DISTRITO DE LAS ESCUELAS DE CARMEL REGISTRO DE SALUD (Health Record) Nombre del Estudiante ________________________________________Fecha de Nacimiento_________________ Grado de Entrada____________________ Nombre de Padres ____________________________________ Las Inmunizaciones Requeridas por las leyes del estado de Nueva York (mínimo) DPT (Diphtheria, Whooping Cough & Tetanus): 3 or mas Polio: 3 o mas dosis Orales (OPV - IPV) Measles: Un dosis de sarampión vivo- vacuna administrada después de los 12 meses y 2ndo dosis de sarampión vacuna administrada preferiblemente entre las edades de 4 a 6 años. Vacuna Paperas: Una dosis German measles (Rubella): Una dosis Hepatitis B Vacuna: 3 Dosis___________________________________________________________________ To be filled out by your doctor IMMUNIZATIONS (LLENADO POR EL DOCTOR) DPT (Triple Vaccine) Mo Day Yr Dose 1 _ _ _ Dose 2 _ _ _ Dose 3 _ _ _ Booster_ _ _

Polio Vaccine (Oral) Mo Day Yr Dose 1 _ _ _ Dose 2 _ _ _. Dose 3 _ _ _ Booster _ _ _

Booster_ _ _

Booster _____

Measles Mo Day Yr Dose 1 _ _ _ Dose 2 _ _ _

Mumps Mo Day Yr Date _ _ _

German measles

HIB. Date _ _ _ 123

Mo Day Yr

HEP.B Date _ _ _ 123

TESTS TB Test: Date _ _ _

Results __________

Chest X-Rav: Date _ __ Results __________

Doctor's Signature _____________________________________ Date ______________

************************************************************************** Llenado por el Padre Enfermedades (Suministre Fechas) Viruela____________ Difteria___________ Rubéola____________ Sarampión__________ Paperas ___________ Poliomielitis_______ Escarlatina__________ * Diabetes__________ Fiebre reumática ____ Tos de Ferina_______ Pulmonía ___________ Tuberculosis_________ *Enfermedad del Condiciones Trastornos o Corazón _________ Asma _____________ del oído ____________ ataques ___________ Frecuenté cataros y dolores/infección de garganta ______________________________ • Alergias (comidas, medicinas, picadas de abejas) ____________________

(Si usted ha contestado sí a cualquiera de los datos arriba con "estrellas", por favor tomo un tiempo para hablar con nuestra enfermera de la condición de niño. La salud de niño y bienestar es una parte muy importante del proceso de aprende.) Otras Dificultades Dificultades de Visión Lentes Si No Dificultades de el oir Audífono Si No Fracturas Fechas desventajas físicas Fiebres Altas con convulsiones Fechas Si No Hospitalizado/Operaciones Fechas MEDICINAS Nombre de medicina __________Cuando se toma: ___________ En Casa ________ _ En la escuela _________ Con que frecuencia________________ Recetado por: _____________________________ Limitaciones: Existe alguna razón por la cual este niño no puede participar en la educación física? Si _____ No ____ Razón: __________________________________________________________________________________________ Firma de Padre

_______________________________ Fecha: ____________________

A:\ROBINSON\ESL\HealthRecord-ParentJAN2005.doc

ver.2

RegForm103