FICHA DE INSCRIPCIÓN XIV CONCURSO DE HISTORIETAS PUCP (TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS) 1. Nombre de la HISTORIETA:

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2. AUTOR (es) y EDAD (es):

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3. SEUDÓNIMO:

_______________________________________________________________________________ 4. DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Provincia: _______________________________ Departamento:____________________________________ Teléfono fijo: _____________________________ Teléfono móvil: ___________________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________________________ 5. CATEGORÍA (marque con una X): Escolar (

)

Público en General (

)

Para la categoría Público en General: DNI del (los) autor (es): _____________________________________________________________________ Centro de estudios o trabajo: ________________________________________________________________

Para la categoría Escolar: Centro educativo: _________________________________________________________________________ Dirección del CE: _________________________________________________________________________ Nombre y apellidos del apoderado: ___________________________________________________________ DNI del apoderado: _______________________________________________________________________ 6. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN INSCRIBE: Nombre: ________________________________________________________________________________ (Inscribe, únicamente, el autor o uno de los autores del trabajo) Firma:

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* Con la presentación de esta ficha de inscripción declaro CONOCER y ACEPTAR totalmente las bases del XIV Concurso de Historietas PUCP.