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HOJA DE DATOS NÚM 6.
Factores de riesgo de comportamiento e intervenciones, incluyendo hipnosis, para el dolor post operatorio agudo y crónico Desde hace mucho tiempo los médicos han señalado como las buenas expectativas del paciente para una rápida recuperación del dolor tras un procedimiento quirúrgico o enfermedad eran acordes con dicho alivio, siendo mas rápido este cuanto mejores eran esas expectativas (3). A medida que el campo de la medicina del dolor agudo comenzó a diferenciarse del cuidado perioperatorio general, los estudios que aparecían comenzaban a enfatizar la importancia de factores de comportamiento en el control del dolor agudo. Esto continúa en el presente (15).
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Ensayos clínicos desde hace más de cinco décadas han reportado que los pacientes que participan más en actividades comunitarias o que sienten una mejor conexión con el personal sanitario son más propensos a tener respuestas mejores a medicación analgésica placebo tras la cirugía (10).
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Aproximadamente hace unos 50 años, ensayos clínicos mostraban como los pacientes que eran informados preoperatoriamente de manera detallada acerca de la intervención y los eventos relacionados a ella, incluidos la intensidad y duración del dolor esperados, son más propensos a tener menores necesidades de analgesia opioide (4).
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La preparación del paciente y las características que influyen en la experiencia del dolor tras la cirugía pueden ser muy diferentes y verse situadas en cualquier localización de un amplio espectro que •
Por un lado muestra a pacientes con ansiedad: pobremente informados, con poco apoyo social, faltos de confianza en aquellas personas o en el sistema sanitario del que dependen, centrados en el dolor y catastrofizando sobre el, sintiéndose con poco o ningún control sobre la cirugía y su recuperación, y faltos de confianza en su reincorporación laboral. En estos últimos años, las terapias preoperatorias de larga duración de altas dosis de opioides han sido añadidas a esta lista tras el incremento de pacientes expuestos a estas que necesitan de cirugía.
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Por el otro lado del espectro podemos encontrar pacientes que confían en sus familias y en profesionales sanitarios, que esperan un buen resultado quirúrgico, se sienten en control (incluso con capacidad de relajarse a voluntad), focalizan su atención lejos de su dolor, que se siente motivados por recuperar su nivel previo de funcionalidad.
En cierta medida estos atributos son rasgos del paciente, pero también pueden ser estados adquiridos. Desde hace décadas, múltiples estudios han mostrado que distintas técnicas comportamentales son efectivas para disminuir el dolor agudo postoperatorio y otros síntomas como la ansiedad (6,12,20). Además de la educación a los pacientes, estas modalidades incluyen: •
Secuencias de comandos para su uso durante los procedimientos qué preparan al paciente para recordar impulsos sensoriales emocionalmente
neutrales en lugar de utilizar
aquellos términos que puedan atemorizarles (ej. “disconfort” en lugar de “pinchazo de aguja”). •
Sugestión hipnótica o entrenamientos en auto-sugestión previos a la intervención (9).
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Técnicas cognitivo comportamentales como la imaginería guiada.
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Modificación de la atención, incluyendo distracción, realidad virtual, y música.
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Relajación, incluyendo el biofeedback y los ejercicios del control ventilatorio.
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Dolor crónico postoperatorio (DCPO) El DCPO afecta a entre el 10% y 20% de los pacientes. Estimaciones de su incidencia y prevalencia varían de acuerdo con los métodos utilizados para su identificación, la naturaleza de la intervención, y la población encuestada. La transición de dolor post operatorio agudo a DCPO es compleja y refleja diversos factores biológicos, psicológicos y socio-ambientales (5). Las vías sensoriales transmiten la información desde el tejido dañado hacia el sistema nervioso central, donde los factores psicológicos modulan la experiencia nociceptiva y se genera la respuesta dolorosa. Entre los factores psicológicos que predicen el DCPO se incluyen: •
Depresión preoperatoria(11)
•
Ansiedad preoperatoria(17)
•
Catastrofización del dolor preoperatoria (16,17)
•
Síntomas preoperatorios de estrés post traumático (8)
•
Miedo a la cirugía (13,18)
•
Quinesofobia precoz postquirúrgica (2,14)
Los factores anteriormente citados pueden coexistir y sinergizar para producir un mayor efecto. Edades más jóvenes y genero femenino pueden aumentar su impacto. Éstos factores pueden variar de acuerdo al tipo de cirugía. Factores sociales podrían media o moderar influencias psicológicas. Tratamientos basados en la evidencia para prevenir el DCPO Hasta la fecha, ha habido pocos estudios bien diseñados, estudios prospectivos
controlados y
aleatorizados sobre tratamientos psicológicos que específicamente miren hacia los factores de riesgo para prevenir o reducir el DCPO. Sin embargo, la terapia física basada en terapia cognitivo conductual de seis semanas de duración aparece como una promesa en la integración del tratamiento (1); además hay nuevas _____________________________________________________________________________________________
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evidencias de la eficacia de las intervenciones mente-cuerpo (19) y de la hipnosis en la mejora del dolor, discapacidad, y humor tras un traumatismo agudo y en dolor postoperatorio. Tratamientos focalizados, ajustables, y ampliamente accesibles son necesarios para satisfacer las necesidades de cientos de millones de individuos en todo el mundo que se intervienen quirúrgicamente cada año. BIBLIOGRAFIA y FUENTES [1]
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AUTORES Beth Darnall, PhD Clinical Associate Professor Stanford University School of Medicine Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Palo Alto, Calif., USA Robert I. Cohen, MD Pain Medicine Consulting Newton Center, Mass., USA
REVISORES Daniel B. Carr, MD, DABPM, FFPMANZCA (Hon) Professor of Public Health and Community Medicine Professor of Anesthesiology and Medicine Founding Director, Tufts Program on Pain Research, Education, and Policy Boston, Mass., USA Martin D. Cheatle, PhD
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Associate Professor and Director, Pain and Chemical Dependency Program Department of Psychiatry Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pa., USA
TRADUCTOR Alex Barroso MD, PhD. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain.
Acerca de la asociación internacional para el estudio del dolor IASP es el principal foro profesional para la ciencia, la práctica y la educación en el campo del dolor. La inscripción está abierta para todos los profesionales involucrados en la investigación, diagnóstico y tratamiento del dolor. IASP cuenta con más de 7,000 miembros en 133 países, 90 capítulos nacionales y 20 grupos de especial interés.
Como parte del Año Global para el tratamiento del dolor postoperatorio, IASP ofrece una serie de hojas de hechos que tratan sobre temas específicos relacionados con el dolor postoperatorio. Estos documentos han sido traducidos a múltiples idiomas y están disponibles para descarga gratuita. Visite www.iasp-pain.org/globalyear para más información.
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