GALLOWAY SURGERY CENTER

CONSENT FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

7600 SW 87th Ave • Miami, Florida 33173 T: 786-235-3750 • F: 786-235-3751

DUODENOSCOPY WITH POSSIBLE POLYPECTOMY: Examination of the esophagus, stomach, and duodenum. Biopsy and cytology specimen collection may be necessary. Possible Esophageal Dilation (The widening of the esophagus by means of special dilators or tubes). Possible use of Argon Plasma Coagulator. FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY WITH POSSIBLE POLYPECTOMY: Examination of the anus, rectum and sigmoid colon. Biopsy and cytology specimen collection may be necessary, as well as the removal of polyps or growths. Possible use of Argon Plasma Coagulator. COLONOSCOPY WITH POSSIBLE POLYPECTOMY: Examination of the entire large intestine or colon. Biopsy and cytology specimen collection may be necessary, as well as the removal of polyps or growths. Possible use of Argon Plasma Coagulator. PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY TUBE PLACEMENT: The insertion of a gastrostomy tube through the skin under the direct visualization of an endoscope. PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY TUBE REPLACEMENT: Insertion of a new feeding tube via an existing tube or passage. A. I understand that the above indicated procedure or test is frequently performed and intended to provide valuable diagnostic information. B. The Doctor has explained to me the general method of the procedure which consists of examining the gastrointestinal tract with a flexible lighted instrument. Furthermore, biopsies may be done if it becomes necessary. In addition, photographs and/or video may be taken during the procedures to be used for scientific, educational or research purposes. I understand my identity will be protected. C. The Doctor has also explained to me the potential complications of the procedure. Such as but not limited to, adverse drug reactions, bleeding, phlebitis, perforation, hemorrhage, infection, dental trauma and/or pain may occur; also a risk of damage to adjacent organs may occur. Additionally, he/she has explained to me that the endoscopic procedures are not considered infallible, which may result in the possibility of missing existing lesions or otherwise be non-diagnostic. D. I understand that a serious complication such as hemorrhaging or perforation may require emergency surgery. E. The Doctor has also explained to me the alternatives, one of which is to refuse this test. I acknowledge that no guarantee or assurance has been made to me as to any of the results or risks, and that I assume such risks. F. I hereby request and consent and authorize Galloway Surgery Center, my Doctor and his assistants to perform the procedure indicated above. I further authorize and request that should any unforeseen condition or complication arise during the test, that the Doctor and his assistants take whatever action and perform whatever procedure they deem advisable, including transferring me to a local acute care hospital, should they deem it necessary. G. Galloway Surgery Center will not be held responsible for personal belongings. H. I authorize my Doctor and the Galloway Surgery Center to dispose of, in accordance with the accustomed practice, any tissue or body parts surgically removed. I. I consent to the administration of concious sedation to be applied by or under the direction and supervision of a qualified physician, and to the use of such anesthetics as such physician may deem advisable, with the know exception of known ALLERGIES _____________________. J. I have been informed, prior to the date of the procedure, that the physicians who perform procedures/services may have an ownership interest in Galloway Surgery Center. The physician has given me the option to be treated at another facility, which I have declined. I wish to have my procedure/services performed at Galloway Surgery Center. I HAVE READ THE ABOVE, UNDERSTAND AND AGREE AND CONFIRM THAT ANY QUESTIONS I MAY HAVE HAD, HAVE BEEN ANSWERED TO MY SATISFACTION.

Patient's Signature or Legal Guardian

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WAIVER OF INFORMED CONSENT I acknowledge that I have been given the full opportunity to discuss the nature of the above procedure(s) including the risks, potential complications and alternatives. I decline any discussion and expressly waive my rights to receiving further information

Patient's Signature or Legal Guardian 0001- Rev. 9/10

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GALLOWAY SURGERY CENTER

AUTORIZACION PARA EFECTUAR ENDOSCOPIA DEL TRACTO DIGESTIVO

7600 SW 87th Ave • Miami, Florida 33173 T: 786-235-3750 • F: 786-235-3751

DUODENOSCOPIA CON POSIBLE POLIPECTOMIA: Exámen del esófago, estómago, y duodeno. Puede ser necesario el obtener una biopsia o remover pólipos para estudios histológicos. Posibilidad de Dilatacion del Esofago (Dilatar el esófago por medio de tubos especiales). Posible uso de Argon Plasma Cuagulator. SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE CON POSIBLE POLIPECTOMIA: Exámen del ano, recto y colon sigmoide y descendiente. Puede ser necesario el obtener una biopsia o remover pólipos para estudios histológicos. Posible uso de Argon Plasma Cuagulator. COLONOSCOPIA CON POSIBLE POLIPECTOMIA: Exámen de todo el colon o intestino grueso. Puede ser necesario el obtener una biopsia, remover pólipos o tumoraciones del colon. Posible uso de Argon Plasma Cuagulator. GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA: Poner un tubo de alimentación en el estómago a traves de la pared abdominal al momento de una duodenoscopia. CAMBIO DEL TUBO DE GASTROSTOMIA: Insertar un tubo nuevo de alimentación hacia el estómago a traves de una fistula gastro-cutanea. A. Yo entiendo que el procedimiento arriba marcado al cual seré sometido(a) es un estudio que se efectua frecuentemente y proveerá informacion de gran valor. B. El Doctor me ha explicado el procedimiento arriba mencionado y este consiste en visualizar el tracto gastrointestinal con un instrumento flexible que a la vez prodrá ser utilizado para hacer biopsias si fuese necesario y tambien extirpación de pólipos. Además doy consentimiento de tomar fotos y/o videos durante el procedimiento para uso científico y educacional. Entiendo que mi identidad sera protegida. C. El Doctor también me ha explicado las complicaciones potenciales que podría surgir con esta prueba. Por ejemplo; efectos adversos a medicamentos, flebitis, infecciones, perforación intestinal, hemorragia, dolor, trauma dental. Tambien hay un riesgo de daño a organos adjacente y que ningun estudio endoscopico es infalible y que algunas lesiones, aunque presentes, no podrian ser identificadas durante la prueba. D. Entiendo que si ocurriese una complicación seria, como perforación o hemorragia podría ser necesario el someterme a una operación de emergencia. E. Se me ha explicado las alternativas a este procedimiento, una de las cuales es no hacerme la prueba. Reconozco que no se me ha garantizado nada con respecto a los resultados o riesgos del procedimiento y yo asumo responsabilidad total de tales riesgos. F. Por este medio autorizo a los médicos y asistentes, a que se me efectúe el procedimiento arriba mencionado al igual que autorizo y solicito que en el caso de que ocurrieran complicaciones imprevistas, se tomen las medidas necesarias que el medico considere pertinente, incluyendo el transferirme a un hospital si lo consideran necesario. G. Galloway Surgery Center no se hace responsable de mis pertenencias. H. Yo autorizo al Doctor, y a Galloway Surgery Center de la disposicion de los tejidos removidos quirurgicamente. I. Yo consiento a la administracion de medicamentos para sedación bajo la direccion de un doctor calificado y al uso de cualquier medicamento(s) indicado por mi doctor con la excepcion de ALERGIAS ________________________________________________________________ J. Yo he sido informado(a), antes de la fecha del procedimiento, que el médico que me va hacer el procedimiento pudiera tener interes financiero en el centro. El médico me ha dado la opción de hacerme la prueba en otro centro, pero yo he rehusado. Yo deseo que el procedimiento se realize en Galloway Surgery Center. HE LEIDO LO ARRIBA EXPUESTO, LO ENTIENDO, ESTOY DE ACUERDO Y RATIFICO QUE MIS PREGUNTAS HAN SIDO CONTESTADAS A MI SATISFACCION.

Firma del Paciente o Familiar Responsable

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Testigo

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RENUNCIA A INFORMACION Yo reconozco que se me ha dado la oportunidad de discutir la naturaleza del procedimiento arriba mencionado, incluyendo los riesgos, complicaciones potenciales y las alternativas. Por este medio rehuso cualquier discusión acerca del tema y renuncio a mis derechos a recibir cualquier información al respecto. Firma del Paciente o Familiar Responsable 0001- Rev. 9/10

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Testigo

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