Roselle Park Soccer Club P.O. Box 252, Roselle Park, NJ 07204 Website: www.roselleparksoccerclub.com / Email: [email protected]

INDOOR SOCCER JANUARY 14 to MARCH 5 Location: RPHS Gymnasium clinic U6 – co-ed U8 – U10 to U17 : Ages 5 to 16 REGISTER ON LINE AT www.roselleparksoccerclub.com or IN-PERSON REGISTRATION: THURSDAY NOV. 17 - Methodist Church 7-8:30pm TUESDAY NOV 29 - Sherman Gym 7-8:30pm MONDAY DEC 12 - Middle School Cafeteria 7-8:30pm

$45 for registration and a team shirt T-Shirt size: YS YM YL AS AM AL AXL AXXL Please make check payable to: Roselle Park Soccer Club.

**Registration November 12 to December 12** $20 late fee December 13 to December 16 – REGISTRATIONS WON’T BE ACCEPTED AFTER DECEMBER 16 Parent Name: ___________________________________ Email: __________________________________ Address: ______________________________________________________ Cell #: ___________________ Player Name: _________________________________________ DOB: _________________ Male / Female Played FALL 2016: YES / NO Current grade: ________________

Coach for Fall: _____________________________________________ School Name: __________________________________________

MEDICAL RELEASE Soccer presents certain inherent risks and hazards, which the player-participant and parent/guardian are urged to consider and which the player assumes. To the best of my knowledge, there are no physical or other health related conditions, which will interfere with my child’s participation unless noted below. I, the undersigned parent/guardian for the above named player, understand and acknowledge that such recreational activities have inherent risks, dangers and hazards, foreseeable and unforeseeable, that may result in injury, illness, or property damage, and on behalf of myself, my family, agents and contractors, I hereby release and agree to hold harmless Roselle Park Soccer Club, its sponsors and its coaches, managers, board members and trustees, from all claims actions, or losses related thereto. Roselle Park Soccer Club assumes no liability for injury or damage arising from the results of participation of the above player.

MEDIA RELEASE In consideration of my participation in the Roselle Park Soccer Club (RPSC), I hereby authorize the use of any photographs and/or video taken of me, or my child, while participating in any activity with the Roselle Park Soccer Club.

PHYSICAL CONDITION Are there any other physical conditions that the Roselle Park Soccer Club should be made aware of?_______________________

ALLERGIES/ ALERGIAS: _________________________________________________________________________________ CODE OF CONDUCT: I have read, understand and agree to comply with the “RP Soccer Club Code of Conduct” of all players, parents (family and friends) and volunteers. (Can be found online at roselleparksoccerclub.com, under Information. A copy will also be available for reference at in person registration)

ALTA MÉDICAL: Fútbol presenta ciertos riesgos y peligros inherentes, que se insta al jugador - participante y los padres /tutores a considerar y el que el jugador asume. A lo mejor de mi conocimiento, no existen las condiciones físicas o de otro tipo relacionados con la salud, los cuales interferirá con la participación de mi hijo a menos que se indica a continuación .Yo, el padre / tutor para el jugador nombrado anteriormente, entiendo y reconozco que tales recreativo actividades tienen riesgos inherentes y peligros , previsibles e imprevisibles, que pueden resultar en lesiones, enfermedad o daños a la propiedad , y en nombre de mí mismo, de mi familia , agentes y contratistas, por este medio libero y sin responsabilidad a Roselle Park Soccer Club, sus patrocinadores y sus entrenadores , gerentes , miembros del directorio y síndicos, por las reclamaciones, acciones o las pérdidas relacionadas con la misma. Roselle Park Soccer Club asume ninguna responsabilidad por los daños que resulten de los resultados de participación del jugador anterior. COMUNICADO DE PRENSA En consideración de mi participación en el Roselle Park Soccer Club (RPSC) , por la presente autorizo el uso de cualquier tipo de fotografías y/o video tomado de mí, o mi hijo, durante su participación en cualquier actividad con la Roselle Park Club de Fútbol . CONDICIÓN FÍSICA ¿Hay otras condiciones físicas que el Roselle Park Club de Fútbol debe ser consciente de?______________________________ CÓDIGO DE CONDUCTA He leído, entiendo y acepto cumplir con el "RP Soccer Club Code of Conduct" de todos los jugadores, padres (familia y amigos) y voluntarios. (Puede leer en línea en roselleparksoccerclub.com, bajo Información.Una copia también estará disponible para referencia en el registro in person) I, the undersigned parent/guardian for the above named player, authorize the Roselle Park Soccer Club to create an online account in my name. I understand that RPSC will email me my login information and that I am encouraged to change my username and password and verify that my information is accurate. Yo, el padre / tutor firmante para el jugador nombrado anteriormente, autorizo al Roselle Park Soccer Club para crear una cuenta en línea en mi nombre. Entiendo que RPSC me enviará por correo electrónico la información de acceso y que me anima a cambiar mi nombre de usuario y contraseña y verificar que mi información es correcta. Parent/guardian signature: ____________________________________________ Date:__________________ I would like to volunteer/help (how?)___________________________________________________________

(Registration must be paid no later than December 16 or child CANNOT play) Players must wear shin guards and sneakers or indoor soccer shoes (NO cleats)

REGISTRATION FEES CAN BE PAID ONLINE OR AT ONE OF OUR IN-PERSON SESSIONS BY CASH, CHECK or CREDIT CARD. PAYMENTS WILL NOT BE ACCEPTED AT THE BORO HALL. Matrícula de inscripción se puede pagar en línea o en uno de nuestros SESIÓNES EN PERSONA. Los pagos no se reconoció en la BORO HALL.

For office use only:

cash

credit card

check #_________

Receipt# ________________________________