FORMATO DE NEGATIVA AL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES PARA FINALIDADES SECUNDARIAS Fecha de solicitud: Mes _______ Día _______ Año_________
Datos del Titular y su Representante Legal (en su caso). Nombre completo del Titular: _____________________________________________________________________________________________________ Domicilio:
Calle y número: Colonia: Delegación y Municipio: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Estado: Código Postal País: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre completo del Representante Legal (en su caso): __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Datos de localización. Teléfonos: Casa: Móvil: Oficina: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Correo electrónico: _____________________________________________________________________ Descripción del motivo por el que se niega al tratamiento de sus datos personales. Describir las finalidades que considera no son necesarias, ni dieron origen a la relación jurídica con el Responsable. Medio que el Titular y/o su Representante Legal elige(n) para que le(s) sea entregada la respuesta a esta solicitud. Elija una de las opciones por la cual desea le sea entregada la respuesta a su solicitud: a) Presencial en la Oficina Matriz de MEDIQÓ, con domicilio ubicado en Rodolfo Gaona 81 Primer Piso. Lomas de Sotelo, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11200 México, Distrito Federal. _______
b) Enviando la presente solicitud al correo electrónico indicado en nuestro Aviso de Privacidad._________
c) Domicilio de la garantía de ser esta su opinión, se le solicitará el pago de los gastos de reproducción y envío que corresponda según lo previsto en los artículos 35 de la LFPDPPP y 93 de su Reglamento.___________ Para Uso Exclusivo del Responsable. Nombre de quien recibe la solicitud: _________________________________________________________________________________
Fecha en que se recibe:
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Información y documentos recibidos: _____________________________________________________________________________
El Responsable recibe la solicitud y documentos, para su revisión y en su caso aprobación. La recepción del presente documento no implica la aceptación del mismo. Nombre y Firma Del Titular y/o Representante Legal (en su caso). ____________________________________________________ (INSERTAR VÍNCULO PARA PODER IMPRIMIR EL FORMATO)
A continuación le describimos el proceso a seguir para ejercer su derecho a la NEGATIVA AL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES PARA FINALIDADES SECUNDARIAS. 1. Descargue, el FORMATO DE NEGATIVA AL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES PARA FINALIDADES SECUNDARIAS. 2. Llene correctamente los espacios con la información que se solicita. 3. Imprima el formato. 4. Firme el formato. 5. Acompañar al formato una fotocopia del documento de su identificación oficial, o escanearla y adjuntarla con su solicitud en caso de enviarla por correo electrónico. Dicho documento se solicita con el fin de acreditar que el solicitante es el titular de los datos personales. En caso de que se soliciten en representación del titular se deberá anexar o escanear carta poder. 6. Una vez firmado el formato, podrá realizar cualquiera de las siguientes opciones: a) Escanear el formato y enviarlo por correo electrónico a
[email protected], o, b) Si lo desea, puede entregarlo directamente en el domicilio de MEDIQÓ, ubicado en Rodolfo Gaona 81 Primer Piso. Lomas de Sotelo, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11200 México, Distrito Federal 7. MEDIQÓ., comunicará al solicitante, en un plazo máximo de veinte días hábiles contados a partir de la fecha de recepción del el formato antes citado, la confirmación de la aplicación en nuestras bases de su negativa al tratamiento de datos personales para finalidades secundarias.