Solicitud de asistencia financiera de Vanderbilt University Medical Center
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha de hoy:
Nombre completo del paciente: Apellido
Fecha de nacimiento:
Primer nombre
¿El paciente es menor de edad?
Teléfono: Sí
No
Número (s) de cuenta:
Dirección: Calle y número
No. de apartamento/unidad
Ciudad
Estado
Código postal
INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE
Marque aquí si es el paciente mismo
Nombre del fiador:
Teléfono: Apellido
Parentesco con el paciente:
Primer nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento:
Dirección: Calle y número
Ciudad
No. de apartamento/unidad
Estado
Segundo nombre
Código postal
INFORMACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR 1.
Número de personas en la unidad familiar:
2.
Ingresos anuales totales de la unidad familiar (AGI):
$
Necesitamos su permiso para revisar su información crediticia mientras se procese su solicitud, para determinar si usted califica para asistencia financiera. Nuestra investigación no afectará su puntaje crediticio. Otras entidades de préstamos no verán esta consulta. Si usted revisa su reporte de crédito, verá una consulta de VUMC y Search America. Por favor, firme a continuación si concede permiso de revisar su reporte de crédito para la solicitud de asistencia financiera.
Firma del fiador
Fecha de hoy
COMPROBANTE DE INGRESOS Incluya copia de la devolución fiscal (del IRS) más reciente (Por favor no envíe documentos originales, porque no podemos devolverlos).
Si quedó desempleado recientemente, proporcione también: Última fecha y lugar de empleo □ □
Cargo desempeñado/nombre del supervisor Carta de separación del empleo
Si no declaró impuestos o si hubo cambios en los ingresos de su unidad familiar después de su última declaración, puede enviar además copias de lo siguiente para consideración: W2, 1099, otros formularios del gobierno Carta de beneficios de Seguro Social/Discapacidad Carta de cupones para alimentos Talonarios de pago más recientes de todos los miembros de la unidad familiar (90 días)
Dentro de 4 a 6 semanas usted recibirá una carta para informarle si usted es candidato elegible para asistencia financiera para un servicio aprobado. Si recibe una carta de aprobación, eso no significa que todos los servicios en VUMC están aprobados ni que se le aprobará la asistencia financiera para servicios futuros. Cada vez que reciba una nueva factura, será necesario que vuelva a solicitar la asistencia. Para un servicio más rápido al volver a solicitar, por favor llame a nuestro equipo de atención al cliente del departamento de Facturación a Pacientes VUMC, 888-274-7849. También puede enviar una nueva solicitud por correo postal o electrónico. Si recibe una carta donde le informen que no ese legible para la asistencia financiera y desea apelar esta decisión, puede hacerlo llenando y enviando por correo postal, electrónico o fax, una solicitud de apelación para asistencia financiera de VUMC, junto con un comprobante de ingresos.
Envíe la solicitud por correo electrónico, correo postal o fax: Correo electrónico
[email protected] Fax 615-936-0620 Correo postal VUMC Patient Billing Financial Assistance One Hundred Oaks 719 Thompson Lane, Suite 30330 Nashville, TN 37204
¿Tiene preguntas? Llame al 888-274-7849 De lunes a viernes 8am-5pm
