Household Income Data Collection PITTSBURG ISD 2019-2020 (Rev.7/19) Household Parent Name: ____________________________

Phone: _________________________

Physical Address:______________________________________________________________________ Pittsburg ISD is required to collect the socioeconomic status of each student as a performance indicator for student achievement (TEC 39 for Texas state requirements and ESEA sections 1111 and 1116 for U.S. Department of Education requirements) and for use in disbursement of federal funds (ESEA section 1113). This information may be shared with district education and health programs to help them evaluate, fund, or determine benefits for their programs.

PART I: Fill in the following information for children living in your household Name of Child(ren) attending any Pittsburg K-12 Public School

Last

Middle Initial

Birthdate

First

Campus

Grade

1. 2. 3. 4. 5. 6. PART II: Other Assistance Do you receive Supplemental Nutrition Assistance (SNAP)? 🖵 Yes 🖵 No Do you receive Temporary Assistance to Needy Families (TANF)? 🖵 Yes 🖵 No *If you answered YES on either of the above, skip Part III and continue to the SIGNATURE section.

PART III: Fill in the following information for Household Size & Family Income 1) How many members are in the household (include all adults and children)? ____________ 2) TOTAL YEARLY INCOME BEFORE DEDUCTIONS OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS (check one box below): Include wages, salary, welfare payments, child support, alimony, pensions, Social Security, worker’s compensation, unemployment and all other sources of income (before any type of deductions). 🖵 $0 – 23,107 🖵 $23,108 – 31,284 🖵 $31,285 – 39,461 🖵 $39,462 – 47,638

🖵 $47,639 – 55,815 🖵 $55,816 – 63,992 🖵 $63,993 – 72,169 🖵 $72,170 – 80,346

🖵 $80,347 – 88,523 🖵 $113,055 – 121,231 🖵 $88,524 – 96,700 🖵 $121,232 – 129,408 🖵 $96,701 – 104,877 🖵 $129,409 – 137,585 🖵 $104,878 – 113,054 🖵 $137,586+

PART IV: Signature I certify (promise) that the information provided on this form is true and that I included all income. I understand that the school may receive state and federal funds based on the information I provide and that the information could be subject to review. ____________________________ Parent or Guardian Signature

_______ Date

_________________________________ Print Name of Parent or Guardian

The information submitted on this form is a confidential educational record and is therefore protected by all relevant federal and state privacy laws that pertain to educational records including, without limitation, the Family Educational Rights and Privacy Act of 1974 (FERPA), as amended (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Part 99).

Recopilación de datos de ingresos familiares Nombre del Padre: ___________________________

PITTSBURG período 2019-20 Teléfono:​_________________________

Dirección actual: __________________________________________________________________ Se requiere que el distrito escolar Pittsburg ISD recopile datos del estado socioeconómico de cada estudiante como indicador de rendimiento académico (TEC 39 for Texas state requirements and ESEA sections 1111 and 1116 for U.S. Department of Education requirements) y para determinar el pago de fondos federales (ESEA section 1113). Esta información puede ser compartida con los dirigentes de programas educativos y de salud para evaluar, financiar o asignar beneficios a dichos programas.

PARTE I: Complete la siguiente información de los niños(as) que viven en su hogar Fecha de Nacimiento

e del niño(a) que asiste a una escuela pública de Pittsburg K-12

Apellido

Segundo nombre

Escuela

Grado

Nombre

1. 2. 3. 4. 5. 6.

PART II: Ayuda adicional ¿Recibe usted ayuda de nutrición suplementaria (SNAP)? ​Sí No ¿Recibe usted ayuda temporal para familias necesitadas (TANF)? ​Sí

No

Si respondió Sí a cualquiera de las preguntas anteriores, continúe a la sección de FIRMAS.

PARTE III 1)​ ​¿Cuántas personas viven en su hogar? (incluya ​a todos​ los adultos y niños) __________ 2) INGRESO TOTAL ANUAL ANTES DE DEDUCCIONES PARA ​TODAS ​LAS PERSONAS EN EL HOGAR (marque una casilla a continuación): Incluya sueldos, salarios, prestaciones sociales, manutención, pensión alimenticia, pensión conyugal, pensiones, seguro social, indemnización laboral, desempleo y todas las otras fuentes de ingresos (antes de cualquier tipo de deducciones). ​ $0 – 23,107 ​ $23,108 – 31,284 ​ $31,285 – 39,461 ​ $39,462 – 47,638

​

​ $47,639 – 55,815 ​ ​ $55,816 – 63,992 ​ ​ $63,993 – 72,169 ​ ​ $72,170 – 80,346

​ ​ $80,347 – 88,523 ​ $113,055 – 121,231 ​ ​ $88,524 – 96,700 ​ $121,232 – 129,408 ​ ​ $96,701 – 104,877 ​ $129,409 – 137,585 ​ ​ $104,878 – 113,054 ​ $137,586+

PARTE IV: Firmas Yo certifico (prometo) que la información proporcionada en este formulario es verdadera y que he incluido todos los ingresos. Entiendo que la escuela puede recibir fondos estatales y federales a partir de la información que proporción. Entiendo que ésta información puede ver verificada.

____________________________ Firma del padre o tutor

_______ Fecha

_________________________________ Nombre en letra de imprenta del padre o tutor

La información presentada en este formulario es parte del historial educativo y por lo tanto está protegida por todas las leyes estatales y federales de privacidad referente a registros educativos incluyendo, sin limitación, la Ley de Derechos Educacionales de la Familia y Ley de Privacidad de 1974 (FERPA), según la enmienda (20 U. S. C. § 1232g; 34 CFR Parte 99).