Teexas Vaccinees for Childreen Program Paatient Eligibility Screeninng Record A recorrd of all children 18 years of age or younger whoo receive immunizations throughh the Texas Vacccines for Childreen (TVFC) Prograam must be kept in the hhealth care provider’s office for a minimum of fivee years. The reccord may be com mpleted by the pparent, guardian, individual of record, or by the health ccare provider. TVFC T eligibility screening and doocumentation of eligibility status must take placee with each immuunization visit to ensure eligibilityy status ffor the program. While verificatioon of responsess is not required, it is necessary tto retain this or a similar record for each child reeceiving vacciness under thhe TVFC Prograam.
1. Chhild’s Name:___________________________________________________________________________________________ Laast Name
First Name
MI
2. Chhild’s Date of Birth: B __ __/__ __/__ _ __ __ ___ 3. Paarent/Guardian/Individual of Record:______ R ______________________________________ _____________________________ Last Namee
First Naame
MI
4. Prrimary Providerr’s Name:__________________________________________________________________________________ Last Name
First Name
MI
5. Too determine if a child (0 througgh 18 years of age) is eligiblee to receive fedderal vaccine thhrough the TVFFC program, att each im mmunization encounter/visit ennter the date annd mark the apppropriate eligibbility category. If Column A-FF is marked, thhe child is eliigible for the TV VFC program. If column G iss marked the chhild is not eligibble for TVFC vaaccine.
Date
Elligible for VF FC Vaccine C
D
S State Eligiblee E F
Noot Eligible G
A
B
Medicaid Enrolled
No Health Insurance
American Indian or o Alaskan Native
*Underin nsured served by FQHC, RHC or o deputized provvider
**Enrollled in CHIP
***Other underinnsured
Has heealth insurance tha at coovers vaccines
*Underinnsured includes chhildren with healthh insurance that dooes not include vaccines or only covvers specific vacciine types. Childreen are only eligiblee for vaccines that are not ccovered by insurannce. In addition, to t receive VFC vaccine, underinsureed children must bbe vaccinated throough a Federally Q Qualified Health C Center (FQHC) or Rural Heealth Clinic (RHC) or under an appro roved deputized prrovider. The depuutized provider muust have a written aagreement with ann FQHC/RHC andd the state/loccal/territorial immuunization program in order to vaccinaate underinsured children. c **Childreen enrolled in sepaarate state Childreen’s Health Insuraance Program (CH HIP). These childre ren are consideredd insured and are eligible for vaccines through the TVFC prrogram as long ass the provider bills CHIP for the adm ministration of the vaccine. v *** Otheer underinsured aree children that aree underinsured butt are not eligible too receive federal vvaccine through thhe VFC program bbecause the providder or facility is not a FQHC/R RHC or a deputized provider. Howeever, these childrenn may be served ifi vaccines are proovided by the statee program to coveer these non-VFC eligible children. Texas Deepartment of State Health H Services Immunizaation Branch
Stock No. C-10 Rev. 03/2014 4
Teexas Vaccines for Childreen Program Patient P Eligibiility Screeninng Record (Continued)
Elligible for VFC Vaccine
Date
S State Eligiblee
Noot Eligible
A
B
C
D
E
F
G
Medicaid Enrolled
No Health Insurance
American Indian or o Alaskan Native
*Underin nsured served by FQHC, RHC or o deputized provvider
**Enrollled in CHIP
***Othher underinssured
at Has health insurance tha coovers vaccines
Medic caid:
CHIP:
Medicaid Number: _____________ _ ____________ __________ Date o of Eligibility:
_____________ _ ____________ __________
CHIP Nu umber:
____ ________________________________________
Group N Number:
________________________________________ ____
________________________________________ Date of E Eligibility: ____
Privatte Insurance: Name of Insurer: __ _____________ ____________ ___________
Insurer C Contact Numbe er:
Insurance Name: __ _____________ ____________ ___________
Policy/Su ubscriber Numb ber: ________ ____________ _____________ _
Texas Deepartment of State Health H Services Immunizaation Branch
________ ____________ _____________ _
Stock No. C-10 Rev. 03/2014 4
Pro ograma de Vacunas para p los Niñ ños de Tex xas (TVFC) Registro de d determin nación del derecho d a lla participa ación del pa aciente En el consultorio de un proveedor de salud debe manntenerse un regisstro de determinnación del dereccho a la participaación de todos loos niños de 18 p medio del Proograma TVFC. Dicho registro loo puede rellenarr el padre o la madre, el tutor, el años dde edad o menoos que reciban innmunizaciones por individduo cuyo nombree consta en el reegistro o el proveeedor de salud. En cada visita dde inmunizaciónn debe determinaarse y documentarse el derecho o a la paarticipación en el e programa TVF FC para aseguraarse de que la peersona tenga derrecho a participaar en el program ma. Aunque no sse requiere verificcar las respuestaas, es necesario conservar este registro, o uno similar, s por cadaa niño que recibaa vacunas bajo eel Programa TVFFC. _ 1. Noombre del niño o niña: ______________________________________________________________________________________________________ Apelliddo
Primerr nombre
Inicial ddel 2.o nombre
2. Feecha de nacimiento del niño o niña: ______________________________ mm/dd/aaaa m
3. Paadre o madre, tuutor o individuo cuyo c nombre connsta en el registrro: _______________________________________________________________________________________________________________________________ _ Apellidoo
Primer nombre
Inicial ddel 2.o nombre
4. Noombre del proveedor primario: _______________________________________________________________________________________________________________________________ _ Apellidoo
Primer nombre
Inicial ddel 2.o nombre
5. Paara determinar si s un niño o niña (de 0 a 18 añoss de edad) cumpple los requisitos estatales o fedeerales para recibbir las vacunas m mediante el Prrograma TVFC, en e cada inmunizzación o visita médica m anote la feecha y marque lla categoría aproopiada de dereccho a la participaación. Si se ha maarcado una coluumna de la A a laa F, el niño o niñña tiene derechoo a participar en el programa TV VFC. Si se ha maarcado la columna G, el niño o niñña no reúne los requisitos para participar p en el programa p TVFC. Con n derecho a particiipación estattal
Con derecho a participar p en el Programa de vacunas v VFC C Fecha
No cumple los requ uisitos para p participar
A
B
C
D
E
F
G
Inscrito en e Medicaid d
No tiene seguro médico
Indio americano o nativo de Alaskaa
*Con seguro insuficiente, reci be HC atención de un FQHC, una RH o un proveedor autorizado
**Inscrito en el CHIP
***Otras situacciones de seguroo insuficientte
Tiene sseguro médico que cubbre las vacunas
*El seguro insuficiente e incluye a los niñ ños cuyo seguro médico no inclu uye las vacunas o solo cubre cierrtos tipos específficos de vacunass. Los niños solo n derecho a recib bir las vacunas qu ue no están cubiiertas por un seg guro. Además, pa ara recibir las va cunas del Progra ama VFC, los niñ ños con seguro tienen insuficciente deben serr vacunados en un u Centro de Salu ud Federalmente e Calificado (FQH HC) o en una Clíínica de Salud R Rural (RHC), o po or un proveedor aproba ado y autorizado o. El proveedor autorizado a debe tener t un acuerdo o por escrito con un FQHC o una a RHC y con el prrograma de inmu unización estatall, local o territorial para poder p vacunar a los niños con se eguro insuficientte. **Niño os inscritos en el Programa estata al separado de Seguro S Médico In nfantil (CHIP). E Estos niños se co onsideran asegurrados y tienen de erecho a recibir vacun nas mediante el programa p TVFC siempre s y cuand do el proveedor facture fa al CHIP e el importe de la a administración de e la vacuna. *** Otrros niños con seguro insuficiente e son aquellos cu uyo seguro es ins suficiente pero q que además no tiienen derecho a recibir vacunas federales por medio o del programa VFC V porque el pro oveedor o el cen ntro no es un FQH HC o una RHC, o no es un prove eedor autorizado o. Sin embargo, e estos niños puede en ser atendidos si las vacunas son proporcionad das por el program ma estatal para d dar cobertura a a aquellos niños q que no tienen derrecho a benefiiciarse del progra ama VFC. Texas D Department of State Health Services Immunization Branch
Stock No. C-10 Rev. 03/2014
Pro ograma de Vacunas para p los Niñ ños de Tex xas (TVFC) Registro de d determin nación del derecho d a lla participa ación del pa aciente (Co ontinuación)
Con derecho a participar p en el Programa de vacunas v VFC C
Fechha
Con n derecho a particiipación estattal
No cumple los requ uisitos para p participar
A
B
C
D
E
F
G
Inscrito en d Medicaid
No tiene seguro médico
Indio americano o nativo de Alaskaa
o insuficiente, reciibe *Con seguro atención de un u FQHC, una RHC Co un proveeedor autorizado
**Inscrito en el CHIP
***Otras situacciones de seguroo insuficientte
e Tiene seguro médico que cubbre las vacunas
Medic caid: Núme ero del Medicaid:
CHIP: ______ ____________ _____________ _
Fecha a en que adquirió el derecho a la participación:
Númerro del CHIP:
___________ _____________ ____________ _
Númerro del grupo:
___________ _____________ ____________ _
ón: Fecha en que adquirió el derecho a la participació
Segurro privado: Nombre de la asegurradora:
____ _____________ ________
Número de coontacto de la aaseguradora:
___________ ____________ _
Nombre del seguro:
____ _____________ ________
Número de p óliza o del asegurado:
___________ ____________ _
Texas D Department of State Health Services Immunization Branch
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