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Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC☆ Position statement of the SEMI, SED, r... ARTICLE in REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA · SEPTEMBER 2015 Impact Factor: 1.06 · DOI: 10.1016/j.rce.2015.07.003.

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1 AUTHOR: Fernando Gomez-Peralta Hospital General De Segovia 30 PUBLICATIONS 27 CITATIONS SEE PROFILE

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Rev Clin Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce

ARTÍCULO ESPECIAL

Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC夽 R. Gómez Huelgas a,∗ , F. Gómez Peralta b , L. Carrillo Fernández c , E. Galve d , F.F. Casanueva e , M. Puig Domingo f , J.J. Mediavilla Bravo g , D. Orozco Beltrán h , noz a , E. Menéndez Torre b , S. Artola Menendez c , P. Mazón Ramos d , J. Ena Mu˜ S. Monereo Megías e , A. Caixas Pedrágos f , F. López Simarro g y F. Álvarez Guisasola h , en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso «Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad» a

Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI), Espa˜ na Sociedad Espa˜ nola de Diabetes (SED), Espa˜ na c Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), Espa˜ na d Sociedad Espa˜ nola de Cardiología (SEC), Espa˜ na e Sociedad Espa˜ nola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Espa˜ na f Sociedad Espa˜ nola de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Espa˜ na g Sociedad Espa˜ nola de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Espa˜ na h Sociedad Espa˜ nola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Espa˜ na b

Recibido el 17 de junio de 2015; aceptado el 6 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE Obesidad; Sobrepeso; Diabetes; Posicionamiento; Consenso

Resumen La obesidad y el sobrepeso constituyen la principal causa modificable de diabetes tipo 2 (DM2). En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 se debe establecer el grado de obesidad según el índice de masa corporal y, en los pacientes con sobrepeso, determinar el perímetro de la cintura. El adecuado tratamiento de la DM2 requiere un abordaje simultáneo del sobrepeso/obesidad y el resto de factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la dislipemia o el tabaquismo. Las intervenciones no farmacológicas (dieta, ejercicio) con beneficio demostrado en la prevención y tratamiento del paciente con DM2 y sobrepeso/obesidad deben seguir un enfoque individualizado y multidisciplinario, con programas estructurados dotados de recursos específicos. La ganancia de peso asociada al tratamiento antidiabético puede dificultar el control glucémico, comprometer la adherencia al tratamiento, empeorar el perfil de riesgo vascular de los pacientes y limitar los beneficios cardiovasculares del tratamiento. Por

夽

Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Espa˜ nola de Diabetes (SED), Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención nola de Cardiología (SEC), Sociedad Espa˜ nola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Sociedad Primaria de la Salud (redGDPS), Sociedad Espa˜ nola de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Espa˜ nola de Espa˜ nola de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Espa˜ Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Gómez Huelgas). http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003

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R. Gómez Huelgas et al. ello, es importante evitarla; una medida que resulta coste-efectiva. Los fármacos antidiabéticos con beneficios sobre el peso corporal también han demostrado su beneficio en pacientes con un índice de masa corporal < 30 kg/m2 . Globalmente, el tratamiento del paciente con DM2 y obesidad dependerá tanto del grado de obesidad como de la comorbilidad asociada. Los ensayos clínicos de intervención en DM2 deben contemplar objetivos combinados que incluyan no solo el control glucémico, sino otras variables como el riesgo de hipoglucemia y el efecto del tratamiento sobre el peso corporal. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Obesity; Excess weight; Diabetes; Positioning; Consensus

Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC Abstract Obesity and excess weight are the main preventable causes of type 2 diabetes (DM2). When diagnosing type 2 diabetes, clinicians should establish the degree of obesity according to the body mass index (BMI) and, for patients with excess weight, measure the waist circumference. The proper treatment of DM2 requires a simultaneous approach to excess weight/obesity and the other cardiovascular risk factors, such as hypertension, dyslipidaemia and smoking. Nondrug interventions (e.g., diet and exercise) have proven benefits in preventing and treating patients with DM2 and excess weight/obesity and should follow an individual and multidisciplinary approach, with structured programs equipped with specific resources. Weight gain associated with antidiabetic treatment can hinder glycaemic control, compromise treatment adherence, worsen the vascular risk profile and limit the cardiovascular benefits of treatment. Therefore, it is significant to avoid weight gain, a measure that can be cost-effective. Antidiabetic drugs with benefits in body weight have also demonstrated their benefit in patients with BMIs < 30. In general, the treatment of patients with DM2 and obesity will depend both on the degree of obesity and the associated comorbidity. Clinical trials on DM2 intervention should consider combined objectives that include not only glycaemic control but also other variables such as the risk of hypoglycaemia and the effect of treatment on body weight. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.

La obesidad y la diabetes tienen carácter de epidemia mundial y constituyen un problema de salud pública de primera magnitud. La estrecha relación entre la obesidad y la diabetes y sus complicaciones está bien demostrada, y tiene claras implicaciones en el tratamiento de estos pacientes. Este posicionamiento de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Espa˜ nola de Diabetes (SED), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGEDAPS), la Sociedad Espa˜ nola de Cardiología (SEC), la Sociedad Espa˜ nola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Espa˜ nola de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Espa˜ nola de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), pretende revisar de forma sucinta los aspectos clave de esta relación y hacer recomendaciones concretas para los profesionales sanitarios implicados en la actuación diagnóstica y terapéutica ante el paciente con diabetes y obesidad. El documento no pretende reemplazar a las guías de práctica clínica nacionales o internacionales sobre el tratamiento del paciente con diabetes; al contrario, se nutre de estas guías y se espera que pueda, de alguna manera, complementarlas o al menos reforzarlas en este aspecto concreto de la enfermedad.

La obesidad y el sobrepeso constituyen el principal factor de riesgo modificable de diabetes tipo 2 La prevalencia de obesidad y sobrepeso está en constante crecimiento. Se ha estimado un aumento medio del índice de masa corporal (IMC) de 0,4 kg/m2 por década en los últimos 30 a˜ nos1 . En el mundo, de acuerdo al Global Burden of Disease Study, la proporción de adultos con un IMC de 25 kg/m2 o más ha aumentado entre 1980 y 2013 del 29 al 37% en varones, y del 30 al 38% en mujeres2 . En Espa˜ na, la prevalencia de obesidad en población adulta es del 23% (24 en varones y 21% en mujeres), a la que habría que a˜ nadir una prevalencia de sobrepeso del 39% (46 en varones y 33% en mujeres)3 , lo que nos sitúa entre los países de Europa con cifras más elevadas de obesidad y sobrepeso4 . A esta ya de por sí preocupante situación, hay que a˜ nadir el hecho de que cuatro de cada diez jóvenes espa˜ noles de entre 8 y 17 a˜ nos presenta obesidad o sobrepeso5 . Además de contribuir de forma importante a la carga de enfermedad coronaria y de algunos tumores, la obesidad y el sobrepeso son responsables del 44% de la carga de

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Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad diabetes6 , constituyendo, por tanto, el principal factor de riesgo modificable de esta enfermedad. Los programas destinados a la reducción del sobrepeso o la obesidad, como el Diabetes Prevention Program Study o el Diabetes in Europe Prevention Using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional Intervention, han demostrado que la reducción del peso con modificaciones del estilo de vida se asocia a una reducción marcada del desarrollo de diabetes7,8 , incluso superior a la obtenida con medidas farmacológicas7 . Según los resultados del estudio Di@betes9 , la prevalencia de obesidad y de obesidad abdominal en los espa˜ noles con diabetes conocida es del 50 y 68%, respectivamente.

En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 se debe establecer el grado de obesidad según el IMC y, en los pacientes con sobrepeso, determinar el perímetro de la cintura El impacto de la obesidad en la evolución de la diabetes ha sido ampliamente documentado; de ahí la importancia de su evaluación en todos los pacientes diabéticos tanto en el momento del diagnóstico como durante su seguimiento. Dentro de las herramientas de las que disponemos en la práctica clínica diaria para evaluar el estado ponderal, el IMC es el más utilizado, siendo indicativos de sobrepeso los valores superiores a 25 kg/m2 y de obesidad los valores superiores a 30 kg/m2 . Sin embargo, el IMC infravalora la prevalencia de sobrepeso y obesidad cuando se estima la adiposidad corporal total10 . El aumento de la grasa intraabdominal o visceral se relaciona mejor con el desarrollo de diabetes y de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular11,12 . El perímetro de la cintura es una medida sencilla que predice la grasa visceral así como sus cambios con la pérdida de peso. Se ha demostrado que es un marcador independiente del IMC y de otros factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedades cardiovasculares11 ; además, se ha visto que esta asociación es más precisa que con el índice cintura/cadera13 . Esta relación entre el perímetro de cintura (y, por consiguiente, la adiposidad intraabdominal o visceral) y el desarrollo de comorbilidades se ha observado incluso en pacientes no obesos, lo que refuerza la importancia de su medición en la práctica clínica diaria en pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad a la hora de implantar las estrategias terapéuticas necesarias para lograr beneficios sobre el control metabólico y cardiovascular.

El adecuado tratamiento de la diabetes tipo 2 requiere un abordaje simultáneo del sobrepeso/obesidad y el resto de factores de riesgo vascular En todos los pacientes con sobrepeso/obesidad que padecen o están en riesgo de padecer DM2, la Asociación Americana de Diabetes recomienda una dieta saludable con disminución del aporte energético para reducir el peso14 . Los beneficios de la pérdida de peso en pacientes con DM2 son múltiples. La modificación del estilo de vida debe ser la base del tratamiento de la DM2, siendo importante

3 aconsejar a los pacientes cómo conseguir objetivos realistas de pérdida de peso, evitando crear expectativas irreales que generen ansiedad y frustración. En personas con sobrepeso/obesidad y diabetes, especialmente en aquellos de reciente diagnóstico, una pérdida de peso, aunque sea discreta, disminuye la resistencia a la insulina y facilita el control glucémico15 . Pérdidas de peso importantes, como las que se asocian a la cirugía metabólica, pueden conseguir remisión de la DM216 . Además, la pérdida de peso puede proporcionar otros beneficios clínicos como la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular (p. ej., dislipemia, hipertensión arterial), y el retraso en la necesidad de instaurar tratamiento con fármacos hipoglucemiantes15,17,18 . Este es un aspecto importante, dado que los pacientes con diabetes presentan con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular, y estos, a su vez, son un factor de riesgo para el desarrollo o progresión de las complicaciones micro- y macrovasculares de la diabetes. Respecto a la hipertensión arterial, desde la publicación del estudio UKPDS se sabe que el riesgo de complicaciones vasculares en las personas con diabetes está fuertemente asociado con el aumento de la presión arterial sistólica, y que el control estricto de la presión arterial en pacientes con diabetes se asocia a una disminución significativa de la mortalidad y de las complicaciones relacionadas con la diabetes19---21 . En relación a la dislipemia en pacientes con diabetes, están bien demostrados los efectos beneficiosos de los hipolipemiantes, en especial las estatinas, en la disminución del colesterol LDL y la consiguiente reducción de eventos cardiovasculares22---25 . Por otra parte, la prevalencia de tabaquismo, uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante, es alta en los pacientes con diabetes9 . Sus efectos sobre la pared arterial, disminución de HDL-C, aumento de la agregación plaquetaria e hipoxia tisular contribuyen de forma importante a la enfermedad aterosclerótica. Todos los pacientes con diabetes deben ser informados sobre los efectos perjudiciales del tabaquismo y recibir consejo activo sobre el abandono del hábito tabáquico. Globalmente, el estudio STENO y otros estudios posteriores han puesto de manifiesto que en pacientes con DM2 de alto riesgo vascular, los mayores beneficios se consiguen con una intervención múltiple sobre todos los factores de riesgo cardiovascular26,27 .

Las intervenciones no farmacológicas (dieta, ejercicio) con beneficio demostrado en la prevención y tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 y sobrepeso/obesidad requieren un abordaje individualizado y multidisciplinario con programas estructurados dotados de recursos específicos Las guías de tratamiento y prevención de la DM2 recomiendan unánimemente las modificaciones del estilo de vida como el primer paso obligado en el tratamiento de la enfermedad14,28---31 . Sin embargo, la evidencia científica que soporta el manejo nutricional y la práctica de ejercicio físico en la prevención y tratamiento de la DM2

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muestra que las intervenciones eficaces son las que se integran en programas estructurados, no siendo suficiente el simple consejo médico32,33 . Un reciente metaanálisis ha evaluado los resultados de 20 estudios aleatorizados, prospectivos, de intervención con medidas de estilo de vida mediante programas de educación y seguimiento estructurados desarrollados por personal especializado, en pacientes con riesgo de desarrollar DM2 o con DM234 . Este estudio ha confirmado la efectividad de un abordaje «integral» con modificaciones del estilo de vida en la reducción de la incidencia de DM2 en pacientes de alto riesgo, aunque en pacientes con DM2 no pudo demostrar una reducción en la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa. Uno de los estudios más ambiciosos llevados a cabo con el objetivo de probar la eficacia de las modificaciones del estilo de vida en la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con DM2 (la causa más frecuente de mortalidad en este grupo) fue el Look Ahead15 . Este fue un ensayo clínico aleatorizado, financiado por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, dise˜ nado para examinar los efectos sobre la salud a largo plazo de la pérdida de peso en individuos con DM2 y sobrepeso/obesidad, tras una intervención estructurada que incluía dieta, aumento de la actividad física e intervención conductual. El estudio se detuvo precozmente tras un análisis intermedio en el que se comprobó que no se había reducido la incidencia de eventos cardiovasculares durante un seguimiento promedio de 9,6 a˜ nos en el grupo intensivo de modificación del estilo de vida en relación con el grupo control15 . La pérdida de peso fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo control durante todo el estudio (8,6 frente al 0,7% en un a˜ no; 6 frente al 3,5% al final del estudio). La intervención intensiva de estilo de vida también produjo mayores reducciones en la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) (-0,6% el primer a˜ no y -0,22% los 10 a˜ nos siguientes, p < 0,001), en la condición física y en todos los factores de riesgo cardiovascular, con excepción de los niveles de colesterol LDL. El estudio Look Ahead, a pesar de los resultados no concluyentes de su objetivo principal de reducción del riesgo cardiovascular, sí ha mostrado varias consecuencias importantes en relación a la obesidad y problemas asociados35 :

• Se puede mantener una pérdida significativa de peso a largo plazo. Así, un 50% de los participantes de la intervención intensiva había mantenido una pérdida de peso del 5% en el a˜ no 8, y el 27% más del 10%. • La pérdida de peso fue comparable independientemente del sexo y del grupo racial o étnico. • Las personas que usaban insulina eran capaces de perder peso, con pérdidas ponderales que no fueron significativamente diferentes de las que no la utilizaban. • La intervención fue beneficiosa en diferentes grados de obesidad y sobrepeso. • Los participantes de mayor edad (66-76 a˜ nos de edad) tuvieron la mayor pérdida de peso y adherencia al programa. • Además de la reducción ponderal, la intervención intensiva con modificación del estilo de vida incrementó la posibilidad de conseguir una remisión de la DM2, mejoró los índices de síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, y

redujo la limitación de la movilidad, los síntomas depresivos, la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria. • Esta intervención redujo costes médicos, incluidos los correspondientes a hospitalización y medicación. Se acepta de forma generalizada que las modificaciones del estilo de vida deben formar parte de cualquier tratamiento individualizado de la DM2, y que estas deben ser reforzadas regularmente14,28---31 . Sin embargo, debe tenerse en cuenta que para que la intervención sea efectiva debe dotarse de recursos profesionales y económicos suficientes e integrarse en un programa de intervención estructurado.

La ganancia de peso iatrogénica asociada al tratamiento antidiabético puede dificultar el control glucémico y comprometer la adherencia al tratamiento Los datos epidemiológicos y procedentes de estudios clínicos han confirmado que los pacientes con DM2, en su conjunto, aumentan su peso, a pesar de que su tratamiento incluya una modificación del estilo de vida. La ganancia de peso, además de limitar la adherencia del paciente al tratamiento, supone una clara barrera para conseguir su efectividad. Morgan et al., utilizando datos obtenidos en 350 centros de atención primaria del Reino Unido, correspondientes a 10 millones de pacientes, de los cuales 184.474 presentaban DM2, evaluaron la tendencia en la evolución del peso de 1995 a 2010, encontrado que tanto los casos de diabetes ya existentes como los incidentes mostraban globalmente un aumento de peso a lo largo del tiempo36 . Cuando los autores de ese trabajo desglosan la evolución ponderal dependiendo del tratamiento empleado se hacen evidentes las diferencias entre ellos: el uso de insulina se asoció con un incremento de hasta 6 kg de peso en 2 a˜ nos, mientras que el tratamiento que incluyó un agonista de los GLP1 (glucagón like peptide 1) redujo el peso hasta en 8,7 kg. En este mismo periodo de 2 a˜ nos, sin embargo, la HbA1c no mejoró en los pacientes tratados con insulina (8,3%). En esta misma línea, varios estudios observacionales han podido correlacionar evolutivamente el aumento de peso con un peor control glucémico en la DM237 . La posibilidad real de optimizar el tratamiento de la DM2 se encuentra limitada por factores dependientes del paciente, tanto psicológicos como culturales. Uno de ellos es la falta de adhesión al tratamiento. Entre sus posibles causas está el aumento de peso38 . Una revisión sistemática ha analizado los determinantes de las preferencias de los pacientes por las distintas medicaciones no insulínicas39 , concluyendo que el mantenimiento/reducción de peso junto con el control glucémico son los atributos que condicionan más las preferencias de los pacientes a la hora de valorar el tratamiento. Por tanto, la ganancia de peso asociada al tratamiento antidiabético representa una barrera para conseguir una adecuada adherencia y alcanzar los objetivos de control glucémico. La incorporación reciente de nuevos tratamientos, como los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4), agonistas del receptor de GLP1 e inhibidores del cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2),

Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003

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con efectos neutros o reductores del peso corporal, puede contribuir a minimizar estas limitaciones.

en este mismo grupo que usaron ambos tratamientos lo aumentaron entre 4,6 y 5,3 kg54 .

La ganancia de peso iatrogénica asociada al tratamiento antidiabético empeora el perfil de riesgo vascular de los pacientes y puede limitar los beneficios cardiovasculares

Evitar la ganancia de peso asociado al tratamiento antidiabético es coste-efectivo

Varios fármacos hipoglucemiantes tienen como efecto secundario cambios en el peso corporal (tabla 1). La insulina incrementa el peso entre 1,8 y 6,6 kg, las sulfonilureas entre -0,3 y 4,0 kg, y las tiazolidinedionas entre 0,18 y 1,5 kg40 . Por el contrario, otros fármacos son prácticamente neutros, como los IDPP-4 (-0,7 a +0,6 kg, dependiendo del fármaco)41,42 , o incluso hacen perder peso43 como la metformina (-2 kg en comparación con placebo)44 , los agonistas del GLP-1 (-2,9 kg comparado con placebo, antidiabéticos orales o insulina)45 o los inhibidores del SLGT2 (-1,8 a -2,3 kg en comparación con placebo)46 . Si un fármaco eleva la concentración de insulina con independencia de los niveles de glucosa en sangre (ocurre con sulfonilureas, glinidas y, por supuesto, con insulina), existe el riesgo tanto de hipoglucemia como de aumento de peso47 , en ambos casos por un mecanismo de sobreinsulinización. Las terapias basadas en incretinas no conllevan ese riesgo, puesto que aumentan la secreción de insulina solo cuando la concentración de glucemia es alta y la disminuyen cuando la glucemia es baja. Por otro lado, los inhibidores del SGLT2 provocan pérdida de peso por la pérdida calórica asociada a la glucosuria. A largo plazo, el aumento de peso puede ser un inconveniente para lograr beneficios en la morbimortalidad cardiovascular y puede incluso empeorar el curso de la diabetes en general48 , aunque este último aspecto no se ha podido probar formalmente. De hecho, algunos de los fármacos que aumentan el peso se han asociado a un peor pronóstico cardiovascular; es el caso de muchas sulfonilureas en comparación con metformina49 , y de la rosiglitazona50 , mientras que con la insulina los resultados no son consistentes51 . La intensificación del tratamiento en pacientes con DM2 se ha asociado con aumento de peso. El estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes fue interrumpido precozmente por un aumento de riesgo de mortalidad con el tratamiento intensivo52 . El incremento de peso y de la frecuencia de hipoglucemias son los dos factores que se han relacionado fundamentalmente con este resultado53 . El análisis de los factores asociados con el aumento de peso en este estudio muestra importantes diferencias según los tratamientos empleados: los pacientes en tratamiento intensivo que no usaron insulina ni tiazolidinedionas redujeron su peso 2,9 kg; sin embargo, los pacientes

Tabla 1

Las modificaciones en el estilo de vida, con un adecuado programa que incluya dieta y ejercicio físico junto a apoyo psicológico, constituyen la estrategia terapéutica más costo-efectiva para la prevención de la DM27,55 . La pérdida de peso fue el efecto más destacable en los ensayos clínicos realizados con intervención en el estilo de vida o con fármacos para prevenir o retrasar la aparición de diabetes7,56 . Estudios realizados con bases de datos administrativas muestran que la reducción del peso en pacientes con DM2 se asocia con una reducción de los costes relacionados con la diabetes57,58 , especialmente en pacientes obesos57 . En nuestro medio, en un estudio observacional retrospectivo realizado en 738 pacientes con DM2 durante 12 meses de seguimiento, se encontró que aquellos pacientes con una disminución de un punto en el IMC mostraban un beneficio en términos de reducción de los costes sanitarios de un 9,4% si eran obesos y del 2,7% si no lo eran59 . El fármaco más coste-efectivo y recomendado en todas las guías como primera opción terapéutica para el tratamiento de la DM2 es la metformina, que posee un buen perfil sobre el peso corporal (disminución ponderal o efecto neutro)44,60 . Para la elección del segundo fármaco, la clave es la individualización, y uno de los factores a tener en cuenta es el efecto sobre el peso que, como ya se ha comentado, es diferente para las distintas opciones terapéuticas61,62 . Los análisis utilizando modelos farmacoeconómicos muestran que los análogos del GLP-1 son coste-efectivos frente a otras intervenciones habituales en pacientes con DM263,64 . Por otra parte, los costes de la diabetes son muy elevados (aproximadamente un 11% del gasto sanitario mundial)65 , y se ha estimado que los derivados del tratamiento de las complicaciones suponen más del 50% del coste total66 . Aunque se ha demostrado una reducción de las complicaciones microvasculares con la reducción de la HbA1c asociada a cualquier fármaco hipoglucemiante, los beneficios cardiovasculares del tratamiento antidiabético solo se han corroborado parcialmente en el caso de la metformina. Respecto al tratamiento basado en incretinas (IDPP-4 y análogos del GLP1) y en los nuevos fármacos glucosúricos, no se han podido demostrar beneficios desde el punto de vista cardiovascular; además, al ser fármacos de reciente aparición en el mercado, no se conoce bien su seguridad a largo plazo y tienen un coste elevado.

Clasificación de fármacos antidiabéticos por sus efectos sobre el peso corporal

Aumentan peso

Neutros

Disminuyen peso

Insulina Sulfonilureas/glinidas Tiazolidinedionas

Metformina Acarbosa Inhibidores de la DPP-4

Análogos del GLP-1 Inhibidores del SLGT2

DPP-4: dipeptidildipeptidasa 4; GLP1: péptido similar a glucagón tipo 1; SGLT2 cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo.

Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003

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Los fármacos antidiabéticos con beneficios sobre el peso corporal también han demostrado su beneficio en pacientes con IMC < 30 kg/m2 La definición de obesidad y sus distintos grados de gravedad se basan en un parámetro altamente impreciso y arbitrario como es el IMC. Hoy sabemos que los sujetos con IMC < 30 Kg/m2 pero con obesidad abdominal presentan un grado de comorbilidades elevado y merecedor de tratamiento para revertir dicha situación10,67 . Estos sujetos presentan un exceso de grasa omental y visceral, siendo muy relevante la coexistencia de esteatosis hepática, fuente de muchos de los procesos patogénicos de la DM2. El tratamiento de la propia esteatosis hepática debería ser abordado específicamente mediante fármacos eficaces para obtener su mejoría o su reversión. Ello comportaría un potencial beneficio vascular, dado que existe una fuerte correlación de la esteatosis hepática y la magnitud cuantificada de la grasa omental con diversos marcadores de enfermedad vascular subclínica, como el grosor de la íntima/media carotídea y el número y tipo de placas en dicho territorio arterial. Tanto los agonistas del receptor de GLP-1 como los inhibidores del SGLT2 pueden presentar, además, efectos pleiotrópicos de elevado interés en pacientes con DM2 (efectos nefroprotectores, sobre la función cardiovascular, sobre la esteatosis hepática y neuroprotectores), que están siendo objeto de investigaciones específicas68---71 . Por tanto, la corrección de una situación de sobrepeso, cuando no se consigue con dieta y ejercicio, puede lograrse con los citados fármacos, lo que redundaría en beneficios cardiometabólicos asociados a la reducción de la adiposidad corporal72 .

Los ensayos clínicos de intervención en diabetes tipo 2 deben contemplar objetivos combinados que incluyan no solo el control glucémico, sino otras variables, como el riesgo de hipoglucemia y el efecto del tratamiento sobre el peso corporal El concepto de terapia personalizada de la DM2 implica un enfoque de la toma de decisiones clínicas que se aplica a cada paciente y tiene en cuenta como requisito previo el fenotipo de la persona con diabetes, así como sus circunstancias personales. Su objetivo final es optimizar la respuesta terapéutica, y mejorar la tolerabilidad y el cumplimiento. En consonancia con esta terapia personalizada, antes de elegir un fármaco deberemos valorar diversos aspectos relacionados con el mismo, como son14,28,73,74 : su actuación sobre las alteraciones fisiopatológicas que producen la hiperglucemia, la evidencia existente sobre su capacidad para reducir las complicaciones macro- y microvasculares, la potencia para reducir la HbA1c, el impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial, las complicaciones o enfermedades asociadas, el riesgo de inducir hipoglucemias, su influencia sobre el peso y otras alteraciones metabólicas, el riesgo de otros efectos adversos relacionados con el fármaco, su tolerancia y su coste.

La aparición de hipoglucemia inducida por fármacos es uno de los principales factores limitantes para la obtención de un adecuado control metabólico de la DM2. La hipoglucemia está asociada con un exceso de morbimortalidad, incluyendo la cardiovascular, incrementa el coste asociado al cuidado de la DM y conlleva una pérdida de productividad de los pacientes afectados75---79 . Además, la hipoglucemia se asocia a un mayor riesgo de fracturas80,81 y a la aparición de deterioro cognitivo82---84 . Por todo ello, los ensayos clínicos de intervenciones sobre la diabetes, además de evaluar los efectos sobre el control glucémico, deben considerar el impacto que tienen sobre otras variables relevantes, como la frecuencia de hipoglucemias, el efecto sobre el peso, y, por supuesto, los resultados cardiovasculares.

El tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 y obesidad dependerá tanto del grado de obesidad como de la comorbilidad asociada Las guías de tratamiento de la diabetes, tanto las elaboradas por especialistas28 como por médicos de atención primaria85 , establecen el peso como una de las variables diferenciadoras en la decisión terapéutica. Además de la obesidad, también establecen como factores condicionantes de la decisión terapéutica la función renal alterada, la edad, la presencia de fragilidad y las contraindicaciones del fármaco. El tratamiento deberá ajustarse en función del objetivo de control glucémico individualizado (consensuado) para cada paciente. En los pacientes con comorbilidad, edad avanzada (> 75 a˜ nos) o larga evolución de la diabetes (> 10 a˜ nos), debe evitarse plantear objetivos de HbA1c muy estrictos, ya que se puede aumentar la mortalidad cardiovascular86 . Con los fármacos antidiabéticos que reducen peso se ha observado un beneficio adicional sobre la presión arterial. En el caso de los agonistas del GLP1 se observó una reducción de la presión arterial sistólica de 2,22 mmHg (intervalo de confianza [IC] 95%, 2,97-1,47)87 y en el de los inhibidores del SGLT2 de -4,45 mmHg (IC 95%, -5,73-3,18)88 . Además, son fármacos que por su mecanismo de acción tienen un riesgo reducido de hipoglucemia. Por último, sabemos que el aumento de peso tiene un efecto negativo sobre la adherencia89 , y que esta aumenta cuando el paciente diabético participa en la toma de decisiones, tal como recomiendan las recientes estrategias de abordaje de la cronicidad90,91 . Varios estudios que han valorado la opinión del paciente muestran que el aumento de peso y las hipoglucemias son, junto el control glucémico, factores de gran relevancia en las preferencias por un tratamiento antidiabético92,93 . En resumen, la obesidad es un factor que se asocia frecuentemente a la diabetes. Si bien los primeros fármacos empleados para el tratamiento de la diabetes (insulinas, sulfonilureas, glinidas, glitazonas) producían aumento de peso y riesgo de hipoglucemias, la innovación en diabetes ha aportado nuevos fármacos que permiten mejorar el efecto sobre el peso, con un riesgo reducido de hipoglucemias. Por ello, en la decisión terapéutica en el paciente con diabetes y obesidad deben valorarse tras el inicio del tratamiento con metformina, la utilidad tanto de los fármacos

Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003

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Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad

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Paso 1

HbA1C 6,5-9% e IMC ≥ 30

HbA1C > 9% e IMC ≥ 30

Asintomático

Hiperglucemia sintomática

Insulina basal + metformina

MEV + metformina HbA1c > objectivo individualizado en 3 meses

Añadir

Paso 2

AR GLP-1

Reevaluación tras insulinización transitoria

I SGLT-2 I DPP-4 HbA1c > objectivo individualizado o pérdida de peso < 3% en 3 meses

OTRO Añadir

Paso 3

Metformina I SGLT-2 I DPP-4

Metformina AR GLP-1 I SGLT-2

Cirugía bariátrica sí: IMC ≥ 35 y no contraindicaciones

Considerar insulina basal sí HbA1c >1% de objectivo Considerar: DMBC, orlistat

Figura 1 Tratamiento antidiabético en el paciente con diabetes tipo 2 y obesidad AR GLP1: agonista del receptor de GLP1; DMBC: dieta muy baja en calorías; HbA1c: hemoglobina glucosilada; I DPP-4: inhibidor de la dipeptidildipeptidasa 4; I SGLT2: inhibidor del cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2; IMC: índice de masa corporal; MEV: modificaciones del estilo de vida 2.

neutros (IDPP-4) como de los reductores de peso (agonistas de GLP1 e inhibidores del SGLT2) (fig. 1), consensuando la decisión con un paciente informado.

Conflicto de intereses Dr. Gómez Huelgas. Asesoramiento: Sanofi, Novo Nordisk, Janssen, GSK. Trabajos de investigación: Sanofi, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, GSK, Lilly. Ponencias remuneradas: Sanofi, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, MSD, AstraZeneca. Dr. Gómez Peralta. Asesoramiento: Sanofi, Novo Nordisk, Inc. Trabajos de investigación: Sanofi, Novo Nordisk, Inc., Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Lilly. Ponencias: Sanofi, Novo Nordisk, Inc., Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., AstraZeneca Pharmaceuticals LP, Bristol-Myers Squibb Company, Lilly. Dra. Carrillo Fernández. Ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito. Dr. Galve. Ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito. Dr. Casanueva. Ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito. Dr. Puig Domingo. Asesoramiento: Janssen, Sanofi, Lilly. Ponencias: Janssen, AstraZeneca, Lilly, Novo-Nordisk,

Sanofi. Trabajos de investigación: Novo-Nordisk, Sanofi, AstraZeneca. Dr. Mediavilla Bravo. Ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito. Dr. Orozco Beltrán. Ha participado en proyectos formativos o de investigación patrocinados por NovoNordisk, MSD, Lilly, Novartis y Sanofi. Dr. Ena Mu˜ noz. Ningún conflicto de intereses en relación al manuscrito. Dr. Menéndez Torre. Ponencias: Sanofi, Novo Nordisk, AstraZeneca Pharmaceuticals, Lilly. Trabajos de investigación: Sanofi. Dra. Sara Artola Menéndez. Ha realizado colaboraciones científicas con Lilly- Boehringher, Sanofi, MSD, Novartis, AstraZeneca, GSK y Jansse-Cilag. Dra. Pilar Mazón Ramos. Ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito. Ha recibido financiación de AstraZeneca, Bayer, Boehriger-Ingleheim, MSD, Novartis, Pfizer, Rovi y Takeda por participar en consultorías, impartir ponencias y asistir a congresos científicos. Dra. Monereo Megías. Ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito. Dra. Caixas Pedrágos. Asesorías: Novo-Nordisk. Conferencias: Novo-Nordisk, Lilly, Sanofi, AstraZeneca, MSD. Dra. Flora López Simarro. Ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito.

Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003

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R. Gómez Huelgas et al.

Dr. Fernando Álvarez Guisasola. Ha participado en tareas de Asesoría para Sanofi Aventis, Novo Nordisk, AstraZeneca y Janssen. Ha recibido ayudas a la investigación de Sanofi Aventis y ha participado como ponente para Merck Sharp and Dohme, Sanofi Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca y Novo Nordisk.

Agradecimientos Los autores agradecen a AstraZeneca Espa˜ na su ayuda y confianza en este proyecto. No obstante, ningún empleado de AstraZeneca Espa˜ na ha intervenido en las discusiones que dieron lugar a este documento, ni ha participado de ningún modo en la elaboración o revisión del contenido de este manuscrito. Agradecemos también al Dr. Fernando RicoVillademoros (COCIENTE S.L., Madrid) su ayuda editorial en la preparación de este manuscrito; esta ayuda ha sido financiada por AstraZeneca Espa˜ na.

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Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003