UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

FISIOLOGIA DE LA SANGRE GUÍA DE PROBLEMAS MESA DE DISCUSIÓN – 2012

1

FISIOLOGIA DE LA SANGRE: Programa de contenidos - 2012 Seminario 1: Introducción a la fisiología de la sangre. Hemopoyesis. • Sangre: definición, componentes celulares y plasmáticos. Funciones. Importancia de la sangre como vehículo y actor de los otros sistemas fisiológicos que intervienen en la homeostasis del organismo. • Hemopoyesis: generalidades, células y compartimientos. Concepto de stem cell y propiedades. Formación de nichos endostales y vasculares. Interacciones celulares y con factores solubles. Rol de los osteoblastos en la fisiología de las stem cells. Células progenitoras y precursoras. Características. Células terminales. Regulación de la hemopoyesis: microambiente medular y citoquinas. • Factores nutricionales de la hemopoyesis: vitamina B12 y ácido fólico: fuentes, absorción, transporte y depósitos. Funciones de las diferentes formas activas. Interacción entre ambos.

Mesa de discusión nº 1 •

Resolución de problemas de hemopoyesis.

•

Abordaje inicial de LAB: Proteinograma. Eritrosedimentación, definición y variaciones fisiológicas y patológicas. Viscosidad de la sangre.

•

Eritrosedimentación. Volemia. Medulograma: breve descripción.

•

Importancia clínica vitamina B12 y ácido fólico.

•

Problemas de aplicación.

Seminario 2: Glóbulos rojos. •

Glóbulos rojos: generalidades, estructura y funciones. Eritropoyesis: definición, cinética, factores reguladores: Eritropoyetina (EPO) y otras citoquinas. Estructura del glóbulo rojo adaptada a las funciones: membrana y metabolismo eritrocitarios.

•

Hemoglobina (Hb): estructura básica y funciones. Síntesis del Hemo. Catabolismo pre-hepático. Diferencias funcionales y estructurales de la HbA1 y HbF.

•

Hierro: fuentes, absorción, transporte y depósitos. Parámetros de medición del metabolismo del Fe y su aplicación. Importancia de la hepcidina como reguladora de los movimientos del Fe.

Mesa de discusión nº2 •

Hemograma: definición, parámetros que se miden, valores normales para edad y sexo. Recuento de reticulocitos. Mínima noción de contadores automáticos.

•

Glóbulos rojos: índices hematimétricos y aplicación a problemas.

2

•

Parámetros de medición del metabolismo del Fe: ferremia, transferrina y capacidad de transporte, saturación de transferrina. Ferritina sérica. Problemas de aplicación.

Seminario 3: Leucocitos y Grupos sanguíneos. •

Conceptos básicos de inmunidad.

•

Leucocitos: definición, tipos. Distribución. Leucopoyesis: patrones diferenciales entre los tipos leucocitarios y regulación.

•

Neutrófilos: estructura, propiedades y funciones. Respuesta inflamatoria aguda. SIRS.

•

Eosinófilos y basófilos: nociones básicas de sus funciones.

•

Monocitos y macrófagos: estructura, funciones. Diversidad morfológica y funcional de los macrófagos.

Mesa de discusión nº3 •

Fórmula leucocitaria absoluta y relativa.

•

Variaciones fisiológicas de los leucocitos ante situaciones como embarazo, estrés, ejercicio, dolor y estados de ansiedad.

•

Definición de grupo sanguíneo y factor. Sistema ABO: antígenos y anticuerpos. Concepto de individuo secretor y no secretor. Sistema Rh: antígenos y anticuerpos. Herencia. Genotipo y fenotipo. Transfusión. Determinación de grupo y factor: métodos indirecto y directo. Pruebas de Coombs directa e indirecta: diferencias, interpretación y aplicación.

•

Resolución de problemas de aplicación de leucocitos y grupos sanguíneos.

Seminario 4: Hemostasia 1. •

Hemostasia: definición y relación con la homeostasis. Funciones. Sistemas que la componen.

•

Sistema vascular: funciones del endotelio, subendotelio y capa muscular. Importancia del endotelio en el mantenimiento de la homeostasis vascular y hemostática.

•

Plaquetas: estructura y funciones. Trombopoyesis: características y regulación: trombopoyetina. Adhesión, agregación y reacción de liberación plaquetarias. Participación en la coagulación.

Mesa de discusión nº 4 • Pruebas que valoran la hemostasia primaria. Test del lazo. Valoración clínica. Tiempo de sangría. Fundamente e interpretación. Pruebas de adhesión y agregación plaquetaria. Problemas de aplicación.

3

Seminario 5: Hemostasia 2. •

Coagulación: definición, principios básicos y factores intervinientes. Factores vitamina K dependientes. Cascada de la coagulación in vivo. Interacciones cruzadas.

•

Inhibidores de la coagulación: importancia fisiológica y relevancia en patología trombótica.

•

Fibrinólisis: definición y factores intervinientes. Activadores e inhibidores de la activación del plasminógeno. Cascada fibrinolítica y PDFs. Inhibidores fibrinolíticos.

Mesa de discusión nº 5 •

Pruebas de LAB que valoran la coagulación sanguínea. Pruebas globales de orientación: Tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina. Pruebas específicas.

•

Pruebas que valoran la fibrinólisis.

•

Problemas de aplicación.

4

Mesa de discusión nº 1: Introducción a la fisiología de la sangre. Hemopoyesis. Objetivos: 1) Caracterizar los distintos componentes de la sangre y sus funciones específicas: elementos formes y plasma 2) Conocer los conceptos de volemia, viscosidad de la sangre y eritrosedimentación. Medición y aplicaciones. 3) Conocer la dinámica general de la hemopoyesis como sistema. 4) Describir los tipos celulares que participan, microambiente medular y regulación por contacto celular directo y a través de factores solubles. 5) Destacar la importancia de las citoquinas como IL-3, SCF y SDF-1-α. 6) Aplicar, con la resolución de situaciones clínicas, los conocimientos sobre la relación existente entre la vitamina B12 y el ácido fólico con la hematopoyesis. ESTUDIO DE MEDULA OSEA Si bien el primer acercamiento para el estudio de alteraciones de los componentes celulares de la sangre, es el estudio de la sangre periférica a través del hemograma y del frotis, muchas veces para poder determinar la etiología de ciertas entidades debemos realizar procedimientos para la evaluación de la médula ósea. INDICACIONES: • • • • •

Completar el estudio de ciertas anormalidades de sangre periférica. Evaluación de neoplasias primarias de médula ósea. Estadificación de tumores metástasicos en la médula ósea. Búsqueda de etiología de enfermedades infecciosas, incluyendo fiebre de origen desconocido. Evaluación de enfermedades metabólicas de depósito.

El tipo de material, procesamiento y evaluación son distintos. El aspirado se puede realizar con aguja fina (14-16 gauge) por lo que los sitios de punción pueden ser esternón ó espina ilíaca postero superior. El material obtenido es una sustancia líquida grumosa que se puede extender sobre un portaobjetos y ser teñido con tinciones clásicas (May Grunwald– Giemsa) ó tinciones especiales según lo que estemos interesados en estudiar. EL ASPIRADO SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CITOMORFOLOGIA DE LA MÉDULA ÓSEA. El hematólogo lo informa a través del medulograma, que es el resultado de la observación cuantitativa y cualitativa de la médula ósea, determinándose primero el grado de celularidad y luego el recuento diferencial del que se deduce la relación mielo-eritroide (relación entre células mieloides y eritroides). EVALUACION DEL MEDULOGRAMA • Consistencia ósea: normal, aumentado o disminuida. • Aspirado: fácil ó dificultoso. • Grumos: normales, aumentados o disminuidos. • Celularidad global: proporción entre células y lagunas grasas. Valor Normal: 100 - edad = % de celularidad adecuada. 5

Megacariocitos: en campo de 10x el valor normal es de 3 a 4 por campo. Se debe buscarlos cercanos a los grumos celulares. Macrófagos, mastocitos, células no hemáticas (osteblastos, osteoclastos, etc). Relación mielo-eritroide: es la proporción entre precursores neutrófilos y precursores eritroides nucleados. Su valor normal va de 1,5 a 3,5 con una media de 1,5 :1. • Progresión madurativa: referida a la presencia ó ausencia de trastornos en el patrón madurativo normal de los precursores. • • • •

La punción biopsia se realiza con una aguja de mayor calibre (8 gauge) denominada aguja de Jamshidi que posee un trócar. El procedimiento debe realizarse en cresta ilíaca, obteniéndose un cilindro óseo el cual es fijado en parafina y cortado con micrótomo como cualquier taco histológico. Posteriormente es teñido con tinciones habituales (hematoxilina y eosina) ó especiales según el tipo de patología que se investigue. LA BIOPSIA PERMITE EVALUAR LA HISTOARQUITECTURA DE LA MEDULA OSEA. ERITROSEDIMENTACION Es la velocidad a la que sedimentan los glóbulos rojos suspendidos en una columna de sangre anticoagulada. Continúa siendo un test de amplia utilización en la práctica médica a pesar de su inespecificidad. Depende de varios factores como el tamaño y cantidad de eritrocitos y la viscosidad del plasma. Los eritrocitos en suspensión se repelen entre sí debido a sus cargas negativas. Las proteínas plasmáticas, particularmente las inmunoglobulinas y el fibrinógeno pueden disminuir las fuerzas de repulsión entre ellos cuando sus concentraciones plasmáticas aumentan generando un apilamiento (rouleaux) visible en un extendido de sangre periférica. Valores normales: 12 a 15 mm en una hora para los hombres y hasta 18 mm en las mujeres. La determinación de la eritrosedimentación (ESG) a las dos horas y el índice de Katz carecen de utilidad y han caído en desuso. La microcitosis y la anemia, así como el aumento de las proteínas plasmáticas (ej. durante una infección y/o inflamación) aumentan los valores de ESG. Por el contrario, el aumento marcado del volumen globular (como en las eritrocitosis) y las crioglobulinas llevan la ESG a valores cercanos a cero. Técnica: se utilizan un tubo de vidrio de 30 cm de longitud y 2,5 mm de diámetro (tubo de Westergreen) calibrado en mm de 0 a 200. La sangre venosa es diluida con citrato disódico al 3.8% en la proporción de una parte de citrato por cuatro partes de sangre. Se llena el tubo con la mezcla hasta el nivel 0. Se deja el tubo sobre un soporte en forma vertical durante una hora y se mide en mm el nivel de la columna de glóbulos rojos que ha sedimentado, indicando el resultado.

6

VOLEMIA Es el volumen total de sangre en un individuo. También denominado volumen sanguíneo total (VST). Dado que la sangre es un tejido con células en suspensión en un medio líquido (plasma) el VST surge de la suma de otros dos volúmenes: el volumen globular total (VGT) y el volumen plasmático total (VPT). La volemia se puede expresar en relación al peso en kg de los individuos (ml/kg de peso corporal). Los de mayor peso por lógica tendrán valores mayores de volemia. Además el VGT está en estrecha relación con la masa magra corporal (que es la masa que consume oxígeno). Por ello los hombres (que en teoría poseen mayor masa magra) tienen mayor VGT y por ende mayores valores de volemia. Valor Normal VGT VPT

HOMBRE 60 a 70 ml/kg 25 a 30 ml/kg 30 a 40 ml/kg

MUJER 53 a 65 ml/kg 22 a 26 ml/kg 33 a 35 ml/kg

La hipovolemia se refiere a la caída del VST, la hipervolemia lo contrario. Si la volemia es normal hablamos de normovolemia. Metabolismos de la vitamina B12 y el ácido fólico La vitamina B12 y el ácido fólico son elementos esenciales para la hemopoyesis y la división celular de aquellos tejidos con alta actividad proliferativa. Cuando se produce el déficit de alguno de ellos ó de ambos simultáneamente son estos tejidos los principalmente afectados. Generalmente los signos clínicos, hallazgos de laboratorio con ó sin mielograma y la presencia de una causa evidente de deficiencia son útiles para determinar el status de folatos ó vitamina B12. Los dosajes individuales de cada vitamina (B12 sérica y/o folato sérico e intraeritrocitario) como así también el dosaje de apoTcII y prueba de deoxiuridina, son pruebas especializadas que se utilizan sobre todo en los casos dudosos ya que no están disponibles en todos los centros y no son de fácil interpretación.

7

Problemas de aplicación 1) Defina volemia. ¿Qué técnicas conoce para la determinación de la volemia?

2) Defina hemopoyesis y los sitios donde se realiza desde el nacimiento hasta la adultez. ¿Qué es un medulograma?

3) Esquematice los diferentes compartimentos hemopoyéticos de la médula ósea y sus características.

4) ¿Cuál es el método de estudio de las proteínas plasmáticas? ¿Qué fracciones se pueden identificar?

5) Explicar brevemente de qué manera interviene la sangre en cada una de las siguientes funciones. Estado ácido base Transporte de gases

8

Metabolismo intermedio Transporte de metabolitos Comunicación intercelular Inmunidad Hemostasia Regulación de la temperatura corporal

6) Sobre la hematopoyesis: a) ¿Cuáles son los principales componentes del microambiente medular?

b) Complete el siguiente cuadro:

Función biológica

Estadio de la hematopoyesis en que actúa

Stem cell factor (SCF) Eritropoyetina (EPO) Interleuquina 3 (IL-3) Factor derivado de células estromales 1 (SDF-1)

7) Una con flechas los conceptos relacionados directamente entre sí que estén presentes en las columnas siguientes: 9

Stem cells hemopoyéticas

Proliferación autolimitada

Células progenitoras

Maduración granulocítica

G-CSF

Autorrenovación

Anidación de stem cells

Fibronectina y colágeno

Estroma medular

Stem cell factor

IL-3

Progenitores monocíticos

M-CSF

Factor de crecimiento de BFU-E

8) Indique con una “X” si las siguientes afirmaciones son verdaderas (V) o falsas (F) y justifique su respuesta. V F 1) La determinación de las stem cells, por lo general, es un fenómeno reversible. Justifique: 2) Las células progenitoras tienen una limitada capacidad proliferativa y se encuentran en estadio G1 del ciclo celular. Justifique: 3) Existe un gran número de stem cells hematopoyéticas en médula ósea. Justifique: 4) El TGF-β1 es una citoquina inhibidora de la hematopoyesis. Justifique: 5) La apoptosis es un fenómeno normal en la hematopoyesis. Justifique: 9) Si usted infunde sólo stem cells hematopoyéticas a un paciente mieloablacionado (deprivado de médula ósea hemopoyética) ¿Qué espera que ocurra? (marque la opción correcta): a) Que la recuperación hemopoyética sea completa en menos de 7 días debido a la pluripotencialidad de las stem cells. b) Que aniden eventualmente en cualquier órgano con hematopoyesis extramedular. c) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperación de las células sanguíneas sea inaceptable para la sobrevida del paciente. d) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperación de células sanguíneas sea compatible con la sobrevida del paciente debido a la alta capacidad proliferativa de las stem cells infundidas.

10

10) Haga una breve reseña del rol de los osteoblastos en la hemopoyesis.

11) Una adecuadamente los componentes de ambas columnas: Transcobalamina I

Proteína de cesión rápida de B12

Factor Intrínseco

Proteína de depósito plasmático de B12

Transcobalamina II

Proteína que permite la absorción de B12

Acido fólico

Síntesis de succinil CoA

5-s-adenosil B12

Síntesis de timidina

12) Usted quiere que su paciente ingiera bastante vitamina B12 y le indica una dieta. ¿Qué le indicaría comer? Justifique su respuesta. a) b) c) d)

Una ensalada de lechuga con tomate abundante, aceite y limón. Una manzana Un guiso de lentejas y arroz con una naranja Un bife de chorizo con un huevo duro y un vaso de leche Una milanesa de soja con ensalada de lechuga

13) Pero la dieta de su paciente es básicamente vegetariana. Le dice que no ingiere absolutamente nada de origen animal. ¿Qué espera encontrar en él? Justifique. a) b) c) d)

Déficit de Fe y/o vitamina B12 Déficit de Fe y ácido fólico Déficit de vitamina B12 y ácido fólico Déficit de ácido fólico solo

11

Mesa de discusión nº 2: Glóbulos rojos. Objetivos: 1) Describir y explicar los cambios observables en el hemograma y en la volemia en problemas de aplicación. Cálculo de los índices hematimétricos. 2) Describir los fundamentos básicos de la lisis osmótica eritrocitaria “in vitro” y la deformabilidad y los mecanismos fisiológicos involucrados. 3) Conocer las determinaciones del hemograma y las excluidas del mismo. Fundamentos y aplicaciones básicas. 4) Describir las fuentes alimentarias, los mecanismos de absorción, la forma de transporte y los destinos metabólicos del hierro. 5) Aplicar, con la resolución de situaciones clínicas, los conocimientos sobre los estados de déficit y sobrecarga de hierro. HEMOGRAMA Es un examen cualitativo y cuantitativo de las células de la sangre. 1) Examen cuantitativo: a) Recuento de glóbulos rojos b) Recuento de glóbulos blancos c) Hematocrito d) Hemoglobinemia. 2) Examen cualitativo: FROTIS (extendido) de sangre periférica para el estudio morfológico de los hematíes, de las plaquetas y de los leucocitos. Es importante previo a la toma de la muestra conocer los datos del paciente: edad, sexo, raza, medicación, nivel de hidratación. La extracción de sangre para determinaciones hematológicas puede efectuarse en sangre venosa ó capilar. Existen alguna diferencias entre sangre venosa y capilar ó periférica, generalmente se halla un aumento en sangre capilar en los valores de hemoglobinemia y del hematocrito debido al atrapamiento de plasma entre los glóbulos rojos. No se hallan diferencias en el recuento de glóbulos blancos, si la sangre capilar fluye libremente. La fragilidad osmótica de los eritrocitos en sangre venosa es significativamente mayor que en la capilar, debido a la disminución de la tensión de oxígeno en la primera. En la práctica médica lo más frecuente es la toma de la muestra a través de una venopuntura, colocando posteriormente la sangre venosa en tubos con anticoagulantes. La concentración de estos últimos es importante porque puede afectar los valores de los distintos parámetros estudiados. La sangre anticoagulada puede almacenarse a 4°C durante 24 horas sin alterar el recuento y la morfología celular, sin embargo, siempre es preferible procesar la muestra lo antes posible. Anticoagulantes usados en el LAB hematológico: E.D.T.A: (ácido etilendiaminotetracético) • REMUEVE EL CALCIO. • NO ALTERA EL VOLUMEN GLOBULAR. 12

• •

MANTIENE LA CITOMORFOLOGIA. PERMITE UNA MEJOR OBSERVACION DE LAS PLAQUETAS.

CITRATO SODICO: • REMUEVE EL CALCIO. • USADO PARA ESTUDIOS DE COAGULACION. HEPARINA: • CATALIZA LA ACCION DE LA ANTITROMBINA INHIBIENDO LA FORMACION DE TROMBINA. • PREVIENE LA HEMOLISIS. • ALTERA LA CITOMORFOLOGIA. • SE UTILIZA PARA ESTUDIOS DE FRAGILIDAD OSMOTICA, Y PARA EL ANALISIS FUNCIONAL E INMUNOLOGICO DE LOS GLÓBULOS BLANCOS.

Métodos de evaluación hematológica: Manual: • Se utilizan cámaras de conteo celular, además de la observación en el microscopio óptico. • Mayor imprecisión. • Técnica engorrosa, mayor tiempo. Automático: • Utilizando equipos calibrados tiene muy alta precisión. • Permite el recuento de un alto número de células minimizando el error estadístico. Existen dos tipos de contadores: • de impedancia de apertura: mide los cambios en la resistencia eléctrica mientras las células pasan por un orificio. Una corriente constante pasa entre dos electrodos a cada lado del orificio. El diluyente que suspende las células posee mayor conductibilidad eléctrica. Cuando las células pasan por el orificio se produce una disminución momentánea de la conductancia, lo cual genera un impulso eléctrico, que va ser proporcional al tamaño celular y a su complejidad estructural. • método óptico: mide los cambios en la dispersión de la luz, al pasar las células en hilera a través de un rayo de luz de gran intensidad. Cada célula emite señales distintas, las cuales son amplificadas y convertidas en señales primero eléctricas y posteriormente digitales que son procesadas y graficadas por una computadora. HEMATOCRITO (Hto) Es el volumen de sangre en estudio que es ocupado por glóbulos, siendo la masa roja la predominante, por lo que representa la proporción de glóbulos rojos que ocupan un volumen determinado de sangre de una muestra dada. Existen dos formas de realización: Manual: Microhematocrito: se efectúa en tubos capilares heparinizados (para muestras de punción digital: capilar) y no heparinizados para muestras de sangre venosa. Se centrifuga durante 13

tres a cinco minutos a 27.000 a 35.000 rpm y se realiza la lectura a través de un ábaco graduado. Automático: No depende de técnicas de centrifugación. Se calcula a través del recuento de glóbulos rojos (parámetro medido) y el volumen corpuscular medio (VCM, ver más adelante) de los glóbulos rojos. Prácticamente presenta la misma precisión que el método manual La medición del Hto resulta de la siguiente fórmula: Hto=

Volumen globular (VG) x 100 Volumen sanguíneo (VS)

Todas las modificaciones en el valor hematocrito deben evaluarse por las alteraciones que operen en estas dos variables (VG y VS) por ejemplo: cuando aumenta el volumen sanguíneo a expensas del volumen plasmático (VP) y se mantiene el VG (como ocurre en la sobrehidratación y en condiciones fisiológicas como el embarazo), el Hto disminuye. Esta condición de conoce como hemodilución (sangre diluida). Cuando, por el contrario, se reduce el VS por una caída del VP sin cambios en el VG, el hematocrito aumenta y representa la condición inversa a la anterior: hemoconcentración (por ej. la deshidratación); cuando aumenta el VG en una mayor proporción que el VP, el VS también aumenta al igual que el hematocrito (como ocurre en las eritrocitosis puras). Por el contrario la caída del VG con mantención del VS (por compensación plasmática) disminuye el hematocrito (como ocurre en las anemias). HEMOGLOBINEMIA Es la cantidad de Hb presente en 100 mg de sangre. Tanto de forma manual como automática se utiliza el mismo método espectrofotocolorimétrico. Se convierten los distintos tipos de hemoglobina (oxihemoglobina, carboxihemoglobina, metahemoglobina) en cianmetahemoglobina, mezclando la muestra con una solución que contiene cianuro y ferricianuro de potasio (solución de Drabkin). Posteriormente se mide la densidad óptica a través de un fotocolorímetro, siendo la densidad óptica inversamente proporcional a la concentración de hemoglobina. Errores que pueden alterar los resultados: • mala dilución • aumento de la turbidez de la muestra (por leucocitosis, hiperlipemia o hiperproteinemia) RECUENTO DE GLÓBULOS ROJOS Se refiere a la cantidad de glóbulos rojos por mm3 de sangre. Actualmente el método automático ha remplazado al método manual dado el gran error de este último.

14

VALORES NORMALES Hematocrito Hemoglobinemia Recuento de Glóbulos Rojos Recuento de Glóbulos Blancos

HOMBRE 42 a 52%

MUJER 37 a 47%

Recién Nacido(*) 40 a 61%

13 a 17 g/dl

12 a 16 g/dl

15 a 20 g/dl

4.000.000 a 4.500.000 a 5.000.000/mm3 5.500.000/mm3 4.000 a 10.000/mm3 th

9.000 a 30.000/mm3

(*) Wintrobe’s Clinical Hematology, 11 Ed, 2003.

INDICES HEMATIMETRICOS Son mediciones del tamaño y del contenido de hemoglobina de los glóbulos rojos. Son valores que en un primer momento se determinaron a partir del recuento de glóbulos rojos, hematocrito y hemoglobinemia. Actualmente con el uso de los contadores automáticos algunos de estos valores se obtienen en forma directa. Estos índices son útiles para una orientación inicial en el estudio de las anemias. VCM: volumen corpuscular medio Es el volumen promedio de cada glóbulo rojo. Se expresa en fl ó 10-12 litros ó µ³. V.N: 90 +/- 5 fl -Automático: medido en forma directa. -Manual: calculado Hto x 10 Rto de Gl. Rojos (por mm3) El glóbulo rojo de tamaño normal se denomina normocito (normocitosis). Un VCM disminuido nos indica la existencia de microcitosis, y aumentado, de macrocitosis. HCM: hemoglobina corpuscular media Es la cantidad de Hb contenida en cada glóbulo rojo. Calculada tanto manual como automáticamente a través de siguiente fórmula: Hemoglobinemia (g/dl) x 10 Rto de Gl. Rojos (por mm3) V.N: 27 a 32 picogramos Los eritrocitos que contienen 27 a 32 pg de Hb se denominan normocrómicos (normocromía). El descenso del contenido de HCM define la hipocromía. Por el contrario, el aumento del contenido de Hb por glóbulo rojo sólo es posible si aumenta el volumen eritrocitario dado que para un VCM normal la cantidad de Hb no puede exceder la de la HCM. Por esta razón no existe el eritrocito hipercrómico, salvo que cambie su forma, como ocurre en el esferocito (que es esférico) donde la Hb se distribuye de manera 15

regular y uniforme dando el aspecto de hipercromía en el FROTIS que permite distinguirlos. Debemos recordar que la hipocromía, normocromía e hipercromía son definiciones puramente ópticas y que no necesariamente implican un correlato directo con la cantidad absoluta de Hb intraeritrocitaria. CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media Es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen dado de eritrocitos (100 ml). Calculado a través de la siguiente fórmula: Hemoglobinemia (g/dl) x 100 Hematocrito V.N: 32,5 a 34 g% La CHbCM representa un valor de escasa utilidad práctica dado su baja sensibilidad y reproducción de los resultados, por lo que ha caído en desuso. LOS INDICES HEMATIMETRICOS REFLEJAN LA MEDIA DE VALORES DE UNA POBLACION. NO INFORMAN EL GRADO DE DISPERSION CON RESPECTO A LA MEDIA (SI LA POBLACION ES HOMOGENEA Ó HETEROGENEA). R.D.W: CURVA DE ANISOCITOSIS ERITROCITARIA • • • •

Refleja el grado de variabilidad del volumen del GR. Valor de corte 16% Permite realizar diagnóstico diferencial en las anemias microcíticas (ferropenia vs talasemias). Posibilita identificar población dimórfica, fragmentación del GR, aglutinación.

Definiciones de variaciones de tamaño y forma eritrocitarias • • • • • •

ANISOCITOSIS: población eritrocitaria de distintos tamaños. MICROCITOSIS: VCM disminuido. MACROCITOSIS: VCM aumentado. POIQUILOCITOSIS: variación en la forma. HIPOCROMIA: coloración disminuida. HIPERCROMIA: coloración aumentada.

Sabemos que los eritrocitos tienen forma de disco bicóncavo que deben mantener para cumplir sus funciones. Las variaciones de forma patológicas pueden reconocerse en el FROTIS de sangre periférica, por ej: • Esferocitos: eritrocitos esféricos • Ovalocitos ó eliptocitos: eritrocitos ovalados • Dacriocitos ó eritrocitos en forma de lágrima • Esquistocitos ó eritrocitos fragmentados circulantes • Dianocitos, células en diana ó target cells

16

RETICULOCITOS Representan el estadío previo al eritrocito maduro en la eritropoyesis. El recuento de reticulocitos es un índice que refleja la actividad eritropoyética de la médula ósea siendo de utilidad en el estudio y clasificación inicial de las anemias. En la actualidad se puede realizar el recuento a través de la mayoría de los contadores automáticos. En forma manual, se utiliza una tinción especial (AZUL BRILLANTE DE CRESILO) la cual forma precitados azules con los remanentes de las ribonucleoproteínas. El valor normal en el adulto es de 0.5-2%, debiéndose corregir según el hematocrito en caso de anemia. Este porcentaje puede aumentar en pérdidas sanguíneas, destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) y en la hipoxia hipoxémica, ó sea en todos los casos donde exista hipoxia tisular en que la médula es estimulada produciéndose así un aumento en la eritropoyesis. Fragilidad osmótica y deformabilidad de los glóbulos rojos: La resistencia globular osmótica (RGOsm) eritrocitaria guarda una relación directa con la fracción superficie-volumen (S/V) globular. La exposición a soluciones con grados decrecientes de osmolaridad inducirá gradualmente su lisis osmótica a medida que baja la concentración. Se describen 3 índices: la RGOsm mínima y máxima y la fragilidad corpuscular media (FCM). La muestra debe incubarse a 37ºC por 24 hs para la maduración de los reticulocitos (que son osmóticamente resistentes). La fragilidad osmótica disminuye en:
Talasemias y déficits de B12, ácido fólico é Fe (subpoblaciones osmóticamente resistentes)
Aumenta en esferocitosis hereditaria y adquirida (hemólisis crónicas) Otro índice eritrocitario que puede medirse es la deformabilidad eritrocitaria a través de la ectacitometría: Relación S/V (RGOsm) Deformabilidad eritrocitaria:

Viscosidad citoplasmática (depende de HCM) Resistencia intrínseca de la membrana

Se obtienen 3 índices: DImax: índice de deformabilidad máxima (que depende del área de membrana), O’: Osm en que la DImax = 50% (depende de la viscosidad intracitoplasmática) y la Omín: osmolaridad mínima relacionada a la FCM (relación S/V)

Método simple para la resolución de problemas. Un modo sencillo de interpretar un hemograma está basado en la regla del 11 y del 3. La misma asume que, en condiciones de normocromía y normocitosis, se puede calcular la hemoglobinemia y el recuento de glóbulos rojos para un hematocrito dado, esto es: multiplicando el Hto por 11 se obtiene la cantidad de glóbulos rojos esperada para ese Hto siempre manteniendo las condiciones de normocitosis y normocromía. Ej.: Hto. 45% x 11 = 4.950.000 glóbulos rojos. 17

Asimismo, multiplicando las dos primeras cifras del recuento esperado de eritrocitos por 3 obtendremos la hemoglobinemia esperada para dicho recuento. Siguiendo el mismo ejemplo anterior: GR: 4.95 (5.0 millones) x 3= 15 g% de hemoglobina. Tomando esto como regla, se puede conocer el volumen y contenido de Hb de los eritrocitos tomando los valores reales informados comparándolos con los teóricos y viendo si existen diferencias (ej. que el recuento de glóbulos rojos sea mayor al esperado puede implicar que la población predominante de eritrocitos sea microcítica: hay más de los esperados para un Hto dado, la única opción es que sean de menor tamaño). Se verán distintos ejemplos durante la resolución de problemas.

Metabolismo del Hierro En un individuo pueden producirse situaciones que lleven al déficit (ferropenia) ó a la sobrecarga de hierro (Fe), conduciendo en ocasiones a severos desórdenes orgánicos que pueden amenazar la vida del individuo. Para poder valorar y detectar estos estados de sobrecarga y déficit de Fe se utilizan ciertos parámetros de medición que toman en cuenta los distintos compartimientos del ciclo del Fe en el organismo: a) FERREMIA: define la cantidad de Fe férrico unido a transferrina en 100 ml de sangre. Los valores normales son: • 70 a 120 µg/dl en el hombre. • 60 a 120 µg/dl en la mujer. Los estados de ferropenia cursan con ferremia baja casi siempre, lo inverso ocurre en los estados de sobrecarga. b) CTFH (TIBC). CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DEL HIERRO: es una magnitud del compartimiento de transporte medido por la capacidad de unión de la apotransferrina por el Fe férrico. No representa estrictamente la cantidad de transferrina plasmática sino su capacidad funcional para el transporte de hierro. Valores normales: 250 a 400 µg/dl. La CTFH está sujeta a variaciones que pueden influir en el metabolismo del Fe: - Disminuye como reactante de fase aguda (por menos síntesis hepática) y asociado a anemia crónica simple y por aumento de las pérdidas renales e intestinales en las nefropatía y enteropatía perdedoras de proteínas respectivamente. - Aumenta por aumento de síntesis hepática como en las ferropenias. c) SATURACIÓN DE TRANSFERRINA: representa el porcentaje de la transferrina que se encuentra ocupada por Fe. El valor normal es de 20 a 35%. La saturación de transferrina disminuye cuando desciende la ferremia con CTFH normal ó aumentada como ocurre en la ferropenia. Por el contrario aumenta cuando la ferremia es mayor con CTFH normal ó disminuida como en la sobrecarga de Fe. Valores de saturación menores a 16% cursan con hemopoyesis ferropénica con severa reducción del aporte de Fe a los eritroblastos, asimismo valores mayores a 50% indican severa sobrecarga. 18

Dado que sólo un tercio de la transferrina se encuentra saturada con Fe queda un resto sin ligar conocido como capacidad latente de fijación de hierro (CLFH). d) FERRITINA SERICA: la ferritina es un complejo formado por un núcleo de hidroxifosfato férrico y una porción proteica, la apoferritina. Esta está constituida por 2 cadenas, una pesada ó H y otra liviana ó L con distribución variable según la localización de la ferritina. La variante sérica está constituida sólo por cadenas L y es una medida del Fe presente en depósitos. Existe una relación en donde 1 ng/dl de ferritina sérica equivale a 1 mg de Fe en depósitos. Valor normal: 100 ng/dl (promedio) con valores mayores en el hombre. Valores menores a 10 ng/dl indica Fe de depósitos escasos ó exhaustos (es el primer parámetro que desciende en la ferropenia) y el más indicativo del estado de déficit (la ferropenia es la regla con niveles menores a 10 ng/dl).

Problemas de aplicación 1) Se realizó el siguiente experimento: se suspendieron la misma cantidad de glóbulos rojos en tres cubetas (A, B y C) que contenían soluciones de diferente concentración de NaCl (al 1.2 %, 0.45 % y 0.9 %) y osmolaridad (300, 400 y 150 Osm). Transcurrido cierto tiempo se procedió a verificar el estado de los eritrocitos comprobándose lo que muestra el dibujo.

19

A

B

C

Teniendo en cuenta la ilustración, conteste lo siguiente: a)

¿Qué solución de NaCl estaba presente en cada una de las cubetas?

b)

¿A que se debe el estado de los hematíes en cada caso?

c)

¿Cómo puede explicar que las respuestas para las soluciones de los tubos 1, 2 y 3 sean distintas estando las tres constituidas por el mismo soluto?

d)

¿Puede deducir la tonicidad de cada solución en función del comportamiento observado en los glóbulos rojos? CUBETA

SOLUCION

1

NaCl

2

NaCl

3

NaCl

OSMOLARIDAD

EFECTO

2) Usted recibe una paciente de 25 años con marcada palidez que lo consulta por un problema crónico que tiene desde que sus menstruaciones son abundantes hace 4 años. Le entrega el siguiente informe: Hto: 25% Hb.: 7.0 g% Rto de GR.: 3.2 millones/mm3 Retic.: 2% En base a estos datos responda los interrogantes de su preocupada paciente:

20

a) ¿Hay anemia? ¿Qué características tienen los glóbulos rojos? ¿Qué pruebas pediría?

b) ¿Cómo espera encontrar la ferremia?

c) ¿Cómo espera encontrar la ferritina sérica?

d) ¿Qué le recomendaría hacer?

3) Un nuevo paciente de 70 años le refiere que su principal preocupación es el dolor y tumefacción (hinchazón) que siente frecuentemente en sus articulaciones (artralgias) y que no lo dejan caminar. Algunas deformidades en las pequeñas articulaciones de los dedos de la mano también son evidentes al examen clínico. Su médico clínico le pidió pruebas de laboratorio y le indicó Fe; cuando no mejoró la hemoglobinemia lo mandó a usted (prestigioso/a estudiante de Fisiología de la Sangre) para que le diga que le pasa. El informe fue: Hto: 32%, Hb 10 g%, GR 4.0 millones, GB 11.000 (Ne 65% Eo 1% Linf 30% Mo 4%), plaquetas 460.000, VCM 80, HCM 25.1, Ferremia 50, TIBC 280, Sat de Tf 17.8%, Ferritina sérica 200 ng/dl. a) ¿Hay anemia? ¿Qué características tienen los glóbulos rojos?

b) ¿Qué piensa de la ferremia?

c) ¿Qué piensa de la ferritina sérica?

d) ¿Qué le recomendaría hacer?

e) ¿Le sugiere que siga tomando Fe?

21

4) Un tercer paciente de 55 años muestra un hemograma similar al anterior pero con los siguientes parámetros de medición del metabolismo del Fe. Ferremia 145, TIBC 120, Sat de Tf 72.5%, Ferritina sérica 1650 ng/dl. a) ¿Qué piensa de la ferremia?

b) ¿Qué piensa de la ferritina sérica?

c) ¿Qué le recomendaría hacer?

5) Se presenta un paciente con palidez marcada que le trae el siguiente informe: Hto: 20%

Hb: 7.2 g%

Rto de GR: 1.8 mill/mm3

Retic.: 0.5%

LDH: 1500 U/dl

Llamativamente el paciente se encuentra en buen estado general, sólo refiere un poco de cansancio al caminar varias cuadras y “mala digestión”. En base a estos datos: a) ¿Hay anemia? ¿Qué características tienen los glóbulos rojos?

b) ¿Pediría otros estudios? ¿Por qué?

c) ¿Qué le daría al paciente?

d) ¿Por qué cree que la tolerancia a la situación clínica es buena? Piense un poco.

6) Un nuevo paciente le dice que lo mandan con usted porque el clínico dijo que tiene muchos glóbulos rojos, el individuo goza de un perfecto estado general y no fumó nunca un cigarrillo. Le entrega el siguiente informe: Hto: 45%

Hb: 13 g%

Rto de GR: 6.0 millones/mm3

Reticulocitos: 3%

a) ¿Existe una eritrocitosis real?

22

b) ¿Cómo espera encontrar los índices hematimétricos?

c) ¿En que cree que falló la fisiología eritrocitaria? Piense.

7) Si une adecuadamente será elegido el estudiante del mes: Ferritina

Proteína de transporte del Fe

Hepcidina

Proteína de depósito de Fe

Ferroportina

Proteína reguladora de la absorción

Transferrina

Proteína exportadora del Fe al LEC

8) ¿Qué alimentos son los recomendados para mantener los requerimientos diarios de hierro? Explique las razones de su inclusión en la dieta. ¿Qué diferencias existen en la absorción para alimentos ricos en hierro hemo o no hemo?

9) Se presenta a la consulta una madre muy ansiosa con su hijo de 6 meses porque refiere que “no quiere comer” (¿Qué raro, no?). Al revisarlo presenta mucosas levemente pálidas. La madre le muestra un resultado de laboratorio solicitado por otro colega que indica lo siguiente: Hto 30%

Hb 9.9 g/dl

Rto de GR 3.500.000/mm3

Rto Reticulocitos 1.4%

a) ¿Existe anemia? ¿Qué características tienen los glóbulos rojos del paciente?

b) ¿Qué explicación le daría a la madre del paciente?

c) ¿Le indicaría algún tratamiento? Justifique.

23

10) Hemoglobina a) Complete la curva de disociación de hemoglobina que se presenta a continuación colocando parámetros y valores normales.

b) Defina p50 y factores alostéricos.

c) Mencione las principales diferencias entre la HbF y HbA1.

24

Mesa de discusión nº 3: Leucocitos y grupos sanguíneos Objetivos: 1) Conocer las principales características de los leucocitos en el frotis. Funciones principales de cada tipo leucocitario. 2) Interpretar la importancia de ambas fórmulas leucocitarias y sus aplicaciones ante diferentes situaciones fisiológicas y patológicas. 3) Describir y explicar las variaciones de los leucocitos a lo largo de la vida. 4) Identificar las diferencias entre los sistemas antigénicos Rh y AB0. 5) Esquematizar las pruebas de identificación de los sistemas antigénicos. 6) Aplicar los conocimientos sobre los sistemas Rh y AB0 en la resolución de problemas de medicina transfusional. 7) Explicar la fisiopatología de la enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal) y conocer las bases fisiológicas de las terapias que existen para prevenirla. 8) Caracterizar los patrones de herencia de los sistemas Rh y AB0.

GRUPOS SANGUÍNEOS Los grupos sanguíneos son uno de los diversos tipos en que se ha clasificado la sangre de las personas en relación con la compatibilidad de los hematíes y suero de otro individuo donador de sangre con los hematíes y suero de otro individuo que la recibe. La membrana eritrocitaria posee lípidos, glúcidos y proteínas que pueden actuar como antígenos (Ags), es decir, moléculas capaces de desencadenar una respuesta inmune. La respuesta consiste, en parte, en la generación de anticuerpos (Acs) o inmunoglobulinas dirigidos en forma específica contra ellos y gracias a un proceso de selección un individuo en condiciones fisiológicas, no genera anticuerpos contra sus propios componentes.

SISTEMA ABO o ABH GENETICA. Los grupos sanguíneos son heredados de los progenitores. Son controlados por un solo gen con tres alelos: O, A, B. El alelo A da tipos A, el B tipos B y el alelo O tipos O siendo A y B alelos dominantes sobre O. Así, las personas que heredan dos alelos OO tienen tipo O, AA o AO dan lugar a tipos A y BB o BO dan lugar a tipos B. Las personas AB tienen ambos fenotipos debido a que la relación entre los alelos A y B es de codominancia. Por tanto, es prácticamente imposible para unos progenitores AB el tener un hijo con tipo O. ANTIGENOS o AGLUTINÓGENOS. El sistema ABO es

universal, es decir, que los antígenos del sistema se encuentran distribuidos en toda la naturaleza, no solo en los seres humanos (también en vegetales, animales, microorganismos, etc). Los antígenos del sistema ABO son dos: el A y el B. En 1911 se descubrieron subgrupos del A (A1 y A2), los cuales originaron los subgrupos del AB (A1B y A2B). Los antígenos del sistema ABO no son excluyentes de los hematíes, sino que están en todas las células salvo en cartílago, hueso, testículo, humor vítreo y cristalino. 25

ANTICUERPOS o AGLUTININAS. Se los considera naturales. Se supone que su aparición

se debe a la estimulación producida por estructuras antigénicas vegetales y bacterianos que tienen una estructura química similar a los antígenos de grupo sanguíneo y que han ingresado al organismo desde las primeras etapas de la vida. En el caso del grupo A y B son casi todos IgM, salvo cuando hay contacto con sangre de grupo opuesto en el embarazo, en el parto, por abortos, transfusiones, etc, que en este caso van a generar IgG. En cambio los anticuerpos del grupo O son casi todos IgG, sin ser necesario tomar contacto con eritrocitos de otros grupos (no está bien evidenciada la causa). Los niños recién nacidos no producen anti-A ni anti-B hasta que alcanzan los 3 a 6 meses de vida. El título de anti-A y anti-B está con frecuencia disminuido en los ancianos y en los pacientes con hipogammaglobulinemia. El sistema ABO presenta 3 tipos de anticuerpos: anti-A ó α, anti-B ó β, anti-AB o C.

Entonces: GRUPO A B AB

ANTIGENO A B AyB

O

-

ANTICUERPO Anti-B Anti-A Anti-A Anti-B Anti-AB

FRECUENCIA 45 % 9% 2% 43 %

El Grupo O es dador universal de eritrocitos porque sus hematíes pueden ser transfundidos a cualquier grupo ya que no reaccionan con ningún suero. El Grupo AB es receptor universal de eritrocitos porque puede recibir hematíes de cualquier grupo sin que su suero reaccione con los hematíes transfundidos. No es lo mismo para la transfusión de plasma, en la cual el dador universal de plasma es el grupo AB, mientras que el receptor universal de plasma es el grupo O. DETERMINACION DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS DEL ABO. Método Directo (Test de los Glóbulos Rojos): consiste en enfrentar los glóbulos rojos del paciente con anticuerpos anti-A y anti-B. En relación a la aglutinación en cada caso se determinará el grupo sanguíneo del individuo. Grupo Sanguíneo

Anti-A

Anti-B

A B AB O

+ + -

+ + -

Método Inverso (Test del Suero): consiste en enfrentar el suero del paciente con glóbulos rojos (GR) del grupo A y B o partículas de látex con antígenos A o B. En relación a la aglutinación en cada caso se determinará el grupo sanguíneo del individuo

26

Grupo Sanguíneo

Con GR A

Con GR B

A B AB O

+ +

+ +

SISTEMA Rh Es un sistema de antígenos de membrana de estructura proteica. Está constituido por más de 40 antígenos distintos, cinco de los cuales tienen una importancia especial (D, C, c, E, e). El más importante es el antígeno D o Rho porque es el que produce el 96 % de las incompatibilidades Rh. La presencia de dicho antígeno en la membrana del glóbulo rojo determina que el individuo es Rh positivo (85%), mientras que su ausencia determina que el individuo es Rh negativo (15%). El genotipo de la mayoría de los individuos Rh negativos es rr. El gen RHD determina la presencia de una proteína de la membrana con actividad D en el eritrocito. Las personas D positivas deben tener uno de los dos ejemplares de este gen. Los individuos D negativos nunca presentan antígeno D. A diferencia del sistema ABO, estos antígenos se encuentran solamente en la membrana de los glóbulos rojos y sus precursores. ANTICUERPOS (AGLUTININAS). Generan anticuerpos adquiridos o inmunes que son casi

siempre IgG (algunos sueros contienen cierta proporción de IgM e incluso de IgA). Se adquieren por transfusión o por embarazo generalmente. Cuando un individuo Rh negativo genera anticuerpos anti-D se dice que está sensibilizado. Esta IgG puede atravesar placenta y dar origen a la enfermedad hemolítica feto-neonatal (eritroblastosis fetal).

Test de Anti-globulina o Prueba de Coombs: En 1945 investigaciones de Coombs, Mourant y RACE originaron este test. El reactivo se prepara inyectando a un animal (conejo) globulina humana purificada que actúa como un antígeno extraño, por lo tanto el animal produce un anticuerpo inmune específico contra dicha globulina. Si esta globulina inyectada es IgG, la antiglobulina producida por el animal es anti.IgG, que se une a la cadena pesada del anticuerpo IgG. Investigaciones posteriores del Dr. Milstein (Premio Nobel Argentino de Medicina en 1984), a través de las técnicas del hibridoma, obtuvieron antiglobulina humana o suero de Coombs. La prueba de Coombs es de utilidad en distintas metodologías diagnósticas. Existen dos tipos de test, directo o indirecto. Prueba de Coombs Directa: detecta anticuerpos adheridos a la membrana eritrocitaria. Se utilizan glóbulos rojos lavados. Las reacciones son positivas (aglutinación) ante la presencia de IgG sobre la membrana eritrocitaria. Este test es útil en el diagnóstico de: Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido, anemia hemolítica autoinmune, reacción transfusional inmediata, etc. Prueba de Coombs Indirecta: es utilizada para detectar anticuerpos que pueden causar sensibilización eritrocitaria in vivo. Utiliza glóbulos rojos conocidos que se incuban en el suero a investigar. Una reacción positiva (aglutinación) indica la presencia de anticuerpos circulantes en el suero del individuo.

27

Es utilizada en: detección de anticuerpos irregulares (pruebas pretransfusionales, anemia hemolítica autoinmune), embarazadas con posibilidad de desarrollar enfermedad hemolítica del recién nacido.

Problemas de aplicación 1) Complete los valores normales en el adulto.

LEUCOCITOS TOTALES NEUTROFILOS EOSINOFILOS BASOFILOS MONOCITOS LINFOCITOS

FORMA LEUCOCITARIA ABSOLUTA / mm3 / mm3 / mm3 / mm3 / mm3 / mm3

FORMULA LEUCOCITARIA RELATIVA % % % % % %

28

2) Tiene un paciente que concurre a su visita con el siguiente informe de laboratorio: NEUTROFILOS EOSINOFILOS BASOFILOS MONOCITOS LINFOCITOS

62% 2% 0% 5% 31%

a) ¿El paciente podría estar cursando un cuadro infeccioso? ¿Por qué?

b) ¿Qué dato le resulta indispensable para poder analizar estos datos de laboratorio?

3) En un estudio de rutina, un paciente varón de 56 años, le trae a su consultorio un hemograma con los siguientes valores: Hto: 44%; Hb: 14.3 g/dl; Rto de GR: 4.800.000/mm³ Índices hematimétricos en rango normal Rto de GB: 6000/mm³. Fórmula leucocitaria: Neutrófilos: 55%, Eosinófilos 4%, Linfocitos: 35%, Monocitos: 6% a) ¿Cómo interpreta los resultados?

4) Usted se encuentra analizando el siguiente hemograma que pertenece a un niño de 3 años, que llega al Hospital con fiebre: Hb 14 gr/dl, leucocitos 6.500/mm3 (neutrófilos segmentados 30%, eosinófilos 3%, basófilos 1%, linfocitos 64%, monocitos 2%). a) ¿Cómo interpreta estos resultados?

b) ¿Qué alteraciones de la fórmula leucocitaria presenta? Justifique.

c) ¿Puede usted asociar estos resultados definitivamente a una infección viral?

5) Usted recibe un hemograma de una adolescente con los siguientes datos: eritrocitos 4.800.000/mm3; hemoglobina 14.3 g/dl, leucocitos 48.000/mm3 con 7% de neutrófilos, 88% de eosinófilos, 0% de basófilos, 4% linfocitos y 1% monocitos. 29

a) ¿Presenta leucocitosis? Justifique su respuesta.

b) ¿Presenta neutropenia? Justifique su respuesta.

c) ¿Presenta linfopenia? Justifique su respuesta.

d) ¿Presenta eosinofilia? Justifique su respuesta.

e) Discuta con los ayudantes de su mesa las posibles causas del caso presentado (no es para el examen, simplemente para pensar y relacionar las funciones de cada tipo de leucocito).

6) a) ¿Qué tipo de prueba realizaría usted para determinar el grupo y factor de un individuo? Esquematice y elija un resultado para el grupo. El resultado del factor Rh debe ser positivo.

b) En función del grupo elegido y el factor dado. ¿De quién podría recibir y a quién podría donar glóbulos rojos? ¿Y con respecto al plasma? Si el grupo elegido es: Puede recibir GR de 

Porque:

Puede donar GR a 

Porque:

Puede recibir plasma de 

Porque:

Puede donar plasma de 

Porque:

c) ¿Qué podría sucederle si recibiera sangre incompatible?

30

7) Presentación de un caso: mujer embarazada Rh (-), padre Rh (+); antecedente de 1er embarazo sin complicaciones. Actualmente se encuentra cursando su 2do embarazo con 30 semanas de gestación. a) ¿Por qué razón, a su entender, deben importarle estos datos?

b) Teniendo en cuenta que el padre es Rh (+). ¿Qué prueba se le debería realizar a la madre para establecer si existe un posible riesgo para el feto? Justifique.

c) ¿A qué podría deberse un resultado positivo de la prueba mencionada en la pregunta anterior?

d) ¿Es relevante establecer si es o no el primer embarazo de la madre? ¿Podría existir incompatibilidad por Rh en el 1er embarazo? Justifique y discuta las posibles causas de sensibilización por Rh.

e) ¿Qué le haría sospechar, después del parto, que el neonato sufre las posibles consecuencias de la sensibilización materna?

f) ¿Qué prueba indicaría al niño para confirmar la sospecha diagnóstica de incompatibilidad por Rh? Justifique.

g) En caso de presentar incompatibilidad materno-fetal por Rh, ¿se podría haber evitado? ¿Cómo? Discuta solamente el concepto fisiológico con los ayudantes de mesa.

31

8) Complete el siguiente cuadro con respecto a la prueba de Coombs: PRUEBA DE COOMBS

PRUEBA DIRECTA

PRUEBA INDIRECTA

¿Que evalúa?

Método

Usos clínicos

Si es (+), ¿es patológica?

9) Continuación del caso presentado en la pregunta 7. Recién nacido de la señora: vital, con sangre AB, Rh (+). a) Considerando que la madre era B, Rh (-) y basándose en el grupo sanguíneo que usted le asignó al padre. ¿El niño puede ser hijo de este padre? ¿Por qué?

El análisis de la sangre del cordón umbilical arrojó los siguientes resultados: Hematocrito Hemoglobina fetal Recuento leucocitario Neutrófilos

58 % 92 % del total 20 mil/mm3 65 %

b) ¿Hay algo que debiera llamarle la atención? ¿Por qué?

c) ¿Qué pensaría si estos mismos resultados se obtuviesen a los 6 meses de vida?

32

10) El día del nacimiento, en la sala de neonatología, se tomaron muestras de sangre de cordón de todos los nacimientos que habían ocurrido. Complete la siguiente tabla con el grupo sanguíneo y factor correspondiente a cada una de las situaciones planteadas. Situación Planteada

Grupo y Factor

Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, ni anti D Si no aglutina con anti A, si con anti B, no con anti Rh Si aglutina con anti A, no con anti B, y no con anti D Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, y si con anti D Si aglutina con anti A, con anti B, y no con anti D Si aglutina con anti A, con anti B, y con anti D Si no aglutina con anti A, si con anti B, si con anti Rh

33

Mesa de discusión nº 4 y 5: Hemostasia Objetivos: 1) Articular dinámicamente los determinantes de la hemostasia. 2) Utilizar los conocimientos sobre la coagulación para la comprensión de situaciones clínicas. 3) Describir las acciones de la vitamina K en la coagulación. 4) Interpretar las variaciones del tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina y de sangría. 5) Utilizar los conocimientos de adhesión, activación y agregación plaquetaria en la elaboración de estrategias terapéuticas antitrombóticas. 6) Describir el proceso de fibrinólisis, su regulación y sus consecuencias. 7) Definir “productos de degradación de la fibrina” (PDF) y sus acciones biológicas. 8) Relacionar el estado del endotelio con el “momento hemostático”. 9) Esquematizar las acciones de los “inhibidores de la coagulación”, incluyendo factores, cofactores, receptores y vitaminas involucradas

Pruebas para la valoración de la hemostasia Cada uno de los sistemas que intervienen en la hemostasia puede ser evaluado por pruebas específicas. Sin embargo es necesario destacar que ninguna prueba por sí misma indicará globalmente la normalidad del sistema, es decir con una única prueba no se puede determinar la enfermedad que padece el paciente que llega a la consulta. Para analizar adecuadamente los resultados obtenidos con cada prueba deben establecerse los valores de referencia normal para cada laboratorio y tener comprobada la diferente sensibilidad de los reactivos, de forma que podamos distinguir un resultado normal de aquel que no lo es. Las pruebas que valoran la hemostasia pueden ser divididas en dos grandes grupos: •

Pruebas globales de orientación: son aquellas que permiten valorar los diferentes sistemas de la hemostasia en forma general (ej: prueba del lazo, tiempo de sangría, tiempo de Quick).

•

Pruebas selectivas o específicas: son aquellas que miden en forma separada a cada uno de los componentes que forman parte del compartimiento que se halló alterado durante el desarrollo de las pruebas de orientación (ej: dosaje de factores, agregación plaquetaria).

34

Mesa de discusión nº4 Estudio de las plaquetas: Hay diferentes pruebas que permiten valorar la participación de las plaquetas en la hemostasia y pueden ser cuantitativas o cualitativas. a) Cuantitativas: Recuento de plaquetas: mide la cantidad de plaquetas por mm3 de sangre. Los valores normales oscilan entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre. Los valores menores a 150.000 se denominan trombocitopenia ó plaquetopenia, mientras que se llama trombocitosis a los valores superiores a 450.000. b) Cualitativas: Dentro de este grupo encontramos las pruebas que permite analizar la función plaquetaria. Tiempo de sangría: Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia producida en la piel por una incisión estandarizada debido a la formación del tapón plaquetario. Existen diferentes métodos: 1) Método de Ivy: es una técnica sensible y reproducible. Consiste en colocar un esfingomanómetro en el antebrazo y mantenerlo a una presión constante de 40 mmHg. Se realiza un corte de 3mm de profundidad con una lanceta y se pone en marcha el cronómetro. Con un papel de filtro se seca la sangre de la herida (sin tocar los bordes) cada 30 seg. El valor normal oscila entre 1 y 7 min. 2) Método de Template: en este caso la incisión se realiza con un dispositivo (marca comercial: Simplate®) que al dispararse produce un corte de 1 mm de profundidad y 6 mm de largo (que debe hacerse en sentido longitudinal del antebrazo), las demás condiciones son como las descriptas para el método de Ivy, pero en este caso el valor normal oscila entre 3 y 9 min.30 segundos. El tiempo de sangría se puede alterar en todos los trastornos de la funcionalidad plaquetaria ya sean estos congénitos ó adquiridos (que incluyen la interacción con la pared vascular). La aspirina puede prolongar el tiempo de sangría por su acción antiagregante. Los resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que hay diversos factores que pueden incidir: • aspectos técnicos (ejemplo el tipo de lancetas utilizadas) • antecedentes de ingesta de aspirina (prolonga) • stress ó ejercicio inmediatamente antes del test (acorta) • algunas trombocitopatías cursan con un tiempo de sangría normal • las alteraciones del factor de von Willebrand • la anemia puede dar resultados prolongados debido a que los hematíes mantienen a las plaquetas contra la pared vascular cuando circulan. • el tiempo de sangría valora sólo la hemostasia en los capilares y no en los grandes vasos, por lo que no puede predecirse la posibilidad de un sangrado en un paciente sólo por este método. Test del lazo: se refiere a la medición externa y visual de la fragilidad vascular capilar cuando estos son sometidos a presión exterior. La prueba se realiza colocando un esfingomanómetro en el antebrazo a una presión promedio entre la sistólica y diastólica del paciente durante cinco minutos. Luego se observa la superficie de la piel del 35

antebrazo en búsqueda de pequeñas extravasaciones puntiformes de sangre llamadas petequias, producida por la rotura de pequeños vasos capilares debido a la presión. La fragilidad vascular es dependiente de la integridad de su membrana basal que se ve alterada durante las trombocitopenias, deficiencia de vitamina C y en el envejecimiento. Se considera normal el recuento de 0 a 5 petequias por cm2. Sin embargo esta es una prueba poco sensible y poco utilizada en la práctica diaria. La mejor forma de investigar defectos en la integridad vascular es buscando las petequias y extravasaciones confluentes denominadas equimosis, que se forman de manera espontánea en la piel y mucosas del paciente, descartando fármacos que puedan aumentar la fragilidad ó disminuyan la función plaquetaria como los antinflamatorios no esteroides y los corticoides. Estudio de la agregación plaquetaria (método turbidimétrico): La agregación plaquetaria requiere la integridad metabólica plaquetaria, dado que este fenómeno implica cambios morfológicos y bioquímicos de los trombocitos (plaquetas). Por el contrario, la adhesión que se produce sin gasto metabólico se define como aglutinación. El método turbidimétrico permite evaluar la respuesta de las plaquetas suspendidas en plasma ó plaquetas libres de plasma, lavadas y resuspendidas en tampones fisiológicos. Este método registra la agregación plaquetaria al detectar la diferencia de la densidad óptica (transmitancia) que existe entre el plasma rico en plaquetas (100% de densidad óptica = 0% de transmitancia) y el plasma sin plaquetas (0% de densidad óptica = 100% de transmitancia). A medida que las plaquetas se agregan entre sí, disminuye la densidad óptica es decir pasa mejor la luz ó, lo que es lo mismo, aumenta la transmitancia, disminuyendo progresivamente la diferencia que existe entre el plasma rico en plaquetas y el plasma libre de plaquetas. Si consideramos que el registro se hace en el tiempo, se entiende que el gráfico de mayor a menor densidad óptica se transforme en una curva. Para que todo el ensayo sea lo más parecido a lo que ocurre in vivo, el agregómetro consta de un sistema que permite termostatizar la muestra a 37°C y de un sistema magnético que hace girar una barrita agitadora a 1000 r.p.m. Este sistema de agitación tiene dos ventajas: por un lado permite la colisión entre las plaquetas simulando el rozamiento al que se expone en el plasma (1000 r.p.m. en estas condiciones equivale a un shear rate de 250/s) y permite una correcta distribución del agonista adicionado a la muestra para estimular a las plaquetas. La respuesta plaquetaria depende del tipo de agonista utilizado. De allí que podemos clasificar a los agonistas ó estimulantes como “débiles” y “fuertes”. Se define como agonista débil aquel que requiere de la liberación de los gránulos plaquetarios para amplificar la respuesta generada por el mismo. En este caso veremos que la respuesta (curva) de agregación presenta dos fases u “olas” la primera ola depende del efecto del agonista sobre las plaquetas y de los puentes de fibrinógeno establecido entre las plaquetas activadas, además, es reversible, que no lo sea dependerá de que se produzca la segunda ola de agregación. La segunda ola ó agregación secundaria se produce como el resultado de la producción de TxA2 y de la liberación del contenido plaquetario, con lo cual la respuesta original causada por el agonista se amplifica por los productos plaquetarios. Los agonistas fuertes sólo producen agregación secundaria, es decir que provocan una respuesta plaquetaria completa. Dentro del grupo de agonistas débiles se encuentran: ADP, adrenalina y PAF, mientras que son considerados como agonistas fuertes el ácido araquidónico, colágeno y trombina. 36

Las principales causas de la respuesta plaquetaria alterada son: • La ausencia de la respuesta primaria (con agonistas como ADP, adrenalina o PAF) se debe casi exclusivamente a la falta de receptores para fibrinógeno. Esta patología es conocida como Tromboastenia de Glanzmann. Dicha patología (que es muy poco frecuente) se caracteriza por una clínica de trastornos hemorrágicos severos y en el laboratorio por la ausencia, disminución ó disfunción del complejo activo de glicoproteínas IIbIIIa. • La ausencia de respuesta secundaria (también llamada segunda ola de agregación) puede ser causada por: - Defectos en la capacidad de liberar y/o metabolizar el ácido araquidónico. La incapacidad de las plaquetas para metabolizar ácido araquidónico puede también ser causada por la ingesta de aspirina. -

-

Ausencia o disminución del contenido de los gránulos densos. También llamada enfermedad del pool de depósito. La ausencia de respuesta plaquetaria a la ristocetina puede ser causada por dos motivos I. ausencia ó disfunción del factor de von Willebrand plasmático. Este es el caso de la enfermedad de von Willebrand pero para que las plaquetas no respondan el nivel de este factor debe ser menor al 20%. II.

ausencia ó disfunción la glicoproteína Ib-V-IX que es el receptor plaquetario para el factor de von Willebrand ó enfermedad de Bernard- Soullier. Esta enfermedad es muy poco frecuente y presenta una clínica de sangrado profuso y se observa que las plaquetas son gigantes y deformes.

37

Mesa de discusión nº 5 Estudio de la coagulación sanguínea 1) TIEMPO DE PROTROBINA Ó TIEMPO DE QUICK: Valora la actividad de los factores de la coagulación de la vía extrínseca midiendo el tiempo de coagulación del plasma que se estudia en presencia de un exceso de factor tisular. Como ya se ha visto, la exposición de los factores de la coagulación al factor tisular, favorece la formación de coágulo siempre y cuando la cantidad de factor tisular sea mayor que la cantidad de su inhibidor (TFPI). Durante el ensayo, entonces, se expondrá el plasma al factor tisular favoreciendo la coagulación a través de la vía extrínseca. Se prescinde de los factores IX y VIII (también llamados antihemofílicos) y no se activa el factor XII ya que no se agrega a la muestra caolín u otra sustancia que pueda activarlo. Esta técnica es sensible (es decir que se ve alterado el tiempo en que coagula el plasma) al déficit de los factores V, VII, X y, en menor proporción, de la protrombina. Es decir que permite valorar a los factores dependientes de la vitamina K. Dado que el tratamiento con anticoagulantes orales (dicumarínicos) altera la producción de estos factores, el tiempo de protrombina ó tiempo de Quick, es utilizado para el seguimiento y valoración del tratamiento en pacientes anticoagulados. Técnica: a) Elementos: Baño María a 37°C. Tubos de vidrio. 3 Pipetas para 0.2 ml. Cronómetro. Tromboplastina Cloruro de calcio 0.025 M. b) Procedimiento: Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio. Se agrega 0.2 ml de tromboplastina y se incuba 1 min a 37ºC. Se agregan 0.2ml de CaCl2. Se dispara el cronómetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del agua a 37°C deteniendo el cronómetro en al ver que se coagula el plasma. c) Expresión de los resultados: Los valores normales son variables, de allí que cada laboratorio deba estandarizar su rango de confiabilidad. En general los valores normales oscilan entre 12-15 segundos, que implican 75 – 100% de actividad protrombínica. Para poder comparar el resultado de diferentes laboratorios es que se calcula el ISI (o índice internacional de sensibilidad). Este parámetro permite dar un valor de sensibilidad ó capacidad de reacción a la tromboplastina comercial al ser comparado con tromboplastinas estándares ó patrones. Las tromboplastinas más respondedoras (que inducen coagulación en un tiempo menor) tienen un ISI bajo y viceversa. 2) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO (aPTT): El aPTT es la prueba más sensible para determinar los factores de la vía intrínseca de la coagulación. En este caso se determina el tiempo de coagulación del plasma en presencia de una cefalina (llamada tromboplastina parcial) que actúa como si fuera 38

fosfolípidos plaquetarios y en presencia de una arenilla de contacto) que es capaz de activar al factor XII. Se asume que al no haber un exceso de factor tisular se hace necesaria la intervención de los factores de la vía intrínseca que escapan a la acción del TFPI, además, dado que el caolín es capaz de activar al sistema de contacto, sería responsable de la activación de la vía de intrínseca induciendo la formación del coágulo. De esta forma se recrea lo sucedido en un vaso sanguíneo injuriado donde la expresión de cargas negativas (en éste caso el vidrio del tubo donde se realiza la reacción y el caolín) fija al factor XII y forma un complejo en presencia de fosfolípidos (cefalina parcial) de forma tal que puede aumenta la superficie de contacto y activa la vía intrínseca Esta prueba se ve afectada por la presencia de inhibidores (naturales o adquiridos) y por alteraciones de los factores de la vía intrínseca, Es importante recordar que la contaminación con heparina de la muestra o en el material utilizado resultará en la prolongación del tiempo de coagulación, es decir que se verá prolongado el tiempo en que tarda en coagular la muestra si los factores de coagulación están disminuidos ó si hay inhibidores que pueden afectar la actividad procoagulante de los factores. Técnica: a) Elementos: Baño María a 37°C. Tubos de vidrio. 3 Pipetas para 0.2 ml. Cronómetro. Cefalina/caolín calibrada. Cloruro de calcio 0.025 M. b) Procedimiento: Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio. Se agrega 0.2 ml de cefalina y se incuba 3 min a 37ºC. Se agregan 0.2ml de CaCl2 (que actúa como disparador de la reacción ya que el factor IX necesita de Ca para activar al Factor XI). Se dispara el cronómetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del agua a 37°C deteniendo el cronómetro al ver que se coagula el plasma. c) Expresión de los resultados: Se expresan en segundos. El valor normal oscila entre 28 y 50 segundos (variaciones explicadas por la diferente sensibilidad de los reactivos). En el caso que el resultado sea una prolongación del tiempo de aPTT, se procede al método de corrección con plasma normal. En este caso se mezcla el plasma del paciente cuyo aPTT dio prolongado con plasma normal. La mezcla con plasma normal permitirá adicionar a la muestra del paciente todos los factores de coagulación, con lo cual, esperamos que el valor de la nueva determinación se acortará con respecto al valor que tenía el paciente. En el caso de que no corrija, debemos asumir que el motivo por el cual el aPTT del paciente es anormal, no es la falta de factores de coagulación (ya que se los adicionamos con el plasma normal) sino que pueden estar interferidos en su actividad funcional por la presencia de inhibidores contra dichos factores. En el caso de haberse descartado la contaminación con heparina, debemos completar el estudio con el dosaje de inhibidores neutralizantes (inhibidor adquirido de factor VIIIc) ó de interferencia (anticoagulante lúdico). 3) TIEMPO DE TROMBINA: mide el tiempo en que tarda en formarse el coágulo en una muestra de plasma luego del agregado de una cantidad estandarizada de trombina. Mide 39

entonces el tiempo de transformación de fibrinógeno a fibrina y por lo tanto es absolutamente dependiente de los niveles y calidad del fibrinógeno como así también de la presencia de antitrombinas. Técnica: a) Elementos: -Baño María a 37º -4 tubos de vidrio -3 pipetas de 0.2 ml -cronómetro -Trombina (5 unidades internacionales/ml) b) Procedimiento: Se colocan los 4 tubos en el Baño María. Se adiciona 0.1 ml de plasma del paciente en los tubos 2 y 3 y 0.1 ml de plasma de un normal en los tubos 1 y 4. Se dispara el cronómetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del agua a 37º deteniendo el cronómetro cuando se produce la formación del coágulo. c) Expresión de los resultados: El valor normal oscila entre 17 y 24 segundos, considerándose como patológico cuando el valor del paciente supera en 4 segundos el del plasma normal del día. El tiempo de trombina puede prolongarse en las afibrinogenemias hipofibrinogenemias y disfibrinogenemias congénitas y adquiridas (ausencia, disminución ó fibrinógeno anormal). También ante la presencia de antitrombinas como la heparina ó productos de la degradación de la fibrina en el plasma (estos últimos alteran la polimerización de los monómeros de fibrina).

La importancia fisiológica de los inhibidores naturales se evidencia por el desarrollo de complicaciones trombóticas a edad temprana con localizaciones no habituales en aquellos individuos con alteraciones cuali ó cuantitativas de antitrombina, proteína C o proteína S. Las diferentes técnicas de laboratorio, permiten la evaluación funcional ó la detección inmunológica de los inhibidores naturales de la coagulación permitiendo así estimar el exceso o defecto de los mismos. La descripción de las mismas excede a los objetivos de este curso. INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION Los inhibidores adquiridos son sustancias endógenas, en general inmunoglobulinas, que afectan a una ó a varias etapas del mecanismo de la coagulación, alterando como consecuencia las pruebas que lo evalúan (ej. aPTT). La frecuencia con que se detecta este tipo de efectos en los laboratorios especializados es elevada, pero sólo un pequeño porcentaje se asocia a manifestaciones clínicas. Dentro de los inhibidores adquiridos existen los específicos (dirigidos contra un factor especialmente) ó de interferencia (que afectan distintas etapas de la coagulación). Existen distintas pruebas que permiten detectarlos y caracterizarlos; sin embargo, la descripción de las mismas excede a los objetivos de este curso.

40

Estudio de la Fibrinólisis: La fibrinólisis puede ser evaluada en forma global y específica. Las pruebas globales son: a) Tiempo de lisis del coágulo en sangre entera: consiste en la lisis de los coágulos formados por trombina en sangre entera diluida (que favorece la actividad de activadores fibrinolíticos) por acción de la plasmina. La técnica consiste en poner en contacto en un tubo 0.2mL de sangre citratada, trombina y tampón fosfato. Se incuba a 4°C durante 30 min. Luego a 37ºC y se dispara el cronómetro determinando el tiempo que tarda en producirse la lisis total del coágulo. El valor normal es de 18 horas. En pacientes bajo tratamiento con fibrinolíticos el coágulo puede lisarse antes de las 2 hs. b) Tiempo de lisis de euglobulinas: consiste en precipitar en medio ácido a las euglobulinas del plasma (fibrinógeno, plasminógeno y activadores del plasminógeno) quedando en solución la mayor parte de los inhibidores. Posteriormente el precipitado es disuelto en medio alcalino y coagulado. Finalmente se mide el tiempo que tarda en ser degradado ese coágulo por acción del sistema fibrinolítico en ausencia de inhibidores fisiológicos (que fueron extraídos en la primera etapa). El valor normal es mayor de 120 minutos. El acortamiento del tiempo indica un estado hiperfibrinolítico ya sea por aumento de activadores ó por la presencia de plasmina no inhibida en circulación. A la inversa, el alargamiento mayor a 16 –18 horas orienta a cuadros de hipofibrinolisis. c) Determinación de PDF. Existen kits comerciales (método de aglutinación) para detectar la cantidad de productos de degradación del fibrinógeno. El valor normal es de hasta 10 microgramos/ml. El principal defecto de esta técnica es que no indica cuál de los PDF se halla aumentado. Existen kits similares con los que se puede completar el estudio determinando por ejemplo el dímero D que es un producto de degradación de fibrina estabilizada, es decir formada por trombina y luego degradada por plasmina.

Problemas de aplicación 1) Compare el mecanismo de acción de los anticoagulantes orales y la heparina.

2) Repasando la fisiología y el fundamento del método de LAB. ¿Cuál cree que es el método más útil para controlar el tratamiento con heparina no fraccionada? Justifique.

41

3) Se presenta un paciente y le trae el siguiente informe. Le refiere también que desde hace una semana está con diarrea desde que el médico le indicó ATB de amplio espectro por una angina roja y que no puede comer verduras de hoja por los divertículos colónicos. LAB: T. de Quick: 30% aPTT: 60” T. de trombina (TT): 18” Rto de plaquetas (RP): 250.000/mm3 T. de sangría (Ivy): 3’ En base a estos resultados: a) Nombre posibles factores alterados y causas:

b) Repase el metabolismo de la vitamina K:

c) Explique qué relevancia tiene la flora bacteriana intestinal como fuente de vitamina K1 y K2 en los humanos.

d) Justifique la sintomatología del paciente.

4) Otro paciente le trae lo siguiente, le comenta que desde chico se le forman hematomas ante mínimos traumatismos y que las epistaxis (sangrados nasales) eran habituales durante su infancia y adolescencia. LAB tiempo de Quick: 100% aPTT: 55” (corrige con plasma normal) TS (Ivy): 8’ Rto Plaquetas: 166.000/mm3

TT: 20”

En base a estos resultados: a) ¿Cuál es el/los trastorno/s hemostático/s que delata el LAB?

b) ¿Qué significa que corrija con plasma normal?

c) ¿Está alterada la función plaquetaria?

42

d) Mencione puntos de encuentro entre las plaquetas y la coagulación.

5) El siguiente paciente le informa espantado que lo mandó el cirujano por que tiene que operarlo de vesícula y le dijo que podía tener una hemorragia grave si no se estudiaba antes: T. de Quick: 80% aPTT: 80” y no corrige con plasma normal. a) ¿Son normales los valores de LAB? b) Si la respuesta es NO, ¿qué significa que no corrija con plasma normal?

c) ¿Qué factores de coagulación espera encontrar disminuidos?

d) Discuta con su ayudante las causas de no corrección con plasma normal. e) ¿Un aPTT prolongado implica siempre sangrado potencial?

7) La carencia de los factores mencionados más abajo puede implicar hemorragia ó trombosis. Indique cuál condición corresponde a cada uno. Explique por qué. ¿Hemorragia o Trombosis?

Justifique

Factor VIIIc PAI-1 Antitrombina III Proteína C Factor V Factor de Von-Willebrand

43