DILIGENCIA DE CONFORMIDAD A CUMPLIMENTAR POR LA ENTIDAD. BANCARIA. Bajo mi responsabilidad declaro que los datos citados corresponden a la cuenta corriente abierta con el nombre que se cita en esta entidad. Fdo: (firma, fecha y sello de la entidad bancaria). 4 de 8.
C/ Covadonga, nº 9 33530 – Infiesto Principado de Asturias
ANEXO IV FICHA DE ACREEDORES – DOMICILIACIÓN DE PAGOS
(cumplimentar en mayúsculas) Denominación/Nombre: Domicilio: Localidad: CIF/NIF: Correo electrónico:
Código Postal: Teléfono:
Sírvanse efectuar los pagos correspondientes a los créditos pendientes presentados en el Ayuntamiento de Piloña en el siguiente domicilio de pago: BANCO (nombre y dirección): ENTIDAD:
SUCURSAL:
D.C.:
NUMERO CUENTA:
El presente domicilio de pago será válido mientras no se efectúe orden en contrario. En
a
de
de
.-
Fdo.: (FIRMA DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL) DILIGENCIA DE CONFORMIDAD A CUMPLIMENTAR POR LA ENTIDAD BANCARIA Bajo mi responsabilidad declaro que los datos citados corresponden a la cuenta corriente abierta con el nombre que se cita en esta entidad.
Fdo: (firma, fecha y sello de la entidad bancaria)
