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IV Indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs Indicaciones generales La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en la erradicación de tumores localmente agresivos de difícil tratamiento por métodos de rutina. Las principales variables consideradas en la evaluación de pacientes que son sometidos a esta cirugía son: morfología clínica, localización, tamaño tumoral, recurrencias de tratamientos previos, histología, nivel de invasión (16).

Los tumores con márgenes clínicos pobremente definidos pueden tener extensión subclínica con prolon-

gaciones de células tumorales que se originan desde el tumor clínicamente observado. Con las escisiones de rutina se requieren márgenes amplios y generosa cantidad de tejido normal debe ser removido para prevenir la recurrencias; paralelamente este espécimen histopatológico convencional no detecta pequeños nidos de células tumorales que se extienden por fuera del margen quirúrgico; la cirugía micrográfica de Mohs aventaja en este punto porque incrementa la probabilidad de escisión completa sin el sacrificio de tejidos sanos no comprometidos por el tumor. Tumores localizados en ciertas áreas anatómicas son asociadas con pobre reconocimiento de la extensión y por ende, tienden a un alto riesgo de recurrencias; en la piel delgada próxima al cartílago como en la oreja, el tumor puede penetrar y extenderse lateralmente a lo largo del plano de menor resistencia comprometiendo una cantidad de tejido mayor. El fenómeno de la punta del iceberg ocurre cuando el tumor es mucho mayor de lo que aparenta clínicamente. Cuando son tratados por cirugía micrográfica de Mohs este fenómeno concluye en escisiones mayores a las que originalmente se proyectaron. La piel que recubre estructuras óseas como el cuero cabelludo, la sien, la parte superior la nariz y la frente pueden reflejar un efecto similar al anterior. Los tumores que penetran al periostio pueden presentar patrones de crecimiento lateral resultando en grandes áreas de impredecible compromiso; sobre la punta nasal el tumor puede penetrar profundamente entre los planos del cartílago. Los planos de fusión embriología (no demos-

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trados histológicamente) y que se presentan a lo largo del área preauricular, retroauricular, pliegue nasolabial, canto ocular interno, filtrum nasal; son otras áreas de penetración irregular tumoral profunda. Esas áreas tienen riesgo de recurrir sin son tratadas por métodos convencionales diferentes a la cirugía micrográfica de Mohs. La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en el tratamiento de tumores grandes o invasivos en cualquier localización ya que esos tumores tienen una alta incidencia de recurrencias cuando son tratados con métodos convencionales, esto es explicable por la tendencia de tumores muy grandes o invasivos a presentar expansión subclínica. Los tumores recurrentes deben ser considerados para la cirugía de Mohs(6,7,8,9,10). El cáncer de la piel puede propagarse y crecer a lo largo de los planos de menor resistencia; en un tumor recurrente el crecimiento es irregular, impredecible y amplio; la fibrosis cicatricial producto de la escisión o la radioterapia previa puede restringir el crecimiento simétrico y fajas o botones de crecimientos malignos pueden proliferar entre el tejido cicatricial y los bordes quirúrgicos de la escisión previa originando un plano lateral para el avance del tumor(6,7,8,9,10). Tumores recurrentes sobre escisiones reconstruidas con injerto o con colgajo desarrollan múltiples rutas de extensión tumoral, aquellos que recurren después de reconstrucciones con colgajos complicados son particularmente difíciles de resolver.(6,7,8,). Ciertos tipos histológicos de tumores son conocidos por su agresividad local y recurrencia, entre ellos el carcinoma basocelular (morfeiforme, micronodular, metatípico, infiltrante) y otros tumores, deben ser rutinariamente considerados para la cirugía micrográfica de Mohs(6,7,8,9,10).. La alta tasa de recurrencia de los tumores citados refleja el grado de extensión subclinica que no es demostrado adecuadamente en los exámenes histopatológicos de rutina. La cirugía micrográfica de Mohs está indicada para el tratamiento de tumores que tienen un alto riesgo de metástasis relacionada con el tipo histológico del tumor (melanoma léntigo maligno), la localización de tumor (ejemplo carcinoma escamocelular del labio), tamaño tumoral (carcinoma escamocelular ma-

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yor de tres centímetros de diámetro), o la incapacidad del paciente para montar una respuesta inmunológica normal(6,7,8,9,10).. Otra indicación para la cirugía micrográfica de Mohs es cuando el examen histopatológico de un tumor rutinariamente extirpado revela que fue en realidad incompletamente resecado a pesar de haberse empleado márgenes quirúrgicos amplios, sugiriendo que el tamaño del tumor era clínicamente irreconocible(6,7,8,9,10).. El abordaje quirúrgico inicial puede crear discontinuidad oncológica y dificultar a futuros tratamientos(6,7,8,9,10).. La extensión perineural de una neoplasia maligna es una vía de mínima resistencia de extensión a distancia. Grandes carcinomas escamocelulares son de particular tendencia a la invasión perineural; tumores mayores o iguales a 2,5 cm de diámetro demuestran invasión perineural en el 64% y en menores de 2,5 cm de diámetro se han reportado en el 11% (6). Algunos Estudios han demostrado una incidencia significativamente mayor de recurrencias de carcinoma escamocelular cuando existe invasión perineural, comparado con aquellos sin invasión perineural(6). La cirugía micrográfica de Mohs ofrece la menor frecuencia de recurrencias locales en el tratamiento de carcinoma escamocelular con invasión perineural. Sin embargo por su alta morbilidad y mortalidad se recomienda la radioterapia como tratamiento adyuvante en el carcinoma escamocelular con invasión perineural(6). Evitar la resección de tejidos sanos y el preciso control de los márgenes de la escisión quirúrgica de tumores en áreas vitales de la piel o en áreas con alta frecuencia estadística de recurrencias locales y metástasis, son excelentes candidatos para la cirugía micrográfica de Mohs (17). Las áreas en las cuales la preservación de tejidos es altamente deseable tales como los oídos y los labios son a su vez regiones de frecuentes metástasis. La zona “H” de la cara incluye áreas cutáneas funcionales y cosméticas críticamente importantes como son: alas nasales, septum nasal, cantos oculares mediales y laterales, segmentos pre y retro auriculares, filtrum nasal y bermellón de los labios. Otras áreas en las que la preservación de tejidos es importante son los dedos, la unidad ungueal y la región anogenital(6,7,8,18).

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En comparación con otros métodos quirúrgicos de tratamiento oncológico cutáneo, la cirugía micrográfica de Mohs provee la mejor posibilidad de escisión completa con mínimo sacrificio de tejidos peritumorales sanos. Esto redunda en pequeños defectos quirúrgicos, los cuales son de crítica importancia en el restablecimiento funcional y cosmético.

Indicaciones específicas

dependiendo del tipo histológico, tamaño, localización y recurrencia. Los tumores menores de 3 cm de diámetro tienen una alta tasa de curación superior al 99% y menor del 93% si el tamaño es superior a 3 cm de diámetro.(6). Tumores localizados en el área perioral o peri orbitaria tienen tasas de curación ligeramente inferiores al promedio pero superiores al 98% (6) (Fig. 43 a 49). Los tipos histológicos de carcinomas basocelulares que presentan una conducta biológica agresiva, deben ser tratados con cirugía micrográfica de Mohs.

Carcinoma basocelular. El tratamiento de este tumor comprende la mayoría de las intervenciones en la cirugía micrográfica de Mohs.

Carcinoma basocelular (Indicaciones de Mohs) Figura 43. Paciente de 19 años de edad que desarrollo carcinoma basocelular nodular del borde adherente del párpado inferior. Planeación reconstructiva por colgajo de transposición de párpado superior.

En el tratamiento de tumores primarios las tasas de curación a 5 años son del 99 % y en tumores recurrentes son del 96%, los resultados son muy buenos cuando se comparan con otras modalidades de tratamiento como: escisión quirúrgica: 89,9% - 82,6% respectivamente, curetaje y electrodesecación 92,3% y 60% y radioterapia 91,3% y 90,2% (6). Las tasas de curación del carcinoma basocelular con la cirugía micrográfica de Mohs varian

Figura 44. Caso figura 43. La resección oncológica requirió dos etapas quirúrgicas de Mohs resultando en un defecto quirúrgico que incluía la totalidad de los 2/3 internos del segmento libre del párpado inferior. La reconstrucción fue llevada a cabo por colgajo de transposición de párpado superior; la reconstrucción de la conjuntiva tarsal se obtuvo de alargamiento y deslizamiento del remanente del fondo de saco conjuntival.

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Figura 45. Caso figura 43. Posicionamiento y sutura del colgajo de transposición.

Figura 48. Caso figura 43. Control posoperatorio( tres meses). Resolución oncología reestructuración funcional y preservación de la estética.

Figura 46. Caso figura 43. Integración del colgajo en el lecho receptor.

Figura 49: Evolución operatoria y pos operatoria.

El carcinoma basocelular morfeiforme puede ser clínicamente similar a una cicatriz. Histológicamente las bandas elongadas de células tumorales están inmersas en un estroma fibroso y es común la extensión subclínica del tumor (6,7,8,9,10). (Fig. 50 a 56). En una serie de 51 carcinomas basocelulares morfeiformes el promedio de extensión subclínica fue de 7,2 milímetros por fuera del límite usualmente aparente. (19).

Figura 47. Caso figura 43. Resección del pediculo del párpado superior.

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El examen histopatológico con métodos y cortes de rutina no detecta las extensiones tumorales de los márgenes quirúrgicos en tumores intervenidos por escisión convencional. (6,7,8,9,10).

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Figura 50: Paciente con carcinoma basocelular morfeiforme recurrente del parpado inferior. Demarcación del borde clínicamente visible.

Figura 51. Caso figura 50. La resección oncológica por la cirugía de Mohs empleó tres etapas indicando la resección total del párpado, incluyendo el borde libre.

Figura 52. Caso figura 50. Reconstrucción del borde libre con colgajo de transportación del párpado superior, soportado sobre un injerto condral obtenido de cartílago auricular para la reconstrucción del armazón torzal del papado inferior.

Figura 53. Caso figura 50. El borde adherente del párpado fue reconstruido por injerto cutáneo de espesor total obtenido del pliegue retroauricular.

Figura 54. Caso figura 50. El injerto fue inmovilizado por un aposito de Brown (capitoneo).

Figura 55. Caso figura 50. Retiro del capitoneo ocho días posteriores al posoperatorio. Integración del injerto en su lecho receptor.

Figura 56. Caso figura 50. Evaluación posoperatoria a los 18 meses. Ausencia de recurrencia o enfermedad metastásica. Reconstrucción funcional.

El tipo infiltrativo o agresivo también muestra bandas enlongadas de células tumorales con poca celularidad y sin un estroma fibroso denso. Muchos nidos irregulares de células tumorales con proyecciones espinosas comprenden el tumor. Típicamente, el tumor es pobremente demarcado y son comunes las invasiones perineurales profundas. En una serie de 47 pacientes con 51 recurrencias de carcinoma basocelular, la revisión histotologica de los tumores originales reveló que el 65% estaban caracterizados por una pobre empalizada y componente micronodular o infiltrativo (6) . Por

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tener esta naturaleza agresiva la cirugía micrográfica de Mohs está indicada. El tipo micronodular de carcinoma basocelular pobremente definido y clínicamente se presenta como una placa. Histológicamente el pequeño tamaño de los nidos tumorales aparentan un conjunto de pequeñas esferas dispersas. El tipo micronodular tiene más probabilidad que el nodular en tener márgenes tumorales positivos cuando se realizan escisiones quirúrgicas simples (18,6% vs. 6,4%) (6). En un estudio retrospectivo de 69 carcinomas basocelulares micronodulares apareados con 69 controles de carcinoma basocelular nodular, la conclusión histológica fue que la extensión subclínica era significativamente mayor en la variedad micronodular (6) . El tipo basoescamoso o metatípico demuestra hallazgos histológicos de basocelulares y escamocelulares. Biológicamente esos tumores se comportan como carcinoma escamocelular. Este tipo de tumor es más agresivo y tiene mayor posibilidad de recurrir con el tratamiento convencional. Similar al carcinoma escamocelular, el tipo metatípico tiene un gran potencial de metastizar su incidencia ha sido estimada en 9,7% (6). El tipo superficial es clásicamente no agresivo pero tiende a recurrir con escisiones rutinarias. Histológicamente, lóbulos de celular basaloides atípicas organizadas horizontalmente están presentes en la dermis papilar conectándose ampliamente con la epidermis. Esos lóbulos se extienden por fuera del borde clínicamente aparente. Las tasas de recurrencia de este tipo histológico son las mayores de todos los carcinomas basocelular (6,7,8,9,10). El carcinoma basocelular en “campo de fuego” es un tipo de basocelular con focos multicéntricos discontinuos, este fenómeno puede ocurrir como resultado de recurrencias multifocales de carcinoma basocelular incompletamente tratado o como tumores primarios múltiples sobre un área previamente irradiada o expuesta a otro carcinógeno. El margen de este tumor es difícil de determinar clínicamente, la cirugía micrográfica de Mohs ha sido exitosa en delinear la verdadera extensión de este tumor (6,7,8,).. Es de anotar que el 41% de los carcinomas basocelulares poseen más de un tipo histológico acarreando un reto

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terapéutico en el abordaje quirúrgico, imperando en la consideración de su tratamiento el mayor tipo agresivo ejemplo (carcinoma basoescamoso, metatípico, morfeiforme, infiltrativo micronodular (19). Otra encrucijada terapéutica son los tumores incompletamente operados, es decir, aquellos con márgenes histopatológicos verdaderamente positivos. El manejo de carcinomas basocelulares incompletamente operados continúa en controversia(19). Evidencias sugieren que la remoción total de algunos carcinomas basocelulares no es necesaria para lograr la curación y aun en dos terceras partes de un tumor incompletamente operado no recurre (19) . La evaluación histológica de tumor residual en un estudio de 43 carcinomas basocelulares incompletamente operados y que fueron reintervenidos, demostró la presencia tumoral en el 7% al ser evaluados con cortes histológicos de rutina (19). Sin embargo, en otro estudio de 78 carcinomas basocelulares incompletamente operados reintervenidos quirúrgicamente y evaluados usando cirugía micrográfica de Mohs, se halló tumor residual en el 55% de los casos demostrándose una detención más acuciosa de tumor en cualquier límite del margen quirúrgico por el método de Mohs. (19). En un estudio prospectivo de frecuencia de recurrencias en 34 carcinomas basocelulares incompletamente operados, el 41% recurrió en dos años (19). En una revisión de sesenta carcinomas basocelular incompletamente operados, 58 % recurrieron(19). En una serie de 187 basocelular incompletamente operados de ellos el 93 % localizados en la cabeza y el cuello, 119 fueron inmediatamente tratados con radioterapia o reoperados y 67 % no recibieron ningún tratamiento. Después de un seguimiento de 2,7 años, en promedio y por análisis estadístico a cinco años, se demostró una probabilidad de curación en el grupo de radioterapia del 91 % y en el grupo que no recibió tratamiento 61 % (19). La evaluación de los márgenes positivos en una serie de 60 carcinomas basocelular incompletamente ope-

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rados, 35 de ellos (58 %) recurrieron(19). El riesgo de recurrencias fue alto en lesiones que comprometían el margen lateral y profundo(19). Los carcinomas basocelulares incompletamente operados, con margen profundo, positivos son difíciles de curar con reescisión quirúrgica. La probabilidad de recurrencias del carcinoma basocelular con margen lateral positivo es del 17 % y con margen profundo del 33% (19). En el tratamiento de carcinoma basocelular incompletamente operado, importantes estudios han recomendado el inmediato retraimiento, especialmente si el defecto quirúrgico fue reparado con colgajos o injertos de piel (19). Una política más expectante puede ser más apropiada para aquellos tumores incompletamente operados con únicamente márgenes laterales positivos, tipo histológico, localización no agresiva y sin recurrencias (17). En contraste es más apropiado realizar retratamientos a pacientes con márgenes profundos positivos, tipo histológico, localización agresiva y tumores recurrentes. En esta situación la escisión con cirugía micrográfica de Mohs estaría indicada (19) (Fig. 57 a 67).

Figura 57. Carcinoma basocelular infiltrante de ala nasal, incompletamente extirpado y reconstruido con colgajos de transportación nasolabial. Intervención en otra institución.

Figura 58. Caso figura 57. Resección oncológica por cirugía de Mohs.

Figura 59. Caso figura 57. La intervención quirúrgica requirió tres etapas.

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Figura 62. Caso figura 57. Posicionamiento del cartílago en el ala nasal.

Figura 60. Caso figura 57. El defecto quirúrgico final fue reconstrucción por colgajo frontonasal.

Figura 63. Caso figura 57. Transposición del colgajo frontonasal. Pediculo soportado por nervios y vasos sanguíneos supratrocleares.

Figura 61. Caso figura 57. Elección de cartílagos retroauricular; para la reconstrucción del esqueleto cartilaginoso del ala nasal.

Figura 64. Caso figura 57. Posicionamiento - fijación del colgajo frontonasal en el defecto quirúrgico.

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Figura 67. Evolución operatoria y posoperatoria.

Figura 65. Caso figura 57. Integración del colgajo a su lecho receptor. La sección del pediculo fue realizada cuatro semanas posteriores a la realización de la cirugía de Mohs y su reconstrucción.

Utilizando la técnica de Mohs la probabilidad de recurrencia en 5 años es de 1,4% en tumores primarios y 4% en tumores recurrentes (20). La invasión perineural en el carcinoma Basocelular, ha sido informado entre 1% y 3% de los tumores primarios y entre 5% y 7% de los tumores recurrentes. La presencia de invasión perineural. (21) Es un indicador de mal propósito, a su vez que este hallazgo es frecuente en los tipos histológicos agresivos: morfeiforme, infiltrativo y basoescamativo. En razón a esta condición agresiva está indicada la cirugía de Mohs en pacientes con carcinoma Basocelular e infiltración perineural, aunque la probabilidad de recurrencia en 5 años es de 7,7 %, sin resultados concluyentes se recomienda radioterapia adyuvante (21). Carcinoma escamocelular invasivo

Figura 66. Caso figura 57. Evaluación postoperatoria dos años luego de la intervención. Sin recurrencias o enfermedad metastásica.

Es el segundo tumor que es tratado con cirugía micrográfica de Mohs. En una serie de 3.355 tumores tratados con cirugía micrográfica de Mohs en la clínica mayo, de Rochester, el 21 % fue carcinoma escamocelular (6). (Fig. 68 a 74).

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Figura 68. Paciente anciana con carcinoma escamocelular que compromete los 2/3 externos de la ceja. Planeación de límites oncológicos y la reconstrucción.

Figura 71. Caso figura 68. El posicionamiento y sutura del colgajo no resolvía totalmente el defecto quirúrgico sin alteración de la función del párpado.

Figura 69. Caso figura 68. La resección oncológica empleo dos etapas quirúrgicas de Mohs. Invasión de colgajos de rotación temporal.

Figura 72. Caso figura 68. La reconstrucción de esté pequeño defecto, fue resultado de un colgajo de transposición de párpado inferior en su segmento adherente.

Figura 70. Caso figura 68. Disección del colgajo.

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Figura 73. Caso figura 68. Sutura y reconstrucción definitiva; empleando colgajos de rotación temporal y de transposición de párpado inferior.

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Los factores que se correlacionan con los riesgos de recurrencias y metástasis son: localización del tumor (Fig. 75 a 79), invasión perineural, tamaño (Fig. 80 a 84), diferenciación histológica, profundidad, tratamientos previos e inmunosupresión.

Figura 74. Caso figura 68. Evaluación postoperatoria seis semanas después. No se han presentado recurrencias o metástasis, después de dos años de seguimiento.

El tratamiento del carcinoma escamocelular casi siempre representa un reto mayor que el carcinoma basocelular. Esto es porque primariamente presenta metástasis locales creando áreas libres de tumor, en la cual acumulos de células tumorales no continúan con la masa principal dominante. Metástasis locales ocurren comúnmente después de tratamientos inexitosos, ya que la masa tumoral debe ser continua para ser intervenida por la cirugía micrográfica de Mohs. Metástasis locales y distantes reducen la probabilidad de erradicación tumoral completa. En grandes series de carcinoma escamocelular tratados con cirugía micrográfica de Mohs la tasa de curación a cinco años de pacientes con metástasis fue del 16% comparada con tasas de curación del 98% en aquellos pacientes sin metástasis (6). En general, la tasa de metástasis de carcinoma escamocelular primario de la piel se estima entre el 2% y el 3%. La mayoría de metástasis comprometen los ganglios linfáticos regionales pero extensiones hematógenas a órganos distantes han sido reportadas entre el 5% y el 10% (6).

Figura 75. Paciente anciano con carcinoma escamocelular temporal. Delimitación oncológica y diseño de reconstrucción.

Figura 76. Caso figura 75. La resección oncológica empleó dos etapas de cirugía de Mohs. La planeación inicial de la reconstrucción fue concordante con el defecto final. Incisión del colgajo de rotación malar.

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Figura 77. Caso figura 75. Disección del colgajo con preservación de la suplencia neurovascular.

Figura 80. Paciente con carcinoma escamocelular primario malar. Delimitación oncológica y diseño de la reconstrucción con colgajo de transposición frontal. El paciente tenía antecedentes de cirugía cardiaca abierta con puente coronario. Nótese el intenso daño actínico.

Figura 78. Caso figura 75. Sutura y posicionamiento del colgajo.

Figura 79. Caso figura 75. Evaluación posoperatoria dos años después de la intervención. No se han detectado recurrencia o enfermedad metastásica.

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Figura 81. Caso figura 80. La resección oncológica requirió dos etapas de cirugía de Mohs. Incisión del colgajo de transposición frontal.

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Figura 84. Evolución operatoria y pos operatoria.

Figura 82. Caso figura 80. Integración de los colgajos al defecto quirúrgico. El pediculo del colgajo frontal fue seccionado en las tres semanas posteriores.

El carcinoma escamocelular desarrollado en áreas lesionadas por el sol raramente hace metástasis, si esto ocurre ha sido informado entre el 5,2 % y 5,9 % de los pacientes (6). El carcinoma escamocelular que se desarrolla en áreas de inflamación crónica posee alto riesgo de metástasis. En cicatrices de quemaduras, metástatiza el 18%, en osteomielitis crónica el 31%, en áreas irradiadas el 20% y sobre el lupus eritematoso discoide el 30% (6).

Carcinoma escamocelular invasivo (Indicaciones de Mohs)

Figura 83. Caso figura 80. Evaluación postoperatoria seis meses posteriores a la intervención quirúrgica. El paciente presento y requirió tratamiento con curetage y quimioexfoliación por la posterior aparición de queratosis actinica en los tres años subsiguientes de la cirugía de Mohs sin presentar recurrencias o enfermedad metastásica. El paciente falleció por progresión de la enfermedad coronaria.

La invasión perineural por el carcinoma escamocelular es más frecuente que el carcinoma basocelular. El carcinoma escamocelular con compromiso tumoral perineural puede alcanzar varios centímetros del si-

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tio inicial de entrada del tumor al espacio perineural (6,21,22,23,24,25). Se encuentra invasión perineural en el 3,7% de los carcinomas escamocelulares (25). Grandes carcinomas escamocelulares tienen mayores probabilidades de hacer invasión perineural. En el 64% de los tumores iguales o superiores a 2,5 centímetros de diámetro se ha encontrado invasión perineural, pero sólo en 11% de los tumores menores de 2,5 cm de diámetro (6). El carcinoma escamocelular neurotrópico del labio tiene pobre pronóstico, la incidencia de invasión perineural en lesiones del labio es del 1,9 al 10,8% (25). La sobrevida a cinco años de estos tumores en esta localización es del 35% (19). Los tumores mal diferenciados igualmente demuestran invasión perineural. El carcinoma escamocelular con invasión perineural tratado por cirugía micrográfica de Mohs posee las más bajas tasas de recurrencias locales y metástasis que constan entre el 0%, 5,9% y 8%, respectivamente (25); comparados con las tasas de recurrencias locales y metástasis utilizando la escisión quirúrgica que están entre 47,2% y 34,8% respectivamente (25). Las tasas de curación del carcinoma escamocelular tratados con cirugía micrográfica de Mohs son imprecisos. Una serie de 3.299 casos analizados por el mismo doctor Mohs en los que incluyó casos con carcinoma escamocelular metastásico y de gran extensión local, encontró que tumores de 2 cm de diámetro lograron tasas de curación a cinco años mayores al 99%, mientras que lesiones entre 2 y 3 cm de diámetro, curaron en el 82 % y lesiones superiores a 3 cm, de diámetro tuvieron tasas de curación del 59% a cinco años (6) . El grado histológico del tumor influyo en la tasa de curación. Los cuatro grados de carcinoma escamocelular originalmente definidos por Broders en 1921 están basados en el grado de maduración o diferenciación celular. Los carcinomas escamocelulares de mejor diferenciación, grados 1 y 2 tuvieron tasas de curación a cinco años entre el 99 y 94 % respectivamente. Las tasas de curación a cinco años cayeron al 74% y 45% para los menos diferenciados, grados 3 y 4 respectivamente(6). El hecho que el 63,7% de las lesiones metastásicas son bien diferenciadas enfatiza que esta variante histológica por si sola no es factor pronóstico(6). Las bajas tasas de

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curación de tumores grandes y con alto grado de indiferenciación, son principalmente causadas por metástasis y extensión a estructuras vitales. La mayoría que han sido curados con cirugía micrográfica de Mohs habían sido considerados incurables por otros métodos(6). La profundidad tumoral es el nivel donde se encuentra el tumor. Existen mínimos riesgos de metástasis (6,7%) en las lesiones Clark I a III o lesiones hasta 4 milímetros de profundidad (6). El riesgo de metástasis incrementa marcadamente (45,7%) en las lesiones Clark IV o V o mayores a 4 milímetros de profundidad. Las lesiones labiales mayores a 6 milímetros y cutáneas mayores de 8 milímetros tienen alto riesgo de metástasis. Los carcinomas escamocelulares de la piel y el labio en los que ha fallado su curación por tratamientos previos, presentan significativamente altas tasas de metástasis que aquellos que no han recibido tratamiento (6). En un reciente estudio de 1263 pacientes con carcinoma escamocelular tratado con cirugía de Mohs y seguimiento a 5 años, se informan recurrencias de 3,9% distribuidas en: 2,6% de los tumores primarios y 5,9% de los tumores recurrentes; no se encontraron asociaciones entre recurrencias a 5 años y tamaño del tumor , subtipo histológico o localización. (27). La tasa de metástasis de lesiones recurrentes localmente es del 25,1 % para carcinomas escamocelulares de la piel, 45% para carcinomas escamocelulares de la oreja y 31,5% para carcinoma escamocelulares del labio (26). El carcinoma escamocelular que recurre localmente en el sitio del tratamiento previo, tiene mayor probabilidad de desarrollar nuevas recurrencias. La recurrencia de retratamiento usando la cirugía escisional, es del 23,3 % y con la cirugía micrográfica de Mohs, es del 10% (19). La incidencia de carcinoma escamocelular en pacientes inmunosuprimidos es del 2,5 % la cual es 5 a 20 veces más alta que la incidencia en la población general (26). Incluye pacientes de transplante renal, leucemia, linfoma, epidermodisplasia verruciforme, micosis fungoide en tratamiento con agentes tópicos y el uso de varios agentes como ciclosporina, prednisona, azatioprina, ciclofosfamida en el tratamiento de varias enfermedades incluyendo Psoriasis, Epoc, penfigoide cicatricial, enfermedad renal, artritis reumatoidea, anemia anaplásica(26). Hay una notable ausencia en pacientes

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con SIDA probablemente por su corta sobre- vida en comparación con los anteriores(26). Existe correlación entre el grado de inmunosupresión celular, la infiltración linfocítica y el carcinoma escamocelular; la infiltración inflamatoria tumoral es de buen pronóstico, la ausencia se correlaciona con recurrencias locales y metástasis(26). En pacientes con transplante renales la respuesta inflamatoria en el carcinoma escamocelular está disminuida en comparación con pacientes controles normales de carcinoma escamocelular. Esos estudios sugieren que la inmunosupresión y la respuesta celular del huésped, son importantes al determinar la incidencia y agresividad del carcinoma escamocelular mucocutáneo (26). La localización, recurrencias y curación a cinco años, demuestran que la cirugía de Mohs fue superior comparada con otras modalidades terapéuticas (crioterapia, curetaje, electrodesecación, radioterapia y escisión quirúrgica(26). En los carcinomas escamocelulares localizados en la piel con modalidades Mohs la curación fue del 92,1% y con Mohs 96,9%, tumores en el labio tratados con modalidades no Mohs, la curación fue del 89,5% y con Mohs fue del 97,7%(26). En los tumores localizados en la oreja usando terapias no Mohs fue del 81,3% y con Mohs 94,7% y en tumores recurrentes con no Mohs fue 76,7% y con Mohs fue del 90% (26). La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en el tratamiento de pacientes con carcinoma escamocelular de alto riesgo pronóstico como son aquellos localizados en el labio, oreja, con tamaños mayores de dos centímetros, pobre diferenciación histología, lesiones profundas mayores de cuatro milímetros o Clark IV o V, neurotrópicas, recurrentes, desarrolladas sobre lesiones preexistentes no irradiadas por el sol o en pacientes inmunosuprimidos. Las modalidades terapéuticas diferentes a la cirugía micrográfica de Mohs están indicadas en pacientes de bajo riesgo (26,27,28). La localización de los tumores está relacionada con el alto riesgo pronóstico. Aquellos localizados en la oreja tienden a recurrir en el 18,7 % y metastizar en el 11%. Los localizados en el labio recurren en el 10,5 % y metastizan en el 13,7% (26).

El carcinoma escamocelular verrugoso Es un tipo de carcinoma escamocelular bien diferenciado y de bajo grado de malignidad pero puede penetrar profundamente. Las áreas más comúnmente afectadas son la boca (papilomatosis oral florida), el pie (epitelioma cuniculatum y el pene (condiloma gigante de Buschke Loewenstein). Particularmente los tumores localizados en el pene y en los pies, se benefician de no sacrificar tejidos sanos y ofrecer curación presentada por la cirugía micrográfica de Mohs que evita la indeseable alternativa de la amputación(6).

Carcinoma escamocelular in situ El carcinoma escamocelular in situ tiene diversas presentaciones clínicas. La enfermedad de Bowen usualmente es representada como una placa eritematosa escamosa de lento crecimiento o puede presentarse como una placa eritematosa de bordes irregulares. La eritroplasia de Queyrat es otro tipo de carcinoma escamocelular in situ, típicamente se manifiesta como una placa roja brillante sobre la mucosa del glande del pene o sobre la cara interna del prepucio. La papulosis bowenoide es una placa verrugosa que histológicamente representa carcinoma escamocelular in situ. En los hombres las lesiones se localizan en el glande o la raíz del pene, en las mujeres en las áreas vulvares y perineales.

Carcinoma escamocelular in situ (Indicaciones de Mohs)

La queratosis actínica es otra forma común de carcinoma escamocelular in situ, la probabilidad de transformarse en carcinoma invasivo depende del número de las lesiones; si un paciente presenta más de 7,7 lesiones

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de queratosis actínica la probabilidad de que alguna de ellas se conviertan en carcinoma escamocelular invasivo en 10 años, es del 10,2% y la posibilidad de cada lesión individualmente en transformarse en invasiva por año, es de 0,075 a 0,096% (30,31). La resección simple es usualmente un método suficiente para la remoción de la mayoría de los carcinomas escamocelulares in situ. Otros tratamientos incluyen: crioterapia, 5-fluoracilo, radiación, cirugía con láser, curetaje, electrofulguración y la utilización de cáusticos como el ácido tricloroacético. Lesiones muy extensas o tumores con márgenes clínicos pobremente definidos, tienen en común una extensión clínica irreconocible. La cirugía micrográfica de Mohs es útil en el tratamiento de esas lesiones, especialmente cuando el ahorro de tejido es importante como el carcinoma escamocelular in situ de los genitales. Queratoacantoma Es un tumor cutáneo con un crecimiento rápido y características histológicas similares a las del carcinoma escamocelular; el queratoacantoma al igual que otras neoplasias puede tener regresión espontánea en aproximadamente 6 meses acarreando una cicatriz deprimida, sin embargo, algunos tumores pueden permanecer por mucho tiempo y ser localmente destructivos. En localizaciones anatómicas importantes este evento puede ser de riesgo. El queratoacantoma raramente se transforma en carcinoma escamocelular invasivo en esos casos es debatible si era un carcinoma desde el inicio.(6,7,9,10)

Carcinoma Anexial microqístico El carcinoma Anexial Microquistico es un tumor maligno que se presenta infrecuentemente en las personas de piel blanca; es un tumor de lento crecimiento representado clínicamente por una papula, un nodulo, una placa localizado en la parte central de la cara , en el labio superior ; afecta principalmente a las mujeres. El tumor demuestra similitudes clinicas con: el carcinoma basocelular, el tricoepitelioma o el sirngoma. El tumor es localmente invasivo y compromete el tejido celular subcutaneo, los musculos, los nervios con una notable extensión subclínica, explicando su alta recurrencia con la cirugía convencional, el cual se encuentra entre el 40% y 60% (32).La probabilidad de recurrencia con la cirugía de Mohs esta entre 0% y 12% (32) . Histológicamente el tumor se extiende profundamente entre el tejido normal;en relacion con la natural conformación de cordones ,nidos o agrupaciones de células tumorales los cuales son demostrados por las tinciones de Hematoxilina -Eosina o Azul de Toluidina , las que proporcionan cualidades comparables en la detección morfológica arquitectural y celular; no obstante la tinción de Azul de Toluidina proporciona una mejor coloración y contraste de los Muco polisacáridos ácidos y el acido Hialuronico ,substancias que rodean las células tumorales y el tejido perineural, permitiendo una mejor detección de los márgenes libres de tumor , siendo una cualidad apreciable en el tratamiento del cáncer cutáneo empleando la cirugía micrográfica de Mohs (32,33,34).

Queratoacantoma (Indicaciones de Mohs)

En el tratamiento del queratoacantoma se emplean métodos destructivos locales como el curetaje, la electrofulguración, la inyección intralesional de metrotexate, 5-fluoracilo, vincristina o la resección simple. La recomendación de elegir la cirugía de Mohs se dirige a tumores grandes en áreas anatómicas importantes (6 ,7,9,10)

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Dermatofibrosarcoma protuberans Es un tumor fibrohistiocitico dérmico, de lento crecimiento, que típicamente se localiza en el tronco y proximal a las extremidades; aunque el tumor metastiza en el 3% de los pacientes, se demuestra una invasión local agresiva con extensión subclínica frecuente y aun histológicamente porque se confunde con el tejido conectivo normal.(6,7,9,10,35)

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Primariamente la enfermedad de Paget extramamaria progresa en lenta y puede permanecer localizada por muchos años. Sin embargo; la invasión y metástasis letales han sido documentadas.(36) El tratamiento quirúrgico escisional es de recomendación y la disección ganglionar se aboca cuando la invasión dérmica es evidente(36,37).

Usando escisiones convencionales la recurrencia es del 49% y cuando se eligen escisiones amplias con márgenes laterales de tres centímetros y en profundidad. La recurrencia ocurre en el 11%.(6,35). Los estudios empleando la técnica de Mohs informan curaciones del 100%.(35) Alguna experiencia es necesaria cuando se trata el dermatofibrosarcoma protuberans con cirugía micrográfica de Mohs por sus extensiones o prolongaciones que se confunden con tejido normal. Dada esta dificultad se puede realizar una modificación procesando las muestras en parafina o controlando los últimos cortes dudosos con tinciones de inmunohistoquímica que ayudan a visualizar el tumor. Sin embargo en una serie de treinta y tres pacientes usando únicamente hematoxilina eosina únicamente se encontraron recurrencias en el 3% de ellos (35). Enfermedad de Paget extramamaria Es un carcinoma apocrino, conformado por una placa eccematosa bien definida que se presenta en áreas en las cuales las glándulas apocrinas normalmente existen. La vulva es comúnmente afectada, otras áreas de compromiso son el periné, los genitales masculinos y raramente la axila.(6,7,9,10)

Aunque es un tumor primario, puede ser un evento secundario causado por un adenocarcinoma subyacente. En este caso la neoplasia de base debe ser tratada apropiadamente. El pronóstico en estos casos con neoplasia subyacente es malo. El tumor se extiende subclinicamente, las escisiones convencionales resultan en recurrencias entre el 31 % al 61 %.(36,37) Utilizando la cirugía micrográfica de Mohs, las tasas de recurrencias están entre el 23% y 33% (6,7,9,10)). Una explicación para la alta tasa de recurrencias radica en la multifocalidad de algunos tumores, siendo discontinuos, haciendo incompleta la escisión a pesar de que histológicamente los márgenes estén libres de tumor. (6,7,9,10)). Una ventaja de la cirugía micrográfica de Mohs es el ahorro de tejidos sanos siendo de particular importancia en la región anogenital, sitio comúnmente comprometido (36,37). Melanoma En largas series de pacientes con lentigo maligno y melanoma lentigo maligno, Pitman reportó sus resultados usando escisión quirúrgica convencional y tratamiento destructivo (38,39)

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42 pacientes con lentigo maligno fueron revisados; de estos 22 pacientes se intervinieron por escisión quirúrgica y 20 fueron tratados con modalidades destructivas: rayos x, curetaje, electrodesecación o crioterapia. Las recurrencias se presentaron en el 9% de los sometidos a resección quirúrgica y 35% de los sometidos a otras modalidades y desglosados son: 50% crioterapia, 38% radioterapia y 25% electrofulguración y curetaje(38) En 16 pacientes con melanoma lentigo maligno no sé observaron recurrencias locales en 11 lesiones que habían sido resecadas, aunque la enfermedad metastásica se desarrolló en un paciente, la tasa de recurrencias en métodos destructivos fue del 80% (38). En otra serie de 39 pacientes con lentigo maligno y 22 pacientes con melanoma lentigo maligno tratados con variadas modalidades, la tasa de curación en resección quirúrgica fue del 91% y con otras modalidades fue del 45% electro desecación, curetaje, crioterapia, 5-fluoracilo (38). El uso de la cirugía micrográfica de Mohs en el tratamiento del melanoma maligno es de controversia(3849). Pacientes con lentigo maligno típicamente tienen lesiones sobre áreas cosmeticamente importantes y la escisión con márgenes amplios puede resultar en desfiguramientos. Con frecuencia las lesiones de lentigo maligno son mal definidas y se extienden más allá de los márgenes clínicamente visibles. Finalmente, el examen de todos los márgenes periféricos es importante para minimizar el riesgo de recurrencias; asumiendo que los cortes histológicos de 7 micras de grosor es el promedio en los exámenes patológicos y que los cortes verticales paralelos son comúnmente empleados los cuales evalúan menos del 1% de los márgenes laterales. Un espécimen de 1 centímetro de longitud necesita 1500 cortes para ser evaluado totalmente (40-49). La escisión quirúrgica con la técnica micrográfica de Mohs ofrece el beneficio de altas tasas de curación, respetando tejidos normales; examinando el 100% de los márgenes quirúrgicos. (6,7,9,10)). Aunque los cortes por congelación son sensibles y específicos para el diagnóstico de melanoma maligno, son difíciles en la interpretación en casos de lentigo maligno y otras for-

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mas de melanoma maligno in situ, por la dificultad de distinguir entre melanocitos y queratinocitos vacuolados en un corte con baja densidad de melanocitos, sin contar con el oscurecimiento de la lámina basal por un denso infiltrado (40,49). La primera descripción de cirugía micrográfica de Mohs usando cortes en parafina en lentigo maligno fue informada por Dhawan, et al en 1990 (38). Los autores describieron una mujer con una lesión de 1,5 x 0,7 cm. de diámetro en el canto interno izquierdo, la cual había recurrido dos veces; la paciente fue sometida a once escisiones en un periodo de pocas semanas para remover la totalidad de la lesión, la lesión se extendió 10 cm. por fuera de los bordes clínicos resultando un defecto quirúrgico de 10 x 12 cm. de diámetro. Los autores usaron la técnica de fijación, corte y tinción; la preparación para la evaluación fue hecha en parafina sin emplear congelación(38). La desventaja es que sólo una etapa puede ser realizada por día y la ventaja es que muchos de los artificios y dificultades en la interpretación de segmentos congelados de lesiones melanociticas, son eliminadas(38). La tinción de inmunoperioxidasa usando HMB-45 ayuda a distinguir queratinocitos de melanocitos, no haciendo distinción entre melanocitos atípicos y normales; además la tinción negativa no necesariamente excluye tumor residual (39)). En 1994 Cohen, et al describieron 45 pacientes; 26 con lentigo maligno y 19 con melanoma lentigo maligno que fueron tratados con cirugía micrográfica de Mohs por congelación y por parafina (38). Las etapas por congelación fueron realizadas secuencialmente el mismo día hasta que los cortes fueron dudosos o negativos, interrumpiendo la cirugía hasta el siguiente día cuando los cortes con parafina estuvieran disponibles. La tasa de curación fue del 97% en un período de seguimiento de 58 meses en promedio(38). (Fig. 85 a 99 y 100 a 112)

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Figura 85. Paciente femenina, 58 años de dad, evolución cinco años: macula café, localizada en la región madibular derecha, periferica y anteriormente es evidente macula café clara; diagnostico histológico: lentigo maligno- melanoma in situ (macula cafe oscura).

Figura 88. Resección oncológica cirugía Micrográfica de Mohs I etapa.

Figura 86. Cirugía Micrográfica Mohs en parafina cinco cortes, 1 y 2 correspondiente a la macula café claro periferica.

Figura 89. Cortes triangulares; demarcación con tinta negra del lado vertical.

Figura 87. Calcado de la delimitación oncológica.

Figura 90. Positividad de los cortes 3 y 4; cortes contrarios a la macula periferica cafe claro los cuales fueron removidos.

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Figura 91. Resección de los cortes positivos 3 y 4.

Figura 94. Disección del área oncológica y diseño del colgajo submandibular.

Figura 92. Estado posquirúrgico, remoción cortes 3 y 4, con resultado histológico sin compromiso neoplásico.

Figura 93. Reconstrucción quirúrgica. Planeación empleando colgajo de transposición submandibular.

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Figura 95. Viabilidad del segmento a transponer.

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Figura 96. Posicionamiento y sutura del colgajo.

Figura 100. Paciente remitida para resolución de persistencia oncológica cutánea. La paciente fue intervenida quirúrgicamente por la presencia clínica e histológica de carcinoma basocelular morfeiforme realizando resección tumoral con 1 cm. de margen lateral y reconstrucción en segundo tiempo. Defecto quirúrgico. Demarcación oncológica

Figura 97: condición posoperatoria 1° mes.

Figura 98. Evolución posquirúrgica seis años. Sin recurrencia, metástasis o aparecimiento de nuevas neoplasias melanocíticas o no melanocíticas.

Figura 99. : Evolución operatoria y pos operatorio.

Figura 101. Caso figura 100. La evaluación histológica postoperatoria de la primera intervención demostró la presencia de dos tumores; el primero constituido por nidos de melanocitos atípicos en la lamina basal, capas superiores de la epidermis, infundíbulos pilosos e infiltrado inflamatorio mononucleares superficial, la segunda neoplasia estaba constituida por masas sólidas de células básaloides en empalizada infiltrando el estroma y el músculo liso. Conclusión histológica: tumor en colisión o coexistencia oncológica de melanoma in situ (lentigo maligno) con bordes comprometidos y carcinoma basocelular morfeiforme e infiltrante sin compromiso de los cortes patológicos periféricos evaluados. i.e. 10x. Carcinoma basocelular y melanoma in situ. Coexistencia tumoral (tumor en colisión).

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Figura 105. Caso figura 100. Cirugía micrográfica de Mohs última etapa. Ausencia de malignidad.

Figura 102. Caso figura 100. i.e. 40x proliferación de melanocitos atípicos en el infundíbulo folicular. Carcinoma basocelular (mitad inferior derecha).

Figura 106. Caso figura 100. Defecto quirúrgico final. Se emplearon tres etapas de Mohs cada una de 5mm hasta lograr un plano libre de tumor al cual se adiciono un margen extra de 5mm. Los bloques fueron descongelados, parafinados, teñidos, con hematoxilina –eosina; la evaluación histológica de los cortes coincidió en las dos técnicas de fijación. Figura 103. Caso figura 100. i.e. 10x posición infiltrante.

Figura 104. Caso figura 100. Cirugía micrográfica de Mohs. Atipia melanocitica en nidos. I etapa cortes por congelación.

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Figura 107. Caso figura 100. Reconstrucción de la porción malar del defecto quirúrgico por colgajos de avance de la mejilla. Tiempo quirúrgico posterior a la evaluación de los cortes fijados en parafina.

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Figura 108. Caso figura 100. Posicionamiento y sutura del colgajo en el segmento malar.

Figura 111. Caso figura 100. Sección del pediculo del puente nasal.

Figura 109. Caso figura 100. Reconstrucción del defecto quirúrgico nasal por colgajo de transportación frontal con injerto condral interpuesto para la reconstrucción de la estructura cartilaginosa del ala y vertiente nasal.

Figura 110. Caso figura 100. Integración de colgajo frontal e injerto condral en el lecho receptor.

Figura 112. Caso figura 100. Evaluación postoperatoria después de dos años de la intervención quirúrgica. Ausencia de recurrencia o enfermedad metastásica.

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