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Rompiendo las Barreras de la Higiene de Manos y el Cuidado de la Piel La Dra. Visscher, PhD, es directora del The Skin Sciences Institute, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Ella fue pionera en el desarrollo y uso de técnicas sensoriales para medir los efectos relevantes de ingredientes y productos en la piel en pacientes/consumidores, y es experta en los efectos en la piel del medio ambiente y los productos de tratamiento de la piel. Capítulo 1. Es un placer para mí estar aquí esta noche, porque la piel es el órgano más importante del cuerpo. Aquí en Children's Hospitals; pasamos todo nuestro tiempo de vigilia y gran parte de nuestro tiempo de sueño pensando en la piel y en lo que le sucede en las actividades cotidianas. Así que, se trata de un tema que nos apasionada mucho, sobre todo cuando podemos combinarlo con preguntas clínicas reales y necesidades clínicas reales. Así que, espero que mi charla con ustedes esta noche sea informativa y tocará algunos de los puntos sobre la cultura de la institución, lo que se necesita para mejorar el cumplimiento de la higiene de manos, y lo que realmente sucede. Para preparar el terreno, el Cincinnati’s Children’s Hospital tiene alrededor de 500 camas. Nos hacemos cargo de niños desde bebés prematuros hasta la edad adulta, para varias condiciones. Es una organización que está creciendo y mirando hacia el futuro para establecer el tono para la medicina. Una de las cosas en las que realmente nos centramos son los resultados de calidad y medición. Se oye hablar mucho acerca de la medicina basada en evidencia, teniendo los datos y teniendo una manera de medir si una opción es mejor que otro. Como toda la cultura de la salud se centra en el paciente o el cliente, hacer comparaciones va a ser cada vez más importante. Por lo tanto, ser capaz de medir la atención es una parte muy esencial de ello, e igual es el tener la información para tomar decisiones sobre qué cursos de acción tomar y cómo resolver problemas. Creo que el futuro es muy emocionante, porque pienso que vamos a abrazar la ecuación de calidad. Vamos a recibir aportes de enfermeras, médicos, todo el personal, pacientes, familias, y eso va a darnos la información que necesitamos para resolver algunos de estos problemas médicos y técnicos. Hemos estado trabajando en la condición de la piel desde 2004, específicamente la condición de ka piel de las manos. Lo hicimos en una unidad de cuidados intensivos, en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales, que es una unidad de 59 camas con una plantilla de cerca de 180 enfermeras y terapeutas, etc. que rotan continuamente. En nuestro hospital trabajamos turnos de 12 horas, dos o tres días seguidos con dos o tres días de descanso. La razón por la que lo establecimos de esa manera fue la continuidad de la atención de modo que el paciente pueda tener el mismo cuidador día tras día. Eso es bueno no sólo para el paciente, sino que 1 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University también es bueno para la institución en términos de continuidad. Sin embargo, pensemos en ello desde el punto de vista de lo que está sucediendo a la piel de los trabajadores de salud, hay una gran cantidad de exposición en una semana de trabajo compacta de tres días. ¿Cómo mejorar la piel en cualquier contexto, y estamos hablando de la piel? Tengamos en cuenta que no estamos hablando de enfermedades de la piel. No estamos hablando de psoriasis, o melanoma, o las cosas que tradicionalmente consideraríamos enfermedades de la piel. Estamos hablando de cosas cotidianas de las que el personal de enfermería es responsable porque uno de los indicadores de calidad de enfermería es el cuidado de la piel. Las enfermeras necesitan mantener la piel de sus pacientes en buen estado, así como mantener su propia piel sana en un entorno muy difícil y dinámico. Así que, ser una investigadora integrada ha sido útil porque realmente pude entender lo que estaba pasando y cuáles eran algunos de los conductores. Y para darles otro pedazo de información, si leen la literatura de la piel acerca de lo que es irritante y lo que no es irritante, muchas veces nosotros en la industria del cuidado de la piel optamos por utilizar el antebrazo volar para hacer nuestras pruebas y nos convencemos de que hacer eso es algo bueno. Debido a que es un área protegida uno puede mantener cosas fuera de ésta mientras hace la prueba. Se puede decir que es muy similar a la piel en el resto del cuerpo. Puede convencerse de que las pruebas en el antebrazo tienen sentido hasta que llegamos a la higiene de manos y entonces se convierte en algo raro el pensar que las pruebas de higiene de manos en el antebrazo son una buena idea cuando es la mano la que es el problema. Cuando empezamos a hacer este trabajo en 2004 nos dimos cuenta de cuán pocos estudios se hacen realmente en las manos de la gente. Una de las cosas que tratamos de hacer es ser muy críticos de la información que nos llega y nos fijamos en cómo se llevó a cabo la prueba, nuestras principales preguntas al evaluar la investigación es si en alguna forma se relacionan nuestra realidad. Bueno, la realidad de la atención de salud es que las enfermeras van en turnos de 12 horas, y es importante tener en cuenta que, si están en una unidad de cuidados intensivos, las enfermeras podrían fácilmente hacer un procedimiento de higiene de manos cada 10 minutos. Las enfermeras tienen pacientes, y cada vez que cambian de pacientes cambian de guantes, necesitando hacer en promedio unas 200 exposiciones de higiene de manos en 3 días. Según la literatura de la piel típica uno practicaría higiene de manos de 4 a 10 veces al día. Y eso no duplica lo que sucede en nuestro entorno, por lo que hacemos nuestro trabajo con profesionales de salud reales con problemas de la piel reales. Creo que nuestro hospital ofrece una buena población de muestra. Lo que me parece importante es que los estudios se hagan realmente en las manos en lugar de los antebrazos para facilitar ello hemos tenido que hacer un poco de desarrollo de método. Algo de eso voy a compartirlo con ustedes porque creo que les hace empezar a ver lo que tiene que ser considerado en la evaluación de lo que funciona y lo que no funciona. Los objetivos de mi charla son abordar:  Objetivos de seguridad del paciente  Elementos de higiene de manos 2 ©2013 Medline Industries, Inc

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La piel como interfaz de Atención Primaria Rol de la piel en el control de infecciones Higiene de Manos: Dermatitis Irritativa Tratamiento de la dermatitis irritativa Implicaciones y perspectivas de futuro

Espero ser capaz de regresar a algunos de los temas que trajeron en las respuestas de su encuesta y tratar de explicarlos. El objetivo de reducir las infecciones adquiridas de salud es el número uno, cuando la gente de JCAHO viene se fian en todo y uno es evaluado. En el Children’s Hospital, nuestro Oficial de Control de Infecciones, el Dr. Connelley, es de la mentalidad de que ningún niño debería tener una infección adquirida por atención de salud. Capítulo 2. Así que la pregunta es, ¿qué se necesita para obtener cero infecciones? Las infecciones pueden ser transmitidas desde las superficies al personal y al paciente o desde esas superficies directamente al paciente. Nuestro objetivo es evitar la propagación de estas infecciones. El cuidado de la piel no recibe mucha atención, pero es muy importante porque la falta de higiene de manos puede conducir a la propagación de infecciones. Los elementos básicos de la higiene de manos son el lavado, desinfección y cuidado de la piel de las manos. Cuando comenzamos este programa la gente era reacia a utilizar toallitas con alcohol, no pensaban que funcionaban. Una de las cosas más molestas sobre el lavado de manos es que expone las capas superiores de la piel al agua, lo que pueden dañar estas capas superiores y eliminar muchas de las cosas que conservan flexible nuestra piel. Una vez que la piel se daña, se pueden desarrollar agujeros y pueden penetrar microorganismos. Esta irritación provoca que la piel inicie un proceso de reparación. Si las manos están pasando continuamente por este proceso de descomposición y reparación, no se forma piel normal. El actual procedimiento de higiene de manos potencialmente hace daño a la gente. La piel seca y escamosa tiene grietas o fisuras que son lugares ideales para que los microorganismos los encuentren y vivan. La literatura dice que la piel dañada tiene más microorganismos en ésta que la no piel dañada. Fricciones con alcohol han sido de gran ayuda, ya que son menos dañinas para la piel que el jabón y el agua. Pero el problema radica en hacer cambiar a la gente hacia ellos. Nuestro objetivo es encontrar las técnicas con mayor efecto y utilizarlas, ya que en nuestra industria cualquier avance puede salvar vidas. La concentración de alcohol en frotación es mayor en la UE que en los Estados Unidos. No hemos cambiado a los concentrados más altos. La organización mundial de la salud recomienda niveles de alcohol de 80%, pero todavía los utilizamos con sólo 60%. Si el usuario tiene un corte 3 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University o fisura o grieta, el alcohol puede entrar en el corte y puede arder o picar. A partir de entonces es probable que el usuario cambie a lavarse las manos. Esto provoca un problema, ya que son propensos a evitar utilizar el producto que es realmente mejor para ellos, debido a la incomodidad temporal. Muchos de estos problemas surgen al final del segundo día en un turno de trabajo de 3 días. Mientras no está en el trabajo, le recomendamos evitar actividades que tensan la piel, por ejemplo la limpieza en casa. Otros estresantes de la piel incluyen: lavado de manos prolongado, cepillado/frotado, uso prolongado de guantes, y contacto con sustancias irritantes. El cuidado apropiado de la piel, por ejemplo, usando lociones, es necesario: se recomienda que las personas utilicen lociones u otros productos de reparación antes de cada turno, después de los descansos, después de los turnos, en su tiempo libre, y siempre que lo estimen necesario. Cada vez que una persona entra en un centro de salud la piel es siempre una interfaz principal. La piel está siempre en primera línea. Capítulo 3. El cuidado de la piel es importante para el proveedor y también para el paciente. Este terreno común ayudará en lo que respecta al cuidado de la piel. Si un hospital educa a su personal en proporcionar cuidado de la piel apropiado a sus pacientes, el personal aprenderá formas de cuidar de su propia piel. Desde el punto de vista de las infecciones, la parte más importante de la lucha contra las infecciones es la higiene de la piel. Cuando el personal reconoce este hecho estarán dispuestos a adaptar la higiene de su piel a la atención que brindan a los pacientes. Si pudiéramos mirar la capa del estrato córneo de la piel bajo un microscopio, veríamos 16 capas diferentes que están conectadas entre sí. Tienen alrededor de 10 micrómetros de espesor. Esta es una capa delgada y resistente. Esta es la capa que puede hacer que sea difícil inyectar a alguien con una aguja. Si esta capa se infecta, cada capa debajo de ella puede ser afectada también. Por debajo de la capa córnea está la epidermis; el trabajo de la epidermis es crear más células que reemplacen las capas del estrato córneo. Si rompen la barrera el sistema es vulnerable, que es cuando el sistema tiene que responder a una infección. La educación es una herramienta importante en la detección de problemas potenciales. Si nuestros proveedores de atención son educados en la detección de problemas y buenos procedimientos de cuidado de la piel para pacientes, también sabrán cómo cuidar de su propia piel. Una buena analogía para las roturas de la piel es una pared de ladrillo. Si comienzan a retirar los ladrillos entonces la integridad de toda la pared disminuye. Las infecciones pueden pasar a 4 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University través de estas pequeñas aberturas y crear problemas visiblemente evidentes, como la inflamación. La piel está bien diseñada pues se repara por sí sola muy rápido. A menos que puedan dejar que su piel se repare adecuadamente, el nuevo estrato córneo no será normal, y es más probable que permita la penetración. Pueden entrar en este ciclo de daño y reparación, y la única manera de salir es el cuidado apropiado de la piel. Otra cosa que causa problemas en la piel es el estrés. No estrés en la piel, sino estrés mental, lo que crea hormonas que se pueden encontrar en la piel. Cuando examinamos a aquellos bajo estrés encontramos que tienen menos agentes microbianos nativos de los que se encuentran típicamente en la piel. Han aumentado las infecciones y retrasado la recuperación. El estrés es un gran problema que no podemos ignorar. Sabremos más sobre esto según hagamos más investigación. En nuestro trabajo hemos analizado la higiene de manos en el tiempo. Hemos hecho algunos estudios importantes en los que hemos tenido cerca de 55 temas cuando los evaluamos en la primavera. En este tiempo las enfermeras en la unidad de cuidados intensivos neonatales son conscientes de los estudios de piel. Evaluaríamos la piel de las enfermeras antes del lavado inicial y al final de sus turnos. Este estudio nos permitió seguir lo que le sucede a una mano con el tiempo. Observamos sus manos y calificamos su sequedad de 0 a 4. Lo que notamos fue que, a pesar de la época del año, los nudillos de las enfermeras estaban siempre rojos. Nos dimos cuenta de que era difícil evaluar la piel. A veces nos decían que la piel está roja y otra veces nos decían que la piel estaba realmente roja. Debido a que nuestro sistema de clasificación era relativamente ambiguo, no pudimos obtener resultados concretos. Tuvimos la suerte de poder trabajar con gente del departamento de ingeniería de una universidad, ellos estaban trabajando en sus maestrías en cuidado de la piel, y nos ayudaron a crear un sistema de evaluación. Capítulo 4. Con las técnicas aplicadas para la evaluación de imágenes de muestras de piel, hemos sido capaces de crear un buen sistema de evaluación, el cual nos permite calcular el exceso de eritema, que es el enrojecimiento que no podemos ver. Esta estandarización ayudó a simplificar la comparación entre muestras. Este proyecto ha motivado mucho trabajo en el hospital para averigüar qué cosas diferentes se están haciendo a la piel. Encontramos que en la primavera la condición de la piel se deterioraba durante el tiempo que los individuos trabajaban, pero durante el tiempo libre la piel mejoraba y volvía a la normalidad. Durante el invierno, el daño en el trabajo se mantuvo constante, pero durante el tiempo libre la piel no sanaba apropiadamente. Nos sorprendió este nivel de daño en la piel. Un problema que hemos encontrado ha sido la dermatitis irritativa crónica. Algunas personas que tienen esta reacción alérgica al exceso de lavado se vieron obligadas a cambiar de 5 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University profesión porque físicamente no puede con las exigencias de estar al lado de la cama. La inflamación fue peor en el invierno, lo que concuerda con otras investigaciones. La piel no pudo rejuvenecer. Así que los trabajadores vuelven al trabajo con piel que ya está comprometida. Los trabajadores están contentos de que sus necesidades están siendo cuidadas, no sólo las de los pacientes. Esto apoya lo que necesitamos que ocurra para cambiar hábitos. La piel dañada tiene más bacterias. ¿Qué vamos a hacer con esto pues un problema global? ¿Qué sugieren como remedio? Sugerimos la aplicación de loción, usarla tanto como puedan. Un problema que hemos notado es que algunos trabajadores no creen que las lociones van a funcionar, y son reacios a utilizarlas. Debido a esto, empezamos a buscar productos que puedan usarse en un entorno de atención de salud. A saber, aquellos que no desactiven el CHG que acaba de aplicarse con un lavado y algo que pueda ser usado con guantes. Uno de los productos que probamos fue Remedy. Les dijimos a las enfermeras que usaran lo que usan en su casa. Tomamos la información sobre lo que usaban y clasificamos los productos para qué tan similares eran algunos de ellos. La mayoría de ellos eran productos al agua, casi el 80%. Capítulo 5. En nuestro estudio tuvimos 2 grupos de 40 personas, evaluamos su condición de la piel desde el principio. Les dijimos que se aplicaran sus lociones 10 veces al día. El número promedio de veces que los productos eran aplicados realmente era 7 veces al día. El primer grupo durante 4 semanas. El otro grupo utilizó sus productos actuales durante 2 semanas. Y luego evaluamos su piel al final del período de prueba. Ambos grupos que utilizaron las lociones mostraron una mejoría en el enrojecimiento, y eritema en exceso. Esto demuestra que las lociones ayudaron, pero hubo diferencias entre los productos. Los que estaban en el ensayo de 4 semanas mostraron una mejora continua, más allá del grupo de 2 semanas. En un período de uso más largo, se cree que se espera aún más mejora. Las implicaciones son que la aplicación intensiva es eficaz y, posiblemente necesaria para mitigar el tipo de daño en la piel que es común. Las opciones de lociones son limitadas debido a lo que pueden traer a un hospital. Tiene que estar libre de vaselina o aceite mineral. La vaselina puede comprometer la integridad de los guantes. Por lo tanto, no se pueden utilizar en unidades de cuidados. Si miran las tasas históricas de cumplimiento de higiene de manos, en 1994 el cumplimiento fue de menos de la mitad. La llegada de fricciones con alcohol ayuda a

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Medline University mejorar el cumplimiento, pero la pregunta sigue siendo ¿qué se necesita para llegar al 100% de cumplimiento con los requisitos de higiene? El uso de lociones Remedy mejora el cumplimiento de las normas de higiene, y el tratamiento intensivo con loción puede ser lo que se necesita para mejorar el cumplimiento. Si las organizaciones implementan el uso de lociones fuera del trabajo como requisito ello podría hacer que los trabajadores tengan la mentalidad de cumplir con los requisitos de higiene necesarios en el trabajo también.

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