Ficha del Accionista Persona Natural

Persona Jurídica

Fecha

Persona Natural Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Cédula de Identidad

Estado Civil

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Profesión

Correo Electrónico

Datos del Cónyuge Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Cédula de Identidad

Existe Separación o Datos del Documento Capitulación de Bienes Datos Poder Persona Jurídica Razón Social

Nro. de R.I.F.

Registro Mercantil

Fecha

Siex

Tomo

Número

Firma

Apellidos y Nombres del Apoderado

Cédula de Identidad

Datos Poder En caso de ser inversionista Institucional Extranjero, indique el nombre del Custodio en Venezuela Domicilio Nombre del Edificio

Ciudad

/ Casa

Piso

Parroquia

Apto

Sector

/ Avenida

/Calle

Urbanización

/ Barrio

Municipio

Estado

Apartado Postal

Teléfono

Municipio

Estado

Apartado Postal

Teléfono

Dirección de Envío de Correspondencia

Ciudad

Parroquia

Información para el Pago de Dividendos Depositado en Cuenta Nro.

Observaciones

Registro de Firmas Apellidos y Nombres

Firma

1.

Cédula de Identidad Apellidos y Nombres

Firma

2.

Cédula de Identidad Apellidos y Nombres

Firma

3.

Cédula de Identidad Apellidos y Nombres 4.

Cédula de Identidad

Firma