Guia Clínica Artrosis En Atención Primaria .

Contenido: • ¿De qué hablamos? • ¿Cómo se manifiesta clínicamente? • Clasificación de la OA • Diagnóstico de la OA • Tratamiento o Tratamiento no farmacológico o Tratamiento farmacológico o Tratamiento quirúrgico ¿De qué hablamos? La artrosis (OA) es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares. La OA es la enfermedad articular más frecuente y es la causa más importante de discapacidad entre los ancianos en nuestro país y en otros del mundo occidental. Los resultados del estudio EPISER, dirigido por la Sociedad Española de Reumatología, mostraron una prevalencia de 10,2% para OA de rodilla y de 14% para OA de manos. Las enfermedades osteomusculares están relacionadas en el 50.7% de las incapacidades laborales. La OA es la enfermedad más frecuente tanto en número de episodio de Incapacidad Temporal como en número de días de pérdida laboral. Aunque las causas de OA no son completamente conocidas, se sabe que en el desarrollo de la enfermedad intervienen factores bioquímicos, biomecánicos, inmunológicos y de la respuesta inflamatoria. La teoría más generalizada defiende que se produce un desequilibrio entre el programa catabólico y el anabólico del condrocito, provocando un desequilibrio entre la síntesis y la degradación de la matriz extracelular (MEC) del cartílago articular. El resultado final es una destrucción acelerada de la MEC, principalmente por las enzimas proteolíticas procedentes de los propios condrocitos y de las células sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas de reparación del cartílago. En cuanto a los factores de riesgo que se asocian con el desarrollo de OA podemos destacar: No modificables: • Factores genéticos • Sexo femenino • Edad (mayor edad) Modificables: • Obesidad (IMC >30) • Ocupación y actividad laboral • Práctica de deporte profesional • Alteraciones de la alineación • Traumatismos previos • Densidad Mineral Ósea • Malformaciones congénitas • Menopausia • Tabaco

¿Cómo se manifiesta clínicamente? Desde el punto de vista clínico se caracteriza por: • Dolor de características mecánicas, en relación con el uso de la articulación. Con la evolución de la OA el dolor puede aparecer durante el reposo y también dolor nocturno. • Rigidez: después de un período de inactividad. Es característica la rigidez matutina menor de 30 minutos. • Limitación de la función articular e inestabilidad. • Deformidad articular y aumento del tamaño articular. • Grados variables de inflamación local. • Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulación o realización de tareas de la vida diaria, generando trastornos ansiosos y depresivos entre los afectados. Cualquier articulación de nuestra economía puede verse afectada por OA, sin embargo, la enfermedad tiene predilección por algunas de ellas y, suele respetar otras. Las localizaciones más frecuentes de OA primaria son: • Manos: interfalángicas distales, interfalángicas proximales, OA de la articulación trapeciometacarpiana • Rodillas • Caderas • Columna cervical y lumbar • Pies: metatarsofalángica del primer dedo Otras localizaciones son raras (hombro, codo, carpo, tarso, tobillo) y deben hacernos buscar alguna etiología, sobre todo traumática y metabólica. La exploración articular muestra áreas de sensibilidad y dolor a la presión o al movimiento, crepitación, deformidad, ensanchamiento óseo, restricción de movimientos articulares y, en etapas avanzadas subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la OA de rodilla la debilidad y la atrofia muscular son también frecuentes. Clasificación de la OA La OA, como manifestación final de diversas enfermedades, ha dado lugar a diversos intentos de clasificación. Una de las formas es la que divide la OA en dos grandes grupos en función de su etiología: • Primaria o idiopática: o Localizada: manos, pies, rodilla, cadera, columna, otra articulación o Generalizada: se afectan 3 o más articulaciones, entre las que se encuentran la OA de los dedos de las manos. • Secundaria: presenta factores definidos que influyen en su etiología o Postraumática o Trastornos del desarrollo o enfermedades congénitas: factores mecánicos y locales (obesidad, diferente tamaño de las piernas, varo o valgo exagerado, síndrome de hipermovilidad, escoliosis), displasias óseas. o Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos o Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo o Enfermedades por depósito de microcristales, enfermedades por depósito de calcio o Otras enfermedades óseas y articulares: necrosis avascular artitis reumatoide, artritis gotosa, artritis séptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis o Artropatía neuropática, miscelánea.

El American College of Rheumatology ha postulado criterios específicos para la clasificación de la OA de manos, caderas y rodillas, que abordan la enfermedad combinando parámetros clínicos, biológicos y radiológicos, que proporcionan para cada una de estas combinaciones alrededor de un 90% de sensibilidad y un 90% de especificidad. No son criterios diagnósticos. Diagnóstico de la OA El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico. Sin olvidar que la radiografía por si misma no es diagnóstica, así mientras el 60-70% de las personas mayores de 60 años presentarán alteraciones radiográficas de OA, sólo el 20% tendrán sintomatología de enfermedad. En extremidades, es aconsejable realizar radiografía de la articulación contralateral, ya que, habitualmente las lesiones son bilaterales y asimétricas. Los hallazgos radiológicos traducen los cambios patológicos que ocurren en la OA y son: • Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular. • Esclerosis subcondral • Osteofitos • Quistes subcondrales • Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento óseo. Actualmente, desde el punto de vista clínico no está justificado realizar una ecografía o RMN para el diagnóstico de OA, sin embargo, estas dos técnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas (bursitis, meniscopatías...) y están adquiriendo gran importancia en el conocimiento de la patogenia, respuesta terapéutica y evolución de la OA. La artroscopia es un procedimiento que permite la visualización e instrumentación en patología articular sin necesidad de apertura quirúrgica. Su principal finalidad es terapéutica, permite realizar lavados articulares para la extracción de cuerpos libres y reparar lesiones que se pueden asociar a la OA como meniscopatía degenerativa. No existen pruebas de laboratorio específicas para la OA. La velocidad de sedimentación globular, el hemograma, bioquímica y orina elemental son normales. El líquido sinovial es viscoso, filante, transparente y con escasa celularidad (con menos de 2.000 células por microlitro). Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la osteoartritis son: aliviar el dolor, mejorar la función articular y retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones. El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinar. Pueden clasificarse las diversas modalidades terapéuticas en tres grandes grupos: 1.- Tratamiento no farmacológico Las terapias no farmacológicas constituyen un pilar fundamental en el tratamiento de la osteoartritis y en él incluimos: a. La educación del enfermo y de sus familiares b. Servicios sociales c. Terapia ocupacional: enseñando al paciente diversas técnicas de protección articular y métodos para ahorrar energía. d. Pérdida de peso e. Terapias físicas: TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation), Ultrasonidos, Crioterapia, termoterapia, masaje, biofeedback.... f. Ejercicio físico. Hay suficiente evidencia científica sobre la eficacia del ejercicio

en el alivio del dolor, mejoría subjetiva global del paciente y mejoría de parámetros funcionales en los pacientes con OA. La práctica del ejercicio debería ser constante o, al menos, 3 días por semana, durante no menos de 20 ó 30 minutos en cada sesión. Se debe evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones dañadas, a fin de preservarlas de un posible desgaste adicional por sobreuso. Debemos recomendar la práctica regular de ejercicio suave y adaptado a las diferentes condiciones de nuestros pacientes artrósicos, como una indicación más de su tratamiento. El tratamiento no farmacológico se considera la piedra angular en el tratamiento de la OA y debería mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacológicas son más efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas. 2.- Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico utilizado en la osteoartritis ha sido clasificado en dos grupos: • Fármacos que modifican la sintomatología: SMOADS (symtom modifying osteoartritis drugs): o Fármacos de acción rápida Analgésicos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Glucocorticoides intraarticulares o Fármacos de acción lenta Symptomatic Slow Action Drugs Osteoarthritis (SYSADOA) • Fármacos modificadores de la enfermedad artrósica : DMOADS (disease modifying osteoarthritis drugs). Analgésicos simples: paracetamol La mayoría de las guías para el tratamiento de la OA recomiendan el paracetamol como fármaco de primera elección para el control del dolor y solo el fracaso de este fármaco es indicación de iniciar otra terapia. Tiene eficacia comprobada en el tratamiento del dolor de la OA leve-moderado, en algún estudio comparable a AINE y es seguro a largo plazo. Por estas características el paracetamol se indica como fármaco de primera elección en el tratamiento de la OA. Puede usarse a dosis máximas de 4 gr/d, aunque debería usarse con precaución en: hepatopatías, tratamiento anticoagulante con warfarina sódica y consumo excesivo de alcohol. Está indicado en pacientes con función renal alterada Opioides En pacientes con dolor crónico severo que no se controla con paracetamol o con AINES o en los casos en que estos estén contraindicados, una alternativa adecuada pueden ser los opiáceos menores como la codeína, el dextropropoxifeno o el Tramadol. Pueden utilizarse solos o en combinación con paracetamol, AINES... El uso de opiáceos mayores no parece justificado en el tratamiento de la artrosis, si bien recientemente se ha aprobado el uso de fentanilo y buprenorfina transcutáneo en el tratamiento del dolor crónico severo no oncológico, pero los potenciales efectos secundarios y sobre todo la tolerancia y dependencia a esta clase de fármacos limita su uso en la artrosis a situaciones excepcionales.

Analgésicos y otros AINEs tópicos La guía de práctica clínica del American College of Rheumatology recomienda la capsaicina tópica en pacientes con OA de rodilla con dolor levemoderado, que no responden al paracetamol y que no quieren tomar medicación sistémica. Se recomienda asociada a paracetamol o en monoterapia La crema de capsaicina debería aplicarse 4 veces al día. Su mayor beneficio se obtiene por el uso repetido a partir de tres a siete días de aplicación. Su mayor utilidad es en OA de manos y rodilla. Como efecto secundario destaca la sensación de calor y enrojecimiento local durante los primeros días de tratamiento. Los AINES tópicos son muy usados sin tener una sólida base científica que avale su uso. Una revisión sitemática de AINES tópicos también demostró eficacia en pacientes con artrosis, a pesar de no haber publicaciones de trabajos que comparen el mismo AINE administrado vía oral versus vía tópica o que compare la efectividad con otras terapias habituales (paracetamol). Se indican como tratamiento adyuvante o como monoterapia en pacientes con dolor levemoderado mono y oligoarticular. AINES Aunque existen varios estudios que sugieren que el paracetamol tiene una eficacia similar a los AINES en el tratamiento de la artrosis, los AINE son eficaces en muchos pacientes en los que ha fracasado el paracetamol. Muchos autores recomiendan iniciar el tratamiento con AINES a dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y solo utilizar dosis máximas cuando han fracasado las anteriores o en caso de dolor severo o en presencia de signos inflamatorios. En cuanto a la elección del AINE a utilizar, no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de uno u otro, pero puede haber variaciones en las respuestas individuales. La elección debe ser individualizada según las patologías concomitantes que padezca el enfermo, la medicación concomitante que esté recibiendo y factores de riesgo de sufrir evento gastrointestinal alto severo. Factores de riesgo de sangrado gastrointestinal alto en pacientes tratados con AINES: • Pacientes de 65 años o más • Historia de úlcera péptica o sangrado digestivo alto • Uso concomitante de corticoides orales • Uso concomitante de anticoagulantes • Comorbilidad • Posiblemente consumo de alcohol y tabaco También debemos tener en cuenta características del propio fármaco, por ejemplo, evitar el uso de indometacina por su efecto condrolesivo. En las situaciones en las que debemos iniciar tratamiento con AINES y el paciente tiene riesgo de desarrollar eventos graves gastrointestinales altos, el fármaco seleccionado debe ser un AINE inhibidor selectivo de la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COXIB) o el uso conjunto de un AINE no selectivo con agentes gastroprotectores: inhibidores de la bomba de protones (IBP), misoprostol o dosis dobles de antagonistas del receptor H2. Los AINE deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetil salicílico y AINES, si bien en estos casos los inhibidores selectivos de la COX2 son mejor tolerados constituyendo una alternativa terapéutica a considerar bajo vigilancia apropiada. Pacientes que toman aspirina a dosis bajas con efecto cardioprotector, está indicado el uso de Coxib para el tratamiento de la OA sintomática, pues se ha demostrado una menor incidencia de úlceras endoscópicas en estos pacientes que en el grupo comparador (AINE no selectivo con o sin aspirina a dosis bajas).

Glucocorticoides intraarticulares Hay evidencia de que los glucocorticoides intraarticulares son eficaces pero sus beneficios son a corto plazo. La evidencia de predictores de respuesta está poco clara y se precisan más estudios para resolver esta cuestión. La guía de la ACR recomienda su uso en pacientes con OA de rodilla con dolor moderadosevero, con signos de inflamación. SYSADOA (Symptomatic Slow Action Drugs Osteoarthritis) Se caracterizan por un comienzo de acción lenta, aproximadamente unas 6 semanas después del inicio del tratamiento, estos fármacos mejoran el dolor y la capacidad funcional y sus efectos pueden prolongarse durante un período de tiempo significativo tras el ceso del tratamiento. Los SYSADOA más utilizados son el condroitín sulfato, el sulfato de glucosamina, la diacereína y el ácido hialurónico. El ácido hialurónico se administra por vía intraarticular por lo que generalmente se reservará su uso para el paciente con gonartrosis que no responde al tratamiento médico habitual o como coadyuvante del tratamiento sistémico con analgésicos o AINEs y en los pacientes en los que estos medicamentos estén contraindicados. Estudios recientes atribuyen a este grupo farmacológico un papel modificador de la enfermedad artrósica (efectos anabólicos y anticatabólicos en la matriz del cartílago). Por lo que es conveniente su uso en todos los pacientes artrósicos, bien en monoterapia o en combinación con otros grupos farmacológicos (analgésicos, AINES…). Fármacos modificadores de estructura: DMOADS Actualmente no existe ningún fármaco al que se le haya reconocida capacidad para frenar la enfermedad artrósica y por tanto pueda ser incluido en este grupo farmacológico. 3.- Tratamiento quirúrgico ¿Cuándo es el momento de remitir a un paciente al cirujano ortopédico para valoración de tratamiento quirúrgico? Cuando el paciente con artritis degenerativa sintomática presenta un dolor que no responde a tratamiento médico y tiene una limitación progresiva para la realización de las actividades de la vida diaria. ¿Qué tipo de intervenciones se pueden realizar? En la rodilla se realiza con frecuencia desbridamiento artroscópico, porque la artroscopia tiene menos complicaciones que otra técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la artritis degenerativa de rodilla, y no afecta a la realización posterior de otras técnicas, como la artroplastia, sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado su utilidad, es mas, los últimos estudios publicados, con mayor nivel de evidencia, confirman que su utilidad es menor de lo que se presumía. Las osteotomías pueden aliviar el dolor y prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes adecuadamente seleccionados. La artroplastia total de rodilla proporciona un gran alivio del dolor y una gran mejoría funcional en la mayoría de los pacientes, y ha demostrado ser coste-efectiva en pacientes seleccionados. En la cadera la artroplastia total es la intervención indicada para la artritis degenerativa primaria. Según la U.S. National Institutes of Health (NIH) Consensus Conference (NIH Consens Statement 1994 Sep 12-14;12[5]:1-31) la indicación de artroplastia total de cadera es: evidencia radiológica de daño articular y dolor persistente moderado a severo, o incapacidad, o ambos, que no muestra alivio sustancial tras un periodo significativo de tratamiento no quirúrgico.

En cuanto a otras localizaciones articulares, la experiencia es menor que en las arriba mencionadas, porque también es menor la frecuencia de presentación. En líneas generales, en el hombro la indicación sería artroplastia, en el codo artrodesis vs artroplastia ( que ha obtenido buenos resultados en artritis reumatoide, pero no tan buenos en artrosis), y en muñeca, tobillo y columna vertebral artrodesis. ¿De que depende el resultado de la cirugía? Del momento en que se realiza (edad del paciente y tiempo de evolución de la enfermedad),de la experiencia del cirujano y del hospital con el procedimiento a realizar, del estado preoperatorio del paciente (antecedentes),de los cuidados peri y postoperatorios. Bibliografía: Ballina FJ, Martín P, Paredes B, Hernández R, Cueto A. Epidemiología de las enfermedades músculo esqueléticas en el Principado de Asturias. Aten Primaria 1993; 11:219-24 Ballina Garcia FJ, Martín Lascuevas P. Curso de Reumatología para Atención Primaria. Madrid: Ediciones Ergon; 1996: p.23-64. Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, et al. Comparation of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000;343:1520-8. [Medline] Brooks PM, Day Ro. Non-steroidal anti-inflammatory drugs differences and similarities. N Eng J Med 1991;324:1716-25. [Medline] De Miguel E. Clínica y tratamiento de la artrosis periférica. En: Manual SER de las enfermedades reumáticas. 3ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana 2000:p.476-82. Dervin GF, Stiell IG, Rody K, Grabowski J. Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on Health-Related Quality of Life. J Bone Joint Surg Am 2003;85:10-19 [Medline] Garret WJr. Evaluation and treatment of the arthritic knee. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jan;85- A(1):156-7. [Medline] Hanssen AD, Stuart MJ, Scott RD, Scuderi GR. Surgical options for the middleaged patient with osteoarthritis of the knee joint. Instr Course Lect. 2001;50:499-511 [Medline] Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clak BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40 [Medline] Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clak BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38:1541-6 [Medline] Kirwan JR, Rankin E. Intra-articular therapy in osteoarthritis. Baillieris Clin Rheumatol 1997;11:769-94. [Medline] Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso I. Prevention of nonsteroidal antiinflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med 1996; 156:2321-32. [Medline] Konstam MA, Weir MR, Reicin A, Shapiro D, Sperling RS, Barr E, et al. Cardiovascular thrombotic events in controlled, clinical trials of rofecoxib. Circulation 2001;104:2280-8. [Medline] Laffon A, Carmona L, Ballina FJ, Gabriel R, Garrido G. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Estudio EPISER. MSD y Sociedad Española de Reumatología. Madrid; 2001. Martín P, Paredes B, Fernández C y cols. Los reumatismos en la comunidad. Aten Primaria 1992; 10:567-70

Manek NJ. Medical management of osteoarthritis. Mayo Clin Proc 2001;76:533-9. [Medline] O´Reilly SC, Muir KF, Doherty M. Effectiviness of home exercise on pain and disability forn osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Ann Rheum Dis 1999;58:15-19. [Medline] Pablos JL. Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2: una nueva clase de antiinflamatorios no esteroideos. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología 2000;1:158-66. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulphate use and delay of progression of knee osteoarthritis. Arch Inter Med 2002;162:2113-23. [Medline] Paulino J, Pinedo A, Wong C, Crespo D. Estudio general de la frecuencia de las enfermedades musculoesqueléticas en una población determinada con fines epidemiológicos. Rev Esp Reumatol 1982; 9:1-8 Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2001 Dec;59(12):936-44 [Medline] Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000; 43(9):1905-15 [Medline] Reginster JY, Deroisy R, Rovati L. Long-term effects of flucosamine sulphate on osteoartritis progression: a randomized placebo controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251-6. [Medline] Rodriguez MJ, Aldaya C, De la Torre MR. Fentanilo transdérmico en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2001;8:3-10. Rodríguez Alonso JJ, Gallego Sánchez MA, García López C, Sanz Rodrigo C. Artrosis y otros síndromes clínicos relacionados. FMC 1999; 6 (suplemento 6) Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAIDinduced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software. [Resumen] Shamoon M, Hochberg MC. The role of acetaminophen in the management of patients with osteoarthritis. Am J Med 2001;110(suppl 3A):46S-9S. [Medline] Stevenson DD, Simon RA. Lack of cross-reactivity between rofecoxib and aspirin in aspirinsensitive patients with asthma. J Allergy Clin Inmunol 2001; 108:47-51 [Medline] Van Hecken A, Schwartz JL, Depre M, De Lepeleire I, Dallob A, Tanaka W, et al. Comparative inhibitory activity of rofecoxib, meloxicam, diclofenac, ibuprofen and naproxen on COX-2 versus COX-1 in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2000;40:1109-20. [Medline] Wai EK, Kreder HJ, Williams JI. Arthroscopic Debridement of the knee for osteoarthritis in patients fifty years of age or older: utilization and outcomes in the province of Ontario. J Bone Joint Surg Am 2002;84:17-22 [Medline]