeutic laparotomy rate following mandatory exploration was (78%) that reflects the nature of this preselected group. In the observation group, the missed significant injury rate was 17%. None of the randomized patients died, there was no significant difference in hospital morbidity (19% vs. 8%, p=0.26) but a clear difference in the median hospital length of stay (5 vs. 2 days, p=0.002). In addition, the cost saved was about USD 2.800 per observed patient. A utilitybased trade off analysis showed that selective nonoperative management was a superior strategy in minimizing days in hospital. The study demonstrated that selective nonoperative management is a safe management strategy and effective in minimizing the hospital stay. Selection criteria for nonoperative management With selective nonoperative management being the preferred strategy the next key decision point involves the criteria by which the selection to expectant observation can be reliably made. This has lead to constant refinement of diagnostic algorithms utilizing a combination of multiple diagnostic methods, such as physical examination, local wound exploration (LWE), diagnostic peritoneal lavage (DPL) and radiological techniques to accurately stratify patients into appropriate therapeutic pathways.5-7,10-20 Although DPL was for many years the golden standard its role has diminished, and in recent years it has been utilized more in the role of determining the presence of peritoneal penetration instead of local wound exploration (LWE) which can be difficult and tedious, especially in the obese patient or patient with thick abdominal musculature.21 The reliability of ultrasonography (US) to identify patients requiring operative management is still controversial. In one study of 177 patients with penetrating torso injuries (92 stab wounds), there were 149 negative US examinations, but 28 of these (19%) underwent subsequently a therapeutic operation.22 Although the value of US in demonstrating peritoneal fluid is well demonstrated, its ability to predict the presence of a significant organ injury seems to be less reliable. Computed tomography (CT) can be incorporated in the management strategy of abdominal stab wounds. In one study of 200 patients with penetrating torso trauma (111 with stab wounds), triple-contrast helical CT was used both to demonstrate peritoneal penetration (CT aided diagnosis of peritoneal violation in 34%) and the presence of a visceral injury.23 Laparotomy based on CT findings was

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Panamerican Journal of Trauma

non-therapeutic in 13%. In another series of 32 with a penetrating abdominal stab wounds not requiring immediate laparotomy, serial US (at admission and 12 hours later) and helical CT were used to evaluate the presence of hemoperitoneum and integrity of solid and hollow viscera.24 One patient (3%) had an extensive liver laceration identified with both US and CT and underwent a therapeutic operation. The remaining patients had no signs of significant organ injuries and were treated nonoperatively, and none of those patients required surgery for a missed injury. Considering the radiation exposure of a CT scan in view of potentially avoiding an unnecessary laparotomy is a trade off question that has not been studied prospectively. In view of characterizing the abilities of various clinical findings and diagnostic methods to positively or negatively predict the presence of a significant organ injury after an abdominal stab wound, a retrospective study of 209 consecutive patients was performed.25 The overall mortality and morbidity rates were 1% and 16%, respectively, and the mean hospital length of stay was 5.8 days. The study demonstrated that signs of shock or continuous bleeding as well as generalized peritonitis were good predictors of a significant injury with a positive predictive value (PPV) over 80%. Overt signs of bleeding into the gastrointestinal tract or the presence of bowel content in the stab wound were very reliable predictors of a significant injury (PPV of 100%) but the number of patients with these findings is usually small. If peritoneal penetration could be excluded with LWE, the negative predictive value (NPV) was 100%, but PPV only 61%. Similarly, omental evisceration, free fluid on US or extraluminal air demonstrated with plain x-rays had PPV values of 54-72% and NPV values of 60-70%. In comparison, the male sex had a PPV and NPV of 45% and 71%, respectively. In a stepwise logistical regression analysis, clinical signs of generalized peritonitis (p=0.000), major intra-abdominal hemorrhage (p=0.000) and the presence of at least one of the signs of peritoneal penetration (omental evisceration, retained knife, gaping wound with visible peritoneal lesion, extraluminal air on plain radiographs, free fluid on US) (p=0.001) were independent risk factors for predicting the presence or absence of a significant organ injury. In a trade off analysis, including only the “hard signs” (major bleeding, peritonitis, GI perforation or bleeding) would have resulted in nontherapeutic laparotomy rate of 18% and missed injury rate requiring delayed laparotomy of 24%. Including patients with signs of peritoneal penetration would have increased the nontherapeutic laparotomy rate to 30% and decreased the missed injury rate to 11%. 6

ROLE OF DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY Diagnostic laparoscopy has been increasingly used in the evaluation of abdominal stab wounds demonstrating its ability improve diagnostic accuracy, reduce nontherapeutic laparotomy rates, shorten the length of hospital stay and reduce costs.26-46 Most of the studies, however, use no or historic controls, apply laparoscopy to highly selected patients and present results achieved by highly skilled and enthusiastic laparoscopic surgeons. Nevertheless, diagnostic laparoscopy has been included in recently published algorithms for the management of abdominal stab wounds mainly to rule out peritoneal penetration or to diagnose and treat diaphragmatic perforation.47,48 A parallel-group, prospective, randomized study examined the role of routine diagnostic laparoscopy incorporated into the diagnostic work up of patients with abdominal stab wounds.49 Excluding patients requiring immediate operation for shock or peritonitis, as well as patients with superficial injuries (intact anterior fascia on LWE), the remaining patients were stratified into two groups based on the risk of a significant organ injury. Patients at high risk (60-70%) with demonstrated peritoneal penetration were randomized into either explorative laparotomy or diagnostic laparoscopy (DL), whereas low risk patients (150, also had a poorer prognosis in PBI (16). Coagulation Studies Abnormalities in coagulation studies may be a marker for poor outcome in PBI. Kaufman noted this in one study and Shaffrey confirmed this observation in a retrospective multivariate analysis(4;14;17). In the Shaffrey study, a single abnormal PT or PTT was associated with 80% mortality, as opposed to a 7.4 % mortality for patients without such an abnormality. Coagulation abnormalities were highly predictive of mortality in a linear regression model in this study(14). It is postulated that release of tissue thromboplastin by the penetrating injury leads to these coagulation abnormalities and can lead to DIC. Levy observed that PBI victims with DIC suffered 85% mortality(19). RESUSCITATION The intertwining of the decision to resuscitate and the actual resuscitation has been discussed above. The actual resuscitation of a victim of PBI is therefore the same as any other trauma resuscitation with the large exception of the issue of whether the resuscitation should be started at all. It is the author’s practice, where possible, to start the resuscitation being keenly attuned to the factors discussed above. As the resuscitation progresses, the patient often declares themselves, either by expiring, by manifesting multiple poor prognostic indicators or by demonstrating viability or improving. If the patient can be stabilized by securing airway and breathing and restoring blood pressure, then a more accurate reassessment of GCS and pupillary function can occur. Vol. 15 Number 1 2008

Penetrating trauma – same problems, different solutions the cns

In addition, the patient will be ready to obtain a head CT, which will lead to the next major decisions in their care. COMPUTED TOMOGRAPHY

tion by the tract has been shown to have a strong association with mortality (12;14;22). The odds ratios for death with ventricular penetration range from 3.35 to 27.5(7). . Ventricular penetration is another feature of importance when estimating salvagability from CT.

History Computed tomography plays a crucial role in the management of PBI. CT scanning of PBI was widely used for the first time during the Israeli-Lebanon campaign of 1982-1985. Due to the close proximity of the battlefront to established large medical centers within Israel, CT scanning was routinely available to the victims of PBI from this conflict(12;20). The doctrines developed from this and other experiences have had a large impact on the management of PBI. CT scanning provides both prognostic and operative planning information. Once again, in order to obtain the information offered by CT the resuscitation must proceed at least to the point where a CT scan can be obtained. CT SCAN AS PROGNOSTIC TOOL Assessment of Bullet Tract For most of the 20th century it has been known that penetrating GSW, that is GSW that traverse the entire cranium and exit, have the worst prognosis. With the application of CT scanning to the management of PBI, this observation can be refined. One CT observation, which in multiple Class III studies has portended higher mortality, has been bihemispheric involvement of the missile tract. With bihemispheric lesions, odds ratios for increased mortality range from 1.18 to 20.05 (4;5;7;10-15;18;20-26). One exception worth noting is bilateral frontal lobe involvement. Kaufman noted a mortality of 12% in this group and good outcomes of 30%, considerably better than the outcomes for bihemispheric lesions in general (10). This observation is particularly important because it reminds us of the dangers of thoughtless application of rules such as the bihemispheric rule when triaging patients. Projectiles traversing both frontal lobes will do considerably less damage and survival will be better. Giving such a patient the same grim prognosis as one with biventricular involvement would be an error. Conversely, if the tract is further posterior in the brain, more critical structures will be damaged. Such a posterior tract is likely to traverse the ventricles and ventricular penetra-

Another way to assess mortality risk from the tract of the projectile is to look for multilobe involvement. Multilobe involvement of the tract is common in PBI. Patients with unilobe involvement have a better prognosis. The negative predictive value of only unilobular involvement ranges from 77% to 98% (7). Shaffrey approached the relationship of tract to mortality by dividing the brain with midline axial, saggital and coronal planes. Mortality was then related to the number of planes crossed. As the number of planes crossed increased, so did mortality. Crossing the saggital, and axial planes increased mortality, crossing the mid-coronal plane did not(14). CT and the Assessment of Cerebral Edema Evidence of cerebral edema on CT carries the same significance in PBI that it does in non-penetrating injury. Aldrich’s analysis of the Trauma Coma Data Bank specifically looked at PBI and found increased mortality with basal cistern effacement but not with midline shift (11). Kaufman also failed to find a relationship with midline shift and mortality (4). INTRACRANIAL HEMATOMAS As with all intracranial injury, the mass effect from an intracranial hematoma is a potentially reversible cause of cerebral injury. The quandary in the context of penetrating cerebral injury is whether the patient’s depressed mental status is due to the mass effect from the hematoma or from other injury from the projectile. The only way to determine this is to remove the hematoma. If the depressed mental status was largely due to the mass effect, this will improve the patient’s outcome. If it was not, this act may save the patient for an unacceptable outcome. As discussed in the section on GCS, in the context of a low GCS, the later is the most common outcome. Shaffrey found a relationship between the presence of intracranial hematoma and outcome (14). Mancuso failed to find such a relationship in PBI, reinforcing the idea that in PBI many other factors may impact on the patient’s survivability (27).

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As noted above, injury to the ventricles is a poor prognostic indicator and ventricular hematomas also carry a poor prognosis (4;14;24). The presence of blood in the ventricles can increase the odds of death 2.83 to 96.9 times (7). Levy found a significant relationship with subarachnoid hemorrhage and mortality (28). Such a relationship has also been observed in non penetrating brain injury. Aldrich and Kaufman also found such a relationship but the statistical correlation with mortality was not as strong(10;11). OPERATIVE MANAGEMENT Once the decision has been made for aggressive management of the patient, a decision must be made about operative intervention. It is important when making this decision to remember what surgery can accomplish for the victims of PBI. The goals of surgery for the victim of PBI are to remove mass effect, control bleeding, control infection, to prevent CSF leak and to close the scalp. Any or all of these tasks may need to be performed. Historically, aggressive debridement of bullet tracts in PBI has been advocated. The rational for this practice was to limit infection and post traumatic seizures. Evaluation of the outcomes from management of PBI in Vietnam and subsequent conflicts has revealed significant morbidity from the practice of extensive searches for bullet and bone fragments in the brain(29-31). In addition, there is evidence that the risk of infection is not higher in patients with retained fragment(32), neither is the increased risk of post traumatic epilepsy felt to warrant the morbidity of such a search (33). For these reasons, aggressive removal of all bone and bullet fragments is not a goal for surgery. CT as Operative Planning Tool Once the decision to aggressively manage the patient has been made, the CT scan changes from being a prognostic tool to a planning tool. The CT can be used to identify bone and missile fragments, assess the bullet trajectory, identify sources of mass effect, such as hematomas or edema, to identify possible cranial sinus injury and to identify potential venous sinus injury. All of this information is critical to surgical planning. Positioning Positioning for surgery for PBI often includes preparing the entire head for surgery. Both the entrance and exit wounds need to be explored and access to the entire head is often needed. If the cranial air sinuses are involved, the face may

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need to be included in the field as well. Access to the neck should be included should vascular access be required. The leg should be prepped to allow harvesting of fascia lata graft.

Removal of Mass Effect Removal of mass effect in PBI is no different than in TBI. Standard incisions and bone flaps are used where possible but are often modified to accommodate the complex scalp lacerations and skull fractures that accompany PBI. Control of Bleeding Standard trauma hemorrhage control can be more difficult in PBI because of venous sinus disruption. Sinus disruption may also be common with the skull fractures which accompany many PBI injuries, and from missile injury to the brain. Since rapid exanguination is possible from these injuries, every effort should be made to identify them preoperatively. If identified, preparations should be made to manage them. Various vessel clips and sutures should be available. Various vascular shunts designed for venous sinus shunting may be available. A Fogerty catheter can be useful in occluding the sinus while it is repaired. Most importantly, a surgeon with good experience in managing venous bleeding should be in the operating suite since the rapidity of venous sinus bleeding leaves little time for exploration of the learning curve. Control of Infection The largest advances in the 20th century in the management of PBI have occurred in the reduction in the infection rate. Antibiotics have had a great deal to do with this, but equally important was has been the development of good surgical techniques focused on limiting post operative infection. While retained bullet and bone fragments may not have a large impact on the post operative infection rate, CSF leak does. The practice of tight dural closure, developed during World War II, has likely contributed greatly to modern improvements in the infection rate. Tight dural closure is a mainstay of surgery for PBI. Another source of CSF leak and infection can be dural disruption from fractures to the cranial air sinus. These fractures need to be identified on CT prior to surgery. At surgery the sinuses should be cranialized and packed. All CSF leaks should be closed.

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Penetrating trauma – same problems, different solutions the cns

Wound Debridement The entrance and exit wounds should be identified. All obvious bone, debris and necrotic brain should be removed and the tract should be generously irrigated. While obvious fragments in the tract may be removed, aggressive dissection of the brain in an attempt to identify fragments is to be avoided. Carey pointed out that in Vietnam, even with aggressive searches for fragments, many were left behind(31). As noted above, the morbidity from this practice is now felt to be excessive and the practice is discouraged. Closure of the Scalp Lastly the scalp should be closed. The scalp lacerations which result from PBI are often complex. Scalp incisions for PBI operations should be planned to allow for complex scalp repair at the end of the case. Plastic surgery assistance, either at the time of original surgery or subsequent to that surgery is sometimes needed. POST OPERATIVE CARE Intracranial Pressure Monitoring With the extensive cerebral injury which often attends PBI, elevated ICP is common afterwards. Initially, it has been observed that ICP elevation will not occur in PBI victims until they are resuscitated. The physiology of elevated ICP after PBI is not well understood. Cerebral swelling appears to develop rapidly after injury, perhaps due to loss of autoregulation in the brain. It can not be assumed that the mechanisms of cerebral swelling are the same in TBI and PBI, however, at our current state of knowledge the treatments are the same. There is no evidence that ICP monitoring improves outcome after PBI but given our knowledge of the physiology and anatomy of PBI, it would appear to have the same utility in PBI as it does in TBI.

weeks after the injury and an early negative cerebral angiogram does not exclude an aneurysm later in the patient’s course. Any patient who develops delayed or unexplained subarachnoid hemorrhage or other delayed bleeding should be suspected of harboring a post traumatic aneurysm and should undergo cerebral angiography. Management of Cerebrospinal Fluid Leaks Half of all CSF leaks may occur at sites remote from the entry or exit sites in PBI. These CSF leaks will not be apparent at surgery and will manifest after surgery. 72% of these leaks will appear within 2 weeks of surgery and 44% will seal spontaneously (36). Antibiotic Prophylaxis for Penetrating Brain Injury Infection is a major risk after PBI. As noted above, the first efforts in infection control occur at surgery. The vast majority of the data on infections in PBI is in patient populations in the post antibiotic era. The data that is available from the preantibiotic era tells us that in World War I the infections rate after PBI was 58.1%. With the use of Sulpha in World War II the rate dropped to 21-31% and once penicillin was available it dropped to 5.7 -13%. All of this is military data. Current military rates are reported at 4-11%. Current civilian rates are at 1-5% (37). The rate of brain abscess formation in the military was 8.5% during World War II, it is currently 1.6-3.1% in the military and less than 1% in the civilian world. Half (55%) of all intracranial infections occur within 3 weeks of the injury and 90% occur within 6 weeks (37). Factors affecting infection risk are CSF leaks, air sinus wounds and wound dehiscence. In the presence of cranial air sinus wounds the infection rate is 29%. With CSF leak, it has been reported at 49%.

Post Traumatic Aneurysms As noted above PBI can lead to serious vascular injury in addition to venous sinus tears. A not uncommon result of this injury can be delayed post traumatic cerebral aneurysms. Between 3 and 33% of all victims of PBI may have a Post Traumatic Aneurysm(34;35). Providers of care to the victims of PBI should be aware of this and have a low threshold for obtaining cerebral angiography. Angiography is the best way to detect post traumatic aneurysms. Such aneurysms can develop as late as two

Because of the high infections rates with this injury, long term antibiotics are commonly used. It is presumed that without this practice that the infection rates would approximate the World War I rates, although the role of improved surgical techniques, including tight dural closure, may play a larger role in this improvement than is appreciated (37). No data exists to support this assumption since all modern data on patient outcomes is obtained on patient on antibiotics. A study which withheld antibiotics from some patients would raise ethical concerns and is unlikely to be done. 39

Panamerican Journal of Trauma

Antiseizure Prophylaxis for Penetrating Brain Injury

50% of patients who do develop PTE will stop having seizures(38).

A major rational for extensive debridment of penetrating head injuries was the prevention of post traumatic seizures. In fact, the victims of PBI appear to have an increased risk for posttraumatic epilepsy which appears to be even greater than for close TBI. In PBI, 30-50% of victims develop PTE(38;39). This is slightly higher than the estimates of 4-42% for non penetrating TBI(40-42). In addition, early seizures in the TBI literature are defined as seizures in the first 7 days after injury, when the vast majority of early seizures occur(42). There is data in the PBI literature implying a slightly higher incidence of seizures in the second week after injury, but the numbers in these studies are low(40).

SUMMARY

Current guidelines for antiepileptic therapy after TBI distinguish between two uses for antiepileptic drugs post injury, treatment and prophylaxis. Antiepileptic drugs do appear to be effective in treating an established post traumatic seizure disorder and in preventing immediate post injury seizures in the first week after injury. They do not appear to be effective in reducing the incidence of posttraumatic epilepsy, that is, maintenance of TBI victims on prophylactic doses of anticonvulsant medications beyond the first week of therapy does not appear to reduce the incidence of post traumatic seizures. The recommendation in TBI is to treat the patient with anticonvulsants for seven days and then discontinue the medication, only restarting it if seizures develop(43). Ultimately, follow the same logic as for non penetrating TBI and in the absence of contradictory data, the Guidelines for the Management of Penetrating Brain Injury does not recommend prophylactic anticonvulsants(40). The data on retained metal fragments and epilepsy is contradictory. Salazar in his analysis of the Vietnam Head Injury Study Data, found a significant relationship between retained metal and PTE(33). Aarbi, however, in a retrospective univariate analysis of predictors of PTE in 489 victims in the Iran-Iraq war failed to identify retained metal fragments as a predictor of PTE(40). Lastly, the risk of PTE after PBI appears to decline with time. While 18% of victims may not have their first seizure until 5 or more years after the injury, 80% will have their first seizure within 2 years of the injury and 95% of patients will remain seizure free if they remain seizure free for 3 years following injury(38;39). Followed out to 15 years,

40

In World War II the principles of management for penetrating gunshot wounds were 1) Immediate saving of life 2) prevention of infection 3) preservation of nervous tissue and 4) restoration of anatomic structures(44). While our understanding of what these goals mean and how to accomplish them has changed, this list remains a good check list of how to approach penetrating injury, once the decision to resuscitate has been made. This list, coupled with a modern understanding of how to determine who should be saved should equip the clinician with a good set of tools with which to approach these most difficult of trauma victims. REFERENCES 1.

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Panamerican Journal of Trauma Vol. 15 No. 1 2008 Pages 43 - 52

MORTALIDAD EVITABLE Y LA ATENCIÓN PREVIA HOSPITALARIA DEL TRAUMA EN EL MUNICIPIO DE MEDELLÍN, COLOMBIA 2.005 Marta Lía Valencia S1, Germán González E2, Nelson Armando Agudelo V3, Liliana Acevedo A4, Isabel Cristina Vallejo Z5

RESUMEN El nivel de la atención hospitalaria de los pacientes con trauma debe ser definido por la severidad de las lesiones. Se realizó un estudio retrospectivo de todas las muertes por trauma (N=1.666) ocurridas en el Municipio de Medellín en el año 2.005 evaluadas por necropsias. De estas 1.666 muertes 742 (44,5%) presentaron atención hospitalaria mientras que 912 (54,7%) no. Para aquellas que recibieron atención hospitalaria, los hospitales de primer nivel de atención trataron pacientes con lesiones moderadas 14,8% (ISS 25 -29) y lesiones fatales 8,3% (ISS ≥50). Para que aquellos que no recibieron atención hospitalaria las distribución del ISS fue: 1-24 110 (12%), 25-49 564(62%) y ≥50 238 (26%). No se obtuvo información de atención hospitalaria 12 (0,7%). Los resultados muestran un número significativo de pacientes con trauma que no fueron atendidos en el nivel de atención apropiado y un número significativo de muertes evitables ISS 1-24 110 (12%) que no recibieron atención hospitalaria. Es necesario establecer una red de urgencias que coordine el cuidado pre-hospitalario y hospitalario de las victimas de trauma y que asegure que estos pacientes tengan el cuidado apropiado de sus lesiones y de esta manera prevenir la mortalidad. Palabras claves: Mortalidad, Heridas y Traumatismos, Índice de Severidad de la Enfermedad, Atención Hospitalaria, Mortalidad Hospitalaria, Servicios de Salud, Centros Traumatológicos, Servicios de Urgencias en Hospital (Fuente: DeCS, BIREME) ABSTRACT The level of hospital care for trauma patients should be defined by the injury severity. We conducted a retrospective review including autopsy report assessment of all trauma related deaths (N=1.666) that occurred in the municipality of Medellín in 2.005. Of these 1.666 deaths 742 (44,5%) were treated in a hospital while 912 (54,7%) were not. For those treated at the hospital, the primary health care services level treated patients with moderate injures 14,8% (ISS 25-49)

and lethal injures 8,3% (ISS ≥50). For those not treated at the hospital the ISS distribution was 1-24 110 (12%), 25-49 564 (62%), ≥50: 238 (26%). Hospital admission data were missing for 12 (0,72%). The results show that a significant number of trauma patients were not treated at the appropriate health care service level and another significant number with preventable deaths ISS 1-24 110 (12%) did not receive hospital care in Medellín. It is necessary to create an emergency network that coordinates pre-hospital and in-hospital care for trauma victims to ensure that they receive appropriate care for their injuries and mortality is prevented. Key words: Mortality, Wounds and Injuries, Severity of Illness Index, Hospital Care, Hospital Mortality, Health Services, Trauma Centers, Emergency Service, Hospital (DeCS, BIREME) INTRODUCCIÓN El trauma es el evento que causa más muertes en la población productiva de los países desarrollados y en vía de desarrollo (1). El trauma produce dolor, incapacidad, secuelas o muerte además del impacto social y económico que sufren las personas y las comunidades alrededor de los afectados. No solo representa un alto costo directo, sino que además disminuye las expectativas de desarrollo en cada individuo y familia afectada, con el consiguiente costo social de difícil cuantificación global (1) y en términos de años de vida productivos perdidos, el trauma es la más seria enfermedad en América (1). El trauma afecta a todas las edades, sin embargo los traumas intencionales afectan más a los hombres adultos jóvenes y los traumas no intencionales principalmente el accidental, afectan más a los niños y adultos mayores. La mortalidad por trauma en la ciudad de Medellín, ha sido una de las primeras causas de defunción desde hace más de una década. En el año 2.005, el trauma como consecuencia de una agresión en los hombres se presenta como la segunda causa de defunción con una tasa 67,9 por 100.000 habitantes y los accidentes

43

Panamerican Journal of Trauma

de transporte como la cuarta causa con una tasa de 26,4 por 100.000 habitantes en este mismo grupo (2). Medellín, con una población de 2.093.624 habitantes posee 47 instituciones de salud con servicios de urgencias, en donde cada vez es mas frecuente que el personal de salud tenga que atender pacientes con lesiones traumáticas.

MATERIALES Y MÉTODOS

La primera hora del paciente con trauma es conocida como el periodo de oro, en el cual los servicios de urgencias indicados según la severidad del paciente deben iniciar una atención definitiva y oportuna (3). Cuando un paciente con trauma no es trasladado a la institución indicada en el momento oportuno, su probabilidad de morir aumenta. La atención hospitalaria de los pacientes con trauma debe realizarse de acuerdo a la gravedad y severidad en el nivel de atención apropiado (4). En la ciudad son deficientes los mecanismos de articulación entre los servicios de urgencias y no existen verdaderas redes de servicios de urgencia en trauma suficientemente organizados, a pesar de la alta incidencia de estos eventos.

La información se registró en un formulario “encuesta de muertes evitables”. Este formulario incluyo variables relacionadas con las características de persona, atención previa en una IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud), la manera de la muerte, el mecanismo de la misma y el diagnóstico final. Para la codificación de los diagnósticos se utilizó la novena clasificación de enfermedades CIE 9 y se evaluó el AIS, a partir de la descripción de cada lesión. Para el análisis del ISS se consideraron todos los diagnósticos por trauma tanto el principal, los segundos, terceros y cuartos diagnósticos de defunción por esta causa.

La evaluación cuantitativa del trauma ha incrementado en los últimos 20 años y la aplicación de las escalas de severidad han sido utilizadas para proponer programas de prevención (5). The Abbreviated Injury Scale (AIS) es la escala anatómica más empleada para medir la severidad de las lesiones. Este índice con su derivado el Injury Severity Score (ISS), son utilizados para evaluar la calidad y cuantificar los cuidados médicos en los servicios de urgencias (6). El ISS se considera como el estándar de oro para evaluar la gravedad de las lesiones. Es un método que ofrece la ventaja de ser de bajo costo, de amplia reproducibilidad, de uso relativamente fácil y un importante predictor de trauma (7). Estos índices proveen bases científicas para determinar la severidad de los pacientes con trauma que pudieran requerir cuidados en un tercer nivel de atención hospitalaria (alta complejidad) o en un centro de trauma, y de aquellos que pudieran requerir una atención en un nivel de baja atención (8). Se estudio la mortalidad evitable por trauma mediante el Injury Severity Score (ISS) y la atención previa hospitalaria en el Municipio de Medellín, a partir del análisis retrospectivo todas las muertes por trauma (1.666) evaluadas por necropsia en el año 2.005. Este estudio se realizó como parte del estudio “Los problemas de acceso a los servicios de salud de urgencia y la necesidad de los Sistemas Regionalizados de Atención. Medellín y Bogotá, 2005 -2006”. Los resultados del estudio se utilizaron para el diseño de la propuesta de la red de urgencias por trauma de la ciudad. También para proponer actividades de prevención y control, proponer un sistema de vigilancia epidemiológica y de información de urgencias y para elaborar un prototipo de modelación dinámica que orientará el diseño de políticas y toma de decisiones en las redes de urgencias. 44

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo del total de muertes por trauma (1.666) evaluadas por necropsia independiente de la ocurrencia del evento en el Municipio de Medellín en el año 2.005.

Las fuentes de información fueron los reportes y las actas de levantamiento de necropsia. Para el análisis de las necropsias y codificación del AIS se contó con profesionales del área de la salud en medicina y enfermería. Estos profesionales fueron previamente capacitados y estandarizados en la evaluación y codificación AIS. Se utilizaron métodos estadísticos descriptivos en cuanto a distribuciones porcentuales de frecuencias y se realizó un análisis comparativo bivariado. Para la evaluación de la mortalidad evitable se utilizó el AIS y el ISS. Se consideraron muertes evitables (con lesiones menores o moderadas) aquellas con un ISS de 1-24; muertes potencialmente evitables con alguna probabilidad de haberse podido evitar (con lesiones mayores) aquellas con un ISS de 25-49 y muertes no evitables cuya probabilidad de evitar es muy poco probable (con lesiones fatales) aquellas con un ISS ≥50 (9, 10). En la atención previa según los criterios establecidos para la atención hospitalaria (11), fueron consideradas las IPS de nivel 1 de atención de baja complejidad, las IPS de nivel 2 de atención de mediana complejidad y las IPS de nivel 3 de atención de alta complejidad. Se diseñó una base de datos en el programa ACCESS, la cual fue validada previa implantación. Para el análisis estadístico univariado y bivariado se utilizó el paquete estadístico SPSS 14.0® y la hoja electrónica Excel versión 2.003. Para el cálculo ISS se utilizó una base de datos en SPSS®, la cual contenía un algoritmo que estaba programado a partir de la lógica para este cálculo del ISS. Cada código asignaba el valor del ISS utilizando expresiones lógicas. Se realizaron comparaciones con el test ji-cuadrado de Pearson.

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Mortalidad evitable y la atención previa hospitalaria del trauma en el Municipio de Medellín, Colombia 2.005

Resultados El mayor número de muertes por trauma se presentaron en hombres 85,1%(1.419). Las personas mas afectadas fueron

los adultos jóvenes entre los 25 a 29 años y los de 20 a 24 años con 277 muertes (16,3%) y 255 muertes (15,3%) respectivamente. Figura 1

Figura 1. Mortalidad por trauma según edad y género. Municipio de Medellín, 2.005 Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

Las muertes fueron principalmente potencialmente evitables con lesiones mayores ISS 25 -49 con 1.133 muertes (68%), seguidas de las muertes fatales ISS ≥50 con 348 muertes (20,9%) y de las muertes evítales con lesiones menores o moderadas ISS 1 – 24 con 185 muertes (11,1%). Figura 2

Figura 2. Mortalidad por trauma según Injury Severity Score (ISS). Municipio de Medellín 2.005. Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

El homicidio aportó el mayor número de lesiones con 879 muertes (52,8%). La distribución de la lesiones ocasionadas por el homicidio presentaron un comportamiento similar y estas fueron de todos los tipos ocasionando muertes que fueron evitables, potencialmente evitables y no evitables en similar proporción. La segunda causa responsable de lesiones fueron los accidentes de tránsito con 446 muertes (26,8%) y ocasionando lesiones primordialmente de tipo fatal (ISS ≥50) 31,3%, sin embargo un número importante de estas fueron de tipo moderada (ISS 25 – 49) con muertes potencialmente evitables 27,9%. Las lesiones ocasionadas por las causas accidentales y el suicidio fueron más de tipo leve (ISS 1 -24) con 39 muertes (21,1%). Figura 3 . El arma de fuego causo el mayor número de lesiones con 654 muertes (39,3%). Estas lesiones fueron mas de tipo fatal con 164 muertes (47,1%) y con muy escasa probabilidad de sobrevivir (ISS ≥50). Sin embrago el arma de fuego generó un importante número de lesiones mayores consideradas como muertes potencialmente evitables 40,1% (ISS 25 -49).

45

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Chi-cuadrado de Pearson 0,0000 Figura 3. Injury Severity Score (ISS) y manera de la muerte. Municipio de Medellín, 2.005. Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

El arma blanca generó 201 muertes (12,1%), con lesiones especialmente de tipo leve (ISS 1 24) 25,9% muertes con una alta probabilidad de ser evitadas. Las caídas generaron

un importante número de muertes 162 (9,7%) que fueron principalmente de tipo mayor con muertes potencialmente evitables (ISS 25 -49) 11,3%. Tabla 1.

Injury Severity Score (ISS) y la atención hospitalaria Tabla 1. Injury Severity Score (ISS) y mecanismo de la muerte. Municipio de Medellín, 2.005

Intervalos clasificación ISS Mecanismo

1-24 Número

Arma de fuego

25-49 %

Número

36

19,5

Arma blanca

48

Caída

17

Total

≥50

%

Número

454

40,1

164

25,9

123

10,9

30

9,2

128

11,3

17

%

Número 47,1

%

654

39,3

8,6

201

12,1

4,9

162

9,7

Arma contundente

5

2,7

35

3,1

4

1,1

44

2,6

Quemadura

1

0,5

5

0,4

7

2,0

13

0,8

Tóxico

0

0,0

6

0,5

0

0,0

6

0,4

Otro

56

30,3

58

5,1

15

4,3

129

7,7

Sin dato

22

11,9

324

28,6

111

31,9

457

27,4

Total

185

100,0

1133

100,0

348

100,0

1666

100,0

Chi-cuadrado de Pearson 0,000 Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

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Mortalidad evitable y la atención previa hospitalaria del trauma en el Municipio de Medellín, Colombia 2.005

Entre las personas murieron por lesiones como consecuencia de un trauma 742 (44,5%) tuvieron una única y primera atención hospitalaria. En este grupo 45 (62,5%) personas que presentaron lesiones menores y moderadas (ISS 1 – 24)

recibieron hospitalaria en una IPS de nivel 3 y 83 personas (14,8%) con lesiones mayores (ISS de 25 a 49) con muertes potencialmente evitables fueron atendidas en un nivel 1. Figura 4.

Figura 4. Única atención hospitalaria de los pacientes con trauma según Injury Severity Score (ISS) y nivel de atención. Municipio de Medellín, 2.005. Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

166 (9,96%) personas que murieron como consecuencia de un trauma presentaron hasta dos atenciones hospitalarias. La segunda atención hospitalaria se presento más en los terceros niveles de atención en similar proporción en todo tipo de lesión. El 90% (118) de estas personas con lesiones de tipo mayor (ISS 25 – 49) con muertes potencialmente evitables fueron atendidas en un nivel 3 en su segunda atención hospitalaria. También se observa como algunas personas con esta severidad fueron atendidas aunque en

menor proporción, en niveles 1 y 2. Aquellas personas con lesiones menores o moderadas (ISS 1 – 24) presentaron también hasta dos atenciones hospitalarias. El 88,9% de las personas con esta severidad, con una muerte evitable, fueron atendidas en un nivel 3. Las personas con lesiones fatales con poca probabilidad de evitar la muerte (ISS ≥50) presentaron hasta dos atenciones hospitalarias y el 94,14% fueron atendidas en un nivel 3 durante su segunda atención hospitalaria. Figura 5.

Figura 5. Segunda atención hospitalaria de los pacientes con trauma según Injury severity Score (ISS) y nivel de atención. Municipio de Medellín, 2.005. Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005 47

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El total de personas que murieron como consecuencia de un trauma y que presentaron hasta tres atenciones hospitalarias fueron atendidas por tercera vez en un nivel 3. La tercera atención hospitalaria se presentó en las personas con lesiones mayores y con una muerte posiblemente evitable. Tabla 2.

Las personas que murieron como consecuencia de un trauma 912 (54,7%) no recibieron atención hospitalaria; de estas el 62% presentaron lesiones mayores (ISS 25 49) con muertes potencialmente evitables. Es importante considerar las personas con lesiones menores con muertes evitables 12%, que no recibieron atención hospitalaria 12%. Figura 6.

Injury Severity Score (ISS) y la no atención hospitalaria Tabla 2. Tercera atención hospitalaria de los pacientes con trauma según Injury severity Score (ISS) y nivel de atención. Municipio de Medellín, 2.005

Nivel

Intervalos clasificación ISS 1 - 24

25 - 49

Total

≥50

Número

%

Número

%

Número

%

Número

%

Nivel 1

0

0,0

0

0,0

0

0,0,

0

0,0

Nivel 2

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Nivel 3

1

100

7

100

1

100

9

100

Total

1

100

7

100

1

100

9

100

Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

La no atención hospitalaria prevaleció en las personas que presentaron lesiones por homicidio 70,0%. Las personas con lesiones mayores con una muerte potencialmente evitable (ISS 25 -49), no recibieron atención hospitalaria en un 73,0%. La no atención hospitalaria también se presentó en las personas con lesiones por accidente de tránsito 13,3%, siendo las personas con lesiones fatales (ISS ≥50) quienes menos atención hospitalaria recibieron. Sin embargo, el 12,4% de las personas con lesiones por accidente de transito con lesiones mayores con muertes potencialmente evitables (ISS 25 -49) tampoco recibieron atención hospitalaria. Las personas con lesiones por suicidio y con una alta probabilidad de sobrevida por presentar lesiones menores (ISS 1-24), fueron quienes menos atención hospitalaria recibieron 18,1%. Tabla 3. Discusión

Figura 6. Injury severity Score (ISS) y no atención hospitalaria en muertes por trauma. Municipio de Medellín, 2.005. Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

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Desde el punto de vista forense la muerte se divide en dos grupos en función de la participación de las personas para la ocurrencia de esta: la muerte natural y la muerte violenta. La muerte natural se considera el resultado final de un proceso patológico, por lo tanto no existió alguna fuerza exógena al cuerpo para que ocurriera la muerte. La muerte violenta por el contrario es consecuencia de la participación de un agente exógeno o extraño sobre cuerpo y esta se subdivide en tres apartados o etiología médico Vol. 15 Number 1 2008

Mortalidad evitable y la atención previa hospitalaria del trauma en el Municipio de Medellín, Colombia 2.005

legal, en función de la participación de la tercera persona en su producción: a) Muerte suicida donde el propio sujeto se ocasiona la muerte, b) muerte homicida como resultado de la acción de una persona distinta al difunto y c) la muerte accidental cuando el fallecimiento se produce como consecuencia de negligencia, imprudencia, inobservancia de

deberes por parte de la victima o de terceras personas o por causas ajenas a la acción humana (12). Cuando una muerte ocurre como consecuencia de un trauma o por circunstancia inusual o sospechosa, la causa de la muerte debe ser investigada, certificada y reportada por un médico forense.

Tabla 3. Manera de la muerte según Injury severity Score (ISS) y la no atención hospitalaria. Municipio de Medellín, 2.005 Intervalo de clasificación del ISS Manera o causa

1 - 24

25 - 49

≥50

Total

Número

%

Número

%

Número

%

Número

%

Homicidio

61

55,4

412

73,0

166

69,7

639

70,0

Accidente de Transito

1

0,9

70

12,4

51

21,4

122

13,3

Suicidio

20

18,1

33

5,8

10

4,2

63

6,9

Otra causa accidental

21

19,0

33

5,8

8

3,3

62

6,8

Indeterminada

7

6,3

12

2,1

2

0,8

21

2,3

Violencia sin manera

0

0,0

4

0,7

1

0,4

5

0,5

Total

110

100

564

100

238

100

912

100

Fuente: Reportes de necropsias. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente. Municipio de Medellín, 2.005

Las muertes por trauma son consecuencia a una exposición aguda a agentes físicos como una fuerza o energía mecánica, calor, electricidad, agentes químicos y radiaciones ionizantes, en una proporción tal que excede la tolerancia del cuerpo. Una muerte por trauma también puede ser consecuencia de la falta repentina de una sustancia esencial como el oxígeno en caso de un ahogamiento (13). El trauma es una causa importante de acceso a los servicios de urgencias de la ciudad y una importante proporción de estos traumas son debido agresiones, accidentes de tránsito, accidentes el hogar y traumas de tipo ocupacional. La mortalidad por trauma intencional en la ciudad ha sido una causa de muerte importante desde hace más de una década (14). En la ciudad el 85,1% de las muertes por trauma evaluadas por necropsias en el año 2.005, se presentaron en hombres especialmente en adultos jóvenes entre los 20 a 24 y los 25 a 29 años. Algunos estudios han demostrando que los hombres en Medellín sufren una pérdida de años de vida potenciales perdidos nueve veces mayor que las mujeres como consecuencia de las lesiones (15). Esta situación ha generado un impacto social y económico, tanto en el individuo, en la familia y en la sociedad (15). La calidad asistencial esta basada en los conocimientos científicos actuales teniendo en cuenta los recursos disponibles. El análisis de la mortalidad es uno de los parámetros de calidad asistencial más utilizados (16) (17). La cuantificación de las

defunciones hospitalarias, el conocimiento de las causas y su evaluación permiten tomar medidas encaminadas a mejorar la calidad de atención en los servicios de salud (16) (17). Según los criterios establecidos para la atención en los servicios de urgencias por niveles de complejidad, los niveles 1 son los considerados de baja complejidad donde se realizan procedimientos sencillos para eventos urgentes y la atención de lesiones leves y algunas moderadas. Este nivel de atención debe contar con médicos generales, enfermeras profesionales y auxiliares de enfermería dentro del personal de atención de urgencias. Entre las actividades de este nivel se encuentran las pequeñas cirugías, electro cardiogramas y la utilización de medicamentos esenciales (11). El nivel 2 considerado de mediana complejidad, apoya al nivel local de atención básica en las áreas de diagnóstico, tratamiento y administración. Este nivel atiende las urgencias moderadas y algunas severas, incluye especialidades como gineco-obstetricia, pediatría, medicina interna, cirugía general, anestesiología y algunas subespecialidades como ortopedia y traumatología y, salud mental. En este nivel los pacientes en los servicios de urgencias son atendidos por médicos generales y especialistas y otros profesionales que se encuentren disponibles y cuenta con ambulancias (11). El nivel 3 de mayor complejidad, debe atender urgencias graves y complejas que pueden llegar espontáneamente o por medio de mecanismos como la referencia o la contrarreferencia de otros niveles. En este nivel se atienden 49

Panamerican Journal of Trauma

y ejecutan actividades de alta tecnología, posee Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y posee especialistas como cardiólogos, neurólogos y neumólogos entre otros (11). Con el análisis del ISS de las muertes por trauma y la atención previa hospitalaria, pudo evidenciarse que una proporción de personas con lesiones mayores con un ISS de 25 a 49 o con lesiones fatales con un ISS mayor o igual a 50 que debieron ser atendidas en un nivel 3 de atención fueron atendidas en niveles 1. En el caso de las personas con ISS 25 a 49 con una muerte potencialmente evitable, el 14% murieron durante la única atención hospitalaria en un nivel 1 de atención. Otras personas (1,53%) con este valor de ISS, presentaron hasta dos atenciones hospitalarias siendo la última en un nivel 1. Se observó que el 100% de las personas que presentaron un ISS ≥50 presentaron hasta tres atenciones hospitalarias siendo la última a un nivel 3 de atención. Estos resultados pueden indicar que los pacientes no recibieron una atención hospitalaria de acuerdo a la severidad y al nivel de atención apropiado para su cuidado médico. Es posible que los pacientes con lesiones de cráneo mayores fueran atendidos en un nivel 1 de atención, que no posee los recursos necesarios (18). También pudo ocurrir que aquellos pacientes con lesiones intraabdominales que pueden requerir transfusión sanguínea fueron atendidos en un nivel 1 de atención, que no cuenta con bancos de sangre o con disponibilidad de quirófanos y cirujanos (18). En la ciudad puede estar ocurriendo que los pacientes están siendo transportados a los hospitales más cercanos. En este caso estos pacientes con lesiones más severas pudieron ser trasladados al hospital más cercano sin considerar la gravedad de las lesiones y la disponibilidad de los recursos de la institución. Es importante considerar que en Medellín se esta planeando el montaje de la atención prehospitalaria, que actualmente cuenta con algunas ambulancias equipadas con la tecnología necesaria y personal entrenado para la atención y trasporte de eventos traumáticos. El montaje de la atención prehospitalaria en la ciudad que incluya la detección y la ubicación del paciente, la clasificación de la información, el triage y la estabilización del herido (19), permitiría que los pacientes sean atendidos en la institución apropiada en forma oportuna acorde con la severidad y así disminuir las muertes que pueden ser evitables si son atendidas oportunamente en el nivel adecuado. Sampalis ha comparado el resultado de los pacientes severamente lesionados que fueron transportados directamente desde la escena a un nivel mayor de complejidad, con aquellos que fueron transferidos desde otro nivel de complejidad y 50

se ha evidenciado una reducción del riesgo de mortalidad (transferidos 8,9%, transporte directo 4,8%, odds ratio 1,96%; IC 95% 1,53-2,50). También han evidenciado una disminución de la mortalidad en los servicios de urgencias (pacientes transferidos 3,4%, pacientes con trasporte directo 1,2%; odds ratio 2,96%; IC 95% 1,90 - 4,6), y una disminución de la mortalidad después de la admisión (pacientes transferidos 5,5%, pacientes con trasporte directo 3,6%; odds ratio 1,57; IC 95% 1,17-2,11). Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p