¿Ha tenido examen su niño, por un doctor/oculista? El nombre del doctor: Fecha del ... ¿Si alguien conocido no está en el cuarto y habla esa persona, puede su.
VISIÓN Y EXAMEN AUDITIVO To be completed if child is un-testable
Nombre:
Fecha del examen:
Fecha de nacimiento:
Nombre del distrito escolar:
Nombre de la persona encargada del examen: Nombre del padre/guardián que nos da esta información: CERNIMIENTO DE VISIÓN SI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
NO ¿Ha tenido examen su niño, por un doctor/oculista? El nombre del doctor: Fecha del examen: ¿Piensa usted que su niño tenga problemas con su visión? ¿Mira con un ojo entornado, cierra un ojo para ver, o se cubre un ojo para ver? ¿Mueve su cabeza para delante o para atrás cuando está viendo objetos cerca de o lejos de si? ¿Inclina o ladea su cabeza a un lado? ¿Se le parece que tiene los ojos bizcos? ¿Cuándo se le mueve un objeto enfrente de sus ojos y mueve el objeto a lado a lado, mueve sus ojos su niño para seguir el objeto? CERNIMIENTO DE OIDOS
1. 2. 3. 4. 5. 6.
¿Le han examinado un especialita de oídos? El nombre del doctor: Fecha de examen: ¿Le han puesto tubos en los oídos? Fecha de cirugía: ¿Piensa usted que su niño no puede oír bien? ¿En cuál oído? ¿Ha tenido muchas infecciones en sus oídos? ¿Si alguien conocido no está en el cuarto y habla esa persona, puede su hijo reconocer su voz? ¿Puede su hijo distinguir diferentes sonidos? (el sonido de teléfono, timbre de la puerta, voces altas/bajas)
¿Inclina o ladea su cabeza a un lado? 6. ¿Se le parece que tiene los ojos bizcos? 7. ¿Cuándo se le mueve un objeto enfrente de sus ojos y mueve el objeto.
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