Hoja de Querella RECLAMACIÓN DE PAGO POR SERVICIOS Medical Card System, Inc. PO Box 9023547 San Juan, PR 00902-3547 MCS-HMO Grievances and Appeals Department MCS Plaza PO Box 9023547 San Juan, PR 00902-3547 E-mail: [email protected] Facsimile: 787-620-7765 Estimados funcionarios: Por este medio formalizo mi reclamación sobre la falta de pago acorde a la frecuencia establecida en el inciso 5.7 del Artículo V del contrato entre MCS Health Management Options, Inc., Dental Services Agreement y el/la que suscribe, lo cual también constituye un incumplimiento bajo el secciones 16.5, 16.11 y 16.12, del contrato suscrito entre MCS y ASES. El inciso 5.7 del contrato entre su empresa y este/esta servidora en su parte pertinente establece lo siguiente: 5.7: Ninety five percent (95%) of all Clean Claims must be paid by MCS HMO not later than thirty (30) calendar days from the date of receipt of the Claim (including Claims billed by paper and electronically), and 100% of all Clean Claims must be paid by MCS HMO not later than fifty (50) calendar days from the date of receipt of the Claim. Any Clean Claim not paid within thirty (30) calendar days shall bear interest in favor of Network Provider on the total unpaid amount of such Claim, according to the prevailing legal interest rate fixed by the Puerto Rico Commissioner of Financial Institutions. Such interest shall be considered payable on the day following the terms above mentioned, and interest shall be paid together with the Claim.

Al día de hoy, su empresa no ha cumplido con lo establecido en los contratos antes mencionados, por lo que anejamos nuevamente las ______ facturas previamente sometidas cuyo total a pagar asciende a $_________. Sometido, hoy ___ de _________________ de 2011. Cordialmente, ________________________________ Firma

Dr(a). ___________________________ NPI ___________________________ Núm. Tax ID ___________________________ Núm de Tel. Facsímile

______-______-_________

______-______-_________

E-mail: ___________________________