FICHA DE AFILIACIÓN ASOCIACIÓN PARA LA PROTECCIÓN DE ANIMALES Y PLANTAS “SIEMPRE SIEMPRE A TU LADO” LADO NIF: G14953012 DATOS PERSONALES Apellidos y Nombre Dirección (completa)

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AUTORIZO: El pago de los recibos por valor de: (táchese lo que proceda) • • •

□ 10 € □ 5€ □ Otra cantidad (indíquese) _______________________________

Que, a partir de la presente fecha, presente al cobro la Asociación para la protección de Animales y Plantas “SIEMPRE A TU LADO” como cuota de socio/a, con la siguiente periodicidad. • • • • •

□ Anual □ Semestral □ Trimestral □ MENSUAL □ Único Pago

En la cuenta que soy titular en la siguiente entidad Bancaria: Banco / Caja de Ahorros: _______________________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________ Y cuya numeración es la siguiente; (indicar los 20 dígitos)

ENTIDAD SUCURSAL D. C. Nº CUENTA Y para que conste, y para los efectos oportunos firmo esta autorización En _____________ a __________ de ___________________ de 2._________

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