Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio

-

Complementariedad entre

el

PAE a pacientes críticos y la valoración de las

alteraciones sistémicas de mayor frecuencia.

-

Contribuir al proceso de formación de Licenciados en enfermería que tendrán a su cuidado, pacientes en estado crítico con diversas alteraciones de sus sistemas

Introducción

En el desarrollo de la Unidad II, abordamos el PAE como instrumento metodológico que permite unificar criterios al interior del equipo de enfermería y consensuar planes de cuidados, transformando de ese modo el quehacer enfermero, en una práctica fundada científicamente. Dicho instrumento nos permite entonces desarrollar Planes de cuidados para los cuales no sólo apelaremos a los conocimientos propios de la disciplina Enfermería, sino que las Ciencias Biológicas y Humanísticas, tienen mucho para aportarnos en este trayecto tendiente a favorecer la restauración del estado de salud del

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paciente críticamente enfermo. En virtud de ello, haremos un paralelismo comparando las Necesidades y Patrones vistos oportunamente en la primera instancia del PAE: o sea la Valoración y los aportes de otras Ciencias.

Como hemos visto, en las unidades de Cuidados Críticos hay que valorar con frecuencia a los pacientes para tener una idea aproximada del estado general del mismo y poder percibir precozmente, alteraciones en el funcionamiento de los distintos sistemas orgánicos que lo componen. En ocasiones, es posible que

enfermería se deba guiar para

la valoración

de los

pacientes a cuidado, de los datos que le aporte algún familiar, por ejemplo, cuando no se conoce el nivel de conciencia anterior (como ocurre en los pacientes de edad avanzada o con patología neurológica, previa o actual). La valoración,

se torna más complicada

aumentando en su nivel de complejidad cuando el paciente se halla incapacitado de expresarse verbal o gestualmente como es en el caso de un paciente en estado de coma o por ejemplo cuando el paciente está ventilado mecánicamente. En ese caso, daremos suma importancia a las modificaciones de las variables fisiológicas y técnicas de valoración

como

observación,

auscultación,

percusión,

procedimientos

de

mediciones, valoración de signos vitales, etc.

Es decir que, el tratamiento de enfermería del paciente en estado crítico, implica la valoración de todas sus necesidades y además, de

los sistemas orgánicos

fundamentales. Aunque estos pacientes suelen estar conectados a numerosos tubos y monitores, los resultados de la valoración: neurológica, respiratoria, de su medio interno, cardiológica, metabólicas, del riesgo de contraer infecciones,

o sea, desde una

perspectiva física y además, si su estado lo permite, -emocional- proporcionan una información muy valiosa sobre la evolución del paciente y/o el desarrollo de complicaciones.

Este es un tema de suma importancia. Por ello, hemos elaborado un material que intenta resumir todos aquellos aspectos que, independientemente de la Valoración basada en Las Necesidades Básicas de Henderson o los Patrones Funcionales de Gordon, nos dan un marco general en cuanto al estado general del paciente crítico.

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Paralelismo y complementariedad entre las Necesidades de Henderson y

la

valoración por Sistemas

NECESIDADES DE V. HENDERSON NECESIDAD

VALORACION por Sistemas

DE

RESPIRAR Sistema respiratorio

COMER

Y

NORMALMENTE

NECESIDAD

DE

BEBER Sistema digestivo

ADECUADAMENTE

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS Sistema renal, piel, digestivo, respiratorio. LAS VÍAS

NECESIDAD

DE

MOVERSE

Y Sistema musculoesquelético

MANTENER LA DEBIDA POSTURA

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

NECESIDAD

DE

SELECCIONAR

Sistema nervioso central

LA Sistema nervioso central (capacidad de toma

ROPA ADECUADA

de

decisiones

autónomas),

relaciones sociales NECESIDAD

DE

MANTENER

LA Sistema termorregulador

TEMPERATURA DEL CUERPO

Sistema inmunológico

NECESIDAD DE MANTENERSE LIMPIO, Sistema tegumentario ASEADO Y PROTEGER LA PIEL

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS Sistema nervioso, inmunológico AMBIENTALES Y LOS DAÑOS A OTRAS PERSONAS

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON Sistema de relaciones sociales OTROS PARA EXPRESAR EMOCIONES,

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de

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NECESIDADES,

TEMORES,

O

“SENSACIONES”

NECESIDAD

DE

PRACTICAR

SU Sistema de relaciones sociales

RELIGIÓN

NECESIDAD DE TRABAJAR EN ALGO Sistema de relaciones sociales QUE DE LA SENSACIÓN DE UTILIDAD

NECESIDAD DE JUGAR O PARTICIPAR Sistema de relaciones sociales EN DIVERSAS FORMAS DE RECREO

NECESIDAD

DE

APRENDER

A Sistema de relaciones sociales

SATISFACER LA CURIOSIDAD, AFÁN QUE

CONDUCE

AL

DESARROLLO

NORMAL DE LA SALUD

Habida cuenta de que en la Unidad II desarrollamos lo relativo a aspectos que se incluirán al valorar las Necesidades alteradas, en la presente instancia, analizaremos las vinculadas a los sistemas de referencia previa. La finalidad es que puedan integrar conocimientos y ver como desde la complementariedad de los mismos, nos hallamos en mejores condiciones de abordar el cuidado del paciente críticamente enfermo.

VALORACION RESPIRATORIA

Uno de los criterios imperantes para ingresar un paciente al área de Cuidados Críticos, es que el sujeto en cuestión, requiere o puede requerir soporte vital (entendiendo como tal a procedimientos tendientes a la mantención de actividades fisiológicas como la de respirar y en cuya ausencia, la muerte sobreviene al paciente). La ventilación mecánica constituye un recurso para ello.

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Muchos pacientes, en virtud de su compromiso respiratorio, neurológico, cardíaco etc. pueden necesitar de la Asistencia respiratoria

mecánica u otros procedimientos de

soporte vital. Ello hace que el cuidado de este paciente incremente su grado de complejidad. Además del PAE que practicaremos al mismo, le incorporaremos aspectos específicos por su alto grado de dependencia del equipo de asistencia en el área de Cuidados Críticos, particularmente

de

Enfermería

para

la

satisfacción de la Necesidad de Respirar, en este caso, a través de la ventilación mecánica. Aquí veremos reflejado acentuadamente aquello señalado por Virginia Henderson de que “el enfermero suple o ayuda al paciente a satisfacer aquéllas necesidades que, si pudiera, satisfaría por sí mismo”. Un buen funcionamiento del sistema respiratorio es de fundamental importancia ya que compromete sensiblemente la vida del paciente crítico. La insuficiencia respiratoria es una disminución de la Presión de Oxígeno (PO2) en sangre arterial respecto a los valores basales de la persona, teniendo en cuenta que el valor normal de PO2 es de 95 mmHg. La técnica para obtener dicho dato es mediante la gasometría arterial. La insuficiencia respiratoria se pueden clasificar según: •

Gravedad:

a. Leve: Un descenso de PO2 por debajo de 65 mmhg. b. Moderada: Un descenso de PO2 entre 50-65 mmHg. c. Grave: Un descenso de PO2 por debajo de 50 mmHg. Por otro lado, recordemos los Signos de insuficiencia respiratoria.

•

Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por encima del valor normal para la edad del paciente.

•

Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de lo normal para la edad del paciente.as 15 respiraciones por minuto.

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•

Cianosis: Coloración azulada de la piel y mucosas debido a la falta de oxigenación indicada por la hemoglobina reducida. Tener en cuenta de que es un signo tardío de insuficiencia respiratoria. Si en la insuficiencia respiratoria solo se ve alterado el parámetro PO2 se denominara insuficiencia respiratoria simple y si además se ve alterado el parámetro PCO2 (presión Dióxido de Carbono), se denominará insuficiencia respiratoria mixta. (El valor normal de PCO2 es

40

mmHg)

La saturación de oxígeno normal se encuentra entre 100-97%. El pH normal en una gasometría arterial (gases en sangre) sería de 7,40 y este dato nos da información sobre el equilibrio ácido-base.

ESTADO ACIDO BASE NORMAL CO3H-

Parámetro

PO2

PCO2

pH

Valores

95-97

35-45

7,35- Aprox 18- 100-97%

normales

7.45

Saturación

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Una competencia fundamental de enfermería en relación a la Respiración es la auscultación de los ruidos respiratorios, actividad que muchas veces se considera privativa del profesional médico pero que debe ser llevada a cabo por ambos ya que enfermería puede detectar precozmente cambios en dicho sentido e informar rápidamente al médico a fin de evitar complicaciones. A continuación le proponemos la lectura de la siguiente

Ruidos Pulmonares. Universidad de Colima. Facultad de Medicina. Laboratorio de Habilidades Clínicas. Semiología. (Disponible en línea) URL: http://ciam.ucol.mx/salud/descargas/practicas%20semiologia/Ruidos%20pulmonares.doc La misma le posibilitará efectuar correctamente la técnica de auscultación de las distintas áreas del sistema respiratorio, identificando los ruidos pertinentes a cada zona topográfica.

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Complemente la actividad anterior con

la visualización de algunos videos que le

permitirán evacuar dudas respecto a a las características de los ruidos respiratorios anormales.

Ruidos Pulmonares (Disponible en línea) URL: http://www.youtube.com/watch?v=6YfGtbwIdXM&feature=related

Stridor (Disponible en línea) URL: http://www.youtube.com/watch?v=obR9Y3Srplg&feature=related

En relación al Sistema respiratorio, le referimos a un material vinculado al PAE al paciente ventilado mecánicamente que utilizará al realizar las actividades prácticas de la presente Unidad Cuidados de enfermería al paciente ventilado mecánicamente. (Disponible en línea) URL: http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/cuidados.htm Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General. Ciudad Real. ESPAÑA

Cuidados en el paciente con asistencia respiratoria mecánica. Supone un planteamiento metódico de resolución de problemas, evitar omisiones, prevenir errores y pérdidas de tiempo (Disponible en línea) URL: http://www.cathlab.com.ar/junio/arti03_06-11.htm

Aspiración de Secreciones. (Disponible en línea) URL: http://www.uciperu.com/

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VALORACION NEUROLOGICA

Un aspecto muy importante de la valoración, es el registro del grado de

inquietud, confusión,

desorientación y excitación psicomotriz, ya que pueden ser signos de disminución de la perfusión cerebral, de dolor o de alteración neurológica. Las causas de tipo neurológica

que conducen a la

internación en una Unidad de Cuidados Críticos son varias. En este caso, nos limitaremos a estudiar aspectos vinculados a la valoración general de un paciente desde la perspectiva neurológica y, teniendo en cuenta nuestro perfil epidemiológico, diremos que las patologías mas frecuentes

son

los

Accidentes

cerebro

vasculares

y

los

traumatismos

craneoencefálicos.

Para valorar un paciente neurológico uno de los instrumentos básicos lo constituye la Escala de Glasgow.

Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881) y escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos GCS APERTURA DE OJOS

GCS MODIFICADA

Puntos

Espontanea

Espontanea

4

En respuesta a la voz

En respuesta a la voz

3

En respuesta al dolor

En respuesta al dolor

2

Sin respuesta

Sin respuesta

1

Orden verbal: Obedece

Movimientos espontáneos normales

6

Localiza dolor

Retirada al tocar

5

Estímulos dolorosos: Alejamiento

En respuesta al dolor

4

Flexión anormal (rigidez decorticación)

Flexión anormal

3

Extensión (rigidez de descerebración)

Extensión anormal

2

Sin respuesta

Sin respuesta

1

RESPUESTA MOTORA

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RESPUESTA VERBAL Orientada

Charla ó balbucea

5

Desorientado

Llanto irritable

4

Palabras inusuales

Gritos o llanto al dolor

3

Sonidos incomprensibles

Se queja al dolor

2

Sin respuesta

Sin respuesta

1

Total

Miosis

Medias

Midriasis

Observaciones: •

Glasgow < de 8 es un nivel comprometido de conciencia → Valorar aislar la vía aérea

•

El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma

•

La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas

•

Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro

•

Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón

•

Es posible obtener respuestas asimétricas

•

La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión

Posición Decorticación

Posición Descerebración

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VALORACION DEL MEDIO INTERNO El Medio Interno es un conjunto de líquidos que rodean las células de un organismo. De él las células extraen los nutrientes y el oxigeno que necesitan y a él vierten los desechos y el dióxido de carbono que producen en su metabolismo. En las personas el medio interno está formado principalmente por: plasma intersticial, líquido con funciones defensiva y nutritiva que queda entre las células. Un Medio Interno alterado, puede producir una serie de modificaciones que van desde variaciones en el nivel de conciencia, manifestaciones biológicas anormales, hasta llegar al coma e incluso la muerte. Como se señaló en otras oportunidades, el tema entraña un alto grado de complejidad que es imposible abordar en profundidad en esta propuesta académica, ya que el mismo merece una especialización al respecto. Por tanto, trabajaremos sólo lo vinculado a valoración, diagnósticos y cuidados en las alteraciones más importantes las cuales comprometen seriamente la vida del paciente crítico. Lo mismo ocurre con los pacientes con afecciones renales. Al referirnos al medio interno, podemos vincularlo a dos grandes subtemas: Equilibrio hidroelectrolítico y Equilibrio Acido Base. a) Equilibrio hidroelectrolítico A continuación, le remitimos para el estudio del presente tema a la

Dubravcic-Luksic,

Antonio;

Fluidos

y

electrolitos

(disponible

en

línea)

URL:

http://nefrologia-urologia.blogspot.com/2007/11/fluidos-y-electrolitos.html (El Dr. Antonio Dubravcic Luksic, es Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre, Bolivia) "Enfermedades del Riñón" editorial Tupac Katari, Sucre – Bolivia.)

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Una

competencia

fundamental

de

Enfermería

es

la

realización

del

Balance

Hidroelectrolítico para llevarlo a cabo, tendremos en cuenta

Factores que alteran la pérdida de líquidos en condiciones anormales:
F.R - SUDORACION
ESCASA INGESTA LIQUIDOS
VOMITOS –DIARREA-DRENAJES BALANCE HIDROELECTROLITICO NORMAL INGRESOS AGUA EN ALIMENTOS

700 ML

LÌQUIDOS INGERIDOS 1500 ML

AGUA FORMADA POR

200 ML

CATABOLISMO de los

EGRESOS PULMONES

350 ML

PIEL:SUDORACIÒN

100 ML

DIFUSION

350 ML

RIÑONES:ORINA INTESTINOS:HECES

1400 ML 200 ML

alimentos

TOTAL

2400 ML

TOTAL

2400 ML

En un paciente crítico tendremos que considerar que, al margen de las pérdidas consideradas normales, hay otras que se ven incrementadas, por ej, a través de la ventilación mecánica se aumenta la pérdida de agua, cuando un paciente tiene un proceso infecciosos grave la elevación de la T corporal y la sudoración producen pérdidas de líquidos y electrolitos, a través de los drenajes el paciente pierde agua, sangre, etc. lo mismo ocurre con los vómitos y deposiciones diarreicas donde la pérdida puede ser cuantiosa en relación a líquidos y electrolitos como potasio y bicarbonato. Será entonces el Balance Hidroelectrolítico un instrumento que posibilitará la labor de controlar rigurosamente los ingresos y egresos de líquidos.

b- Equilibrio Acido Base El equilibrio ácido-básico es un fenómeno complejo en el cual participan múltiples órganos, cuya acción fisiológica tiende a mantener constante una serie de balances interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y volemia.

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Antes de continuar es necesario tener claro que un pH de 7 es una solución neutra, cuando están por encima de 7 son sustancias alcalinas o básicas y por debajo de 7 son acidas. La sangre venosa tiene un pH de 7.35 y la sangre arterial un pH de 7.45. El cuerpo regula el equilibrio acido básico

de tres formas. Mediante estos tres

mecanismos se busca mantener el pH de la sangre dentro de valores normales. •

el mecanismo tampón

Los tampones: son sustancias químicas que impiden el cambio brusco de pH de un líquido. Actúan sobre sustancia muy acidas o básicas para bajar sus altas concentraciones disociándolas. Los tampones principales son el bicarbonato sódico y el acido carbónico. •

el mecanismo respiratorio

Se realiza mediante el intercambio gaseoso, en donde por medio de este se saca al exterior el CO2, disminuyendo de esta forma la concentración en sangre. •

el mecanismo urinario

Cuando entran más ácidos que bases a la sangre, se eliminan primero. Esto se realiza gracias a que los riñones acidifican la orina, dejándola con un pH de 4.8. La acción del riñón en el control del estado acido básico es principalmente neutralizar la producción endógena de iones ácidos no volátiles y así conservar un pH extracelular adecuado, que varia entre 7.35 – 7.43. Para mantener este equilibrio, el riñón reabsorbe los bicarbonatos que fueron filtrados y regenera a nivel tubular los iones bicarbonato, esto se logra gracias a la eliminación de iones H+ por la orina. Cuando la sangre se encuentra en el capilar renal se libera CO2 para que luego en el túbulo renal distal se una con agua para dar origen al acido carbónico, este se disocia en iones H y bicarbonato, el H pasa por el túbulo a la orina donde desplaza el sodio, este

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ultimo es reabsorbido en la sangre. Si se producen cambios en alguno de estos elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites normales, proceso en el cual se afectan otros equilibrios, lo que determina que las compensaciones fisiológicas sean extremadamente complejas. A los efectos de su estudio le citamos la presente bibliografía de lectura obligatoria

García-Velasco Sánchez-Morago S.; (2005) Gasometría arterial: guía básica para la interpretación del equilibrio ácido-base. Excel Enferm

(Disponible en línea) URL:

http://www.ee.isics.es/servlet/Satellite?pagename=ExcelenciaEnfermera/Articulo_EE/plant illa_articulo_EE&numRevista=11&idArticulo=1121327229443

VALORACION DEL SISTEMA RENAL

Como Ud ha podido apreciar en la bibliografía precedente, el sistema renal se vincula al igual que el respiratorio, a la regulación del Medio interno. El volumen urinario se mide cada hora con un urinómetro para que sea exacto. Examinaremos el volumen, el color y la trasparencia de la orina. La orina se analiza a menudo para observar si tiene glucemia, cuerpos cetónicos o proteínas para lo que se utilizan las tiras de orina. Es responsabilidad de Enfermería el llevar a cabo un estricto control de egresos e ingresos en el paciente crítico, esto es el Balance Hidroelectrolítico instrumento que compara los Ingresos y egresos por distintas vías. A partir de ello se pueden estimar los aportes de líquidos necesarios para cada paciente en particular.

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VALORACION DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR La frecuencia cardíaca, las características del pulso y la presión arterial suelen medirse cada hora. Se empleará una vía central para medir la Presión venosa Central (PVC) y como ya hemos visto en la Unidad III, es conveniente tener un control de la Tensión Arterial invasiva por su grado de precisión. Dado que el paciente suele presentar fugas capilares, el edema es una alteración frecuente que también se debe valorar y puede ser un signo de insuficiencia cardíaca o renal. A partir de la práctica del By pass, grandioso avance científico realizado por el Dr. René Favaloro, la evolución de esta rama de la medicina ha sido asombrosa a tal punto que a través de prácticas hemodinámicas tales como colocaciones de angioplastias con fines diagnósticos o terapéuticos se resuelven problemas vinculados a la circulación arterial y venosa. Los avances logrados en cirugías cardiovasculares permiten que hoy día se salven vidas humanas a través de dichas prácticas. No obstante los avances referidos, en nuestra sociedad persisten y se incrementan las problemáticas de afecciones cardiovasculares asociadas a los estilos de vida y mayormente, a aquellos asociados

a estilos de vida poco saludables; tabaquismo,

sedentarismo, nutrición inadecuada en cuanto a calidad y aporte de Sodio, etc. Ello hace que nuestro perfil epidemiológico en cuanto a patologías de esta naturaleza se vean reflejadas en cuadros tales como Hipertensión arterial, Insuficiencia Cardíaca, Edema Agudo de Pulmón, Anginas e Infarto Agudo de Miocardio.

VALORACION DEL APARATO DIGESTIVO Comienza con la valoración de la capacidad de masticación del sujeto crítico, con su dentición, con la conservación de los reflejos de succión y deglución, con alteraciones en la ingesta de alimentos líquidos o sólidos. Debe observarse si existen alteraciones como ardor, dolor al ingerir alimentos, existencia de hematemesis, etc. La alimentación en un paciente crítico no es un tema de menor importancia, por lo contrario, resulta elemental una buena alimentación ya que favorece el restablecimiento del estado de salud del paciente. Obviamente, debe vincularse a su

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estado, capacidad deglutoria, necesidades nutricionales, patología de base, etc.

Los

ruidos intestinales se deben auscultar cada 4-8 horas. En caso de distensión abdominal se medirá el perímetro abdominal cada turno o cada día. Si tuviere Sonda Nasogátrica, se comprobará la permeabilidad, la ubicación de la misma, y se registrará la cantidad, el color y la consistencia del aspirado nasogástrico. Enfermería debe tener un control y registros adecuados que den cuenta de las deposiciones y las características de las mismas. Se puede analizar la presencia de sangre oculta en heces.

VALORACION DE FACTORES PSICOSOCIALES

Los pacientes ingresados en las unidades de críticos están expuestos a muchos factores estresantes, tanto fisiológicos como psicosociales. En la valoración psicosocial, pueden detectarse sentimientos de impotencia, desesperación, miedo, ansiedad, alteración del concepto de sí mismo y despersonalización. Las variaciones en las constantes vitales, como el aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria, también pueden indicar un cambio emocional, por ejemplo de la ansiedad o el miedo. Es fundamental que enfermería observe los vínculos existentes entre el paciente y los integrantes de su red personal, familia, amigos, vecinos, etc. En esta instancia la contención emocional reviste un carácter fundamental dado que entrañan motivación y estímulos para la recuperación de la Salud. En ocasiones, será el enfermero el encargado de brindársela pero en muchos casos, es necesario que el paciente tenga la posibilidad de contar con atención psicológica. En la mayoría de los casos, son justamente los enfermeros quiénes expresan a los médicos del la Unidad la necesidad no expresada por los pacientes pero percibida por enfermería. El personal de enfermería que está 24 horas junto al paciente tiene una tarea fundamental que es la de crearle un entorno estimulante.

VALORACION DE RIESGOS DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Las complicaciones iatrogénicas derivadas de las técnicas invasivas se pueden evitar a través del manejo adecuado de los tubos y catéteres, o sea con el uso de una técnica estrictamente aséptica,

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tratando de evitar las

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lesiones de piel y efectuando las curaciones de heridas, venoclisis y catéteres toda vez que fuere necesario y/o de acuerdo a las normas del Servicio. Los cuidados más importantes tendientes a evitar la complicación de las infecciones son: •

El lavado de manos, ya que este prevendrá de la colonización y las infecciones nosocomiales

•

La valoración y/o cambio de catéteres y tubos cada 24-48 horas comprobando si el paciente presenta edema, eritema, calor, dolor o drenaje.

•

El examen de la mucosa oral

en busca

de

infecciones secundarias. La detección y tratamiento precoz de las mismas, contribuye a evitar infecciones. •

La mantención de la integridad de la piel dado que la misma limita el acceso microbiano al organismo.

•

El asegurar las vías aéreas y la limpieza frecuente de la cavidad oral ya que reduce las microaspiraciones y fuga de saliva contaminada hacia el tracto respiratorio y por ende las neumonías nosocomiales.

•

La asepsia al manejar material estéril, por ejemplo, al aspirar secreciones, preparar y administrar sueros y medicamentos, al llevar a cabo un procedimiento invasivo como colocación de venoclisis, sondas vesicales, etc. debe ser estricta para limitar la contaminación.

A modo de síntesis diremos que es necesario entonces tener en cuenta todos los aspectos que han sido desarrollados brevemente en esta instancia al llevar a cabo el PAE del paciente crítico. De integrar el PAE a una valoración general, surgirá una perspectiva integradora, holística y global del sujeto de atención, lo cual sin duda repercutirá en la evolución del paciente crítico.

A propósito de todo esto, le proponemos llevar a cabo las actividades que se le plantean como prácticos de la Unidad, y que implicarán un análisis y confrontación de sus saberes previos, (producto de su formación como enfermero y de su práctica profesional) y los nuevos que se encuentra adquiriendo en esta instancia académica. Ello supone un ejercicio sumamente interesante donde se entrecruzan lo “QUE HAGO” y lo “QUE DEBIERA HACER” en pro de desarrollar cuidados enfermeros de excelencia,

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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio

integrando como hemos planteado, los conocimientos disciplinares con aquellos que devienen de otras ciencias y se complementan con los anteriores.

Bibliografía utilizada para realizar la guía de estudio Fernández Ayuso, D., Molano Álvarez, E., Duque Duque, F.J., Pérez Olmo, J.L. (2008) CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO López Ortega Jesús; Morales Asensio J.; Quesada Moya, Arturo; (2007) CUIDADOS AL PACIENTE CRÍTICO ADULTO (2 TOMOS)

Trabajo Práctico de la Unidad IV A continuación, le presentamos una serie de casos en los que Ud deberá llevar a cabo el cumplimiento de la consigna que se le plantee oportunamente y enviar luego por mail su producción al docente guía,

quién lo corregirá y efectuará las observaciones

correspondientes. Resolución de de dos casos: Doris y Antonio

Caso 1: Doris Fase a) Ingresa a la Unidad de Cuidados Críticos: Doris, paciente de sexo femenino, 34 años de edad, 3 hijos, comerciante. Diagnóstico médico: Accidente Cerebro Vascular hemorrágico, ACV hemorrágico (comprobada por TAC). Inicialmente, lúcida, orientada en tiempo y espacio, refiere náuseas y una intensa cefalea. Posteriormente, la paciente comienza a deteriorarse desde el punto de vista respiratorio a tal punto que requiere ventilación mecánica. En relación al caso Ud. deberá efectuar su producción teniendo en cuenta las siguientes premisas:

a).-consigne

6

aspectos

de

valoración

general

(RESPIRATORIA,

NEUROLÓGICA, DEL MEDIO INTERNO, CARDIOLÓGICA, DE RIESGOS, ETC) inmediata de este tipo de paciente, -diga con qué Necesidad o Patrón se vincula cada aspecto

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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio

-elija los 3 que considera más alterados y en base a ellos, -formule 1 diagnóstico de enfermería derivado de cada aspecto y 2 cuidados para cada diagnóstico.

b)-averigüe que es la PIC (Presión intra craneal) y cuáles sus valores normales.

c)- investigue cuales son los efectos que produce una hemorragia masiva a nivel del: a) cerebro b) cerebelo c) tronco del encéfalo

d)-determine cuales son los efectos de la hipoxemia e hiperoxemia a nivel cerebral.

e)-Averigüe que es la Escala de Glasgow, que parámetros contempla y para que se utiliza.

f)-Doris recibió alimentación enteral. En relación a ello le proponemos estudiar: - averigüar las diferencias entre Alimentación ENTERAL Y PARENTERAL - y establecer cuáles son los cuidados de enfermería en cada caso. Para ello le sugerimos los siguientes sitios

Larrondo Muguercia, H.; Pérez, David; Pérez Assef, H., Herrera Torres, ML; Duarte Díaz, M.; Rivero Arias, E.; Sánchez G. M.; Nutrición enteral vs. Nutrición parenteral en el paciente crítico (Disponible en línea) URL: http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol11_1_03/act20103.htm

Carmona Simarro, José.; Valoración del residuo gástrico en el paciente crítico. (Disponible en línea) URL: http://www.uninet.edu/cimc2001/comunicaciones/JVCarmona/index.html

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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio

(Enfermero de Cuidados Intensivos. Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI). Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia. España. Miembro de GIEHR -Grupo de Investigación de Enfermería del Hospital de la Ribera)

Fase b) A raíz de que la hemorragia de Doris fue de carácter masivo, los neurocirujanos decidieron no intervenir quirúrgicamente a la paciente. Doce horas después, se detecta muerte cerebral a través de 3 electroencefalogramas que se le practican. La familia de la misma decide efectuar donación de sus órganos. Se plantea aquí una situación que entraña un abordaje desde la perspectiva Bioética. Al respecto le proponemos la lectura y análisis del documento que se cita a continuación y una vez efectuada dicha instancia, desarrolle una reflexión sobre la expresión de DUNGAN R. ANHEST que aparece en la siguiente bibliografía de lectura obligatoria

Pierini, Liliana; Valdéz, Pascual; (2000) Bioética en el nuevo milenio: pacientes críticos y muerte digna. (Disponible en línea) URL: http://www.hospitalvelez.org.ar/bioetica/informaciongral/biomuerte.pdf

A continuación le brindamos un sitio de interés vinculados al caso planteado en Doris para ampliar sus conocimientos. Cuidados de enfermería al paciente con hemorragia subaracnoidea. Revista de enfermería. Colombia. (Disponible en línea) URL: http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria8105-cuidado2.htm

CASO 2: Antonio

Antonio tiene 43 años, es maestro constructor de obras. Está casado con Liliana, tienen 4 hijos. Es traído a la

guardia del hospital de la ciudad, se le efectúa un ECG

(electrocardiograma) y enzimas cardíacas. El paciente manifiesta un dolor opresivo en hemitorax izquierdo que se irradia hacia la mandíbula inferior. Ingresa a la UCC con diagnóstico médico de IAM (Agudo de Miocardio). Al ingreso se le efectuaron los

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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio

cuidados usuales para estos casos: oxigenoterapia, NTG (nitroglicerina) en goteo, Solución fisiológica, y Clorhidrato de Morfina. Se le administró Estreptokinasa a una dosis adecuada para su peso, con resultados positivos. Posteriormente se le prescribió una Benzodiacepina como parte de la terapia. Se le indica una dieta hiposódica y rica en fibras.

En base al caso, Ud. deberá 1.

explicar cada uno de los términos que aparece en negritas y en el caso que

corresponda, consignar los valores normales. 2.

para el caso del tratamiento con fármacos, investigue:

- ¿qué es cada uno de ellos? - ¿cuál es el efecto esperado en cada caso?, - ¿cuál es la dosis usual? y - ¿cuáles son los cuidados para evitar reacciones adversas o complicaciones durante su uso? 3.

Por último, tome 4 de las Necesidades de Henderson o de los Patrones de

Gordon, y en base a cada una de ellas, consigne 3 aspectos que considera importantes para valorar esas necesidades o patrones, formule 2 diagnósticos que surjan del paso anterior y planifique 2 cuidados para cada diagnóstico.

En el siguiente sitio encontrará un buen material relacionado con el PAE al pcte con IAM Ariza Olarte, Claudia;

Intervención de enfermería al paciente con Infarto Agudo del

Miocardio en la fase aguda. (Disponible en línea) URL: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/ariza01.pdf (Enfermera Cardióloga. Pontificia Universidad Javeriana. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México)

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