INSCRIPCION PARA ACADEMIA DE VERANO 2018 DISTRITO 161 Distrito Escolar Flossmoor 161 – 41 E. Elmwood Drive, Chicago Heights, IL 60411
FORMULARIO DE INSCRIPCION (Por favor llene con letra de molde) Nombre del alumno:____________________________________________________________________________________________ (No utilizar sobrenombres) Apellido Primer nombre Segundo nombre Domicilio: ______________________________________________________________________________________________________ Calle y Número Ciudad Código postal Teléfono Particular: ( _______) ___________-___________ Fecha de nacimiento:_______________________________________ Mes/Día/Año Deseo inscribir a mi hijo(a) en el programa: Academia de Verano: Cuota de $100.00 por 180 minutos de clases. (Por favor eliga) Lectura / Matemáticas 180 minutos de clases ____ Cuota _____________ Enriquecimiento Virtual: (Cuota de $60.00 por 180 minutos de clases) Clase de Enriquecimiento: K-2 3-7 Pre-Algebra 6-7 Cuota _____________ (Por favor seleccione una) Transporte Escolar Este servicio opcional es ofrecido por una modesta tarifa para alumnos(as) que lo necesiten. Cuota _____________ La tarifa de transporte escolar es de $50.00 y cubre las 6 semanas de clases. Costo Total _______________ Alumnos(as) de familias que han sido aprobadas para y/o reciben almuerzo gratis o de precio reducido serán exentos de las cuota de inscripción y de transporte escolar. Si usted tiene alguna pregunta, favor, de comunicarse con las administradoras de la Academia de Verano: Jennifer Hartmann
[email protected] 708.647.5439 Rebecca Williams
[email protected] 708.647.5407 INFORMACION DE PADRES Y CONTACTO DE EMERGENCIA Madre: ________________________________________________________ _____________________ _____________________ Apellido
Nombre
Apellido
Nombre
Padre: _________________________________________________________
Teléfono particular/celular
_____________________
Teléfono particular/celular
Teléfono laboral
_____________________ Teléfono laboral
Contacto de Emergencia: _________________________________________ _________________ ____________________ Nombre Relación Teléfono (Disponible durante las horas escolares para recoger a su hijo(a) en caso de enfermedad/emergencia si no podemos comunicarnos con los padres.) _________________________________________________________________________________________________________________ Firma de padre, madre o tutor Fecha
Correo Electrónico: ______________________________________________________________________________
TODOS LOS FORMULARIOS Y TARIFAS DEBEN SER RECIBIDOS EL VIERNES, 18 DE MAYO, 2018
