INSTRUMENTOS LAPAROSCÓPICOS Autores: D Mutter, A Garcia, I Jourdan E publicación: WeBSurg.com, Jul 2005;5(07). URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es320.htm 1. INTRODUCCIÓN Cada especialidad quirúrgica tiene diferentes requisitos que han llevado a los productores a proponer una variedad de instrumentos adaptados a cada especialidad. Los instrumentos pueden variar en diámetro desde 1.8 a 12 mm pero la mayoría están diseñados para pasar a través de trocares de 5 o 10 mm. La longitud de los instrumentos varía desde 18 a 45 cm. Muchos de ellos están disponibles en versión reusable o descartable. Muchos de los instrumentos reusables pueden ser parcial o totalmente desmantelados para mantenimiento y lavado. Algunos fabricantes han producido sistemas donde las partes de los instrumentos pueden cambiarse para adaptarse al cirujano (por ejemplo diferentes manillas o puntas de trabajo). 2. ESTRUCTURA/FUNCIÓN Generalidades El diámetro de los instrumentos laparoscópicos varía desde 1.8 a 12 mm. Estos diámetros le dan al instrumento varios grados de rigidez y están adaptados a diferentes situaciones. Cuanto más largos y delgados sean los instrumentos, más flexibles son. Los instrumentos más delgados existen sólo en longitudes cortas y algunos tipos de instrumentos no están disponibles en los diámetros más delgados. Estos instrumentos han sido diseñados para ofrecer un amplio rango de funciones quirurgicas (por ejemplo disección, corte, agarre, clampeo). Por lo que Las puntas de los instrumentos laparoscópicos reproducen aquellos utilizados en la cirugía abierta. Diámetros y longitudes Diámetro 1.8 a 2 mm: Hay disponible grasper romo, fenestrado y dentado, así como tubos de succión-irrigación. En estas dimensiones tan pequeñas no existen ganchos. Diámetro 3 a 3.5 mm: La mayoría de los instrumentos de 5 mm también se encuentran es estos tamaños. Ellos permiten hacer incisiones más pequeñas en los procedimientos laparoscópicos rutinarios (vesícula, antirreflujo) o en los casos más convencionales (procedimientos endocrinos y cervicales). Sin embargo, son más frágiles y tienen menor rigidez en el mango que los de 5mm de diámetro. En 2002, no existían graspers bipolares de este tamaño. Diámetro 5 mm: Este es el diámetro más frecuente para los instrumentos laparoscópicos, de los cuales la mayoría están disponibles (por ejemplo todos los tipos de grasper, tijeras, ganchos, grasper bipolar y articulado o instrumentos angulados). Diámetro 10 a 12 mm: Aparte del endoscopio, la mayoría de instrumentos de 12 mm son usados para la retracción o la exposición, o bien, contienen un mecanismo integrado (aplicador de clip, engrapadora lineal, etc.).

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Longitud de los instrumentos Los instrumentos estándar varían entre los 34 y 37 cm, dependiendo del fabricante. Estas dimensiones pueden usarse en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos. Los instrumentos más pequeños (18 a 25 cm) se adaptan a la cirugía cervical y pediátrica. Algunos procedimientos para adultos también se realizan con estos instrumentos pequeños (vesícula, antirreflujo) pero su uso nos obliga a cambiar la posición de los trocares y la técnica quirúrgica. Instrumentos de 45 cm: estos instrumentos han sido adaptados para procedimientos en obesos o bien en pacientes muy altos. Sin embargo, su uso está en aumento debido al incremento del número de procedimientos realizados en pacientes obesos. Grados de libertad La mayoría de instrumentos laparoscópicos, por ejemplo grasper y tijeras, tienen funciones básicas de apertura y cierre. Muchos instrumentos fabricados en los últimos años pueden rotar 360 º, lo cual aumenta los grados de libertad de movimiento del instrumento. Sin embargo, la mayoría de ellos están diseñados para evitar la rotación cuando el instrumento está cerrado (por ejemplo durante la fijación del tejido). Esto puede ayudar a la retracción del tejido pero puede ser desventajoso si el cirujano quiere rotar el tejido. Un número variable de instrumentos tiene angulación en la punta, lo cual les permite evitar obstáculos así como un agarre lateral cuando el instrumento se encuentra fuera del campo visual. Algunos instrumentos reusables cuentan con mecanismos de angulación, pero su complejidad dificulta el proceso de la esterilización y, por ende, los fabricantes tienden a ofrecer un rango mayor de versiones descartables de estos instrumentos. Sistemas articulados Se han desarrollado una gran variedad de instrumentos, especialmente retractores con múltiples articulaciones a lo largo del mango. Cuando estos se fijan con cables tensos, el instrumento asume una forma rígida, pudiendo adoptar posiciones que de otra manera hubieran sido imposibles de introducir a través del trocar. Sin embargo, la fabricación de estos productos es laboriosa y existen muy pocos instrumentos disponibles. Esterilización y limpieza La esterilización de los instrumentos quirúrgicos debe cumplir con normas de seguridad, las cuales varían de acuerdo a la legislación de cada país. Por ejemplo: - Alemania: esterilización para prión (Enfermedad de Creutzfeld-Jakob) es requisito por ley. Por esta razón, la legislación alemana exige autoclave con vapor a 134°C por 5 minutos. - Francia: la legislación francesa exige esterilización para prión con autoclave de vapor a 134°C por 18 minutos. - Legislación Norteamericana: AAMI TIR No. 12 – 1994: Designing, testing, and labeling reusable medical devices for reprocessing in Health Care Facilities: A Guide for Medical Device Manufacturers. Este documento es el primero referido por la Administración de Comida y Drogas (FDA) para la validación de la esterilización y los criterios concernientes a la esterilización de equipos reutilizables. 2

ANSI/AAMI/ISO 14937:2000: Sterilization of health care products - General Requirements for Characterization of a Sterilizing Agent and the Development, Validation, and Routine Control of a Sterilization Process for Medical devices. ANSI/AAMI ST81:2004: Sterilization of Medical Devices - Information to be Provided by the manufacturer for the Processing of Resterilizable Medical Devices (Este es el mismo, con algunas excepciones mínimas como en BS EN ISO 17664: 2004 Sterilization of Medical Devices - Information to be Provided by the Manufacturer for the Processing of Resterilizable Medical Devices). AAMI is the American Association of Medical Instrumentation. ANSI is the American National Standards Institute. Existen numerosos sistemas de esterilización, entre los que podemos mencionar: - óxido de etileno; - autoclave; - peróxido de hidrógeno. Limpieza Los instrumentos requieren de sistemas de limpieza que estén adaptados a la forma en que están diseñados. Algunos pueden desmantelarse y cada pieza se limpia independientemente. Otros instrumentos no pueden desarmarse pero tienen un puerto de lavado. El puerto de lavado requiere de un enjuague abundante (300cc) bajo presión al final de cada uso. Una limpieza incompleta seguida por una esterilización en autoclave a altas temperaturas producirá una coagulación de las proteínas en el puerto de lavado y las articulaciones, llevando posteriormente a su mal funcionamiento. Instrumentos descartables: El proceso de limpieza, desinfección y esterilización toma tiempo y amerita además de un equipo y personal especializado. Los instrumentos descartables evitan ese tipo de necesidades, pero los mismos jamás deben ser reutilizados: - los instrumentos descartables no están diseñados para ser limpiados: los fluidos biológicos infiltran los mecanismos, los cuales nunca pueden ser lavados adecuadamente y la esterilización no destruirá los microorganismos contenidos en un equipo altamente contaminado. - los instrumentos descartables están hechos de materiales que no están diseñados para las altas temperaturas del autoclave. El calor puede dañar los componentes mecánicos de los mismos (plástico derretido, bloqueo de articulaciones, mal funcionamiento de los sistemas de seguridad, etc.) haciéndolos inseguros. - para los instrumentos que fueron esterilizados con rayos gama, algunos procesos de esterilización (por ejemplo la esterilización con óxido de etileno) producirá la liberación de residuos tóxicos. 3. REQUISITOS IDEALES El equipo laparoscópico debe ser presentado en bandejas específicamente previstas para este uso. Una bandeja “básica” para los procedimientos abdominales laparoscópicos contiene un número convencional de instrumentos junto con los instrumentos laparoscópicos. Instrumentos convencionales: Algunos instrumentos convencionales son necesarios para establecer el neumoperitoneo utilizando el abordaje abierto (técnica descrita por Hasson y recomendada hoy en día) y para cerrar las heridas al final del procedimiento. 3

Esta bandeja contiene: - bisturí; - fórceps; - retractores; - portaagujas; - un par de tijeras. Instrumentos laparoscópicos “básicos”: La mayoría de los procedimientos laparoscópicos de rutina pueden realizarse con instrumentos de disección y de agarre (grasper). Cada técnica quirúrgica tiene sus necesidades específicas que están detalladas en los capítulos de técnicas quirúrgicas en WeBSurg. Instrumentos “básicos” incluyen: - grasper fenestrado; - grasper romo; - gancho; - un par de tijeras con coagulación; - portaagujas; - sistema de irrigación-succión. 4. INSTRUMENTOS BÁSICOS Los “instrumentos quirúrgicos” se refieren a los instrumentos que se utilizan para realizar el procedimiento quirúrgico mismo. Algunos instrumentos pueden ser también “instrumentos de retracción” o “instrumentos para exponer”. Este es el caso de algunos grasper. Las tijeras tienen todas las características de los instrumentos descritas en la sección 2:Estructura y función. Se pueden encontrar en el mercado tijeras que miden entre 1.8 y 12 mm de diámetro. Ciertas características hacen que algunas tijeras se adapten mejor a determinadas funciones específicas.

Están disponibles los siguientes tipos de tijeras: - tijeras rectas; - tijeras curvas; - cuchilla corta; - cuchilla mediana; - cuchilla larga; - tijeras con coagulación monopolar; - tijeras sin aislante; - tijeras anguladas.

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Ganchos Los ganchos son instrumentos relativamente simples, cuyas puntas distales pueden cambiar ligeramente. Deben estar aislados a lo largo de toda su longitud ya que se usan con coagulación monopolar. Algunos fabricantes hacen los ganchos con conos protectores de cerámica en la punta. El cono evita que el plástico se dañe y que haya difusión de corriente.

GRASPERS Puntas Los grasper disponibles se utilizan ya sea para sujetar o disecar los tejidos. Existen numerosas variantes. Pueden distinguirse por la forma de sus puntas: - grasper puntiagudo; - grasper romo; - grasper curvo; - grasper fenestrado: aunque estos grasper no se utilizan frecuentemente en la cirugía abierta, son bastante útiles en laparoscopía porque permiten manipular los tejidos de una forma segura y atraumática, particularmente el intestino.

Mandíbulas: Las mandíbulas de los grasper tienen diferentes características en su superficie: - dentado profundo para un agarre más potente; - finamente dentado para un agarre atraumático; - cubierta de tungsteno para mayor precisión.

Disectores: Muchos instrumentos pueden ser utilizados como disectores. La mayor parte del tiempo, el cirujano opera en condiciones similares a la cirugía abierta y utiliza las tijeras o los grasper para disecar. En algunos casos, los ganchos también pueden utilizarse para disecar los tejidos. En ciertos procedimientos, la “hidrodisección” se usa para facilitar la localización de los planos de disección previo a su incisión.

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Porta- agujas: Los portaagujas para la cirugía laparoscópica deben ser particularmente fuertes para asegurar un agarre fuerte sobre la aguja a pesar de estar a 35 cm distante de la mano del cirujano. Por esta razón y hasta la fecha, no existen portaagujas descartables en el mercado.

Las mandíbulas del portaagujas: la mayoría de los portaagujas tienen una mandíbula con una superficie plana de agarre. Esto permite que la aguja pueda moverse en todas las direcciones, como en la cirugía convencional. Algunos portaagujas tienen mandíbulas con una hendidura en forma de domo en su punta, lo cual orienta automáticamente la aguja en una dirección perpendicular. Aunque esta función no es siempre útil, en algunas ocasiones hace más fácil agarrar la aguja. 5. TROCARES Componentes comunes: Los trocares descartables y reusables comparten los siguientes componentes comunes: Manga: Este es el canal de trabajo. Sus dimensiones externa e interna se diferencian por el grosor del material con el que está hecho. El tamaño del canal varía dependiendo del fabricante. Para los trocares de 5 mm, el diámetro del canal interior varía entre 4.5 y 5.5 mm. Es importante saber el tamaño exacto del canal interior. Si el diámetro del canal es demasiado largo para el instrumento utilizado en un trocar sin válvula, habrá fuga de gas. Si el diámetro del canal corresponde exactamente al tamaño del portaagujas, el hilo y el portaagujas no podrán pasar a través del canal al mismo tiempo. Un portaagujas de 5mm requiere un canal interno de 5.5 mm, para permitir que el hilo y el portaagujas pasen juntos. El diámetro externo es también una restricción, ya que determinará el tamaño de la incisión. Idealmente la manga debe ser de pared delgada para que así el diámetro interno y externo sean similares. Puntas:

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La punta del trocar facilita la entrada a través de la pared abdominal hacia la cavidad peritoneal. Hay disponibles diferentes tipos de puntas: cónicas, romas, piramidales, etc. Las puntas afiladas cortan a través de su paso en la pared abdominal mientras que las puntas romas separan los tejidos a un lado para poder entrar a la cavidad abdominal. La escogencia de estas puntas generalmente depende del entrenamiento del cirujano.

Sistema de sellos:

La presión de gas en un neumoperitoneo ya establecido está por arriba de la presión atmosférica. Para evitar la fuga de gas de los puertos, los trocares incorporan una válvula. Esto permite la entrada de instrumentos sin que se escape el gas. Existen diferentes sistemas de válvula incluyendo las válvulas de “trompeta”, pistón y magnéticas.

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Llaves de insuflación:

Muchos trocares están equipados con una llave que permite la insuflación de gas a la cavidad abdominal. Algunos trocares no tienen esta llave, particularmente los trocares de