H.I.S.D. Student Residency Questionnaire 2018-2019 The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11434a(2), which is also known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act (NCLB). The answers you give will help the school determine the services the student may be eligible to receive.

For School Use Only:

Student ID#: _______________ Campus:_______________

Student name:________________________________________________ Gender:  Male  Female

Grade:_______

Birth Date:____/____/____ Age:_____ Last District Attended_______________ Last School Attended_______________ Month / Day / Year

Address where the student sleeps at night (Street Address, Apartment #, City, Zip):_________________________________________________________________ 

How long has the student been at this address?________________

Home Phone #______________________Cell Phone #______________________Work #______________________ Check the box that best describes with whom the student resides:  Parents  Legal Guardians (as established by the court)  Caregiver(s) (who are not legal guardians)  Other (explain)__________________________________ Name of person with whom student resides:_______________________________________/____________________ (name)

(relation to student)

“X” all boxes below that best describes where the student sleeps at night, leave those blank that do not apply:  In a home that the student’s parent or legal guardian owns or rents (Not Homeless = 0)  Staying with a friend or relative because of loss of housing, economic hardship, or a similar reason (Doubled Up(D)=2) 

(Examples: eviction, foreclosure, fire, flood, lost job, divorce, domestic violence, kicked out by parents, ran away from home)

 In a place that does not have windows, doors, running water, heat, electricity, or is overcrowded (Substandard(SS)=3)  In a shelter (Shelter(S)=1) 

(Examples: living in a family shelter, domestic violence shelter, children/youth shelter, FEMA housing)

 In an unsheltered location (Unsheltered(U)=3) 

(Examples: a tent, car/truck/van, an abandoned building, on the street, at a campground, in the park, in a bus or train station, or other similar place)

 In a hotel or motel because of loss of housing or economic hardship (Hotel/Motel(HM)=4) 

(Examples: eviction, foreclosure, cannot get deposit for permanent home, flood, fire, hurricane)

 In a transitional housing program (Shelter(S)=1) 

(Housing that is available as part of a program for a specific length of time only and is partly or completely paid for by a church, a nonprofit organization, governmental agency, or another organization)

 The student does not sleep in any of the places described above. Tell below where the student does sleep: The student lives in one of the above situations because of a natural disaster. “X” the type of disaster below and provide the requested information:  Hurricane—Name of hurricane:____________________  Flood  Tornado  Wildfire  Other—Please describe:_______________________ Date the natural disaster took place:_____________________________ Where the natural disaster took place, including country:_________________________

Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student:

Name

Grade

School

District

Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal code, and enrollment of the child under false document subjects the person to liability for tuition or other costs. Texas Education Code Sec. 25.002(3)(d).

____________________________________________

____________________

Signature of Person Providing Information Parent/Legal Guardian/Caregiver/Unaccompanied Student

Date

For School Use Only: (to be completed by Campus Homeless Contact) Student meets McKinney Vento criteria: _____yes _____no Campus Homeless Contact (initial):_____ Date:_____

Student is an unaccompanied youth: _____yes _____no

Cuestionario de Residencia del Estudiante de H.I.S.D. 2018-2019 La información de este formulario debe cumplir la ley conocida como Ley 42 U.S.C. 11434a(2) de McKinneyVento, también conocida como Título X, Parte C de la Ley Que Ningún Niño Se Quede Atrás (NCLB por sus siglas en inglés). Las respuestas que usted proporcione ayudarán a la escuela a determinar los servicios que el estudiante podrá recibir.

Solo para uso de la escuela:

Student ID#: ___________ Campus: _______________

Nombre del estudiante: _________________________________________ Sexo:  Masculino  Femenino

Grado: _______

Fecha de nacimiento: ___/___/___ Edad: ___ Último distrito al que asistió _______Última escuela a la que asistió __________ Mes /

Día /

Año

Domicilio en el que el estudiante duerme por la noche (Calle y Número, # de Departamento, Ciudad, Código postal):  ¿Cuánto tiempo ha vivido el estudiante en este domicilio? ________________ # Teléfono de la casa _________________ # Teléfono celular ________________# Teléfono del trabajo _______________________ Marque la opción que mejor describa con quién reside el estudiante:  Padres  Tutores legales (según lo establecido por una corte)  Cuidador(es) (que no son tutores legales)  Otro (explique) __________________________________

Nombre de la persona con la que reside el estudiante: __________________________________ /_______________ (Nombre)

(Relación con el estudiante)

A continuación marque con una “X” todas las opciones que mejor describan dónde duerme el estudiante por la noche y deje en blanco las que no apliquen:  En un hogar que poseen o rentan los padres o tutores legales del estudiante (No Está Sin Hogar = 0)  Se queda con un amigo o pariente porque perdió su vivienda, por problemas económicos o por un motivo similar (Dos Familias en Una Casa (D)=2)  (Ejemplos: desalojo, juicio hipotecario, incendio, inundación, pérdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica, echado por los padres, escapó de casa)

 En un lugar que no posee ventanas, puertas, agua potable, calefacción, electricidad o que está sobrepoblado (Inferior al nivel medio (SS)=3)

 En un refugio (Refugio (S)=1) 

(Ejemplos: vive en un refugio familiar, refugio por violencia doméstica, refugio de niños/jóvenes, vivienda FEMA)

 En un lugar sin refugio (Sin Refugio (U)=3) 

(Ejemplos: una carpa, auto/camión/camioneta, un edificio abandonado, en la calle, en un terreno para campamento, en el parque, en una estación de autobús o tren o en otro lugar similar)

 En un hotel o motel debido a la pérdida de la vivienda o a problemas económicos (Hotel/Motel (HM)=4) 

(Ejemplos: desalojo, juicio hipotecario, no puede obtener el depósito para un hogar permanente, inundación, incendio, huracán)

 En un programa de vivienda transitorio (Refugio(S)=1) 

(Vivienda que se encuentra disponible como parte de un programa durante un período de tiempo específico únicamente y es pagada parcialmente o por completo por una iglesia, una organización sin fines de lucro, una agencia del gobierno u otra organización)

 El estudiante no duerme en ninguno de los lugares arriba descritos. Cuente a continuación dónde duerme el estudiante: El estudiante vive en una de las situaciones previas debido a un desastre natural. A continuación marque con una “X” el tipo de desastre y proporcione la información solicitada:  Huracán—Nombre del huracán: __________________  Inundación  Tornado  Fuego fuera de control  Otro—Por favor, describa: __________________ Fecha en la que ocurrió el desastre natural: _______________________ Dónde ocurrió el desastre natural, incluyendo el país: _______________________________

Por favor, proporcione la siguiente información para hermanos del estudiante (hermanos y/o hermanas) en edad escolar:

Nombre

Grado

Escuela

Distrito

Presentar documentación falsa o falsificar documentos es un delito bajo la Sección 37.10 del Código Penal y al matricular un niño bajo documentación falsa deja a la persona sujeta a la responsabilidad de brindarle educación particular u otros costos. Código de Educación de Texas Sec. 25.002(3)(d).

____________________________________________

____________________

Firma de la persona que proporciona la información Padre / Tutor legal / Cuidador / Estudiante no acompañado

Fecha

Sólo para uso de la escuela: (to be completed by Campus Homeless Contact) Student meets McKinney Vento criteria: _____yes _____no Campus Homeless Contact (initial):_____ Date:________

Student is an unaccompanied youth: _____yes _____no