formulario de solicitud de registro de datos - Consejo de la Judicatura

Provincia: …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………. Cantón: …
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FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE DATOS DATOS PERSONALES Nombres y apellidos:

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Cédula de ciudadanía:

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Ciudad:

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Provincia:

…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….

Cantón:

…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..

Parroquia:

………………………………………………………………………. Sector: …..…………………………………………………………………………

Calle:

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No.: ………………………………………………………………………………….

Teléfono domicilio:

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Teléfono celular:………………………………………………………………

Correo electrónico:

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DATOS SOBRE LA PENSIÓN ALIMENTICIA (Uso del servidor judicial) Unidad Judicial:

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Número de proceso:

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Valor de la pensión:

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No. última resolución:

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AUTORIZACIÓN DE REGISTRO Sr./Sra. JUEZ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………., mediante la presente solicito a usted disponer a quien corresponda, crear el código de tarjeta en el Sistema Único de Pensiones Alimenticias, SUPA, del Consejo de la Judicatura. En el presente formulario, consta mi información personal, y adjunto documentación habilitante. Autorizo se registren mis datos en el SUPA y se cree el número de código de tarjeta correspondiente.

Firma del usuario:

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Fecha de recepción: …………………………………………………… Servidor judicial:

Firma y sello:

NOTA: La información proporcionada para el registro en el SUPA será validada por el personal de la pagaduría correspondiente que revisará el expediente judicial respectivo; en caso de encontrarse inconsistencias en la información proporcionada, prevalecerá aquella que reposa en el expediente judicial.