Hoja de Inscripción Carrera/Caminata 5K

Hoja de Inscripción Carrera/Caminata 5K. Sábado 23 de octubre de 2010. Parque Central, San Juan. 3:00pm. Nombre. Dirección Postal. Ciudad. Fecha de ...
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Hoja de Inscripción Carrera/Caminata 5K Sábado 23 de octubre de 2010 Parque Central, San Juan 3:00pm ___________________________________________ Nombre ___________________________________________ Dirección Postal ___________________________________________

Ciudad _______________________________________ Fecha de Nacimiento _______________________________________ Club o Equipo _______________________________________ Número de Teléfono _______________________________________ Correo Electrónico Pro Fondo Becas para estudiantes de la Escuela de Medicina Dental

En caso de emergencia contactar a: _______________________________________ Nombre Teléfono

Cuota de Inscripción:

Envíe hoja y cuota de inscripción a:

$10 Participación Individual $20 Participación Familiar

CCDPR 200 Ave. Domenech San Juan, PR 00918 Fax: 787-763-6335

Forma de pago: Ck _____

Giro _____

VISA _____

MASTER CARD _____

Núm. de tarjeta: ____________________________________________________________________________ Núm. de seguridad: _________ Fecha de expiración: _________

200 Ave. Manuel V. Domenech, San Juan, Puerto Rico, 00918